Tehnici de administrare a citostaticelor Extravazarea

Conditii pentru realizarea unei cure

La diagnostic, inainte de tratament Eliminati orice sindrom infectios (bacterian, viral, fungic, parazitar) Eliminati orice poarta de intrare a infectiilor (ex: patologie dentara) Se cauta orice afectiune cardiaca, pulmonara, renala sau hepatica Se estimeaza capitalul venos pentru a instala o eventuala cale de administrare centrala In ziua/preziua tratamentului este necesar un bilant clinic, biologic+/_ radiologic Inainte de administrare Se verifica daca: nr de leucocite este > 3000/mmc nr de trombocite este >100 000/mmc, Bilantul hepatic este acceptabil (bilirubina<20 umol/l, transaminaze<3N) Creatinina <140umol/l Rezultate diferite impun : reducerea dozelor (25-50%) sau intirzierea chimioterapiei pina la normalizarea probelor biologice sau renuntarea la un citostatic cu toxicitate specifica (antracicline , 5FU in caz de antecedente CV, cisplatin, MTX in caz de insuficienta renala, vinca, cisplatin in caz de neurotoxicitate)

In timpul administrarii Se asigura ca medicatiile adjuvante care protejeaza bolnavul de efectele adverse au fost corect administrate: hidratare, protectie de lumina, antipiretice, antiemetice Atentie la extravazare Atentie la efecte neasteptate: Ex: spasm coronarian la FU, hipoTA la Vepeside, febra Intre cure Se supravegheaza efectele tardive pentru a lua masuri imediate Monitorizarea temperaturii Se face o HL in momentul in care se asteapta maximul de afectare hematologica (intre ziua 7-15 de obicei) In caz de aplazie severa se spitalizeaza (obligatoriu pina la 1000 leucocite/mmc minim) Cateter a la long - heparinizare obligatorie La externare se prescriu pacientului antiemetice, dezinfectante bucale, antidiareice in functie de toxicitatea protocoalelor folosite Se supravegheaza pentru toxicitatea tardiva

MODALITATI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR ABORDUL VASCULAR PENTRU TRATAMENTUL CU DURATA SCURTA

Majoritatea citostaticelor se administreaza iv Se incearca mentinerea capitalului venos Injectiile iv sunt rare; se prefera injectarea in tubulura de perfuzie (intratubular) Locul de injectare se poate proteja cu un pansament Orice reactie aN (roseata, alergie) determina oprirea imediata a injectarii Zona de injectare: se prefera antebratele Se evita venele situate in apropierea tendoanelor, nervilor, arterelor sau intr-un cimp de iradiere sau intr-o zona in care s-a facut evidare gg Injectarea nu se face in amonte de o prelevare sanguina (risc de porozitate a venei) La pacientele cu neoplasm de san injectarile se fac in bratul controlateral (risc de edem limfatic si tromboflebita)

 Inainte de injectare se informeaza pacientul ca trebuie sa semnaleze imediat orice reactie anormala la nivelul teritoriului perfuzat Verificarea venei Inainte de injectare se adm 5-20 ml sol dupa care se aspira sange pentru o buna pozitionare In caz de dubiu se scoate acul/branula si se repunctioneaza Citostaticul se injecteaza lent (5ml/min) Se aspira sange repetat pentru verificarea returului La sfirsit se injecteaza 10-50 ml sol de perfuzie Daca se injecteaza mai multe citostatice se folosesc seringi diferite Se incepe cu citostaticul cel mai iritant, se continua in ordine descrescatoare a toxicitatii (daca protocolul nu prevede altceva) In caz de chimioterapie repetata se monteaza un cateter central sau o camera implantabila

Sisteme de administrare a citostaticelor perfuzii de durata lunga

Tratamentele intensive, prelungite necesita abord venos usor, de lunga durata Montarea oricarui sistem necesita asepsie riguroasa Abordul central se face sub anestezie locala sau generala Pentru a limita riscul infectios punctul de punctionare cutanata trebuie sa fie separat de punctul de punctionare venoasa printr-un traseu subcutanat: tunelizare Cateterul multiluminar (cu lumen dublu sau triplu) permite administrarea simultana sau secventiala a unor medicamente cu debite sau viscozitati diferite sau care prezinta incompatibilitate chimica.

 Camera cu cateter implantabil = dispozitiv ce permite injectarea repetata sau discontinua Camera acoperita cu un sept si un cateter intravenos, intraarterial, intraperitoneal, intrarahidian, peridural, intraventricular Injectarea se face traversind membrana camerei Se plaseaza sub anestezie generala sau locala La sfirsitul perfuziei se injecteaza heparina 100-500 u/ml, 2-3 ml Toate aceste sisteme se pot conecta la o pompa (seriga automata) care sa amelioreze regularitatea si securitatea administrarii Infuzomatul = difuzor portabil nereutilizabil, permite adm cu debit constant, reduce toxicitatea, scade durata spitalizarii, amelioreaza eficacitatea prin adm cu debit lent

Camera Implantabila Percutana (CIP),

pacienti neoplazici sau pacienti care necesita tratament dificil si frecvent: chimioterapie, antibioterapie, nutritie parenterala si transfuzii sanguine. pentru situatiile in care sunt necesare injectari multiple, ceea ce duce la distrugerea venelor pacientului si aparitia de complicatii gen hematoame, limfangita la care se adauga si durerea si angoasa datorita punctionarii poate fi folosita pentru 2000 de punctionari

Manipularea cateterelor
Masuri obligatorii Purtarea mastii, spalarea miinilor, manusi sterile Decontaminare cutanata, clorhexidina sau sol iodata Se cauta refluxul sanguin inainte de administrarea medicamentului Spalare cu clorura se sodiu 0,9% dupa fiecare manipulare, dupa fiecare prelevare, intre fiecare produs perfuzat sau injectat Heparinizare dupa fiecare manipulare : injectare, perfuzie, prelevare de sange, transfuzie Intre curele de chimioterapie heparinizarea se face la 10-15 zile Refacerea pansamentului dupa fiecare manipulare Deplasarea cateterului - nu se injecteaza nimic inainte de verificarea pozitiei cateterului prin control radiologic Nu se tenteaza dezobstructia cateterului sub presiune (risc de fisurare, rupere, migrare in circulatie Nu se utilizeaza seringi de volum mic 1 /2 ml Dezobstructia: se clampeaza cateterul, se injecteaza 1-2 ml din sol de urokinaza (1ml urokinaza+9 ml SF), se lasa in contact 20-30 min Daca singele reflueaza se aspira urokinaza si se spala cateterul cu SF

Atitudinea practica in caz de extravazare a medicamentelor

Cel mai bine este sa previi respectind o tehnica corecta de administrare Extravazarea se suspecteaza daca: Pacientul prezinta arsura, intepaturi, durere sau orice alt simptom la locul de injectare Induratie sau edem la locul de injectare Absenta returului sanguin la aspirarea cu seringa Modificarile locale pot evolua de la reactie locala pina la necroza dermohipodermica sau un placard scleros care poate sa intereseze tendoanele si osul A nu se confunda cu intoleranta locala proprie unor produse (FU, daunorubicina, doxorubicina)

Clasificarea riscului legat de extravazare

Medicamente responsabile de necroze(vezicante) Cisplatin, Dauno/Doxo/Epirubicine, preparate de Vinca (Vincristina, Vinblastina), Medicamente responsabile de iritatie Ciclofosfamida, Melphalan, Thiotepa, Dacarbazina Medicamente care nu dau reactii severe Asparaginaza, Bleomicina, Etoposide, FU, MTX,

 Tratamentul se incepe imediat se tine cont de severitatea reactiei prezente sau anticipate Protocolul general (pentru toate citostaticele): Oprirea perfuziei Se mentine dispozitivul de injectare pe loc Se aspira 3-5 ml de singe Se injecteaza pe ac 5-10 ml ser fiziologic pentru diluarea medicamentului Cu un ac subtire se aspira pe cale subcutanata maximum de lichid infiltrat (se pote face sub un spray sau crema anestezica locala) Se delimiteaza teritoriul extravazat cu un creion Se anunta medicul in vederea administrarii unui antidot (daca el exista) Se noteaza in fisa pacientului urmatorii parametrii: medicamentul extravazat, concentratia si volumul extravazat estimat, teritoriul Se incearca mentinerea teritoriului extravazat deasupra nivelului cordului (12-48 ore) Se aplica la fiecare 2 ore pe zona extravazata o pomada calmanta (hidrocortizon), pomada antiedematoasa (alfa-chimotripsina), heparinoizi Se supravegheaza clinic cel putin 24-48 ore, apoi saptaminal cel putin 6 saptamini

Masuri complementare generale

Aplicare frecventa Pansamente reci (vasoconstrictie reflexa cu impiedicarea dispersiei medicamentului) Ineficiente in cazul alcaloizilor de vinca sau pansamente calde la nivelul zonei de extravazare

Se alterneaza cele reci (1-2 ore dupa administrarea antidotului) cu cele calde (1-2 ore)

Protocoale complementare pentru medicamentele ce dau necroza severa (vezicante) Dauno, doxo, epirubicina: se administreaza un corticoid (dexametazona 4mg sau HHC 100-200 mg iv sau sc sau id in jurul locului de extravazare (5-6 injectii) + administrare locala de DMSO (pansament cu 15 ml , se tine 15 min, se repune la 4-6 ore)+ pansamente reci

Preparate de vinca: ser fiziologic iv + hialuronidaza 250 ui (1 ml) sc in jurul leziunii + pansamente calde
Actinomycine, Mytomycine: thiosulfat de sodiu 10 % + 6 ml apa distilata iv si/sau sc /id in jurul ariei de extravazare + pansamente reci

Antidoturi

Thiosulfat de sodiu 10% Hialuronidaza 250ui/ml Dexametasona NaCl 0,9% DMSO 50-99% Ace, seringi

Iradierea locala Scade reactia inflamatorie locala si consecintele ei trofice Masura complementara In primele 4 ore (maxim in primele 24 ore) 3-4 sedinte de 150 rad, la 3-4 zile interval

Conduita in complicatii tardive Ablatia tesuturilor necrozate sau sclerozate urmata de grefa

Riscuri potentiale legate de manipularea citostaticelor

Toxicitate imediata Reactii generale: roseata fetei, edem palpebral, prurit, rash, eruptie urticariana, ulceratii ale mucoasei nasale, reactii astmatiforme, cefalee, vertij, caderea parului Reactii locale: iritatie prin contact direct, necroza cutanata locala dupa intepatura
Toxicitate tardiva Afectare hepatica ? Efecte mutagene si carcinogene potentiale ? Efecte asupra descendentilor: cresterea nr malformatiilor si avorturilor

Masuri de manipulare corecta a citostaticelor

Cunoasterea medicamentelor utilizate (prezentare, solventi , stabilitate, conditii optime de conservare, compatibilitate cu materialele folosite, atitudinea in caz de contact accidental) Locul de preparare: izolat, ferestre inchise etans in momentul prepararii, la adapost de curenti, cu suprafete netezi , neabsorbante, lavabile, dotat cu frigider si toate materialele necesare prepararii si protectiei personalului

Este interzis sa se fumeze, manince, bea in acest loc

Materialul de lucru Echipament de protectie (halate cu mineci lungi strinse la nivelul pumnului, masca, ochelari de protectie, manusi ) Comprese, seringi, ace cu calibru mare, antiseptice, alcool Protectia locului de munca: cimpuri cu o fata absorbanta si una impermeabila, containere pentru ace, saci colectori

Administrarea corecta a citostaticelor

Flacoane sau pungi perfuzabile Explicati gestul bolnavului Verificati solutie limpede Dezinfectati Adaptati perfuzorul Reglati debitul La deconectare se face spalarea venei (flacon de solvent) Seringa cu debit constant :se foloseste o compresa sterila la orice manevra de conectare sau deconectare Injectarea intratubulara: de preferat perfuzor cu 3 cai Preparate orale Evitati sa manipulati cu miinile goale gelule sau comprimate Nu spargeti comprimatele, nu deschideti capsulele (risc de inhalare sau de iritatie) Pentru adm solutiilor po se foloseste un pahar numai pentru aceasta (se arunca la sfirsitul curei) Instilarea intravezicala Cu seriga Guyon sau cu un flacon/punga, instilare pe sonda ` Solutia sta in vezica in medie 2 ore In caz de contact accidental cu urina se spala abundent zona Pomezi : manusi cu unica utilizare

Conduita in caz de incidente legate de manipularea citostaticelor

Contact cutanat Spalare abundenta cu apa si sapun

Contact ocular Spalare rapida cu apa de robinet (cel putin 5 min) sau cu o sol oculara Ochelarii se spala abundent cu detergent
Contact cu manusile Se schimba imediat In caz de flacoane fisurate/sparte Se utilizeaza manusi si masca (produse pulverulente) Se spala cu detergent zona de contact

Recomandari referitoare la manipularea excretiilor si varsaturilor

Informarea personalului Nu exista decit toxicitate locala Manusi obligatoriu Bluze cu mineci lungi , strinse la nivelul pumnului Masca si ochelari de protectie in caz de transvazare a excretiilor sau in caz de administrare intravezicala a citostaticelor Recipientele de colectare se spala abundent cu apa de robinet, apoi cu detergent, apoi se clatesc

Durata luarii masurilor de protectie este in functie de: medicament

T1/2, calea de eliminare, metabolizare, importanta absorbtiei, causticitatea produsului),

bolnav
insuficienta renala sau hepatica poate prelungi durata de eliminare a medicamentului, constipatia sau diareea pot modifica timpul de prezenta a medicamentului in scaun,

tratamente asociate
pot modifica eliminarea renala, biliara sau fecala