PERITONITELE ACUTE

.L. Dr. Rzvan Popescu

Definiie: reacie inflamatorie a seroasei
peritoneale, difuz sau localizat, de origine
infecioas sau nu.
Clasificare etiopatogenic
I. PERITONITE PRIMARE
- Peritonita bacterian spontan la copiii cu sindrom nefrotic sau la bolnavii cirotici
- Peritonita tuberculoas

II. PERITONITE SECUNDARE
- Peritonita perforat acut (Peritonita supurat acut)
1.Perforaia tractului gastro-intestinal
2.Ischemia peretelui intestinal
3.Peritonita pelvin
- Peritonita postoperatorie
- Peritonite posttraumatice abdominale
- Peritonita la pacienii cu dializ peritoneal ambulatorie continu (CAPD)

III. PERITONITE TERIARE
- Peritonite fr evidenierea unei etiologii
- Peritonita cu fungi
- Peritonita cu bacterii cu agresivitate scazut

IV. PERITONITE LOCALIZATE (ABCESE INTRAABDOMINALE)
Peritonitele primitive (primare)
Definiie: infecii monomicrobiene ale
cavitii peritoneale n care contaminarea nu
se face prin efracia peritoneului visceral
sau parietal.

Sursa infeciei este ntr-un focar situat la
distan de peritoneu.
Etiopatogenie

Cinci ci de contaminare peritoneal:
-genital ascendent (pe calea vagin-uter-tromp)
-calea hematogen
-calea limfatic (de la cavitatea pleural prin limfaticele
transdiafragmatice)
-calea transmural (migrarea germenilor prin peretele
intestinal fr efracia acestuia)
-contaminarea peritoneului de la o infecie urinar
Tablou clinic
dureri abdominale
- violente
- periombilicale sau n fosele iliace
febra - mare de la nceput, adesea cu frisoane
vrsturi
diaree cu colici, tenesme, scaune mucoase chiar sangvinolente

Local, abdomenul este destins, dureros la palpare, dar contractura adevrat lipsete de
cele mai multe ori.

Starea general
- este alterat de la bun nceput
- cu agitaie sau torpoare
- cianoz periferic
- stare toxic
- fenomene nervoase (convulsii)
Tratamentul

Este n principiu medical i const n
antibioticoterapia adecvat germenilor n cauz i
n msurile generale ale tratamentului oricrei
peritonite difuze:

-decompresiune gastro-intestinal pe sonda nazogastric

-reechilibrare volemic i electrolitic
Peritonitele acute difuze secundare
Definiie: afeciuni inflamatorii acute ce evolueaz
n toat cavitatea peritoneal.

Constituie un ansamblu de manifestri locale i
generale ce apar ca urmare a unei agresiuni septice
i/sau chimice asupra membranei peritoneale din
partea unor procese patologice ce evolueaz n
cavitatea abdominal.
Etiopatogenie
punctul de plecare este efracia intraperitoneal a unui viscer, de obicei
cavitar

- gangrena apendicular
- ulcer duodenal sau gastric perforat
- infeciile genitale la femeie (piosalpinx perforat)
- unele afeciuni biliare (colecistit acut)
- tumorile maligne colonice perforate
- diverticulitele perforate (Meckel sau de sigmoid)
- necroza intestinal ischemic
- boala Crohn perforat
+
- traumatisme abdominale (contuzii cu rupturi de organe, plgi
penetrante/perforante)
- cauze iatrogene (manevre endoscopice, intraoperator)
Anatomopatologie
polimorfismul florei bacteriene

cantitatea germenilor din coninutul intestinal: de la 10
4

bacterii/ml de coninut gastric sau jejunal, se ajunge la 10
8
-
10
9
germeni/ml de coninut al colonului

pe msur ce sediul perforaiei coboar dinspre stomac ctre
colon-rect, flora oral compus din coci Gram pozitivi,
enterobacterii aerobe, este nlocuit de flora fecal cu
predominan masiv a anaerobilor, sub forma de coci,
clostridii, dar mai ales Bacteroides, E. coli.
Anatomopatologie
Reacia membranei peritoneale const n edemul masiv sero-subseros
cu pierderea luciului i apariia hiperemiei.

Sediul perforaiei poate fi uneori sugerat de aspectul exudatului:
-ci biliare - lichid bilios franc;
-stomac, douden - lichid opalescent, cu miros acru i uneori cu resturi alimentare;
-colon - lichid cu aspect i miros fecaloid.

n cteva ore (max. 12 h ) survine transformarea purulent
caracteristic fazei de secreie peritoneal. n etapa de reacie, ansele
sunt paretice, imobile.

Tardiv apare ocluzia mecano-inflamatorie cu anse aglutinate prin false
membrane, cu compartimentarea i abcederea multipl a cavitii
peritoneale. Ansele sunt friabile, paretice, destinse.
Fiziopatologie
Peritonitele acute difuze recunosc un patern de evoluie patogenic clasic
centrat pe ocul peritoneal (oc mixt n principal hipovolemic i toxico-
septic).

Local, iniierea rspunsului nespecific este realizat de mastocitele peritoneale
care prin degranulare elibereaz mediatorii de hiperpermeabilitate vascular
(histamina, citotoxine), ca i elemente de chemotactism polinuclear. Are loc o
transudare iniial n cavitatea peritoneal urmat rapid de exudarea bogat
fibrinoas, dar i hiperproteic.

Urmeaz pasajul invers ctre circulaia sanguin i limfatic a agenilor
microbieni i a produilor toxici. Fibrina extravazat va coagula determinnd
apariia de aderene, iniial cu rol protector de limitare a contaminrii, dar cu
risc de favorizare a anaerobiozei i a ocluziilor intestinale.
Fiziopatologie
Efectul este reprezentat de acumularea luminal gazoas, colonizarea
fecal ascendent, acumularea lichidian n spaiul III inert biologic
Randal (format din exudaia intraparietal intestinal). Lichidele
stocate la acest nivel pot depi 10 litri n primele 24 de ore.

Hipovolemia devine treptat elementul agravant cel mai activ, deoarece
deshidratarea afecteaz i compartimentul intracelular.

Hipovolemia crete activitatea axului renin-aldosteron-ADH, cu
retenia hidrosalin i pierdere de K. Aparatul cardiovascular rspunde
prin tahicardie i vasoconstricie determinate mai ales de hipovolemie.
Mecanismele de compensare pot fi compromise i apare: hipotensiune,
tulburri de ritm, scderea debitului cardiac.
Fiziopatologie
Distensia abdominal gazoas i lichidian limiteaz mecanic
excursiile diafragmatice i aa reduse antalgic datorit iritaiei prin
inflamaie a peritoneului frenic. Este meninut pH-ul prin folosirea
primului mecanism de compensare respiratorie - polipneea.

Funcia respiratorie prezint reducerea volumului ventilator i creterea
frecvenei respiratorii, cu modificarea raportului ventilaie/perfuzie,
acumulare extravascular i apoi alveolar a unui exudat hiperproteic.

Edemul interstiaial i sindromul de umplere alveolar compromit
hematoza i posibilitatea apariiei detresei respiratorii a adultului i a
plmnului de oc.
Tablou clinic
Durerea este simptomul de alarm i cel mai constant
Elementele principale de descriere a durerii se refer la modalitatea de
debut, la sediu, intensitate, iradiere i evoluie.
Debutul durerii este brusc cel mai frecvent, n plin stare de sntate
aparent.
Localizarea iniial a durerii poate oferi informaii aupra organului
perforat.
Durerea se poate rspndi ulterior n tot abdomenul sau poate iradia la
distan.
Poate fi exacerbat de micrile bolnavului, de tuse, de inspiraia
profund, oblignd bolnavul s ia o atitudine antalgic.

O durere vie, continu, ascuit, progresiv este foarte probabil o
durere de peritonit
Tablou clinic
Vrsturile sunt inconstante i apar ceva mai trziu.
La nceput, vrsturile sunt reflexe i constau n eliminarea de coninut
gastric alimentar sau de coninut bilios.
n perioadele naintate ale evoluiei peritonitei, vrsturile capat
caracterul lichidului intestinal care stagneaz n ansele dilatate, lipsite de
contracii (de staz, fecaloide).

Oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze
la nceput constituie expresia tulburrilor de dinamic pe cale reflex,
ulterior denot ileusul paralitic.
Formele toxice de peritonit pot evolua cu sindrom diareic de natur
iritativ.

Sughiul este inconstant i traduce iritaia cupolelor diafragmatice.
Tablou clinic
Semnele generale sunt expresia participrii ntregului organism la
drama abdominal i traduc sindromul infecios.

Temperatura ridicat 38-39
0
C, fie de la nceput, fie tardiv. Lipsa
concordanei dintre temperatur i puls este un semn de mare gravitate.

Tensiunea arterial este normal la nceput i scade cnd se
instaleaz starea de oc.

Dispneea i respiraia superficial de tip costal superior traduc
insuficiena respiratorie.

Starea general se altereaz rapid i apare faciesul peritoneal descris
de Hipocrat.
Examen fizic
Aspectul bolnavului trdeaz de obicei o atitudine general
antalgic, de imobilizare n decubit, cu coapsele flectate,
n coco de puc.
Mersul se face cu pai mici, cu toracele aplecat n fa, cu
mna pe abdomen.

La inspecia peretelui abdominal, n timpul respiraiei, se
constat c acesta este imobil, retractat.
Alteori, exist numai o reducere a amplitudinii micrilor
abdomenului.
Tusea este dureroas -semnul tusei.
Palparea abdomenului va depista:
- o durere provocat, difuz sau localizat
- aprare muscular - adic o contractur de rspuns imediat la
palpare, reflex, involuntar, difuz sau localizat.
- contractur muscular - permanent, difuz, neprovocat de
atingereaa abdomenului.
n situaiile cu lichid foarte iritant, contractura determin rigiditate
generalizat a ntregii musculaturi parietale - abdomen de lemn.

semnul Blumberg - semnul durerii la decompresiunea
brusc a peretelui abdominal traduce iritaia peritoneal.
Percuia abdominal efectuat egal, ncepnd din
regiunea inghinal dreapt, poate fi dureroas n dreptul
focarului de infecie - semnul clopoelului (Mandel).
Dispariia matitii prehepatice traduce pneumoperitoneul.

Auscultaia poate decela silentium abdominal determinat
de ileus.

Tueul rectal sau vaginal evideniaz sensibilitatea
dureroas a fundului de sac Douglas (iptul Douglas-
ului), care bombeaz i este fluctuent.
Examene de laborator
Hemoleucograma poate avea valoare pentru diagnostic,
deoarece frecvent relev hiperleucocitoza cu devierea la
stnga a formulei leucocitare.

Leucopenia poate fi prezent la vrstnici i este un semn de
gravitate.

Evaluarea biologic complet a bolnavului cu cercetarea
probelor renale (uree, creatinin), probelor hepatice
(transaminaze, bilirubine), a ionogramei serice, pot
certifica disfuncia organic sistemic n cadrul sepsisului.
Examinri imagistice
Examenul radiologic simplu al abdomenului, la pacientul n ortostatism
deceleaz imaginea clasic aeric, n form de semilun,
interhepatodiafragmatic, uni- sau bilateral.
Pneumoperitoneul atest o perforaie de viscer cavitar, dar absena sa nu
infirm diagnosticul.

Echografia - evideniaz coleciile lichidiene intraperitoneale i poate oferi
date asupra etiologiei peritonitei.

Tomografia computerizat i rezonana magnetic evideniaz coleciile
lichidiene intraperitoneale i etiologia peritonitei.

Laparoscopia diagnostic ofer posibilitatea inspectrii ntregii caviti
peritonale, confirm diagnosticul i cu ajutorul ei se poate efectua i
tratamentul (ulcer perforat, apendicit, colecistit, piosalpinx, diverticulit
perforat, traumatisme).


Peritonit generalizat prin perforaie de cec
Tratamentul peritonitelor secundare
3 linii de aciune:

Reanimare
Antibioticoterapie
Tratament chirurgical
Reanimarea - obiectivele principale sunt:

1.Punerea n repaus i decomprimarea tubului digestiv - se
realizeaz prin aspiraie nazo-gastric i suprimarea
complet a oricrei alimentaii orale

2.Compensarea volemic, hidro-electrolitic i energetic

3.Prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute
Antibioterapia
de urgen
pe cale parenteral
antibiotice de ultim generaie, cu spectru
larg
asocierea unor antibiotice active pe aerobii
gram-negativi, cu antibiotice active pe
anaerobi
Regimuri antimicrobiene recomandate pentru sepsis intraabdominal

Ageni antimicrobieni unici
Ampicillin/sulbactam
Cefotetan
Cefoxitin
Ertapenem
Imipenem/cilastatin
Meropenem
Moxifloxacin
Piperacillin/tazobactam
Ticarcillin/acid clavulanic

Regimuri combinate
Aminoglicozide plus agent antianaerob (clindamicin sau metronidazole)
Aztreonam plus clindamicin
Cefuroxime plus metronidazole
Ciprofloxacin plus metronidazole
Cefalosporine de generaia a IIIa sau a IV-a (cefepime, cefotaxime, ceftazidime,
ceftizoxime sau ceftriaxone) plus antianaerob
Tratamentul chirurgical

suprimarea sursei de contaminare
toaleta/lavajul cavitii peritoneale
drenajul cavitii peritoneale
Tratament chirurgical
AG-IOT
incizia parietal trebuie s fie larg, preferabil o
incizie median, care poate fi prelungit dup
nevoie supra sau/i subombilical
dup prelevarea unei mostre de lichid peritoneal
pentru examen bacteriologic i ndeprtarea
restului de lichid prin aspiraie, trebuie identificat
sursa peritonitei
1.Tratamentul perforaiei
Tratamentul perforaiei organelor cavitare comport trei
posibiliti:

-nchiderea direct a perforaiei este soluia cea mai simpl
(stomac, duoden, intestin, colon)
-Drenajul extern al organului perforat

Se folosete la bolnavii cu stare alterat, care nu ar putea rezista unei
operaii mai complexe

-Rezecia parial sau total a organului perforat care
rezolv att perforaia ct i boala de baz a organului
perforat (apendicectomia, anexectomia, colecistectomia,
rezecia parial de stomac, colon)
2. Lavajul cavitii peritoneale se realizeaz
prin splarea insistent, meticuloas,
complet a cavitii cu ser fiziologic, care
este apoi ndeprtat prin aspiraie.

3. Drenajul decliv al cavitii peritoneale -
are mai mult scop de observaie.


Peritonitele acute localizate
Definiie: Peritonitele secundare localizate sau
(abcesele intraabdominale secundare) constituie
inflamaii limitate ale seroasei peritoneale
generatoare de un revrsat septic (purulent),
separate de marea cavitate peritoneal prin
aderene inflamatorii interviscerale i/sau
parietale.
Clasificare

abcese intraperitoneale
abcese retroperitoneale
abcese viscerale
Abcesele intraabdominale sunt n general,
de natura polimicrobian i conin flor
intestinal predominant anaerob.

Cel mai frecvent abcesele survin secundar,
posttraumatic, postoperator sau dup un
proces patologic local cu punct de plecare n
tractul digestiv, genital, urinar.
Abcesele intraperitoneale

1.Peritonite acute localizate supramezocolic
2.Peritonite acute localizate submezocolic
3.Peritonite acute localizate pelvin
Tablou clinic
Pacienii cu abcese intraabdominale prezint
semnele locale i sistemice de inflamaie.
Caracteristic este durerea abdominal de
intensitate medie i aprare muscular n regiunea
n care se afl colecia.
Datorit aderenelor omentului, a anselor
intestinale i altor viscere adiacente, uneori se
poate palpa o masa difuz.
Cel mai frecvent pacientul este febril, peste 38
grade Celsius, anorexic, cu alterarea strii generale
i prezint hiperleucocitoz.
Investigaii paraclinice
Echografia - abcesul se caracterizeaz echografic prin
hipoechogenitate, imaginea tipic este rotund, oval sau
elipsoidal. Peretele abcesului este distinct n majoritatea
cazurilor (60%) i depinde de morfologia i vscozitatea
abcesului.

Tomografia computerizat ofer mai mult acuratee n
diagnosticul abceselor.

Puncia diagostic/terapeutic, ghidat echografic sau
tomografic, permite diagnosticul, dar i drenajul abcesului.
Tratament
Drenajul ghidat echografic sau CT a devenit
tratamentul de elecie n abcesele intraabdominale.

Tratamentul chirurgical este indicat n eecurile
drenajului percutant sau cnd se impun gesturi
chirugicale asociate, care trebuie s rezolve
patologia care a generat abcesul.

+ antibioterapie adaptat i o reanimare corect
condus.

Drenajul CT ghidat al unei colecii subhepatice

Abces subfrenic postsplenectomie

Abces renal

Abcese hepatice i splenice

Drenaj CT ghidat al unui abces diverticular