C5

ANTIBIOTICELE ÎN CHIRURGIE
ANTIBIOTICE: compuşi produşi de microorganisme
CHIMIOTERAPICE: substanţe antimicrobiene obţinute prin sinteză chimică
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

1. β-LACTAMINE
2. AMINOGLICOZIDE
3. TETRACICLINE
4. MACROLIDE
5. CHINOLONE
6. DERIVAŢI IMIDAZOLICI
7. CLORAMFENICOLUL
8. LINCOSAMINELE
9. GLICOPEPTIDELE
10. POLIPEPTIDELE CICLICE

MECANISME DE ACŢIUNE A ANTIBIOTICELOR

1. INHIBIŢIA SINTEZEI PERETELUI CELULAR

- peretele protejează bacteria de liza hiperosmolară prin peptidoglican
- efect bactericid
- β-lactaminele sunt bactericide prin împiedicarea transpeptidării (inelul β lactamic ireversibil legat de
transpeptidază, care inseră peptide în peretele bacterian)
- bacitracina- inhibă conversia în forma activă a transportorului lipidic necesar subunităţilor peptidoglicanului
- vancomicina – împiedică ataşarea la structura peptidoglicanului a subunităţilor structurale aduse din
citoplasmă
2. INHIBIŢIA SINTEZEI PROTEICE
- prin afectarea activităţii ribozomale
- aminoglicozidele – legarea ireversibila de subunit ribozomale 30S
- macrolidele – se cuplează specific cu subunit 50S ale ribozomilor blocând sinteza proteică
- lincosaminele – mecanism asemanator dar spectre AM diferite
- cloramfenicolul – se cuplează reversibil cu 50 S – bacteriostatic
- Tetraciclinele – la nivelul 30S prin blocarea ARN-transferazei
3. INHIBAREA METABOLISMULUI BACTERIAN :
- prin afectarea în diverse faze a sintezei de acid folic
- Sulfonamidele - Trimethoprim
4. INHIBAREA SINTEZEI SAU ACTIVITĂŢII ACIDULUI NUCLEIC
- chinolonele inhibă activitatea subunit A din ADN-girază esenţială pentru replicarea ADN-ului
- rifampicina – inhibă transcripţia ADN în ARN
5. ALTERAREA PERMEABILITĂŢII MEMBRANEI CELULARE
- polimixinele si colistinul alterează ireversibil permeabilitatea membranei externe şi a celei citoplasmatice a
bacteriilor gram -

β – Lactaminele: PENICILINELE
1
C5
CEFALOSPORINELE
CARBAPENEMII
MONOBACTAMII

1. PENICILINELE

Benzilpeniciline – PENICILINA G
Fenoxipenicilinele – PENICILINA V
Peniciline antistafilococice - OXACILINA, DICLOXACILINA, FLUCLOXACILINA
Aminobenzilpeniciline – AMPICILINA, AMOXICILINA, PIVAMPICILINA
Amidinopeniciline – MECILINAM, PIVMECILINAM
Carboxipeniciline – CARBENICILINA, TICARCILINA, TEMOCILINA
Ureidopeniciline – AZLOCILINA, MEZLOCILINA, PIPERACILINA, APALCILINA

PENICILINA G
1928 – FLEMING - St. Mary- London – variante de stafilococi – un mucegai care contaminase o cultură,
provocase liza bacteriilor;
- a demonstrat că bulionul în care crescuse mucegaiul era inhibitor şi avea prop. bactericide “in vitro” faţă de
germ.patog.
- mucegaiul aparţinea genului Penicillium
DESCOPERIREA RĂMÂNE NECUNOSCUTĂ !!!!
1939- FLOREY – Oxford- de la lizozim cerceta agenţi antimicrobieni produşi de microorganisme
mai 1940 – acţiune spectaculară Penicilin- cale generală la şoricei cu STr.
1942 -122 milioane u şi prime încercări Yale şi Mayo -200 cazuri
1943 -500 cazuri, sifilis, Normandia 1944 $=100.ooou
1945 – Premiul Nobel – Fleming, Florey, Chain

Avantaje:
- efect bactericid, cu instalare rapidă
- spectru antibacterian cuprinzător
- toxicitate redusă
- toleranţă bună locală şi generală
- posologie variată de administrare
- SINGURA CARE ŞI-A PĂSTRAT DE-A LUNGUL TIMPULUI SENSIBILITATEA !!!!!!!
Dezavantaje:
- eliminare rapidă din organism
- risc pentru reacţii de sensibilizare
- dezvoltarea rezistenţei microbiene
- acţiune numai în faza de proliferare a germenilor
- acţiune uneori incompletă, ducând la apariţia de bacterii fără perete care pot genera recăderi.

SPECTRUL DE ACŢIUNE
PENICILINA G : cocii G+ (Streptoc,Pneumo, Stafil –penicilinază), coci G- (meningo, gono), bacili G+
(b.Cărbunos,difteric,clostridii, spirochete), Leptospira, Borelia, Actinomyces
Peniciline orale : angine cu S.β-hem, erizipel, scarlatină, profilaxia reumatism acut NU în INFECŢII
GRAVE!!!
Peniciline depozit : angine, scarlatine uşoare, sifilis, profilax RAA
P. penicilinazorezistente : în infecţii cu STAF. rezistenţi la Pen. G.
Ampiciline : Escherichia, Proteus,Salmonella, Schigella, Haemofillus
Nu – S.β-hem., pneumo., inf.stafiloocice
2
C5
Ureidopenicilinele : peniciline de semisinteză cu spectru larg, pe bacili G-, cu acţiune bună pe PIOCIANIC
Combinarea P. cu inhibitori de β lactamaza (ac. clavulanic, sulbactam,Tazobactam) – extind spectrul,
incluzând şi germenii β-lactamazo-secretori.

2. CEFALOSPORINELE

Avantaje:
- au un spectru antibacterian similar penicilinelor dar cuprind şi STF. Penicilinazo-rezistenţi
- activitate asupra anaerobilor G+ şi G-
- au o durată de înjumătăţire mai bună decît P.
- C. Gen. III sunt de elecţie în infecţiile intraspitaliceşti cu germeni multirezistenţi
- C. Gen IV se adm. Parenteral
Dezavantaje:
- nu sunt active faţă de Proteus indol+, Piocianic, Enterobacter, Enterococi, Bacteroides fragilis
- eficienţa S.III e mai mică faţă de stafilococi şi streptococi, în comparaţie cu gen.II
- se evită adm. la persoane cu sensibilizare la peniciline

3. CARBAPENEMII

ERTAPENEMUL – INVANZ

IMIPENEMUL + CILASTATIN – PRIMAXIN

MEROPENEMUL - MERREM

IMIPENEMUL
- mare spectru bactericid aerob şi anaerob
- inactiv asupra stafilococilor meticilin-rezistenţi
- modest faţă de enterococi
- are un nivel seric crescut prin blocarea inactivării renale

4. MONOBACTAMII

AZTREONAMUL - AZACTAM
- spectru de activitate asupra germenilor G-
- activ faţă de Pseudomonas
- nu este eficient împotriva germenilor G+ şi a celor anaerobi
- avantajos la pacienţii cu istoric de hipersensibilizare la β-lactamine

AMINOGLICOZIDE:
STREPTOMICINA - 1944
KANAMICINA - au spectru bacterian extins (G+ şi aproape toţi G- aerobi)
SOFRAMICINA - nu sunt active pe anaerobi
NEOMICINA - nu se absorb pe cale digestivă
PARAMOMICINA - sunt toxice în doze mari renal şi perechea VIII nn cranieni
AMINOSIDINA - Streptomicina, Amikacina, Kanamicina sunt active pe b. Koch
GENTAMICINA
TOBRAMICINA
AMIKACINA
SISOMICINA
3
C5

MACROLIDE
- ERITROMICINA – 1952 - spectru larg de acţiune
- OLEANDOMICINA - active şi faţă de stafilococi producători de penicilinază,
- SPIRAMICINA faţă de Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii
- CLARITROMICINA - alternativă la pacienţii alergici la peniciline
- AZITROMICINA - netoxice, bine tolerate

TETRACICLINE
- TETRACICLINA – 1952 - bacteriostatice
- OXITETRACICLINA – 1950 - spectru larg : coci G+, G-, anaerobi
- ROLITETRACICLINA - utilizare redusă în infecţiile chirurgicale dar utile în
- METACICLINA infecţii respiratorii, cutanate, apărute postoperator
- DOXICICLINA - sunt enterodifuzibile
- MINOCICLINA
- CLORTETRACICLINA - 1948

CHINOLONELE
- NORFLOXACIN
- CIPROFLOXACIN
- OFLOXACIN
- ENOXACIN
- GREPAFLOXACIN
- LEVOFLOXACIN
- LOMEFLOXACIN
- SPARFLOXACIN
- TROVAFLOXACIN
- Acidul NALIDIXIC
- CINOXACIN

ANTIANAEROBE

CLORAMFENICOLUL – 1947-1950
- activ pe anaerobi, G+ şi G-
- utilizat tot mai rar

CLINDAMICINA – 1962 – derivat al Lincomicinei

- spectrul eritromicinei + anaerobi G-
- indicat în septicemii şi osteomielite stafilococ
septicemii postabortum, pneumonii

ANTIBIOTICOPROFILAXIA poate reduce cu până la 75- 100% infecţiile postoperatorii

RISCUL DE APARIŢIE A UNEI INFECŢII POSTOPERATORII :

- 2-5 % - intervenţie curată, fără deschidere de tract dig gen
- sub 10% - colecistectomie programată, rezecţie gastrică, apendicectomie simplă
- 20% - rezecţii colice, apendicită gangrenoasă, colecistită gangrenoasă
- peste 30% - intervenţie chirurgicală în prezenţa sau impusă de o infecţie preexistentă : peritonite localizate
sau difuze, supuraţii peritoneale, perforaţii intestinale
- peste 50% - chirurgie colică de urgenţă
4
C5

CONDIŢII PENTRU O BUNĂ PROFILAXIE ANTIBIOTICĂ:

Să asigure concentraţii serice ridicate ale antibioticului.
Administrare imediat înaintea intervenţiei chirurgicale (cel mult o oră înaintea operaţiei).
Nu se administrează cu mai mult de 1-2 ore înaintea operaţiei.
Se încheie la câteva ore de la terminarea intervenţiei.
În doze şi la intervale utilizate în AB curativă.
Alegerea Ab să fie în concordanţă cu germenii presupuşi a fi implicaţi în contaminarea chirurgicală.

TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE CARE BENEFICIAZĂ DE ABprofilaxie

- intervenţii gastro-duodenale cu risc septic : stenoză pilorică, HDS, ulcer , cancer gastric
- intervenţii hepato-biliare cu risc septic : colecistită acută, angiocolite, pancreatita acută, litiază coledociană,
- rezecţii enterale
- apendicectomie
- amputaţii de membre pentru ischemii acute sau cronice
- eventraţii care necesită protezare
- arsuri întinse
- plăgi accidentale ale membrelor, cu potenţial septic ridicat
- fracturi deschise

SCHEME DE PROFILAXIE AB ÎN CHIRURGIA GENERALĂ

Chirurgie gastro-duodenală : cefalosporină
Chirurgie biliară : cefalosporină şi aminoglicozid Unasyn
Chirurgie enterală : cefalosporină şi metronidazol
ampicilină+gentamicină+metronidazol
Unasyn sau Augmentin + metronidazol
Apendicectomie : metronidazol şi cefalosporină
Amputaţii de membre : penicilină+metronidazol
Plăgi toraco-abdominale : cefalosporină+metronidazol
ciprofloxacină+metronidazol
Politraumatisme : cefalosporină
Arsuri întinse : cefalosporină
Chirurgie ginecologică : cefalosporină+metronidazol

ANTIBIOTERAPIA CURATIVĂ
PRINCIPII :
1. stabilirea oportunităţii antibioterapiei
2. evaluarea potenţialului de reacţii alergice
3. necesitatea izolării agentului etiologic
4. reconsiderarea terapeutică
5. cerinţele antibioticului : - să cuprindă spectrul
- o concentraţie bactericidă
- puţin toxic
- toleranţă
- să nu fie contraindicat
- monoterapie sau asociere
6. schema de tratament

5
C5
ASOCIERI DE ANTIBIOTICE
β.-lactamină şi aminoglicozid, clindamicină sau metronidazol
β.-lactamină şi inhibitor β.-lactam şi aminoglicozid
Cefalosporină şi aminoglicozid
Cefalosporină şi metronidazol
Ciprofloxacin şi metronidazol
Aminoglicozid şi clindamicină

Cefalosporină generaţia a III-a şi metronidazol

piperacilin-tazobactam
Imipinem-cilastin

Nu se asociază niciodată AB din aceeaşi grupă!!!!