Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Despre noi
SMURD Serviciul Mobil De Urgen, Reanimare i Descarcerare este un serviciu care
asigur intervenia de specialitate la urgenele medicale prespitaliceti. Este un sistem care a luat
fiin n Romania la nceputul anilor '90 din necesitatea de a mbunti activitatea de urgen
prespitaliceasc care pn n acel moment era asigurat doar de Serviciul de Ambulan care nu mai
putea face fa numrului mare de solicitri.
Proiectul a fost iniiat de doctorul Raed Arafat fiind implementat iniial la nivelul judeului
Mure n colaborare cu Grupul de Pompieri al judeului Mure. Colaborarea s-a dovedit benefic,
ulterior lund fiin i alte servicii de acest fel n judeele Bihor, Sibiu, Cluj, Timi, Arad, Dolj,Iasi.
Astfel c pn la sfrsitul anului 2007 acest sistem va fi implementat n toate judeele rii.
SMURD asigur intervenia la urgenele medicale de grad 0 i 1 (urgene grave i foarte
grave), n care viaa pacientului este n pericol iminent. SMURD asigur i intervenia din punct de
vedere tehnic la aciunile de descarcerare (eliberarea victimelor dintre fiarele contorsionate ale
vehiculelor accidentate, din spaii cu acces limitat, de la mari nlimi sau adncimi). De asemenea
n ocazii deosebite echipajul SMURD asigur transferul interclinic al pacienilor n stare critic,
acest lucru realizndu-se pe cale terestr sau aerian. De multe ori activitatea echipajului se
desfoar n locuri improprii practicrii actului medical sau care pun n pericol viaa salvatorilor.
Funcionarea SMURD Sibiu este asigurat 24 de ore din 24 de ctre personal cu o bun
pregtire profesional: conductor auto subofier pompier, care ndeplineste i rolul de paramedic,
instruit n acest scop; subofier pompier asistent medical, care asigur coordonarea staiei din
partea Ispectoratului pentru Situaii de Urgen Sibiu, medici voluntari, paramedici voluntari (n
majoritatea lor studeni la Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu).
Personalul SMURD este pregtit i evaluat n mod continuu, astfel nct s fie ct mai
aproape din punct de vedere profesional de ultimele standarde n Medicina de Urgen.
Pentru via
Riscurile salvatorului
nainte de a ncepe lectura acestei cri considerm c este de datoria noastr s v atragem
atenia asupra unor posibile riscuri pe care urmeaz s vi le asumai lucrnd n acest serviciu.
Intenia noastr nu este una de intimidare a mai noilor notri colegi, ci mai degrab reprezint o
ncercare de a contura o imagine ct mai real a ceea ce nseamn medicina de urgen
prespitaliceasc.
Pentru evitarea unor situaii tragice considerm primordial regula conform creia salvatorul
trebuie s asigure integritatea personal i a echipajului i nu are voie s expun, persoana sa sau pe
alii, n faa unui pericol mai mare dect cel n care se afl pacientul. Nerespectarea acestei reguli va
duce la apariia de noi victime i implicit la scderea anselor de resuscitare a pacientului. O
evaluare succint i precis a situaiei, precum i colaborarea cu alte servicii de urgen (Poliie,
Jandarmerie, Pompieri, Salvamont), poate asigura un mediu sigur de lucru. Utilizarea indicatoarelor
de balizare a zonei unde s-a produs accidentul rutier, controlul traficului, utilizarea costumelor de
protecie n cazul unor incendii cu victime sau a unor scurgeri de substane toxice, deconectarea
bornelor de la acumulatorul autovehiculului sunt doar o parte din msurile i manevrele ce vor
asigura sigurana acordrii ngrijirilor medicale necesare.
Dintre situaiile cu risc major pentru salvator le-am ales pe cele considerate de noi cele mai
frecvente i mai importante. Acestea sunt: accidentul rutier, intoxicaiile i patologia prin sering.
Activitatea n acest serviciu i n medicina de urgen prespitaliceasc presupune i salvarea
victimelor din accidente rutiere. Nu de puine ori salvatorii au devenit la rndul lor victime ca
urmare a nerespectrii unor msuri minime de siguran sau a unor incidente grave. Un risc major n
cazul unui accident rutier l constituie explozia, cu urmrile sale devastatoare. Aceasta se produce
datorit scurgerilor de combustibil rezultate n urma impactului puternic pe care l sufer maina i
alimentrii continue cu energie a acesteia de la bateria proprie, producndu-se un scurt circuit ce va
produce explozia. Astfel o prim intenie la un accident rutier este oprirea motorului mainii i
deconectarea bornelor de la baterie. Airbag-urile nedeclanate ale unei maini pot deveni i ele un
real pericol pentru salvator, dac se declaneaz n momentul n care acesta ncearc s scoat
victima din maina avariat. Participanii la trafic constituie i ei un pericol la care se expun
salvatorii, n situaia unui accident rutier n care maina avariat se afl nc pe carosabil. De aceea
balizarea zonei respective reprezint o prioritate.
n cazul unor intoxicaii conduita terapeutic de urgen impune scoaterea victimei din
mediul toxic sau nlturarea agentului cauzator, adesea punnd n pericol viaa salvatorului. Ne
referim n special la intoxicaiile cu CO, hidrogen sulfhidric i hidrogen cianhidric, substane toxice
ce acioneaz foarte rapid asupra organismului. Echipamentul de protecie necorepunztor sau lipsa
acestuia, necesar acestui tip de intervenii permite expunerea salvatorului la diverse noxe,
determinnd apariia de noi victime. De aceea este important de menionat c evacuarea victimelor
din spaiile n care exist riscul de intoxicaie cu gaze toxice se va face numai de ctre personal bine
echipat i bine antrenat n acest sens (spre exemplu pompierii).
Posibilitatea transmiterii unei infecii de la un pacient la salvatorul su a provocat nelinite,
n special n ultima perioad prin creterea frecvenei SIDA i a hepatitelor. n trecut era luat n
considerare doar riscul pentru salvator, dar odat cu creterea frecvenei acestor boli, trebuie luat n
considerare i riscul pentru pacient. Pn acum nu au fost descrise dect cazuri sporadice ale unor
incidente izolate. Cteva publicaii au descris transmiterea infeciei la salvator n cursul efecturii
respiraiei gur-la-gur, i n special a tuberculozei, shigellozei, meningitei meningococice, a
virusului herpes simplex i mai recent a salmonelozei.
Virusul hepatitic B (HBV) i virusul HIV produc n ultima perioad o ngrijorare crescnd,
cu toate c nu a fost semnalat nici un caz de transmitere prin respiraia gur-la-gur. Cu toate
Precauii
Cu toate c respiraia gur-la-gur pare a fi lipsit de riscuri, anumite cadre sanitare pot simi
nevoia de a utiliza anumite mijloace care se interpun ntre acesta i pacient, n special dac saliva a
fost contaminat cu snge la un pacient cu traumatism. naintea alegerii acestui dispozitiv,
utilizatorul trebuie s fie convins c acesta va funciona corespunztor att n cadrul procesului de
resuscitare ct i ca barier ntre el i pacient. Trebuie cunoscut modalitatea de utilizare, curire i
distrugere la ncheierea perioadei de utilizare. i mai important este ca acest dispozitiv s fie
disponibil n orice moment (ex. Resusci Face Shield, Pocket Mask).
O batist este ineficient ca i barier i poate permite trecerea materialului viral.
Exist un risc minim, dar cuantificabil, al transmiterii infeciei prin nepturile cu ace
contaminate. Trebuie acordat atenie sporit acelor i altor obiecte ascuite, iar cutiile speciale
pentru stocarea obiectelor ascuite folosite trebuie incluse n orice trus de resuscitare. Sngele este
mediul infecios, de aceea atenia trebuie s fie mrit n situaiile n care exist semne de sngerare
sau de contaminare a lichidelor secretate de organism cu snge, iar deeurile contaminate se vor
incinera obligatoriu. Salvatorii vor utiliza mnui de cauciuc sau de plastic precum i mijloace de
protecie ocular dac exist riscul de pulverizare a particulelor de snge sub forma aerosolilor.
Cuprins
Cap. 1
Cap. 2
Cap. 3
Cap. 4
Cap. 5
ABREVIERI:
ADH hormon antidiuretic
AEP- activitate electric fra puls
AIC- accident ischiemic constituit
AIT- accident ischiemic tranzitoriu
AP- antero-posterior
ARDS- sindrom de detres respiratorie acut
AV- alur ventricular sau atrio-ventricular
AVC- accident vascular cerebral
CAS- ci aeriene superioare
CBN- sindrom Claude-Bernard-Honer
CFR- capacitate funcional rezidual
CID-coagulare intravascular dideminat
CPK- creatininfosfokinaza
CT- computer tomograf
ESA- extrasistole atriale
ESV- extrasistole ventriculare
EtCO2-end trial CO2 = capnometrie
FiA- fibrilaie atriala
FDM- factor de depresie miocardic
FV- fibrilaie ventricular
GCS- Glasgow Coma Score
HIC- hipertensiune intracranian
HSA-hemoragie subarahnoidian
HSHC- hemisuccinat de hidrocortizon
hTA- hipotensiune arterial
HTA- hipertensiune arterial
ID- intra dermic
IEC- inhibitor de enzim de conversie
IL- interleukine
IM- intra muscular
IMA- infart miocardic acut
INT- intubaie nazotraheal
IO- intra osos
IOT- intubaie orotraheal
IP- indice prognostic
IV- intra venos
IVS- insuficien ventricular stng
J-joule
Capitolul 1
Basic Life Support (BLS) = Suport Vital de Baz se refer la meninerea unei ci aeriene
i suportul respirator i circulator fr folosirea altui echipament, dect a unui simplu dispozitiv de
protecie a cilor aeriene ale victimei.
Scopul BLS este de a menine o ventilaie corespunztoare i circulaia pn cnd sunt
disponibile mijloacele de eliminare a cauzei care a determinat stopul cardiorespirator. Din acest
motiv este o metod de ateptare, totui n anumite situaii, n special cnd insuficiena
respiratorie este factorul primordial, BLS-ul n sine poate elimina cauza, asigurnd recuperarea
complet. Oprirea circulaiei timp de 3-4 minute (chiar i mai puin dac pacientul a prezentat
anterior o stare de hipoxemie) va determina leziuni cerebrale ireversibile. Orice ntrziere, chiar
dac se ncadreaz n acest interval, determin scderea anselor de succes a manevrelor. Din
aceast cauz trebuie pus accentul pe importana instituirii ct mai precoce a BLS de ctre
salvatorul care va trebui s respecte secvenialitatea recomandat a manevrelor.
Secvena resuscitrii
Schema de mai jos stabilete un plan de aciune pentru evaluarea iniial i conduita n cazul
unei victime aparent decedate:
Evaluarea contienei
__________________________________
CONTIENT
INCONTIENT
Planul de aciune A
Cutam eventuale leziuni
Reevalum periodic
Solicitm ajutor la nevoie
______________________ __
Respir normal
Nu respir normal
Planul de aciune B
Poziie de siguran
Telefon ajutor 112
Planul de aciune C
Telefon ajutor 112
30 compresiuni toracice
2 ventilaii +30 compresiuni
Capitolul 1
Dac nu rspunde:
Strigm dup ajutor
Facem evaluarea primar (AB-ul primar):
nlturm orice obstrucie evident din gur, inclusiv proteza czut, lsnd ns pe loc proteza
care e fix. Scoaterea corpilor strini bucofaringieni se face cu ajutorul a dou degete nvelite n
fa sau batist introduse n cavitatea bucal, printr-o micare de rotaie ce permite curarea
ntregului spaiu bucofaringian, iar cu cealalt mn tracionm mandibula anterior pentru a evita
mucarea degetelor salvatorului de ctre victim.
Capitolul 1
Meninnd cile aeriene deschise, vom ncerca s stabilim, timp de maximum 10 secunde, dac
victima respir normal: privim micrile toracel
ascultm respiraiile la nivelul gurii
simim pe obrazul nostru aerul expirat
10
Capitolul 1
ntoarcem victima n poziie lateral de siguran, excepie fcnd cazul n care aceast
manevr ar agrava leziunile victimei
Telefonm dup ajutor
Ne ntoarcem i inem victima sub observaie, verificm dac respir spontan.
11
Capitolul 1
II.
12
Capitolul 1
13
Capitolul 1
14
Capitolul 1
Capitolul 1
o alta posibilitate este aceea de a incepe RCP cu verificarea rapid a cavitaii bucale
naintea ventilailor (studiile pe cadavre au aratat c , compresiile toracice au aceeai eficiena ca
i compresile abdominale in dezobstrucia CAS.)
16
Capitolul 1
17
Capitolul 2
prezint
Capitolul 2
Pipe Guedel
Pipe Bermann
19
Capitolul 2
20
Capitolul 2
Materiale necesare: balon Ruben, masc, laringoscop (maner si lama cu sursa de lumina), sond de
intubaie, mandren, sering, leucoplast/fa, stetoscop, aspirator cu sonde de aspirat, pip Guedel,
pensa Magill, deprttor dini, pan de cauciuc (ultimele dou n condiii speciale).
21
Capitolul 2
Intubaia nazotraheal
mai rar folosit
contraindicaii la fel ca la tubul Wendl
Masca laringian
Este formata dintr-un tub,sond, care se lrgeste inspre partea distal. Aceast parte distal are
o form triunghiular confecionat dintr-un material moale,parte care printr-un tub de legatur
poate fi umflat (aprox. 20 ml aer). Sonda prezint la exterior o gradaie (dunga neagr) care
reprezint dimensiunea pan la care sonda va inainta. Masca se insereaz pan la nivelul
hipofaringelui, acoper hipofaringele i directioneaz aerul catre plamni.
Sunt de diferite dimensiuni iar folosirea lor este in funcie de greutatea pacientului
Greutatea pacientului
Nou-nscut 6 kg
6,5 kg 25 kg
25 kg adult normal conformat
Adult normal conformat (aprox. 70 kg )
Adult obez
22
Capitolul 2
23
Capitolul 2
Combi-tube
Este un tub cu lumen dublu. Plasarea prin cavitatea bucala a acestui tub se face far o
vizualizare directa, fie in trahee fie in esofag.
Indica iile si avantajele privind folosirea combitubului :
9 Folosirea de personalul echipajelor de prim ajutor dupa un instructaj adecvat
9 Dac sonda a fost introdus in esofag permite aspirarea continutului gastric
9 Se introduce repede si usor
9 Se evita laringoscopia
9 Protejaz impotriva aspiraiei
9 Se poate folosi i daca este nevoie de presiuni mari de ventilaie
9 Asigur o ventilaie aproape la fel de eficient ca i pe sonda de IOT
Contraindica ii :
Folosirea combitubului la copii (nu sunt dimensiuni pediatrice)
Folosirea combitubului la pacienii care au afectiuni la nivelul esofagului
La pacienii constieni sau la care reflexul nervului vag este prezent
24
Capitolul 2
25
Capitolul 2
Tehnic:
Pasul 1 - se poziioneaz capul pacientului ntr-o poziie neutr. Se lubrefiaz partea distal a
mtii laringiene i de introduce masca fr a ataa minimonitorul
Pasul 2 - se umfl masca laringian si se ventileaz pacientul
Pasul 3 - se ataaz minimonitorul prin conectorul magnetic
Pasul 4 - se regleaz imaginea pentru vizualizarea glotei i a corzilor vocale
Pasul 5 - se introduce sonda de IOT pn trece,balonaul sondei, de corzile vocale. Se umfl
balonaul sondei. Se verific dac intubarea este corect.
Pasul 6 - se scoate masca laringian
26
Capitolul 2
27
Capitolul 2
Tehnic: se alege o masc potrivit feei pacientului i se verific etaneitatea bureletului lateral
masca se aplic cu partea ngust pe baza nasului i se menine ferm pe fa, cu degetele
de o parte i de alta a orificiului de racordare la balon; cu celelalte degete se realizeaz ridicarea
mandibulei
e important meninerea capului n hiperextensie (sau subluxaia mandibulei) pentru a
asigura ptrunderea aerului n plmni
se racordeaz balonul Ruben la orificiul mtii i se ventileaz prin compresiunea
acestuia cu mna liber cu o frecvena de 15-20/minut
la balonul Ruben se poate racorda o surs de O2, pentru un aport crescut de O2.
2. Ventilaia mecanic:
Ventilaia mecanic se realizeaz cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraiei
(ex. Medumat, ventilator Oxylog).
28
Capitolul 2
Particularit i:
reprezint etapa ce succede imediat detectrii prin monitorizare a FV/TV fr puls, fiind
singurul tratament eficient al acestor tulburri de ritm
tipuri de defibrilatoare:
manuale (operatorul recunoate ritmurile ECG ce necesit oc electric i administreaz
ocurile)
semiautomate (operatorul ataeaz electrozii, aparatul interpreteaz ritmul, stabilete
conduita i la nevoie, se ncarc automat, iar administrarea ocului se face de ctre salvator,
care poate fi i personal nemedical
automate (interne)
reuita defibrilrii presupune trecerea unui curent adecvat pentru a depolariza miocardul,
curent ce depinde de: poziia electrozilor, impedana transtoracic, talie i energia eliberat
Tehnic :
recunoaterea stopul cardiorespirator n ritmul de FV/TV fr puls
aplicarea de gel pe padelele defibrilatorului
selectarea nivelului corect de energie
29
Capitolul 2
Precau ii:
nu se defibrileaz n mediu umed (ex. ploaie) sau un pacient ud (ex. un necat scos din ap)
nu se descarc niciodat padelele n aer
nu se in ambele padele cu o singur mn i nu se freac padelele ntre ele
nu se pun padelele dect n aparat sau pe toracele pacientului (! n nici o alt poziie)
ocul se elibereaz n faza final a expirului (la cardioversia sincron).
30
Capitolul 2
Capitolul 2
INCONTIENT ?
Chemai echipa
de resuscitare
RCP 30:2
Pan la ataarea
defibrilatorului / monitorului
Evaluai
ritmul
Necesit oc
NU necesit oc
1 oc electric
150-360 J bifazic
sau 360 J monofazic
(AEP / Asistol)
In timpul RCP:
Corectai cauzele reversibile*
Verificai pozitia si contactul
electrozilor
Tentai / verificati:
acces intravenos
calea aeriana si oxigen
Aplicati compresiunile neintrerupt
cand calea aeriana este asigurata
Administrai adrenalin la
3-5 min
Considerai: amiodaron, atropina,
magneziu
Reluai imediat
Reluai imediat
RCP 30:2
RCP 30:2
timp de 2 min
timp de 2 min
* Cauze reversibile
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia/metabolic
Hipotermia
Hidrogen-ion(acidoz)
Pneumotorax in tensiune
Tamponada cardiaca
Toxice
Tromboz coronarian
Tromboz pulmonar
32
Capitolul 2
33
Capitolul 2
Protocolul AEP:
1. Se caut i trateaz factorii declanatori
2. RCP (compresiuni toracice/ventilaii= 30/2) i concomitent:
n acelai timp :
- se asigur protezarea cilor aeriene (IOT) i ventilaia cu O2 100 % (odat intubaia
endotraheal realizat, compresiunile toracice se vor face nentrerupt, iar ventilaiile nesincrone cu
acestea, cu o frecven de 14/min)
se asigur monitorizarea continu (plasarea electrozilor)
se asigur abordul venos periferic (1-2 ci venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer
3. Se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se
administreaz 100 g/Kgc pe sonda endotraheal sau 3 mg diluate n 10 ml SF) la adult; 10
g/kgc I.V. sau I.O. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se administreaz 100 g/kgc pe
sonda endotraheal) la copil
!!! Dac AEP apare dup defibrilare, se efectueaz 2 min. RCP nainte de a reevalua ritmul i de a
administra vreun medicament.
4. Reevaluarea ritmului pe monitor i verificarea pulsului + verificarea poziionrii
electrozilor i a contactului acestora
5. Dac AEP persist:
se continu RCP
se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. la adult; 10 g/kgc I.V. sau I.O. la copil;
doz repetat la un interval de 3-5 min.
la fiecare 3 min. se reevalueaz ritmul pe monitor, se verific pulsul i se verific
poziionarea electrozilor, padelelor i a contactului acestora
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6 . Se consider administrarea altor medicamente:
Atropina: 3 mg I.V. n bolus, dac frecvena cardiac nregistrat de monitor < 60/min
bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc dup 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10
min.
trecerea ritmului n FV/TV fr puls impune urmarea protocolul respectiv.
1. Adrenalina: 1 mg/ml
catecolamin endogen
efecte : vasoconstricie arterial
crete rezistena vascular periferic
crete perfuzia coronar i cerebral
efecte : crete ritmul cardiac
crete contractilitatea
crete consumul de oxigen miocardic
glicogenoliz, hipokaliemie, etc.
doza: 1 mg I.V., doz repetat la un interval de 3-5 min.
3 mg dizolvate n 10 ml SF pe sonda de IOT sau 100 g/kgc pe sonda de IOT
nu se recomand n doze mari
34
Capitolul 2
35
Capitolul 2
36
Capitolul 2
De reinut:
37
Capitolul 2
Etica resuscitrii:
Impactul psihic major pe care l are SCR asupra celor care sunt implicai n aceast situaie,
precum i dezvoltarea deosebit pe care o cunoate transplantul de organe a ridicat o serie de
probleme n aria resuscitrii, devenind n scurt timp o arie de selecie a donatorilor de organe. De
aceea medicul i echipa coordonat de acesta ntr-o resuscitare trebuie s in cont de nceperea sau
oprirea resuscitrii.
efectuarea resuscitrii la un pacient care are o boal cunoscut incurabil, cnd se decide de
comun acord cu aparintorii s nu se practice resuscitarea
efectuarea resuscitrii la un pacient cu o boal cunoscut incurabil, dar la care producerea SCR
nu are legtur cu boala de baz n acest caz, dac familia nu este prezent se va ncepe
resuscitarea
dac pacientul se afl n SCR prezentnd una sau mai multe leziuni incompatibile cu viaa nu se
va efectua resuscitarea, declarndu-se decesul
n situaia asistolei constatat la un pacient cu SCR posttraumatic nu se practic resuscitarea
n situaii de catastrof cu un mare numr de victime cu gravitate mare i cu mare discrepan
ntre volumul de victime i numrul mic de resurse umane i materiale SCR va fi abandonat toate
resursele fiind concentrate pe pacienii gravi, dar cu anse mai mari de supravieuire
dac pacientul a avut n timp vieii o opiune clar consemnat legal de a nu se face resuscitare
asupra sa n momentul producerii SCR aceasta trebuie respectat
se va ine cont de particularitile pacientului dictate de religie, cultur sau apartenen la
anumite grupri etnice
vrsta avansat nu este un criteriu n decizia de a se efectua resuscitare
se va ndeprta ntotdeauna familia din ncperea unde se efectueaz resuscitarea, chiar dac
printre ei se gsesc cadre medicale
nu se folosesc n timpul resuscitrii alte persoane dect membrii echipei medicale
ntreruperea resuscitrii nu se va face dect n condiiile ndeplinirii tuturor criteriilor n
vigoare care definesc moartea cerebral i sunt n conformitate cu legislaia statului, decizia
trebuie luat de ntreaga echip care particip la resuscitare
dup oprirea resuscitrii se vor ndeprta sonda endotraheal, canulele i materiale de
abord venos
!!!! este strict interzis practicarea pe pacient a unor manevre n alte scopuri dect
resuscitarea !!!!!
anunarea decesului pacientului se va face personal de ctre medicul coordonator al resuscitrii
nsoit de paramedic linia I
anunarea Centrului de Transplant de Organe pentru analizarea cazului i luarea n eviden a
pacientului ca un posibil donator de organe, toate acestea efectundu-se doar dup declararea
morii cerebrale i obinerea acordului familiei; dac pacientul a lsat n timpul vieii dispoziii
clare i recunoscute legal n ceea ce privete acest aspect se vor onora predilect acestea.
38
Capitolul 3
Capitolul 3
- gradul I = precom
gradul II = coma superficial
gradul III = coma de profunzime medie
gradul IV = coma profund (coma carus)
Exist i un tip de com numit coma depit cnd pacientul este depit din punct de
vedere cerebral, iar funciile vitale sunt meninute prin mijloace asistate.
II. Modificri statice i dinamice:
modificri statice:
poziia activ
poziia pasiv
poziii forate antialgice
poziii forate antidispneice
poziii forate asociate cu contractur muscular
modificri dinamice cu micri i contracii musculare involuntare:
tremurturi
trismus
ticuri
crampe
convulsii
III. Examenul ocular:
modificri ale diametrului pupilar:
midriaza = mrire a diametrului pupilar (B)
mioza = micorare a diametrului pupilar (C)
anizocorie = inegalitate ntre diametrele pupilare (D)
Capitolul 3
respiraia Kussmaul inspir amplu i profund urmat de o pauz, apoi expir sacadat urmat
de o pauz dup care ciclul se reia
respiraia Bouchut situarea apneei nu ntre expir i inspire, ci ntre inspir i expir
(bronhopneumonia infantil)
respiraia agonic perioade lungi de apnee ntrerupte de 1-2 micri respiratorii ample
respiraia stertoroas nsoit de zgomote puternice datorit laxitii vlului palatin i
este ampl, cu o frecven crescut, fiind ntlnit n leziunile trunchiului cerebral.
42
Capitolul 3
43
Capitolul 3
Ventriculare:
Extrasistole ventriculare
Tahicardia ventricular
Torsada vrfurilor
Flutterul ventricular
Fibrilaia ventricular
44
Capitolul 3
45
Capitolul 3
8. Tahicardia ventricular = 4 sau mai multe ESV consecutive, cu o frecven mai mare de
100/min.
9. Torsada vrfurilor = fusuri de cte 6-10 complexe QRS lrgite ce se succed cu sau fr intervale
libere.
10. Flutterul ventricular = aritmie ventricular foarte rapid, cu o frecven > 250/min,
monomorf, cu oscilaii ample.
46
Capitolul 3
13. Blocul sinoatrial de grad III = se caracterizeaz prin absena prelungit a undei P.
14. Blocul atrioventricular de grad I = n care conducerea este ntrziat, dar toate impulsurile sunt
conduse.
47
Capitolul 3
48
Capitolul 3
16. Blocul atrioventricular de grad III = nici un impuls nu mai este condus; atriile i ventriculii
funcionnd independent, fiecare n ritmul propriu.
17. Blocul de ramur stng = ventriculul stng 18. Blocul de ramur dreapt = ventriculul
este stimulat cu ntrziere.
drept este stimulat cu ntrziere.
49
Capitolul 3
V. Monitorizarea temperaturii:
se msoar cu ajutorul termometrului periferic sau central
VN = 36 - 37 C temperatur periferic
< 35 C (periferic) i 36 C (central) = hipotermie
> 37 C (periferic): 37-38 C = subfebrilitate
38-39 C = febr moderat
39-41 C = febr ridicat
> 41 C = hiperpirexia
VI. Monitorizarea diurezei:
noiuni de ordin practic:
se face n mediul intraspitalicesc
se msoar cantitatea de urin eliminat pe 24 ore
VN = 1500 ml, variind ntre 800 - 2000 ml/zi (1ml /kgc/or)
> 2000 ml = poliurie
< 800 ml = oligurie
VII. Capnometria:
reprezint o metod neinvaziv de msurare a valorilor de CO2 din aerul expirat
metod necesar pentru a urmri gradul de hiperventilaie ( ex.: TCC acut unde pacientul trebuie
hiperventilat pn la valori ale CO2 ntre 32-35 mmHg ) sau hipoventilaia bolnavului (valori peste
50 mmHg reprezint urmarea hipoventilaiei)
VN = 35 - 44 %
50
Capitolul 3
Evaluarea pediatric
4
3
2
1
Spontan
La stimul verbal
La durere
Absent
Spontan
La zgomot
La durere
Absent
6
5
4
3
2
1
Execut comenzi
Localizeaz durerea
Flexie-retragere
Flexie anormal
Extensie
Absent
Mic liber
Localizeaz durerea
Flexie normal
Flexie anormal
Extensie
Absent
Rspuns verbal
5
4
3
2
1
> 5 ani
Converseaz
Dezorientat
Cuvinte inadecvate
Sunete neinteligibile
Absent
2-5 ani
Cuvinte adecvate
Cuvinte inadecvate
Plns i/sau scncet
Scncet
Absent
0-23 luni
Zmbete/plnge adecvat
Plnge
ipt inadecvat
Scncet
Absent
respiratorie
40/min
30/min
20/min
14-18/min
cardiac
120-160/min
120/min
100/min
80/min
51
TAS/TAD
80/40 mmHg
100/60 mmHg
110/70 mmHg
120/80 mmHg
Capitolul 4
Capitolul 4
leziuni termice.
Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitar, dar pot aciona uneori i mpreun ceea ce
duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior
i o cdere de la nlime).
Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor; ei
pot aciona:
prin impact direct (compresie, strivire, tiere, etc.)
prin und de oc (n accidente rutiere, explozii, etc.)
prin acceleraie/deceleraie.
Particulariti anatomice regionale:
Scheletul protejeaz viscere precum creierul, viscerele trunchiului i unele viscere
abdominale (ex.: splina, ficatul). Anumite pri ale scheletului (primele dou coaste, sternul, scapula
i femurul) au o mai mare rezisten la impact. Fracturarea lor nu se face dect n condiiile n care
n cursul traumei s-a aplicat asupra lor o for deosebit; de aceea, n astfel de leziuni pacientul
trebuie urmrit ulterior pentru posibile injurii asociate ca n exemplele de mai jos:
fractura coastelor l sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lan simpatic i arter
subclavie
fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptur cardiac, ruptur de aort
descendent sau fractur de coloan toracic
fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale i contuzii pulmonare subiacente
fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia cu leziuni ale rotulei,
ligamentelor genunchiului sau acetabulului.
n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd
s ne lsm antrenai de mirajul primei leziuni". De pild este cunoscut faptul c n orice plag
toracic plasat mai jos de linia bimamelonar sunt posibile leziuni infradiafragmatice. De
asemenea subiacent unui volet costal se afl foarte frecvent o contuzie pulmonar.
Un alt posibil factor etiologic al traumei provine din faptul c mijloacele anatomice de
protecie sunt din pcate imperfecte. Astfel creierul protejat la exterior de craniu, poate fi lezat de
structurile interioare ale acestuia n accidentele, n care acioneaz fore de acceleraie/deceleraie.
Cordul este protejat de stern i parial de coaste, dar este i dezavantajat de faptul c fiind pe partea
stng este vulnerabil (mai ales ventriculul drept - plasat anterior) la loviturile cu arme albe ale
dreptacilor.
Un alt factor anatomic implicat n producerea de leziuni l constituie mijloacele de fixare ale
unor structuri anatomice: ele sunt implicate n leziuni ce apar prin diferene de decelerare dintre
corp i diversele viscere componente, astfel:
n accidentele prin decelerare (orizontale), aorta toracic se rupe cel mai frecvent la nivelul
sau imediat distal de ligamentul venos
duodenul i intestinul subire se rup n acelai tip de accidente, cel mai frecvent, la nivelul
punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderene etc.); pentru
duoden s-au propus ca mecanisme suplimentare posibile: strivirea pe coloana vertebral,
forfecarea pe centura de siguran, sau mecanismul de ans nchis.
Modele lezionale implicnd ntregul organism:
Accidentele de circulaie reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al
politraumatismelor. n cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vrst; populaia ntre 20 i
40 ani este mai frecvent afectat n postura de oferi sau ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i
copiii sunt n general accidentai ca pietoni.
53
Capitolul 4
54
Capitolul 4
dreapta-fa, pe partea stng. Punga de aer (air-bag) se folosete la cele mai multe modele pentru
protecia pasagerilor din fa se consider c ofer o protecie suplimentar superioar centurii.
Dei iniial prea protecia ideal pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput i air-baguri laterale), au nceput s se descrie i unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga
de aer se umfl cam n 0,2 secunde din momentul impactului, n acest interval scurt continu
micarea spre nainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai
ales la viteze mari) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea punga de aer poate fi periculoas
pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cnd acesta este un copil mic.
Victima pieton. Cele mai frecvente victime sunt: btrni, copii i alcoolici. Mecanismele de
producere ale leziunilor pot fi:
A. Mecanisme simple:
impact direct cu apariia de echimoze, excoriaii, hematoame, fracturi, plgi contuze la locul
de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, de coapse i bazin produse de capot)
proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opus
celor de lovire
leziuni de c lcare, grave, rspndite pe toat suprafaa corpului cu antrenarea rupturilor de
organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu)
comprimarea ntre autovehicul i un alt obiect dur cu apariia unor leziuni similare celor de
clcare.
B. Mecanisme asociate:
lovire-c dere se caracterizeaz prin prezena a dou focare lezionale, unul la locul de
impact ntre vehicul i pieton, iar cellalt la locul de contact dintre victim i suprafaa de
susinere;
lovire-proiectare cu leziuni mai grave de organe interne, nsoite constant de traumatisme
cranio-cerebrale;
lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existena a trei focare lezionale;
lovire-c dere-c lcare mecanismul este frecvent ntlnit i produce leziuni multiple i
polimorfe.
Cel mai frecvent lovitura iniial este din lateral i multe victime au urmtoarea triad
lezional:
1. fractur de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splin rupt, etc).
3. traumatism cranio-cerebral.
Accesul general la sistemul de urgen/comunicare:
O comunicare eficient este un element esenial al unui sistem integrat de traume.
Comunicaiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traum din
prespital/spital, comunicarea permanent ntre echipa aflat n prespital i spital, comunicarea ntre
unitile spitaliceti, comunicare n interiorul spitalelor. Comunicarea se face n funcie de diverse
variabile (cea mai important - distana) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare
trebuie s aib operatori (dispeceri) bine pregtii i programe de operare adecvate, n Europa exist
numrul de telefon 112 iar n SUA 911, extrem de bine cunoscut i accesibil pentru ntreaga
populaie; prin acest numr exist acces comun i posibil simultan la Salvare, Pompieri i
Poliie. n funcie de abilitatea telecomunicaiilor de a primi i evalua informaii se decide competena echipajului trimis la locul accidentului ca i eventualul echipament sofisticat necesar pentru
extragerea victimelor. Orice traum necesitnd extrageri n condiii grele, sau care s-a petrecut n
urma unui accident de tip recreaional (munte sau ap), necesit de obicei echipe cu calificare special. De asemenea n traumele ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca
forele poliieneti s verifice iniial sigurana scenei att pentru victime ct i pentru salvatori.
Acest numar, din acest an, este disponibil si n Romnia;astfel prin sistemul de dispecerat integrat
55
Capitolul 4
112 facndu-se mai eficient anuntarea echipelor de intervenie i implicit timpul de intervenie al
acestora.
56
Capitolul 4
Capitolul 4
Capitolul 4
59
Capitolul 4
60
Capitolul 4
EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamnez ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
Examenul "din cap pn n picioare"
Se evalueaz starea de contient - GCS
Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu ntotdeauna este de folos
Examinarea secundar consideraii adiionale
Imobilizarea i pansamentul plgilor
Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da
exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important).
61
Capitolul 4
1. Pregtirea:
dac este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaiei i o scurt
62
Capitolul 4
2. Preoxigenarea:
Preoxigenarea asigur un surplus de oxigen n plmni prin nlocuirea capacitii
funcionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va crete perioada de timp necesar
intubaiei n eventualitatea unei intubaii dificile. CFR este redus la copii, obezi i pacieni critici,
astfel SaO2 va scdea mai repede.
pentru preoxigenare maxim pacientul va primi O2 100% pe masc, bine fixat pe fa i
meninnd calea aerian deschis
respiraia nu trebuie asistat prin ventilaie pe masc i balon deoarece crete distensia
gastric i riscul de aspiraie.
3. Premedicaia:
Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica rspunsul cardiovascular i al
sistemului simpatic, inclusiv opioide i anestezice locale, fiind ageni care modereaz creterea
presiunii intracraniene n timpul intubaiei. Totui, episoadele de hipotensiune i hipoxie sunt mult
mai importante n prevenirea leziuniilor cerebrale secundare.
Atropin 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) tratamentul bradicardiei induse de
miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii
Lidocain 1 mg/kgc (100 mg) mai ales la pacienii cu traum craniocerebral
4. Paralizia i anestezia:
!! De fapt, anestezie i apoi paralizie !!
medicaia trebuie administrat IV n bolus pentru a crete viteza de instalare
imediat dup agentul de inducie anestezic se administreaz miorelaxantul fr a mai
determina dac respiraia poate fi meninut prin ventilaie pe masc i balon (aceasta fiind admis
numai n situaia n care intubaia nu este posibil)
odat cu administrarea agentului de inducie, un salvator aplic presiune cricoidian pentru a
preveni regurgitarea gastric pasiv, esofagul fiind comprimat ntre cartilajul criciod i coloana
cervical; nu este indicat aplicarea unei presiuni excesive
ageni de inducie anestezic:
Etomidat 0,3 mg/kgc
Thiopental sodic 2-4 mg/kgc
Propofol 2 mg/kgc
Ketamina 2 mg/kgc
Midazolam 0,1 mg/kgc*
Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc*
* Unii autori consider c benzodiazepinele nu sunt ageni de inducie anestezic, ci sedative.
Utilizarea lor ca ageni de inducie anestezic presupune doze mari, care pot avea efecte
cardiovasculare dramatice.
ageni miorelaxani:
Succinilcolina 1-2 mg/kgc
Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc
Vecuronium 0,1 mg/kgc
Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc
Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc
!! se poate asocia, n funcie de caz, i un agent analgezic Fentanyl 1g/kgc
63
Capitolul 4
6. Managementul post-intubaie:
Dup confirmarea poziionrii corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixat la planul
cutanat prin benzi adezive lipite pe fa la nivelul colului gurii. Din acest moment se va evita orice
manipulare brutal a sondei; n caz contrar pot aprea: extubaia accidental, traum sever a cilor
aeriene i stimulare a unor terminaii nervoase orofaringiene.
fixarea cu benzi adezive a sondei la adncimea corespunztoare, dup confirmarea
poziionrii corecte
setarea corect a parametrilor de ventilaie i conectarea sondei la ventilator; se menine o
monitorizare permanent a valorilor de CO2 din aerul expirat
reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaie poate fi dat de intubaia
endoesofagian, motiv pentru care se reevalueaz poziionarea sondei
este necesar continuarea relaxrii musculare i a anesteziei (Midazolam, Propofol).
64
Capitolul 4
presiunea intracranian
Capitolul 4
Urechile
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)
66
Capitolul 4
Nasul, gtul i faa: Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul
inelului indicnd LCR)
Ochii
CE
SUGEREAZ
EXISTENA
UNUI
PROCES
EXPANSIV
Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
67
Capitolul 4
Coma
Hipoxia
Ini ial to i pacien ii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va m sura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va m sura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit
prin excludere.
Tratamentul HIC i al edemului cerebral
Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de nc r care sau pentobarbital 3-6 mg/kg
IV
Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene
68
Capitolul 4
Tratamente secundare
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de genera ia I) dac leziunea este penetrant
intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a f cut cu
Diazepam
0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18
Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
De obicei se sutureaz ntr-un singur strat
Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dup 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni
cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor p stra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul
prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare
Hematom mare al scalpului datorit c ruia craniul nu poate fi palpat (unii
69
Capitolul 4
Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifest prin com profund
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat
Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Se evideniaz prin examen CT: snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz, peste
esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major prognosticul e rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este
bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
70
Capitolul 4
HEMATOMUL EPIDURAL
Pierderea st rii de con tien la impact urmat de un interval de cteva minute ore
n care starea de con tien este reluat , cu alterarea ei progresiv , ulterioar pn la
com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit
frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
71
Capitolul 4
HIGROMUL SUBDURAL
72
Capitolul 4
TRAUMATISMELE FACIALE
Cauze de deces:
Imediate: - obstrucia CAS
- exsanguinarea
- asocierea TCC sau leziunea de coloan cervical
Tardive: - meningita
- infeciile orofaringiene
Epidemiologie: - aproximativ 3 milioane de traumatizai pe an (SUA)
- 40-50% implic traumatisme faciale
Funcionalitatea feei:
respiraie CAS
vizual
olfactiv
masticaie
cosmetic
comunicaie
recunoatere individual
Secvenele conduitei de urgen:
9 controlul CA i imobilizarea coloanei cervicale
9 controlul sngerrii
9 evaluarea primar
9 evaluarea secundar considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice
9 RX n caz de fractur; CT- n caz de fracturi complexe
9 sutura plgilor dac nu exist leziuni asociate
9 sutura plgilor secundare interveniilor chirurgicale
Conduita de urgen iniial:
A. Controlul CA
- O2 la toi pacienii
- poziionare adecvat: eznd, ortostatism
- aspiraie
- IOT
- imobilizare precoce
B. Controlul snger rii
- sngerarea n CA pune viaa n pericol
- hemostaza
- clamparea oarb a vaselor este contraindicat
RX n traumatismele faciale:
craniu antero-posterior
craniu latero-lateral
Caldwell: craniu antero-posterior la 15 gr structura orbitei
Clasificarea fracturilor faciale:
9 Majore: - LEFORT: I, II, III
- mandibular
9 Minore
9 Luxaia temporo-mandibular
Fracturile LEFORT: I mobilitatea maxilarului
II mobilitatea maxilarului + baza nazal
73
Capitolul 4
TRAUMATISMELE TORACICE
74
Capitolul 4
cianoz
retractie intercostal / sternal / subcostal
sforit / glgit / horcit / stridor
agitaie sau obnubilare
Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubatie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primar.
2. PNEUMOTORACE SUFOCANT
Semne:
detres respiratorie
deviaia traheei pe partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prtii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia
medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei - permite aerului sub presiune sa
ias diminuind tensiunea
apoi se va monta i cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit
Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare
3. PNEUMOTORACE DESCHIS
Survine dac deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
Capitolul 4
6. TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
1. RUPTURA DE AORT
Cauza major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime
Semne radiologice:
Capitolul 4
hemoptizie
diminuarea murmurului vezicular
submatitate la percuie
detres respiratorie
hipoxemie
infiltrat (Rx)
Deseori asociat cu fracturi costale
Tratament:
oxigen
toaleta bronsic
restricie lichidian
bronhodilatatoare n caz de wheezing
contraindicat administrarea steroizilor
antibioticele iniial sunt fr efect
de urmrit zilnic: radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare
3. RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a broniilor
Diagnosticat prin evacuare important de aer pe tubul de drenaj toracic:
deseori chiar i al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona
plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
drenaj toracic bilateral
+/- intubatie endobronic selectiv (tub Carlens)
bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN.
4. RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare i n urma traumatismelor
nchise
Semne:
disfagia
dureri toracice profunde
emfizem subcutanat +/- prezena aerului n mediastin
pneumotorace +/- efuziune pleural
lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Dac se suspecteaz:
77
Capitolul 4
78
Capitolul 4
superioar a coastei subiacente (pentru a se evita vasele i nervii intercostali), incizia poate fi
extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)
Toracotomia de urgen:
Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plgi cardiace
Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vascular), disecnd iniial esuturile
periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerari majore n aria subclaviei
Pentru plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutura n bursa pentru resuscitarea volemic
rapid
Indicaii pentru toracotomia de urgen n traum (n sala de operaii):
Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500 ml/or
Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200 ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic, uneori dublu
Suspect de tamponad cardiac
Suspect de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogenic.
Toracostomia n traum:
Indicat ntotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspect leziune traheobronic
Suspect ruptur esofagian
Pneumotorace mic + IOT i anestezie general
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace mic dac provine din fracturi costale
Volet costal
Procedura pentru toractostomie:
Dezinfecie cu iod
Preferenial spaiul V-VI intercostal linia medio-axilar
Anestezie local
Incizie 2 cm
Deschidei tunel cu pensa deasupra unei coaste
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Introducei degetele pentru controlul adeziunilor
Plasati tubul n spaiul pleural folosind degetul ca i ghid
Fixai tubul prin sutur
Legai tubul la drenaj sub ap
Verificai poziia prin radiografie
79
Capitolul 4
2. Dislocatie sternoclavicular
Dac este posterioar: reducerea de urgen (ridicarea) este necesar (poate cauza
compresie asupra arterei brahiocefalice); se trage clavicula n sus cu un prosop sub bra
Daca este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular
3. Fractura sternal
4. Fractura de clavicul
5. Fractura de scapul
6. Asfixia traumatic
Apare din cauza compresiunii toracelui i creterea brusc a presiunii n vena cav
Semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
De obicei nu necesit tratament direct, ci doar tratamentul leziunilor asociate
Tratament analgetic
Centurile costale contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie)
Nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui
sau contuziei pulmonare; radiografia toracic este dureroas pt. pacient, reprezint
cheltuieli fr rost i expunere nejustificat )
Capitolul 4
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Obiective:
- recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal
- tratamentul prioritar al traumatismelor abdominale la o persoan politraumatizat
- familiarizarea cu procedeele de diagnostic: laborator, RX, lavaj, CT
Diagnostic i Tratament: principii
I. Recunoaterea prezenei ocului sau hemoragiei intraabdominale
II. Msuri de reanimare a ocului sau hemoragiei intraabdominale
III. Determinarea cauzei ocului sau sngerrii
IV. Determinarea necesitii laparotomiei de urgen
V. Examinarea secundar, RX, laborator
VI. Reevaluare
Schema de decizie pentru laparotomia de urgen:
hipotensiune/oc cu: - leziuni penetrante i hemoragie extern
- lavaj peritoneal +
- deteriorare ulterioar
- distensie abdominal rapid
plgi mpucate
corpi strini
evisceraii
semne de iritaie peritoneal
snge n rect
aspiraie de snge pe sonda nazogastric
Anamneza:
- mecanismul leziunii i ora producerii traumatismului
- leziuni asociate
- probleme abdominale prioritare sau chirurgicale
- consum de alcool sau droguri
- madicaie curent / alergii
Examen obiectiv:
Inspecia:
- abraziuni / laceraii poate semnifica leziune de organe interne
- distensie poate semnifica obstrucie intestinal sau sngerare
- mase palpabile
- reevaluare repetat
Percuia:
- n cele 4 cadrane
- timpanism = ileus sau obstrucie intestinal
- matitate = colecie sanguin sau lichidian
- sensibilitatea la percuie, corelat cu cea la palpare
Palparea:
- examinarea: durere, crepitaii, aprare muscular
- diferenierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractur costal joas
- palparea spatelui
- examinare aripilor iliace: stabilitate si durere
Auscultaia:
81
Capitolul 4
- n toate cele 4 cadrane absena zgomotelor = ileus prin leziune sau sngerare
- zgomote cu tonalitate nalt = obstrucie intestinal
- sufluri = leziuni vasculare
Examinarea organelor genitale:
Inspecia: - sngerare la nivelul meatului uretral
- hematoame perineale, scrotale
Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase
- tueu vaginal
- sngerarea vaginal masiv poate necesita mea
Tueul rectal: - tonusul sfincterului
- durere / mas palpabil
- poziia prostatei (poziie nalt = ruptur de uretr)
- proba de scaun
- de efectuat naintea punerii sondei vezicale
Indicaiile lavajului peritoneal:
efectuat n cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric i vezical se face nainte)
n traumatisme nepenetrante:
- pacient instabil posibilitatea hemoragiei interne
- suspiciune de ruptur diafragmatic
- pacient stabil cu examen clinic neconcludent
n traumatisme penetrante:
- pacient stabil
- plag njunghiat abdominal
- plag njunghiat sau mpucat toracic
- plag njunghiat n flancuri
Contraindicaiile lavajului peritoneal:
laparotomia este de neevitat n: - plag mpucat
- evisceraii
- semne peritoneale
- pneumoperitoneu
cicatrici n urma laparotomiei anterioare
sarcin avansat
decompresiune gastric
sond vezical
examen abdominal complet
RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice
dezinfecie cu iod
anestezie local punctiform pe linia median 1-4 cm sub ombilic
crestarea pielii
introducerea trocarului uor, direct spre pelvis
introducerea ghidului prin trocar
se scoate trocarul
introducerea cateterului pe ghid
retragerea ghidului
aspirarea cu o sering pe cateter: - aspirare de snge = intervenie chirurgical
- nu se aspir snge: se introduce SF
82
Capitolul 4
83
Capitolul 4
TRAUMATISMELE PELVIENE
Urmri imediate:
hemoragie masiv
fracturile centurii pelvine
leziuni vasculare
leziuni urologice
perforaii intestinale
leziuni neurologice
Hemoragia masiv :
Fracturile pelvine:
repaus la pat
corset sacrat.
84
Capitolul 4
TRAUMATISMELE UROGENITALE
Clasificarea leziunilor renale (grade):
I. Contuzie cortical
II. Dilacerare cortical
III. Dilacerare cortical + cliceal
IV. Ruptur renal complet
V. Leziunea pediculului renal
primele trei pot fi tratate conservativ
gradul IV poate necesita nefrectomie, n unele cazuri se trateaz conservativ
gradul V nefrectomie, rar se poate salva rinichiul
Leziunile ureterale:
apar cel mai frecvent n plgile penetrante retroperitoneale (iatrogen: n intervenii pe colon)
rare n traumatismele nchise
de obicei necesit tratament chirurgical
Leziunile vezicii urinare: sunt de 2 tipuri:
9 Ruptur extraperitoneal:
- dac este mic se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley
- deseori necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie
9 Ruptur intraperitoneal:
- rezolvarea este chirurgical prin laparotomie i cateter suprapubian
Leziunile uretrale:
9 diagnosticul se pune pe urografie
9 pentru localizarea posterioar: cateter; intervenia chirurgical se poate amna
9 pentru localizare anterior de diafragma urogenital:
- leziune parial: sond Foley
- leziune extins: tratament chirurgical
Traumatismele scrotale:
9 torsiunea de testicul: tratamentul este chirurgical (semnul Prehn)
9 dubii cu privire la integritatea capsulei: ecografie, consult urologic
9 lezarea sau ruptura capsulei: tratament chirurgical
9 plag penetrant: antibioterapie
Traumatismele peniene:
9 urografie retrograd
9 cistografie
9 antibiotice
9 ruptura fasciei sau a corpilor cavernoi: tratament chirurgical
Traumatismele labiale i vaginale:
9 dilacerri: sutur (pentru mucoas fir rezorbabil)
9 antibioterapie
Traumatismele sexuale:
- acordarea primului ajutor
- se anun poliia
- VDRL, HIV, gonoree, clamidia
- profilaxia bolilor venerice
- profilaxia sarcinii
Semne i simptome n traumatismele urogenitale:
9 hematurie
85
Capitolul 4
9 oligurie, anurie
9 mas abdominal
9 plgi penetrante n flancuri, pelvis, abdomen, organe genitale
9 durere n flancuri sau n spate
9 echimoze
!! severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria
Examenul clinic:
86
Capitolul 4
Orice
un
posibil
Incidene RX:
Capitolul 4
9 priapism
9 oc neurogen
ocul neurogenic:
scade activitatea simpatic
vasodilataie periferic cu staz venoas
hipotensiune + bradicardie
Tratament: - fluide + agoniti
- corticosteroizi
ocul spinal:
este o leziune electric, de depolarizare
nu este un fenomen circulator
apare imediat dup leziune
apare plegie + areflexie
are evoluie favorabil
Tratamentul fracturilor cervicale i leziunilor spinale:
Imobilizare
Se evit traciunea / compresiunea
Rx pentru toat coloana n prezena tulburrilor senzoriale
Fluide, vasopresoare pt. ocul neurogen
Antibiotice n fracturile deschise
Neurochirurgie
Steroizi n doze mari
Indicaiile interveniei chirurgicale de urgen:
) sindrom de neuron motor
) progresia deficitului motor
) fracturi complexe / deschise
) asocierea unui traumatism faringian posterior
) fractur de apofiz cu sdr. de rdcin nervoas
) leziuni vasculare (artera vertebral)
Evaluarea radiologic_
cele 7 vertebre cervicale + 1 toracal
3 linii - anterioar a corpilor vertebrali
- posterioar a corpilor vertebrali
- anterioar a apofizelor spinoase
spaiul - distana interspinoas: > 1,5 dect cea adiacent
Complicaii precoce ale leziunilor spinale:
Hipoventilaia precoce
Regurgitaia cu aspiraie i sdr. Mendelson
88
Capitolul 4
TRAUMATISMELE MEMBRELOR
89
Capitolul 4
Evaluarea unui traumatism simplu al membrelor trebuie s fie complex deoarece pierderile
sanguine ce pot fi produse prin interesarea axelor vasculare ale membrelor pot duce la colaps sau
chiar exanguinare intern.
Aprecierea pierderilor sanguine:
- Humerus 100-800 ml
- Antebrat 50-400 ml
- Bazin 500-5000 ml
- Femur 300-2000 ml
- Tibie 100-1000ml
Conduita de urmat
Oxigenoterapie
Abord venos periferic
Reumplere vascular
Protecie termic
Analgezie, sedare
Hemostaz
Pansarea plgilor cu soluie de Betadin
Imobilizare cu atele sau saltea vacuum
Controlul repetat al pulsului si TA
Supraveghere: monitorizare, ECG, SpO2
90
Capitolul 4
Toate leziunile care intereseaz un vas (arter, ven, capilar) produc hemoragii, ieirea
sngelui n afara patului vascular.
Cauzele care produc hemoragii sunt foarte diverse, dar cea mai frecvent cauz este
traumatismul. Traumatismele minore provoac leziuni la nivelul vaselor mici care se evideniaz
clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Traumatismele majore, violente pot rupe vase
sangvine mari producnd hemoragii interne i externe foarte importante asupra crora trebuie
intervenit de urgen.
Clasificarea hemoragiilor:
n funcie de sediul hemoragiei:
1. Interne sngele se pierde ntr-o cavitate natural (producnd hemotorax, hemopericard,
hemoperitoneu, etc.) sau esuturi vecine vaselor lezate
Tablou clinic: paloare, ameeli, episoade lipotimice, extremiti reci, sete intens, hipotensiune
arterial, tahicardie, tahipnee + simptomatologia specific fiecrei caviti inundate
2. Externe hemoragia produs n afara organismului
3. Exteriorizat hemoragia se produce ntr-o cavitate (intestin, stomac) i se evideniaz prin
ci naturale (epistaxis, melen, hemoptizie, hematurie, metroragie)
n funcie de vasul lezat:
1. Hemoragii arteriale cele mai grave, sngele se pierde n timp foarte scurt i n cantitate
foarte mare
caracteristica: sngele nete n jeturi ntrerupte, sincron cu sistola
cardiac i are culoare rou aprins
2. Hemoragii venoase sngele se pierde n jet continuu i are culoare rou nchis
3. Hemoragii capilare hemoragia este difuz i apar echimoze sau hematoame
4. Hemoragii mixte hemoragii arterio-veno-capilare i apar n traumatisme.
91
Capitolul 4
92
Capitolul 5
Construcie monobloc
Prezinta o singur dimensiune (nu poate fi reglat)
Prezint deschidere anterioar pentru acces la carotid i trahee
Nu are deschidere n partea posteriar
94
Capitolul 5
Greeli frecvente:
Se pre-formeaz insuficient
Se alege greit dimensiunea
Se poziioneaz incorect
Se strnge insuficient la nchidere
95
Capitolul 5
96
Capitolul 5
2.Bordul rigid
Este confecionat din lemn masiv, pe parile laterale sunt prevazute cu mnere pentru
transport i locauri pentru fixarea centurilor
n partea superioar, unde se aeaz capul pacientului, este prevazut cu un canal metalic,
pe care pot fi ataate fixatoarele de cap
Fixarea victimei pe targa Baxtrap sau pe bordul rigid se realizeaz prin
urmtoarele metode:
Metoda 1 (avem nevoie de minim 4 salvatori)
97
Capitolul 5
mpinge bordul sub pacient, printre picioarele celorlali salvatori. Din nou la comanda
victima va fi asezat pe bord.
3.Targa lopat
Este o targa telescopic i pliabil, construit din tuburi de aluminiu i lame de aluminiu
exudat +3 centuri
Se poate desface n dou jumatai distincte prin intermediul unor sisteme de prindere ce se
afl la capetele trgii
Lungime cuprins intre 167-201 cm, lungime la pliere 120 cm, lime 42,5 cm, capacitate de
ncrcare 170 kg, greutate 10 kg
Targa lopateste folosit pentru mobilizarea traumatizatului n condiii de siguran
Pentru a fixa un pacient pe targa lopat este necesar intervenia a minim 4-5 salvatori
Iniial se aeaz targa lateral de victim pentru a putea fi fixata la dimensiunea
corespunztoare. Se desface apoi targa n cele dou componente,fiecare component va fi
aezat de o parte i de alta a victimei. Un salvator fixeaz coloana cervicala i comand
operiunea. Ali (minim doi) salvatori se aeaz lateral de victim i la comand ntorc
pacientul n decubit lateral (vezi metoda 1). O alta persoan va introduce prima jumatate a
trgii sub victim, i tot aa se va proceda i pentru introducerea celeilalte jumtai a trgii
Se nchide targa la cele dou capete, se fixeaz centurile i pacientul poate fi transportat
4.Salteaua vaccum
Salteaua vaccum este compus din dou pri: o saltea interioar din PVC, care conine
microsfere din polistiren i o folie exterioar, confecionat din nylon.
Este prevzut cu 6 mnere pentru transport
Salteaua vaccum este uoar, se depoziteaz ntr-un spaiu redus ca volum i este realizat
din materiale de rezisten mare.
Targa vaccum este poate cea mai optim variant de imobilizare ce se poate recomanda
pentru transportul pacientului politraumatizat, n special pe distane mari
Targa vaccum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul (cu ajutorul pompei vacum sau
al aspiratorului), ea poate fi modelat dup forma corpului victimei. Acest lucru asigur o
imobilizare suplimentar a coloanei cervicale, nepermindu-i nici o micare de lateralitate,
micare care totui era totui posibil prin simpla folosire a gulerului cervical
98
Capitolul 5
Metoda de aplicare:
KED-ul este folosit n special pentru extragerea victimelor din autoturismele accidentate.
Dup ce un salvator imobilizeaz coloana, un alt salvator aeaz vesta ntre pacient i
scaun. Se fixeaz centurile (culoare la culoare) n jurul toracelui victimei. Se trece apoi la
fixarea suplimentar a coloanei cervicale (pernia) i se aeaz centurile de fixare a
frunii i a brbiei. Apoi se trece la fixarea cenurilor sub coapsa victimei. Mnerele
aezate n partea lateral a vestei ajut la extragerea vertical
99
Capitolul 5
III.Imobilizarea membrelor:
Atelele folosite pentru imobilizarea membrelor:
1. Atelele vaccum
2. Atelele gonflabile
3. Atelele tip Kramer
Atelele vaccum
Atelele gonflabile
Sunt confecionate din PVC i pot fii transparente
Sunt folosite pentru imobilizarea oricrei tip de fractur cu excepia fracturilor deschise
Se folosesc cu precdere la imobilizarea frecturilor complicate cu plagi hemoragice. n
aceste situaii atela ndeplinete i funcia de hemostaz
Avantaje -ndeplinete funcia de hemostaz
-se poate vizualiza plaga daca sunt transparente
Atelele Kramer
Este mai puin folosit azi datorit numeroaselor inconveniente
Sunt confecionate din srm mpletit, motiv pentru care la executarea RX trebuie
inlturat, ceea ce duce la o mobilizare suplimentar a membrului fracturat, provocnd
durere victimei
100
Capitolul 6
ocul
Terminologie i definiie
Termenul de oc a fost introdus n medicin de ctre James Latta n anul 1795 n Marea
Britanie, iar termenul de oc traumatic de ctre Travers n anul 1825, n Frana. Descrierea
semiologic a strilor de oc a fost realizat de ctre chirurgii militari Larrey i Pirogov. n trecut,
ocul se definea ca o stare clinic foarte grav, azi ocul este considerat ca o stare critic produs n
urma aciunii unui factor nociv de mare intensitate sau cu o aciune de lung durat care depete
uneori limitele de adaptare ale organismului.
ocul este o stare fiziopatologic fundamental, un sindrom nespecific de adaptare prin
reacii oscilante postagresive. n anul 1970 G. Castiglioni afirma despre oc c este un mod de a
muri sau un mod de reacie pentru a supravieui.
ocul este o tulburare funcional grav a ntregului organism produs n urma aciunii unui
agent patologic. El reprezint o urgen vital deoarece, indiferent de cauz, se instaleaz o
perturbare major a circulaiei i a proceselor metabolice de la nivel tisular, consecina fiind
leziunea celular, ireversibil.
Elementul iniiator n oc este perfuzia tisular inadecvat, iar factorii decisivi care
determin perfuzia tisular sunt factori cardiaci (debitul cardiac determinat de presarcin,
postsarcin i contractilitatea miocardului), umorali (vasopresin, renin, prostaglandine, kinine,
catecolamine), vasculari (rezistena vascular determinat de tonusul musculaturii netede arteriolare
care asigur rspunsul miogenic autoreglarea local a fluxului sanguin) i de microcirculaie
(ocul apare prin insuficiena acestui nivel, datorit creterii vscozitii sngelui, prin activarea
sistemului de coagulare rezultatul fiind ocluzia microvaselor i formarea unui dezechilibru ntre
presiunea coloid-osmotic i presiunea hidrostatic capilar).
Cascada fenomenelor patologice n oc este foarte complex, motiv pentru care literatura de
specialitate a considerat mult mai util o clasificare empiric a factorilor determinani n: factori
cantitativi i calitativi. Factorii cantitativi determin o reducere a perfuziei tisulare i o evoluie
clinic a ocului n dou faze faza compensat (hiperdinamic) i faza decompensat
(hipodinamic). Faza compensat este asimptomatic deoarece organismul reacioneaz prin
mecanisme de aprare i compensare cnd se produce o inundare catecolaminic realizat prin
hipersecreie de adrenalin la nivel medulo-suprarenal i hipersecreie de noradrenalin la nivelul
terminaiilor fibrelor nervoase adrenergice (tahicardie i rezisten periferic vascular crescut),
producndu-se fenomenul de centralizare a circulaiei sau de hemoredistribuie, stabilind un
echilibru biologic care mpiedic instalarea fazei decompensate. Vasoconstricia este susinut i de
hipersecreia de hormoni corticoizi i ADH. Persistena vasoconstriciei i a perfuziei periferice
deficitare a esuturilor determin hipoxia. Depirea acestor mecanisme duce la apariia ocului
decompensat, care evolueaz rapid, ireversibil, iar tulburrile celulare sunt marcate prin activarea
enzimelor lizozomale n condiiile acidozei progresiv crescnde, conducnd la dezorganizarea i
autodigestia celulei i n final la moartea organismului. Factorii calitativi interfereaz cu
metabolismul celular i mecanismele homeostatice. Cauza primar poate fi precelular (anemie
sever), celular (intoxicaie cu cianuri), postcelular (acidoz respiratorie sever) sau o comasare a
acestora (oc septic, oc anafilactic, oc traumatic). Cel mai frecvent, factorii calitativi nu determin
aceeai evoluie n faze distincte, tratamentul constnd n identificarea cauzei i tratarea ei.
Dintre factorii etiologici implicai n producerea ocului amintim: traumatisme, hemoragii
masive, arsuri, infarct miocardic, tulburri de ritm, tamponad cardiac, embolie pulmonar,
infecii, electrocutare, accident vascular, deshidratri severe, anafilaxie, hiper/hipotermie, etc.
102
Capitolul 6
Hemoragie
Traum
Infecie
Atonie capilar
Acidoz
Hiperpermeabilitate
Hipoxie tisular
Plasmexodie
Tipuri de oc:
ocul hipovolemic
ocul cardiogen
ocul toxico-septic
ocul anafilactic
ocul neurogen
oc normovolemic
1. ocul hipovolemic apare n urma unui traumatism sever, unei hemoragii masive,
intervenii chirurgicale sau prin depleie lichidian datorat arsurilor, vrsturilor, diaree,
deshidratare sever, evolund cu scderea acut i brutal a volemiei prin hemoragie sau
vasodilataie, rezultatul fiind scderea presarcinii i umplere ventricular inadecvat.
Tablou clinic:
tegumente palide/cianotice/marmorate, umede
extremiti reci
facies caracterisctic: ochi adncii n orbite, midriaz
agitaie, stare de contien alterat
puls filiform, tahicardie, hipotensiune arterial
vene periferice colabate
dispnee, polipnee
sete, panic hemoragie exteriorizat
deshidratare extra i/sau intracelular
com, SCR
103
Capitolul 6
Conduit terapeutic:
controlul marilor hemoragii (hemostaz provizorie)
poziionarea pacientului n decubit dorsal/Trendelenburg
oxigenoterapie pe masc/IOT
abord venos periferic (14 16 G, minim 2 linii venoase) i reumplere vascular cu sol.
cristaloide (10-20 ml/kgc) sau macromoleculare (5 ml/kgc) (adaptat la rspunsul hemodinamic)
medicaie adjuvant dup reumplere volemic corespunztoare:
Adrenalin 2-10 g/kgc/min
Dopamin 2-20 g/kg/min
Dobutamin 2,5-15 mg/kg/min
analgezie, sedare (durerea poate fi cauz important n producerea decompensrii)
protecie termic
monitorizare continu (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG)
tratamentul complicaiilor asociate
2. ocul cardiogen apare n urma instalrii insuficienei hemodinamice, asociat cu
disfuncia de pomp cardiac determinat de mai muli factori, printre care amintim: infarct
miocardic acut, tamponad cardiac, embolie pulmonar, anevrism ventricular, leziuni pericardiace,
leziuni obstructive ale marilor vase sau ale inimii, valvulopatii, intoxicaie medicamentoas, etc.
Tablou clinic:
este precedat sau nsoit de semnele bolii de baz: dureri precordiale, dispnee, ortopnee,
anxietate, transpiraii profuze, puls filiform (aproape imperceptibil), TA prbuit
tegumente palide
extremiti reci, cianotice/marmorate
jugulare turgescente, reflux hepatojugular (insuficien ventricular dreapt)
dispnee, polipnee
tulburri de ritm i/sau de conducere
raluri de staz (uneori)
agitaie, convulsii, stare de contien alterat
senzaie de moarte iminent
com, SCR
Conduit terapeutic:
poziionarea pacientului n poziie semieznd (sub control TA) sau n decubit dorsal
(dac permite starea pacientului)
oxigenoterapie pe masc/IOT
abord venos periferic (14 16 G) sau central i reumplere volemic cu SF, Glucoz 5%
(adaptat la rspunsul hemodinamic)
medicaie adjuvant: tratament etiologic al patologiei implicate + Dobutamin 2,5-15
mg/kg/min, Dopamin 2-20 g/kg/min, Amrinona (hipotensiune arterial refractar)
analgezie, sedare (de evitat: barbiturice, morfina, benzodiazepine; mult mai indicate sunt
Fentanyl, Etomidate)
monitorizare continu (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG)
tratamentul complicaiilor asociate
3. ocul toxico-septic apare ntr-un context infecios, n urma ptrunderii n patul
vascular a bacteriilor i/sau toxinelor acestora n cantiti mari, instalndu-se insuficiena vascular
acut i efectul citotoxic prin efectele mediatorilor inflamaiei care au un rol important n
patogeneza ocului septic. Aceti mediatori sunt citokinele (TNF), interleukinele (IL1-2),
interferonul , factorul de activare plachetar i eicosanidele (molecule derivate din acidul
arahidonic). Dintre factorii etiologici amintim: bacterii gram -, enterobacteriacee (E. Coli,
Klebsiella, Proteus, Salmonella, Neisseri), bacterii gram + (Stafilococi, Streptococi), etc.
104
Capitolul 6
Germeni Gram +
Exotoxine
Coaguagulazo +
Vasodilataie
Vasoconstricie
Disvolemie
CID
Hipotensiune
Hipoxie celular
- blocaj SRE
- eliberare FDM
- neurotropism
- liz plachetar
- liz lizozomial
Acidoz
Capitolul 6
De reinut:
106
Capitolul 8
Materiale necesare:
Materiale de protecie:
- mnui chirurgicale sterile
Substane antiseptice:
- alcool sanitar, alcool iodat, ap oxigenat, betadin, cloramin, rivanol
Materiale care realizeaz protecia plgii:
- comprese sterile, comprese sterile nonaderente, fa steril, aluderme
Instrumentarul necesar efecturii unui pansament:
- pense (Kocher, Pean), foarfece
- tvi renal
Mijloace de fixare a pansamentelor:
- bandaje (fa, leucoplast)
Tehnica pansrii plgii la locul accidentului
Analgezie, sedare (la nevoie)
Toaleta i dezinfecia tegumentului dezinfecia n jurul plgii cu alcool iodat, prin micri
circulare, din jurul plgii spre exterior
Toaleta plgii: curarea plgii prin turnare n jet (cu rolul de a ndeprta mecanic
impuritile) cu ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramin), ap oxigenat, betadin
plaga produs prin arsur termic se rcete cu ap rece, iar cea produs
prin arsur cu substane chimice se spal din abunden cu ap rece sau ser fiziologic
plaga produs prin arsur nu se cur mecanic (tergere, ndeprtarea
fanerelor), deoarece manevrele pot fi ocogene
Tamponarea plgii comprese sterile umezite n substane antiseptice neiritante
Protecia plgii prin acoperirea cu comprese sterile care trebuie s depeasc marginile
plgii cu 2-3 cm pentru a preveni contaminarea plgii
pentru pansarea plgilor produse prin arsur se utilizeaz aludermele,
innd cont de gradul arsurii
Fixarea pansamentului leucoplast, prin nfurare (bandajare)
Reguli generale de aplicare a pansamentelor
9 Folosirea de materiale sterile
9 Acoperirea ntregii suprafee a plgii i a suprafeelor imediat nconjurtoare
117
Capitolul 8
Tipuri de pansamente:
Pansamentul protector
utilizat n plgi care nu secret i care nu sunt drenate
se face cu mai multe straturi de comprese (2-3)
se fixeaz cu leucoplast
Pansamentul absorbant
se aplic pe plgile drenate sau secretante
este alctuit dintr-un strat de comprese i un strat de vat hidrofil a crui grosime
este n funcie de cantitatea secreiilor
se fixeaz cu fa
Pansamentul compresiv
utilizat n plgi sngernde (scop hemostatic)
indicat n pentru imobilizarea unei regiuni
Pansamentul ocluziv
plgile nsoite de leziuni osoase
const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste care se aplic aparatul gipsat
pentru imobilizare osoas
Tipuri de bandaje
Bandajul circular la mn
118
Capitolul 8
Bandaj earf
Bandajul degetului
Bandajul de cap
Bandaje diferite
119
Capitolul 9
IMOBILIZAREA PROVIZORIE
A ENTORSELOR, LUXAIILOR I FRACTURILOR
Imobilizarea provizorie la locul accidentului a leziunilor osteoarticulare (fracturi, luxaii,
entorse) se bazeaz pe aceleai principii, cu toate c ele sunt diferite ca gravitate i ca potenial de
evoluie. Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor
leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor.
Traumatismele produc leziuni care de obicei sunt multiple, interesnd mai multe esuturi (os,
muchi, etc.). Astfel, leziuni posttraumatice pot s interseze osul, care se poate rupe (fractur) i pot
s intereseze articulaiile, dnd entorse, subluxaii sau luxaii. Alturi de luxaie sau entors poate s
coexiste o fractur, realiznd aa-numita fractur-luxaie articular.
Aceste tipuri de leziuni sunt uneori foarte greu de diagnosticat la locul accidentului, dar
exist totui semne care de multe ori pot s informeze destul de exact asupra leziunii pe care o are
accidentatul.
Suspiciunea existenei unei leziuni osteoarticulare, devenit o certitudine pe baza
simptomatologiei clinice (descris la cap. Traumatismele membrelor) impune executarea unor
manevre nainte de imobilizarea provizorie:
Detalii privind imobilizarea :
Principii
120
Capitolul 9
- pentru clavicul: dou inele n jurul umerilor, legate la spate ntre omoplai, ca s trag
umerii n spate (bandaj tip Dessault, bandaj Watson-Jones n 8)
- pentru bazin: pacient n decubit dorsal, pe targa lopat, saltea vacuum fixat cu chingi sau
fa (eventual, legate picioarele unul de altul la nivelul coapselor)
- pentru fracturi de coloan: pacient n decubit dorsal pe targa lopat, guler cervical
(minerv), saltea vacuum bine mulat n jurul lui, fixat cu chingi sau fa i fixatoare externe
de cap (blocatoare)
- pentru fracturi de deget: miniatele.
Tratamentul fracturilor ntr-un serviciu specializat are ca obiectiv principal restabilirea
funciei i pe ct posibil a formei segmentului afectat, deci se practic reducerea fracturii i
imobolizarea acesteia ntr-un aparat gipsat pn la formarea unui calus solid (tratament
ortopedic). Uneori, din cauza edemului sau a vrstei naintate imobolizarea prin aparat gipsat
nu este suficient i se recurge la imobilizarea prin traciune continu, simpl sau cu
suspensie, iar n cazul fracturilor deschise se recurge la fixatoare externe. Tratamentul
chirurgical este metoda alternativ i const n deschiderea focarului de fractur, reducerea
deplasarilor i fixarea fragmentelor cu implante mecanice (uruburi, cuie, plci,
tije).Tratamentul chirurgical este foarte eficient, deoarece vindecarea focarului este accelerat,
iar victima poate fi reintegrat socio-cultural mult mai rapid.
Vindecarea cu succes a fracturilor depinde de muli factori, printre care: locul de producere,
severitatea angulaiei sau a deformrii, starea general a pacientului, leziuni asociate, etc
121
Capitolul 9
Luxaia:
se imobilizez ca i fractura, dar n poziia cea mai puin dureroas - nu ncercm s o
punem la loc sau s-i schimbm poziia n care se afl.
transport la UPU (e mai urgent dect la o fractur!).
Entorsa:
blocarea reaciilor vasomotorii - infiltraii anestezice locale (xilin 1%), crioterapie
(pung cu ghea sau comprese reci), antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), miorelaxante
scheletice
tratamentul leziunilor ligamentare: ortopedic, chirurgical
combaterea amiotrofiei i osteoporozei - fizioterapie.
a. Infiltraiile locale:
se pot face cu 5-10 ml de xilin 1% injectate periarticular i intraarticular. Actualmente
aceast metod se folosete mai rar.
b. Crioterapie:
folosit local, punga cu ghea sau compresele reci au eficien mare dac se aplic
imediat dup traumatism. Ea acioneaz prin 2 mecanisme:
- acioneaz mpotriva iritaiei locale i are efect anestezic;
- efect vasoconstrictor local reducnd sngerarea din zonele lezate i scznd tumefacia i
inflamaia n articulaia lezat;
Atentie: mobilizarea n perioada acut de inflamaie i tumefacie doar agraveaz
condiiile locale i ntrzie recuperarea.
Admistrarea de corticoizi injectabili este proscris n general.
122
Capitolul 10
URGENE PARTICULARE
I. Arsurile
Sunt leziuni ale pielii sau mucoaselor provocate de expunerea lor la o cldur intens, prin contactul
lor cu un agent fizic, chimic sau prin interaciunea cu ageni radioactivi (radiatiile X).
Departe de a fi un traumatism localizat, ele provoac grave tulburri sistemice fiind i posibil cauz
de deces.
Etiopatogenie:
1. Arsuri termice (produse prin c ldur ) :
flcri, lichide sau vapori supranclzii, metale incandescente
n spaii nchise inhalarea aerului supranclzit, a fumului sau a CO agraveaz mult prognosticul
arsurile prin lichide fierbini sau vapori pot provoca leziuni tot att de profunde ca i flcrile dac sunt
produse de grsimi, uleiuri ncinse sau smoal topit.
2. Arsuri chimice: produse de:
acizi: realizeaz coagulare proteic, prin aceasta avnd o extindere oarecum limitat
baze: foarte periculoase, se propag n profunzimea esuturilor prin lichefiere
sruri anhidre, oxizi, fenoli, compui organo-metalici, fosfor.
3. Arsuri electrice:
produse de efectul trecerii curentului electric prin esuturi
,,volii ard i amperii omoar"
se disting dou categorii: produse prin electrocutare
ca rezultat al flamei electrice (arc voltaic).
4. Arsuri prin aciunea agenilor radioactivi (radia ii X)
1. Arsurile termice:
Clasificare:
La aprecierea gravitii unei arsuri se ine seama de gradul de profunzime i de ntinderea n suprafa.
GRADUL I:
afecteaz epidermul
se manifest prin: durere local intens (usturime), eritem, edem
dac sunt extinse dau deshidratare necesitnd echilibrare hidroelectrolitic, proteic, acidobazic
vindecare spontan 7-8 zile.
GRADUL II : se submpart n dou grupe:
A) GRADUL II SUPERFICIAL:
afecteaz epiderma i dermul superficial
se manifest prin: flicten cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentual, edem (flictena
alb)
vindecare n 2-3 sptmni i, n absena complicaiilor, cu cicatrici puin evidente
regenerarea este posibil.
B) GRADUL II PROFUND:
afecteaz toate componentele dermice
se manifest prin flicten cu coninut sangvinolent, tulbure, eritem accentual, edem, anestezie parial,
fanere aderente (flictena roie)
vindecare: greoaie, evolueaz frecvent cu infecii prin exacerbarea florei existente la acest nivel.
123
Capitolul 10
GRADUL III:
afecteaz toate straturile pielii i se pot extinde i la elementele anatomice subiacente:
aponevroze, fascii, muchi, oase provocnd chiar moartea
se manifest prin escar de culoare variabil, n funcie de gradul de temperatur, de la alb la
negru, anestezie, fanere neaderente, carbonizare
tratarea n servicii specializate prin grefe.
Capitolul 10
Spital:
de obicei nu se spitalizeaz
arsurile de mic ntindere, mai puin de 15% din suprafaa corporal i care nu implic regiuni de
risc (fa, plici de flexiune, orificii naturale) nu necesita spitalizare.
GRADUL II:
Prespital:
ntreruperea aciunii agentului cauzator/scoaterea din mediu
linitirea pacientului/evaluare, apel de urgen 112
rcirea zonei sub jet de ap rece (37C) pn la sosirea ambulanei
dezbrcarea cu excepia hainelor aderente
lsarea integr a flictenelor
evaluare periodic.
Ambulana:
continuarea manevrelor ncepute anterior
se aeaz pacientul n decubit dorsal sau pe regiunile neafectate
linitirea pacientului
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2, calcularea UBS
continuarea rcirii zonei arse cu ser fiziologic
manipularea se face cu gesturi rapide, dar blnde
n general:
acces I.V. cu administrarea de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30 ml/kgc, maxim 1000 ml sol.
cristaloide n prima or; dac transportul dureaz mai mult, se repet doza pe kgc
administrarea de O2 cu verificarea SpO2 mai ales n intoxicaia cu gaze de ardere
n inhalarea gazelor de combustie: administrare de corticoid inhalator (Budezonid 2-4 doze
inhalatorii (pufuri) la fiecare 5-10 min.) i bronhospasmolitice (Teofilina 200-400 mg I.V./ Miofilin
5 mg/kgc I.V. foarte lent n 30 min., avnd ca reacii adverse: tahicardia, palpitaii, creterea nevoii
de oxigen a miocardului, toxic n acidoz i anoxie; dac nu se ajunge la spital se continu cu 0,5
mg/kgc/h)
analgezie i sedare
indicaie larg i precoce n narcoza pentru intubaie, n arsuri grave, arsuri n regiunea feei,
cavitate bucal i faringe
la nevoie resuscitare
protecie termic
la nivelul leziunii:
se rcete leziunea n continuare cu ser fiziologic
se poate realiza n continuare un pansament aseptic cu o compres i deasupra se nfoar mai
larg cu folie metalizat (Sirius) pentru a o proteja.
Spital:
internare n secia de ari, echilibrare corect hidroelectrolitic
pansamente
administrare de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie-sedare.
GRADUL III
Prespital:
ntreruperea aciunii agentului cauzator/scoaterea din mediul toxic
pacientul cuprins de flcri trebuie imobilizat pentru c fuge, cuprins de panic, i flacra se
nteete
stingerea flcrii se face prin nvelire ntr-o ptur, plapum, hain groas, din esturi
neinflamabile, apoi pacientul se nvelete ntr-un cearceaf curat
125
Capitolul 10
nu se stinge flacra prin rostogolire prin nisip, pe pmnt, dect dac victima este nvelit ntr-o
ptur sau n ceva similar, pentru c agraveaz evoluia ulterioar (infectare cu spori)
nu se ndeprteaz hainele de pe bolnav (aciunea este ocogen) dect dac manevra se poate
face cu uurin. Fac exceptie arii cu lichide fierbini, arii mbrcai n lenjerie sintetic care
continu s ard sau arii cu substane chimice. n cazul arsurii cu bitum (smoal) acesta nu se
desprinde de pe piele. Bolnavul va fi nvelit cu un cearceaf curat peste haine.
evaluarea funciilor vitale
linitirea pacientului
apel de urgen 112
la nevoie resuscitare
reevaluare periodic/nu se administreaz lichide.
Ambulana:
continuarea manevrelor ncepute anterior
poziionarea pacientului n decubit dorsal, eventual Trendelenburg
evaluarea pacientului cu minim de manevre: respiraie, puls, TA
linitirea pacientului, nvelirea n cmp steril i folie metalic (Sirius)
administrare de O2 cu verificarea SpO2
n inhalarea gazelor de combustie se administreaz corticoid inhalator i bronhospasmolitice
acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide
analgezie i sedare
IOT la nevoie/resuscitare
protecie termic
nu se administreaz soluii sau alimente peroral pentru a se evita complicaiile (ileus, vrsturi)
se reevalueaz periodic.
Spital:
internare n secia de ari unde se execut echilibrare corect hidroelectrolitic
pansamente sterile
administrarea de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie i sedare
intervenie chirurgical cu grefe pentru refacerea leziunilor.
2. Arsurile chimice:
Cauzele de constituire a arsurilor chimice sunt date de neglijena sau confundarea substanelor.
Substanele corozive sunt cel mai des acizi sau baze i pot determina leziuni interne sau externe.
acizii (HC1) determin necroze de coagulare care sunt autolimitante n profunzime prin
limitarea crustei (proteine tisulare coagulate)
bazele (NaOH) determin necroza de colicvaie (de lichefiere) care se extinde cu uurin pn
n profunzimea esuturilor.
a) Arsurile chimice externe:
Arsurile externe sunt leziuni de contaminare. Prin contactul tegumentului sau al mucoasei cu
substanele corozive pot lua natere leziuni a cror gravitate se apreciaz n funcie de aceeai
clasificare ca la arsurile termice.
Prespital:
evaluarea victimei, apel de urgen 112
decontaminare larg, pe ct posibil imediat prin ndeprtarea de urgen a tuturor pieselor
de mbrcminte contaminate i consecutiv splare abundent i intens cu ap
linitirea pacientului.
126
Capitolul 10
Ambulana:
poziionare n decubit dorsal, dar nu pe prile afectate
evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2
acces I.V., dar nu n zona contaminat, cu administrare de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30
ml/kgc n prima or
continuarea decontaminrii prin splarea cu ser fiziologic
nlturarea mbrcminii contaminate
protecie termic, la nevoie nvelire n folie termoizolant
la nevoie: analgezie, monitorizare ECG, msurarea SpO2
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie i tratament de specialitate.
!! n cazul arsurilor cu fosfor leziunile se spal i se menin umede pentru c fosforul se aprinde
spontan la 34C.
b) Arsurile chimice interne (prin ingestie):
Prespital:
evaluarea pacientului/poziionarea n PLS
apel de urgen 112
pacientul se supravegheaz, nu se administreaz nimic peroral, nu se provoac vrstura (pericol
de declanare de noi leziuni esofago-faringiene)
linitirea pacientului.
Ambulana:
poziionarea n PLS/decubit dorsal pentru resuscitare
evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2, glicemie
acces I.V. cu administrare de ser fiziologic sau Glucoz 5% n flux lent
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie
tratament de specialitate.
c) Arsuri chimice prin inhalare:
prin inhalarea gazelor corozive se declaneaz leziuni grave traheo-bronice i pulmonare pn la
edem pulmonar
chiar dac practic toate gazele iritante declaneaz tusea iritativ, dispneea i hipoxia depind
substanial de caracteristicele lor fizice: o substan ajunge cu att mai profund n plmn, genernd
leziuni la acest nivel, cu ct este mai uor solubil n grsimi:
substan ele hidrosolubile (amoniac, HC1, formaldehid) provoac instantaneu o
simptomatologie clinic n care predomin tusea iritativ, lcrimarea, conjunctivita i manifestri
de astm. De regul nu apare edemul pulmonar deoarece, de obicei, pacienii se elibereaz singuri
i rapid din zona periculoas
substan ele liposolubile (bioxid de sulf, clor gazos, izocianat, gaz nitros) determin mai nti o
simptomatologie discret care poate fi uor neglijat, traumatismul respirator evolund
neremarcat. Cu o laten de pn la 24 h poate lua natere edemul pulmonar toxic grav cu
hipoxie, tahipnee i cianoz.
Prespital:
scoaterea pacientului din mediul toxic
evaluarea pacientului
poziionarea n seznd/PLS/decubit dorsal n funcie de gradul de contien
apel de urgen 112
127
Capitolul 10
linitirea pacientului
reevaluare periodic.
Ambulana:
pozitionare n antiTrentdelenburg
evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2
administrare de O2, msurarea SpO2
acces I.V. cu administrare de Glucoz 5%
administrare de corticosteroizi inhalatorii i bronhospasmolitice
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie i tratament specific.
d) Arsuri chimice oculare:
prin instilarea accidental a unei substane corozive la nivelul globului ocular.
Prespital:
ntreruperea contactului cu substana iritant
evaluarea leziunii
apel de urgen 112
splarea abundent sub jet de ap (37C).
Ambulana:
poziionarea n poziie seznd
evaluarea pacientului
cuparea blefarospasmului asocial frecvent prin instilarea unui anestezic local Lidocaina 0,5-2%
splare intens cu ser fiziologic din unghiul intern al ochiului spre exterior, capul fiind nclinat
lateral.
Spital:
se transfer pentru investigaii i tratament n Clinica Oftalmologic.
De reinut:
rcirea trebuie limitat la zonele arse, altfel apare hipotermia
n cazul unei explozii pacientul ars va fi considerat, pn la proba contrarie, un traumatizat prin
explozie
introducerea unei sonde gastrice este justificat n cazul unui pacient ars deoarece acesta prezint
n mod constant ileus reflex
n intoxicatiile grave cu fumul incendiilor, arsurile feei, ale gtului i cilor aeriene impun IOT i
controlul ventilaiei
se evit abordul venos n zonele arse
palma reprezint 1% din suprafaa corpului.
128
Capitolul 10
129
Capitolul 10
De reinut:
nu se va imersa pacientul n baie de ap rece
gradul de umiditate crescut influeneaz negativ evoluia
odata instalat hipertermia de efort evolueaz chiar dac factorii declanatori au fost suprimai.
2. Hipotermia
Reprezint scderea temperaturii centrale sub 35 C.
Etiologie:
cu aprare maxim: accidental (munte, ap)
cu aprare minim: coma medicamentoas, coma epileptic, AVC, arsuri extinse, insuficiene
endocrine.
Tipuri:
1. hipotermia moderat: 35-32C
semne tegumentare: tegumente reci, marmorate
semne neuromusculare: frisoane, ROT vii
semne respiratorii: tahipnee
semne cardiovasculare: tahicardie, HTA.
2. hipotermia grav: 32-28C
semne tegumentare: tegumente reci, livide, anestezie cutanat, +/- degerturi
semne neuromusculare: dispariia frisoanelor, ROT abolite, rigiditate, hipertonie muscular,
tulburri de contien, pierderea contienei (T <31C), coma profund (T <28C)
semne respiratorii: cianoz, bradipnee
semne cardiovasculare: colaps vascular.
3. hipotermia major: <28C
semne tegumentare: tegumente livide, palide, anestezie cutanat
semne neuromusculare: stare de moarte aparent cu midriaz bilateral
semne respiratorii: hipoventilaie
semne cardiovasculare: bradicardie extrem, puls central aproape imperceptibil, sub 27C apare
FV, sub 25C apare SCR.
Tratament:
Prespital:
scoaterea pacientului din mediu, evaluare, apel de urgen 112
resuscitare la nevoie, poziionare n PLS n caz de contien alterat sau n cazul pacientului
contient ntr-o poziie comfortabil
dezbrcare, uscare, nclzire treptat (risc de colaps) cu pturi, sticle cu ap cald
reevaluare periodic.
Ambulana:
aezarea pacientului n decubit dorsal
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2
determinarea glicemiei, temperaturii
monitorizarea ECG
administrarea de O2 nclzit, msurarea SpO2
abord venos cu administrare de Glucoz 10% nclzit
n caz de risc vital: IOT + RCP sau colaps: umplere vascular lent cu 500-1000 ml soluii
macromoleculare
protecie termic, nvelire n folie termoizolant
reevaluare periodic.
130
Capitolul 10
Spital:
internare obligatorie, pacienii cu T central <28C se interneaz ntr-o secie de terapie intensiv
De reinut:
n caz de SCR, RCP nu va avea rezultat dac temperatura central este mai mic de 28C. RCP va
continua pn cnd T central va fi peste 32C. Sub 31C poate apare oricnd FV. La temperaturi
de sub 32-34C se vor ncerca maxim 3 tentative de defibrilare.
Adrenalina i Atropina se vor utiliza cu rezerv
,,No one is dead until warm and dead". Reanimarea SCR secundar unei hipotermii se efectueaz
pe o perioad ndelungat (protecie cerebral).
nclzirea se face lent, exclusiv la nivelul corpului
midriaz bilateral i absena reflexului fotomotor nu reprezint argumente suficiente pentru
oprirea reanimrii
nu se administreaz alcool.
l. necul
= sufocarea n mediul acvatic.
determin ntotdeauna hipoxie, leziunile fiind parial reversibile (prenec) sau ireversibile (deces
prin nec)
de obicei se produce aspirarea apei (nec ud), rareori (lO%) survine spasmul laringian (nec uscat)
n funcie de compoziia apei n care s-a produs accidentul, deosebim: nec n ap dulce sau n ap
srat
n ap dulce: lichidul hipoton din alveole determin ptrunderea lichidului alveolar n sistemul
vascular, sistemul surfactant va suferi o alterare i teoretic rezult o cretere a masei circulante
cu hemoliz i hiperpotasemie
n ap srat: lichidul hiperton din alveole determin formarea edemului pulmonar prin
absorbia lichidului din spaiul intravascular i interstiial n alveole, teoretic rezult o reducere a
masei circulante cu hemoconcentraie.
131
Capitolul 10
De reinut:
la necaii care au nghiit n timpul accidentrii cantiti mari de ap, destinznd brusc stomacul,
exist pericolul inundrii cilor respiratorii prin vrsturi, fiind justificat evacuarea printr-o sond
gastric
132
Capitolul 10
hipotermia ce apare frecvent joac rol de protecie cerebral fiind motiv pentru resuscitare
prelungit, dar poate genera complicaii prin ea nsi. Este de evitat renclzirea rapid datorit
riscului de FV i colaps vascular.
se evit folosirea masiv a diureticelor
se corecteaz hipoglicemia asociat hipotermiei
folosirea obligatorie a minervei n suspiciunile de nec cu traumatism cranian asociat.
IV. Spnzurarea
= accidental sau ca mod de autoagresiune, se soldeaz frecvent cu deces.
poate fi:
complet : cnd picioarele atrn n gol
incomplet : cnd picioarele se sprijin pe sol
Tablou clinic:
semne respiratorii: dispnee, polipnee, cianoz, stop respirator
semne cardiovasculare: tahi/bradicardie, HTA, colaps
semne neurologice: agitaie, mioz sau midriaz, hipertonie, rigiditate, Babinski +, deficit motor,
convulsii, com
alte semne: peteii, hematoame faciale i conjunctivale, leziuni laringotraheale, leziuni medulare.
Tratament:
Prespital:
degajarea victimei prin tierea frnghiei evitnd cderea pacientului, nu se las franghia n jurul
gtului (risc de garou venos), dar se pstreaz pentru ancheta judiciar
manipulare avnd grij s se respecte axul cap-gt-trunchi
evaluarea funciilor vitale
apel de urgen 112
nceperea resuscitrii fr a efectua hiperextensia capului, pn la proba contrarie se consider c
are un traumatism al coloanei cervicale
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionarea pacientului n decubit dorsal prin manevre blnde i sincrone cu respectarea axului
cap-gt-trunchi
fixarea minervei
evaluarea respiraiei, puls, TA, SpO2, mioz/midriaz
acces I.V. cu administrare de sol. Ringer sau ser fiziologic sub controlul TA
la nevoie IOT i RCP
administrare de O2, msurarea SpO2
monitorizare ECG
n caz de agitaie sedare cu Diazepam 10 mg (o fiol) I.V. lent (deprim respirator) sau I.M.
administrarea de HSHC 4-6 mg/kgc I.V. direct
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie n terapie intensiv.
De reinut:
Capitolul 10
V. Electrocutarea
La contactul cu curentul electric pacientul este primejduit:
prin aciunea primar a curentului care se exteriorizeaz sub forma leziunilor electrice sau
termice. La locul de intrare (marc de intrare) se constat o escar profund de ntindere mic, n
timp ce la locul de ieire a curentului electric pot fi vzute leziuni tisulare extinse (marc de ieire)
prin constituirea leziunilor secundare ce deriv din cele primare: prbuire de pe stlpul de curent
electric, fracturi, rupturi de organe.
n funcie de tensiunea electric implicat accidentele se mpart n:
accidente la tensiune electric joas (pn la 1000 V) declaneaz aritmii cu risc vital (FV),
tensiunile sub 50 V sunt inofensive n mod obinuit
electrocutri la tensiune nalt (> 1000 V) determin arsuri profunde pn la carbonizare.
musculatura se poate bloca n contractur pe firul conductor electric i poate da natere la
tetanizarea anumitor grupe musculare (muchi respiratori) sau la leziuni secundare (fracturi)
fulgerarea este o form particular, o electrocutare la tensiune nalt (3-200 milioane V) cu
aciune scurt de domeniul milisecundelor. Fulgerarea direct a unei fiine umane este de obicei
mortal (SCR prin FV, arsuri grave). Dup descrcarea fulgerului pe suprafaa pmntului se
formeaz, n jurul locului respectiv, un cornet de tensiune, n perimetrul cruia persoanele sunt
periclitate prin aa numita tensiune de pas.
Gravitatea leziunilor produse depinde de:
intensitatea curentului
tensiune
rezisten: I = U/R, rezistena pielii umede i subiri este 1 ohm, iar a pielii uscate i groase de
1.000 ohm
natura curentului: curentul alternativ este mai periculos dect curentul continuu.
Tablou clinic:
semne neurologice: alterarea strii de contien, com, crize convulsive, deficit motor, pareze,
sindrorn extrapiramidal, leziuni la nivelul trunchiurilor vasculo-nervoase
semne respiratorii: insuficiena respiratorie acut, tetanizarea muchilor respiratori, SCR
semne cardiovasculare: aritmii (apar imediat sau chiar dup o zi de la accident), hTA
(electrocutri la tensiuni nalte) sau HTA (electrocutri la tensiune joas), colaps, arsuri (marc de
intrare/ieire), leziuni musculare, mioglobinemia crescut, leziuni renale, fracturi osoase
Tratament:
Prespital:
asigurarea msurilor de autoprotecie: ntreruperea sursei de curent, prevenirea riscului repetrii
accidentului
n electrocutri la nalt tensiune se pstreaz distana de siguran pentru a evita crearea unui arc
de tensiune; cel puin 1 cm pentru 1.000 V, deci la un cablu de nalt tensiune cam 4-5 m
n electrocutrile cu tensiune joas, cablul se va ndeprta de pacient cu ajutorul unei bare
confecionate din material slab conductor (lemn, plastic, cauciuc)
evaluarea functiilor vitale
apel de urgen 112
resuscitare la nevoie
poziionare n PLS, ! atenie la politraumatizat !
n caz de arsur se protejeaz plaga prin aplicarea unui pansament curat (batist curat, cearceaf)
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionarea pacientului cu funcii vitale n PLS, n rest n decubit dorsal, fr gesturi brute
montarea minervei
134
Capitolul 10
De reinut:
este interzis ndeprtarea/tierea firelor electrice fr instrumente izolatoare
VOLII ARD I AMPERII OMOAR
femeia gravid, chiar n absena semnelor de gravitate, trebuie transportat, sub asisten
medical, ntr-un spital pentru riscul de moarte fetal
arsurile electrice sunt profunde => eliberarea de mioglobina n circulatie => precipitare renal =>
IRA; alcalinizarea previne precipitarea renal
arsura ocular se spal ndelung apoi se panseaz ambii ochi.
Capitolul 10
De reinut:
nu este indicat o reechilibrare oarb n prespital
iniierea insulinoterapiei poate atepta pn la internarea n clinic. Glicemia trebuie s scad lent
deoarece n modiflcri rapide ale osmolaritii apare pericolul sindromului de dezechilibru.
Concomitent se face substituia K+ care scade totdeauna sub insulinoterapie.
este inutil s se fac echilibrarea acidozei cu bicarbonat de Na, nu aduce nici o ameliorare a
prognosticului, dar poate accentua acidoza LCR i poate induce hipoxia tisular.
2. Hipoglicemia
reprezint scderea glicemiei sub 80 mg/dl, scderea sub 40 mg/dl definete hipoglicemia sever
necesit intervenie terapeutic rapid datorit suferinei la nivel neuronal.
Cauze:
pacieni diabetici care i supradozeaz insulina
pacieni diabetici sub terapie antidiabetic oral care au o diet inadecvat
abuzul de alcool.
Tablou clinic:
simptomatologie nespecific instalat rapid: nelinite, transpiraii, cefalee, ameeli, halucinaii,
delir, convulsii, com, ROT exagerate, Babinski +, hipersialoree, tahicardie, palpitaii
Tratament
Prespital:
evaluarea funciilor vitale
pacient contient: administrare oral de glucoz (dulce concentrat)
pacient incontient: poziionare n PLS sau dup caz resuscitare
apel de urgen 112
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionare n decubit dorsal sau n PLS
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2
msurarea glicemiei
acces I.V. cu administrare de Glucoz 10% i Glucoz 33% I.V., pn cnd nivelul glicemiei
atinge 90 mg/dl (pacientul i revine pe ac")
la nevoie administrare de O2, monitorizarea ECG
reevaluare periodic.
Spital:
internarea n spital nu este obligatorie, dar poate fi recomandabil.
De reinut:
pn la proba contrarie orice com la un diabetic se va considera coma hipoglicemic
nici o manifestare clinic nu este specific hipoglicemiei
diagnosticul hipoglicemiei nu poate fi eliminat pe considerentul c este perioad postprandial
betablocantele pot induce hipoglicemie mascnd simptomatologia
gradul hipoglicemiei nu se coreleaz ntotdeauna cu gradul severitii tabloului clinic.
136
Capitolul 10
Capitolul 10
De reinut:
midriaza bilateral areactiv se poate datora toxicului n sine i nu anoxiei cerebrale
o intoxicatie acut poate fi grav chiar dac pacientul nu este n com: digitalice, Colchicina.
De reinut:
intoxicaia alcoolic poate masca alte afeciuni concomitente cu risc vital, precum hipoglicemia,
intoxicaiile medicamentoase adiacente i traunatismele cranio-cerebrale
n cadrul manevrelor se va ine seama i de hipotermia asociat
poziionarea n PLS previne sdr. Mendelson
alcoolemia cu potenial letal se situeaz la 2,5-5 g
coma etanolic este singura com la care cu un scor Glasgow < 8 se poate renuna la IOT.
138
Capitolul 10
2. Intoxicaia cu CO
intoxicaia de cele mai multe ori colectiv i de obicei accidental. CO, gaz incolor, inodor i fr
gust este degajat de toate combustiile incomplete.
toxicitatea este dat de afinitatea de circa 200-300 de ori mai mare a CO fa de Hb n comparaie
cu O2, n consecin instalndu-se hipoxia celular.
Tablou clinic:
depinde de concentraia CO
5% - 30% afectarea funciei vizuale, cefalee, ameeli, palpitaii, dezorientare, stare
pseudoebrioas, frisoane
30% - 50% somnolen progresiv, alterarea contienei, com
50% - 70% deces n 10 min pn la 1 h, coloraia clasic rou-cireiu
> 70% deces n cteva minute.
Tratament:
Prespital:
scoaterea victimei din mediul toxic, aerisire
evaluarea funciilor vitale
persoane incontiente poziionarea n PLS, persoane contiente n poziie semiseznd
apel de urgen 112
resuscitare la nevoie
reevaluare periodic.
Ambulana:
persoana contient poziie semiseznd; persoana incontient pozitionare n PLS, n decubit
dorsal n caz de resuscitare
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA
linitirea pacientului
administrare de O2
monitorizare ECG
eventual dozarea glicemiei
protecie termic
acces I.V. cu administrare de Glucoz 5% - 500-1000 ml sub controlul TA
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie ntr-un serviciu de urgen.
De reinut:
pulsoximetria indic n mod fals valori cvasinormale n intoxicaia cu CO
inhalarea gazului de ora nears nu duce la intoxicaia cu CO
la un pacient cu arsuri grave intoxicaia cu CO este deseori greu de remarcat.
139
Capitolul 11
URGENE CARDIOLOGICE
I. Sindromul coronarian acut
Angina pectoral este un simptom al ischemiei sau infarctului miocardic, cauzat de dezechilibrul
ntre cererea i oferta de oxigen la nivelul esutului miocardic.
Forme clinice:
de novo - aparut pentru prima oar la efort fizic sau n repaus n decursul primei luni de la
prima manifestare
stabil - aparut la eforturi fizice foarte mari sau medii, iar episoadele au o frecven,
intensitate i caracter cunoscute
instabil - intensitatea, frecvena i durata episoadelor se modific; durerea apare la eforturi
fizice mici i are o durat mai mare; include angina de novo i angina de repaus
angina Prinzmetall - aparut n repaus, cu orar fix, este consecina unui spasm al vaselor
coronariene; de obicei nocturn, este rezistent la tratament i nsoit de supradenivelarea
intervalului ST
postinfarct (periinfarct) - aparut dup infarctul miocardic acut, fie precoce n primele 2
sptmni dup IMA i este condiionat de ischemia circulaiei colaterale, fie tardiv la
peste 2 sptamni dup IMA (mai ales cel non-Q).
Etiologie:
ateroscleroz coronarian
hipertrofie ventricular stng
stenoz aortic strns
cardiomiopatie hipertrofic
anemie, hipotensiune arterial, vasospasm, aritmii cardiace (prin aport sczut de O2)
Factori de risc:
sexul masculin, vrsta dup 40 - 50 ani
ereditate coronarian
hipercolesterolemie
hipertensiune arterial (mai important dup 60 ani)
tabagismul
diabetul zaharat i/sau hiperinsulismul
stresul
Tablou clinic:
durerea:
localizat n regiunea precordial sau retrosternal
cu caracter constrictiv sau prezint senzaie de presiune, uneori senzaie de strivire sau arsur
iradiaz n sus: n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pn n
ultimele dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice - n ambii umeri, dini,
mandibul, faringe, epigastru
durat medie: 3-5 min, maxim 15 min; o durat mai mare poate atrage atenia asupra unei angine
pectorale instabile sau a unui infarct miocardic
apare la efort fizic, expunere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronariana bi sau
multivascular)
poate aprea fr cauz aparent (angorul spontan)
140
Capitolul 11
poate aprea n afeciunile din alt sfer (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale,
colecistite, diverticul esofagian, pancreatit acut
dispnee
anxietate, agitaie
greuri i vrsturi
cefalee
paloare sau cianoz a extremitilor
transpiraii
tulburri de ritm fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncionale
sau blocuri atrioventriculare, de ramur
hipertensiune arterial (marii hipertensivi sau rezultant a descrcrii de catecolamine)
sau hipotensiune arterial (sindrom coronarian acut complicat cu oc cardiogen)
zgomote cardiace modificate auscultatoric
Examinri paraclinice:
ECG-ul poate evidenia fie un traseu normal, fie modificri date de ischemia miocardic
acut/cronic und T ascuit, simetric i negativ/pozitiv, segment ST sub-/supradenivelat
Diagnostic diferenial:
patologie de perete toracic: nevralgie intercostal
patologie pulmonar: pneumonie acut, pleurezie, pneumotorax
patologie digestiv: sindrom dispeptic, gastrit, duodenit, ulcer gastroduodenal
alt patologie cardiac: trombembolism pulmonar, disecie de aort, pericardit acut
Tratament:
linitirea/sedarea pacientului, interzicerea oricrui efort
oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sond nazal sau masc
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n caz de hTA)
medicaie:
nitrai: Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2 pufuri SL
Nitroglicerin 10-15 g/min IV SE
-blocani: Metoprolol 5 mg IV (titrat n funcie de rspunsul terapeutic)
blocani ai canalelor de Ca2+: Nifedipin 10 mg SL
IEC: Ramipril cp. 1,25 mg PO
antiagregani plachetari: Aspirin 325 mg PO
monitorizarea TA, pulsului i ECG
Infarctul miocardic acut este o particularitate a sindromului coronarian acut, caracterizat din
punct de vedere morfopatologic prin obstrucie total a unui vas coronarian cu ischemie acut i
necroz secundar.
Etiologia i factorii de risc: sunt aceeai cu cei ai anginei pectorale.
Tablou clinic:
durerea:
localizat n regiunea precordial sau retrosternal; atipic cu localizare n regiunea epigastric
iradiaz sus: n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pn n ultimele
dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice - n ambii umeri, dini,
mandibul, faringe, epigastru
durat: continu
intensitate: mare foarte mare
cu caracter constrictiv sau prezint senzaie de presiune, uneori senzaie de strivire sau arsur;
141
Capitolul 11
apare la efort fizic, expunere la frig, stres, emoii, mese abundente, efort sexual
rezistent la administrare de nitrai
palpitaii
dispnee inspiratorie, polipnee
anxietate, agitaie sau senzaie de moarte iminent
greuri i vrsturi
cefalee
astenie, fatigabilitate
paloare sau cianoz a extremitilor
transpiraii profuze reci
tulburri de ritm fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncionale
sau blocuri atrioventriculare, de ramur
hipertensiune arterial (marii hipertensivi sau rezultant a descrcrii de catecolamine)
sau hipotensiune arterial (sindrom coronarian acut complicat cu oc cardiogen)
zgomote cardiace modificate auscultatoric
Examinri paraclinice:
ECG-ul evideniaz modificri de faz acut:
ischemie: und T inversat; subdenivelare de segment ST. Aceste modificri pot nsoi un
IMA non-Q.
leziune: supradenivelare de segment ST, unda T ascuit (10 mV) (specific infarctului
supraacut)
necroz: unda Q
manifestrile ECG trebuie s apar n cel puin dou derivaii alturate, cu imagine n
oglind n teritoriu opus.
n funcie de aspectul ECG se poate determina localizarea infarctului, astfel:
Localizarea IM
Anterior
Lateral
Inferior
Posterior
142
Capitolul 11
Diagnostic diferenial:
patologie de perete toracic: nevralgie intercostal, zona Zooster, sindrom Tietze
patologie pulmonar: pneumonie acut, pleurezie, pneumotorax
patologie digestiv: sindrom dispeptic, gastrit, duodenit, ulcer gastroduodenal
alt patologie cardiac: angina pectoral instabil, trombembolism pulmonar, disecie de
aort, pericardit acut
Tratament:
linitirea/sedarea pacientului, interzicerea oricrui efort
poziie semieznd
oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sond nazal sau masc
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n caz de hTA)
medicaie:
antialgic: Pentazocin 30 mg IV SAU Mialgin 25-50 mg IV lent SAU Morfin 5-10 mg IV
lent*
anxiolitic: Diazepam 10 mg IV*
antiagregani plachetari: Aspirin 160-325 mg PO
nitrai: Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2 pufuri SL
Nitroglicerin 10-100 g/min IV SE
-blocani: Metoprolol 15 mg IV (titrat n 3 boluri de 5 mg n funcie de rspunsul terapeutic)*
IEC: Enap 2,5-10 mg PO SAU Captopril 50 mg PO SAU Ramipril 5 mg PO*
tratamentul bradicardiei i a hipotensiunii ca reflex vagal: Atropin 0,5-1 mg IV
tratamentul aritmiilor ventriculare: Lidocain 1-1,5 mg/kg IV bolus, repetat la 10-15 min, sau 2-4
mg/min SE
tratamentul IVS acute sau a ocului cardiogenic: Dopamin 2-20 g/kg/min SAU Dobutamin
2,5-15 mg/kg/min + reechilibrare volemic (n funcie de PVC)
monitorizarea TA, pulsului i ECG
transportul de urgen la UPU
*De tiut:
143
Capitolul 11
Edemul pulmonar acut reprezint o urgen cardiologic major, motiv pentru care diagnosticul i
tratamentul acestei afeciuni trebuie instituit n cel mai scurt timp de la declanarea
simptomatologiei.
Etiopatogenie:
1. Edem pulmonar vasodinamic (forma cea mai comun), determinat de insuficiena
cardiac, boala mitral, HTA, tulburri de ritm i conducere (tahiaritmii), prezena de tumori
intraatriale stngi obstructive mixom, precum i de cauze obstructive sau compresive asupra
circulaiei pulmonare venoase.
2. Edem pulmonar de hiperpermeabilitate (indus medicamentos, inhalaie de fumuri
toxice, hipopresiunea de mare altitudine, nec, embolie grsoas postfracturi de oase mari, iradiere,
obstrucia cilor respiratorii superioare).
3. Edem pulmonar mixt (vasodinamic i de permeabilitate), mai rar ntlnit (plmn de
oc, reacii alergice).
4. Edem pulmonar n insuficiea renal (mecanism complex, prin modificri generate de
hipoproteinemie, hipervolemie, hiperpresiune hidrostatic)
5. Edem pulmonar prin obstrucie limfatic (cel mai frecvent prin obstrucie sau
compresie mecanic tumoral).
6. Edem de etiologie neprecizabil.
Edemul pulmonar cardiogen: se ncadreaz n grupa edemelor pulmonare vasomotorii.
Tablou clinic:
dispnee paroxistic, intens, sever, cu ortopnee, adesea nocturn
tuse iritativ, productiv, cu sput aerat, rozat, chiar hemoptoic
anxietate, agitaie, transpiraii profuze reci, cianoza extremitilor i buzelor, tegumente
palide i reci
somnolen, confuzie, astenie marcat (afectare neurologic)
turgescena jugularelor
auscultaie toracic: raluri subcrepitante, crepitante bilateral care urc progresiv de la baze la
vrfurile plmnilor, iar la ameliorare evolueaz n sens invers; se pot auzi i raluri sibilante
odat cu instalarea disfunciei respiratorii obstructive prin inundare bronic
tahicardie, prezena de tulburri de ritm i/sau conducere (tahiaritmii)
TA crescut (simpaticotonie, pacieni hipertensivi), normal sau sczut (IMA, insuficiene
cardiace ireductibile).
Investigaii paraclinice:
ECG-ul poate evidenia semne de ischemie/ischemie-leziune sau tulburri de ritm i/sau de
conducere.
Diagnostic diferenial:
neurodistonii
patologie pulmonar: astm bronic n criz, pneumonie acut, pneumotorax, trombembolism
pulmonar
Tratament:
Msuri generale:
poziia bolnavului cu toracele ridicat i cu picioarele atrnate (pentru scderea ntoarcerii
venoase)
abord venos cu administrarea de medicaie care scade presiunea hidrostatic
internare n serviciul de TIC (terapie intensiva coronarian)
Msuri terapeutice speciale:
oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sond nazal sau masc
abord venos cu soluie de Glucoz 5%
144
Capitolul 11
medicaie:
Morfin 2-4 mg IV direct la 10-15 minute* SAU Mialgin: 10-15 mg IV direct (f 100 mg diluate
n 10 ml ser fiziologic)
diuretice: Furosemid 20-60 mg IV, putnd crete doza sub controlul TA
vasodilatatoare: Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2 pufuri SL
Nitroglicerina 10-120 g/min IV n perfuzie/SE n doze crescnde SAU
Nitroprusiat de Na+ 10-300 g/min IV SE
inotrop pozitive: Digoxin 0,25 mg IV SAU Dopamina 2-20 g/kg/min SAU Dobutamina 2,5-15
mg/kg/min (dac e necesar)
bronhodilatatoare: Aminofilina 3-5 mg/kgc IV lent (n situaia n care apare i bronhospasmul)
tratamentul aritmiilor: supraventriculare: Digoxin, Adenozina, Amiodarona, Propafenon sau
ventriculare: Amiodarona, Lidocaina, Propafenon i EE
bolnavii care nu rspund la tratamentul convenional: IOT i ventilaie artificial cu presiune
intermitent pozitiv expiratorie
monitorizarea TA, pulsului i ECG
transportul de urgen la UPU.
*De tiut:
Capitolul 11
Bloc AV gr. II
Bloc AV gr. III (complet sau total)
Blocuri intraventriculare:
Blocuri complete de ramur
Blocuri pariale de ramur
Blocuri trifasciculare
Tablou clinic:
palpitaii
dispnee
dureri precordiale
ameeli
sincop, sindrom Adams-Stokes
SCR.
Diagnostic diferenial:
extrasistole atriale
extrasistole ventriculare
146
Capitolul 11
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n funcie de TA)
medicaie:
antiaritmice: Procainamid 50 mg/min IV SE (max. 18-20 mg/min, 12 mg/min n ICC) SAU
Chinidin sulfuric 200-300 mg IV bolus la o or (max. 1.000 mg) SAU
Propafenon 1-2,5 mg/kg IV SAU
Amiodaron 5 mg/ kg IV n 5-10 min
La nevoie:
cardiotonice: Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent
-blocani: Metoprolol 5 mg IV (titrat n funcie de rspunsul terapeutic)
blocante de canale de Ca2+: Verapamil 5-10 mg IV SAU Diltiazem 20-25 mg IV
electroconversie (defibrilare sincron): 50 J, 100 J, 200 J*
monitorizarea TA, pulsului i ECG
Tahicardia paroxistic supraventricular reprezint o tahicardie sino-atrial, atrial sau
joncional, ectopic, cu ritm regulat i cu o AV de 160-220/min., constnd n mai mult de 3
extrasistole supraventriculare consecutive.
Etiologie:
CIC, cardiomiopatii, sindrom de preexcitaie, intoxicaia digitalic, tulburri
hidroelectrolitice (hipopotasemia)
Particulariti ale tabloului clinic:
debut brusc cu palpitaii rapide i regulate
accesele pot nceta spontan sau la manevre vagale
poate apare emisie de urin la sfritul crizei
Particulariti ECG:
tahicardie regulat cu QRS ngust
undele P pot fi negative
debutul i finalul este brutal
Diagnostic diferenial:
147
Capitolul 11
fibrilaia atrial
flutter atrial
tahicardia ventricular
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
manevre vagale: compresia sinocarotidian, compresia uoar a globilor oculari, manevra
Valsalva
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n funcie de TA)
medicaie:
Adenozina 6 mg IV, apoi 12 mg IV
Verapamil 5-10 mg IV, repetat la 10 min SAU Diltiazem 20-25 mg IV
Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent (Atenie la boala de nod sinusal sau sindromul de preexcitaie)
Propranolol 1 mg IV la 5-10 min., max. 10 mg (Atenie la insuficiena cardiac, boal de nod
sinusal)
Propafenon 2 mg/kg IV bolus, repetat la 10 min.
Amiodaron 3-5 mg/kg IV bolus lent, 150 mg/6 h IV SE
electroconversie (defibrilare sincron): 50 J, 100 J, 200 J*
monitorizarea TA, pulsului i ECG
*Electroconversia tehnic:
monitorizarea TA, pulsului i ECG
aparatur i medicaie de resuscitare cardiopulmonar la ndemn
sedarea pacientului cu Diazepam 5-10 mg IV SAU Midazolam 0,3 mg/kgc IV SAU
Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV
Atropin 0,5-1 mg IV
Lidocain 100 mg IV (n caz de administrare anterioar de digital)
administrarea de EE n modul sincron: 50 J, 100 J, 200J
n scop pur didactic am reunit sub denumirea de bradicardii simptomatice toate acele
tulburri de ritm i/sau conducere care determin un tablou clinic ce cuprinde: ameeli, lipotimii,
vertij, paloare, astenie, angin pectoral, sindrom Adams-Stokes, nsoit de bradicardie marcat (<
60/min), greu tolerat din punct de vedere clinic i hemodinamic.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n funcie de TA)
conduit terapeutic n:
148
Capitolul 11
1. Puseul hipertensiv reprezint o cretere sever a TA (TAD > 120-130 mmHg), fr afectare
marcat a organelor-int.
Tratament: Captopril 25 mg SL SAU Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2
pufuri SL SAU Nifedipin 10-20 mg SL (n ultima perioad mai rar utilizat datorit efectelor
adverse).
3.
HTA
tulburri
subarahnoidian)
Tablou clinic: cefalee, ameeli, semne neurologice de focar, com.
Diagnostic diferenial: tumori cerebrale, encefalite, meningoencefalite, TCC, come metabolice.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic sau Manitol
149
Capitolul 11
medicaie:
Nitroprusiat de Na 1-10 g/kgc/min IV SE n AVC ischemic
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE n AVC hemoragic
Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg) n AVC ischemic sau hemoragic
Nimodipina 60 mg PO hemoragia subarahnoidian, AVC ischemic
monitorizarea TA, pulsului i ECG.
Tablou clinic: dureri precordiale intense, dispnee cu ortopnee, agitaie, anxietate, cianoza
extremitilor, transpiraii profuze, tahicardie.
Diagnostic diferenial: nevralgie intercostal, criz de astm bronic, pneumonie acut, disecie
de aort.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic
medicaie:
Nitroprusiat de Na 10-300 g/kgc/min IV SE (n IMA produce furt coronarian)
Nitroglicerin 10-120 g/min IV SE
Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg)
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE
Morfin 2-10 mg IV lent
Furosemid 20-60 mg IV, putnd crete doza sub controlul TA (n EPA)
monitorizarea TA, pulsului i ECG.
5. Eclampsia este o complicaie a sarcinii, ce apare n trimestru al III-lea, la natere sau imediat
post-partum.
Tablou clinic: cefalee, ameeli, tulburri vizuale i auditive, greuri, vrsturi, epistaxis, agitaie,
anxietate, convulsii, com
Diagnostic diferenial: orice alt cauz de HTA: feocromocitom, stenoza arterei renale, IRA,
HIC.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic
medicaie:
Sulfat de Mg 2-4 g IV, apoi 8-10 g/24 h
Hidralazin 10-20 mg IV lent, apoi 100-200 g/min IV SE
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE
tratamentul convulsiilor: Clonazepam 2 mg IV, apoi 0,25-0,5 mg/h IV SE
monitorizarea TA, pulsului i ECG
6. HTA n disecia de aort Disecia de aort reprezint un clivaj longitudinal al tunicii medii
aortice cu decolarea intimei de pe adventice i permiterea unei coloane de snge s ptrund prin
orificiul creat.
Tablou clinic: dureri toracice intense cu caracter sfietor, agitaie, anxietate, cianoz periferic,
transpiraii profuze, grea, vrsturi, asimetria tensiunii arteriale i a pulsului periferic.
Diagnostic diferenial: IMA, pneumonie acut, nevralgie intercostal.
Tratament:
150
Capitolul 11
7. HTA n insuficiena renal HTA este o complicaie n evoluia insuficienei renale cronice
151
Capitolul 12
URGENE NEUROLOGICE
I. Accidentul vascular cerebral
Accidentul vascular cerebral reprezint o tulburare a circulaiei ce deservete un anumit
teritoriu cerebral i care determin o perturbare major a funciilor acestuia.
Forme clinice:
AVC ischemic: Accident ischemic tranzitor (AIT)
Accident ischemic constituit (AIC) sau Infarct cerebral
AVC hemoragic
Hemoragia subarahnoidian (HSA)
Etiopatogenez:
tromboz vascular determinat de ateroscleroz, lipohialinoz, inflamaie, depozite de
amiloid, disecie arterial, dilataii anevrismale sau tromboze venoase
embolie vascular determinat de trombi, celule sau fragmente de esuturi, picturi de
grsime, aer, corpi strini solizi
hipoperfuzie cerebral determinat de hipovolemia din strile de deshidratare, stri de oc,
traumatisme ale arterelor cervicale, spasm arterial
ruperea unui vas de snge din spaiul subarahnoidian sau chiar n interiorul esutului
cerebral.
Factori de risc:
sexul masculin, vrsta dup 40 - 50 ani
hipercolesterolemie, obezitate, dislipidemie
hipertensiune arterial (mai important dup 60 ani)
tabagismul
diabetul zaharat i/sau hiperinsulismul
stresul
contraceptive orale
1. Accidentul ischemic tranzitor const n instalarea brusc a unui deficit neurologic de focar
ce dispare complet n 24 ore.
Tablou clinic:
caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depete 24
de ore, caracterul repetitiv
n funcie de teritoriul afectat:
carotidian: hemiparez, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburri afazice, cecitate monoocular
tranzitorie
vertebro-bazilar: - vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare lateral
- tulburri de motilitate (mono-, hemi-, para- i tetraparez)
- tulburri de sensibilitate (parestezii la nivelul feei, membru sau hemicorp)
- tulburri de vedere (hemianopsie lateral homonim, diplopie)
- deficite trectoare de nervi cranieni (dizartrie, pareze faciale tranzitorii)
- crize de drop-attack (cdere brutal n genunchi fr pierdere de contien).
Capitolul 12
Tablou clinic:
semne clinice neurologice deficitare cu durata mai mare de 24 ore
variaz n funcie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care l deservete (artera carotid
intern, anterioar, medie sau posterioar i artera vertebro-bazilar):
sdr. de a. carotid intern
- cecitate monoocular definitiv
- hemiplegie sau hemiparez faciobrahial sau crural
- hemihipoestezie tactil, termic i dureroas
- afazie
- hemianopsie lateral homonim
- sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH) opus hemiplegiei
sdr. de a. carotid anterioar
- hemiplegie/parez contralateral, predominant crural + deficit
motor proximal la membrul superior
- reflex de apucare forat a minii
- tulburri psihice: adinamie, apatie
- tulburri de motilitate ocular: reducerea/dispariia micrilor
oclare de lateralitate n direcia opus deficitului motor
- tulburri sfincteriene: incontinen urinar
sdr. de a. carotid medie
- hemiplegie/parez contralateral faciobrahial
- tulburri de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahial
- paralizia motilitii oculare: bolnavul i privete leziunea
- afazie Broca (bolnavul nelege, dar nu poate vorbi)
SAU
- hemianopsie homonim contralateral
- s. Gerstmann: agnozie digital, bolnavul nu distinge stg. de dr.
- afazie senzorial Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe,
vorbete, dar fr rost)
SAU
- hemiplegie contralateral nsoit de hemianestezie,
hemianopsie homonim
sdr. de a. carotid posterioar - tulburri vizuale: halucinaii vizuale, iluzii, hemianopsie pn la
cecitate
- afazie Wernicke
- tulburri de sensibilitate: hemihipoestezie
- tulburri cerebeloase
sdr. vertebro-bazilar
hemiplegie/parez
tulburri de sensibilitate: parestezii, hipo/anestezii
tulburri cerebeloase: dismetrii la broba indice-nas, clcigenunchi
tulburri de motilitate ocular: diplopie i limitarea excursiei GO,
paralizia abduciei GO
tulburri vizuale: halucinaii vizuale
sdr. CBH
tulburri vestibulare
afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII): dizartrie, disfonie,
disfagie
tulburri vegetative: vrsruri, HTA, respiraie Cheyne-Stokes
Diagnostic diferenial: AVC hemoragic, tulburri metabolice (hipoglicemie), intoxicaii, TCC
153
Capitolul 12
3. Accidentul vascular hemoragic const n ruperea unui vas cerebral cu revrsarea sngelui
n parenchimul cerebral i uneori de aici n spaiul subarahnoidian (hemoragia
cerebromeningee/subarahnoidian) sau n ventriculi (inundaie ventricular).
Tablou clinic n AVC hemoragic:
semne premonitorii: cefalee, vrsturi, ameeli
perioada de stare:
brusc cefalee intens, urmat de rostirea ctorva cuvinte neinteligibile i intrarea ntr-o stare de
com
facies vultuos, vrsturi i redoare de ceaf
reflex ocular i de deglutiie iniial pstrate (pierderea reflexelor prognostic nefavorabil)
GO deviai de partea opus membrelor afectate (bolnavul i privete leziunea)
membre atone i hipotonie facial (semnul pipei sau pnzei de corabie)
semnul Babinski (bilateral inundaie ventricular)
pupila de partea hemoragiei poate fi dilatat.
Tablou clinic n HSA:
semne prodromale preced cu 1-2 saptmni debutul: cefalee, hemipareze i parestezii
tranzitorii, ameeli, fatigabilitate, tulburri de vorbire tranzitorii
debut: supraacut: com, tulburri respiratorii, crize prin rigiditate de decerebrare
acut: cefalee violent urmat de vrsturi, ameeli, pierderea contienei i intrare
n com medie sau superficial (cteva ore la 1-2 zile)
subacut: cefalee accentuat progresiv i apoi obnubilare cteva ore
manifest ri clinice: cefalee brutal localizat sau generalizat + greuri, vrsturi
redoarea cefei, Babinski prezent bilateral
ROT achiliene abolite
154
Capitolul 12
agitaie psihomotorie
tulburri de ritm (bradicardie), HTA, modificri ECG (ischemie)
uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemiparez facio-brahial,
hemoragii retiniene, afazie, cefalee persistent, crize Jacksoniene
Evaluare: nainte de aplicarea tratamentului scala Hunt i Hess 5 grade:
0. anevrism care nu e rupt (asimptomatic)
1. uoar cefalee i redoare de ceaf
2. cefalee sever fr semne neurologice de focar, +/- paralizie de nerv cranian
3. somnolen, confuzie
4. stupoare/semicom, rigiditate prin decerebrare, tulburri vgetative
5. com adnc rigiditate prin decerebrare.
Semne de inundaie ventricular: com adnc areactiv, redoare de ceaf, rigiditate prin
decerebrare cu membre superioare n extensie i pronaie, Babinski prezent bilateral, hipertermia
precoce, crize convulsive, tulburri vegetative severe cardiocirculatorii i respiratorii.
Diagnostic diferenial: AVC ischemic, tulburri metabolice (hipoglicemie), intoxicaii, TCC
Tratament:
poziionarea pacientului n PLS/decubit dorsal (cu protecie de CAS pip Guedel)
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea
administrrii de soluii glucozate)
medicaie:
antihipertensiv: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO
Labetalol 20 mg/kgc IV lent n 2 minute SAU
Nicarpidin 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dac TA < 120 mmHg)
tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h I/SAU Furosemid 20-60 mg IV n
funcie de TA
tratamentul convulsiilor i agitaiei: Diazepam 10 mg IV lent SAU Fenobarbital 200 mg IM
tratamentul vrsturilor: Metoclorpramid 10 mg IV
tratament neuroprotector: Nimopidin i Piracetam inj.
tratamentul tulburrilor de ritm asociate (FiA, TPSV)
tratamentul hipertermiei: Paracetamol
monitorizarea TA, pulsului, ECG i a glicemiei
155
Capitolul 12
Tablou clinic:
156
Capitolul 13
Exista mai multe metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau alteia
dintre variante depinde de concentratia de oxigen necesara si toleranta pacientului
!!! indiferet de metoda aleas aceasta va fi explicat pacientului.
Sond nazal
Este o piesa simpl formata din doi diniori care se introduc n narinele pacientului, o bucl
care permite fixarea i care se continua cu un furtuna ce se adapteaz la sursa de oxigen.
Este bine tolerat de majoritatea pacienilor
Poate fii folosit n toate situaiile cu excepia cazurilor cnd avem obstrucie la nivelul
narinelor pacientului
Pentru ca nazofaringele acioneaz ca un rezervor de oxigen poate asigura o oxigenare de
pana la 44% cand volumul administrat este max. 6 L/min
Creterea fluxului cu 1L/min duce la o cretere a concentraiei de oxigen de aproximativ
4%
Exemplu:
1L/min...............24% oxigenare
2L/min...............28% oxigenare
3L/min...............32% oxigenare
4L/min...............36% oxigenare
5L/min...............40% oxigenare
6L/min...............44% oxigenare
Avantaje:
9 Este foarte bine tolerat de pacieni
9 Permite pacientului s mnnce i s bea n timpul folosirii
Compilcaii:
Sngerare la nivelul mucoasei nazale
Uscarea mucoasei
Dermatite la nivelul feei i buzelor
157
Capitolul 13
158
Capitolul 13
La folosirea acestui tip de masc pacientul inspir oxigen din rezervorul ataat si dac
rezervorul nu este plin pacientul se va afl n imposibilitatea de a respira,motiv pentru care
este absolut necesar umplerea rezervorului inaintea aplicarii pe faa pacientului
Trebuie urmarit si reglat volumul de oxigen administrat astfel nct rezervorul s nu se
goleasc complet n urma inspirului. Pentru ca rezervorul s nu se goleasc complet, este
necesar administrarea oxigenului cu un volum de 10-15L/min
159
Capitolul 13
Metoda
folosit
Sond
nazal
Masc
simpl
Masc tip
Venturi
Masc cu
reinhalare
Masc
far
reinhalare
Sursa
de
oxigen
100%
Volumul de
administrare
a oxigenului
5-6L/min
Procentul
de oxigen
administrat
24-28%
Oxigen
100%
5-8L/min
40-60%
Oxigen
100%
4-15L/min
24-50%
Oxigen
100%
4-7L/min
40-70%
Oxigen
100%
6-9L/min i
peste
60-90%
oxigen
Avantaje
Simpla, confortabila.permite
pacientului s mannce i s
bea lichide
Asigur o concentraie mai
mare de oxigen
Un control mai exact al FiO
FiO crescut
21%
40-55%
95%
100%
100%
160
0,21
0.40-0.50
0.95
1,0
1,0
Capitolul 14
Masca de ventilaie
Mille de ventilaie sunt de mai multe dimensiuni, respectiv pentru aduli i copii
Au form triunghiular, vrful triunghiului este partea care se aeaz pe nasul, iar baza
triunghiului pe brbia victimei
Partea mtii care vine n contact cu faa prezint o pern de aer, ceea ce permite o fixare i
oetaneitate bun a mtii pe faa victimei
Prezint o combinaie foarte util dintre un filtru de protecie i o valv unidirecional.
Filtrul de protecie este confecionat dintr-un material care nu permite refluxul de la victim
ctre salvator a oricrui tip de secreii, asigurnu-i astfel o maxim protecie. Un alt mijloc
care asigur protecia salvatorului l reprezint valva unidirecional, care permite aerului s
treac doar ntr-o singur direcie i anume de la salvator ctre victim. Att valva ct i
filrtul de protecie pot fi nlocuite dup folosire.
Conectarea la o surs de oxigen permite inbuntirea semnificativ cu oxigen al aerului
insuflat
Unele variante sunt prevzute cu un elastic ce va permite o mai bun fixare i meninere a
mtii pe faa victimei
Cu capul aezat n hiperextensie se aplic partea ngust a mtii pe baza nasului, plasm
ferm cu degetele de o parte i de alta a orificiului mtii cu ridicarea concomitent a
mandibulei cu celelalte degete dupa care se execut insuflaia
161
Capitolul 14
Batista facial
Este confecionat dintr-un material plastic i conine un filtru de protecie bidirecional
Previne contactul direct cu gura, nasul i fata victimei. Folosirea acestei batiste reduce riscul
contaminrii salvatorului cu secreiile victimei iar modul de aplicare este clar inscripionat
pe batist
Dimensiunea redus permite s o purtm n permanen asupra noastr (buzunar, portofel,
paet ) i cu att mai mult n trusa de prim ajutor
Productorii au pus-o la dispoziie i n variant de brelocuri, port-chei. Este mic n
dimensiune dar mare n protecia oferit
Mtile de ventilaie
La forma seamn cu cele pentru ventilaie gura la gura cu excepia celor pediatrice care pot
fi i de form circular
Sunt de diferite dimensiuni, respectiv pentru aduli, copii i nou-nascui
Este de preferat folosirea mtilor confecionate din material transparent, pentru ca
salvatorul s poat observa eliminrile de secreii, vomismente
Masca este considerat de dimensiune potrivit atunci cnd acoper nasul i gura victimei i
poate fi aezat etan pe faa victimei.
Baloanele de ventilat se pot conecta la urmtoarele tipuri de mti:
a) mti pediatrice circulare 00, 0/1, 2 sunt transparente i sunt construite dintr-un
singur corp. Se fixeaz excelent pe fa
b) mti Rendell-Baker 0, 1, 2 sunt construite pentru spaiu mort minim
c) mti pediatrice 3-4 i adult 4/5+ sunt transparente, pentru a permite utilizatorului
s observe faa i buzele pacientului
162
Capitolul 14
Balonul de ventilaie
se utilizeaz de ctre operatori instruii pentru a asigura o ventilaie eficient n timpul
resuscitrii sau n alte situaii critice
sunt disponibile n trei dimensiuni, respectiv pentru aduli, copii i nou-nscui
este de preferat confecionat din material transparent pentru a observa prezena eventualelor
secreii, vomismente n interiorul balonului. Deasemenea curarea, dezinfectarea,
ntreinerea acestor categorii de baloane este mult mai simplu i mai uor de realizat.
Avertiz ri:
o Baloanele vor fi folosite numai de persoane care au fost instruite n prealabil
o Baloanele nu vor fi utilizate cu suplimentare de oxigen n locurile n care fumatul
este permis sau n apropierea focului, flcrilor, uleiurilor sau lubrifianilor
o Baloanele nu vor fi utilizate n atmosfer toxic
Toate piesele componente i subansamblele baloanelor pentru ventilaie descrise pot fi
nlocuite cnd este necesar de ctre operator, care este sftuit s le inspecteze cu atenie n
timpul procedurilor de decontaminare. n condiii normale de utilizare, nu este necesar
efectuarea unui service planificat
Ventilaia cu oxigen
Baloanele de ventilaie pot fi conectate la o surs de oxigen printr-un furtun standard pentru
oxigen
Concentraia de oxigen livrat pacientului depinde de debitul de oxigen, de utilizarea sau nu
a unui rezervor i de tehnica de ventilare (de ex. Volumul curent, frecvena, raportul de timp
ntre ciclurile de compresie- relaxare )
Balonul de ventilaie ofer posibilitatea ventilrii eficace i suplimentarea cu oxigen
Folosind balonul fr rezervor concentraia oxigenului n aerul ventilat nu depete 60%,
iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataeaz la partea inferioar a balonului) se
asigur o ventilaie cu oxigen de 90% sau chiar peste
163
Capitolul 14
Construcie i funcionare
Valva de aspiraie
Deschiderea
Reexpansionarea balonului sau efortul inspirator al pacientului cu respiraie spontan
determin apariia unei presiuni negative n balon. Consecina este ridicarea unei
membrane-disc din scaunul acesteia, lsnd orificiul de aspiraie deschis, astfel nct
aerul nbogit cu oxigen va ptrunde n interiorul balonului
nchiderea
Valva de aspiraie rmne nchis cnd n balon presiunea este neutr sau pozitiv.
Acesta se intmpl atunci cnd balonul este complet reepansionat, cnd este comprimat
sau cnd pacientul nu manifest eforturi inspirarorii
164
Capitolul 14
In cazul n care sunt necesare presiuni mai mari, operatorul poate menine
dispozitivul nchis prin apasarea acestuia cu degetul cu degetul arttor n timp ce exercit
presiuni asupra balonului. Opional, se poate folosi un mecanism de nchidere ca
alternativ la degetul arttor
Rezervor de oxigen
Eficiena
o Utilizarea rezervorului mrete considerabil concentraia de oxigen a aerului inspirat,
fr un consum excesiv de oxigen
o Oxigenul, livrat prin intermediul unui furtun racordului de oxigen al valvei de
admisie, la nceput va umple parial balonul, iar parial va fi evacuat prin captul
liber al valvei de admisie
165
Capitolul 14
o Dac balonul nu este apsat, iar masca un este bine fixat pe faa pacientului,
oxigenul se va scurge continuu pe lng membrana valvei pentru pacient
o Dac are loc o uoar cretere de rezisten, de exemplu dac masca este fixat sau
se utilizeaz un tub endotraheal, oxigenul n exces va fi eliminat prin membrana de
ieire a valvei rezervorului pn cnd balonul este apsat
Msuri de siguran:
o Trsansferul ctre pacient a presiunilor nalte este prevenit prin eliminarea n
atmosfer a oxigenului n exces prin membrana de ieire a valvei rezervorului
o Cnd debitul de oxigen furnizat este insuficient, volumul necesar de ventilaie este
asigurat prin atragerea aerului ambiant prin membrana de intrare a valvei rezervorului
o Dac rezervorul de oxigen rmne plat n timpul ntregului ciclu de ventilaie,
aceasta este o indicaie vizual a faptului c nu se furnizeaz oxigen suplimentar
Cureaua de fixare
Fixarea mtilor cu ajutorul curelei de fixare este de dorit n timpul anesteziei, a
ventilaiei pe termen lung, a respiraiei spontane prin intermediul balonului sau ori de cte
ori balonul de resuscitare este utilizat n timpul transportului pacientului
Mtile 3-4 i 4/5+ pot fi fixare cu ajutorul curelei de fixare
166
Capitolul 14
Furtunul prelungitor
Se utilizeaz opional i se monteaz ntre balonul de ventilaie i sonda de IOT
Are rolul de a facilita ventilaia n timpul transportului
Se poate folosi, de asemenea cu un sistem de eliminare a gazelor de expir pentru a mri
distana fa de cile respiratorii externe ale pacientului
Exist baloane de ventilaie tip Combibag care prezint avantajul c un singur balon poatr fi
folosit pentru ventilaia adultului i a copilului
Capitolul 15
168
Capitolul 15
Folosirea uneia sau a celeilalte variante de lam rmne la latitudinea, experiena celui care
intubeaz
Mnerul poate fi :
Lungi i sub iri
Scurte i groas
Capitolul 15
,,ochiul lui Murphy. Acest orificiu permite realizarea ventilaiei n cazul ocluzionrii
vrfului sondei cu secreii, snge, etc.
Sondele de intubat, mrimile folosite pentru aduli, sunt prevzute cu un balona de
fixare, care ajut la fixarea sondei n trahee i n acelai timp nchide traheea, prevenind
aspiraia coninutului gastric n cile aeriene. Umflarea balonaului se realizeaz priontrun tub de legtur, care n partea exterioar este prevzut cu un alt balona, numit pilot,
prevzut cu o valv unidirecional.pentru umflarea balonaului de fixare vom folosi o
sering de 10-20 ml. nainte de folosire se verific integritatea balonaului .
Dup intubaie, trebuie verificat presiunea din interiorul balonaului ( presiunea nu
trebuie s depasc 25 mmmHg ), deoarece o presiune prea mare distruge vasele
capilare de la acel nivel, ceea ce n decurs de maximum 24 de ore produce ulceraii.
Presiunea din interiorul balonaului de fixare se controleaz prin balonaul pilot, situat
n exterior de care este conectat
Sonda de intubat se poate alege dup grosimea degetului mic de la mn SAU
Ca regul general, sondele cu dimensiunile cuprinse :
ntre 6,5 i 7,5 sunt folosite pentru intuba ia pacien ilor adul i de sex
feminine
ntre 7,0 i 8,5 sunt folosite pentru intuba ia pacien ilor adul i de sex
masculin
n unele situaii, i n special la cei vrsnici, care au traheea lrgit, poate fi necesar
folosirea unei sonde cu dimensiunea ntre 9,0 i 10
Mandrenul
Pentru o mai uoar introducere a sondei n trahee este folosit un mandren
Cnd utilizm mandrenul, trebuie s ne asigurm c aceasta nu va depi captul inferior al
sondei ,, ochiul lui Murphy , pentru a nu provoca traumatismele la nivelul cilor aeriene.
Pensa Magill
Este folosit pentru exagerarea corpurilor strine de la nivelul cilor aeriene sau ajut la
introducerea sondei n cazul intubaiilor dificile
170
Capitolul 15
Stetoscopul
Folosit pentru verificarea corectitudinii plasrii sondei n trahee
Verificarea se realizeaz prin auscultaia n cele apte puncte pulmonare: la vrfuri, la
baze, axilar i n epigastru
n caz de incertitudine verificarea se ncepe cu auscultaia n epigastru
Pipa Guedel sau pipa Berman
Folosit pentru prevenirea mucrii sondei de intubaie
171
Capitolul 15
Pacientul poate vrsa n timpul intubaiei sau poate necesit s fie aspirate secreiile
de la nivelul cavitii bucale i a faringelui posterior pentru a permite vizualizarea
corzilor vocale
Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu
Aspiratorul portabil este indicat pentru urgenele din afara spitalului
Este utilizat n scopul ndeprtrii secreilor, sngelui i vomismentelor de pe cile
respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul aerului spre/i de la plmni
i a-i facilita ventilaia
Nivelele de vacuum mai -mari sunt n general selectate pentru aspiraia orofaringian
-joase sunt n general selectate pentru aspiraia traheal i aspiraia
nou-nscuilor i copiilor
Pentru a uura aspiraia cilor aeriene superioare ale unui pacient, dac nu este vorba de un
traumatism, vom ntoarce capul pacientului lateral. Vom folosi sonde de aspiraie rigid de
tip Yankauer sau sonde de aspiraie flexibile. Ambele sonde pot fi folosite pentru aspiraia
orofaringelui, dar pentru aspiraia nazofaringele vom folosi doar sonde de aspiraie flexibile
Aspiraia la nivelul traheei poate fi realizat folosind sonde sterile de aspiraie flexibile
Adncimea la care putem introduce sonda Yankauer n cavitatea bucal a pacientului va fi
msurat i reprezint distana de la comisura bucal la lobul ureghii
Putem folosi tehnica degetelor ncruciate pentru deschiderea cavitii bucale, dac aceasta
nu este deja deschis
Unele tipuri de sonde de aspiraie Yankauer sunt prevzute cu un orificiu pe corpul sondei
Pentru a realize aspiraia nu este sufficient s avem aspiratorul pornit, trebuie s acoperim cu
degetul arttor acest orificiu
Aspirai timp de 5-10 secunde, dup care pacientul trebuie reventilat sau oxigenat. n acest
timp sonda de aspiraie se introduce ntr-un container cu ap pentru a-l cura
Dup folosire aspiratorul va fi curat conform descrierilor de mai jos
Sondele de aspiraie sunt de unic folosin
172
Capitolul 15
173
Capitolul 15
Imediat dup pornirea aparatului i dup schimbarea modului de operare de la o surs extern
de alimentare la o surs intern, toate cele 4 LED-uri vor lumina intermitent timp de 5 secunde
nainte ca gradul de ncrcare al acumulatorului s fie afiat
Capacitatea unui accumulator nou depozitat la temperature camerei
>75%
50-75%
25-50%
<25%
Acumulator descrcat; minimum 2 minute de utilizare la un debit de
500mmHg
174
Ieire
4 LED-uri aprinse
3 LED-uri aprinse
2 LED-uri aprinse
1 LED aprins
1 LED intermitent
Anexa 1
NU RESPIR NORMAL ?
Apelai
112
30 compresiuni
toracice
2 ventilaii
30 compresiuni
Anexa 2
ALGORITM TERAPEUTIC IN
ASPIRAIA DE CORP STRIN
Evaluai severitatea
Obstrucie
aerian sever
(tuse ineficient)
Obstrucie
aerian partial
(tuse eficient)
Incontient
Contient
Incurajai tusea
Incepei RCP
5 lovituri
interscapulare
Continuai s verificai
deteriorarea spre tuse
ineficienta sau
dezobstructia
5 manevre
Heimlich
Anexa 3
INCOTIENT ?
Deschidei calea aeriana
Evaluai funciile vitale
Chemai echipa
de resuscitare
RCP 30:2
Pan la ataarea
defibrilatorului / monitorului
Evaluai
ritmul
Necesit soc
(FV / TV fara puls)
1 oc electric
150-360 J bifazic
sau 360 J monofazic
Reluai imediat
RCP 30:2
timp de 2 min
NU necesit oc
In timpul RCP:
Corectai cauzele
reversibile*
Verificai pozitia si contactul
electrozilor
Tentati / verificai:
acces intravenos
calea aerian si oxigen
Aplicai compresiunile
neintrerupt cand calea aerian
este asigurat
Administrai adrenalin la
3-5 min
Considerai: amiodaron,
t i
i
(AEP / Asistol)
Reluai imediat
RCP 30:2
timp de 2 min
* Cauze reversibile
Hipoxia
Pneumotorax in tensiune
Hipovolemia
Tamponad cardiaca
Hipo/hiperkaliemia/metabolic
Toxice
Hipotermia
Tromboza(coronariana/pulmonara)
Anexa 4
pentru triajul,
+2
+1
-1
PARAMETRI
Greutatea
Permeabilitate a
cii aeriene
Presiunea arterial
sistolic
Contien
>20kg
Normal
>90mmHg
Puls periferic i
perfuzie bun
Treaz
10-20kg
<10kg
Menine calea
respiratorie.
Oxigen pe masc
sau canul nazal
Nu menine calea
respiratorie.
Intubat
50/90mmHg
Puls palpabil la
carotoda/femural
<50mmHg
Puls slab sau nu se
palpeaz
Obnubliat sau
inconstient
Comatos nu
raspunde la stimuli
Injurie a
scheletului
Nu
O singur fractur
nchis
Fracturi deschise
sau multiple
Injurie cutanat
Nu
Contuzie, julitur
dilacerare <7cm
Orice plaga
mpucat vsau
njunghiat
Anexa 5
Anexa 6
BIBLIOGRAFIE
Notie :