Ingrijirea pacientilor oncologici cu complicatii gastro-intestinale

Greata si varsaturile iatrogene sunt frecvente la pacientii cu chimioterapie, radioterapie sau

postoperator;
Pot fi legate de cancer, alte probleme medicale sau alte medicatii
Lipsa de control a acestora determina:
vizite la spital sau internari neplanificate,
dehiscenta a plagilor sau singerare (postoperator),
cresterea presiunii intracerebrale, deshidratare, tulburari hidro-electrolitice, pneumonii de aspiratie,
afectarea calitatii vietii pacientilor, refuzul unei chimioterapii sau radioterapii viitoare.

Antiemetice

Antagonistii de receptori ai serotoninei (5HT3RA)

Serotonina este secretata de celulele enterocromafine din tractul gastrointestinal superior, unde este
principalul neurotransmitator implicat in emeza; este implicata in initierea reflexelor de peristaltica si
secretorii 2 tipuri de antagonisti ai receptorilor serotoninei ( 5-hydroxytryptamine 3 (5HT3)
selectivi (ondasetron, granisetron, palonosetron)
nonselectivi (olanzapina, mirtazapina)
Cai de administrare: iv, im, po, transdermal
Granisetronul transdermal se aplica cu 24-48 ore inainte de inceperea chimioterapiei

RA: crestere usoara, tranzitorie a transaminazelor, cefalee (controlabila cu Paracetamol ), constipatie
(dupa mai multe zile de utilizare)
Olanzapina si mirtazapina au T1/2 lung (20-50 si 20-40 ore), si se pot administra o data/zi; cresc apetitul
, amelioreaza somnul si combat depresia

Antagonisti ai receptorilor Neurokinin-1

Aprepitant, antagonist de receptor al neurokininei -1 (NK1 RA) este indicat in chimioterapiile cu
potential emetizant mare.
In asociere cu 5HT3 RA si dexametazona

Corticosteroizii
Dexametazona si mai rar, metilprednisolonul, se utilizeaza singuri sau in combinatii cu alte
antiemetice
In tratamentul paleativ, dexametazona amelioreaza simptomele din cancerul avansat : greata,
varsaturile, anorexia, casexia, depresia, astenia.
RA: - asupra SNC,
- metabolice,
- alterarea statusului imun,
- insomnie,agitatie,
- iritatie gastric




Metoclopramidul
Antagonist al receptorilor 2 ai dopaminei (D2 RA) si ai receptorilor 5-HT3
si agonist selectiv pentru receptorii 5-HT4 care stimuleaza motilitatea tractului gastrointestinal
superior (sfincterul esofagian, stomacul si duodenul)
RA: sedare, ameteli, simptome extrapiramidale (akathesia (imposibilitatea de a ramine
nemiscat), torticolis, diskinesie tardiva (miscari involuntare ale muschilor fetei), Parkinsonism indus
medicamentos

Antagonisti ai receptorilor Dopaminei
Fenotiazine (proclorperazina, methotrimeprazine, clorpromazina)
Butirofenone (haloperidol, droperidol)
Haloperidol, agent antipsihotic cu activitate antiemetica ; utilizat pentru greata si varsaturile
postoperatorii si in terapia paleativa ;
1-4 mg im/iv

Antagonisti ai receptorilor colinergici muscarinici si ai histaminei
Implicati in greata/varsaturile legate de perturbarile aparatului vestibular
Anticolinegicele si antihistaminicele (scopolamina, glycopyrolate, prometazina) pot fi folosite in
raul de miscare.
Scopolamina poate fi folosita la pacientii cu greata si varsaturi legate de obstructia
gastrointestinala (scad tonusul si peristaltica gastrointestinala si scad secretiile gastrointestinale)

Agonistii sistemului Cannabinoid
Sistemul endocannabinoid are rol in apetit, greata/varsaturi, si in imunitate Dronabinol si
Nabilone
Sunt folositi la pacientii care nu raspund la alte antiemetice sau ca adjuvante la alte antiemetice;
Sunt inferiori antagonistilor receptorilor 5-HT3 si antagonistilor receptorilor neurokinin-1 pentru
greata si varsaturile induse de chimioterapia cu potential emetizant mare/moderat

Adjuvanti folositi ca antiemetice

Benzodiazepinele, reduc anxietatea si simptomele anticipative asociate chimioterapiei.
Octreotidul scade secretiile gastrointestinale si secundar greata/varsaturile
Gabapentinul, (analog al acidului gamma-aminobutiric) in chimioterapiile cu potential emetizant
mare/moderat (300 mg x2-3 /zi, inceput cu 2 zile inainte de chimioterapie si continuat 1 saptamina )
Risperidona, antipsihotic care antagonizeaza receptorii dopaminei2 si 5-HT2
1 mg la culcare pentru controlul gretei/varsaturilor refractare sau legate de opioide

Masuri nefarmacologice

Acupresura (sau acupunctura)
Acupresura se face pe punctul pericardium 6 (P6) pe fata interna a antebratului la aproximativ
3 latimi de deget de incheietura miinii intre flexorul radial si tendonul lung palmar. Acest punct poate fi
stimulat prin presare cu degetele (3-6 min) sau aplicind o banda (eg, BioBand) care se fixeaza ferm pe
P6.
Ghimbir 250 mg - 1 g x 1-4 / zi

Greta si varsaturile induse de chimioterapie

Clasificare:
Acute (apar in primele 24 ore dupa chimioterapie)
Intirziate (apar in ziua a 2-a sau mai tirziu)
Breakthrough (apar cu toate ca s-au administrat antiemetice )
Anticipative (apar inainte de chimioterapie, de obicei la persoane cu control prost anterior al
simptomatologiei acute sau intirziate)
Factorul major in aparitia gretei/varsaturilor este potentialul emetic al antineoplazicelor.

Potentialul este stratificat in 4 nivele:
inalt (> 90%),
moderat (30% to 90%),
scazut (10% to 30%),
minim (< 10%)



Inalt
(> 90%)
Moderat
(30% - 90%)
Scazut
(10% - 30%)
Minim
(< 10%)
Carmustine (> 250 mg/m
2
)
Cisplatin
Cyclophosphamide
( 1500 mg/m
2
)
Cyclophosphamide/doxorubicin
Cyclophosphamide/epirubicin
Cytarabine ( 2 G/m
2
)
Dacarbazine
Dactinomycin
Lomustine
Mechlorethamine
Procarbazine (PO)
Streptozocin
Amifostine (> 300 mg/m
2
)
Arsenic trioxide
Azacytidine
Bortezomib
Carboplatin
Carmustine (< 250 mg/m
2
)
Clofarabine
Cyclophosphamide
(< 1500 mg/m
2
)
Cyclophosphamide (PO)
Cytarabine (1-2 G/m
2
)
Daunorubicin
Daunorubicin liposomal
Decitabine
Doxorubicin ( 20 mg/m
2
)
Epirubicin
Etoposide (PO)
Gemtuzumab
Idarubicin
Ifosfamide
Imatinib (PO)
Irinotecan
Melphalan (IV > 50 mg/m
2
)
Methotrexate ( 250 mg/m
2
)
Mitoxantrone (> 12 mg/m
2
)
Oxaliplatin
Temozolomide (PO)
Alemtuzumab
Amifostine (< 300 mg/m
2
)
Capecitabine (PO)
Cetuximab
Cytarabine(100-200 mg/m
2
)
Docetaxel
Doxorubicin (< 20 mg/m
2
)
Doxorubicin liposomal
Etoposide (IV)
Fludarabine
Fluouracil
Gemcitabine
Methotrexate
(50 - 250 mg/m
2
)
Mitomycin
Mitoxantrone (< 12 mg/m
2
)
Paclitaxel
Pegasparaginase
Rituximab
Temsirolimus
Teniposide
Thiotepa
Topotecan
Tretinoin
Vinorelbine
Vorinostat
Asparaginase
Bevacizumab
Bleomycin
Busulfan (PO 4 mg/zi)
Chlorambucil (PO)
Cladribine
Dasatinib
Erlotinib (PO)
Fludarabine
Hydroxyurea
Interferon-, -, -
Lenalidomide (PO)
Melphalan (PO)
Mercaptopurine (PO)
Mesna
Methotrexate
(PO/IV < 50 mg/m
2
)
Pentostatin
Sorafenib (PO)
Sunitinib
Thalidomide
Thioguanine
Vinblastine
Vincristine

Principii ale ghidurilor de terapii antiemetice in chimio/radioterapie
Prevenire
Factori de risc
4 zile cu chimioterapie moderata/ inalt emetogena
Pacienti cu > 10% risc necesita profilaxie pe toata perioada acuta sau
intirziata
5HT
3
antiemetice Eficienta egala pentru administrarea orala sau iv
Doze
Utilizati cea mai mica doza efectiva de antiemetice inainte de
chimioterapie sau radioterapie
Selectia agentilor
Trebuie facuta in functie de riscul emetic al terapiei si de factorii
individuali ai pacientului
Alte cauze posibile
ale gretei si varsaturilor
Obstructie partiala /completa intestinala
Metastaze cerebrale
Sindrom vestibular
Tulburari electrolitice (hipercalcemie, hiperglicemie, hiponatremia)
Uremia
Alte droguri (opioide, antibiotice)
Gastropareza (cancer, chimioterapie, diabet)
Psihofiziologice (anxietate, greata /varsaturi anticipative)

Nivel de risc Locul iradiat Ghid antiemetic
Inalt (> 90%)
Iradiere totala
Iradiere hemicorp superior
Profilaxie cu 5HT3 RA
plus dexametasone
inainte de fiecare
sedinta si pentru inca
cel putin 26 ore
Moderat (60% - 90%)
Abdomen superior
Hemicorp inferior
Profilaxie cu 5HT3 RA
inainte de fiecare
sedinta
Scazut (30% - 59%)
Regiune toracica inferioara ,
pelvis
Craniu ,craniospinal
Profilaxie inainte de fiecare
sedinta sau la nevoie
5HT3 RA
Minim (< 29%) Cap si git, extremitati, craniu, san La nevoie D2RA/ 5HT3 RA

Greta si varsaturile din stadiile progresive/avansate de cancer

Greata cronica (durata>2 saptamini fara o cauza identificata sau reversibila) este mai frecventa decit
varsaturile in stadiile avansate de cancer ;
apar la 40-90% din pacienti
Cauzele gretei:
afectarea motilitatii gastrice, hepatomegalie, constipatie, opioide,
cresterea presiunii intracerebrale, obstructie intestinala
Selectarea antiemeticelor in functie de cauza probabila si administrarea lor pe calea cea mai practica,
confortabila si neinvaziva

Alegere initiala:
Gastropareza: Metoclopramid
Opioide: antagonist de receptor 2 al dopaminei (clorp
Presiune intracerebrala crescuta: Dexametazona

Diareea

La 50% to 80% din pacientii cu RT pelvina, CT sau terapii tintite

Consecinte:
deshidratare,
tulburari electrolitice,
insuficienta renala,
hemoragii intestinale,
infectii, sepsis, malnutritie
Poate interfera cu planul terapeutic, poate influenta prognosticul pacientului (inclusiv cel vital)
Diaree = cresterea numarului de scaune si a continutului lor lichidian
( 3 scaune /zi, > 300 cc / episod, > 70% apa, greutate > 250 g)

Tipuri de diaree

Diaree osmotica (expunere la preparate hiperosmolare neabsorbabile sorbitol, lactuloza, magneziu,
solutii de nutritie enterala, singe)
Diaree prin malabsorbtie : deficiente enzimatice (intoleranta la lactoza, insuficienta pancreatica),
rezectie intestinala, mucozita, inflamatie
Diaree prin dismotilitate (peristaltica); accelerarea peristalticii creste volumul si scade absorbtia apei;
intirzierea peristalticii favorizeaza cresterea bacteriana
Diareea exudativa sau inflamatorie (infectii, iradiere)
Diareea secretorie hipersecretie intestinala (tumori endocrine -VIP, gastrinom, insulinom) ,
microorganisme producatoare de enterotoxine

Chimioterapice ce pot induce diaree
Fluoropyrimidines - 5-fluorouracil Capecitabine
Inhibitori de topoisomerase - Irinotecan Taxanes - Docetaxel
Inhibitori de tirozinkinaza - Erlotinib, Sorafenib Sunitinib, Imatinib
Inhibitori mTOR - Everolimus
Inhibitori de Proteasome - Bortezomib

Clinica
Diaree acuta sau cronica, usoara severa
Diareea indusa de chimioterapie se prezinta cu scaune apoase sau semisolide
Debut precoce ex: Irinotecanul da diaree in timpul tratamentului /in primele 24 ore dupa administrare
Debut tardiv dupa 5-11 zile
Bortezomibul da diaree in primele 12-18 ore dupa administrare , dureaza 1-2 zile
Fluoropirimidinele dau diaree la 24-96 ore de la administrare, se mentine mai mult timp

Diareea indusa de radioterapie
Se prezinta cu numar mare de scaune (>6/zi);
Volumul este variabil (uzual <1 litru/zi)
Debutul este variabil :
precoce (in ore dupa tratamentul initial),
in timpul tratamentului (2-3 saptamini)
tardiv (luni/ani dupa terminarea tratamentului)
Dozele >45 Gy pot afecta intestinul subtire diaree severa refractara la masurile dietetice si
farmacologice

Consecinte ale diareei acute:
Anemie,Hipoalbuminemie (pierdere de proteine si singe, anorexie, greata, varsaturi, dureri
abdominale, tenesme)

Instruirea pacientilor
Descrieti debutul si durata potentiala a factorului etiologic
Monitorizati numarul de scaune /zi/ ora
Masurati volumul scaunelor lichide
Identificati simptomele asociate : durere, febra, singerare
Determinati prezenta si gradul afectarii perianale sau peristomale
Detailati masurile de autoingrijire
Simptom Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Diaree < 4 scaune/zi
4-6 scaune/zi
Fluide iv indicate
< 24 ore
7 scaune/zi
Incontinenta
Fluide iv 24 ore
spitalizare
Complicatii
amenintatoare
de viata
(ex: colaps
hemodinamic)
Deshidratare
Cresterea lichidelor
po
Mucoase uscate
Scaderea turgorului
cutanat
Fluide iv indicate
< 24 ore
Fluide iv indicate
24 ore
Complicatii
amenintatoare
de viata
(ex: colaps
hemodinamic)

Analiza scaunului cauze infectioase (singe, leucocite, bacterii , paraziti)
Hemograma diferentierea diaree infectioasa/neinfectioasa
- determinarea severitatii pierderii de singe
Chimie : anomalii electrolitice, deshidratare (uree, creatinina), malnutritie proteino-calorica
(hipoalbuminemie)
Examinare Rx, examinare endoscopica, biopsie - in diarei refractare la antidiareice
Tratamentul farmacologic al diareei

Managementul depinde de etiologie, severitate, complicatii
Opiozi sintetici: Loperamide si Diphenoxilate diarei usoare/moderate
Loperamide 4mg, urmate de 2 mg la fiecare 4 ore sau dupa fiecare scaun diareic ; 2 mg la fiecare 2 ore
timp de 24 ore daca diareea nu s-a rezolvat in primele 12- 24 ore sau in diarei moderate/severe
Linia a2a de tratament Octreotide (derivat sintetic de somatostatina) 100-150 g x3/zi sau 25-50
g/ora iv - in diarei refractare la Loperamide
Probiotice in prevenirea /managementul diareei asociate cu antibioticele, diareile infectioase (C
difficile) sau in diarei induse de radioterapie
Masuri dietetice, rehidratare orala, antibiotice oral
Diarei complicate : spitalizare, hidratare parenterala, antibiotice, Octreotide

Masuri nefarmacologice
Reechilibrare hidro-electrolitica
Rehidratarea orala la pacientii cu toleranta orala
Pacientii cu semne de obstructie sau care nu tolereaza aport mare hidro-electrolitic vor necesita aport
parenteral

Masuri dietetice
Mese in cantitati mici si repetate:
Saraca in reziduri/ fibre alimentare (evita vegetale crude, legume uscate, cereale, grasimi, carne grasa
sau prajita, fructe, nuci)
Saraca sau fara lactoza (fara lapte, brinza, iaurt, unt, inghetata)
Saraca in grasimi (fara uleiuri sau alimente prajite)
Fara iritanti intestinali (cafea, ceai, alcool, ciocolata, muraturi, condimente)
Cu continut mare de lichide hiperosmolare (sucuri dulci de fructe)
Alimente care cresc consistenta scaunului ( orez, banane, morcovi, mere)
Scaunele apoase contin acizi care pot irita pielea perianala, peristomala, din regiunea coapselor
Pot apare iritatii si excoriatii
Aplicatii locale de produse cu rol de bariera (ex:oxid de zinc)
Spalare dupa fiecare expunere si uscare locala (expunere la aer daca este posibil)