CAZ CLINIC GINECOLOGIE

I .DATE PERSONALE

-Am avut de examinat pacienta … , in varsta de … ani , de profesie … , din mediul urban/rural ( localitatea
…),

-Care s-a internat in Clinica Obstetrica-Ginecologie la data de …

-In conditii de – urgenta / din ambulator/ prin transfer de la…

-Pentru : ...( motivele internarii )

II. ANTECEDENTE

1.Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele / sunt nesemnificative

2.Din antecedentele personale fiziologice retinem :

-Menarha - …ani , Cicluri menstruale regulate/nu , de … zile , cu o durata a menstrei de … zile , cu flux
normal. –Menopauza ( fenomene patologice : bufeuri , obezitate , HTA , insomnia )

-Pacienta a avut … sarcini , din care – nasteri -… , avorturi spontane -…, avorturi la cerere -…

-Nasterile – au fost spontane / prin cezariana , la termen/ premature , complicatii la nastere/ postpartum .

3.Din antecedentele personale patologice retinem :

-Boli ale copilariei : rubeola, rujeola, varicela, poliomielita , oreion

-Boli infectioase : Hepatita , SIDA, HIV , sifilis , TBC

-Boli medicale : cardio-vasculare ( HTA, cardiopatie ischemica ), pulmonare ( pneumonie), digestive ( ulcer,
colita, colecistita ), renale , infectii de focar ( dentare, amigdalite), boli metabolice ( DZ), boli endocrine.

-Interventii chirurgicale

-Boli alergice , neuro-psihice

-Intoxicatii accidentale/voluntare

-Tratamente cronice

-Intolerante medicamentoase / alergii …

4. Din conditiile de viata si de munca retinem :

-Conditii de viata si munca – bune/ precare ( cu umiditate , igiena precara , spatiu de locuit insufficient )

-Alimentatia –echilibrata/dezechilibrata

-Consumatoare/nu de : alcool, tutun ,cafea – cronic/ ocazional

1
III. ISTORICUL BOLII

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala :

-Dateaza de … zile

-Cand a debutat – brusc / insidious , in plina sanatate aparenta / ca urmare a unui efort , contact sexual ,
agresiuni …

-Prin aparitia …( simptomele de debut)

-In perioada urmatoare , simptomele initiale au evoluat catre …( estompare/agravare ) , cu aparitia unor noi
simptome …

-Pacienta a beneficiat de o consultatie de specialitate in ambulator , diagnosticul stabilit fiind de … , pt care a

urmat tratament cu … , evolutia bolii nefiind urmata de ameliorare / Pacienta a mai fost internata in urma cu
… zile , pentru o perioada de … zile , stabilindu-se diagnosticul de … , pt care a urmat trataement cu … ,
externandu-se in stare ameliorata .

IV. EXAMENUL CLINIC

-Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem :

- Inaltime , Greutate , Tip constitutional stenic/ astenic , Stare generala , Pacienta , constienta , colaboranta ,
Afebrila , TA , AV

-Tegumente si mucoase - palide

-Abdomen suplu / destins de volum , forma bombata , mobil cu miscarile respiratorii , sensibil spontan si la
palpare in …, cu aparare musculara localizata ; cicatrice postoperatorie , pigmentarea liniei mediane, vergeturi
.

-Mictiuni fiziologice

-Tranzit intestinal prezent pt gaze si materii fecale

-Ex. valve – organele genitale externe – culoare rosie / albastruie , congestionate , cu leziuni ulcerative/ papule

- pereti vaginali de aspect normal / congestionati , varice , tumori.

- col de nulipara/multipara, nelezional , prin care pierde/ nu sange in cantitate …, fetid/nu , cu

cheaguri ; leucoree ( seroasa /galben-verzuie / galbena fetida/albicioasa grunjoasa , sanghino-purulenta fetida)

-Tuseu vaginal – Pereti vaginali suplii

-Col inchis / intredeschis / permeabil la index

-Corp uterin de forma, marime , consistenta , mobilitate, sensibilitate normale / sensibil la

palparesi mobilizare .

-Anexa stg / dr . –sensibila la palpare / marita de volum …cm .

2
 -Fundurile de sac vaginale – libere / impastate ; Douglas – sensibil .

-Tuseul rectal – pereti rectali supli , parametre libere / infiltrate pana in 1/3 medie / la peretele excavatiei .

-Curba – Termica

-TA , AV

-Ponderala

-Diureza

-Scaunele – ritm , caractere

-Respiratia – FR , dispnee

-Varsaturi

V. DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATE

-Din elementele de anamneza , examen obiectiv pe aparate si sisteme , examenul ginecologic , m-am orientat
catre un diagnostic de probabilitate de …. , sustinut de …. ( simptomele definitorii)

VI. EXAMENE PARACLINICE

-Atat pentru precizarea diagnosticului , cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavei , am considerat
necesara o explorare complementara reprezentata de :

1.Explorari biologice : -Sange – HLG, Biochimie ( uree, creatinina, acid uric, TGO, TGP , glicemie ,
trigliceride , proteinemie ), coagulograma ( TS, timp Quick, Howell , APTT , fibrinogen , monomer de fibrina )
, VDRL , HIV, Ag HBs , b-HCG , hormoni ( TSH, T3, T4 , FSH , Estradiol , Prolactina ) , hemoculturi.

-Urina – ex. sumar urina , proba Addis, urocultura , proteinurie/24 ore , TIS .

-Fecale – coprocultura , ex. coproparaziltologic

-Secretii vaginale – culturi , ex. microscopic al secretiei vaginale , Ex. Papanicolau .

2.Explorari imagistice – Radiologice : Rx abdominala pe gol , Rx pulmonar , Irigografie , Urografie

-Echografie – genitala ( cu sonda vaginala ) , abdominala

-Endoscopie – Cistoscopie , Colonoscopie

3.Explorari complexe – CT , RMN , Doppler .

4.Explorari functionale – EKG , Culodcenteza , Chiuretaj uterin .

5. Consulturi interdisciplinare

-Mi-ar fi fost utila si … , care mi-ar fi putut evidentia / ar fi putut confirma / mi-ar fi putut infirma suspiciunea
de ….
3
VII. DIAGNOSTICUL POZITIV

-In cele din urma , datele de anamneza , examenul obiectiv pe aparate si sisteme , examenul gynecologic si
explorarile paraclinice , imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de : -…( afectiunea principala) si de

-… ( afectiuni insotitoare )

-In acelasi timp , se poate contura si un diagnostic : - de Forma clinica / etapa evolutiva -…

-Etiologic de …

-Fiziopatologic …

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

-Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident , nu mi se pare lipsit de interes trecerea in revista a unor elemente
de diagnostic diferential :

-de semn / simptom

-de organ

-de afectiune

IX. Fata de cele expuse , diagnosticul definitiv la care m-am oprit este …

X. EVOLUTIE

-Fara tratament , afectiunea poate evolua catre :- Vindecare spontana – sanse , conditii , sechele posibile

-Ameliorare

-Cronicizare

-Complicatii : acute/cronice , locale/generale

-Agravare

- Deces

-Cu tratament , afectiunea poate evolua catre : - Vindecare / Ameliorare .

XI. TRATAMENT

Consider ca pacienta examinata poate beneficia de :

-Tratament medical – Igieno-dietetic

-Tratament medicamentos / pregatire preoperatorie ( reechilibrare h-e, a-b, sangvina ) , ca

tratament adjuvant .

4
-Tratament chirurgical – singurul capabil sa aduca vindecarea / ameliorarea / scoaterea pacientei din zona de
risc vital/ functional.

-Indicatia chirurgicala are un caracter – ABSOLUT , in conditii de – Urgenta imediata

- Urgenta amanata – sub tratament cu …,

urmarindu-se … (parametrii )

-Interventie programata

-RELATIV –in raport cu : - ineficienta tratamentului medical

-forma clinica , etapa evolutiva a bolii

-starea generala , varsta , alterarea altor sisteme

si aparate

-posibilitatile de confort chirugical si anestezic .

-Riscul operator – mic/ minor/ mediu/ major( in functie de complicatii , etapa evolutiva a bolii , varsta ,
starea generala , tarele organice )

-Momentul operator – optim este dupa reechilibrarea corecta hidro-electrolitica , acido-bazica , sangvina si
tratamentul medicamentos .

XII. INTERVENTIA CHIRURGICALA

-Interventia chirurgicala are in vedere :

1.Pregatirea preoperatorie – Generala – Reechilibrare hidro-electrolitica , volemica si acido-bazica ;

ameliorarea starilor de anemie , hipoproteinemie , avitaminoze )

- Pregatirea psihologica –printr-o conversatie apropiata de intelegerea bolnavei

asupra interventiei , bine condusa si linistitoare ; se insista asupra beneficiilor pe care le adduce operatia ; se
poate amana operatia ( pe cat posibil) pana se realizeaza echilibrarea psihica a pacientei .

-Regim alimentar in saptamana premergatoare fara reziduuri / Laxative ( cu 2-3 zile

inainte ) / Clisma evacuatoare / Fortrans , suprimarea alimentatiei din ajunul operatiei ( administrarea de
sedative usoare )

-Locala - Pregatirea regiunii in care se opereaza – raderea parului pubian

- Consultul anestezic – se realizeaza cu cel putin o zi inaintea operatiei

-stabileste efectuarea unor investigatii suplimentare sau consulturi interdisciplinare ,

pentru aprecierea riscului anestezic ( EKG ,ex. cardiologic , consulturi interdisciplinare)

– stabileste premedicatia

-contribuie la increderea in posibilitatea evitarii oricarui risc

5
- Indiferent de felul interventiei – trebuie sa existe rezerve de sange izo-grup , izo-Rh , putand surveni
accidente si in interventiile asa-zise banale .

-Pregatirea echipei operatorii – echipament , spalarea chirurgicala a mainilor

-Asezarea pacientei pe masa de operatie , in decubit dorsal – pozitie Trendelenburg / pozitie ginecologica

-Sonda urinara Foley , cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie .

- Camp operator -Badijonarea abomenului cu betadina – sus –pana la apendicele xifoid , lateral – pana la linia
medio-axilara , in jos- regiunea pubiana si fata antero-interna si laterala a coapselor

-Toaleta vulvo-vagino-perineala cu betadina .

-Se fac pregatirile pt inceperea interventiei chirurgicale ( spalarea mainilor , imbracarea echipamentului de
protectie , asezarea campurilor , a instrumentarului )

2.Anestezia

– Anestezie generala cu intubatie oro-traheala

-Anestezia de conducere ( rahianestezie / anestezie peridurala )

3. Instrumentar

- pense Pean si Kocher , pense anatomice cu dinti si fara dinti , foarfece drepte si curbe , ace , portace , valve ,
pensa en Coeur , pense Museaux , Tire-Balle , departator , departatoare Farabeuf , aspirator electric , campuri
moi , comprese , nylon , catgut /biocril /vicryl .

4.Interventia chirurgicala

-Propun o interventie chirurgicala – Radicala / Paleativa / in unul/ mai multi timpi

-Variante posibile sunt : …

- Calea de abord - clasica – Laparotomie / celiotomie – in caz de urgent imediata

- moderna -Laparoscopica

-Timpii operatori :

- Laparotomie – Incizia – Mediana pubo-subombilicala – Avantaje – deschiderea mai rapida a abdomenului

-asigura o vizibilitate mai mare , prin campul larg operator
-ofera posibilitatea prelungirii inciziei
-in special la obese
-Dezavantaje – cicatrice inestetica
-Predispune la eventratii

6
 -Pfannenstiel – Avantaje – estetica , se practica in regiune parului pubian
- prin arcuare , mareste mult campul de deschidere
-este foarte solida , exceptional aparand eventratii
-Dezavantaje – camp operator mai ingust , neputand fi prelungita
-timp mai lung de deschidere a cavitatii peritoneale
-incidenta mai mare a seroamelor /hematoamelor
Subaponevrotice
-Explorarea intraoperatorie – Locala – organul afectat ( marime , aspect , mobilitate )
-Regionala –rapoartele leziunii cu viscerele vecine ( extensie , penetratie ,
compresiune ,adenopatii )
-Generala –organele accesibile , grupele ganglionare central , starea vaselor
sangvine , matestaze hepatice , epiplon …
-Decizia definitiva de tehnica operatorie va fi luata intraoperator , dupa timpul de explorare si apreciere a
posibilitatilor de realizare a interventiei chirurgicale .
- Tehnica operatorie : …
-Variante tehnice posibile - …

5.Incidente si accidente intraoperatorii

– Leziuni vezicale
-Leziuni ureterale
-Hemoragia intraoperatorie – derapari de pediculi , hematoame in spatiile decolate
-Leziuni rectale , sigmoidiene, de anse intestinale (rare )

6.Complicatii postoperatorii
-De ordin general - legate de anestezia generala :

- cardio-vasculare – tunlburari de ritm si de conducere , stop cardiac , accidente trombo-embolice

- respiratorii – sdr. Mendelson

- hemoragice – leziuni vasculare , deraparea ligaturilor.

- neurologice - rupturi de anevrisme , AVC

-infectioase – pelvi-peritonita , peritonita , infectii de tract urinar.

-Locale – C. digestive – Ocluzii intestinale

-C. urologice – leziuni vezicale , uretrale ( in special )

7
 -C. parietale – hematoame , supuratii , dehiscenta plagii , eventratii .

7.Ingrijiri postoperatorii

-Generale - Pacienta va fi supravegheata in salon : stare generala , temperatura , TA, puls , diureza ,

-Monitorizarea biologica – HLG de control , …

-Analgezia – analgetice ( algocalmin ), antiinflamatorii ( Ketonal ); nu e indicata medicatia opiacee

decat in cazuri foarte rebele ( favorizeaza pareza intestinala postop.)

-Heparinoterapie – pt profilaxia complicatiilor trombo-embolice

-Antibioterapie – intra- si post-operator ( in doze profilactice )

-Alimentatia – Hidratarea i.v. – Ser fiziologic , Glucoza ( 2500 ml)

- Dieta hidrica – in prima zi ( apa , ceai ) , pana la reluarea tranzitului pt gaze.

-Dieta cu produse lactate si lichide ( supa , iaurt ) – pana la reluarea tranzitului pt

materii fecale .

-In caz de nereluare a tranzitului intestinal – medicatie alfa-beta-blocanta .

-Mobilizarea – precoce ; incepe la 8-12 ore de la interventie , pt prevenirea complicatiilor

pulmonare , trombo-embolice , reluarea tranzitului intestinal si a mictiunilor spontane.

-eforturile sunt gradat crescute

-Sonda Foley se mentine 12-24 ore .

-Locale – pansamentul plagii , suprimarea firelor la 5-7 zile postoperator

-Specifice - …

XIII. PROGNOSTIC
-Vital
-Functional – Functia menstruala , Gestativa , Sexuala , Hormonala
-Integrarea socio-familiala
XIV. EXTERNARE
-Pacienta va necesita … zile de spitalizare post-operator , in functie de evolutie , de aparitia / nu a
complicatiilor postoperatorii
-Recomandari la externare : - Revine pt suprimarea firelor , rezultatul ex. anatomo-patologic , control la
medicul specialist peste … zile / la nevoie , repaus fizic si sexual .. zile , concediu medical la externare 21 zile ,
control periodic la medical de familie si specialist / dispensarizare in servicul oncologic , ex. Papanicolau anual
, conntraceptie hormonala .
8
XV. PARTICULARITATEA CAZULUI