C14

Ciroza hepatica Definitie Boala hepatica difuza caracterizata prin asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare si a necrozelor hepatocitare cu alterarea arhitecturii hepatice Este calea finala comuna a numeroase cauze Anatomie patologica Fibroza progresiva Punti conjunctive (bridging fibrosis) porto-centrale, porto-portale, centrocentrale disloca lobulii hepatici Noduli de regenerare Nu contin capilare sinusoide Sangele portal circula la periferia nodulilor, in puntile conjunctive sunteaza nodulii se varsa direct in venele hepatice (anastomoze portohepatice) activitate metabolica redusa a nodulilor hepatici Arhitectura hepatica profund alterata Necroze hepatocitare Fibrogeneza Noduli de regenerare si fragmente lobulare inconjurate de benzi de fibroza Perturbarea aranjamentului spatiilor porte, a vv centrolobulare Anatomie patologica Ciroza hepatica inactiva Nu exista infiltrat inflamator in tesutul conjunctiv Placa limitanta de la periferia insulelor de parenchim este intacta Ciroza hepatica activa Exista infiltrat inflamator in tesutul conjunctiv Placa limitanta de la periferia insulelor de parenchim este strapunsa de fronturi conjunctivo-inflamatorii Perpetuarea leziunilor este prezenta si in CH inactiva morfologic datorita prezentei necrozelor hepatocitare care stimuleaza fibrogeneza Clasificare Etiologica Alcool Virusuri hepatice Hepatita autoimuna CBP, Ciroza biliara secundara
1

C14

Insuficienta cardiaca, Pericardita constrictiva, Sd Budd-Chiari, Boala venoocluziva Hemocromatoza, Boala Wilson, Deficit de A1-antitripsina, Glicogenoze, Fibroza chistica Medicamente: MTX, HIN, amiodarona Criptogenetica (Idiopatica) Clasificare Morfologica CH micronodulara (alcoolica, portala, Lanec) Numerosi noduli de regenerare de dimensiuni mici (2-3 mm) Etiologie alcoolica Leziunea initiala este perivenulara centrala Ficatul este initial marit datorita steatozei Ulterior devine mic, dur si nodular In hepatocite exista un material eozinofil perinuclear (hialinul alcoolic / corpii Mallory) CH macronodulara (postnecrotica, posthepatica, multilobulara) Apare dupanecroze hepatocelulare in plaje intnse Exista noduli hepatici inegali, peste 3 mm in diam, unii de cativa centimetri Splenomegalia este mai importanta decat in ciroza micronodulara Cel mai adesea este posthepatitica (postvirala) Ciroza biliara Macro-/micronodulara Urmeaza stazei biliare primitive / secundare Patogeneza Injurie hepatica cronica ischemie + necroza hepatocitara + inflamatie intrahepatica fibroza progresiva In hepatita virala si cea autoimuna inflamatia invadeaza zonele periportale fibrogeneza progreseaza dinspre spatiile porte spre interiorul lobulului In hepatita alcoolica fibroza este initial in ariile perivenulare centrolobulare, in urma necrozelor hepatocitare din aceste zone Patogeneza Formarea de colagen in spatiile Disse Sursa de colagen = celulele Ito (celulele stelate) Injurie hepatocitara cronica din hepatocitele lezate se elibereaza semnale stimulante pt cel Kupfer acestea elib mediatori pt activarea cel Ito fibrogeneza
2

C14

Fibrogeneza in spatiile Disse duce la transformarea sinusoidelor hepatice in capilare adevarate, cu membrana bazala: capilarizarea sinusoidelor hepatice Colagenul din sp Disse impiedica schimburile dintre hepatocit si sangele sinusoidal (hepatocitele sunt sufocate functional) Manifestari clinice si examene de laborator CH compensata 40% = asimptomatica Oboseala Dispepsie nespecifica: meteorism, flatulenta etc. Ficat cu dimensiuni normale / crescute La palpare, consistenta ficatului = crescuta, margine inferioara ascutita Splenomegalie (2-3 cm sub rebord) Stelute vasculare rare Palme hepatice Epistaxis Edeme perimaleolare la sfarsitul zilei Laborator: probele pot fi normale Mici cresteri ale transaminazelor, GGT; hipergamaglobulinemie PBH Manifestari clinice si examene de laborator CH decompensata Parenchimatoasa (metabolica) Vasculara (hipertensiune portala) Decompensarea parenchimatoasa Consecinta reducerii masei de celule hepatice si afectarii functiei parenchimului hepatic Nodulii de regeerare au activitate metabolica redusa Prin colagenizarea sp Disse sunt impiedicate schimburile hepatocitsinusoid Decompensarea parenchimatoasa Denutritie Ficat mic, atrofic, dur, nedureros Febra Icter Sd hemoragipar Semne vasculare (stelute, eritem palmar, plantar) Feminizare (reducerea pilozitatii, ginecomastie, atrofie testiculara, impotenta)
3

C14

Hipertrofie parotidiana Unghii albe Contractura Dupuytren Hipocratism digital Dilatatie arterioalaracu sd hiperkinetic si hipoxie tisulara Encefalopatie hepatica (fetor hepatic, asterixis, confuzie, coma) Decompensarea parenchimatoasa Transaminaze putin crescute, TGO > TGP F.Alc crescuta Gamaglobulinele crescute policlonal Toleranta la glucoza alterata Ecografia: modificari hepato-splenice, vasele din circulatia portala PBH Decompensare vasculara HTP se afirma la valori ale presiunii portale de peste 10 mmHg Splenomegalie Hipersplenism Circulatie colaterala abdominala (caput medusae) Varice esofagiene si gastrice Gastropatie portal hipertensiva Varice ano-rectale Sunturi prtocave in alte teritorii viscerale Congestie splanhnica in cadrul hipertensiunii portale Ascita si edeme Ascita in Ciroza Hepatica Consecinta decompensarii vasculare dar si a decompensarii parenchimatoase De regula este transudat Se instaleaza: Acut in caz de: scadere brusca a functiei hepatice (infectie, hepatita alcoolica, hemoragie) sau tromboza VP Lent: are prognostic rau intrucat este expresia insuficientei hepatice si a HTP In ascita voluminoasa: Abdomen mult marit de volum Durere abdominala Dispnee Compresia VCI circulatie cavo-cava pe flancuri Poate migra in cavitatea pleurala dreapta Ascita in Ciroza Hepatica

C14

Patogenia ascitei: Retentie de Na si apa la nivel renal Hipoalbuminemie Hipertensiune portala Hipersecretie de limfa in ficat (prin obstacol sinusoidal si HTP) Diagnostic pozitiv Marginea inferioara a ficatului Splenomegalie Ascita icter Stelute vasculare Varice esofagiene Circulatie colaterala abdominala Hipergamaglobulinemie TGP, TGO TQ, hipoalbuminemie Eco, CT PBH Diagnostic diferential Ciroza hepatica: Hepatita cronica Steatoza hepatica Hepatita alcoolica Ficatul de staza Tumorile hepatice primitive si secundare (metastaze) Splenomegalia: LMC MMM LH, LNH Ascita: Sd nefrotic Insuf cardiaca Casexie TBC Neoplasm Peritonita Evolutie. Prognostic. Evolueaza progresiv deces Evolutia = lenta (o CH compensata poate persista chiar 20-30 ani)
5

C14

Prognosticul depinde de gradul insuficientei hepato-celulare Prognostic mai bun au cazurile in care decompensarea este precipitata de un factor reversibil Sistarea aportului de alcool prelungeste supravietuirea Pacientii cu ascita au doar 40% sanse de a trai 2 ani Evolutie. Prognostic. Decesul in CH apare prin: HDS (30%) Coma hepatica (25%) Peritonita bacteriana spontana Neoplasm hepatic Sd hepato-renal Indicatori ai riscului de deces: Lipsa ameliorari dupa 30 zile de tratament Hiponatremia (Na < 120 mEq/L) Ficatul mic Varsta inaintata Icterul Hipotensiunea arteriala (TA < 100 mHg) persistenta Hemoragia Albuminemia < 2.5 g/dL Echimoze spontane, TQ prelungit Encefalopatia Peritonita bacteriana spontana Transaminazele si Gamaglobulinele nu au valoare prognostica Evolutie. Prognostic. Clasificarea Child-Pugh 55% din pacientii cu Child C vor deceda intr-un an Riscul operator este: 10% in Child A 30% in Child B 70% in Child C Tratament CH compensate Nici un tratament nu stopeaza si nu reverseaza procesul de ciroza In CH compensata bolnavii pot duce o viata normala Dieta variata Se interzice alcoolul Hepatoprotectoarele / troficele hepatice nu modifica evolutia bolii Colchicina 600 mg x 2/zi (m.a. in ciroza alcoolica) Antifibrozant, prelungeste supravietuirea (discutabil)
6

C14

IFN alfa In ciroza virala cu VHC Corticosteroizi In ciroza dupa o hepatita autoimuna Tratament CH decompensate Repaus la pat prelungit Hepatoprotectoarele nu sunt utile Se vor evita barbituricele si benzodiazepinele IFN alfa este contraindicat in CH decompensata Antivirale (LAM etc) in CH cu VHB Se vor evita interventiile chirurgicale Se vor trata: Ascita Anemia (macrocitara: a folic; feripriva: preparate cu Fe) Encefalopatia HDS PBS Splenomegalia si hipersplenismul nu beneficiaza de tratament (rar pt Tb-p severa splenectomie) Transplant hepatic Pentru pacientii cu Child C, insuficienta hepatica progresiva, stadii finale, sd HR, ascita, HDS Tratamentul ascitei Monitorizare: cantarire zilnic la aceeasi ora; electroliti de 2 x/saptamana Bolnavul cu ascita, fara edeme: va pierde 500 g/zi Bolnavul cu ascita si edeme: va pierde 1000 g/zi Nu este necesara indepartarea completa a ascitei Terapie: Repaus la pat Dieta hiposodata (2 g/zi NaCl) Aport lichidian = 1000 1500 ml/zi (previne hiponatremie de dilutie) Spironolactona (antialdosteronic) 100-200 mg/zi (max. 400-600 mg/zi) RA: hiperKemie, ginecomastie dureroasa Varianta: amilorid 10-15 mg/zi Tratamentul ascitei Terapie: Furosemid (20-80 mg/zi) Se asociaza spironolatonei daca efectul acesteia este insuficient
7

C14

RA: hipovolemie, retentie azotata, alcaloza, hipokaliemie, encefalopatie Hidroclorotiazida (50 mg/zi) Paracenteza: Repetate, chiar zilnic: 4-6 l/zi Concomitent se adm. i.v. albumina umana (6-10 g/ fiecare litru de ascita extras) Este contraindicata la: Child C Bilirubina > 10 mg/dL IP < 40% Tb < 40,000/mm3 Creatinina > 3 mg/dL Na urinar < 10 mEq/zi Ascita refractara Care nu poate fi controlata prin dieta, diuretice si paracenteza Masuri discutabile: Suntul peritoneo-venos (Le Veen) Reinfuzia ascitei dupa ultrafiltrare TIPS (suntul porto-cav transjugular inrahepatic) Amelioreaza ascita Poate fi urmat de encefalopatie, ocluzia stentului Suntul portocav chirurgical (risc operator mare) Complicatiile cirozei HDS prin ruptura varicelor esofagiene Encefalopatia hepatica Carcinomu hepatic primitiv Infectiile Hipersplenismul Coagularea intravasculara diseminata Tulburarile hidro-electrolitice si ale echilibrului acidobazic (EAB) Sd hepato-renal Sd hepato-pulmonar Tromboza venei porte Ruptura herniei ombilicale HDS prin ruptura varicelor esofagiene Cauzele HDS in ciroza hepatica: Ruptura varicelor esofagiene (66%) Ulcer, GPHT, varice gastrice etc
8

C14

Tratament: Reechilibrare hemodinamica Sange total / MER + plasma Masa trombocitara Vasoconstrictoare: Somatostatina / Octreotide (Sandostatin) Vasopresina / Terlipresina (Glypresin) EDS de urgenta: dg + scleroza / ligatura variceala Tamponada esofagiana cu sonda cu balonas (Sengstaken Blakemore) TIPS Sunt porto-cav chirurgical / Transectia esofagiana Transplant hepatic HDS prin ruptura varicelor esofagiene Mortalitate; 40% la primul episod de HDS 20-40% la urmatoarele episoade de HDS 60% in primii 1-2 ani 80-100% in 5 ani de la primul episod de HDS Durata medie de supravietuire = 2-8 luni (Child C) si 12-24 luni (Child A sau B) Prevenirea resangerarii Scleroza / ligatura endoscopica a varicelor Betablocante neselective: Propranolol 40-120 mg/zi sau Nadolol Reduc debitul cardiac (efect b1-blocant) Vasoconstrictie arteriala splanhnica (efect b2-blocant lasa liber efectul a-adrenergic) In final, reduc fluxul vv splanhnic Betablocante (+) Vasodilatatoare (ISMN 20 mg x 2/zi) TIPS Transplant hepatic Encefalopatia hepatica Sd neuropsihic care se instaleaza ca urmare a pierderii totale / partiale a functiilor hepatice (de sinteza, de inactivare /detoxifiere, de excretie) Tablou clinic: Semne neurologice: Asterixis (flapping tremor) Rigiditate in lama de briceag Exagerarea reflexelor osteo-tendinoase Clonus
9

C14

Tulburari psihice: De comportament: apatie, irascibilitate, agitatie, agresivitate De constienta: inversarea ritmului de somn, somn profund, coma Intelectuale: nu poate efectua operatii simple, tulburari de scris, teste psihometrice, dezorientare in timp si spatiu De vorbire: bradilalie, dizartrie Encefalopatia hepatica Tablou clinic: Foetor hepaticus ( mercaptani din colon in aerul expirat) Simptome generale: Hiperventilatie Hiperpirexie EEG: Incetinirea undelor de activitate electrica cerebrala (normal, ritm alfa de 11 cicli / sec) Apare ritmul delta (4 cicli /sec) Generalizarea undelor (teta) (4-7 cicli / sec) Teste psihometrice: Modificari de scris Deficiente cognitive Encefalopatia hepatica Metode imagistice: CT: normal; exclude alte posibilitati RMN: imgini hiperintense ale ggl de la baza creierului si sist extrapiramidal (depozite de Mn) PET: evidentiaza neurotransmitatori intracerebrali in vivo (modificari ale dopaminei si ale R benzodiazepinici) Probe biochimice: Hiperamoniemie (90% cazuri) Encefalopatia hepatica Stadializare: I: tulburari psihice minore II: tulburari psihice (dezorientare) + neurologice (flapping + EEG modificat) III (precoma): pacientul inca raspunde la stimuli externi, dar nu pastreaza controlul sfincterelor IV (coma): nu raspunde la stimuli Encefalopatia hepatica Factori patogenici: Insuficienta hepatocelulara
10

C14

Produsi toxici: amoniu Sunturile porto-sistemice Consecinte: Lipsa / scaderea sintezei unor produsi metabolici necesari functiei cerebrale Hipoglicemie, hipoalbuminemie Trecerea in circulatia sistemica a produselor toxice generate in colon Scatoli, indoli, mercaptani, AG cu lant scurt si mediu, benzodiazepine Tulburarea metabolismelor intermediare Tulburarile functiei cerebrale: Interferarea metabolismului energetic Amoniacul, mercaptanii si acizii grasi cu lant scurt scad consumul de O2 in creier Tulburarea neurotransmiterii intracerebrale Cresterea activitatii neurotransmitatorilor inhibitori (GABA, benzodiazepine endogene, serotonina, falsi neurotransmitatori) Diminuarea activitatii neurotransmitatorilor excitatori Tezaurizarea Mn in encefal Susceptibilitatea crescuta a creierului la noxe Factori precipitanti: Factori amoniogeni HDS Exces de diuretice Uremie Infectia Constipatia Helicobacter pylori Factori non-amoniogeni Benzodiazepine / barbiturice Analgetice opioide Hipoxia Anemia Hipotiroidism Forme clinice: EH subclinica EH acuta EH cronica

11

C14

Dg d Encefalopatii metabolice (uremia, hipercapnia, cetacidoza diabetica, endocrinopatii) Encefalopatii toxic-medicamentoase (alcoolice, tranchilizante) Psihoze (depresie, paranoia) Leziuni neurologice (tumori, hemoragie, abces, encefalite, meningite) Tratament: Curativ: Combaterea hiperamoniemiei: Regim dietetic hipoproteic Antibiotice pentru flora micorbiana amoniogena Dizaharide non-absorbabile: lactuloz, lactitol Evacuarea continutului itestinal: clisme, purgative Inlocuirea florei amoniogene cu lactobacili, Enterococcus faecium Ornitin aspartat Analogii ceto- aiaminoacizilor, Benzoat de Na, Acid fenil acetic, Suplimentare cu Zn Imbunatatirea neurotransmiterii: Aminoacizi ramificati Levo-DOPA Bromocriptina Deblocarea receptorilor benzdiazepinici Flumazenil Transplant hepatic Peritonita bacteriana spontana Etiologie: E. coli, Klebsiella, pneumococi etc flora intestinala EDS Cateterism vezical Sonda nazo-gastrica Cateter venos Bacteriile traverseaza peretele intestinal (are permeabilitate crescuta) bacteriemie (hemoculturi pozitive) insamanteaza ascita (are deficit de opsonizare) initial: ascita non-neutrocitica PBS PBS = bacterascita neutrocitica monomicrobiana Risc: daca proteinele din ascita < 1 g/dL (capacitate de opsonizare scazuta)
12

C14

Alti factori de risc: Hiperbilirubinemie importanta HDS din varice esofagiene PBS in antecedente Tablou clinic: Uneori tablou de peritonita acuta Febra Durere abdominala cu/fara semne de iritatie peritoneala Frisoane Leucocitoza Ascita = exsudat, tulbure, PMNn crescute, culturi pozitive Mai frecvent tablou atenuat: Ascita non-responsiva la diuretice Functie hepatica / renala deteriorata fara explicatie Leucocitoza persistenta Diagnostic cel putin unul din: PMNn din ascita > 250 cel/mm3 Culturi pozitive din ascita Dg d cu peritonitele secundare (urmeaza unei perforatii de organ, abces abdominal, paracenteza): infectie polimicrobiana Glucoza din ascita scade Proteinele cresc > 1 g/dL Leucocite > 10,000 / mm3 Tratament: Cefalosporine de generatia a III-a Cefotaxim 2 g la 6-8-12 ore (7-14 zile) Ceftriaxon 1 g la 12 ore (7-14 zile) Chinolone Ofloxacian 400 mg la 12 ore p.o. Mortalitatea in PBS tratata = 50% Rata de recurenta la 1 an = 70% Terapie profilactica primara / secundara: Norfloxacin 400 mg / 24 h (21 zile)

13

C14

Sd Hepato-Renal Este o insuf renala functionala (rinichiul este morfologic normal) Rinichii transplantati de la un bolnav cu SHR functioneaza normal In rinichi are loc o redistributie a sangelui: vs-c glomerulara suntarea corticalei scade rata de filtrare glomerulara insuf functiei glomerulare cu pastrarea functiei tubulare Transplantul hepatic duce la revenirea la normal a functiei renale In lipsa transplantului, mortalitatea in SHR > 90% Factori precipitanti = reducerea volemiei prin: Diureza excesiva Paracenteze Hemoragie Diaree Infectie Tablou clinic si paraclinic: Initial: hiponatremie si hiponatriurie Retentie azotat progresiva Rapida (SHR tip I): dublarea creatininei in 14 zile Lenta (SHR tip II) Ascita refractara, icterencefalopatie Oligurie (< 1000 ml/zi) Anorexie Astenie Greata, varsaturi Somnolenta Ex urina = normal Na urinar foarte scazut (< 10 mEq/L) Deces in coma hepatica Dg D cu insuficienta renala prin: Adm AINS Hipovolemia indusa de diuretice, diaree etc. Insuficienta renala la nefrotoxice (aminoglicozide, substante de contrast etc) Necroza tubulara acuta Nefropatie preexistenta Sd Hepato-Renal Tratament: Singura terapie eficace = transplantul hepatic
14

C14

In asteptarea sa: TIPS / dializa extrarenala Se sisteaza diureticele, AINS, aminoglicozide Se opresc paracentezele Se restrictioneaza lichidele, Na, K, proteinele Reexpansionarea volemiei cu solutii de albumina sau sange ( creste fluxul renal decalnseaza diureza) Medicatia vasoactiva: Dopamina 2-3 microg/kg/min Hipersplenismul Trombocitopenie hemoragii Transfuzie cu masa trombocitara Rar: splenectomie Tulburarile hidro-electrolitice si acidobazice Hipokaliemie Suplimentare cu K la valori < 3 mEq/L Cauza: excesde tiazidice, furosemid Manifestari: astenie, hipotonie mm, hiporeflexie osteotendinoasa, hta ortostatica, colaps, modif EKG Hiponatremie de depletie hta, astenie, crampe mm, retentie azotata, hipotonia si infundarea globilor oculari, pierdrea turgorului, pliu cutanat persistent Apare in conditiile unei diete excesiv de sarace in Na Hiponatremie de dilutie Cantitatea de Na total din organism este crescuta + exces de apa Apare prin aport de lichide fara restrictie Sd de intoxicatie cu apa: apatie, anorexie, varsaturi, confuxie mentala, delir, convulsii, coma Edemele si ascita sunt stationare / cresc Tratament: restrictia de lichide (200 ml/zi + 200 ml din alimente) Preventie: limitarea lichidelor la 1000-1500 ml/zi la ciroticul cu ascita, odata cu instituirea dietei hiposodate Sunturi arterio-venoase pulonare (dreapta-stanga) Cianoza Dispnee Hipocratism digital Rx pulm: infiltrate pulmonare nodulare Tratament: O2, transplant hepatic Sa verific daca mai urmeaza ceva la Citroza Hepatica, Daca nu trec la Tumori Hepatice
15

C14

TUMORI HEPATICE A. TUMORI HEPATICE MALIGNE Clasificare Tumorile hepatice maligne se clasifica in: I. Tumori primitive: carcinomul hepato-celular, hepatoblastomul (cel mai frecvent); carcinomul colangio-celular. angiosarcomul si hemangio-endoteliomul, care se dezvolt din capilarele sinusoide. II. Tumori secundare. I. Tumori primitive CARCINOMUL HEPATO-CELULAR (HEPATOMUL) Epidemiologie Incidenta hepatomului este de: 20-150 cazuri la 100.000 de locuitori n Africa Neagr, China, Asia de sud-est; 1-5 cazuri la 100.000 locuitori n trile occidentale (Europa, America de Nord); valori intermediare n bazinul mediteraneean si Japonia. Boala este mai frecvent ntlnit la brbati dect la femei in raport de 5-10/1 . Vrsta medie la care apare boala este de 40 ani n zonele cu incident mare si 60 ani n zonele cu incident sczut. Etiologie Factorii de risc incriminati in aparitia hepatomului sunt: ciroza alcoolic (90% din cazuri); ciroza determinata de VHB, dupa o perioada de 20-40 ani de la infectia initial; ciroza determinata de VHC (frecvent); ciroza din hemocromatoz (cazuri rare); administrarea prelungit de steroizi androgeni, anabolizanti sau contraceptive orale care pot determina formarea adenoamelor, ce se pot maligniza; aflatoxine B1 sintetizate de Aspergilius flavus, intalnita n trile africane. Anatomie patologica MACROSCOPIC, hepatomul se prezinta sub urmatorele forme: nodul unic, bine delimitat, uneori nconjurat de o capsul fibroas; noduli multipli, cnd se poate vorbi de metastaze ale unui focar initial; tumor infiltrant.
16

C14

Carcinomul hepato-celular se poate necroza sau chiar se poate rupe n cavitatea peritoneal, determinind hemoperitoneu. Are o mare afinitate pentru vasele porte si suprahepatice, pe care tinde s le invadeze. Metastazarea se face pe cale hematogen ctre plmni, os, suprarenale si pe cale limfatic ctre ganglionii din hilul hepatic. Anatomie patologica MICROSCOPIC, carcinomul hepato-celular este format prin proliferare hepato-celular mai mult sau mai putin diferentiat. Se clasifica dup criterii arhitectonice (trabecular, pseudoglandular) si citologice (comune, cu celule clare, cu celule gigante). Aceste clasificri nu au interes prognostic. Se asociaz frecvent cu leziuni de ciroz hepatic. Manifestari clinice Initial exista un stadiu asimptomatic, cand cancerul este relevat numai prin cresterea -fetoproteinei sau prin echografie la un pacient cu risc. Toti bolnavii cu risc, n principal cei cu ciroz hepatic, trebuie s beneficieze de supraveghere trimestrial, prin efectuarea unei echografii hepatice si prin dozarea -fetoproteinei. Semnele care ne pot orienta spre diagnostic sunt: dureri n hipocondrul drept; scdere ponderal marcat; astenie; decompensarea cirozei; hemoperitoneu acut, ascit hemoragic si anemie (evolutie rapid mortal). Manifestari clinice Examenul fizic evidentiaza: la palpare: hepatomegalie de tip cirotic, uneori dureroas; sau cu neregularitati mari dure cind se palpeaz una sau mai multe tumori dure; la auscultatie, n unele cazuri de tumori hepatice hipervascularizate, prin artera hepatic putem percepe un suflu sistolic; semne clinice de ciroz, n cazul n care tumora este o complicatie a acesteia. Examene paraclinice Modificarile testelor paraclinice constau in: sindrom inflamator: fibrinogen, 1 si 2 globuline crescute. colestaza anicterica: -GT crescuta, FA crescuta, transaminaze normale sau crescute; sindrom paraneoplazic: cresterea paradoxal a factorului V cu peste 100%, care survine la un pacient cu insuficient hepato-celular legat de ciroza hepatic;
17

C14

poliglobulie n 6% din cazuri; hipoglicemie (tumorile mari au un consum crescut de glucoz); hipercalcemie n 3% din cazuri. Examene paraclinice Modificarile testelor paraclinice constau in: markerii tumorali: fetoproteina seric (AFP); este abundent n viata fetal si numai sub form de urme la adult; valorile normale sunt 15-20 g/l; cresterea progresiva peste 500 g/l este foarte evocatoare si se ntlneste la peste 80% din bolnavii cu CHC (cancer hepatocelular); decarboxi-protrombina (DCP); este o protrombin anormal al crei nivel seric normal este sub 15 U/mm3 (metoda Soulier); DCP este crescut n 60% din cazuri, n particular n CHC cu -fetoproteina normal; DCP poate creste si n caz de hipovitaminoz K; o interpretare corect presupune efectuarea att a timpului de protrombin, ct si a dozrii factorilor de coagulare. Examene paraclinice Modificari echografice Echografia hepatic arat: una sau mai multe tumori cu aspect hipocogen ntr-un parenchim hiperecogen de ficat cirotic; cu structur mixt predominant hiperecogen; cu aspect infiltrativ in 20-30% din cazuri, cind echografia nu poate pune n evident dect o plaj de echostructur heterogen, al crei nivel de ecogenitate este adesea foarte apropiat de cel al restului ficatului, ceea ce face ca diagnosticul s fie dificil; invazia venei porte si/sau a venelor suprahepatice, in aceste cazuri fiind util dopplerul pulsat sau color; dilatatia unei ci biliare intrahepatice n amonte de compresia tumoral; semne de hipertensiune portal; splenomegalie. Examene paraclinice Tomografia computerizata: fara administrarea de substanta de contrast furnizeaz date comparabile cu cele ale echografiei; tumorile apar hipodense n raport cu restul parenchimului hepatic si mai mult sau mai putin heterogene, datorita necrozelor si calcificrilor intratumorale; pune n evident eventuale metastaze ganglionare, peritoneale sau n pediculul hepatic; dup injectarea produsului de contrast n bolus, tumora initial hipodens devine hiperdens. Pot fi evidentiate fistulele arterio-venoase ntre artera hepatic si vena port sau venele suprahepatice. Acest examen este util pentru a cerceta invazia a lumenului venei porte si/sau a venelor suprahepatice.
18

C14

Examene paraclinice Rezonanta magnetic nuclear fara substanta de contrast arata un hiposemnal pe secventa ponderat in T1 si un hipersemnal pe secventa ponderat n T2. utilizind produsi de contrast paramagnetici, cum sunt cei de gadolinium, creste sensibilitatea de detectare a tumorii. Examene paraclinice Arteriografia hepatic si celio-mezenteric Are indicatie in 2 situatii: preoperator, naintea unei hepatectomii partiale, cind furnizeaz date importante asupra distributiei arteriale a ficatului; pentru injectarea de lipiodol ultrafluid, care se concentreaz selectiv si persist n zonele tumorale timp de cteva sptmni sau luni, pe cnd din parenchimul restant dispare n cteva zile si care confera urmatoarele avantaje: creste capacitatea de rezolutie a scannerului; creste contrastul tomodensitometric; permite un bilant foarte bun pentru cutarea tumorilor de talie mic, nevizuabile prin alte tehnici; faciliteaz supravegherea evolutiei leziunilor dup tratamentul chimioterapic si/sau embolizri. Examene paraclinice Punctia biopsie hepatic permite obtinerea dovezii histologice asupra tumorii si a tesutului hepatic din jur. Nu este absolut necesar. Evolutie. Prognostic. Complicatii De la primele manifestri ale bolii, bolnavii mai supravietuiesc 6-12 luni. In evolutie pot apare: invazia venei porte si a venelor suprahepatice, care agraveaz hipertensiunea portal si creste deci riscul HDS prin ruperea varicelor esofagiene; invazia sau compresia cilor biliare intrahepatice responsabile de colestaz (uneori complet); hemoperitoneu; invazia diafragmului si pleurei, carcinoz peritoneal; metastaze pulmonare, peritoneale, suprarenale, osoase; agravarea insuficientei hepato-celulare preexistente.

19

C14

Tratament Tratamentul chirurgical consta in: a) hepatectomie partial, indicat n tumorile mici, fr invazie extrahepatic, survenit pe un ficat sntos sau pe un ficat cu insuficient hepato-celular putin sever; b) hepatectomie total cu transplant ortotopic, indicata in tumori de talie mic, sub 4-5 cm, cu prognostic bun. Tratament Tratamentul nechirurgical cuprinde: a) chimiolipioembolizarea arterial, care const n injectarea n artera hepatic a unui amestec de chimioterapice (antracicline sau cisplatine) si agenti ocluzivi (spongel, lipiodol ultrafluid); scopul tratamentului este obtinerea unei necroze prin anoxie si citotoxicitate; contraindicatia metodei este reprezentata de invazia neoplazic a trunchiului venei porte, pentru c exist riscul necrozei hepatice masive cu insuficient hepato-celular mortal; b) alcoolizarea, care const n injectarea de alcool absolut in tumora sub control echografic sau n cursul laparotomiei, care produce necrozarea acesteia; se poate aplica n tumori pn la 5 cm, la pacientii care nu au indicatie chirurgicala; c) tratamentul simptomatic al durerii prin utilizarea de morfin sau alte opiacee, corticoizi. 2. ALTE CANCERE PRIMITIVE HEPATICE CARCINOMUL FIBROLAMELAR Este un cancer hepatic de 500 de ori mai rar comparativ cu CHC, care se caracterizeaz prin: aparitie la vrsta tnr (sub 40 de ani); evolutie foarte lent; grefare pe teren necirotic; -fetoproteina normal. HEPATOBLASTOMUL Este o tumor malign embrionar, care apare la copii sub 3 ani si care se insoteste totdeauna de -fetoproteina crescut. ANGIOSARCOMUL Este o tumor foarte rar, secundar expunerii la clorur de vinil, arsenic anorganic sau Thorotrast. Este recunoscut ca boal profesional. Alti factori de risc pentru aparitia angiosarcomului sunt hormonii steroizi (androgeni anabolizanti si estrogeni). HEMANGIO-ENDOTELIOMUL EPITELOID Este o tumor vascular adesea multipl, care prezint calcificri evocatoare pentru diagnostic.
20

C14

CARCINOMUL COLANGIO-CELULAR Este mult mai rar dect hepatomul si mai rar dect colangio-carcinomul extrahepatic. Factorii de risc incriminati in aparitia carcinomului colangio-celular sunt: litiaza biliar, boala Caroli, colangita sclerozant asociat cu rectocolita ulcero-hemoragic. -fetoproteina este crescut in 80% din cazuri. Evolutia bolii este mai mult sau mai putin rapid. 3. CANCERE HEPATICE SECUNDARE METASTAZELE HEPATICE Sunt tumorile cele mai frecvente. Se diferentiaza 3 categorii: 1. Metastaze hepatice ale unor carcinoame din: tubul digestiv (esofag, stomac, pancreas, colon, rect, intestin subtire); corticosuprarenal, rinichi; sn, prostat, ovar; tiroid. 2. Metastaze hepatice ale unor cancere endocrine: tumora carcinoid; insulinom; gastrinom (sindromul Zollinger-Ellison); glucagonom, VIP-om. 3. Metastaze ale unor sarcoame, in particular melanosarcoame cutanate sau coroidiene. Tablou clinic Metastazele hepatice sunt descoperite in urmatoarele circumstante: supravegherea unui cancer primitiv cunoscut; ntmpltor la examenul echografic; tumora mare, cu simptomatologie clinica (pierderea n greutate, durerile abdominale, hepatomegalia dur si nodular). Examene paraclinice Examenele biologice arat colestaza (-GT, FA, bilirubina crescute), cresterea moderat (< 250 g/ml) a -fetoproteinei, mai ales cnd cancerul primar este digestiv. Examenele imagistice (echotomografia si scannerul) evidentiaza aspecte polimorfe. Punctia echoghidat permite confirmarea diagnosticului si orientarea ctre originea metastazei.
21

C14

Prognostic Prognosticul este foarte prost pentru c mai putin de 10% din pacienti sunt n vrst si tumora metastatic este manifest dup 1 an de evolutie. n fapt, prognosticul depinde de 3 variabile: natura, tipul histologic al tumorii si extinderea acesteia. Posibilittile terapeutice depind de acesti factori. 4. CAZURI PARTICULARE 1. Metastazele secundare neoplasmelor colo-rectale sunt cele mai frecvente metastaze hepatice. 20% sunt sincrone cu aparitia tumorii, 80% apar n urmtorii 2 ani. Supravietuirea este n medie de 6 luni. Antigenul carcinoembrionar (ACE) este crescut n 80% din cazuri. Tratamentul consta in exereza (tumorectotomie sau hepatectomie) si au 1-4 metastaze. De la 4 metastaze n sus nici rezectia chirurgical nu poate asigura supravietuirea. Chimioterapia se face cu 5-fluorouracil si acid folinic. 2. Metastazele secundare tumorilor carcinoide si neuro-endocrine se caracterizeaza printr-o evolutie foarte lent, permitnd supravietuirea pe durata mai multor ani. 90% din tumorile primitive carcinoide se situeaz n tubul digestiv, majoritatea tumorilor neuro-endocrine se situeaz n jurul pancreasului. Tabloul clinic este dominat de manifestrile induse de substantele secretate: flash, bronhospasm sindrom carcinoid; hipoglicemie (insulinom); diaree, ulcere multiple (sindrom Zollinger-Elison); holer pancreatic (sindrom Verner-Morison). Tratamentul cuprinde tratamentul tulburrilor functionale induse de substantele secretate: somatostatina si embolizrile arteriale hepatice pentru metastazele carcinoide; antisecretorii si rezectie gastric n sindromul Zollinger-Elison; reechilibrare hidroelectrolitic n sindromul Verner-Morison. 3. Metastazele hepatice de melanosarcom apar la multi ani de evolutie a unui melanosarcom cutanat, n particular cu ocazia unei sarcini. Clinic se manifesta prin hepatomegalie, adeseori voluminoas, melanurie posibil. Asocierea de metastaze cerebrale impune efectuarea sistematic a unor investigatii:tomografie computerizata, RMN si examenul fundului de ochi. Tratament consta in interferon recombinant (Intron A, Roferon). 4. Metastazele hepatice secundare tumorilor endocrine sunt metastaze hipervascularizate, bine puse in evidenta prin examenul angioscanner si arteriografie. Scintigrafia cu metaiodobenzil-guanidin (MIBG) sau cu Iod 125 prezinta interes diagnostic.
22

C14

Pentru reperarea tumorilor mici, dar si n scop terapeutic se face radioterapie metastatic paleativ. Tratamentul metastazelor endocrine se face utilizind analogi de somatostatin, care actioneaz prin inhibarea secventei hormonale. (hormoni de crestere, insulin, glucagon, hormoni gastrointestinali); acestia se indica in: sindromul carcinoid, sindromul Verner-Morison, glucagonom; se utilizeaza preparatul Sandostatin 300-400 g/zi, subcutanat. Se pot folosi si chimioterapice: Streptozocina, 5-fluorouracil, Adriamicin, Dimetil-triazemo-unidazol-carboxamid (Dicetone). 5. Metastezele hepatice secundare cancerului mamar beneficiaza de polichimioterapie, utilizind antracicline: Adriamicin, Vincristin, Ciclofosfamid. 6. Metastazele hepatice secundare unui cancer primitiv necunoscut necesit investigatii care s orienteze descoperirea tumorii primitive. Markerii tumorali: antigenul carcino-embrionar (ACE) este o protein fetal prezent si la adult n concentratii mai mici de 10mg/ml; este crescut n 80% din metastazele hepatice cu punct de plecare gastro-esofagian, colo-rectal, pancreatic, bronsic, sn, ovar, uter, medular, tiroidian; -fetoproteina care poate fi crescuta si in afectiuni benigne: tabagism, hepatopatii benigne (hepatit cronic activ virala sau alcoolic, ciroza), colita acut, polipi recto-colici; antigenul carbohidrat 19-9 are specificitate mai mare pentru cancerul primitiv de pancreas si mai mica pentru cancerul gastric; si acest marker poate creste n afectiuni ca: hepatopatii benigne, pancreatite cronice, colite acute, polipi rectocolici. Echografia Metastazele hepatice au aspect foarte variat: hiperechogene (>60% din cele ale tubului digestiv); hipoechogene; mixte (imagine n cocard cu centrul izo sau hiperechogen, nconjurat de o mantie fin hipoechogen). Metastazele hepatice secundare tumorilor ovariene sunt hipoechogene (necrotice), greu de diferentiat de chisturi sau abcese. Metastazele nu invadeaz lumenul vaselor porte sau suprahepatice, dar produc uneori compresiunea vaselor (cav inferioar, port, suprahepatice). Tomodensitometria ajut la diferentierea CHC de metastaze. Toate metastazele au aspect hipodens, exceptie fac cele necrozate cu hemoragii
23

C14

recente. Dup injectarea substantei de contrast CHC devine hiperdens, iar metastazele slab vascularizate hipodense. II. TUMORI HEPATICE BENIGNE 1. ADENOAME HEPATOCITARE Definitie Sunt tumori rare, unice, formate n 90% din cazuri din hepatocite normale dispuse n travee, mai mult sau mai putin spatiate si regulate, irigate exclusiv din artera hepatic. Etiologie Se ntlnesc aproape exclusiv la femei si anume la cele care folosesc anticonceptionale n doze mari si pe o perioad de peste 5 ani. Incidenta a sczut odat cu fabricarea de anticonceptionale microdozate. Alti factori de risc: sarcina, steroizii anabolizanti, glicogenozele de tip Circumstantele de descoperire adenomul mic se descoper ntmpltor echografic; adenomul voluminos este semnalat de manifestrile clinice (dureri n hipocondrul drept, tumor palpabil, rotund, de consistent ferm) sau este descoperit ntmpltor de un examen echografic. Se poate descoperi si cu ocazia unei complicatii. Examene paraclinice Testele functionale hepatice sunt normale. n adenoamele mari creste -GT si FA. Markerii tumorali, -fetoproteina si decarboxipro-trombina au valori normale. Echografia. Nu este absolut caracteristic. Evidentiaz o tumor unic, rotund sau ovalar cu contur regulat, care poate avea dezvoltare exohepatic, poate invada vasele porte si suprahepatice. Tumora are structur variabil: cel mai des este hipoechogen, alteori este hiperechogen, dar ntotdeauna putin contrastant. Rareori tumora este izoechogen. n centru este heterogen cu zone putin echogene sau fr conuri datorate necrozei centrale. Examene paraclinice Tomodensitometria. Tumorile apar hipodense sau izodense, opacifiate prin produsi de contrast. RMN arata hiposemnal n T1 si hipersemnal n T2. Arteriografia arat opacifierea precoce si masiv a tumorii n timpul arterial. PBH este grevat de hemoragii mai ales dac adenomul este superficial. Nu este absolut transant n diagnosticul diferential fat de HNF (hipertrofia nodulara focala) si CHC. Evolutie i prognostic

24

C14

Adenoamele cu talie mic sunt n general asimptomatice. Ele pot creste sau pot s scad n volum (dac se opreste administrarea de anticonceptionale). Adenoamele mari se pot complica cu: hemoragii intratumorale, care se traduc prin dureri brutale si crestere de volum a adenomului; hemoragie intraperitoneal; transformarea malign n CHC. 2. ADENOMATOZA Definitie Este o boal exceptional caracterizat prin prezenta de numeroase adenoame (ntre 10 si 100). Intereseaz ambele sexe si nu este influentat de contraceptivele orale. Ficatul este mrit, boselat. Se poate manifesta prin colestaz anicteric si se poate complica cu hemoragii intratumorale sau hemoperitoneu. 3. HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA (HNF) Definitie HNF este o tumor benign a crei structur este foarte apropiat de cea a adenomului. Tumora este centrat pe o stea fibroas catacteristic, ale crei brate izoleaz noduli de talie si forme diferite. Incidenta Tumora este mai frecvent dect adenomul (9/1). Boala are incident mai mare la femei, dar predominenta este mai putin net. Contraceptivele nu cresc incidenta HNF, dar cresc riscul complicatiilor. Manifestari clinice Este o tumor asimptomatic. Se poate palpa cnd este voluminoas. Examene paraclinice enzimele hepatice sunt normale si markerii tumorali sunt absenti n ser; echografia arat tumori hiper, iso sau hipoecogene. Poate exista o cicatrice central n stea, care este evocatoare. Aceast cicatrice este mai bine vizibil la RMN. scintigrafia cu Tehnetiu: tumora fixeaz coloidul n 1/3 din cazuri, ceea ce nu se observ la adenom. Diagnostic diferential Trebuie s se fac cu adenomul si cu CHC. Biopsia furnizeaz date incerte si se poate solda cu aceleasi complicatii ca cele descrise la adenom. HNF poate fi diferentiat prin fibroza central. Evolutie

25

C14

Tumora este stabil, iar complicatiile ei survin rar: hemoragie intratumoral, hemoperitoneu. Riscul este mult mai mic dect pentru adenom. Tratament Tratamentul tumorilor benigne hepatocitare ntruct diagnosticul diferential este dificil si aceste tumori evolueaz spre degenerescent, n cazurile dubioase se recomand rezectia chirurgical. Interventia chirurgicala este dificila si nu este recomandata in HNF deoarce nu degenereaz niciodat. Pentru adenom se recomand oprirea administrrii de anticonceptionale. De altfel, dup producerea de anticonceptionale cu doze mici, incidenta adenomului a sczut considerabil. Toate cazurile de tumori benigne necesit o urmrire atent si ndelungat si la orice modificare de volum sau structur se impune interventia chirurgical. 4. HEMANGIOAMELE Definitie Hemangoiamele sunt leziuni circumscrise formate din cavitti pline cu snge si nconjurate de celule endoteliale. Sngele ce umple aceste cavitti provine exclusiv din artera hepatic. Talia lor este variabil de la ctiva mm pn la 10 cm. Incidenta Hemangioamele pot fi unice sau multiple (2/3 din cazuri). Sunt relativ frecvente, prevalenta la necropsie este aproximativ 3%. Hemangiomul predomin la sexul feminin (3-4/1). Clinic Hemangioamul este o tumor asimptomatic, descoperit ntmpltor prin sonografie sau mai rar printomografie computerizata. Rareori este voluminos si atunci se manifest prin jen dureroas. Uneori este descoperit n urma unei complicatii. n caz de hemangiom gigant se poate palpa o tumor de consistent moale. Examene biologice bilirubina, transaminazele, FA, GGT, DFP, protrombina au valori normale. foarte rar se ntlneste trombocitopenie si scderea nivelului fibrinogenului. Explorari imagistice 1. Echografia
26

C14

Este examenul cel mai potrivit pentru fixarea diagnosticului de hemangiom hepatic. Cnd hemangiomul este mai mic de 3 cm diametru, aspectul este tipic: hiperechogenitate bine delimitata, cu discret ntrire posterioar, adesea cu imagine subdiafragmatic n oglind. n 25% din cazuri hemangioamele sunt multiple. Hemangioamele pot fi atipice cnd msoar peste 3 cm diametru. n 1520% din cazuri sunt hipoecogene sau heteroecogene. n aceste cazuri sunt necesare si alte examene morfologice. 2. RMN Dac exist dubii la echografie, este necesar efectuarea unei RMN. Hemangioamele par hipodense n T1 si hiperdense forte n secventa ponderat T2 (adic mai dens dect splina). Prin RMN se pot depista hemangioame mai mici de 1 cm diametru. 3. Angioscanner nainte de injectarea produsului de contrast, leziunile apar hipodense. Produsul de contrast se acumuleaz lent de la periferie ctre centru si persist timp ndelungat dup injectare. Aspectul hemangioamelor gigante este atipic la examenul scanner. 4. Angiografia Se face exceptional, n cazurile neclarificate prin celelalte explorri, dar este decisiv. Complicatii Hemangiomul este o tumor stabil, care nu se complic dect exceptional. Tratament Se aplic rar n cazul hemangioamelor. Hemangioamelor gigante, complicate si dureroase li se face exerez chirurgical. Alte mijloace mai putin eficiente care se aplic n cazurile neoperabile: ligatura arterial, embolizarea, radioterapia. 5. CHISTADENOMUL HEPATIC Definitie Este o tumor foarte rar, mai frecvent la femei, cu aspect echografic si tomodensitometric de chist, care contine vegetatii si cloazonri. Este n general unic si voluminoas. Determin perturbarea testelor biologice, ceea ce poate constitui un criteriu de diferentiere cu chisturile biliare simple. n cazurile ndoielnice se poate practica punctia n chist (dac nu este chist hidatic), si se extrage un lichid mucinos. Tratament Simptomatic sau asimptomatic, cistadenomul hepatic are indicatie chirurgical n toate cazurile pentru c: are tendint s creasc; are un mare risc de malignizare (se transform n cistadenocarcinom).
27

C14

Terapia chirurgical const n rezectia complet a cistadenomului. 6. CHISTURILE BILIARE Definitie Sunt cavitti unice, delimitate de un epiteliu foarte asemntor cu epiteliul biliar fr comunicare cu cile biliare intrahepatice si care contin un lichid seros. Incidenta Au o frecvent mare (2-3% dintre adulti). Chisturile biliare au o predominant net la sexul feminin. Talia lor variaz de la ctiva mm la 20 cm. La subiectii peste 50 de ani se observ chisturi foarte voluminoase. Chisturile pot fi unice sau multiple (1 din 2), cnd se pot asocia cu chisturi renale. Circumstante de descoperire n marea lor majoritate, chisturile biliare sunt asimptomatice si se descoper ntmpltor la echografie. n putine cazuri, n special la femeile peste 50 de ani, pot creste progresiv antrennd o jen dureroas n hipocondrul drept. Explorari imagistice Examenul ecografic Chisturile biliare sunt anecoice, au form rotund sau ovalar, cu ntrire posterioar, cu contur bine delimitat, au perete fin si diametrul ntre 1-5 cm. Examenul computer tomografic Formatiuni hipodense: rotunde sau ovalare; cu contur regulat; nu capteaza substanta de contrast. Densitatea chistului poate creste n urma unor complicatii (hemoragie, infectie intrachistic). RMN RMN evidentiaza alungirea considerabil a timpului de relaxare n T1 si T2. Chisturile apar hipointense n secventele ponderate T1 si hiperintense n secventele ponderate n T2. Diagnostic diferential Se face cu: chistul hidatic in forma sa tnr (tipul I dup clasificarea Gharbi), care are peretele mai gros; examenul serologic repetat dup 6 luni este pozitiv; tumori maligne primitive sau secundare necrozante (ovariene cel mai des); limfoame, chistadenoame. Complicatii Apar n mod exceptional:
28

C14

hemoragii intrachistice; rupturi chistice; infectii bacteriene; compresiuni ale cilor bilare, venei porte, venei cave inferioare. 7. POLICHISTOZA HEPATO-RENALA Definitie Este o afectiune genetic cu transmitere autosomal dominant, n care chisturi renale se asociaz cu chisturi hepatice multiple. Dezvoltarea chisturilor hepatice este precedat de cea a chisturilor renale. Este o boal bine tolerat. Clinic Uneori, daca chisturile sunt mari produc jena dureroasa. Testele hepatice nu sunt influentate. Prognosticul este determinatat de atingerile renale. Poate exista o multichistoza hepatica izolata, fara agregare familiala, care are un prognostic excelent. Tratament Chisturile unice si chisturile asimptomatice impun abstinent terapeutic total. Chisturile simptomatice beneficiaz de fenestrarea chirurgical, punctie evacuatorie (dac a fost exclus cu certitudine chistul hidatic), indicata n formele dureroase, deoarece se produce o ameliorare tranzitorie, ntruct colectia chistic lichidian se reface.

29