Sunteți pe pagina 1din 180

Introducere n medicina de urgen

Aceast carte a fost realizat prin efortul colectivului de


studeni voluntari SMURD care n decursul celor 13 ani de
activitate i-au dedicat zilele i nopile unui frumos i nobil
scop Medicina de Urgen Prespitaliceasc, cu bucuriile i
dificultile ei.
Introducere n Medicina de Urgen este o carte
destinat pregtirii studenilor voluntari SMURD. Fiind o
carte cu circuit nchis se interzice comercializarea sa n afara
acestei instituii, servind doar personalului SMURD Sibiu.

Membrii SMURD SIBIU

Introducere n medicina de urgen

Introducere n medicina de urgen

Despre noi
SMURD Serviciul Mobil De Urgen, Reanimare i Descarcerare este un serviciu care
asigur intervenia de specialitate la urgenele medicale prespitaliceti. Este un sistem care a luat
fiin n Romania la nceputul anilor '90 din necesitatea de a mbunti activitatea de urgen
prespitaliceasc care pn n acel moment era asigurat doar de Serviciul de Ambulan care nu mai
putea face fa numrului mare de solicitri.
Proiectul a fost iniiat de doctorul Raed Arafat fiind implementat iniial la nivelul judeului
Mure n colaborare cu Grupul de Pompieri al judeului Mure. Colaborarea s-a dovedit benefic,
ulterior lund fiin i alte servicii de acest fel n judeele Bihor, Sibiu, Cluj, Timi, Arad, Dolj,Iasi.
Astfel c pn la sfrsitul anului 2007 acest sistem va fi implementat n toate judeele rii.
SMURD asigur intervenia la urgenele medicale de grad 0 i 1 (urgene grave i foarte
grave), n care viaa pacientului este n pericol iminent. SMURD asigur i intervenia din punct de
vedere tehnic la aciunile de descarcerare (eliberarea victimelor dintre fiarele contorsionate ale
vehiculelor accidentate, din spaii cu acces limitat, de la mari nlimi sau adncimi). De asemenea
n ocazii deosebite echipajul SMURD asigur transferul interclinic al pacienilor n stare critic,
acest lucru realizndu-se pe cale terestr sau aerian. De multe ori activitatea echipajului se
desfoar n locuri improprii practicrii actului medical sau care pun n pericol viaa salvatorilor.
Funcionarea SMURD Sibiu este asigurat 24 de ore din 24 de ctre personal cu o bun
pregtire profesional: conductor auto subofier pompier, care ndeplineste i rolul de paramedic,
instruit n acest scop; subofier pompier asistent medical, care asigur coordonarea staiei din
partea Ispectoratului pentru Situaii de Urgen Sibiu, medici voluntari, paramedici voluntari (n
majoritatea lor studeni la Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu).
Personalul SMURD este pregtit i evaluat n mod continuu, astfel nct s fie ct mai
aproape din punct de vedere profesional de ultimele standarde n Medicina de Urgen.

Pentru via

Introducere n medicina de urgen

Introducere n medicina de urgen

Riscurile salvatorului
nainte de a ncepe lectura acestei cri considerm c este de datoria noastr s v atragem
atenia asupra unor posibile riscuri pe care urmeaz s vi le asumai lucrnd n acest serviciu.
Intenia noastr nu este una de intimidare a mai noilor notri colegi, ci mai degrab reprezint o
ncercare de a contura o imagine ct mai real a ceea ce nseamn medicina de urgen
prespitaliceasc.
Pentru evitarea unor situaii tragice considerm primordial regula conform creia salvatorul
trebuie s asigure integritatea personal i a echipajului i nu are voie s expun, persoana sa sau pe
alii, n faa unui pericol mai mare dect cel n care se afl pacientul. Nerespectarea acestei reguli va
duce la apariia de noi victime i implicit la scderea anselor de resuscitare a pacientului. O
evaluare succint i precis a situaiei, precum i colaborarea cu alte servicii de urgen (Poliie,
Jandarmerie, Pompieri, Salvamont), poate asigura un mediu sigur de lucru. Utilizarea indicatoarelor
de balizare a zonei unde s-a produs accidentul rutier, controlul traficului, utilizarea costumelor de
protecie n cazul unor incendii cu victime sau a unor scurgeri de substane toxice, deconectarea
bornelor de la acumulatorul autovehiculului sunt doar o parte din msurile i manevrele ce vor
asigura sigurana acordrii ngrijirilor medicale necesare.
Dintre situaiile cu risc major pentru salvator le-am ales pe cele considerate de noi cele mai
frecvente i mai importante. Acestea sunt: accidentul rutier, intoxicaiile i patologia prin sering.
Activitatea n acest serviciu i n medicina de urgen prespitaliceasc presupune i salvarea
victimelor din accidente rutiere. Nu de puine ori salvatorii au devenit la rndul lor victime ca
urmare a nerespectrii unor msuri minime de siguran sau a unor incidente grave. Un risc major n
cazul unui accident rutier l constituie explozia, cu urmrile sale devastatoare. Aceasta se produce
datorit scurgerilor de combustibil rezultate n urma impactului puternic pe care l sufer maina i
alimentrii continue cu energie a acesteia de la bateria proprie, producndu-se un scurt circuit ce va
produce explozia. Astfel o prim intenie la un accident rutier este oprirea motorului mainii i
deconectarea bornelor de la baterie. Airbag-urile nedeclanate ale unei maini pot deveni i ele un
real pericol pentru salvator, dac se declaneaz n momentul n care acesta ncearc s scoat
victima din maina avariat. Participanii la trafic constituie i ei un pericol la care se expun
salvatorii, n situaia unui accident rutier n care maina avariat se afl nc pe carosabil. De aceea
balizarea zonei respective reprezint o prioritate.
n cazul unor intoxicaii conduita terapeutic de urgen impune scoaterea victimei din
mediul toxic sau nlturarea agentului cauzator, adesea punnd n pericol viaa salvatorului. Ne
referim n special la intoxicaiile cu CO, hidrogen sulfhidric i hidrogen cianhidric, substane toxice
ce acioneaz foarte rapid asupra organismului. Echipamentul de protecie necorepunztor sau lipsa
acestuia, necesar acestui tip de intervenii permite expunerea salvatorului la diverse noxe,
determinnd apariia de noi victime. De aceea este important de menionat c evacuarea victimelor
din spaiile n care exist riscul de intoxicaie cu gaze toxice se va face numai de ctre personal bine
echipat i bine antrenat n acest sens (spre exemplu pompierii).
Posibilitatea transmiterii unei infecii de la un pacient la salvatorul su a provocat nelinite,
n special n ultima perioad prin creterea frecvenei SIDA i a hepatitelor. n trecut era luat n
considerare doar riscul pentru salvator, dar odat cu creterea frecvenei acestor boli, trebuie luat n
considerare i riscul pentru pacient. Pn acum nu au fost descrise dect cazuri sporadice ale unor
incidente izolate. Cteva publicaii au descris transmiterea infeciei la salvator n cursul efecturii
respiraiei gur-la-gur, i n special a tuberculozei, shigellozei, meningitei meningococice, a
virusului herpes simplex i mai recent a salmonelozei.
Virusul hepatitic B (HBV) i virusul HIV produc n ultima perioad o ngrijorare crescnd,
cu toate c nu a fost semnalat nici un caz de transmitere prin respiraia gur-la-gur. Cu toate

Introducere n medicina de urgen


acestea, un raport recent al Centrului de control al bolilor din SUA, avertizeaz asupra expunerii
parenterale, a mucoaselor sau a tegumentului lezat, la HBV i HIV. Acest raport subliniaz c
sngele este cea mai important surs pentru aceti virui.
Este puin probabil transmiterea HBV, n cursul respiraiei gur-la-gur, prin saliva
persoanelor cu antigen HBV pozitiv, cu toate acestea pare posibil ca transmiterea HBV s se
realizeze prin saliva contaminat cu snge HBV pozitiv care traverseaz mucoasa oral prin mici
leziuni ale acesteia. Au fost efectuate studii asupra riscurilor sociale i profesionale prin expunerea
fa de pacienii HIV pozitivi, inclusiv expunerea direct a mucoaselor sau a tegumentului lezat la
secreiile acestora. n aceste studii, care au cuprins, inclusiv, rnirile accidentale cu ace de sering,
seroconversiile puse n eviden au fost sub 1%. Expunerea mucoaselor poate fi considerat ca
avnd un risc mai mic dect nepturile cu ace contaminate, de aceea este puternic susinut ideea
c riscul contaminrii prin respiraie gur-la-gur, este neglijabil.

Precauii

Cu toate c respiraia gur-la-gur pare a fi lipsit de riscuri, anumite cadre sanitare pot simi
nevoia de a utiliza anumite mijloace care se interpun ntre acesta i pacient, n special dac saliva a
fost contaminat cu snge la un pacient cu traumatism. naintea alegerii acestui dispozitiv,
utilizatorul trebuie s fie convins c acesta va funciona corespunztor att n cadrul procesului de
resuscitare ct i ca barier ntre el i pacient. Trebuie cunoscut modalitatea de utilizare, curire i
distrugere la ncheierea perioadei de utilizare. i mai important este ca acest dispozitiv s fie
disponibil n orice moment (ex. Resusci Face Shield, Pocket Mask).
O batist este ineficient ca i barier i poate permite trecerea materialului viral.
Exist un risc minim, dar cuantificabil, al transmiterii infeciei prin nepturile cu ace
contaminate. Trebuie acordat atenie sporit acelor i altor obiecte ascuite, iar cutiile speciale
pentru stocarea obiectelor ascuite folosite trebuie incluse n orice trus de resuscitare. Sngele este
mediul infecios, de aceea atenia trebuie s fie mrit n situaiile n care exist semne de sngerare
sau de contaminare a lichidelor secretate de organism cu snge, iar deeurile contaminate se vor
incinera obligatoriu. Salvatorii vor utiliza mnui de cauciuc sau de plastic precum i mijloace de
protecie ocular dac exist riscul de pulverizare a particulelor de snge sub forma aerosolilor.

Introducere n medicina de urgen

Cuprins

Cap. 1
Cap. 2
Cap. 3
Cap. 4
Cap. 5

Basic Life Support..............8


Advanced Cardiac Life Support.......18
Monitorizarea pacientului critic........39
Asistena de urgen a pacientului traumatizat..51
Materiale i manevre utilizate pentru imobilizarea pacientului
traumatizat....................................................................................91
Cap. 6 ocul..98
Cap. 7 Tehnic de administrare parenteral a soluiilor...........103
Cap. 8 Tehnici de pansare a plgilor...117
Cap. 9 Imobilizarea provizorie a entorselor, luxaiilor i fracturilor..120
Cap. 10 Urgene particulare......123
Cap. 11 Urgene cardiologice....................................................................140
Cap. 12 Urgene neurologice.....................................................................152
Cap. 13 Metode de administrare a oxigenului...........................................157
Cap. 14 Materiale folosite pentru asigurarea ventilatiei pacientului.........161
Cap. 15 Materiale utilizate pentru intubaia orotraheal...........................168
Anexa 1 BLS
Anexa 2 Algoritm terapeutic n aspiraia de corp strin
Anexa 3 ACLS
Anexa 4 Scor de traum pediatric
Anexa 5 Calcularea suprafeei arse n funcie de vrst
Bibliografie
Notie

Introducere n medicina de urgen

ABREVIERI:
ADH hormon antidiuretic
AEP- activitate electric fra puls
AIC- accident ischiemic constituit
AIT- accident ischiemic tranzitoriu
AP- antero-posterior
ARDS- sindrom de detres respiratorie acut
AV- alur ventricular sau atrio-ventricular
AVC- accident vascular cerebral
CAS- ci aeriene superioare
CBN- sindrom Claude-Bernard-Honer
CFR- capacitate funcional rezidual
CID-coagulare intravascular dideminat
CPK- creatininfosfokinaza
CT- computer tomograf
ESA- extrasistole atriale
ESV- extrasistole ventriculare
EtCO2-end trial CO2 = capnometrie
FiA- fibrilaie atriala
FDM- factor de depresie miocardic
FV- fibrilaie ventricular
GCS- Glasgow Coma Score
HIC- hipertensiune intracranian
HSA-hemoragie subarahnoidian
HSHC- hemisuccinat de hidrocortizon
hTA- hipotensiune arterial
HTA- hipertensiune arterial
ID- intra dermic
IEC- inhibitor de enzim de conversie
IL- interleukine
IM- intra muscular
IMA- infart miocardic acut
INT- intubaie nazotraheal
IO- intra osos
IOT- intubaie orotraheal
IP- indice prognostic
IV- intra venos
IVS- insuficien ventricular stng
J-joule

Introducere n medicina de urgen

LCR- lichid cefalorahidian


MSOF- insuficien multipl de organe
NCH-neurochirurgie
PEEP-positive end expiratory presure
PLS- poziie lateral de siguran
PVC- presiune venoas central?
RCP- resuscitare cardiopulmonar
ROT- reflexe osteotendinoase
SF- sef fiziologic
SL- sublingual
SaO2- saturaia de oxigen n sngele arterial
SpO2- saturaie de oxigen n sngele periferic
SRE- sistem reticulo-endotelial
TA- tensiune arterial
TAD- tensiune arterial diastolic
TAS- tensiune arterial sistolic
TCC- traumatism cranio-cerebral
TNF- factor necrozant tumoral
TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular
TV- tahicardie ventricular
UBS-Unites Burn Standard = unitai de arsur standard
UPU- unitate primire urgene
VDRL-test antigen sifilis
VN- valori normale

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

BASIC LIFE SUPPORT

Basic Life Support (BLS) = Suport Vital de Baz se refer la meninerea unei ci aeriene
i suportul respirator i circulator fr folosirea altui echipament, dect a unui simplu dispozitiv de
protecie a cilor aeriene ale victimei.
Scopul BLS este de a menine o ventilaie corespunztoare i circulaia pn cnd sunt
disponibile mijloacele de eliminare a cauzei care a determinat stopul cardiorespirator. Din acest
motiv este o metod de ateptare, totui n anumite situaii, n special cnd insuficiena
respiratorie este factorul primordial, BLS-ul n sine poate elimina cauza, asigurnd recuperarea
complet. Oprirea circulaiei timp de 3-4 minute (chiar i mai puin dac pacientul a prezentat
anterior o stare de hipoxemie) va determina leziuni cerebrale ireversibile. Orice ntrziere, chiar
dac se ncadreaz n acest interval, determin scderea anselor de succes a manevrelor. Din
aceast cauz trebuie pus accentul pe importana instituirii ct mai precoce a BLS de ctre
salvatorul care va trebui s respecte secvenialitatea recomandat a manevrelor.

Secvena resuscitrii
Schema de mai jos stabilete un plan de aciune pentru evaluarea iniial i conduita n cazul
unei victime aparent decedate:

Evaluarea contienei
__________________________________

CONTIENT

INCONTIENT

Planul de aciune A
Cutam eventuale leziuni
Reevalum periodic
Solicitm ajutor la nevoie

Strigm dupa ajutor

Deschidem cile aeriene


Verificm respiraia

______________________ __

Respir normal

Nu respir normal

Planul de aciune B
Poziie de siguran
Telefon ajutor 112

Planul de aciune C
Telefon ajutor 112
30 compresiuni toracice
2 ventilaii +30 compresiuni

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

Evaluarea strii de contien:

Scuturm victima uor de umeri, ntrebnd tare: V simii bine?


Dac nu rspunde la stimul verbal aplicm un stimul dureros (pensarea puternic a lobului
urechii, a muchiului trapez)

Dac rspunde sau se mic aplicm Planul de aciune A:


l lsm n poziia n care l-am gsit (asigurndu-ne c nu e n pericol n continuare i cutm
eventualele leziuni)
Reevalum periodic i chemm ajutor n caz de nevoie.

Dac nu rspunde:
Strigm dup ajutor
Facem evaluarea primar (AB-ul primar):

A (airway) = Deschiderea cilor aeriene

nlturm orice obstrucie evident din gur, inclusiv proteza czut, lsnd ns pe loc proteza
care e fix. Scoaterea corpilor strini bucofaringieni se face cu ajutorul a dou degete nvelite n
fa sau batist introduse n cavitatea bucal, printr-o micare de rotaie ce permite curarea
ntregului spaiu bucofaringian, iar cu cealalt mn tracionm mandibula anterior pentru a evita
mucarea degetelor salvatorului de ctre victim.

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena


Deschidem calea aerian prin extensia capului i ridicarea brbiei.

Dac e posibil, cu victima n poziia pe care am gsit-o, punem o mn pe fruntea victimei,


exercitnd presiune pentru a extinde capul. Lsm libere degetul mare i indexul pentru a nchide
narinele n cazul n care va fi nevoie s ventilm victima.
Cu vrful a dou degete ridicm brbia; aceast manevr va permite deseori reluarea respiraiei
n mod spontan.

B (breathing) = Verificarea respiraiei

Meninnd cile aeriene deschise, vom ncerca s stabilim, timp de maximum 10 secunde, dac
victima respir normal: privim micrile toracel
ascultm respiraiile la nivelul gurii
simim pe obrazul nostru aerul expirat

10

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

n urma evalurii primare se constat c victima:


I.

Respir normal => Planul de aciune B:

ntoarcem victima n poziie lateral de siguran, excepie fcnd cazul n care aceast
manevr ar agrava leziunile victimei
Telefonm dup ajutor
Ne ntoarcem i inem victima sub observaie, verificm dac respir spontan.

Poziia lateral de siguran (PLS)


Cnd circulaia i respiraia sunt prezente este important s meninem calea aerian deschis
i s ne asigurm c limba nu produce obstrucia cii aeriene. Manevra este de asemenea util,
pentru c astfel minimalizm riscul aspirrii coninutului gastric. Din aceste motive, victima va
fi plasat n poziia lateral de siguran. Aceasta face ca limba s cad n fa, lsnd calea
aerian liber.
Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea
circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac e necesar
meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 de minute victima va
fi ntoars pe partea opus.

Tehnica manevrei const n:


nlturm ochelarii i obiectele voluminoase din buzunarele victimei
ngenunchem lng victim i ne asigurm c membrele inferioare sunt ntinse
Deschidem calea aerian prin extensia capului i ridicarea brbiei
Plasm membrul superior al victimei situat nspre noi n unghi drept cu corpul, cu cotul
ndoit i palma n sus
Aducem braul opus deasupra toracelui i plasm mna cu palma n contact cu obrazul de
partea noastr
Apucm membrul inferior opus chiar deasupra genunchiului i l ridicm (pstrnd contactul
talpei cu solul)
Cu cealalt mn pe umrul opus al victimei tragem pentru a roti victima pe partea ei lateral
(spre salvator)
Aezm piciorul de deasupra astfel ncat att oldul ct i genunchiul s fac un unghi drept
Facem extensia capului pentru a fi siguri c am lsat cile aeriene deschise
Se ajusteaz mna sub obraz, la nevoie, pentru a ine capul extins
Verificm regulat respiraia i pulsul.

11

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

II.

Nu respir normal=> Planul de aciune C:

Telefonm dup ajutor (112)


Ne ntoarcem la victim i o ntoarcem pe spate, avnd grij s fie pe o suprafa plat,
rigid
Deschidem cile aeriene prin extensia capului i ridicarea mandibulei.

n cazul prezenei unui singur salvator:


Facem 30 de compresiuni toracice
Tehnica compresilor toracice (masajul cardiac extern):
- Aplicm podul palmei minii nondominante pe mijlocul sternului.
- Ridicm mna cealalt i o plasm peste cea care este deja pe stern; ntreptrundem
degetele minilor i le meninem n extensie pentru a nu exercita presiune pe coaste
- Ne apropiem ct mai bine de victim i cu braele ntinse, apsm vertical pe stern pentru
a-l infunda aproximativ 4-5 cm. Presiunea aplicat trebuie s fie la orice moment controlat,
ferm, aplicat vertical; apsrile violente pot fi duntoare. Compresiunea toracelui e
asigurat de micarea trunchiului i nu a braelor
- Fr a pierde contactul cu peretele toracic, se ntrerupe compresia permind revenirea
sternului; repetm, cu o frecvena de aproximativ 100 compresii/minut
- ncercm s obinem acelai interval de timp att pentru faza de compresie ct i pentru cea
de eliberare.

12

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

Combinm compresiile cu ventilaia:


- Dup 30 compresii extindem capul,ridicm brbia i dm 2 ventilaii
Tehnica efecturii ventilaiei gura la gura :
- Fixm capul extins i brbia ridicat
- Pensm partea moale a nasului ntre index i degetul mare, nchiznd astfel narinele
- Lsm gura victimei uor deschis, dar meninem brbia ridicat
- Facem un inspir complet i plasm buzele n jurul gurii victimei, asigurndu-ne c am
etanat-o corect
- Suflm constant n gura victimei, observnd ridicarea toracelui. Trebuie perceput doar o
mica rezistent n timpul ventilaiei i fiecare inflaie trebuie s dureze circa 1-2 secunde
- Meninnd capul n extensie i brbia ridicat, ndeprtm gura de victim i lsm
toracele s coboare complet odat cu ieirea aerului
- Facem iar un inspir adnc i repetm secvena ca mai sus.
n situaia imposibilitii respiraiei gur la gur (prezen de snge, vomismente,
substane toxice, etc., la nivelul cavitii bucale) se va practica respiraia gur la nas dup
tehnica:
- Fixm capul extins i brbia ridicat
- Eliberm narinele pacientului i nchidem gura acestuia
- Facem un inspir complet i plasm gura n jurul nasului pacientului, asigurndu-ne c
gura acestuia se menine nchis
- Insuflaiile se fac ca i n cazul respiraiei gur la gur
- n timpul expirului spontan permitem deschiderea gurii pacientului n vederea eliminrii
aerului.
Asteptm ca toracele s coboare complet n timpul expirului nainte de a face o nou inflaie
n caz de contraindicaie (sau imposibilitate) de hiperextensie a capului se va face subluxaia
mandibulei.
Volumul ventilat trebuie s fie aproximativ 500-600 ml. Un volum mai mare ar produce o
semnificant distensie gastrica.

13

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

- Repunem minile imediat pe stern i facem 30 compresii


- Continum compresiile i ventilaiile cu un raport de 30:2
Este esenial s combinm ventilaiile cu compresiile toracice pentru ca sngele circulat
n mod artificial s conin o cantitate adecvat de oxigen.
Masajul cardiac extern duce la compresia muchiului cardiac ntre stern i coloana
vertebral i la transmiterea presiunilor la cavittile cardiace i la sistemele vasculare
intratoracice.

Salvatorul se va opri din administrarea ventilaiilor i compresiilor sternale doar pentru a


verifica respiraia n alte circumstane resuscitarea nu ar trebui ntrerupt.
Resuscitarea continu:
pn la sosirea unui ajutor calificat care va prelua resuscitarea
pn cnd victima prezint semne de reluare a respiraiei
pn la extenuarea fizic a salvatorului.

n cazul prezenei a 2 salvatori:


Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator ncepe singur resuscitarea, iar
cellalt pleac dup ajutor
Se recomand ca salvatorii s stea de o parte i de alta a victimei
Se utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii. La finalul fiecrei serii de 30
compresii, salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele dou ventilaii; pentru o
mai bun coordonare, cel care face compresiile poate numra cu voce tare
Ridicarea brbiei i extensia capului vor fi meninute tot timpul; fiecare ventilaie va dura
1ecunde, timp n care compresiile toracice se ntrerup; acestea se reiau imediat dup a doua
ventilaie, ateptnd doar ca salvatorul s ndeprteze buzele de pe faa victimei
Dac salvatorii vor s fac schimb de locuri, pentru c de obicei, cel care face compresiile
toracice obosete, aceasta trebuie s se fac ct mai rapid cu putin.

14

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

Aspirarea de corp strin


Aspirarea unui corp strin poate determina o obstrucie a cilor aeriene superioare, ce
presupune prezena unui obstacol n ductul aerian, cu localizare variat, de la nivelul nasului i pn
la trahee. Obstrucia poate fi total sau parial, n funcie de prezena/absena fluxului de aer la
nivelul acesteia. Aspiraia de corp strin se poate suspiciona atunci cnd victima a fost vzut
mncnd sau, dac e un copil, introducnd un obiect n gur.
Tabloul clinic n aspirarea de corp strin:
ntr-o obstrucie parial: agitaie, tuse, sufocare, cianoz, poziionarea minilor n V la nivelul
gtului, zgomote respiratorii specifice: sforit (obstrucie faringian), disfonie, stridor laringian
(obstrucie laringian), wheeezing (obstrucie sublaringian), micri nesincrone ale toracelui i
abdomenului (datorit activitii muchilor respiratori accesori), retracii intercostale (tiraj)
ntr-o obstrucie total: lipsa ventilaiei, cianoz, obnubilare degenerat rapid n stare de
inconien
Conduit terapeutic:
I. obstrucie parial:
dac victima respir, trebuie ncurajat s tueasc
dac victima d semne de epuizare, nu mai respir sau se oprete din tuit, i se vor administra
lovituri interscapulo-vertebrale:
se ndeprteaz protezele dentare sau orice obiect vizibil din cavitatea bucal a victimei
salvatorul se aeaz lateral i uor n spatele victimei
se sprijin cu o mn pieptul victimei i se nclin spre n fa, astfel nct, atunci cnd
obiectul este dislocat, s se deplaseze mai degrab spre cavitatea bucal dect s alunece mai jos n
cile aeriene inferioare
se aplic pn la 5 lovituri brute ntre omoplai, cu podul palmei; scopul este nu s fie
administrate cele 5 lovituri, ci ca fiecare din acestea s fie capabil s disloce corpul strin.

II. obstrucie total:


dac victima este n ortostatism, se execut manevra Heimlich din picioare:
salvatorul se aeaz n spatele victimei i i nconjur abdomenul superior cu ambele brae
strnge un pumn i l plaseaz ntre ombilic i apendicele xifoid, prinznd pumnul cu
palma celeilalte mini
trage brusc spre posterior i superior urmrind dislocarea obstacolului
dac obstrucia persist, verific gura pentru obiecte care pot fi ndeprtate cu degetul i
continu alternana de 5 lovituri interscapulo-vertebrale cu 5 compresii abdominale.
15

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

dac este czut, incontient:


ventilaia artificial este imposibil i primele insuflaii practicate nu permit dezobstrucia
parial a cilor aeriene (se pot mobiliza corpii strini i mpinge nainte n arborele bronic);
toracele este imobil n ciuda unei ventilaii bine efectuate
se aeaz victima n decubit dorsal, cu capul ntr-o parte
salvatorul se plaseaz deasupra victimei, la nivelul coapselor
se plaseaz palma minii non dominante la jumtatea distanei ntre ombilic i apendicele
xifoid
se plaseaz palma celeilalte mini pe dosul primei, coatele ntinse
se apas brusc exercitnd o presiune oblic spre sol i nspre capul victimei (4-5 compresiuni).
n toate cazurile Dac manevra este eficace i corpul strin este mobilizat, se va gsi
la nivelul faringo-laringelui, putnd fi extras. n caz de eec se repet manevra.

o alta posibilitate este aceea de a incepe RCP cu verificarea rapid a cavitaii bucale
naintea ventilailor (studiile pe cadavre au aratat c , compresiile toracice au aceeai eficiena ca
i compresile abdominale in dezobstrucia CAS.)

Particulariti n acordarea primului ajutor n cazul copilului mic:

Verificarea existenei pulsului se face la artera brahial


Pentru realizarea ventilaiei artificiale i a masajului cardiac copilul se va aeza n decubit
dorsal pe faa anterioar a antebraului salvatorului, mna acestuia susinnd capul copilului
RCP la copil se ncepe cu 5 ventilaii i se va continua cu o rat de 30 compresii la 2
ventilaii, nvata la BLS aduli
Ventilaia artificial se va face gur la gur i nas
Cantitatea de aer insuflat va fi cea existent n gura salvatorului
Compresiunile toracice se vor efectua cu vrful a dou degete, cu o frecven mai mare
dect la adult

16

Capitolul 1

Introducere in medicina de urgena

Echivalentul manevrei Heinmlich la copilul mic se numeste tapotaj i se efectueaz astfel:


- se plaseaz copilul n decubit ventral pe faa anterioar a antebraului salvatorului,
mna acestuia susinnd brbia copilului
- capul copilului va fi situat mai jos dect nivelul corpului
- se execut lovituri scurte, controlate, executate cu podul palmei n partea posterioara
a toracelui, ntre omoplai.
-pentru dezobstrucia cilor aeriene la copilui sau sugarul incontient se ncearc 5
ventilaii, iar n lipsa unui raspuns, continuai cu compresile toracice far a mai verifica circulaia

17

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT


Advanced Cardiac Life Support (ACLS) = Suport Cardiac Vital Avansat reprezint
totalitatea metodelor de protezare a funciilor vitale i de restabilire i susinerea lor n condiiile n
care dispunem de ntregul echipament de asistare a cilor aeriene, ventilaiei, circulaiei i
suportului cerebral. ACLS se efectueaz numai de ctre personalul medical calificat, antrenat
special pentru acest tip de urgene i acreditat s efectueze acest tip de manevre. Personalul care
efectueaz ACLS-ul lucreaz ntr-o echip format din minim 4 membrii, att n prespital, ct i n
spital.
Algoritmul de lucru, cunoscut de la BLS (ABC-ul), este acelai i n cadrul ACLS, cu
anumite particulariti.

A (airways) deschiderea, eliberarea i protezarea cilor aeriene

Cauze de obstrucie a CAS:


limba (prin relaxarea planeului bucal, baza limbii acoper orificiul glotic)
secreii
corpi strini
snge
lichid de vrstur
spasm (laringospasm)
edem glotic
Mijloace de eliberare a CAS:
tripla manevr de eliberare a CAS SAFAR, care prevede:
hiperexensia capului
ridicarea i subluxaia mandibulei
deschiderea cavitii bucale
aspirarea secreiilor i extragerea corpilor strini (cu aspirator/pense Magill)
!! La copilul pn la vrsta de 3 ani nu se face hiperextensia capului i nu se manevreaz
instrumente rigide n cavitatea bucal.
Protezarea CAS:
A. Adjuvani simpli:
Calea orofaringian
Este un adjuvant indispensabil in managementul cailor aeriene, folosit la pacieni comatoi. Se
recomand folosirea pipei si la pacienii la care cile aeriene au fost asigurate prin manevre
mai avansate cum ar fi IOT deoarece la ei previne mucarea sondei de intubaie ceea ce poate
ingreuna sau chear obstrua ventilaia
Faciliteaza ventilaia pacienilor care prezinta obstruarea cilor aeriene ca urmare a relaxarii
musculaturii limbii si a palatului moale.
Pipa Guedel si pipa Bermann :
Indicaii privind folosirea caii orofaringiene:
obstrucia total sau parial a cilor aeriene superioare
ajut la aspiraia cavitaii bucale
previne leziunile produse prin mucare la pacienii incontieni sau care
convulsii si previne mucarea sondei de IOT la cei intubai
!!! pipa nu va fii folosit in timpul convulsilor
18

prezint

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Pipe Guedel

Pipe Bermann

Contraindicaii privind folosirea caii orofaringiene:


prezenaa reflexului de inghitire
fracturi mandibulare (contraindicaie relativ)
fracturi de palat dur
Tehnica fixarii caii orofaringiene:
e alege o pipa Guedel de dimensiuni adecvate (se ia ca referin distanta dintre comisura
bucala si unghiul mandibular sau csomisura bucala si lobul urechi)
se introduce pipa cu concavitatea orientat superior pn cnd ajunge n orofaringe
se rsucete pipa astfel nct concavitatea acesteia va ncrca limba
dup poziionarea pipei se verific existena fluxului de aer la nivelul orificiului pipei(n caz
de respiraie spontan a pacientului)
!! la copii pipa se introduce n cavitatea bucal n poziie normal.

Calea nazofaringian (tubul Wendl)


metod rar folosit; const n introducerea unui tub siliconat ntr-o narin pn n orofaringe
contraindicat n fracturi ale piramidei nazale, traumatisme faciale, suspiciuni de fractur de
baz de craniu, coagulopatii

19

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Tehnica fixarii sondei nazofaringiene


pacientul va fi asezat in decubit dorsal,lateral sau in ezut
Se alege dimensiunea corespunztoare (exist diferite dimensiuni respectiv pentru adulti si
copii)
Se lubrefiaza sonda
Sonda se introduce printr-o narin pan la nivelul orofaringelui
dup poziionarea pipei se verific existena fluxului de aer la nivelul orificiului sondei
!!! sonda nazofaringiana nu se mentine mai mult de 2 zile, folosirea indelungat poate provoca
leziuni la nivelul mucoasei, sinuzite, otite.
B. Adjuvani compleci:
Intubaia orotraheal
Este un gest terapeutic folosit des n reanimarea prespitaliceasc, fiind cea mai sigur i
eficient manevr de eliberare i protecie a CAS, avnd rolul de a asigura libertatea cilor aeriene
i de a preveni aspiraia de fluid n arborele traheo-bronic. De altfel, permite ventilaia pacientului
cu O2 100% i folosirea ventilaiei mecanice, precum i aspirarea cilor aeriene inferioare (altfel
imposibil) i administrarea endotraheal a medicaiei resuscitrii.
Indica iile intuba iei orotraheale:
9 Hipoxia
9 Hipercarbia
9 Efort respirator crescut
9 Protejarea ciilor aeriene
9 Prevenirea colapsului cardiovascular (septicemie, politraumatism)
9 Prevenirea obstructiei cilor aeriene (epiglotit, arsuri la nivelul cilor aeriene, leziuni
majore la nivelul feei)
Contraindicatiile intuba i ei orotraheale:
Distrucii la nivelul traheei
Probleme ce pot aparea in timpul intubaiei:
Lipsa experienei
Dificultai anatomice
Probleme de dentiie (incisivi proemineni,etc.)
Imposibilitatea deschiderii adecvate a cavittii bucale
Laringele situat anterior
Pacieni obezi

20

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Materiale necesare: balon Ruben, masc, laringoscop (maner si lama cu sursa de lumina), sond de
intubaie, mandren, sering, leucoplast/fa, stetoscop, aspirator cu sonde de aspirat, pip Guedel,
pensa Magill, deprttor dini, pan de cauciuc (ultimele dou n condiii speciale).

Tehnic: pacientul se afl n decubit dorsal, capul n hiperextensie


se cur cavitatea bucal i se scot eventualele proteze mobile
se efectueaz oxigenoterapie prealabil pe masc (minim 3 min.), iar dac intubaia nu
reuete n 30 sec. se reia ventilaia pe balon i masc timp de 3 min. i apoi de ncearc
din nou
se efectueaz eventual sedare i anestezie local prin pulverizare cu xilin la nivelul
primelor inele traheale
n caz de stop cardio respirator, aceast pregtire e redus la minim
laringoscopul se ine n mna stng, lama se introduce n cavitatea bucal la nivelul
comisurii bucale drepte. Lama ncarc limba i o impinge spre stnga. Progresiunea se
face sub control vizual pn cnd lama atinge anul gloso-epiglotic. Glota este astfel
expus i se exercit o traciune pe laringoscop n sus i nainte, micare ce ridic limba
i maxilarul inferior. n timpul acestei manevre, dispozitivul de aspiraie trebuie s fie la
ndemn; de asemenea se realizeaz o presiune digital pe faa anterioar a traheei la
nivelul cartilajului cricotiroidian (manevra Sellick).
odat realizat expunerea glotei, se face anestezia local i cateterismul traheei. Sonda
inut n mna dreapt este inserat, cu concavitatea n sus, n vecintatea comisurii
bucale drepte i se mpinge ncet sub control vizual sub glot. Penetrarea orificiului se
face n manier atraumatic, introducerea fcndu-se pn cnd extremitatea proximal a
balonaului sondei de intubaie dispare n jos de corzile vocale. Uneori este necesar
modificarea curburii sondei de intubat prin folosirea unui mandren; captul acestuia nu
trebuie ns s depaeasc extremitatea distal a sondei. Se umfl apoi balonaul i se
plaseaz o pip Guedel.
etaneitatea sistemului (absena pierderilor) i buna funcionare a sondei sunt
controlate prin cteva ventilaii. Acest control se face prin auscultarea celor dou
cmpuri pulmonare i a regiunii epigatrice. Simetria de percepie a murmurului vezicular
i absena zgomotelor hidroaerice la nivel epigastric arat c poziionarea sondei este
corect.

21

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

sonda se fixeaz la planul cutanat prin benzi adezive lipite pe fa la nivelul


maxilarului superior sau fixare cu fa.
De reinut:
calibrul sondei se poate alege lund ca reper diametrul degetului mic al pacientului
la copii alegerea sondei se face n baza formulei: (16 + vrsta)/4.
Accidente:
agravarea obtruciei prin edem
leziuni de corzi vocale
agravarea leziunilor hipoxice cerebrale i miocardice
leziuni de trunchi cerebral
intubaia esofagului nerecunoscut i neremediat rapid
leziuni ale dinilor
leziuni ale prilor moi

Intubaia nazotraheal
mai rar folosit
contraindicaii la fel ca la tubul Wendl

Masca laringian
Este formata dintr-un tub,sond, care se lrgeste inspre partea distal. Aceast parte distal are
o form triunghiular confecionat dintr-un material moale,parte care printr-un tub de legatur
poate fi umflat (aprox. 20 ml aer). Sonda prezint la exterior o gradaie (dunga neagr) care
reprezint dimensiunea pan la care sonda va inainta. Masca se insereaz pan la nivelul
hipofaringelui, acoper hipofaringele i directioneaz aerul catre plamni.
Sunt de diferite dimensiuni iar folosirea lor este in funcie de greutatea pacientului

Dimensiunea mtilor laringiene


1
2
3
4
5

Greutatea pacientului
Nou-nscut 6 kg
6,5 kg 25 kg
25 kg adult normal conformat
Adult normal conformat (aprox. 70 kg )
Adult obez
22

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Avantajele folosirii ma tii laringiene :


9 Se introduce repede i usor. Poate fi folosita i de personal mai putin experimentat
9 Poate asigura o ventilatie mai eficienta decat ventilaia prin masc
9 Dac nu depseste corzile vocale se reduce si posibilitatea de a cauza traum la acest nivel
9 Permite ventilaia spontan a pacienilor
9 Marimi variate
9 Se evit laringoscopia
Dezavantaje privind folosirea m stii laringiene :
Nu prezint garania absolut impotriva aspiraiei coninutului gastric in plmani
Nu se recomand in cazul in care este nevoie de o presiune foarte puternic
Cile aeriene nu pot fi ventilate
Contraindica ii :
Imposibilitatea de a deschide gura pacientului mai mult de 1,5 cm
Intervenie chirurgical abdominal recent
Obstrucia cilor aeriene la nivelul faringelui sau inferior de acesta
Suspiciunea de regurgitare este mare (stomac plin)
Suspiciunea unui corp strin la nivelul traheei sau a bronhilor
Tehnica fixrii mastii laringiene :
Pacientul se aseaz in decubit dorsal cu capul in extensie
Masca laringiana este introdus cu o mana in cavitatea bucal cu deschiderea in fat.In
prealabil masca se lubrefiaz si este inut in mn ca un stilou
Se introduce astfel incat sa avanseze in contact cu palatul osos,apoi se realizeaz o miscare
de intoarcere a bazei in sus. In zona esofagian.Perceptia unei rezistene anun aplicarea
matii in poziie
Se umfla rezervorul si se verific punerea in poziie-flux de aer la auscultaia campurilor
pulmonare
Dac masca a fost poziionat corect se fixeaza cu benzi de leucoplast

23

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Combi-tube
Este un tub cu lumen dublu. Plasarea prin cavitatea bucala a acestui tub se face far o
vizualizare directa, fie in trahee fie in esofag.
Indica iile si avantajele privind folosirea combitubului :
9 Folosirea de personalul echipajelor de prim ajutor dupa un instructaj adecvat
9 Dac sonda a fost introdus in esofag permite aspirarea continutului gastric
9 Se introduce repede si usor
9 Se evita laringoscopia
9 Protejaz impotriva aspiraiei
9 Se poate folosi i daca este nevoie de presiuni mari de ventilaie
9 Asigur o ventilaie aproape la fel de eficient ca i pe sonda de IOT

Contraindica ii :
Folosirea combitubului la copii (nu sunt dimensiuni pediatrice)
Folosirea combitubului la pacienii care au afectiuni la nivelul esofagului
La pacienii constieni sau la care reflexul nervului vag este prezent

Tehnica fix rii combitubului :


Combitubul este introdus prin cavitatea bucala, fara o vizualizare direct, pan la nivelul
faringelui posterior, apoi se avanseaz usor pan cand tubul distal ajunge fie in esofag fie in
trahee dupa care se umfl balonasele cu o sering
Salvatorul va determina pe care dintre cele doua tuburi poate asigura ventilatia pacientului
(initial se incearca ventilatia pe tubul distal,de culoare albastra, si in acelasi timp se ausculta
toracele si epigastrul. Daca nu se aude murmur vezicular si in epigastru se aud borboroseli
se va schimba ventilatia pe celalalt tub)

24

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Complicatiile si dezavantajele folosirii combitubului :


Pericol de ventilare prin lumen gresit
Exista doar dou masuri
Pericol de distrugere a balonaselor la introducere
Trauma la introducere

Trachlight-ul (in cazul unor intubatii dificile)


Este un dispozitiv format dintr-un mner si un mandren care are un vrf luminos, pe acesta din
urm se pune sonda de intubat de care avem nevoie.
Intubaia realizat cu ajutorul sistemului Trachlight se bazeaz pe principiul inluminrii
transcutanate a esuturilor gtului. Aceast metod beneficiaz de avantajul plasrii traheei anterior
de esofag. Lumina din vrful Trachlight-ului poate fii vzut deosebit de clar n partea anterioar a
gtului atunci cnd tubul endotraheal i mandrenul ptrund n deschiztura glotei. Dac vrful
luminos al mandrenului intr n esofag atunci lumina difuzeaz i nu poate fi zrit dect cu
dificultate

Avantajele utilizarii Trachlight la intubatia orala :


9 Minimizarea micrii zonei cervicale
9 Previne vtmarea esuturilor i a danturii

Avantajele utilizarii Trachlight la intubatia nazal :


9 Controlul amplasrii tubului nazotraheal mult nbuntait
9 Intubaia se simplifica chear i n cazul celor maipuin experimentai
9 Tehnica prin ghidare luminoas asigur imediat verificarea succesului intubrii

25

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Utilizarea Trachligh-ului este mai avantajoasa decat utilizarea tradiionalului laringoscop


deoarece produce : - mai putine sngerri
- mai puine senzaii de ,, gt dureros postoperator
LMA C-trach-ul
Este un dispozitv ce permite vizualizarea video a glotei i a corzilor vocale in timpul
intubaiei endotraheale
Este compus dintr-o masc laringian modificat prevzut cu o camer video, la care se
ataaz un minimonitor

Tehnic:
Pasul 1 - se poziioneaz capul pacientului ntr-o poziie neutr. Se lubrefiaz partea distal a
mtii laringiene i de introduce masca fr a ataa minimonitorul
Pasul 2 - se umfl masca laringian si se ventileaz pacientul
Pasul 3 - se ataaz minimonitorul prin conectorul magnetic
Pasul 4 - se regleaz imaginea pentru vizualizarea glotei i a corzilor vocale
Pasul 5 - se introduce sonda de IOT pn trece,balonaul sondei, de corzile vocale. Se umfl
balonaul sondei. Se verific dac intubarea este corect.
Pasul 6 - se scoate masca laringian

26

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Puncia cricotiroidian (minitraheostomia de urgen)


manevr excepional n prespital, folosit doar n caz de obstrucie a cilor aeriene
se reperaz spaiul intercricotiroidian
se introduce un ac de calibru mare la care se adapteaz balonul Ruben ventilndu-se
pacientul cu frecven mare (jet ventilation)
complica ii : hemoragie, lezarea lamei tiroide, retenie de CO2 (dei oxigenarea se face
eficient)
indica ii: edem glotic gigant deja constituit (anafilaxie, epiglotit, arsuri de cale aerian),
corp strin intraglotic imposibil de mobilizat, fractur de cricoid (prin spnzurare),
traumatism facial cu zdrobirea masivului facial osos cu imposibilitatea efecturii IOT.

27

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

B (breathing) ventilaia artificial prin metode instrumentale


1. Ventilaie pe masc i balon:
Ventilaia artificial pe masc, metoda instrumental folosit de personal calificat, este
eficace doar dac tehnica este perfect.

Tehnic: se alege o masc potrivit feei pacientului i se verific etaneitatea bureletului lateral
masca se aplic cu partea ngust pe baza nasului i se menine ferm pe fa, cu degetele
de o parte i de alta a orificiului de racordare la balon; cu celelalte degete se realizeaz ridicarea
mandibulei
e important meninerea capului n hiperextensie (sau subluxaia mandibulei) pentru a
asigura ptrunderea aerului n plmni
se racordeaz balonul Ruben la orificiul mtii i se ventileaz prin compresiunea
acestuia cu mna liber cu o frecvena de 15-20/minut
la balonul Ruben se poate racorda o surs de O2, pentru un aport crescut de O2.
2. Ventilaia mecanic:
Ventilaia mecanic se realizeaz cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraiei
(ex. Medumat, ventilator Oxylog).

C (circulation) suportul circulator, cu urmtoarele aspecte:

monitorizarea i detectarea ritmului cardiac


defibrilarea precoce dac se consider FV/TV fr puls
abord venos cu deschiderea cel puin a unei ci venoase mari
administrarea medicaiei resuscitrii.

28

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

D (defibrilation) ataarea monitor-defibrilatorului i defibrilarea

1. Se ataeaz defibrilator monitorul:


Se monitorizeaz ritmul cardiac:
Plasarea padelelor defibrilatorului pe peretele toracic se face cu una imediat subclavicular
drept i cealalt n spaiul V intercostal stng, pe linia axilar medie
Plasarea electrozilor de monitorizare se face pe membre sau trunchi ns la distan de
locurile defibrilrii. Pentru a nu ntrzia administrarea primului oc electric, ritmul iniial poate fi
evaluat direct prin padelele defibrilatorului.
2. Se evalueaz ritmul (cu palparea pulsului):
Se verific semnele de circulaie sangvin prezent pulsul carotidian (nu trebuie s dureze
mai mult de 10 secunde si niciodata bilateral).
Evaluarea ritmului electric trebuie s conchid dac se preteaz administrarea ocului
electric (FV sau TV fr puls), sau nu (asistol sau AEP).
3. Defibrilarea (dac se preteaz):

Particularit i:

reprezint etapa ce succede imediat detectrii prin monitorizare a FV/TV fr puls, fiind
singurul tratament eficient al acestor tulburri de ritm
tipuri de defibrilatoare:
manuale (operatorul recunoate ritmurile ECG ce necesit oc electric i administreaz
ocurile)
semiautomate (operatorul ataeaz electrozii, aparatul interpreteaz ritmul, stabilete
conduita i la nevoie, se ncarc automat, iar administrarea ocului se face de ctre salvator,
care poate fi i personal nemedical
automate (interne)
reuita defibrilrii presupune trecerea unui curent adecvat pentru a depolariza miocardul,
curent ce depinde de: poziia electrozilor, impedana transtoracic, talie i energia eliberat

Tehnic :
recunoaterea stopul cardiorespirator n ritmul de FV/TV fr puls
aplicarea de gel pe padelele defibrilatorului
selectarea nivelului corect de energie
29

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

ncrcarea defibrilatorului cu padelele pe pacient sau n defibrilator


! avertizarea personalului i efectuarea controlului vizual !
! verificarea ritmului pe monitor !
! avertizarea personalului !
descrcarea ocului electric prin contactul ferm al padelele pe pacient
cu padelele n aceeai poziie, se evalueaz ritmul pe monitor timp de 5 sec., n timp ce un
asistent verific pulsul
rencrcarea defibrilatorului se face cu padelele pe pieptul pacientului, exceptnd situaia
cnd timpul de ncrcare este lung (pentru prima secven de ocuri, ulterior ocurile
administrndu-se cte unul).
Tehnica cardioversiei sincrone:
se folosete n cazul unor tulburri de ritm cum ar fi: TPSV, fibrilaia atrial, tahicardii
atriale i ventriculare cu puls
ocurile evit segmentul ST i unda T
se folosesc energii mai mici: 50 J, 100 J, 200 J, 360 J
tehnica este aceeai cu cea a defibrilrii asincrone, cu meniunea c nainte de administrarea
ocului se apas butonul de Sync al defibrilatorului, iar ocul electric nu se va descrca simultan
cu apsarea acestuia.

Precau ii:

nu se defibrileaz n mediu umed (ex. ploaie) sau un pacient ud (ex. un necat scos din ap)
nu se descarc niciodat padelele n aer
nu se in ambele padele cu o singur mn i nu se freac padelele ntre ele
nu se pun padelele dect n aparat sau pe toracele pacientului (! n nici o alt poziie)
ocul se elibereaz n faza final a expirului (la cardioversia sincron).

30

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Protocolul de resuscitare n cazul stopului cardio-respirator


I. Fibrilaie ventricular/Tahicardie ventricular fr puls (FV/TV fr puls):
este principalul ritm de oprire cardiac la adult
TV fr puls este inclus n toate protocoalele de resuscitare alturi de FV datorit, pe de o
parte, etiologiei comune, modalitii identice n care se perturb sistola ventricular i
tratamentului comun, pe de alt parte
tratamentul de elecie este reprezentat de defibrilare (ocuri electrice externe)
Protocolul FV/TV fr puls:
1. Administrarea a unui singur oc de 360 J (4 j/Kgc- la copii )- n cazul defibrilatoarelor
monofazice i de 150-200 J-n cazul defibrilatoarelor bifazice
2. Se incepe RCP cu o rat de 30 compresiuni la 2 ventilaii
4. Dup 2 minute de RCP( 5 cicluri 30:2) se reevalueaz ritmul pe monitor i i se verific
pulsul
5. Dac FV/TV fr puls persist se administreaz un nou oc de 360 J (4 j/Kgc- la copii )n cazul defibrilatoarelor monofazice i de 150-360 J-n cazul defibrilatoarelor bifazice
6. Dup alte 2 minute de RCP( 5 cicluri 30:2) se reevalueaz ritmul pe monitor i i se
verific pulsul
In acelai timp :
se asigur protezarea cilor aeriene (IOT) i ventilaia cu O2 100 % (odat intubaia
endotraheal realizat, compresiunile toracice se vor face nentrerupt, iar ventilaiile nesincrone cu
acestea, cu o frecven de 10/min)
se asigur monitorizarea continu (plasarea electrozilor: rou subclavicular dr.,
galben subclavicular stg. i negru/verde reg. epigastric)
se asigur abordul venos periferic (1-2 ci venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer.
7. Dac FV/TV fr puls persist:
-se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se
administreaz 100 g/Kgc pe sonda endotraheal sau 3 mg diluate n 10 ml SF) la adult; 10
g/kgc I.V. sau I.O. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se administreaz 100 g/kgc pe
sonda endotraheal) la copil.
se administreaz un nou oc de 360 J (4 J/Kgc- la copii )-n cazul defibrilatoarelor
monofazice i de 150-360 J-n cazul defibrilatoarelor bifazice
8.Se continu RCP
9. Se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. la adult; 10 g/kgc I.V. sau I.O. la copil; doz
repetat la un interval de 3-5 min dac FV/TV fr puls persista
la fiecare 3 minute se verific poziionarea electrozilor, padelelor i a contactului
acestora
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Se consider administrarea altor medicamente:
amiodarona: 300 mg I.V. n bolus, 150 mg I.V. n bolus, urmat de o doz de 900mg/24 pe
injectomat; administrat n FV/TV fr puls refractar la ocuri electrice (dup 3 ocuri)
lidocaina: 1 mg/kgc I.V. n bolus, doz repetat la un interval de 3-5 min., max. 3 mg/kgc n
prima or; alternativ la amiodaron
sulfat de magneziu: 1-2 g I.V. n bolus, utilizat n torsada de vrfuri sau cnd se suspicioneaz
o hipomagneziemie (tratament ndelungat cu diuretice de ans)
bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc dup 20-30 min. de la instalarea SCR, urmat de 0,5 mEq/kgc la
10 min. sau 50 ml sol. 8,4%
31

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

trecerea ritmului n non FV/TV fr puls impune urmarea protocolului respectiv.

INCONTIENT ?

Deschidei calea aerian


Evaluai funciile vitale

Chemai echipa
de resuscitare

RCP 30:2
Pan la ataarea
defibrilatorului / monitorului

Evaluai
ritmul

Necesit oc

NU necesit oc

(FV / TV far puls)

1 oc electric
150-360 J bifazic
sau 360 J monofazic

(AEP / Asistol)
In timpul RCP:
Corectai cauzele reversibile*
Verificai pozitia si contactul
electrozilor
Tentai / verificati:
acces intravenos
calea aeriana si oxigen
Aplicati compresiunile neintrerupt
cand calea aeriana este asigurata
Administrai adrenalin la
3-5 min
Considerai: amiodaron, atropina,
magneziu

Reluai imediat

Reluai imediat

RCP 30:2

RCP 30:2

timp de 2 min

timp de 2 min

* Cauze reversibile
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia/metabolic
Hipotermia
Hidrogen-ion(acidoz)

Pneumotorax in tensiune
Tamponada cardiaca
Toxice
Tromboz coronarian
Tromboz pulmonar

32

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Non FV/TV fr puls asistola, activitatea electric fr puls (AEP):


asistola apare cnd activitatea electric a ventriculilor e complet absent. Pe ECG nu se pot
discerne unde sau complexe QRS. Cnd apare ca i ritm iniial n SCR este precedat de
bradicardie, hipotensiune arterial i este asociat de obicei cu afectare miocardic serioas. Se
poate confunda cu FV cu unde mici, de aceea protocoalele includ defibrilarea dac rmne
incertitudinea privind excluderea FV.
activitatea electric fr puls este caracterizat prin prezena activitii electrice, dar
fr o contracie miocardic efectiv. Prezena AEP nseamn un prognostic rezervat.
Tratamentul AEP urmrete n special nlturarea factorilor declanatori ai SCR, factori
clasificai n dou categorii notate 5 H i 5 T:
Hipoxie
Tablete (intoxicaii)
Hipovolemie
Tamponad cardiac
Pneumotorax n tensiune
Hipotermie
Hidrogen ion = acidoz
Trombembolism pulmonar
Hiper/hipokaliemie
Tromboz de artere coronariene
Protocolul Asistoliei:
1. RCP (compresiuni toracice/ventilaii= 30/2) i concomitent:
n acelai timp :
se asigur protezarea cilor aeriene (IOT) i ventilaia cu O2 100 % (odat intubaia
endotraheal realizat, compresiunile toracice se vor face nentrerupt, iar ventilaiile
nesincrone cu acestea, cu o frecven de 10/min)
se asigur monitorizarea continu (plasarea electrozilor)
se asigur abordul venos periferic (1-2 ci venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer
!!! Dac asistola apare dup defibrilare, se efectueaz 2 min. RCP nainte de a reevalua
ritmul i de a administra vreun medicament.
2. Se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se
administreaz 100 g/Kgc pe sonda endotraheal sau 3 mg diluate n 10 ml SF) la adult; 10
g/kgc I.V. sau I.O. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se administreaz 100 g/kgc pe
sonda endotraheal) la copil
3. Reevaluarea ritmului pe monitor i verificarea pulsului doar daca apar complexe QRS
pe monitor.
4. Dac asistola persist:
se continu RCP
se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. la adult; 10 g/kgc I.V. sau I.O. la copil;
doz repetat la un interval de 3-5 min.
la fiecare 3 minute se verific poziionarea electrozilor, i a contactului acestora
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Se consider administrarea altor medicamente:
Atropina: 3 mg I.V. n bolus, doz unic (dac accesul venos nu s-a efectuat, se administreaz
doz dubl sau tripl pe sonda endotraheal) la adult; la copil nu se administreaz Atropina
bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc dup 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10
min.
se consider pacing transcutanat

33

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Protocolul AEP:
1. Se caut i trateaz factorii declanatori
2. RCP (compresiuni toracice/ventilaii= 30/2) i concomitent:
n acelai timp :
- se asigur protezarea cilor aeriene (IOT) i ventilaia cu O2 100 % (odat intubaia
endotraheal realizat, compresiunile toracice se vor face nentrerupt, iar ventilaiile nesincrone cu
acestea, cu o frecven de 14/min)
se asigur monitorizarea continu (plasarea electrozilor)
se asigur abordul venos periferic (1-2 ci venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer
3. Se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se
administreaz 100 g/Kgc pe sonda endotraheal sau 3 mg diluate n 10 ml SF) la adult; 10
g/kgc I.V. sau I.O. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se administreaz 100 g/kgc pe
sonda endotraheal) la copil
!!! Dac AEP apare dup defibrilare, se efectueaz 2 min. RCP nainte de a reevalua ritmul i de a
administra vreun medicament.
4. Reevaluarea ritmului pe monitor i verificarea pulsului + verificarea poziionrii
electrozilor i a contactului acestora
5. Dac AEP persist:
se continu RCP
se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. la adult; 10 g/kgc I.V. sau I.O. la copil;
doz repetat la un interval de 3-5 min.
la fiecare 3 min. se reevalueaz ritmul pe monitor, se verific pulsul i se verific
poziionarea electrozilor, padelelor i a contactului acestora
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6 . Se consider administrarea altor medicamente:
Atropina: 3 mg I.V. n bolus, dac frecvena cardiac nregistrat de monitor < 60/min
bicarbonat de Na+: 1 mEq/kgc dup 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq/kgc la 10
min.
trecerea ritmului n FV/TV fr puls impune urmarea protocolul respectiv.

Medicaia stopului cardiorespirator

1. Adrenalina: 1 mg/ml
catecolamin endogen
efecte : vasoconstricie arterial
crete rezistena vascular periferic
crete perfuzia coronar i cerebral
efecte : crete ritmul cardiac
crete contractilitatea
crete consumul de oxigen miocardic
glicogenoliz, hipokaliemie, etc.
doza: 1 mg I.V., doz repetat la un interval de 3-5 min.
3 mg dizolvate n 10 ml SF pe sonda de IOT sau 100 g/kgc pe sonda de IOT
nu se recomand n doze mari
34

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

indicaii: FV dup al treilea oc electric


medicament de elecie n: asistolie i AEP
2. Amiodarona: 150 mg/3 ml
antiaritmic de clasa III, introdus recent n protocoalele de ACLS
indicaii: FV/TV fr puls refractar la oc electric (dup 3 cicluri de ocuri electrice)
doza: 300 mg I.V. n bolus (diluate n 20 ml Glucoz 5%), 150 mg I.V. n bolus (n caz de
FV/TV fr puls refractar sau recurent), urmat de o doz de 900 mg/24 h pe injectomat
3. Atropina: 1 mg/ml
parasimpaticolitic (vagolitic)
aciuni: blocheaz efectele vagale
crete automatismul nodului sinusal
crete conducerea atrioventricular
indicaii bradiaritmii simptomatice
asistolie
AEP cu frecvena cardiac < 60/min.
doza: bradiaritmii 0,5 mg I.V., doz repetat la nevoie
asistolie 3 mg I.V. n bolus, doz unic (dac accesul venos nu s-a efectuat, se
administreaz doz dubl sau tripl pe sonda endotraheal)
Atenie: la doze mai mici de 1 mg poate s apar un efect vagal paradoxal
4. Calciu: 1000 mg/10 ml
aciuni: afecteaz contractilitatea miocardic
? efecte adverse pe celula miocardic i nervoas ischemic ?
indicaii: AEP asociat cu: intoxicaie cu antagoniti de Ca2+
hipocalcemie
hiperkaliemie
doza: 1.000 mg I.V.
de reinut: este incompatibil cu soluia de bicarbonat
5. Lidocaina: 100 mg/10 ml
aciuni: scade automatismul ventricular
scade activitatea centrilor ectopici ventriculari
crete pragul FV
crete energia necesar pentru defibrilare
crete incidena asistolei postdefibrilare
indicaii: FV refractar la ocuri electrice
tahicardie ventricular
(dup defibrilare reuit a FV)
(ESV)
doza: FV/TV fr puls: 1-1,5 mg/kgc I.V. n bolus, doz repetat la un interval de 3-5 min.,
max. 3 mg/kgc
postdefibrilare: 50 mg I.V. n bolus x 2 i 2-4 mg/min
Atenie: la btrni, cei cu insuficien cardiac sau hepatic

35

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

6. Sulfat de magneziu: 2.000 mg/10 ml


indicaii: TV polimorfic
torsada vrfurilor
cnd se suspicioneaz o hipomagneziemie
doza: 1-2 g I.V. lent
7. Soluii tampon (bicarbonatul de Na+, THAM):
agent alcalinizant
aciune: corecteaz acidoza metabolic sever (pH < 7,1)
indicaii: hiperkaliemie preexistent
acidoz metabolic
doza: 1 mEq/kgc (1 mEq = 1 mmol = 1 ml sol. 8,4%)
necesarul de NaHCO3 (mEq/l) = 0,3 x greutate corporal x baze n exces
Atenie: genereaz dioxid de carbon
poate afecta contractilitatea cardiac
hiperosmolaritate
hipernatremie
scade eliberarea de O2 la nivel tisular
foarte iritant
interacioneaz cu Ca2+
inactiveaz catecolaminele administrare pe aceeai linie
Not! La copil un ritm cardiac < 60/min., care merge cu simptomatologie clinic specific
debutului SCR, implic tratamentul specific SCR (la copil). n bradicardii fr simptomatologie de
SCR se administreaz Atropin n doze de 0,02-0,1 mg/kgc pn la o doz maxim de 0,5 mg.

Consideraii privind stopul cardiac:


Salvatorul nu trebuie s piard timp pentru a face un diagnostic absolut al stopului cardiac
nainte s nceap tratamentul pentru c dup 3 minute ncep s apar leziuni ireversibile la
nivelul creierului
dilataia pupilelor ncepe la aproximativ 45 secunde de la ntreruperea fluxului sangvin cerebral
i este maxim la aproximativ 1 min. i 45 sec. Dilataia maxim a pupilelor indic faptul c cel
puin jumtate din perioada de reversibilitate complet a creierului s-a scurs
decizia de ntrerupere a resuscitrii depinde de statusul cerebral i cardiovascular al pacientului.
Unii autori consider c moartea cordului apare dac nu exist semne de activitate electric dup
o or de resuscitare cardio-pulmonar continu. Pacienii cu asistolie sau activitate electric fr
puls au o rat a supravieuirii redus comparativ cu cei ce prezint fibrilaie ventricular.
cel mai bun criteriu de circulatie cerebral adecvat e reacia pupilelor, nivelul de contien,
micrile musculare i respiraia spontan.
resuscitarea cardio pulmonar nu se oprete att timp ct exist activitate electric pe monitor
rata supravieuirii n urma stopului cardiac este mai mare:
cnd evenimentul se produce n prezena martorilor
cnd unul din martori ncepe resuscitarea
cnd inima se oprete prin fibrilaie ventricular
cnd defibrilarea s-a fcut precoce.

36

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Particularitile resuscitrii victimei politraumatizate:


evaluarea primar care urmrete recunoaterea locului accidentului, insistnd pe securitatea i
integritatea echipajului, avnd n vedere posibilitatea producerii unor scurgeri de carburani,
lubrefiani, care sunt produi inflamabili, putnd genera incendii sau explozii n timpul utilizrii
O2, defibrillatorului sau a altor echipamente medicale
evaluarea primar care urmrete luarea n considerare a unei posibile fracturi de coloan
cervical, suspiciune care se menine pn la examenul radiologic
nu se face hiperextensia capului, se va plasa obligatoriu gulerul cervical
nu se introduce sond nazotraheal
se vor aborda de prim intenie minim 2 ci venoase de calibru mare
odat cu managementul circulaiei se execut controlul marilor hemoragii
cauza cea mai frecvent de SCR a pacientului politraumatizat este AEP
primele manevre de resuscitare trebuie ncepute n poziia n care se gsete victima i vor fi
continuate n timpul descarcerrii
mobilizarea unei victime politraumatizate i resuscitarea ei necesit o echip de minim 4
persoane

Particularitile resuscitrii la femeia gravid n ultimul trimestru:


ritmul primar de SCR este AEP
relaxarea sfincterian rapid crete riscul de aspiraie a lichidului de vrstur n cile aeriene,
din acest motiv IOT trebuie efectuat precoce
resuscitarea se efectueaz cu pacienta n semidecubit lateral stng
gravida necesit administrarea unor volume mari de O2
ventilaia este dificil datorit imobilizrii diafragmului, coastelor i datorit scderii
complianei toracice
dup 5 min. de resuscitare trebuie anunat obstreticianul i neonatologul n vederea efecturii
cezarienei de urgen nainte de apariia suferinei cerebrale hipoxice a ftului

De reinut:

Etape ce trebuiesc urmate n cazul unui SCRABCDEFGHI-ul SCR


A-airway- eliberarea cilor aeriene
B-breath- asigurarea ventilaiei plmnilor
C-circulation- asigurarea circulaiei sanguine prin compresie toracic
D- drugs- aplicarea medicatiei de repornire a cordului, de susinere a contractilitaii miocardice, de
combatere a acidozei metabolice, de combatere a tulburarilor de ritm si de expandare volemic
E-ECG- realizarea explorarii electrocardiografice pentru precizarea formei de oprire cardiac
F-Fibrilation treatment- aplicarea defibrilarii sau stimulrii electrice dupa caz
G-Gauging (evaluare)- aprecierea starii pacientului in perioada de efectuare a manevrelor de RCP
- precizarea cauzei declanatoare a SCR
- stabilirea oportunitaii continuarii RCP
H-Human mentation cerebral resuscitation- resuscitarea sistemului nervos central prin msuri
de protecie si refacere neuronal
I-Intensive care (terapie intensiv)- continuarea tratamentului in vederea consolidrii efectului
pozitiv al resuscitrii si recuperrii bolnavului

37

Capitolul 2

Introducere n medicina de urgen

Etica resuscitrii:
Impactul psihic major pe care l are SCR asupra celor care sunt implicai n aceast situaie,
precum i dezvoltarea deosebit pe care o cunoate transplantul de organe a ridicat o serie de
probleme n aria resuscitrii, devenind n scurt timp o arie de selecie a donatorilor de organe. De
aceea medicul i echipa coordonat de acesta ntr-o resuscitare trebuie s in cont de nceperea sau
oprirea resuscitrii.
efectuarea resuscitrii la un pacient care are o boal cunoscut incurabil, cnd se decide de
comun acord cu aparintorii s nu se practice resuscitarea
efectuarea resuscitrii la un pacient cu o boal cunoscut incurabil, dar la care producerea SCR
nu are legtur cu boala de baz n acest caz, dac familia nu este prezent se va ncepe
resuscitarea
dac pacientul se afl n SCR prezentnd una sau mai multe leziuni incompatibile cu viaa nu se
va efectua resuscitarea, declarndu-se decesul
n situaia asistolei constatat la un pacient cu SCR posttraumatic nu se practic resuscitarea
n situaii de catastrof cu un mare numr de victime cu gravitate mare i cu mare discrepan
ntre volumul de victime i numrul mic de resurse umane i materiale SCR va fi abandonat toate
resursele fiind concentrate pe pacienii gravi, dar cu anse mai mari de supravieuire
dac pacientul a avut n timp vieii o opiune clar consemnat legal de a nu se face resuscitare
asupra sa n momentul producerii SCR aceasta trebuie respectat
se va ine cont de particularitile pacientului dictate de religie, cultur sau apartenen la
anumite grupri etnice
vrsta avansat nu este un criteriu n decizia de a se efectua resuscitare
se va ndeprta ntotdeauna familia din ncperea unde se efectueaz resuscitarea, chiar dac
printre ei se gsesc cadre medicale
nu se folosesc n timpul resuscitrii alte persoane dect membrii echipei medicale
ntreruperea resuscitrii nu se va face dect n condiiile ndeplinirii tuturor criteriilor n
vigoare care definesc moartea cerebral i sunt n conformitate cu legislaia statului, decizia
trebuie luat de ntreaga echip care particip la resuscitare
dup oprirea resuscitrii se vor ndeprta sonda endotraheal, canulele i materiale de
abord venos
!!!! este strict interzis practicarea pe pacient a unor manevre n alte scopuri dect
resuscitarea !!!!!
anunarea decesului pacientului se va face personal de ctre medicul coordonator al resuscitrii
nsoit de paramedic linia I
anunarea Centrului de Transplant de Organe pentru analizarea cazului i luarea n eviden a
pacientului ca un posibil donator de organe, toate acestea efectundu-se doar dup declararea
morii cerebrale i obinerea acordului familiei; dac pacientul a lsat n timpul vieii dispoziii
clare i recunoscute legal n ceea ce privete acest aspect se vor onora predilect acestea.

38

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC


Monitorizarea unui pacient critic va include o monitorizare clinic i una paraclinic:
1. Monitorizarea clinic const ntr-o evaluare a pacientului n baza simptomatologiei
i a semnelor clinice. Cuprinde:
I. Evaluarea strii de contien: pot aprea modificri:
ale nivelului de contien:
Somnolen
Obnubilare
Stupoare
Sincop
Com
ale coninutului contienei:
Confuzii
Obsesii
Halucinaii
Miniexamenul neurologic:
1. Rspunsul verbal
2. Reactivitate pupilar
3. Micrile motorii ale extremitilor
4. Scara Glasgow
Glasgow Coma Score (GCS) (adult):
a) Deschiderea ochilor: 4. spontan
3. stimul verbal la cerere
2. stimul dureros
1. absent
b) Rspuns verbal: 5. orientat
4. confuz, dezorientat
3. cuvinte fr sens
2. zgomote
1. absent
c) Rspuns motor: 6. rspuns precis la solicitri
5. reacie de aprare la durere (localizeaz durerea)
4. retrage la durere
3. flexie la durere (decorticare)
2. extensie la durere (decerebrare)
1. absent
Pacientul cu GCS 8 are indicaie de intubare ! (Cu pu ine excep ii ex : coma
alcoolic fr regurgitare).
Coma este pierderea contienei de mai lung durat, nsoit de pierderea parial sau total
a sensibilitii tactile, termice i dureroase, tulburri ale reflexelor pn la areflexie, tulburri ale
tonusului muscular i modificri vegetative variabile, dar cu pstrarea funciilor vitale. Coma se
clasific n 4 grade n funcie de intensitatea pierderii contienei, a modificrilor neurologice i a
tulburrilor vegetative:
40

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

- gradul I = precom
gradul II = coma superficial
gradul III = coma de profunzime medie
gradul IV = coma profund (coma carus)
Exist i un tip de com numit coma depit cnd pacientul este depit din punct de
vedere cerebral, iar funciile vitale sunt meninute prin mijloace asistate.
II. Modificri statice i dinamice:
modificri statice:
poziia activ
poziia pasiv
poziii forate antialgice
poziii forate antidispneice
poziii forate asociate cu contractur muscular
modificri dinamice cu micri i contracii musculare involuntare:
tremurturi
trismus
ticuri
crampe
convulsii
III. Examenul ocular:
modificri ale diametrului pupilar:
midriaza = mrire a diametrului pupilar (B)
mioza = micorare a diametrului pupilar (C)
anizocorie = inegalitate ntre diametrele pupilare (D)

reactivitate pupilar la lumin


modificri ale staticii oculare nistagmus
IV. Examenul obiectiv al tegumentelor i mucoaselor:
modificri de culoare:
palide
cianotice
icterice
eritematoase
teroase
41

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

modificri ale gradului de hidratare:


uscate
umede
V. Evaluarea pulsului :
prezent/absent
ritmic/aritmic
plin/filiform
VN (adult) = 60 - 80 bti/min
> 80 = tahicardie
< 60 = bradicardie
Se ia concomitent la artera radial i auscultatoric cardiac pentru constatarea deficitului de
puls n fibrilaia atrial, cnd frecvena la artera radial este mai mic dect frecvena cardiac.
VI. Evaluarea respiraiei:
modificri ale efortului respirator dispnee
inspiratorie
expiratorie
mixt
VN = 12 - 16 resp./min
< 10 = bradipnee
> 20 = tahipnee
disritmii respiratorii:
respiraia linitit
respiraia Cheyne-Stokes creterea progresiv a amplitudinilor respiraiilor pn la un
maxim, urmat de scderea lor pn la apnee

respiraia Kussmaul inspir amplu i profund urmat de o pauz, apoi expir sacadat urmat
de o pauz dup care ciclul se reia

respiraia Biot (ataxic) respiraii de amplitudini variabile, neregulate

respiraia Bouchut situarea apneei nu ntre expir i inspire, ci ntre inspir i expir
(bronhopneumonia infantil)
respiraia agonic perioade lungi de apnee ntrerupte de 1-2 micri respiratorii ample
respiraia stertoroas nsoit de zgomote puternice datorit laxitii vlului palatin i
este ampl, cu o frecven crescut, fiind ntlnit n leziunile trunchiului cerebral.

42

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

2. Monitorizarea paraclinic const ntr-o evaluare a pacientului n baza unor


parametrii msurabili. Cuprinde:
I. Msurarea tensiunii arteriale:
VN: TAS = 110 - 150 mmHg
TAD = TAS/2 + 10 sau 20 mmHg
modificri ale valorilor tensionale:
105 = hipotensiune arterial (hTA)
160 = hipertensiune arterial (HTA)
noiuni de ordin practic:
TAS i TAD se msoar cu ajutorul tensiometrului i stetoscopului
TAS se poate msura numai cu ajutorul tensiometrului i mna pe puls (artera radial)
manonul tensiometrului trebuie s acopere dou treimi din circumferina braului
stetoscopul nu se fixeaz sub manonul tensiometrului
II. Monitorizarea activitii cardiace:
noiuni de ordin practic:
Defibrilator portabil:
Padele stern
apex
Electrozi rou subclavicular dr.
galben subclavicular stg.
alb/negru/verde apex (n caz de defibrilare acest electrod se
poziioneaz n regiunea epigastric)
Electrocardiograf:
Electrozi membre:
rou membru sup. dr.
galben membru sup. stg.
verde membru inf. stg.
negru membru inf. dr.
Electrozi torace: (rou-galben-verde-maro-negru-violet = RGVMNV)
R spaiul IV intercostal parasternal dr.
G spaiul IV intercostal parasternal stg.
V 1/2 distanei dintre electrozii galben i maro
M spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stg.
N spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar
V spaiul V intercostal pe linia axilar medie
noiuni de ordin general:
Activitatea cardiac normal const ntr-o secven regulat de cicluri cu o frecven, la
adult n starea de repaos i de veghe, ntre 60-100 pe minut
ECG-ul nregistreaz impulsurile electrice care declaneaz contracia cardiac. Ritmul
sinusal cuprinde:
unda P = depolarizarea electric atrial ( = contracie atrial)
complexul QRS = depolarizarea ventricular ( = contracie ventricular):
o unda Q = prima deflexiune n jos a complexului
o unda R = prima deflexiune n sus a complexului
o unda S = a doua deflexiune n jos a complexului
unda T = repolarizare ventricular

43

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

tulburri de ritm = aritmii clasificare:


Supraventriculare:
Tulburri de ritm sinusal:
Tahicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Aritmia sinusal
Extrasistole atriale
Extrasistole jonionale
Boala nodului sinusal
Tahicardii paroxistice supraventriculare
Fibrilaia atrial
Flutterul atrial
Sindromul de preexcitaie (WPW, LGL)

Ventriculare:
Extrasistole ventriculare
Tahicardia ventricular
Torsada vrfurilor
Flutterul ventricular
Fibrilaia ventricular

tulburri de conducere = blocuri


Blocuri sinoatriale
Blocuri atrioventriculare:
Bloc AV gr. I
Bloc AV gr. II
Bloc AV gr. III (complet sau total)
Blocuri intraventriculare:
Blocuri complete de ramur
Blocuri pariale de ramur
Blocuri trifasciculare

Principalele tulburri de ritm i conducere:


1. Tahicardia sinusal = creterea frecvenei cardiace n ritm sinusal peste 100/min

44

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

2. Bradicardia sinusal = scderea ritmului sinusal sub 60/min.

3. Extrasistole atriale = depolarizri atriale premature n ciclul cardiac.

4. Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV) = tahicardie cu ritm regulat, cu o alur


ventricular 160-220/min, constnd ntr-o serie de mai mult de 3 extrasistole supraventriculare
consecutive.

5. Fibrilaia atrial (FiA) = depolarizare anarhic i permanent a miocardului atrial, genernd


contracii vermiculare 400-600/min, cu pierderea funciei mecanice a atriilor. Activitatea
ventricular este neregulat, cu o frecven de obicei de 120-160/min. Pe ECG lipsesc undele P,
apar unde f i aritmie ventricular complet.

45

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

6. Flutterul atrial = aritmie atrial regulat cu o frecven de 220-320/min. Pe ECG caracteristic


este prezena undelor F, asemntoare dinilor de fierstru.

7. Extrasistole ventriculare = depolarizri precoce ce iau natere n etajul ventricular. Pe ECG


complexe QRS largi i deformate.

8. Tahicardia ventricular = 4 sau mai multe ESV consecutive, cu o frecven mai mare de
100/min.
9. Torsada vrfurilor = fusuri de cte 6-10 complexe QRS lrgite ce se succed cu sau fr intervale
libere.
10. Flutterul ventricular = aritmie ventricular foarte rapid, cu o frecven > 250/min,
monomorf, cu oscilaii ample.

46

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

11. Fibrilaia ventricular (FV) = depolarizare ventricular anarhic. Echivaleaz hemodinamic cu


oprirea cordului.

12. Blocul sinoatrial de grad II = se traduce prin pauze sinusale intermitente.

13. Blocul sinoatrial de grad III = se caracterizeaz prin absena prelungit a undei P.
14. Blocul atrioventricular de grad I = n care conducerea este ntrziat, dar toate impulsurile sunt
conduse.

47

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

15. Blocul atrioventricular de grad II :


A. Mobitz I prelungire progresiv a conducerii pn cnd un impuls nu mai este condus.

B. Mobitz II are loc blocarea intermitent a impulsului, fr prelungirea prealabil a


conducerii.

C. Tip 2/1 unul din dou impulsuri este condus.

D. De grad nalt blocarea a dou sau mai multe impulsuri succesive.

48

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

16. Blocul atrioventricular de grad III = nici un impuls nu mai este condus; atriile i ventriculii
funcionnd independent, fiecare n ritmul propriu.

17. Blocul de ramur stng = ventriculul stng 18. Blocul de ramur dreapt = ventriculul
este stimulat cu ntrziere.
drept este stimulat cu ntrziere.

II. Determinarea pulsoximetriei:


noiuni de ordin practic:
se determin cu ajutorul pulsoximetrului ce msoar saturaia n oxigen a sngelui arterial
periferic
pulsoximetria singur nu reprezint o indicaie de ventilaie mecanic; trebuie urmrii i ali
parametri clinici (stare de contien, tahipnee, oboseal a muchilor respiratori, balans toracoabdominal).
VN = 96% - 100%
90% = hipoxie (valori sub 80 % , n ciuda administrrii prelungite de oxigen (FiO2 40%)
reprezint indicaie de intubaie i ventilaie mecanic)

49

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

IV. Determinarea glicemiei:


se msoar cu ajutorul glucotesterului
VN = 70 - 110 mg %
< 70 mg % = hipoglicemie
> 120 mg% = hiperglicemie

V. Monitorizarea temperaturii:
se msoar cu ajutorul termometrului periferic sau central
VN = 36 - 37 C temperatur periferic
< 35 C (periferic) i 36 C (central) = hipotermie
> 37 C (periferic): 37-38 C = subfebrilitate
38-39 C = febr moderat
39-41 C = febr ridicat
> 41 C = hiperpirexia
VI. Monitorizarea diurezei:
noiuni de ordin practic:
se face n mediul intraspitalicesc
se msoar cantitatea de urin eliminat pe 24 ore
VN = 1500 ml, variind ntre 800 - 2000 ml/zi (1ml /kgc/or)
> 2000 ml = poliurie
< 800 ml = oligurie
VII. Capnometria:
reprezint o metod neinvaziv de msurare a valorilor de CO2 din aerul expirat
metod necesar pentru a urmri gradul de hiperventilaie ( ex.: TCC acut unde pacientul trebuie
hiperventilat pn la valori ale CO2 ntre 32-35 mmHg ) sau hipoventilaia bolnavului (valori peste
50 mmHg reprezint urmarea hipoventilaiei)
VN = 35 - 44 %

50

Capitolul 3

Introducere n medicina de urgen

Evaluarea pediatric

Glasgow Coma Score (GCS):


Deschiderea
Ochilor

4
3
2
1

Spontan
La stimul verbal
La durere
Absent

Spontan
La zgomot
La durere
Absent

Cel mai bun


rspuns motor

6
5
4
3
2
1

Execut comenzi
Localizeaz durerea
Flexie-retragere
Flexie anormal
Extensie
Absent

Mic liber
Localizeaz durerea
Flexie normal
Flexie anormal
Extensie
Absent

Rspuns verbal

5
4
3
2
1

> 5 ani
Converseaz
Dezorientat
Cuvinte inadecvate
Sunete neinteligibile
Absent

2-5 ani
Cuvinte adecvate
Cuvinte inadecvate
Plns i/sau scncet
Scncet
Absent

0-23 luni
Zmbete/plnge adecvat
Plnge
ipt inadecvat
Scncet
Absent

Semne vitale normale


Vrst
0-1 ani
1-5 ani
6-10 ani
>10 ani

respiratorie
40/min
30/min
20/min
14-18/min

cardiac
120-160/min
120/min
100/min
80/min

51

TAS/TAD
80/40 mmHg
100/60 mmHg
110/70 mmHg
120/80 mmHg

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT


Noiuni introductive de politraum i traum:
Pe msura dezvoltrii i perfecionrii tehnicii moderne agresiunile la care este supus omul
contemporan au crescut n intensitate astfel confruntndu-ne cu o adevrat boal traumatic prin
diversitatea accidentelor, iar cel care se afl n fruntea listei de producere a traumelor, accidentul
rutier poate fi definit ca: o adevrat boal a civilizaiei moderne.
Leziunea traumatic este cauzat de un schimb de energii ntre victim i mediul
nconjurtor care depete rezistena organismului.
Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea (uneori concomitent) a unei
multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale
organismului. Consecina este o dereglare func ional sistemic . Elementul esenial, care nu
trebuie uitat niciodat n evaluarea gravitii i prognosticul acestor pacieni, este c leziunile
considerate separat pot s nu aib risc vital, n timp ce acumulate i/sau tratate necorespunztor pot
duce la deces.
Dup Rienau definiia politraumatizatului este: Politramatizatul este un rnit care are dou
sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe i care comport risc
vital imediat sau tardiv.
Frecvena
n timp de pace frecvena politraumatismelor este variabil, n jur de 2l% din numrul de
traumatizai.
n timp de rzboi este greu de estimat, avnd n vedere caracterul armelor folosite i
dezvoltrii puterii i razei lor agresive (aprox. 31%).
Mortalitatea este de 8% cnd este lezat un organ, 38% cnd sunt lezate 2 organe i 70% la
mai mult de 3 organe lezate. Cnd sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% (Feltis).
Frecvena incidenei politraumatismelor severe este de 1.000 la o populaie de l milion/an.
Clasificare etiologic a politraumatismelor:
Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian)
Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele)
Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor sau heteroagresiuni)
Accidente casnice (cderi accidentale, loviri de un corp dur)
Accidente recreaionale sau de sport, traume de rzboi
Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii, avalane, alunecri de teren). ntr-un studiu
efectuat, cele mai frecvente cauze sunt: accidente rutiere (50%), accidente de munc (18%),
agresiuni (14%), accidente casnice (7%), accidente sportive (6%), alte cauze (5%).
Patogenie:
Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor.
Dintre acetia pot fi enumerai:
ageni fizici
barotraume
electricitate
52

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

leziuni termice.
Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitar, dar pot aciona uneori i mpreun ceea ce
duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior
i o cdere de la nlime).
Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor; ei
pot aciona:
prin impact direct (compresie, strivire, tiere, etc.)
prin und de oc (n accidente rutiere, explozii, etc.)
prin acceleraie/deceleraie.
Particulariti anatomice regionale:
Scheletul protejeaz viscere precum creierul, viscerele trunchiului i unele viscere
abdominale (ex.: splina, ficatul). Anumite pri ale scheletului (primele dou coaste, sternul, scapula
i femurul) au o mai mare rezisten la impact. Fracturarea lor nu se face dect n condiiile n care
n cursul traumei s-a aplicat asupra lor o for deosebit; de aceea, n astfel de leziuni pacientul
trebuie urmrit ulterior pentru posibile injurii asociate ca n exemplele de mai jos:
fractura coastelor l sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lan simpatic i arter
subclavie
fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptur cardiac, ruptur de aort
descendent sau fractur de coloan toracic
fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale i contuzii pulmonare subiacente
fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia cu leziuni ale rotulei,
ligamentelor genunchiului sau acetabulului.
n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd
s ne lsm antrenai de mirajul primei leziuni". De pild este cunoscut faptul c n orice plag
toracic plasat mai jos de linia bimamelonar sunt posibile leziuni infradiafragmatice. De
asemenea subiacent unui volet costal se afl foarte frecvent o contuzie pulmonar.
Un alt posibil factor etiologic al traumei provine din faptul c mijloacele anatomice de
protecie sunt din pcate imperfecte. Astfel creierul protejat la exterior de craniu, poate fi lezat de
structurile interioare ale acestuia n accidentele, n care acioneaz fore de acceleraie/deceleraie.
Cordul este protejat de stern i parial de coaste, dar este i dezavantajat de faptul c fiind pe partea
stng este vulnerabil (mai ales ventriculul drept - plasat anterior) la loviturile cu arme albe ale
dreptacilor.
Un alt factor anatomic implicat n producerea de leziuni l constituie mijloacele de fixare ale
unor structuri anatomice: ele sunt implicate n leziuni ce apar prin diferene de decelerare dintre
corp i diversele viscere componente, astfel:
n accidentele prin decelerare (orizontale), aorta toracic se rupe cel mai frecvent la nivelul
sau imediat distal de ligamentul venos
duodenul i intestinul subire se rup n acelai tip de accidente, cel mai frecvent, la nivelul
punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderene etc.); pentru
duoden s-au propus ca mecanisme suplimentare posibile: strivirea pe coloana vertebral,
forfecarea pe centura de siguran, sau mecanismul de ans nchis.
Modele lezionale implicnd ntregul organism:
Accidentele de circulaie reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al
politraumatismelor. n cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vrst; populaia ntre 20 i
40 ani este mai frecvent afectat n postura de oferi sau ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i
copiii sunt n general accidentai ca pietoni.

53

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere sunt:


ciocnire (impact)
deceleraie (oprire brusc)
acceleraie (proiectare).
Cele mai frecvente situa i i ntlnite sunt:
Victima ocupant al unui autoturism: n funcie de poziia victimei n main i de
folosirea sau nu a mijloacelor de protecie pot aprea diverse modele lezionale probabile. Astfel:
1. accident frontal, oferul fr mijloace de siguran (centur, air-bag) poate prezenta
prin lovirea de volan, parbriz sau oglinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale,
plgi superficiale ale scalpului i feei, fracturi la nivelul braului, antebraului sau articulaiei
pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor i subiacent
contuzii sau dilacerri pulmonare, contuzie sau ruptur cardiac, ruptur de splin, ficat, intestin
subire (strivit ntre stlpul volanului i coloan). Impactul puternic al victimei cu bordul mainii
poate
produce i fracturi de pelvis, old, femur sau gamb, iar cu pedalele, fracturi de glezn sau picior
(acestea din urm sunt caracteristice pentru conductorul auto). Prin decelerare la viteze foarte mari
se poate rupe aorta descendent imediat distal de subclavie. oferul mai poate fi lovit i din spate de
un pasager la rndul su fr centur, cea mai sever repercusiune fiind fractura coloanei cervicale.
2. impact lateral, oferul poate prezenta: TCC acut cu gravitate deosebit prin izbirea de
stlpii laterali ai mainii i mici plgi ale scalpului i feei (prin lovirea ferestrei laterale), fractur
sau contuzie de coloan cervical, fracturi costale, contuzii sau dilacerri pulmonare, ruptur de
splin, rinichi stng, lob stng al ficatului, fractur de pelvis.
!! La toate aceste leziuni se pot aduga arsurile severe n situaia n care maina ia foc.
3. pasagerul din fa fr mijloace de protecie are un bilan lezional diferit de al oferului
datorit absenei volanului i a pedalelor de frn i ambreiaj; primul punct de impact este parbrizul
sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului ntre victim i parbriz duce la o probabilitate mai mare
de fracturi faciale, dar la mai puine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai puine fracturi de
femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stlpul volanului) i nu se produc
niciodat fracturi de glezn sau picior (absena pedalelor), n schimb, exist un procentaj similar de
fracturi pelviene i mai multe fracturi de clavicul i humerus (impact mai puternic cu bordul i parbrizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta fa, riscul lezional se dubleaz dac n
spatele lui se afl un ocupant fr centur de siguran.
4. pasagerul din fa la un impact lateral de pe partea dreapt prezint leziuni la nivelul
scalpului, feei, gtului i toracelui, asemntoare cu cele descrise pentru ofer. Viscerele
intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept i rinichiul drept.
5. pasagerii din spate fr centur sau air-bag pot avea leziuni de aceeai frecven i
severitate ca n cazul ocupanilor din fa.
Mijloacele de protecie au, n conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a
mortalitii i morbiditii n accidentele rutiere, mai ales cnd acestea se produc n localiti unde
viteza este mic sau medie. Rmne nemodificat, mai ales la viteze mari, riscul fracturilor cervicale
i cel de lezare a viscerelor intraabdominale i toracice datorate decelrii i forfecrii.
Centurile pot cauza leziuni prin dou mecanisme:
a) plasare incorect poziia corect este cea cu sprijin pe repere osoase: umr-clavicul-coastespinele iliace; dac se sprijin sub umr exist riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dac se
sprijin componenta abdominal deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale n
accidentele frontale la vitez mare.
b) mecanism paradoxal centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu
maina; apar n schimb riscurile decelrii i ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea
centurii favorizeaz la ofer producerea de fracturi costale pe partea dreapt, iar la ocupantul

54

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

dreapta-fa, pe partea stng. Punga de aer (air-bag) se folosete la cele mai multe modele pentru
protecia pasagerilor din fa se consider c ofer o protecie suplimentar superioar centurii.
Dei iniial prea protecia ideal pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput i air-baguri laterale), au nceput s se descrie i unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga
de aer se umfl cam n 0,2 secunde din momentul impactului, n acest interval scurt continu
micarea spre nainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai
ales la viteze mari) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea punga de aer poate fi periculoas
pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cnd acesta este un copil mic.
Victima pieton. Cele mai frecvente victime sunt: btrni, copii i alcoolici. Mecanismele de
producere ale leziunilor pot fi:
A. Mecanisme simple:
impact direct cu apariia de echimoze, excoriaii, hematoame, fracturi, plgi contuze la locul
de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, de coapse i bazin produse de capot)
proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opus
celor de lovire
leziuni de c lcare, grave, rspndite pe toat suprafaa corpului cu antrenarea rupturilor de
organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu)
comprimarea ntre autovehicul i un alt obiect dur cu apariia unor leziuni similare celor de
clcare.
B. Mecanisme asociate:
lovire-c dere se caracterizeaz prin prezena a dou focare lezionale, unul la locul de
impact ntre vehicul i pieton, iar cellalt la locul de contact dintre victim i suprafaa de
susinere;
lovire-proiectare cu leziuni mai grave de organe interne, nsoite constant de traumatisme
cranio-cerebrale;
lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existena a trei focare lezionale;
lovire-c dere-c lcare mecanismul este frecvent ntlnit i produce leziuni multiple i
polimorfe.
Cel mai frecvent lovitura iniial este din lateral i multe victime au urmtoarea triad
lezional:
1. fractur de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splin rupt, etc).
3. traumatism cranio-cerebral.
Accesul general la sistemul de urgen/comunicare:
O comunicare eficient este un element esenial al unui sistem integrat de traume.
Comunicaiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traum din
prespital/spital, comunicarea permanent ntre echipa aflat n prespital i spital, comunicarea ntre
unitile spitaliceti, comunicare n interiorul spitalelor. Comunicarea se face n funcie de diverse
variabile (cea mai important - distana) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare
trebuie s aib operatori (dispeceri) bine pregtii i programe de operare adecvate, n Europa exist
numrul de telefon 112 iar n SUA 911, extrem de bine cunoscut i accesibil pentru ntreaga
populaie; prin acest numr exist acces comun i posibil simultan la Salvare, Pompieri i
Poliie. n funcie de abilitatea telecomunicaiilor de a primi i evalua informaii se decide competena echipajului trimis la locul accidentului ca i eventualul echipament sofisticat necesar pentru
extragerea victimelor. Orice traum necesitnd extrageri n condiii grele, sau care s-a petrecut n
urma unui accident de tip recreaional (munte sau ap), necesit de obicei echipe cu calificare special. De asemenea n traumele ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca
forele poliieneti s verifice iniial sigurana scenei att pentru victime ct i pentru salvatori.
Acest numar, din acest an, este disponibil si n Romnia;astfel prin sistemul de dispecerat integrat

55

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

112 facndu-se mai eficient anuntarea echipelor de intervenie i implicit timpul de intervenie al
acestora.

56

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Managementul precoce al pacienilor traumatizai:


Secvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai
Examinarea primar rapid
nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la o alt
unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea
Manevre specifice n asistena pacientului traumatizat
Evaluarea primar i secundar
Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza, toracocenteza,
drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor

Care este scopul asisten e i de urgen n traum

Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a cazurilor


recuperate dup traum
Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei

Decesele cauzate de traum apar n trei momemte importante dup traumatism


c Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism:
Datorit:
dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii
dilacerrilor cordului i a vaselor mari
Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai
Cel mai bun tratament este prevenirea
d Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism
Datorit:
hematoamelor subdurale sau epidurale
hemo i pneumotoracelui
rupturilor de splin sau ficat
fracturilor pelviene
pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple.
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat.
e Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni de la traumatism
Datorit:
traumatismelor craniocerebrale severe
sepsis
MSOF
Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.
57

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Asistena medical care se acord traumatizatului major


difer de cea care se acord pacientului stabil din punct de
vedere medical

Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:


anamnez, antecedentele medicale
examinarea fizic din cap pn n picioare
diagnosticul diferenial
examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar
putea determina moartea acestuia.
Trei principii ale asistenei medicale de urgen ale traumatizatului
Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa n pericol
imediat
Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert
Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient
traumatizat

Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa traumatizatului


Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii):
1. Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid
poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern
2. Absena respiraiei - ucide aproape imediat
pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
procese expansive intracraniene
ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului
Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven:
A (airways) - eliberarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale
B (breathing) - evaluarea i controlul respiraiei
C (circulation) - evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii
D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic scala AVPU)
E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu.
Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a
nu deveni hipotermic.
EVALUAREA INIIAL
Obiective:
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua evaluarea
secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
Secvena corect de asisten medical de urgen a traumatizatului
Evaluarea iniial - examinarea primar rapid
Se ncep manevrele de reanimare
58

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Examinarea secundar detaliat


Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv

Principiile de baz ale evalurii iniiale


corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan cu
examinarea primar
nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv
EXAMINAREA PRIMAR
A - eliberarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale
B - respiraia
C - circulaia i controlul marilor hemoragii
D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu

(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar )


Cum se face evaluarea primar?

Pacientul va fi examinat vizual


respir ?
vorbete ?
ce culoare au tegumentele ?
sngereaz ?
este corect imobilizat ?
Se va obine o anamnez scurt:
mecanismul leziunilor
cnd a avut loc incidentul
Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical):
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient
Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele
pulsoximetrie
ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii
Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea
Circulaia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor
temperatura (dac se poate msura rapid)
se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin
compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

59

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Pacienii la care este necesar imobilizarea precoce a coloanei vertebrale


cervicale
Stabilirea mecansimului leziunii:
cdere
accident de circulaie
lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului
Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului
Alterarea strii de contient (alcool, etc.)
Msurile de reanimare care trebuie efectuate n timpul examinrii primare
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient - cale orofaringian
Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient
Intubaia endotraheal de urgen
IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat
Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:
se exclud fracturile nazale i faciale
se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT
Circulaia :
n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:
se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G, se prefer 16-14G)
se administreaz de preferin Ringer lactat sau ser fiziologic
soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis
soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv
transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere masiv
evident de snge sau hipotensiune sever)
n cazul n care exist o sngerare masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile
pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat indicat
Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj
toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj
toarcic
n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar
indicat ) + determinarea gazelor arteriale

60

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Completarea examenului primar


Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea
secundar
Prioritile examinrii secundare
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia acest
lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient
Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie
Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil
Examinare complet "din cap pn n picioare"
Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii)
Radiografii cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin
Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamnez ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
Examenul "din cap pn n picioare"
Se evalueaz starea de contient - GCS
Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu ntotdeauna este de folos
Examinarea secundar consideraii adiionale
Imobilizarea i pansamentul plgilor
Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da
exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important).

61

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Intubaia endotraheal de urgen


Protecia cilor aeriene i controlul respiraiei la un politrumatizat reprezint un principiu de
baz al asistenei primare de urgen. Aceasta se realizeaz prin intubaie endotraheal, manevr ce
presupune prezena unui personal calificat i a materialelor necesare, inclusiv medicaia de inducie
anestezic de urgen. Utilizarea n prespital a unor medicamente care s realizeze sedarea/anestezia
i relaxarea muscular a victimei politrumatizate a demonstrat a fi foarte eficient, motiv pentru
care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvena de Inducie Rapid (Rapid
Sequence Induction sau Crush Induction) i care descriu conduita terapeutic n condiiile unei
intubaii endotraheale de urgen.
RSI este o metod rapid de a crea condiii optimale pentru intubaie n situaii de urgen.
Pacienii politraumatizai se presupune c au un stomac plin i deci risc crescut de aspiraie.
Termenul de RSI se refer la administrarea unui relaxant muscular cu aciune rapid imediat
dup agentul de inducie anestezic, fr a mai determina dac respiraia poate fi meninut prin
ventilaie pe masc i balon. Drept urmare RSI implic i riscul de a nu putea intuba i ventila un
pacient relaxat muscular. Astfel este indicat ca n aceste situaii s fie disponibile i materialele
necesare unei intubaii dificile.
Pacienii cu traum major ce pot fi intubai fr utilizarea unui agent miorelaxant i de
inducie anestezic, au un prognostic foarte grav, rata de supravieuire fiind aproape zero. De
asemenea, a ncerca o intubaie la un pacient politraumatizat, care prezint reflexe glotice, fr
utilizarea medicaiei de urgen, va determina condiii dificile de intubaie, creterea riscului de
vsturi i aspiraie, i agravarea strii pacientului cu traum craniocerebral, de coloan cervical
i cu oc hemoragic.
Tehnica Secvenei de Inducie Rapid
Tehnica RSI presupune regula celor 6 P:
Pregtire
Preoxigenare
Premedicaie
Paralizie i anestezie
Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte
Post-intubaie management

1. Pregtirea:
dac este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaiei i o scurt

anamnez ce va cuprinde: alergii, medicaie curent, patologie anterioar, ultima mas i


condiiile n care s-a produs evenimentul (AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history
(including airway history), Last meal and Events surrounding the incident)
acces venos periferic de calibru mare (16-18 G)
evaluarea cilor respiratorii superioare (cu evidenierea eventualelor dificulti de intubaie)
monitorizarea pacientului: SaO2, ECG, TA, EtCO2 (End Tidal CO2 = capnometrie)
verificarea materialelor de intubaie i inducie balonaul sondei, laringoscop, aspirator
pregtirea unei pipe Guedel/pan de cauciuc
trus de intubaie dificil
intubaia este mult mai dificil dac pacientului i s-a imobilizat gtul cu un guler cervical.
Astfel este de preferat ca imobilizarea s se fac de ctre un salvator, iar gulerul cervical s fie
nlturat.

62

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

desemnarea personalului care s asigure presiune cricoidian i s nmne sonda endotraheal,


i personal care s administreze medicaia.

2. Preoxigenarea:
Preoxigenarea asigur un surplus de oxigen n plmni prin nlocuirea capacitii
funcionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va crete perioada de timp necesar
intubaiei n eventualitatea unei intubaii dificile. CFR este redus la copii, obezi i pacieni critici,
astfel SaO2 va scdea mai repede.
pentru preoxigenare maxim pacientul va primi O2 100% pe masc, bine fixat pe fa i
meninnd calea aerian deschis
respiraia nu trebuie asistat prin ventilaie pe masc i balon deoarece crete distensia
gastric i riscul de aspiraie.

3. Premedicaia:
Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica rspunsul cardiovascular i al
sistemului simpatic, inclusiv opioide i anestezice locale, fiind ageni care modereaz creterea
presiunii intracraniene n timpul intubaiei. Totui, episoadele de hipotensiune i hipoxie sunt mult
mai importante n prevenirea leziuniilor cerebrale secundare.
Atropin 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) tratamentul bradicardiei induse de
miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii
Lidocain 1 mg/kgc (100 mg) mai ales la pacienii cu traum craniocerebral

4. Paralizia i anestezia:
!! De fapt, anestezie i apoi paralizie !!
medicaia trebuie administrat IV n bolus pentru a crete viteza de instalare
imediat dup agentul de inducie anestezic se administreaz miorelaxantul fr a mai

determina dac respiraia poate fi meninut prin ventilaie pe masc i balon (aceasta fiind admis
numai n situaia n care intubaia nu este posibil)
odat cu administrarea agentului de inducie, un salvator aplic presiune cricoidian pentru a
preveni regurgitarea gastric pasiv, esofagul fiind comprimat ntre cartilajul criciod i coloana
cervical; nu este indicat aplicarea unei presiuni excesive
ageni de inducie anestezic:
Etomidat 0,3 mg/kgc
Thiopental sodic 2-4 mg/kgc
Propofol 2 mg/kgc
Ketamina 2 mg/kgc
Midazolam 0,1 mg/kgc*
Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc*
* Unii autori consider c benzodiazepinele nu sunt ageni de inducie anestezic, ci sedative.
Utilizarea lor ca ageni de inducie anestezic presupune doze mari, care pot avea efecte
cardiovasculare dramatice.
ageni miorelaxani:
Succinilcolina 1-2 mg/kgc
Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc
Vecuronium 0,1 mg/kgc
Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc
Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc
!! se poate asocia, n funcie de caz, i un agent analgezic Fentanyl 1g/kgc

63

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

5. Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte:


Relaxarea muscular maxim se produce atunci cnd fasciculaiile musculare s-au oprit.
Fasciculaiile muchilor mari se vor opri naintea celor mici, astfel se urmrete mai bine
musculatura facial. Se introduce laringoscopul i apoi sonda endotraheal printre corzile vocale.
Verificarea poziionrii corecte a sondei este esenial deoarece intubaia endoesofagian
este foarte frecvent, dar nu att de evident. De asemenea, mai exist i posibilitatea introducerii
sondei endotraheale n bronhia principal dreapt, ducnd la ventilaie inadecvat i interpretare
greit a examenului obiectiv al hemitoracelui stng.
cel mai evident semn de intubaie corect const n vizualizarea sondei ce trece printre
corzile vocale
capnometria reprezint standardul de aur n verificarea poziionrii corecte a sondei
endotraheale
trebuie urmrite micrile respiratorii la nivelul toracelui, precum i semne de inflaie a
regiunii epigastrice. Vapori de ap pot fi observai aprnd pe interiorul sondei n expir i
disprnd n inspir
auscultaia regiunii antero-superioare a celor dou cmpuri pulmonare, a ambelor axile i
regiunii epigastrice
murmurul vezicular trebuie s fie egal i bilateral; dac este absent la nivelul hemitoracelui
stng, sonda poate fi plasat prea adnc n bronhia principal dreapt. Dac murmurul vezicular
lipsete bilateral, atunci intubaia este, cel mai probabil, endoesofagian. Prezena de zgomote
hidroaerice n regiunea epigastric n absena micrilor respiratorii toracice sugereaz, de
asemenea, intubaia n esofag. Absena murmurului vezicular uni- sau bilateral poate aprea i n
pneumotorax, hemotorax, pneumotorax sufocant, volet costal i obstrucia de ci aeriene.

6. Managementul post-intubaie:
Dup confirmarea poziionrii corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixat la planul
cutanat prin benzi adezive lipite pe fa la nivelul colului gurii. Din acest moment se va evita orice
manipulare brutal a sondei; n caz contrar pot aprea: extubaia accidental, traum sever a cilor
aeriene i stimulare a unor terminaii nervoase orofaringiene.
fixarea cu benzi adezive a sondei la adncimea corespunztoare, dup confirmarea
poziionrii corecte
setarea corect a parametrilor de ventilaie i conectarea sondei la ventilator; se menine o
monitorizare permanent a valorilor de CO2 din aerul expirat
reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaie poate fi dat de intubaia
endoesofagian, motiv pentru care se reevalueaz poziionarea sondei
este necesar continuarea relaxrii musculare i a anesteziei (Midazolam, Propofol).

64

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)


Definiie: Totalitatea fenomenelor clinice i paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent
traumatic asupra cutiei craniene i coninutului acesteia.
Epidemiologie
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum in SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)
9 Cefalee, pierderea memoriei
9 Disfuncii de comportament, intelectuale, nvtur, psihice
Mecanisme de producere:
Direct - impact direct asupra scalpului i oaselor craniene prin acceleraie, deceleraie, compresie
bilateral.
Indirect acioneaz prin transmiterea intermediar a liniilor de for. Ex.: cderea pe ischioane,
ocupanii de autovehicule care se ciocnesc.
Alte mecanisme: penetrarea endocranian a unor corpi strini, suflu.
Tipuri de leziuni
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale - difuze - contuzia
- leziunea axonal difuz
- edemul cerebral
- focale - hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
- dilacerri cerebrale
Cauzele deceselor n TCC
Exanguinarea extern
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC datorit:
efectului de mas
edemului cerebral difuz
Perfuzia vascular cerebral
Presiunea de perfuzie cerebral = diferen a dintre presiunea arterial / capilar i

presiunea intracranian

Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral


Cu excep i a situa iei n care cre te i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului
cerebral
Msurile care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral.
Date anamnestice necesare
Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil n momentul leziunii
65

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Loviri secundare ale capului


Pierderea strii de contien
Greuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaia curent i alergii
Nivelul de contien
Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu
TCC
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

Semne de oc (TA sczut, tahicardie)


de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial
Iminen de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie
intubat i hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora
statusul cerebral
EXAMENUL OBIECTIV INIIAL

Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar


Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar
z Examenul scalpului
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate, deformri,
crepitaii
Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral
cervical.
Eventual, n vederea examin rii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral,
dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, men innd capul n ax.
LEZIUNILE SCALPULUI

Dac sunt nsoite de sngerare major:


sutur rapid , aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz
Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei
Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie
raderea scalpului.

Urechile
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)

66

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Nasul, gtul i faa: Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul
inelului indicnd LCR)
Ochii

Pupile >> m r imea & reactivitatea


Acuitatea vizual - dac pacientul este contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi >> rar ofer informa ii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
Componentele Miniexamenului Neurologic
Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score
*vezi GCS-Monitorizarea pacientului critic
Punctaj maxim
15
Punctaj minim
3
Utilizarea GCS pentru stabilirea severitii traumatismului cranio- cerebral
SEVER - GCS 8
MEDIU - GCS = 9 - 12
MINOR - GCS = 13 - 15
Definirea comei
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
Impedimente n stabilirea GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic mi carea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE
INTRACRANIAN

CE

SUGEREAZ

EXISTENA

UNUI

PROCES

EXPANSIV

Com & midriaz fix unilateral


Slbiciune lateralizat a extremitilor
Poziii deosebite (in mod deosebit dac exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul
genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic

67

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Coma

Tratamentul de urgen a TTC majore


Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul
const din intubaie endotraheal (cu induc ie anestezic rapid , dac starea pacientului
i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc
Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC
Optim este meninerea unei normocapnii

Reevaluarea pacientului cu TTC

Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului


Semnele deteriorrii neurologice semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Slbiciune unilateral
SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR

ABC - evaluarea primar


Intubaia endotraheal - Hiperventilatie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
Reanimarea dac pacientul este n oc
Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)
Determinarea altor cauze de com/obnubilare
Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar
Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare
Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare

Evaluarea rapid pentru alte cauze de alterare a st rii de contien

Hipoxia
Ini ial to i pacien ii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va m sura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va m sura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit
prin excludere.
Tratamentul HIC i al edemului cerebral
Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de nc r care sau pentobarbital 3-6 mg/kg
IV
Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene

68

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Tratamente secundare
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de genera ia I) dac leziunea este penetrant
intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a f cut cu

mai mult de 5 ani n urm )

Diazepam
0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18

mg/kg la o rat de < 50mg/kg/min) pentru convulsii

Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
De obicei se sutureaz ntr-un singur strat
Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dup 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni
cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor p stra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul
prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare
Hematom mare al scalpului datorit c ruia craniul nu poate fi palpat (unii

consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz


a n ul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU


Nu se vd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne: Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle
Scurgere LCR
Hemotimpan
Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei in
cazul scurgerii LCR).
COMOIA CEREBRAL

Simptome (nu trebuie s apar toate la acela i pacient):


Scurt pierdere a st rii de con tien (< 5 min)
Cefalee
Ame eli
Gre uri / v r s turi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.

69

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifest prin com profund
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat
Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRACRANIENE

Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical


Unele nu necesit intervenie neurochirurgical
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE

Se evideniaz prin examen CT: snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz, peste
esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major prognosticul e rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este
bun.

HEMATOMUL SUBDURAL

Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate


Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral, +/dilacerarea cerebral.
Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

70

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

HEMATOMUL EPIDURAL

Puin frecvent (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)


Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):

Pierderea st rii de con tien la impact urmat de un interval de cteva minute ore
n care starea de con tien este reluat , cu alterarea ei progresiv , ulterioar pn la
com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit
frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

Cel mai comun este cel intracerebral


Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu
edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii

71

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

HIGROMUL SUBDURAL

Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul


subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea


donrii de organe
CT indicat chiar n plgile impuscate tangeniale pentru excluderea efectului de blast asupra
creierului
Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie
profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toi necesit antibioterapie

Schema de management n traumatismele cranio-cerebrale


TCC sever: Resuscitare
CT
Consult neurochirurgical

Preg tire pentru interven ie neurochirurgical

TCC moderat: Resuscitare


CT
Internare n spital pentru observatie
TCC minor: Se va decide dac este nevoie de examen CT
Observare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nop ii i
reevaluare a-II-a zi
n caz de fracturi deschise sau infundate:
Resuscitare
Radiografii
CT
Consult NCH

Preg tire pentru interven ie neurochirurgical

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SUMAR:


ABC
Fluide agresiv n caz de soc
Evaluarea strii de contient
GCS
Decide dac RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar

72

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

TRAUMATISMELE FACIALE
Cauze de deces:
Imediate: - obstrucia CAS
- exsanguinarea
- asocierea TCC sau leziunea de coloan cervical
Tardive: - meningita
- infeciile orofaringiene
Epidemiologie: - aproximativ 3 milioane de traumatizai pe an (SUA)
- 40-50% implic traumatisme faciale

Funcionalitatea feei:

respiraie CAS
vizual
olfactiv
masticaie
cosmetic
comunicaie
recunoatere individual
Secvenele conduitei de urgen:
9 controlul CA i imobilizarea coloanei cervicale
9 controlul sngerrii
9 evaluarea primar
9 evaluarea secundar considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice
9 RX n caz de fractur; CT- n caz de fracturi complexe
9 sutura plgilor dac nu exist leziuni asociate
9 sutura plgilor secundare interveniilor chirurgicale
Conduita de urgen iniial:
A. Controlul CA
- O2 la toi pacienii
- poziionare adecvat: eznd, ortostatism
- aspiraie
- IOT
- imobilizare precoce
B. Controlul snger rii
- sngerarea n CA pune viaa n pericol
- hemostaza
- clamparea oarb a vaselor este contraindicat
RX n traumatismele faciale:
craniu antero-posterior
craniu latero-lateral
Caldwell: craniu antero-posterior la 15 gr structura orbitei
Clasificarea fracturilor faciale:
9 Majore: - LEFORT: I, II, III
- mandibular
9 Minore
9 Luxaia temporo-mandibular
Fracturile LEFORT: I mobilitatea maxilarului
II mobilitatea maxilarului + baza nazal
73

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen


III mobilitatea ntregii fee

TRAUMATISMELE TORACICE

25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice


85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie
Mecanisme de producere:
penetrare
strivire
blast
inhalare (fum, apa, etc.)
Consecine fiziopatologice poteniale
Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
ocul obstructiv
Acidoza
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea primar):
obstructia cilor aeriene
pneumotorace sufocant
pneumotorace deschis
hemotorace masiv
volet costal
tamponada cardiac
Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea
secundar):
ruptura de aort (disectia)
contuzia miocardic
ruptura traheobronic
ruptura (perforatia) esofagian
contuzia pulmonar
ruptura diafragmatic (hernia)
Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal (trebuie identificate la
examinarea secundar): pneumotorace simplu sau hemotorace redus
luxaie sternoclavicular
fractura sternal
fractura de clavicul
fractura scapular
asfixia traumatic
fracturile costale simple
contuzia de perete toracic

Leziuni toracice rapid letale:

1. OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Se va face blitz diagnostic pe baza:


scderea efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min.

74

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

cianoz
retractie intercostal / sternal / subcostal
sforit / glgit / horcit / stridor
agitaie sau obnubilare
Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubatie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primar.
2. PNEUMOTORACE SUFOCANT
Semne:

detres respiratorie
deviaia traheei pe partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prtii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia
medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei - permite aerului sub presiune sa
ias diminuind tensiunea
apoi se va monta i cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit
Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare
3. PNEUMOTORACE DESCHIS
Survine dac deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer

prin trahee este redus)


Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument n trei laturi, permind

astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea

simultan a unui tub de drenaj toracic


4. HEMOTORACELE MASIV
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural
Semne:
oc
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat pe partea lezat
matitate la percuia hemitoracelui lezat
Tratament:

momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie important - dac se


realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate s nu se
produc ducnd la exsanguinare
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
toracotomie n ateptare
75

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

autotransfuzia poate fi foarte util.


5. VOLETUL COSTAL

Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri


Const dintr-o arie cu micri libere ale peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale

ale acesteia, contribuind la insuficiena respiratorie


Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent
Foarte rar este nevoie de terapie chirurgical
Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant, oxigen,

restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal


Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie, ventilaie mecanic +/- PEEP dac:

vrsta > 65 ani


alte leziuni majore prezente
pCO2 crescut (> 44 mmHg)
pO2 sczut (< 60 mmHg la 40 % O2 pe masca facial)
detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut
BPOC preexistent

6. TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:

Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele entita i ale ocului

traumatic cu vene ale gtului destinse


Tratament:

pn cnd intervenia chirurgical este posibil, pentru temporizare pot fi folosite


metode nechirurgicale
fluide IV pentru meninerea PVC ntre 18-20 cm H2O
uneori Dopamina poate fi folositoare (n doz de 2-10 g/kg/min)
consider pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronar sau perete
ventricular)
consider efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardiace subxifoidiene
toracotomia i rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

Leziuni toracice potenial letale

1. RUPTURA DE AORT
Cauza major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime
Semne radiologice:

lrgirea mediastinului (> 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic)


blurring sau obliterarea butonului aortic
dom pleural stng +/- lichid pleural stng
devierea traheei sau tubului nazogastric la dreapta
compresia bronhiei principale stngi
separarea unei plci ateromatoase de peretele aortic peste 3-5 mm.
Alte semne:
deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae
paraplegie
hipotensiune la nivelul extremitii inferioare a corpului
Nivelul rupturii:
n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclavicularei (ligamentum arteriosum)
76

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic.


Diagnosticul este confirmat de:

angiografia = investigaia de baz


rapoarte recente indic echocardiografia transesofagian, care este de o nalt acuratee,
depinznd ns de specialistul care o efectueaz
CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri.
Tratament:
De evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea (ruptura greu
controlabil a tensiune > 140/90 mmHg)
grup sangvin, min 10 uniti de comandat
urgent intervenie chirurgical (de obicei plastie sintetic)
primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerarii active abdominale, apoi
imediat toracotomie i refacerea aortei.
2. CONTUZIA PULMONAR
Semne:

hemoptizie
diminuarea murmurului vezicular
submatitate la percuie
detres respiratorie
hipoxemie
infiltrat (Rx)
Deseori asociat cu fracturi costale
Tratament:
oxigen
toaleta bronsic
restricie lichidian
bronhodilatatoare n caz de wheezing
contraindicat administrarea steroizilor
antibioticele iniial sunt fr efect
de urmrit zilnic: radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare
3. RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a broniilor
Diagnosticat prin evacuare important de aer pe tubul de drenaj toracic:

deseori chiar i al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona
plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
drenaj toracic bilateral
+/- intubatie endobronic selectiv (tub Carlens)
bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN.
4. RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare i n urma traumatismelor

nchise
Semne:

disfagia
dureri toracice profunde
emfizem subcutanat +/- prezena aerului n mediastin
pneumotorace +/- efuziune pleural
lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Dac se suspecteaz:
77

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

radioscopie cu ingestie de gastrografin sau esofagoscopie


drenaj toracic ct mai curnd posibil
antibioterapie (cu spectru larg)
Dac se confirm:
interventie chirurgical de urgen.
5. RUPTURA DIAFRAGMATIC
Risc de herniere i trangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate cauza

compresia plamnilor i insuficiena respiratorie


Leziunile nediagnosticate iniial pot da complicaii chiar i peste ani
Suspiciune de diagnostic dac:

radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens


dac pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge
Diagnosticul este confirmat de:
radiografie care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei
nasograstrice
prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
CT toracic inferior
uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Tratament:
laparotomie de urgen
sonda nazogastric preoperatorie pentru evacuarea stomacului
6. CONTUZIA MIOCARDIC
Are incidena rar, dei este deseori suspicionat
Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA
Diagnostic:

EKG arat extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST


supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur
ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid intrapericardic
Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut
Tratament:
monitorizare cardiac 24 - 48 ore
Lidocaina pentru aritmii ventriculare
ecocardiografia repetat n cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete
Prognostic:
de obicei bun (mai bun dect n IMA)
de obicei fr sechele funcionale cardiace.
Alte leziuni cardiace cu prognostic letal (excepie ruptura atrial nchis; cteodat tratabil
prin toracotomie i sutur)
Indicaiile toracotomiei de urgen:
Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente initial (respiraii
agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen
Traumatism toracic penetrant i SCR dup sosirea la Serviciul de Urgen
SCR cu anomalii ale toracelui (volet costal) sau cu sarcin avansat (pentru masaj cardiac
intern)
Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)
M suri pentru toracotomia de urgen :
Intubaia i ventilaia pacientului
Dezinfecia cu iod a peretelui stng toracic

78

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Incizie la 2 cm parasternal stng, spre mamelon, n spaiul intercostal IV, pe marginea

superioar a coastei subiacente (pentru a se evita vasele i nervii intercostali), incizia poate fi
extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)
Toracotomia de urgen:
Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plgi cardiace
Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vascular), disecnd iniial esuturile
periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerari majore n aria subclaviei
Pentru plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutura n bursa pentru resuscitarea volemic
rapid
Indicaii pentru toracotomia de urgen n traum (n sala de operaii):
Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500 ml/or
Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200 ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic, uneori dublu
Suspect de tamponad cardiac
Suspect de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogenic.
Toracostomia n traum:
Indicat ntotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspect leziune traheobronic
Suspect ruptur esofagian
Pneumotorace mic + IOT i anestezie general
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace mic dac provine din fracturi costale
Volet costal
Procedura pentru toractostomie:
Dezinfecie cu iod
Preferenial spaiul V-VI intercostal linia medio-axilar
Anestezie local
Incizie 2 cm
Deschidei tunel cu pensa deasupra unei coaste
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Introducei degetele pentru controlul adeziunilor
Plasati tubul n spaiul pleural folosind degetul ca i ghid
Fixai tubul prin sutur
Legai tubul la drenaj sub ap
Verificai poziia prin radiografie

79

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Procedura pentru pericardiocentez:


Dezinfecie cu iod
Considerai dac este necesar anestezia local
Conecteaz monitorul la ac pentru elevarea segmentului ST
Cel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica Seldinger
Introducei acul la stnga xifoidului i avansai spre vrful scapulei (aspirnd)
Oprii avansarea n momentul n care apare snge sau apare elevarea segmentului ST ce
denota atingerea peretelui ventricular
Lsai cateterul (nu acul) i conectai-l la un robinet nchis ce va permite aspirarea de mai
multe ori
Obtinei o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace
Lavajul peritoneal n cazul traumatismelor toracice:
Indicat pentru:--Traum penetrant sub nivelul mamelonului sau SIC IV
--Suspiciunea de ruptur de diafragm
Numrarea hematiilor pentru aceste doua situaii trebuie s fi considerat pozitiv la
10.000/mm3.

Leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal


1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic

De obicei tratai prin drenaj toracic dupa examenul secundar

2. Dislocatie sternoclavicular

Dac este posterioar: reducerea de urgen (ridicarea) este necesar (poate cauza
compresie asupra arterei brahiocefalice); se trage clavicula n sus cu un prosop sub bra
Daca este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular

3. Fractura sternal

De obicei necesit doar Rx i analgetice


De obicei un se asociaz cu contuzia miocardic

4. Fractura de clavicul

Bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular


Tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapul

De obicei se vindec bine


Analgetice i bandaj triunghiular
Tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat
suprafaa glenoid

6. Asfixia traumatic

Apare din cauza compresiunii toracelui i creterea brusc a presiunii n vena cav
Semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
De obicei nu necesit tratament direct, ci doar tratamentul leziunilor asociate

7. Fractura costal simpl

Tratament analgetic
Centurile costale contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie)
Nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui
sau contuziei pulmonare; radiografia toracic este dureroas pt. pacient, reprezint
cheltuieli fr rost i expunere nejustificat )

8. Contuzie de perete toracic

Tratament similar fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul)


Informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni
80

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Obiective:
- recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal
- tratamentul prioritar al traumatismelor abdominale la o persoan politraumatizat
- familiarizarea cu procedeele de diagnostic: laborator, RX, lavaj, CT
Diagnostic i Tratament: principii
I. Recunoaterea prezenei ocului sau hemoragiei intraabdominale
II. Msuri de reanimare a ocului sau hemoragiei intraabdominale
III. Determinarea cauzei ocului sau sngerrii
IV. Determinarea necesitii laparotomiei de urgen
V. Examinarea secundar, RX, laborator
VI. Reevaluare
Schema de decizie pentru laparotomia de urgen:
hipotensiune/oc cu: - leziuni penetrante i hemoragie extern
- lavaj peritoneal +
- deteriorare ulterioar
- distensie abdominal rapid
plgi mpucate
corpi strini
evisceraii
semne de iritaie peritoneal
snge n rect
aspiraie de snge pe sonda nazogastric
Anamneza:
- mecanismul leziunii i ora producerii traumatismului
- leziuni asociate
- probleme abdominale prioritare sau chirurgicale
- consum de alcool sau droguri
- madicaie curent / alergii
Examen obiectiv:
Inspecia:
- abraziuni / laceraii poate semnifica leziune de organe interne
- distensie poate semnifica obstrucie intestinal sau sngerare
- mase palpabile
- reevaluare repetat
Percuia:
- n cele 4 cadrane
- timpanism = ileus sau obstrucie intestinal
- matitate = colecie sanguin sau lichidian
- sensibilitatea la percuie, corelat cu cea la palpare
Palparea:
- examinarea: durere, crepitaii, aprare muscular
- diferenierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractur costal joas
- palparea spatelui
- examinare aripilor iliace: stabilitate si durere
Auscultaia:

81

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

- n toate cele 4 cadrane absena zgomotelor = ileus prin leziune sau sngerare
- zgomote cu tonalitate nalt = obstrucie intestinal
- sufluri = leziuni vasculare
Examinarea organelor genitale:
Inspecia: - sngerare la nivelul meatului uretral
- hematoame perineale, scrotale
Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase
- tueu vaginal
- sngerarea vaginal masiv poate necesita mea
Tueul rectal: - tonusul sfincterului
- durere / mas palpabil
- poziia prostatei (poziie nalt = ruptur de uretr)
- proba de scaun
- de efectuat naintea punerii sondei vezicale
Indicaiile lavajului peritoneal:
efectuat n cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric i vezical se face nainte)
n traumatisme nepenetrante:
- pacient instabil posibilitatea hemoragiei interne
- suspiciune de ruptur diafragmatic
- pacient stabil cu examen clinic neconcludent
n traumatisme penetrante:
- pacient stabil
- plag njunghiat abdominal
- plag njunghiat sau mpucat toracic
- plag njunghiat n flancuri
Contraindicaiile lavajului peritoneal:
laparotomia este de neevitat n: - plag mpucat
- evisceraii
- semne peritoneale
- pneumoperitoneu
cicatrici n urma laparotomiei anterioare
sarcin avansat

Condi ii esen iale pentru lavaj:

decompresiune gastric
sond vezical
examen abdominal complet
RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice

Tehnica lavajului peritoneal nchis:


9
9
9
9
9
9
9
9
9

dezinfecie cu iod
anestezie local punctiform pe linia median 1-4 cm sub ombilic
crestarea pielii
introducerea trocarului uor, direct spre pelvis
introducerea ghidului prin trocar
se scoate trocarul
introducerea cateterului pe ghid
retragerea ghidului
aspirarea cu o sering pe cateter: - aspirare de snge = intervenie chirurgical
- nu se aspir snge: se introduce SF

82

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Tehnica lavajului peritoneal deschis:


9 minilaparotomie: incizia pielii i esutului subcutanat 3-5 cm
9 hemostaza la perete
9 se intr n peritoneu cu cateterul de lavaj spre pelvis
9 aspirare: dac nu se aspir snge = se introduce SF
Concluziile lavajului peritoneal:
dac se aspir snge: se retrage cateterul i se intervine chirurgical
aspirare negativ: - se introduce 1L SF, Ringer (20 ml/kg copii)
- perfuzia se coboar sub nivelul bolnavului pt. recuperarea lichidului
- analize de laborator: eritrocite, leucocite, +/- amilaze
- retragerea cateterului i suturarea pielii
Lavajul peritoneal pozitiv:
hematii > 100.000/mm3 traumatisme nepenetrante
hematii > 10.000/mm3 traumatisme toracice penetrante
leucocite > 500/mm3
fecale, fibre alimentare, bil
prezena lichidului de lavaj pe tubul de dren toracic, sonda nazo-gastric sau vezical
amilaze crescute n lichidul de lavaj
CT sau lavaj peritoneal n traumatismele abdominale:
9 Lavaj peritoneal: - sensibil dar nu localizeaz leziunea
- poate detecta mici perforaii intestinale
9 CT: - acuratee n dilacerarea de organe parenchimatoase
- poate evidenia leziuni retroperitoneale
- evieniaz leziuni ale tractului digestiv i urinar prin utilizarea substanei de contrast
Managementul nonchirurgical al leziunilor organelor parenchimatoase:
leziuni nonhilare splenice; dilacerri hepatice decelate prin CT la pacieni stabili, < 50 ani:
monitorizare i reevaluare ct mai frecvent n ATI
uniti de snge i sal de operaie la dispoziie
examinare repetat i determinri de laborator frecvente
Necesitatea sondei nazo-gastrice:- decompresia gastric
- scderea riscului de aspiraie
- ndeprtarea stazei, reziduurilor i toxinelor
- evidenierea HDS
- necesar naintea lavajului peritoneal
Contraindicat : fracturi nazale, mediofaciale sau diateze hemoragice
Fracturile de coloan toracic i lombar:
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale
Prezena deficitului neurologic necesit consult neurochirurgical de urgen
Necesit pstrarea imobilizrii coloanei cervicale
RX
Indicaii pentru CT: - deficit neurologic sau RX sugestiv
- suspiciune de fractur pe os patologic
Consideraii:
Antibioterapie n orice traumatism penetrant (Ampicilin + Metronidazol +
cefalosporin de generaia III)
n orice leziune intestinal; se administreaz precoce
ATPA +/- Ig
Tratamentul durerii dac diagnosticul este complet

83

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

TRAUMATISMELE PELVIENE
Urmri imediate:
hemoragie masiv
fracturile centurii pelvine
leziuni vasculare
leziuni urologice
perforaii intestinale
leziuni neurologice

Hemoragia masiv :

gradul hemoragiei depinde de tipul fracturii: mai masive n fracturile posterioare


retroperitoneal se poate acumula o mare cantitate de snge
Examenul iniial:
9 palpare: instabilitatea bazinului (dac nu exist, nu insistm)
9 fractura bilateral este frecvent
9 snge la nivelul meatului urinar: cistoscopie
9 nu se sondeaz vezica naintea examenului uretrei
9 tueu rectal / vezical
9 examen neurologic
9 fixatorul extern poate fi necesar imediat n fractura instabil
9 RX: - incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor
- incidena tangenial evideniaz fracturile sacrale, disjuncia sacro-iliac
9 CT: - fractura acetabular, fractura de arc posterior
9 Lavajul peritoneal: - excluderea hemoragiei intraabdominale
- se folosete abord supraombilical

Fracturile pelvine:

stabile: 1. Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian


fracturi prin avulsie: spina iliac antero-superioar
spina iliac antero-inferioar
tuberozitatea ischiatic.
fractura pubelui sau ischiaticului (n jurul gurii obturatoare)
fractura aripii iliace
fractura sacrului
fractura coccisului
2. Fracturi individuale n inelul pelvian: - fractura a dou ramuri ipsilaterale
- fractura lng pubis sau subluxaie pube
- fractura lnga sau subluxaie de art. sacro-iliac
instabile: = fracturi duble n inelul pelvian
dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului).
Tratament:
analgezie
dac nu apar semne neurologice: reducerea fracturii

repaus la pat
corset sacrat.

84

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

TRAUMATISMELE UROGENITALE
Clasificarea leziunilor renale (grade):
I. Contuzie cortical
II. Dilacerare cortical
III. Dilacerare cortical + cliceal
IV. Ruptur renal complet
V. Leziunea pediculului renal
primele trei pot fi tratate conservativ
gradul IV poate necesita nefrectomie, n unele cazuri se trateaz conservativ
gradul V nefrectomie, rar se poate salva rinichiul
Leziunile ureterale:
apar cel mai frecvent n plgile penetrante retroperitoneale (iatrogen: n intervenii pe colon)
rare n traumatismele nchise
de obicei necesit tratament chirurgical
Leziunile vezicii urinare: sunt de 2 tipuri:
9 Ruptur extraperitoneal:
- dac este mic se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley
- deseori necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie
9 Ruptur intraperitoneal:
- rezolvarea este chirurgical prin laparotomie i cateter suprapubian
Leziunile uretrale:
9 diagnosticul se pune pe urografie
9 pentru localizarea posterioar: cateter; intervenia chirurgical se poate amna
9 pentru localizare anterior de diafragma urogenital:
- leziune parial: sond Foley
- leziune extins: tratament chirurgical
Traumatismele scrotale:
9 torsiunea de testicul: tratamentul este chirurgical (semnul Prehn)
9 dubii cu privire la integritatea capsulei: ecografie, consult urologic
9 lezarea sau ruptura capsulei: tratament chirurgical
9 plag penetrant: antibioterapie
Traumatismele peniene:
9 urografie retrograd
9 cistografie
9 antibiotice
9 ruptura fasciei sau a corpilor cavernoi: tratament chirurgical
Traumatismele labiale i vaginale:
9 dilacerri: sutur (pentru mucoas fir rezorbabil)
9 antibioterapie
Traumatismele sexuale:
- acordarea primului ajutor
- se anun poliia
- VDRL, HIV, gonoree, clamidia
- profilaxia bolilor venerice
- profilaxia sarcinii
Semne i simptome n traumatismele urogenitale:
9 hematurie
85

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

9 oligurie, anurie
9 mas abdominal
9 plgi penetrante n flancuri, pelvis, abdomen, organe genitale
9 durere n flancuri sau n spate
9 echimoze
!! severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria

Examenul clinic:

9 examen genital / rectal nainte de montarea sondei Foley


9 explorarea perineului: hematom, dilacerare
9 examen ginecologic
secven e: - examen clinic
-se stabilesc contraindicaiile pentru sondaj
-absena contraindicaiilor: sonda Foley
-contraindicaie: urografie retrograd
-la nevoie: cistografie, pielografie IV, CT
-la nevoie: cateter suprapubian

Contraindicaiile sondajului vezical:

- snge la nivelul meatului uretral


- leziuni penetrante n vecintatea uretrei
- prostat sus situat, nepalpabil
- hematom perineal n fluture
Sumar:
- la examinarea secundar: evaluarea contraindicaiei sondrii
- evaluarea necesitii imagisticii
- decizia tratamentului: conservator / chirurgical

MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR SPINALE


Principii generale :
- evaluare multidisciplinar a accidentatului
- orice traumatizat va fi mobilizat ca i cnd ar avea o leziune spinal, pn la confirmarea
clinic sau paraclinic
Asigurarea funciilor vitale:
Oxigenarea: hipoxia genereaz leziuni medulare secundare
Dezobstrucia ciilor aeriene superioare: IOT/INT/Cricotiroidostomie
Criterii pentru intubaie-ventilaie:
- pCO2 > 40 mmHg sau pO2 < 80 mmHg
- orice element clinic ce trdeaz insuficienta oxigenare (hipoxie cerebral, agitatie,
confuzie, dezorientare)
Tratamentul eventualului oc, corectarea hipovolemiei
Evaluarea neurologic standard:
Examenul neurologic trebuie s stabileasc: - nivelul motor: cel mai de jos muschi activ
- nivel sensitiv
- dac leziunea este complet/incomplet (examinarea sfincterului anal este obligatorie)
ngrijirea general:
Pentru reducerea edemului se poate administra metil-prednisolon 30mg/kgc n bolus iv
Urmrirea continu a valorilor pulsoximetrice i a TA
Reevaluare continu pn la predarea ntr-un serviciu UPU

86

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Orice

politraumatizat incontient trebuie considerat cu


traumatism al coloanei vertebrale pn la proba contrarie !!!

un

posibil

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE


Indicaiile RX cervicale:
mecanismul traumatismului
durere
mobilitate patologic la nivelul gtului (palpare cu guler)
percepie sczut a durerii n caz de: - traumatism cranian
- consum de toxice
- retard mintal
- copii sub 2 ani

Incidene RX:

3 incidene: AP + lateral + odontoid


5 incidene: AP + lateral + odontoid + oblic stg. + oblic dr.
3 / 5 + dinamic flexie/extensie
incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase
CT
Indicaiile CT:
9 RX nu vizualizeaz vertebrele cervicale joase
9 fracturi de corp vertebral
9 suspiciune de fractur a coloanei cervicale posterioare
9 suspiciune de fractur cervical pe RX
Indicaii pentru incidena flexie/extensie:
9 subluxaia uoar fr fractur evident
9 tumefierea esutului moale perivertebral fr fractur
9 leziuni medulare
9 durere persistent cu Rx normal
Examen clinic:
ABC cu imobilizarea coloanei cervicale
Se desface minerva, cu meninerea imobilizrii gtului i se palpeaz coloana cervical
Scopul examenului clinic: - sensibilitate / durere
- deformare
- edeme / echimoze
- spasm muscular
Examen neurologic:
motricitate
tulburri de sensibilitate
modificarea reflexelor
disfuncie autonom
tonusul sfincterului rectal
Semne clinice:
9 areflexie
9 respiraie diafragmatic
9 rspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei
9 rspuns motor limitat la flexia antebraului
87

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

9 priapism
9 oc neurogen
ocul neurogenic:
scade activitatea simpatic
vasodilataie periferic cu staz venoas
hipotensiune + bradicardie
Tratament: - fluide + agoniti
- corticosteroizi
ocul spinal:
este o leziune electric, de depolarizare
nu este un fenomen circulator
apare imediat dup leziune
apare plegie + areflexie
are evoluie favorabil
Tratamentul fracturilor cervicale i leziunilor spinale:
Imobilizare
Se evit traciunea / compresiunea
Rx pentru toat coloana n prezena tulburrilor senzoriale
Fluide, vasopresoare pt. ocul neurogen
Antibiotice n fracturile deschise
Neurochirurgie
Steroizi n doze mari
Indicaiile interveniei chirurgicale de urgen:
) sindrom de neuron motor
) progresia deficitului motor
) fracturi complexe / deschise
) asocierea unui traumatism faringian posterior
) fractur de apofiz cu sdr. de rdcin nervoas
) leziuni vasculare (artera vertebral)
Evaluarea radiologic_
cele 7 vertebre cervicale + 1 toracal
3 linii - anterioar a corpilor vertebrali
- posterioar a corpilor vertebrali
- anterioar a apofizelor spinoase
spaiul - distana interspinoas: > 1,5 dect cea adiacent
Complicaii precoce ale leziunilor spinale:
Hipoventilaia precoce
Regurgitaia cu aspiraie i sdr. Mendelson

88

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Aproximativ 75% din traumatisme intereseaza extremitatile


Agenii vulnerani pot determina:
- leziuni osteoarticulare (entorse, luxaii,fracturi)
- leziuni ale partilor moi (plgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare)
- leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor i vaselor).
Mecanismele de producere:
Traumatisme directe:
Leziunea,fractura survine la locul sau foarteaproape de locul unde a actionat agentul traumatic
Traumatisme indirecte:
Leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune al fortei traumatice
Bilant lezional
Inspectia
- deformare, cretere n volum
- scurtare, rotaie anormal
- echimoz, contuzie
- ran cu deschidere punctiform
- delabrare cu pierdere de substan
Palparea
- durerea provocat
- temperatura cutanat
- puls periferic
- motricitatea distal i sensibilitatea n aval
Simptomatologie clinic
Semne de probabilitate:
- D durere
- E echimoz
- D deformarea regiunii
- I impoten functional
- S scurtarea membrului
Semne de certitudine
- M mobilitate anormal
- I ntreruperea continuitii cu segmentul subjacent
- N netransmiterea micrilor
- C crepitaii osoase
- R Rx care confirm
Semne generale:
Bilant funcional
Contien-scor Glasgow
Ventilaia
Puls
TA
Coloraia i temperatura tegumentelor

89

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Evaluarea unui traumatism simplu al membrelor trebuie s fie complex deoarece pierderile
sanguine ce pot fi produse prin interesarea axelor vasculare ale membrelor pot duce la colaps sau
chiar exanguinare intern.
Aprecierea pierderilor sanguine:
- Humerus 100-800 ml
- Antebrat 50-400 ml
- Bazin 500-5000 ml
- Femur 300-2000 ml
- Tibie 100-1000ml

Conduita de urmat
Oxigenoterapie
Abord venos periferic
Reumplere vascular
Protecie termic
Analgezie, sedare
Hemostaz
Pansarea plgilor cu soluie de Betadin
Imobilizare cu atele sau saltea vacuum
Controlul repetat al pulsului si TA
Supraveghere: monitorizare, ECG, SpO2

90

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

TRAUMA VASCULAR I HEMOSTAZA PROVIZORIE

Toate leziunile care intereseaz un vas (arter, ven, capilar) produc hemoragii, ieirea
sngelui n afara patului vascular.
Cauzele care produc hemoragii sunt foarte diverse, dar cea mai frecvent cauz este
traumatismul. Traumatismele minore provoac leziuni la nivelul vaselor mici care se evideniaz
clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Traumatismele majore, violente pot rupe vase
sangvine mari producnd hemoragii interne i externe foarte importante asupra crora trebuie
intervenit de urgen.
Clasificarea hemoragiilor:
n funcie de sediul hemoragiei:
1. Interne sngele se pierde ntr-o cavitate natural (producnd hemotorax, hemopericard,
hemoperitoneu, etc.) sau esuturi vecine vaselor lezate
Tablou clinic: paloare, ameeli, episoade lipotimice, extremiti reci, sete intens, hipotensiune
arterial, tahicardie, tahipnee + simptomatologia specific fiecrei caviti inundate
2. Externe hemoragia produs n afara organismului
3. Exteriorizat hemoragia se produce ntr-o cavitate (intestin, stomac) i se evideniaz prin
ci naturale (epistaxis, melen, hemoptizie, hematurie, metroragie)
n funcie de vasul lezat:
1. Hemoragii arteriale cele mai grave, sngele se pierde n timp foarte scurt i n cantitate
foarte mare
caracteristica: sngele nete n jeturi ntrerupte, sincron cu sistola
cardiac i are culoare rou aprins
2. Hemoragii venoase sngele se pierde n jet continuu i are culoare rou nchis
3. Hemoragii capilare hemoragia este difuz i apar echimoze sau hematoame
4. Hemoragii mixte hemoragii arterio-veno-capilare i apar n traumatisme.

Modificarea constantelor fiziologice n funcie de cantitatea de snge pierdut:


Hemoragie
SNC
TAS
TAD
respiraiei
Puls
Tratament
< 750 ml
uor
normal
normal
14-18/min
< 100/min
cristaloide
anxios
(3:1) i.v.
750-1500 ml
moderat
normal
crescut
18-30/min
100/min
cristaloide
anxios
macromolecule
1500-2000
anxios,
sczut
sczut
28-40/min
120/min
cristaloide
ml
confuz
snge integral
> 2000 ml
letargie, prbuit prbuit
>40/min
140/min
transfuzii
com
interv. chir.

91

Capitolul 4

Introducere n medicina de urgen

Indicele de oc n funcie de cantitatea de snge pierdut:


Hemoragie
Indice de oc
Starea victimei
normovolemic
0 0,5
stabil hemodinamic
20-30 %
1
posibil ocat
30-35 %
1,5
oc n evoluie
50 %
2
oc agravat
> 50 %
2,5
oc decompensat
Hemostaza provizorie prin compresie asupra traiectului vaselor lezate (zonei
lezate):

92

Capitolul 5

Introducere n medicina de urgen

MATERIALE SI MANEVRE PENTU IMOBILIZAREA


PACIENTULUI TRAUMATIZAT

I.Imobilizarea coloanei cervicale


Gulerele cervicale:

Gulere cervicale reglabile (ex. Lerdal Stifneck Select )


Sunt confecionate din polietilen de densitate mare
Prezint protectie de spum hipoalergic, centur din Velcro
Sunt radiotransparente raze X, CT, RMN
Construcie manobloc, uor de montat i dimensionat
Prezint avantajul de a ngloba 4 dimensiuni (fr gt, scurt, normal, nalt)
Prezint:-deschidere traheal pentru acces la carotid i trahee
-deschiderea n spate pentru palparea coloanei cervicale, drenarea secreilor i
vizualizarea zonei posterioare a gtului

Gulere cervicale nereglabile

Construcie monobloc
Prezinta o singur dimensiune (nu poate fi reglat)
Prezint deschidere anterioar pentru acces la carotid i trahee
Nu are deschidere n partea posteriar
94

Capitolul 5

Introducere n medicina de urgen

Gulere cervicale din doua bucai


Sunt confecionate din material mai moale din acest motiv se recomand a fi folosite n
situaiile cnd gulerul trebuie pstrat o perioada ndelungat
Sunt formate din dou bucai:-parte aterioar cu deschidere traheal
-parte posterioar nu prezint deschidere posterioara

!!! Imobilizarea coloanei cervicale la locul accidentului este CRITIC

n prevenirea pericolelor cauzate de leziunile stabile sau instabile ale


coloanei cervicale
Montarea gulerului cervical reglabil/nereglabil
In timp ce capul pacientului se trage uor in ax in poziie neutr:
Se msoar gtul pacientului (se consider distana dintre umr i brbie)
Se ajusteaza i se blocheaz gulerul /se alege mrimea gulerului nereglabil

-se ajusteaz suportul brbiei la mrimea selectat


-se blocheaz lateralele prin apsarea celor dou clipsuri de fixare
Se amplaseaz corect suportul brbiei sub brbia pacientului
Se gliseaz partea posterioar a gulerului n timp ce partea din fa se menine fixat bine
sub brbie apoi se inchide gulerul cu ajutorul benzii de Velcro
Dac este nevoie de alt dimensiune,se scoate gulerul pentru a preveni ntinderile sau
traumatismele,apoi se redimensioneaz/se schimb i se aplic din nou

Greeli frecvente:

Se pre-formeaz insuficient
Se alege greit dimensiunea
Se poziioneaz incorect
Se strnge insuficient la nchidere

95

Capitolul 5

Introducere n medicina de urgen

Montarea gulerului cervical din doua bucai


Fixarea se face n funcie de poziia n care pacientul a fost gsit:
Pentru pacientul in decubit dorsal, dupa alegerea dimensiunii potrivite,se fixeaz mai
nti partea din spate a gulerului, apoi se aranjaz suportul pentru brbie i se inchide
cu cele doua benzi de Velcro
Pentru pacientul gsit n poziie eznd, iniial se fixeaza partea anterioar a
gulerului, apoi partea posterioar

II.Imobilizarea coloanei vertebrale


1.Targa de coloana de tip Baxtrap
2. Bord de lemn
3. Targa lopat
4. Saltea vaccum
5.Vesta extractoare (KED, SED)

Cand mecanismul leziunii conduce la suspiciunea existenei leziunilor de coloan,


imobilizarea pacienilor trebuie efectuat folosind una din trgile descrise
Pentru ca imobilizarea s fie corect realizat este nevoie de intervenia a minim 3-5 salvatori
care trebuie s acioneze unitar, ca o echip, aciuniile fiind coordonate de un singur salvator
(de obicei salvatorul care sta la capul pacientului si care va fixa coloana cervical)
Folosirea orcrei variante de trgi se realizeaz dupa o evaluare primara a traumatizatului,
dupa fixarea coloanei cervicale i dup evaluarea secundar
Pentru a realiza aceste activitai victima va fii adus in pozita de decubit dorsal prin
manevre de mobilizare n bloc ; manevre ce se vor efectua i la poziionarea victimei pe
diferitele tipuri de trgi

1.Targa de coloana de tip Baxtrap


Sunt confecionate din fibr de carbon, au o lungime de 183 cm, laime de 40 cm, o
greutate de 6,5 kg
Este radiotransparent raze X, CT, RMN
ARE 14 mnere pentru transport i 12 locauri pentru fixarea centurilor
Testele efectuate arata ca poate rezista la o greutate egal distribuita pe suprafaa sa de
peste 1.000 kg far distrugeri structurale
Accesorii necesare pentru imobilizarea completa a coloanei cervicale:
-centuri de fixare, 2x150 cm,3 seturi
-dispozitiv de imobilizare a capului pe targ
-guler cervical reglabil

96

Capitolul 5

Introducere n medicina de urgen

2.Bordul rigid
Este confecionat din lemn masiv, pe parile laterale sunt prevazute cu mnere pentru
transport i locauri pentru fixarea centurilor
n partea superioar, unde se aeaz capul pacientului, este prevazut cu un canal metalic,
pe care pot fi ataate fixatoarele de cap
Fixarea victimei pe targa Baxtrap sau pe bordul rigid se realizeaz prin
urmtoarele metode:
Metoda 1 (avem nevoie de minim 4 salvatori)

Un salvator imobilizeaz coloana cervical i menine capul victimei n ax, acesta


fiind i coordonatorul operaiunii, ceilali salvatori se vor aseza lateral de pacient astfel: un
salvator se poziioneaz n dreptul toracelui aeznd o mn pe umrul victimei i cealalt
mn la nivelul oldului; al doilea salvator se poziioneaz, tot de aceeai parte, in dreptul
oldului aeznd o mn la nivelul toracelui, ncrucind mna lui cu cea a salvatorului
aezat la nivelul toracelui. Cealalt mn o va aseza pe coapsa victimei. La comanda celui
aflat la capul victimei l vor ntoarce in poziia de decubit lateral. Al patrulea salvator va
introduce bordul rigid/targa Baxtrap sub victim i din nou la comand vor aeza victima pe
bord/ targa Baxtrap.
Metoda 2 (avem nevoie de minim 4 salvtori)
Aceast variant const in ridicarea pacientului de salvatori ridicare efectuat la comanda
celui care fixeaz capul. Salvatorii i vor introduce minile cu palmele orientate n sus, ei
fiind aezai la acelai nivel descris mai sus. Bordul este aezat tot lateral, n partea opus
salvatorilor. La comanda celui aflat la capul pacientului, se ridic victima i se aseaz pe
bord, fr ca aceasta s fie micat. Aceast metoda se recomanda a se utiliza la copii i mai
puin la aduli din cauza dificultii de a ridica un adult pe antebrae.
Metoda 3 (avem nevoie de minim 5 salvatori)
Un salvator se aez la capul victimei,imobilizeaz coloana cervical i comand
micarile.Ceilali se vor aeza clare peste victim astfel: unul la umeri altul la bazin i
altul la membrele inferioare. La comand se va ridica iar cel de-al cincelea salvator va

97

Capitolul 5

Introducere n medicina de urgen

mpinge bordul sub pacient, printre picioarele celorlali salvatori. Din nou la comanda
victima va fi asezat pe bord.

3.Targa lopat
Este o targa telescopic i pliabil, construit din tuburi de aluminiu i lame de aluminiu
exudat +3 centuri
Se poate desface n dou jumatai distincte prin intermediul unor sisteme de prindere ce se
afl la capetele trgii
Lungime cuprins intre 167-201 cm, lungime la pliere 120 cm, lime 42,5 cm, capacitate de
ncrcare 170 kg, greutate 10 kg
Targa lopateste folosit pentru mobilizarea traumatizatului n condiii de siguran
Pentru a fixa un pacient pe targa lopat este necesar intervenia a minim 4-5 salvatori
Iniial se aeaz targa lateral de victim pentru a putea fi fixata la dimensiunea
corespunztoare. Se desface apoi targa n cele dou componente,fiecare component va fi
aezat de o parte i de alta a victimei. Un salvator fixeaz coloana cervicala i comand
operiunea. Ali (minim doi) salvatori se aeaz lateral de victim i la comand ntorc
pacientul n decubit lateral (vezi metoda 1). O alta persoan va introduce prima jumatate a
trgii sub victim, i tot aa se va proceda i pentru introducerea celeilalte jumtai a trgii
Se nchide targa la cele dou capete, se fixeaz centurile i pacientul poate fi transportat

4.Salteaua vaccum
Salteaua vaccum este compus din dou pri: o saltea interioar din PVC, care conine
microsfere din polistiren i o folie exterioar, confecionat din nylon.
Este prevzut cu 6 mnere pentru transport
Salteaua vaccum este uoar, se depoziteaz ntr-un spaiu redus ca volum i este realizat
din materiale de rezisten mare.
Targa vaccum este poate cea mai optim variant de imobilizare ce se poate recomanda
pentru transportul pacientului politraumatizat, n special pe distane mari
Targa vaccum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul (cu ajutorul pompei vacum sau
al aspiratorului), ea poate fi modelat dup forma corpului victimei. Acest lucru asigur o
imobilizare suplimentar a coloanei cervicale, nepermindu-i nici o micare de lateralitate,
micare care totui era totui posibil prin simpla folosire a gulerului cervical

98

Capitolul 5

Introducere n medicina de urgen

5.Vesta extractoare (KED-Kendrick Extraction Device sau SED-Spencer Extraction Device)


Este instrumentul cel mai potrivit pentru extragerea pacientului i imobilizarea coloanei
vertebrale n situaii de urgen
Vesta este rigid pe vertical i este flexibil pe orizontal, este construit din vinil dur pe
exterior i este prevzut cu centuri de imobilizare ( 2 centuri pentru fixarea capului , 3
centuri colorate pentru fixarea toracelui-verde, galben, rou i 2 centuri pentru fixarea
bazinului). Acest dispozitiv mai conine o pernua dreptunghiular care se pune n jurul
minervei cu ajutorul unei benzi Velcro
Poate fi folosit i la paciente gravide i la copii
Realizeaz imobilizarea i n cazul fracturilor de old sau a celor pelvine
Permite aplicarea monitoarelor/defibrilatoarelor

Metoda de aplicare:

KED-ul este folosit n special pentru extragerea victimelor din autoturismele accidentate.
Dup ce un salvator imobilizeaz coloana, un alt salvator aeaz vesta ntre pacient i
scaun. Se fixeaz centurile (culoare la culoare) n jurul toracelui victimei. Se trece apoi la
fixarea suplimentar a coloanei cervicale (pernia) i se aeaz centurile de fixare a
frunii i a brbiei. Apoi se trece la fixarea cenurilor sub coapsa victimei. Mnerele
aezate n partea lateral a vestei ajut la extragerea vertical

99

Capitolul 5

Introducere n medicina de urgen

III.Imobilizarea membrelor:
Atelele folosite pentru imobilizarea membrelor:
1. Atelele vaccum
2. Atelele gonflabile
3. Atelele tip Kramer

Atelele vaccum

Sunt confecionate la fel ca i salteaua vaccum


Sunt folosite pentru imobilizarea oricrui tip de fractur
Sunt recomandate pentru imobilizarea fracturilor deschise
Avantaje -sunt radiotransparente
-permit existena circulaiei colaterale

Atelele gonflabile
Sunt confecionate din PVC i pot fii transparente
Sunt folosite pentru imobilizarea oricrei tip de fractur cu excepia fracturilor deschise
Se folosesc cu precdere la imobilizarea frecturilor complicate cu plagi hemoragice. n
aceste situaii atela ndeplinete i funcia de hemostaz
Avantaje -ndeplinete funcia de hemostaz
-se poate vizualiza plaga daca sunt transparente

Atelele Kramer
Este mai puin folosit azi datorit numeroaselor inconveniente
Sunt confecionate din srm mpletit, motiv pentru care la executarea RX trebuie
inlturat, ceea ce duce la o mobilizare suplimentar a membrului fracturat, provocnd
durere victimei

100

Capitolul 6

Introducere n medicina de urgen

ocul
Terminologie i definiie
Termenul de oc a fost introdus n medicin de ctre James Latta n anul 1795 n Marea
Britanie, iar termenul de oc traumatic de ctre Travers n anul 1825, n Frana. Descrierea
semiologic a strilor de oc a fost realizat de ctre chirurgii militari Larrey i Pirogov. n trecut,
ocul se definea ca o stare clinic foarte grav, azi ocul este considerat ca o stare critic produs n
urma aciunii unui factor nociv de mare intensitate sau cu o aciune de lung durat care depete
uneori limitele de adaptare ale organismului.
ocul este o stare fiziopatologic fundamental, un sindrom nespecific de adaptare prin
reacii oscilante postagresive. n anul 1970 G. Castiglioni afirma despre oc c este un mod de a
muri sau un mod de reacie pentru a supravieui.
ocul este o tulburare funcional grav a ntregului organism produs n urma aciunii unui
agent patologic. El reprezint o urgen vital deoarece, indiferent de cauz, se instaleaz o
perturbare major a circulaiei i a proceselor metabolice de la nivel tisular, consecina fiind
leziunea celular, ireversibil.
Elementul iniiator n oc este perfuzia tisular inadecvat, iar factorii decisivi care
determin perfuzia tisular sunt factori cardiaci (debitul cardiac determinat de presarcin,
postsarcin i contractilitatea miocardului), umorali (vasopresin, renin, prostaglandine, kinine,
catecolamine), vasculari (rezistena vascular determinat de tonusul musculaturii netede arteriolare
care asigur rspunsul miogenic autoreglarea local a fluxului sanguin) i de microcirculaie
(ocul apare prin insuficiena acestui nivel, datorit creterii vscozitii sngelui, prin activarea
sistemului de coagulare rezultatul fiind ocluzia microvaselor i formarea unui dezechilibru ntre
presiunea coloid-osmotic i presiunea hidrostatic capilar).
Cascada fenomenelor patologice n oc este foarte complex, motiv pentru care literatura de
specialitate a considerat mult mai util o clasificare empiric a factorilor determinani n: factori
cantitativi i calitativi. Factorii cantitativi determin o reducere a perfuziei tisulare i o evoluie
clinic a ocului n dou faze faza compensat (hiperdinamic) i faza decompensat
(hipodinamic). Faza compensat este asimptomatic deoarece organismul reacioneaz prin
mecanisme de aprare i compensare cnd se produce o inundare catecolaminic realizat prin
hipersecreie de adrenalin la nivel medulo-suprarenal i hipersecreie de noradrenalin la nivelul
terminaiilor fibrelor nervoase adrenergice (tahicardie i rezisten periferic vascular crescut),
producndu-se fenomenul de centralizare a circulaiei sau de hemoredistribuie, stabilind un
echilibru biologic care mpiedic instalarea fazei decompensate. Vasoconstricia este susinut i de
hipersecreia de hormoni corticoizi i ADH. Persistena vasoconstriciei i a perfuziei periferice
deficitare a esuturilor determin hipoxia. Depirea acestor mecanisme duce la apariia ocului
decompensat, care evolueaz rapid, ireversibil, iar tulburrile celulare sunt marcate prin activarea
enzimelor lizozomale n condiiile acidozei progresiv crescnde, conducnd la dezorganizarea i
autodigestia celulei i n final la moartea organismului. Factorii calitativi interfereaz cu
metabolismul celular i mecanismele homeostatice. Cauza primar poate fi precelular (anemie
sever), celular (intoxicaie cu cianuri), postcelular (acidoz respiratorie sever) sau o comasare a
acestora (oc septic, oc anafilactic, oc traumatic). Cel mai frecvent, factorii calitativi nu determin
aceeai evoluie n faze distincte, tratamentul constnd n identificarea cauzei i tratarea ei.
Dintre factorii etiologici implicai n producerea ocului amintim: traumatisme, hemoragii
masive, arsuri, infarct miocardic, tulburri de ritm, tamponad cardiac, embolie pulmonar,
infecii, electrocutare, accident vascular, deshidratri severe, anafilaxie, hiper/hipotermie, etc.
102

Capitolul 6

Introducere n medicina de urgen

Hemoragie

Traum

Infecie

Atonie capilar

Acidoz

Hiperpermeabilitate

Hipoxie tisular

Plasmexodie

Reducere de fluid circulant


Reducere de debit cardiac
Schema fiziopatologic a ocului dup Moon

Tipuri de oc:
ocul hipovolemic
ocul cardiogen
ocul toxico-septic
ocul anafilactic
ocul neurogen

oc normovolemic

1. ocul hipovolemic apare n urma unui traumatism sever, unei hemoragii masive,
intervenii chirurgicale sau prin depleie lichidian datorat arsurilor, vrsturilor, diaree,
deshidratare sever, evolund cu scderea acut i brutal a volemiei prin hemoragie sau
vasodilataie, rezultatul fiind scderea presarcinii i umplere ventricular inadecvat.
Tablou clinic:
tegumente palide/cianotice/marmorate, umede
extremiti reci
facies caracterisctic: ochi adncii n orbite, midriaz
agitaie, stare de contien alterat
puls filiform, tahicardie, hipotensiune arterial
vene periferice colabate
dispnee, polipnee
sete, panic hemoragie exteriorizat
deshidratare extra i/sau intracelular
com, SCR
103

Capitolul 6

Introducere n medicina de urgen

Conduit terapeutic:
controlul marilor hemoragii (hemostaz provizorie)
poziionarea pacientului n decubit dorsal/Trendelenburg
oxigenoterapie pe masc/IOT
abord venos periferic (14 16 G, minim 2 linii venoase) i reumplere vascular cu sol.
cristaloide (10-20 ml/kgc) sau macromoleculare (5 ml/kgc) (adaptat la rspunsul hemodinamic)
medicaie adjuvant dup reumplere volemic corespunztoare:
Adrenalin 2-10 g/kgc/min
Dopamin 2-20 g/kg/min
Dobutamin 2,5-15 mg/kg/min
analgezie, sedare (durerea poate fi cauz important n producerea decompensrii)
protecie termic
monitorizare continu (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG)
tratamentul complicaiilor asociate
2. ocul cardiogen apare n urma instalrii insuficienei hemodinamice, asociat cu
disfuncia de pomp cardiac determinat de mai muli factori, printre care amintim: infarct
miocardic acut, tamponad cardiac, embolie pulmonar, anevrism ventricular, leziuni pericardiace,
leziuni obstructive ale marilor vase sau ale inimii, valvulopatii, intoxicaie medicamentoas, etc.
Tablou clinic:
este precedat sau nsoit de semnele bolii de baz: dureri precordiale, dispnee, ortopnee,
anxietate, transpiraii profuze, puls filiform (aproape imperceptibil), TA prbuit
tegumente palide
extremiti reci, cianotice/marmorate
jugulare turgescente, reflux hepatojugular (insuficien ventricular dreapt)
dispnee, polipnee
tulburri de ritm i/sau de conducere
raluri de staz (uneori)
agitaie, convulsii, stare de contien alterat
senzaie de moarte iminent
com, SCR
Conduit terapeutic:
poziionarea pacientului n poziie semieznd (sub control TA) sau n decubit dorsal
(dac permite starea pacientului)
oxigenoterapie pe masc/IOT
abord venos periferic (14 16 G) sau central i reumplere volemic cu SF, Glucoz 5%
(adaptat la rspunsul hemodinamic)
medicaie adjuvant: tratament etiologic al patologiei implicate + Dobutamin 2,5-15
mg/kg/min, Dopamin 2-20 g/kg/min, Amrinona (hipotensiune arterial refractar)
analgezie, sedare (de evitat: barbiturice, morfina, benzodiazepine; mult mai indicate sunt
Fentanyl, Etomidate)
monitorizare continu (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG)
tratamentul complicaiilor asociate
3. ocul toxico-septic apare ntr-un context infecios, n urma ptrunderii n patul
vascular a bacteriilor i/sau toxinelor acestora n cantiti mari, instalndu-se insuficiena vascular
acut i efectul citotoxic prin efectele mediatorilor inflamaiei care au un rol important n
patogeneza ocului septic. Aceti mediatori sunt citokinele (TNF), interleukinele (IL1-2),
interferonul , factorul de activare plachetar i eicosanidele (molecule derivate din acidul
arahidonic). Dintre factorii etiologici amintim: bacterii gram -, enterobacteriacee (E. Coli,
Klebsiella, Proteus, Salmonella, Neisseri), bacterii gram + (Stafilococi, Streptococi), etc.
104

Capitolul 6

Introducere n medicina de urgen

Germeni Gram +
Exotoxine
Coaguagulazo +

Germeni Gram Endotoxine ---

Vasodilataie

Vasoconstricie

Disvolemie

CID

Hipotensiune

Hipoxie celular

- blocaj SRE
- eliberare FDM
- neurotropism
- liz plachetar
- liz lizozomial

Acidoz

SRE sistemul reticulo-endotelial (macrofag-monocitar)


FDM factor de depresie miocardic
CID coagulare intravascular diseminat

Schem fiziopatologic a ocului toxico-septic (dup I.uteu i colaboratorii)


Tablou clinic:
prezena unei infecii locale/generale: tegumente eritematoase, calde, edemaiate
extremiti cianotice/marmorate
tahicardie, hipotensiune arterial (TA uneori nedecelabil)
dispnee, polipnee, detres respiratorie (ARDS = sindrom de detres respiratorie acut)
agitaie, convulsii, stare de contien alterat
subfebriliti, febr, frisoane
tulburri de ritm i/sau conducere
com, SCR
Evoluia ocului toxico-septic este ncadrat n trei faze:
I. Faza de hipotensiune cald (oc compensat): hipertermie, tegumente calde i uscate,
tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterial, anxietate;
II. Faza de hipotensiune rece (oc decompensat): tegumente umede i reci, extremiti cianotice,
TA sczut, tahipnee, agitaie sau somnolen, tulburri psihice, oligoanurie;
III. Faza de oc ireversibil: hipotermie, TA prbuit, tulburri metabolice, stupoare, confuzie,
com.
Conduit terapeutic:
poziionarea pacientului n decubit dorsal/Trendelenburg
oxigenoterapie pe masc/IOT
abord venos periferic (14 16G) i reumplere volemic cu sol. macromoleculare (de
preferat)
medicaie adjuvant: Dobutamina 2,5-15 mg/kg/min, Dopamina 2-20 g/kg/min;
tratamentul antiobiotic se administreaz numai n mediul spitalicesc, dup recoltri bacteriologice
monitorizare continu (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG)
tratamentul complicaiilor asociate
105

Capitolul 6

Introducere n medicina de urgen

4. ocul anafilactic apare n urma ptrunderii n organism a unui alergen, determinnd


starea de oc prin eliberarea necontrolat de mediatori vasodilatatori histamin i leucotriene
rezultai din interferena antigen-celul imun. Alergenii pot fi reprezentai de: medicamente
(substane coloide, substane de contrast Rntgen, antibiotice, ageni anestezici), alimente (nuci,
alune, cpune, piersic), nepturi de insecte, muctur de arpe, polen, spori.
Tablou clinic:
simptomatologia se instaleaz brusc (la cteva minute dup contactul organismului cu
alergenul)
tegumente eritematoase/marmorate, calde
urticarie, prurit, edem Quincke (edem al feei, pleoapelor)
puls filiform, TA prbuit, tahicardie
edem glotic, tuse iritativ, bronhospasm, dispnee, polipnee, ARDS
raluri bronice difuze
grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree
ameeal, agitaie, anxietate, convulsii, stare de contien alterat
com, SCR
ocul anafilactic poate evolua i cu o simptomatologie srac (diagnosticul putnd fi pus
numai n baza antecedentelor i anamnezei)
Conduit terapeutic:
ntreruperea contactului organism-alergen
poziionarea pacientului n decubit dorsal/Trendelenburg
oxigenoterapie pe masc/IOT
abord venos periferic (14 16 G) i reumplere volemic cu sol. cristaloide (10-20 ml/kgc)
(adaptat la rspunsul hemodinamic)
medicaie de elecie: adrenalin 50-100 g IV bolus (=1 ml din sol. 1 mg n 10 ml SF),
apoi 10 ml/h (5 mg n 500 ml), administrat sub controlul TA
HSHC 5-10 mg/kgc repetat la 4 ore / metilprednisolon 1-2 mg/kgc
medicaie adjuvant: antihistaminice (Romergan), bronhodilatatoare (Miofilin), nebulizare
cu -agoniti
sedare (Ketamina)
monitorizare continu (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG)
tratamentul complicaiilor asociate

De reinut:

adrenalina este tratamentul specific, corticoizii ntresc efectul ei


n caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalin 1
mg (1 fiol) n 5 ml de ser fiziologic, cu un debit de 6-8 l/min sub controlul TA
soluiile de reumplere volemic (Dextran, gelatine) i unele medicamente pot fi
responsabile de reacii anafilactice.
5. ocul neurogen se produce la pierderea tonusului vasomotor prin vasodilataie
generalizat, prin inhibarea sistemului nervos simpatic i stimularea sistemului nervos parasimpatic
rezultatul fiind vasodilataia i apariia fenomenului de pooling (bltire) la nivelul vaselor. Dintre
factorii etiologici amintim: edem cerebral, depresia centrului vasomotor prin traumatisme, leziuni
medulare cervicale, anestezia general profund, supradozaj de medicamente (opiacee, barbiturice,
tranchilizante). Leziunile medulare nalte i anestezia medular nalt ntrerup calea simpatic,
blocnd vasoconstricia i stimulnd vasodilataia.
Astfel n cadrul ocului neurogen putem introduce anafilaxia, starea toxico-septic, ocul
spinal (leziuni medulare), iar tabloul clinic i conduita terapeutic fiind asemntoare celorlalte
tipuri de oc.

106

Capitolul 8

Introducere n medicina de urgen

TEHNICI DE PANSARE A PLGILOR


Pansamentul realizeaz protecia unui esut fa de aciunea agresiv a diverilor ageni,
cu scopul de a controla sngerarea, de a absorbi secreiile unei plgi i de a preveni contaminarea
ulterioar. De asemenea, prin pansament se nelege complexul de msuri chiurgicale (asepsie
antisepsie, mic chirurgie, biologia plgii) care se iau n ngrijirea unei plgi de la simpla evaluare
pn la protejarea sa, prin acoperirea cu material steril i bandajare.
Insistm asupra faptul c, de condiiile n care se face primul pansament depinde evoluia
ulterioar a plgii.

Materiale necesare:
Materiale de protecie:
- mnui chirurgicale sterile
Substane antiseptice:
- alcool sanitar, alcool iodat, ap oxigenat, betadin, cloramin, rivanol
Materiale care realizeaz protecia plgii:
- comprese sterile, comprese sterile nonaderente, fa steril, aluderme
Instrumentarul necesar efecturii unui pansament:
- pense (Kocher, Pean), foarfece
- tvi renal
Mijloace de fixare a pansamentelor:
- bandaje (fa, leucoplast)
Tehnica pansrii plgii la locul accidentului
Analgezie, sedare (la nevoie)
Toaleta i dezinfecia tegumentului dezinfecia n jurul plgii cu alcool iodat, prin micri
circulare, din jurul plgii spre exterior
Toaleta plgii: curarea plgii prin turnare n jet (cu rolul de a ndeprta mecanic
impuritile) cu ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramin), ap oxigenat, betadin
plaga produs prin arsur termic se rcete cu ap rece, iar cea produs
prin arsur cu substane chimice se spal din abunden cu ap rece sau ser fiziologic
plaga produs prin arsur nu se cur mecanic (tergere, ndeprtarea
fanerelor), deoarece manevrele pot fi ocogene
Tamponarea plgii comprese sterile umezite n substane antiseptice neiritante

Atenie: - nu se face tamponarea cu vat


- nu se toarn nici un fel de substan n plgile perforante n
organe i caviti naturale

Protecia plgii prin acoperirea cu comprese sterile care trebuie s depeasc marginile
plgii cu 2-3 cm pentru a preveni contaminarea plgii
pentru pansarea plgilor produse prin arsur se utilizeaz aludermele,
innd cont de gradul arsurii
Fixarea pansamentului leucoplast, prin nfurare (bandajare)
Reguli generale de aplicare a pansamentelor
9 Folosirea de materiale sterile
9 Acoperirea ntregii suprafee a plgii i a suprafeelor imediat nconjurtoare
117

Capitolul 8

Introducere n medicina de urgen

9 Controlul hemoragiilor (cu excepia pansamentelor compresive, nici un pansament


nu va fi aplicat fr controlul hemostazei plgii)
9 Analgezie (la nevoie)
9 O dat aplicat, pansamentul trebuie s rmn pe loc

Tipuri de pansamente:
Pansamentul protector
utilizat n plgi care nu secret i care nu sunt drenate
se face cu mai multe straturi de comprese (2-3)
se fixeaz cu leucoplast
Pansamentul absorbant
se aplic pe plgile drenate sau secretante
este alctuit dintr-un strat de comprese i un strat de vat hidrofil a crui grosime
este n funcie de cantitatea secreiilor
se fixeaz cu fa
Pansamentul compresiv
utilizat n plgi sngernde (scop hemostatic)
indicat n pentru imobilizarea unei regiuni
Pansamentul ocluziv
plgile nsoite de leziuni osoase
const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste care se aplic aparatul gipsat
pentru imobilizare osoas

Bandajele orice material ce fixez un pansament sau o atel pe locul su

Tipuri de bandaje

bandaje adezive (leucoplast)


nfarea chirurgical cu rol de fixare a unui pansament sau de imobilizare temporar
a unor fracturi cu ajutorul feilor de tifon, de pnz i elastice, ultimele menionate
fiind utilizate n bandajul articulaiilor n caz de entorse.

Bandajul circular la mn

118

Capitolul 8

Introducere n medicina de urgen

Bandajul n form de opt la picior

Bandaj earf

Bandajul degetului

Bandajul de cap

Bandaje diferite

119

Capitolul 9

Introducere n medicina de urgen

IMOBILIZAREA PROVIZORIE
A ENTORSELOR, LUXAIILOR I FRACTURILOR
Imobilizarea provizorie la locul accidentului a leziunilor osteoarticulare (fracturi, luxaii,
entorse) se bazeaz pe aceleai principii, cu toate c ele sunt diferite ca gravitate i ca potenial de
evoluie. Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor
leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor.
Traumatismele produc leziuni care de obicei sunt multiple, interesnd mai multe esuturi (os,
muchi, etc.). Astfel, leziuni posttraumatice pot s interseze osul, care se poate rupe (fractur) i pot
s intereseze articulaiile, dnd entorse, subluxaii sau luxaii. Alturi de luxaie sau entors poate s
coexiste o fractur, realiznd aa-numita fractur-luxaie articular.
Aceste tipuri de leziuni sunt uneori foarte greu de diagnosticat la locul accidentului, dar
exist totui semne care de multe ori pot s informeze destul de exact asupra leziunii pe care o are
accidentatul.
Suspiciunea existenei unei leziuni osteoarticulare, devenit o certitudine pe baza
simptomatologiei clinice (descris la cap. Traumatismele membrelor) impune executarea unor
manevre nainte de imobilizarea provizorie:
Detalii privind imobilizarea :

Principii

eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de fiare contorsionate,


crmizi, scnduri, grinzi, etc.)
asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre i presupune executarea la
nevoie a manevrelor de prim ajutor de importan vital (RCP, hemostaz, reechilibrare volemic)
ndeprtarea hainelor, indiferent de tipul leziunii (entors, luxaie, fractur) pentru
reducerea i stabilizarea corect a focarului
analgezie, sedare (pentru prevenirea ocului).
Imobilizarea provizorie se face cu atele Kramer, atele din material plastic simplu sau
gonflabil i/sau cu atele sau saltea vacuum i cuprinde:
atela sa nu jeneze partile moi si sa nu stanjeneasca circulatia sangelui
axarea segmentului imobilizat (prin blocarea articuliilor sub i suprajacente leziunii), prin
traciune atraumatic i progresiv n ax n momentul imobilizrii
aplicarea atelei.
Repunerea unui membru n ax necesit prezena a 2 salvatori unul fixeaz articulaia
situat proximal fracturii i menine imobilizarea, n timp ce al doilea trage n sens opus, prinznd
membrul la nivelul articulaiei distale fracturii.
O abordare eficient a unei leziuni osteoarticulare necesit cunoaterea i tratamentul
complicaiilor imediate locale i generale.
Cum imobilizam ?
- pentru membre: atele Kramer, gonflabile, vacuum sau, n cel mai ru caz, un lemn bine
nvelit n ceva moale (n lipsa unor atele, putem improviza: crengi, bee de schi sau putem
lega de corp / membru sntos) i fixare cu fei, haine, cordelina, fii de pnz, etc.;
- pentru coaste: fracturile simple nu necesit imobilizare, cu excepia voletului costal
(leziune rapid letal fixare marginal a segmentului flotant, bloc intercostal)

120

Capitolul 9

Introducere n medicina de urgen

- pentru clavicul: dou inele n jurul umerilor, legate la spate ntre omoplai, ca s trag
umerii n spate (bandaj tip Dessault, bandaj Watson-Jones n 8)
- pentru bazin: pacient n decubit dorsal, pe targa lopat, saltea vacuum fixat cu chingi sau
fa (eventual, legate picioarele unul de altul la nivelul coapselor)
- pentru fracturi de coloan: pacient n decubit dorsal pe targa lopat, guler cervical
(minerv), saltea vacuum bine mulat n jurul lui, fixat cu chingi sau fa i fixatoare externe
de cap (blocatoare)
- pentru fracturi de deget: miniatele.
Tratamentul fracturilor ntr-un serviciu specializat are ca obiectiv principal restabilirea
funciei i pe ct posibil a formei segmentului afectat, deci se practic reducerea fracturii i
imobolizarea acesteia ntr-un aparat gipsat pn la formarea unui calus solid (tratament
ortopedic). Uneori, din cauza edemului sau a vrstei naintate imobolizarea prin aparat gipsat
nu este suficient i se recurge la imobilizarea prin traciune continu, simpl sau cu
suspensie, iar n cazul fracturilor deschise se recurge la fixatoare externe. Tratamentul
chirurgical este metoda alternativ i const n deschiderea focarului de fractur, reducerea
deplasarilor i fixarea fragmentelor cu implante mecanice (uruburi, cuie, plci,
tije).Tratamentul chirurgical este foarte eficient, deoarece vindecarea focarului este accelerat,
iar victima poate fi reintegrat socio-cultural mult mai rapid.
Vindecarea cu succes a fracturilor depinde de muli factori, printre care: locul de producere,
severitatea angulaiei sau a deformrii, starea general a pacientului, leziuni asociate, etc

Complicaiile imediate locale:


-

fracturile deschise realizeaz comunicarea cu mediul extern printr-o plag, adesea


mare, anfractuoas, cu corpi strini, astfel nct ele sunt considerate plgi infectate
leziunile vasculare pot produce hemoragii masive i este necesar aprecierea pierderilor
sangvine
leziunile nervoase

Complicaiile imediate generale:


-

congestia pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism, ducnd la


bronhopneumonie grav
diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd la
acidocetoz
embolia grsoas constituie o complicaie grav. Grsimea medular vehiculat de la
nivelul focarului de fractur produce embolii grsoase pulmonare cu dispnee, junghi
toracic paloare, senzaie de moarte iminent. Emboliile grsoase cerebrale induc o stare
de somnolen, amnezie, confuzie sau tulburri vizuale.

121

Capitolul 9

Introducere n medicina de urgen

Luxaia:
se imobilizez ca i fractura, dar n poziia cea mai puin dureroas - nu ncercm s o
punem la loc sau s-i schimbm poziia n care se afl.
transport la UPU (e mai urgent dect la o fractur!).

Entorsa:
blocarea reaciilor vasomotorii - infiltraii anestezice locale (xilin 1%), crioterapie
(pung cu ghea sau comprese reci), antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), miorelaxante
scheletice
tratamentul leziunilor ligamentare: ortopedic, chirurgical
combaterea amiotrofiei i osteoporozei - fizioterapie.
a. Infiltraiile locale:
se pot face cu 5-10 ml de xilin 1% injectate periarticular i intraarticular. Actualmente
aceast metod se folosete mai rar.
b. Crioterapie:
folosit local, punga cu ghea sau compresele reci au eficien mare dac se aplic
imediat dup traumatism. Ea acioneaz prin 2 mecanisme:
- acioneaz mpotriva iritaiei locale i are efect anestezic;
- efect vasoconstrictor local reducnd sngerarea din zonele lezate i scznd tumefacia i
inflamaia n articulaia lezat;
Atentie: mobilizarea n perioada acut de inflamaie i tumefacie doar agraveaz
condiiile locale i ntrzie recuperarea.
Admistrarea de corticoizi injectabili este proscris n general.

122

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

URGENE PARTICULARE
I. Arsurile
Sunt leziuni ale pielii sau mucoaselor provocate de expunerea lor la o cldur intens, prin contactul
lor cu un agent fizic, chimic sau prin interaciunea cu ageni radioactivi (radiatiile X).
Departe de a fi un traumatism localizat, ele provoac grave tulburri sistemice fiind i posibil cauz
de deces.
Etiopatogenie:
1. Arsuri termice (produse prin c ldur ) :
flcri, lichide sau vapori supranclzii, metale incandescente
n spaii nchise inhalarea aerului supranclzit, a fumului sau a CO agraveaz mult prognosticul
arsurile prin lichide fierbini sau vapori pot provoca leziuni tot att de profunde ca i flcrile dac sunt
produse de grsimi, uleiuri ncinse sau smoal topit.
2. Arsuri chimice: produse de:
acizi: realizeaz coagulare proteic, prin aceasta avnd o extindere oarecum limitat
baze: foarte periculoase, se propag n profunzimea esuturilor prin lichefiere
sruri anhidre, oxizi, fenoli, compui organo-metalici, fosfor.
3. Arsuri electrice:
produse de efectul trecerii curentului electric prin esuturi
,,volii ard i amperii omoar"
se disting dou categorii: produse prin electrocutare
ca rezultat al flamei electrice (arc voltaic).
4. Arsuri prin aciunea agenilor radioactivi (radia ii X)

1. Arsurile termice:

Clasificare:
La aprecierea gravitii unei arsuri se ine seama de gradul de profunzime i de ntinderea n suprafa.

1. Dup gradul de profunzime:

GRADUL I:
afecteaz epidermul
se manifest prin: durere local intens (usturime), eritem, edem
dac sunt extinse dau deshidratare necesitnd echilibrare hidroelectrolitic, proteic, acidobazic
vindecare spontan 7-8 zile.
GRADUL II : se submpart n dou grupe:
A) GRADUL II SUPERFICIAL:
afecteaz epiderma i dermul superficial
se manifest prin: flicten cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentual, edem (flictena
alb)
vindecare n 2-3 sptmni i, n absena complicaiilor, cu cicatrici puin evidente
regenerarea este posibil.
B) GRADUL II PROFUND:
afecteaz toate componentele dermice
se manifest prin flicten cu coninut sangvinolent, tulbure, eritem accentual, edem, anestezie parial,
fanere aderente (flictena roie)
vindecare: greoaie, evolueaz frecvent cu infecii prin exacerbarea florei existente la acest nivel.

123

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

GRADUL III:
afecteaz toate straturile pielii i se pot extinde i la elementele anatomice subiacente:
aponevroze, fascii, muchi, oase provocnd chiar moartea
se manifest prin escar de culoare variabil, n funcie de gradul de temperatur, de la alb la
negru, anestezie, fanere neaderente, carbonizare
tratarea n servicii specializate prin grefe.

2. Dup suprafa a ars : Schema Wallace (Regula lui 9):


cap i gt
9%
membru superior (x2 )
18%
membru inferior ( x2 )
36%
faa anterioar a trunchiului
18%
faa posterioar a trunchiului
18%
organele genitale
1%
La copii se va calcula procentul alocat regiunii craniocervicale
cu aproximativ 10% mai mult, deci n jur de 19%, iar pentru celelalte
regiuni cu 1% mai pu
Prognostic:
Indicele pronostic (IP): reprezint suma produselor matematice dintre
suprafaa i profunzimea arsurii.
IP = % (procent de suprafa ars) x gradul profunzimii
Ex.: pacient cu arsuri de gradul II pe 10% din suprafaa corporal i
gradul III pe 2% din suprafaa corporal
IP = (2x10) + (3x2) = 26%
Plecnd de la premisa c evoluia grav este dat mai ales de ponderea
arsurilor profunde Sachs&Watson introduc un indice prognostic
exprimat n uniti standard de arsur (UBS = Unites Burn Standard).
UBS = % total de suprafa ars + 3 x % suprafeei cu arsur de gradul III
Ex.: UBS = 12% + 3x2% 12% + 6% = 18%
Semnificaia: UBS 0-50
arsuri uoare
50-100
arsuri de gravitate medie
100-150
arsuri de gravitate crescut
>150
arsuri foarte grave.
Elemente de gravitate:
vrste extreme: sugari, copii, vrstnici
organisme cu nevoi speciale (gravide) sau pacieni tarai
arsuri ale feei, perineului, zonelor de flexie/extensie
convulsii, coma, oc.
Tratament:
GRADUL I:
Prespital:
ntreruperea aciunii agentului cauzator
linitirea pacientului
rcirea zonei sub jet de ap rece (37C) aprox. 5 min. sau pn la dispariia durerii.
Ambulana:
de obicei nu este necesar transportul la spital.
124

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

Spital:
de obicei nu se spitalizeaz
arsurile de mic ntindere, mai puin de 15% din suprafaa corporal i care nu implic regiuni de
risc (fa, plici de flexiune, orificii naturale) nu necesita spitalizare.
GRADUL II:
Prespital:
ntreruperea aciunii agentului cauzator/scoaterea din mediu
linitirea pacientului/evaluare, apel de urgen 112
rcirea zonei sub jet de ap rece (37C) pn la sosirea ambulanei
dezbrcarea cu excepia hainelor aderente
lsarea integr a flictenelor
evaluare periodic.
Ambulana:
continuarea manevrelor ncepute anterior
se aeaz pacientul n decubit dorsal sau pe regiunile neafectate
linitirea pacientului
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2, calcularea UBS
continuarea rcirii zonei arse cu ser fiziologic
manipularea se face cu gesturi rapide, dar blnde
n general:
acces I.V. cu administrarea de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30 ml/kgc, maxim 1000 ml sol.
cristaloide n prima or; dac transportul dureaz mai mult, se repet doza pe kgc
administrarea de O2 cu verificarea SpO2 mai ales n intoxicaia cu gaze de ardere
n inhalarea gazelor de combustie: administrare de corticoid inhalator (Budezonid 2-4 doze
inhalatorii (pufuri) la fiecare 5-10 min.) i bronhospasmolitice (Teofilina 200-400 mg I.V./ Miofilin
5 mg/kgc I.V. foarte lent n 30 min., avnd ca reacii adverse: tahicardia, palpitaii, creterea nevoii
de oxigen a miocardului, toxic n acidoz i anoxie; dac nu se ajunge la spital se continu cu 0,5
mg/kgc/h)
analgezie i sedare
indicaie larg i precoce n narcoza pentru intubaie, n arsuri grave, arsuri n regiunea feei,
cavitate bucal i faringe
la nevoie resuscitare
protecie termic
la nivelul leziunii:
se rcete leziunea n continuare cu ser fiziologic
se poate realiza n continuare un pansament aseptic cu o compres i deasupra se nfoar mai
larg cu folie metalizat (Sirius) pentru a o proteja.
Spital:
internare n secia de ari, echilibrare corect hidroelectrolitic
pansamente
administrare de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie-sedare.
GRADUL III
Prespital:
ntreruperea aciunii agentului cauzator/scoaterea din mediul toxic
pacientul cuprins de flcri trebuie imobilizat pentru c fuge, cuprins de panic, i flacra se
nteete
stingerea flcrii se face prin nvelire ntr-o ptur, plapum, hain groas, din esturi
neinflamabile, apoi pacientul se nvelete ntr-un cearceaf curat
125

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

nu se stinge flacra prin rostogolire prin nisip, pe pmnt, dect dac victima este nvelit ntr-o
ptur sau n ceva similar, pentru c agraveaz evoluia ulterioar (infectare cu spori)
nu se ndeprteaz hainele de pe bolnav (aciunea este ocogen) dect dac manevra se poate
face cu uurin. Fac exceptie arii cu lichide fierbini, arii mbrcai n lenjerie sintetic care
continu s ard sau arii cu substane chimice. n cazul arsurii cu bitum (smoal) acesta nu se
desprinde de pe piele. Bolnavul va fi nvelit cu un cearceaf curat peste haine.
evaluarea funciilor vitale
linitirea pacientului
apel de urgen 112
la nevoie resuscitare
reevaluare periodic/nu se administreaz lichide.
Ambulana:
continuarea manevrelor ncepute anterior
poziionarea pacientului n decubit dorsal, eventual Trendelenburg
evaluarea pacientului cu minim de manevre: respiraie, puls, TA
linitirea pacientului, nvelirea n cmp steril i folie metalic (Sirius)
administrare de O2 cu verificarea SpO2
n inhalarea gazelor de combustie se administreaz corticoid inhalator i bronhospasmolitice
acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide
analgezie i sedare
IOT la nevoie/resuscitare
protecie termic
nu se administreaz soluii sau alimente peroral pentru a se evita complicaiile (ileus, vrsturi)
se reevalueaz periodic.
Spital:
internare n secia de ari unde se execut echilibrare corect hidroelectrolitic
pansamente sterile
administrarea de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie i sedare
intervenie chirurgical cu grefe pentru refacerea leziunilor.

2. Arsurile chimice:
Cauzele de constituire a arsurilor chimice sunt date de neglijena sau confundarea substanelor.
Substanele corozive sunt cel mai des acizi sau baze i pot determina leziuni interne sau externe.
acizii (HC1) determin necroze de coagulare care sunt autolimitante n profunzime prin
limitarea crustei (proteine tisulare coagulate)
bazele (NaOH) determin necroza de colicvaie (de lichefiere) care se extinde cu uurin pn
n profunzimea esuturilor.
a) Arsurile chimice externe:
Arsurile externe sunt leziuni de contaminare. Prin contactul tegumentului sau al mucoasei cu
substanele corozive pot lua natere leziuni a cror gravitate se apreciaz n funcie de aceeai
clasificare ca la arsurile termice.
Prespital:
evaluarea victimei, apel de urgen 112
decontaminare larg, pe ct posibil imediat prin ndeprtarea de urgen a tuturor pieselor
de mbrcminte contaminate i consecutiv splare abundent i intens cu ap
linitirea pacientului.

126

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

Ambulana:
poziionare n decubit dorsal, dar nu pe prile afectate
evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2
acces I.V., dar nu n zona contaminat, cu administrare de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30
ml/kgc n prima or
continuarea decontaminrii prin splarea cu ser fiziologic
nlturarea mbrcminii contaminate
protecie termic, la nevoie nvelire n folie termoizolant
la nevoie: analgezie, monitorizare ECG, msurarea SpO2
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie i tratament de specialitate.
!! n cazul arsurilor cu fosfor leziunile se spal i se menin umede pentru c fosforul se aprinde
spontan la 34C.
b) Arsurile chimice interne (prin ingestie):
Prespital:
evaluarea pacientului/poziionarea n PLS
apel de urgen 112
pacientul se supravegheaz, nu se administreaz nimic peroral, nu se provoac vrstura (pericol
de declanare de noi leziuni esofago-faringiene)
linitirea pacientului.
Ambulana:
poziionarea n PLS/decubit dorsal pentru resuscitare
evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2, glicemie
acces I.V. cu administrare de ser fiziologic sau Glucoz 5% n flux lent
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie
tratament de specialitate.
c) Arsuri chimice prin inhalare:
prin inhalarea gazelor corozive se declaneaz leziuni grave traheo-bronice i pulmonare pn la
edem pulmonar
chiar dac practic toate gazele iritante declaneaz tusea iritativ, dispneea i hipoxia depind
substanial de caracteristicele lor fizice: o substan ajunge cu att mai profund n plmn, genernd
leziuni la acest nivel, cu ct este mai uor solubil n grsimi:
substan ele hidrosolubile (amoniac, HC1, formaldehid) provoac instantaneu o
simptomatologie clinic n care predomin tusea iritativ, lcrimarea, conjunctivita i manifestri
de astm. De regul nu apare edemul pulmonar deoarece, de obicei, pacienii se elibereaz singuri
i rapid din zona periculoas
substan ele liposolubile (bioxid de sulf, clor gazos, izocianat, gaz nitros) determin mai nti o
simptomatologie discret care poate fi uor neglijat, traumatismul respirator evolund
neremarcat. Cu o laten de pn la 24 h poate lua natere edemul pulmonar toxic grav cu
hipoxie, tahipnee i cianoz.
Prespital:
scoaterea pacientului din mediul toxic
evaluarea pacientului
poziionarea n seznd/PLS/decubit dorsal n funcie de gradul de contien
apel de urgen 112
127

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

linitirea pacientului
reevaluare periodic.
Ambulana:
pozitionare n antiTrentdelenburg
evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2
administrare de O2, msurarea SpO2
acces I.V. cu administrare de Glucoz 5%
administrare de corticosteroizi inhalatorii i bronhospasmolitice
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie i tratament specific.
d) Arsuri chimice oculare:
prin instilarea accidental a unei substane corozive la nivelul globului ocular.
Prespital:
ntreruperea contactului cu substana iritant
evaluarea leziunii
apel de urgen 112
splarea abundent sub jet de ap (37C).
Ambulana:
poziionarea n poziie seznd
evaluarea pacientului
cuparea blefarospasmului asocial frecvent prin instilarea unui anestezic local Lidocaina 0,5-2%
splare intens cu ser fiziologic din unghiul intern al ochiului spre exterior, capul fiind nclinat
lateral.
Spital:
se transfer pentru investigaii i tratament n Clinica Oftalmologic.

De reinut:
rcirea trebuie limitat la zonele arse, altfel apare hipotermia
n cazul unei explozii pacientul ars va fi considerat, pn la proba contrarie, un traumatizat prin
explozie
introducerea unei sonde gastrice este justificat n cazul unui pacient ars deoarece acesta prezint
n mod constant ileus reflex
n intoxicatiile grave cu fumul incendiilor, arsurile feei, ale gtului i cilor aeriene impun IOT i
controlul ventilaiei
se evit abordul venos n zonele arse
palma reprezint 1% din suprafaa corpului.

128

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

II. Urgene ale termoreglrii


1. Hipertermia
Reprezint rezultatul expunerii organismului la o temperatur ridicat, la care mecanismele de
compensare (transpiraia, vasodilataia periferic) sunt depite.
Etiologia:
efort intens la persoane neantrenate sau efectuat n mediu hipertermic
factori agravani: obezitate, consum de alcool, stres, administrare de amfetamin, btrni, copii,
gravide, muncitori cu echipamente de protecie etane.
Tablou clinic:
semne generale: tegumente calde, roii, T > 41C, deshidratare (pacienii cu oc termic nu
transpir datorit depirii mecanismelor de termoliz), oboseal, crampe musculare
semne neurologice: tulburri de comportament, agitaie psihomotorie, dezorientare
temporospaial, stare pseudoebrioas, cefalee, convulsii, com
semne digestive: greuri, vrsturi, diaree
semne respiratorii: hiperventilaie cu apariia alcalozei respiratorii
semne cardiovasculare: hipotensiune arterial datorit deshidratrii, vasodilataiei periferice i
tahicardiei.
Semne de gravitate:
vrstele extreme
bolile cardio-vasculare, obezitatea, deshidratarea, hematemeza, melena
tulburri ale contienei, convulsii
timpul scurs pn la aplicarea msurilor de rcire a tegumentelor i a ngrijirilor medicale.
Tratament:
Prespital:
plasarea victimei ntr-un loc rcoros/dezbrcarea
evaluarea funciilor vitale
apel de urgen 112
rcirea cu comprese umede sau pungi cu ghea pe ceaf i pe traiectul pachetelor
vasculonervoase, dar nu mai puin de 38C
dac este contient se aeaz n poziie semiseznd i se administreaz buturi reci n cantiti
mici i repetate
dac este incontient se aeaz n PLS
reevaluare periodic.
Ambulana:
aezarea n decubit dorsal/PLS n funcie de starea de contien
evaluarea respiraiei, pulsului, TA, SpO2
administrarea de O2 n debit de 8-10 l/min, msurarea SpO2
acces I.V. cu administrare de soluii izotone pentru combaterea hipovolemiei 500-1000 ml,
administrare de soluii glucozate sub controlul glicemiei
monitorizarea ECG
n caz de convulsii se administreaz Diazepam 5 mg I.V. foarte lent
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie
supravegherea funciilor vitale
tratament simptomatic.

129

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

De reinut:
nu se va imersa pacientul n baie de ap rece
gradul de umiditate crescut influeneaz negativ evoluia
odata instalat hipertermia de efort evolueaz chiar dac factorii declanatori au fost suprimai.

2. Hipotermia
Reprezint scderea temperaturii centrale sub 35 C.
Etiologie:
cu aprare maxim: accidental (munte, ap)
cu aprare minim: coma medicamentoas, coma epileptic, AVC, arsuri extinse, insuficiene
endocrine.
Tipuri:
1. hipotermia moderat: 35-32C
semne tegumentare: tegumente reci, marmorate
semne neuromusculare: frisoane, ROT vii
semne respiratorii: tahipnee
semne cardiovasculare: tahicardie, HTA.
2. hipotermia grav: 32-28C
semne tegumentare: tegumente reci, livide, anestezie cutanat, +/- degerturi
semne neuromusculare: dispariia frisoanelor, ROT abolite, rigiditate, hipertonie muscular,
tulburri de contien, pierderea contienei (T <31C), coma profund (T <28C)
semne respiratorii: cianoz, bradipnee
semne cardiovasculare: colaps vascular.
3. hipotermia major: <28C
semne tegumentare: tegumente livide, palide, anestezie cutanat
semne neuromusculare: stare de moarte aparent cu midriaz bilateral
semne respiratorii: hipoventilaie
semne cardiovasculare: bradicardie extrem, puls central aproape imperceptibil, sub 27C apare
FV, sub 25C apare SCR.
Tratament:
Prespital:
scoaterea pacientului din mediu, evaluare, apel de urgen 112
resuscitare la nevoie, poziionare n PLS n caz de contien alterat sau n cazul pacientului
contient ntr-o poziie comfortabil
dezbrcare, uscare, nclzire treptat (risc de colaps) cu pturi, sticle cu ap cald
reevaluare periodic.
Ambulana:
aezarea pacientului n decubit dorsal
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2
determinarea glicemiei, temperaturii
monitorizarea ECG
administrarea de O2 nclzit, msurarea SpO2
abord venos cu administrare de Glucoz 10% nclzit
n caz de risc vital: IOT + RCP sau colaps: umplere vascular lent cu 500-1000 ml soluii
macromoleculare
protecie termic, nvelire n folie termoizolant
reevaluare periodic.

130

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

Spital:
internare obligatorie, pacienii cu T central <28C se interneaz ntr-o secie de terapie intensiv

De reinut:
n caz de SCR, RCP nu va avea rezultat dac temperatura central este mai mic de 28C. RCP va
continua pn cnd T central va fi peste 32C. Sub 31C poate apare oricnd FV. La temperaturi
de sub 32-34C se vor ncerca maxim 3 tentative de defibrilare.
Adrenalina i Atropina se vor utiliza cu rezerv
,,No one is dead until warm and dead". Reanimarea SCR secundar unei hipotermii se efectueaz
pe o perioad ndelungat (protecie cerebral).
nclzirea se face lent, exclusiv la nivelul corpului
midriaz bilateral i absena reflexului fotomotor nu reprezint argumente suficiente pentru
oprirea reanimrii
nu se administreaz alcool.

III. Accidente acvatice


1. necul i prenecul
2. Accidente survenite n timpul scufundrii n ap
Cauze:
accidentele acvatice survin la:
persoane care nu tiu s noate
nottori n stri de epuizare fizic
copii, chiar n ape puin adnci
n sezonul rece prin cderea ntr-o copc de ghea, la sniu (se asociaz i necul)
!! HIDROCUIA: sincop cardiac reflex a unui organism uman supranclzit la contactul cu apa
rece
prin traumatism datorit plonjonului se pot produce traumatisme, rupturi de organe, nsoite de
lipotimii
accidente suferite n timpul notului: IMA, AVC, atac epileptic.

l. necul
= sufocarea n mediul acvatic.
determin ntotdeauna hipoxie, leziunile fiind parial reversibile (prenec) sau ireversibile (deces
prin nec)
de obicei se produce aspirarea apei (nec ud), rareori (lO%) survine spasmul laringian (nec uscat)
n funcie de compoziia apei n care s-a produs accidentul, deosebim: nec n ap dulce sau n ap
srat
n ap dulce: lichidul hipoton din alveole determin ptrunderea lichidului alveolar n sistemul
vascular, sistemul surfactant va suferi o alterare i teoretic rezult o cretere a masei circulante
cu hemoliz i hiperpotasemie
n ap srat: lichidul hiperton din alveole determin formarea edemului pulmonar prin
absorbia lichidului din spaiul intravascular i interstiial n alveole, teoretic rezult o reducere a
masei circulante cu hemoconcentraie.
131

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

!! Pentru tratamentul n prespital diferenierea dintre necul n ap dulce sau ap srat nu


condiioneaz nceperea resuscitrii.
dup depirea accidentului acvatic n urmtoarele 1-2 zile persist pericolul constituirii edemului
pulmonar, independent de compoziia chimic a apei aspirate, aa numitul nec secundar.
Tratament:
Prespital:
scoaterea victimei din ap prin apucare de la spate
chemarea de ajutoare
evaluare: respiraie, puls, posibil cauz de traumatism
dezobstrucia cilor aeriene
ncercarea de a elimina apa din cile respiratorii (obligatorie la apa de mare)
salvatorul ndoaie genunchiul i sprijin victima pe coapsa sa, avnd toracele i capul decliv,
aplicndu-se cteva lovituri ntre omoplai pentru uurarea evacurii apei; nu se scutur victima cu
capul n jos (copiii mici pot fi inui cu capul n jos fixai de glezne pentru cteva secunde)!!; nu se
efectueaz la pacienii cu traumatisme, n special cranian
dac pacientul are trismus se va deschide cavitatea oral i apoi dup subluxatia mandibulei se va
menine gura deschis folosind o spatul (coad de lingur sau alt obiect la ndemn) care se
introduce totdeauna ntre arcadele dentare dinspre partea lateral. Niciodat nu se ncearc
deschiderea gurii ptrunznd cu spatula din fa (pericol de rupere a dinilor)
se aeaz victima cu faa n sus pe un plan dur
se ncepe RCP, n timpul respiraiei artificiale la un necat insuflaia aerului se face mai greu ca la
un plmn normal (spasm bronhiolar, pelicula de ap alveolar, atelectazii pulmonare, edem
pulmonar)
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionarea n decubit dorsal
la necaii la care se suspecteaz un traumatism mai ales cervical se fixeaz minerva
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2, hipotermiei i a gravittii leziunilor n caz
de traumatism
la nevoie IOT, aspiraie traheobronic, RCP
acces I.V. la nivelul unei vene cu flux mare cu administrare de:
la necaii cu ap dulce: sol. Ringer + Furosemid I.V. la pacienii stabili hemodinamic sau n
perfuzie lent
la necaii cu ap srat: sol. Ringer sau ser clorurat izoton + Furosemid n perfuzie lent +
bronhodilatatoare + O2 (pentru tratarea edemului pulmonar)
administrarea de O2, msurarea SpO2
monitorizarea ECG
tratamentul EPA, edemului cerebral, tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice
reevaluare periodic.
Spital:
transportul accidentatului se va face ct mai urgent ctre un serviciu de reanimare, unde se va
proceda la terapia intensiv de resuscitare
datorit pericolului de EPA tardiv toi pacienii se interneaz.

De reinut:

la necaii care au nghiit n timpul accidentrii cantiti mari de ap, destinznd brusc stomacul,
exist pericolul inundrii cilor respiratorii prin vrsturi, fiind justificat evacuarea printr-o sond
gastric

132

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

hipotermia ce apare frecvent joac rol de protecie cerebral fiind motiv pentru resuscitare
prelungit, dar poate genera complicaii prin ea nsi. Este de evitat renclzirea rapid datorit
riscului de FV i colaps vascular.
se evit folosirea masiv a diureticelor
se corecteaz hipoglicemia asociat hipotermiei
folosirea obligatorie a minervei n suspiciunile de nec cu traumatism cranian asociat.

IV. Spnzurarea
= accidental sau ca mod de autoagresiune, se soldeaz frecvent cu deces.
poate fi:
complet : cnd picioarele atrn n gol
incomplet : cnd picioarele se sprijin pe sol
Tablou clinic:
semne respiratorii: dispnee, polipnee, cianoz, stop respirator
semne cardiovasculare: tahi/bradicardie, HTA, colaps
semne neurologice: agitaie, mioz sau midriaz, hipertonie, rigiditate, Babinski +, deficit motor,
convulsii, com
alte semne: peteii, hematoame faciale i conjunctivale, leziuni laringotraheale, leziuni medulare.
Tratament:
Prespital:
degajarea victimei prin tierea frnghiei evitnd cderea pacientului, nu se las franghia n jurul
gtului (risc de garou venos), dar se pstreaz pentru ancheta judiciar
manipulare avnd grij s se respecte axul cap-gt-trunchi
evaluarea funciilor vitale
apel de urgen 112
nceperea resuscitrii fr a efectua hiperextensia capului, pn la proba contrarie se consider c
are un traumatism al coloanei cervicale
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionarea pacientului n decubit dorsal prin manevre blnde i sincrone cu respectarea axului
cap-gt-trunchi
fixarea minervei
evaluarea respiraiei, puls, TA, SpO2, mioz/midriaz
acces I.V. cu administrare de sol. Ringer sau ser fiziologic sub controlul TA
la nevoie IOT i RCP
administrare de O2, msurarea SpO2
monitorizare ECG
n caz de agitaie sedare cu Diazepam 10 mg (o fiol) I.V. lent (deprim respirator) sau I.M.
administrarea de HSHC 4-6 mg/kgc I.V. direct
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie n terapie intensiv.

De reinut:

nu se efectueaz hiperextensia capului


se fixeaz obligatoriu minerva
umplerea vascular intempestiv poate agrava edemul cerebral
introducerea unei sonde gastrice permite prelevarea de probe pentru depistarea de toxice asociate
n cadrul unui act autoagresiv
133

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

V. Electrocutarea
La contactul cu curentul electric pacientul este primejduit:
prin aciunea primar a curentului care se exteriorizeaz sub forma leziunilor electrice sau
termice. La locul de intrare (marc de intrare) se constat o escar profund de ntindere mic, n
timp ce la locul de ieire a curentului electric pot fi vzute leziuni tisulare extinse (marc de ieire)
prin constituirea leziunilor secundare ce deriv din cele primare: prbuire de pe stlpul de curent
electric, fracturi, rupturi de organe.
n funcie de tensiunea electric implicat accidentele se mpart n:
accidente la tensiune electric joas (pn la 1000 V) declaneaz aritmii cu risc vital (FV),
tensiunile sub 50 V sunt inofensive n mod obinuit
electrocutri la tensiune nalt (> 1000 V) determin arsuri profunde pn la carbonizare.
musculatura se poate bloca n contractur pe firul conductor electric i poate da natere la
tetanizarea anumitor grupe musculare (muchi respiratori) sau la leziuni secundare (fracturi)
fulgerarea este o form particular, o electrocutare la tensiune nalt (3-200 milioane V) cu
aciune scurt de domeniul milisecundelor. Fulgerarea direct a unei fiine umane este de obicei
mortal (SCR prin FV, arsuri grave). Dup descrcarea fulgerului pe suprafaa pmntului se
formeaz, n jurul locului respectiv, un cornet de tensiune, n perimetrul cruia persoanele sunt
periclitate prin aa numita tensiune de pas.
Gravitatea leziunilor produse depinde de:
intensitatea curentului
tensiune
rezisten: I = U/R, rezistena pielii umede i subiri este 1 ohm, iar a pielii uscate i groase de
1.000 ohm
natura curentului: curentul alternativ este mai periculos dect curentul continuu.
Tablou clinic:
semne neurologice: alterarea strii de contien, com, crize convulsive, deficit motor, pareze,
sindrorn extrapiramidal, leziuni la nivelul trunchiurilor vasculo-nervoase
semne respiratorii: insuficiena respiratorie acut, tetanizarea muchilor respiratori, SCR
semne cardiovasculare: aritmii (apar imediat sau chiar dup o zi de la accident), hTA
(electrocutri la tensiuni nalte) sau HTA (electrocutri la tensiune joas), colaps, arsuri (marc de
intrare/ieire), leziuni musculare, mioglobinemia crescut, leziuni renale, fracturi osoase
Tratament:
Prespital:
asigurarea msurilor de autoprotecie: ntreruperea sursei de curent, prevenirea riscului repetrii
accidentului
n electrocutri la nalt tensiune se pstreaz distana de siguran pentru a evita crearea unui arc
de tensiune; cel puin 1 cm pentru 1.000 V, deci la un cablu de nalt tensiune cam 4-5 m
n electrocutrile cu tensiune joas, cablul se va ndeprta de pacient cu ajutorul unei bare
confecionate din material slab conductor (lemn, plastic, cauciuc)
evaluarea functiilor vitale
apel de urgen 112
resuscitare la nevoie
poziionare n PLS, ! atenie la politraumatizat !
n caz de arsur se protejeaz plaga prin aplicarea unui pansament curat (batist curat, cearceaf)
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionarea pacientului cu funcii vitale n PLS, n rest n decubit dorsal, fr gesturi brute
montarea minervei
134

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2, evaluarea leziunilor


la nevoie resuscitare, IOT
monitorizare ECG
administrare de O2, msurarea SpO2
acces I.V. cu administrare de soluii cristaloide (sol. Ringer, ser flziologic sau Glucoz 5%)
combaterea edemului cerebral prin administrare de Manitol 10% 250ml n prima or
combaterea acidozei cu soluie molar de bicarbonat de sodiu 8,4% sau THAM
n caz de contractur muscular se poate administra Diazepam 10 mg (l fiol) I.M. sau I.V.
lent (deprim respirator)
n caz de arsuri ngrijirea plgilor arse (vezi seciunea Arsuri), protecie termic
n caz de politraumatism, identificarea, evaluarea, stabilizarea leziunilor
sedare, analgezie: Fentalyl 1 g/kgc I.V.
reevaluare periodic.
Spital:
un pacient electrocutat se interneaz obligatoriu datorit riscului secundar (tulburri de ritm,
insuficien renal).

De reinut:
este interzis ndeprtarea/tierea firelor electrice fr instrumente izolatoare
VOLII ARD I AMPERII OMOAR
femeia gravid, chiar n absena semnelor de gravitate, trebuie transportat, sub asisten
medical, ntr-un spital pentru riscul de moarte fetal
arsurile electrice sunt profunde => eliberarea de mioglobina n circulatie => precipitare renal =>
IRA; alcalinizarea previne precipitarea renal
arsura ocular se spal ndelung apoi se panseaz ambii ochi.

VI. Urgene metabolice


1. Hiperglicemia
identificat prin valori crescute ale glicemiei la un pacient cunoscut diabetic, cel mai des aflat n
com.
Prespital:
de obicei este o com linitit, n primul moment cu funcii vitale pstrate
evaluarea pacientului
poziionare n PLS
apel de urgen 112
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionare n PLS
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2
msurarea glicemiei
administrare de O2
monitorizarea ECG
acces I.V. cu administrare de soluii complete de electrolii 500-1.000 ml
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie pentru terapie specific.
135

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

De reinut:
nu este indicat o reechilibrare oarb n prespital
iniierea insulinoterapiei poate atepta pn la internarea n clinic. Glicemia trebuie s scad lent
deoarece n modiflcri rapide ale osmolaritii apare pericolul sindromului de dezechilibru.
Concomitent se face substituia K+ care scade totdeauna sub insulinoterapie.
este inutil s se fac echilibrarea acidozei cu bicarbonat de Na, nu aduce nici o ameliorare a
prognosticului, dar poate accentua acidoza LCR i poate induce hipoxia tisular.

2. Hipoglicemia
reprezint scderea glicemiei sub 80 mg/dl, scderea sub 40 mg/dl definete hipoglicemia sever
necesit intervenie terapeutic rapid datorit suferinei la nivel neuronal.
Cauze:
pacieni diabetici care i supradozeaz insulina
pacieni diabetici sub terapie antidiabetic oral care au o diet inadecvat
abuzul de alcool.
Tablou clinic:
simptomatologie nespecific instalat rapid: nelinite, transpiraii, cefalee, ameeli, halucinaii,
delir, convulsii, com, ROT exagerate, Babinski +, hipersialoree, tahicardie, palpitaii
Tratament
Prespital:
evaluarea funciilor vitale
pacient contient: administrare oral de glucoz (dulce concentrat)
pacient incontient: poziionare n PLS sau dup caz resuscitare
apel de urgen 112
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionare n decubit dorsal sau n PLS
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2
msurarea glicemiei
acces I.V. cu administrare de Glucoz 10% i Glucoz 33% I.V., pn cnd nivelul glicemiei
atinge 90 mg/dl (pacientul i revine pe ac")
la nevoie administrare de O2, monitorizarea ECG
reevaluare periodic.
Spital:
internarea n spital nu este obligatorie, dar poate fi recomandabil.

De reinut:
pn la proba contrarie orice com la un diabetic se va considera coma hipoglicemic
nici o manifestare clinic nu este specific hipoglicemiei
diagnosticul hipoglicemiei nu poate fi eliminat pe considerentul c este perioad postprandial
betablocantele pot induce hipoglicemie mascnd simptomatologia
gradul hipoglicemiei nu se coreleaz ntotdeauna cu gradul severitii tabloului clinic.

136

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

VII. Urgene toxicologice


Ptrunderea n organismul uman, voluntar sau involuntar, pe cale digestiv, respiratorie sau
cutanat, a unor substane toxice (solide, lichide, gazoase) care determin tulburri grave, uneori
letale, poart numele de intoxicaie acut.
Substan toxic = orice fel de substan care, introdus n organism, provoac tulburri funcionale
sau leziuni organice. n funcie de modul i de locul de producere pot fi:
voluntare
accidentale (involuntare)
profesionale: nerespectarea sau necunoa terea normelor de protec ie a muncii
criminale: n scop de omucidere.
Manevre terapeutice generale:
simptomatologia din intoxicatii este nespecific, simptomul cel mai frecvent fiind alterarea strii
de contien, de o gravitate dependent de aciunea toxicului (efect predominant stimulator sau
predominant sedativ) i de cantitatea ingerat
aproximativ 5% din totalul intoxicaiilor relev simptome clinice caracteristice: intoxicaia
etanolic miros caracteristic, intoxicaia cu CO culoarea roie a tegumentelor.
Suspiciunea unei intoxicaii:
depoziia persoanelor intoxicate, n msura n care sunt reactive
depoziia martorilor/aparintorilor
circumstanele concrete: seringi gsite lng pacient, cutii cu medicamente, scrisori de desprire
depistarea unei stri de alterare a contienei, cu sau fr compromiterea sistemului cardiocirculator, i care nu are alt explicaie posibil
caz de deces neelucidat.
Tratament:
Prespital:
scoaterea victimei din mediul toxic/ndeprtarea toxicului
evaluarea funciilor vitale/poziionare n PLS
apel de urgen 112
la nevoie resuscitare (atenie la intoxicaiile prin inhalare de toxic)
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionare n PLS/decubit dorsal dac necesit resuscitare
evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2
msurarea glicemiei
administrare de O2, msurarea SpO2
monitorizarea ECG
acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide 500 ml n ritm lent i sub controlul TA
n caz de incontien la nevoie IOT, montarea pipei Guedel, resuscitare
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie, spltura gastric + administrare de crbune medicinal
recoltarea de probe toxicologice i administrarea antidotului
paracetamol
N-acetilcisteina
benzodiazepine
Flumazenil
opiacee
Naloxon
organofosforice
Atropina + Obidoxima (Toxogonin)
monoxid de carbon O2 100%
137

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

De reinut:
midriaza bilateral areactiv se poate datora toxicului n sine i nu anoxiei cerebrale
o intoxicatie acut poate fi grav chiar dac pacientul nu este n com: digitalice, Colchicina.

1. Intoxicaia cu alcool etilic


Cauze:
impregnarea masiv i brutal a organismului cu alcool etilic, depind capacitatea de epurare a
ficatului.
Semn caracteristic: foetor alcoholicus (exhalarea mirosului de alcool).
Evoluie:
I. Stadiul de excitaie 1-2 g
se caracterizeaz prin euforie, dezinhibare, tulburri de vorbire (disartrie, logoree), tulburri de
mers, de echilibru, de vz (diplopie).
II. Stadiul de hipnoza 2-2,5 g
se caracterizeaz prin: somnolen, tahicardie, analgezie parial.
III. Stadiul de narcoz 2,5-4 g
se caracterizeaz prin torpoare sau com de gradul I-II, hipotensiune, hipoglicemie.
IV. Stadiul de asfixie >4 g
se caracterizeaz prin com de grad III-IV, insuficien respiratorie, oc, hipotermie.
Prespital:
evaluarea pacientului
n stadiile I i II pacienii trebuie mutai ntr-un loc care s le ofere siguran pn la trezire,
poziionare obligatorie n PLS
n stadiile III i IV se poziioneaz n PLS, apoi apel de urgen 112
protecie termic
reevaluare periodic.
Ambulana:
poziionare n PLS sau decubit dorsal n caz de resuscitare
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2, leziuni asociate
msurarea glicemiei
acces I.V. cu administrare de sol. glucozat 5% sau 10% i administrare de Glucoz 33% I.V.,
vitamine B1 i B6
n caz de agitaie se recomand benzodiazepine Diazepam 10 mg (1 fiol) I.M. sau I.V. foarte
lent (risc de depresie respiratorie)
la nevoie administrare O2, msurarea SpO2, monitorizare EGG
reevaluare periodic.
Spital:
internare ntr-un serviciu de urgen pentru echilibrare i supraveghere.

De reinut:
intoxicaia alcoolic poate masca alte afeciuni concomitente cu risc vital, precum hipoglicemia,
intoxicaiile medicamentoase adiacente i traunatismele cranio-cerebrale
n cadrul manevrelor se va ine seama i de hipotermia asociat
poziionarea n PLS previne sdr. Mendelson
alcoolemia cu potenial letal se situeaz la 2,5-5 g
coma etanolic este singura com la care cu un scor Glasgow < 8 se poate renuna la IOT.

138

Capitolul 10

Introducere n medicina de urgen

2. Intoxicaia cu CO
intoxicaia de cele mai multe ori colectiv i de obicei accidental. CO, gaz incolor, inodor i fr
gust este degajat de toate combustiile incomplete.
toxicitatea este dat de afinitatea de circa 200-300 de ori mai mare a CO fa de Hb n comparaie
cu O2, n consecin instalndu-se hipoxia celular.
Tablou clinic:
depinde de concentraia CO
5% - 30% afectarea funciei vizuale, cefalee, ameeli, palpitaii, dezorientare, stare
pseudoebrioas, frisoane
30% - 50% somnolen progresiv, alterarea contienei, com
50% - 70% deces n 10 min pn la 1 h, coloraia clasic rou-cireiu
> 70% deces n cteva minute.
Tratament:
Prespital:
scoaterea victimei din mediul toxic, aerisire
evaluarea funciilor vitale
persoane incontiente poziionarea n PLS, persoane contiente n poziie semiseznd
apel de urgen 112
resuscitare la nevoie
reevaluare periodic.
Ambulana:
persoana contient poziie semiseznd; persoana incontient pozitionare n PLS, n decubit
dorsal n caz de resuscitare
evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA
linitirea pacientului
administrare de O2
monitorizare ECG
eventual dozarea glicemiei
protecie termic
acces I.V. cu administrare de Glucoz 5% - 500-1000 ml sub controlul TA
reevaluare periodic.
Spital:
internare obligatorie ntr-un serviciu de urgen.

De reinut:
pulsoximetria indic n mod fals valori cvasinormale n intoxicaia cu CO
inhalarea gazului de ora nears nu duce la intoxicaia cu CO
la un pacient cu arsuri grave intoxicaia cu CO este deseori greu de remarcat.

139

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

URGENE CARDIOLOGICE
I. Sindromul coronarian acut
Angina pectoral este un simptom al ischemiei sau infarctului miocardic, cauzat de dezechilibrul
ntre cererea i oferta de oxigen la nivelul esutului miocardic.
Forme clinice:
de novo - aparut pentru prima oar la efort fizic sau n repaus n decursul primei luni de la
prima manifestare
stabil - aparut la eforturi fizice foarte mari sau medii, iar episoadele au o frecven,
intensitate i caracter cunoscute
instabil - intensitatea, frecvena i durata episoadelor se modific; durerea apare la eforturi
fizice mici i are o durat mai mare; include angina de novo i angina de repaus
angina Prinzmetall - aparut n repaus, cu orar fix, este consecina unui spasm al vaselor
coronariene; de obicei nocturn, este rezistent la tratament i nsoit de supradenivelarea
intervalului ST
postinfarct (periinfarct) - aparut dup infarctul miocardic acut, fie precoce n primele 2
sptmni dup IMA i este condiionat de ischemia circulaiei colaterale, fie tardiv la
peste 2 sptamni dup IMA (mai ales cel non-Q).
Etiologie:
ateroscleroz coronarian
hipertrofie ventricular stng
stenoz aortic strns
cardiomiopatie hipertrofic
anemie, hipotensiune arterial, vasospasm, aritmii cardiace (prin aport sczut de O2)
Factori de risc:
sexul masculin, vrsta dup 40 - 50 ani
ereditate coronarian
hipercolesterolemie
hipertensiune arterial (mai important dup 60 ani)
tabagismul
diabetul zaharat i/sau hiperinsulismul
stresul
Tablou clinic:
durerea:
localizat n regiunea precordial sau retrosternal
cu caracter constrictiv sau prezint senzaie de presiune, uneori senzaie de strivire sau arsur
iradiaz n sus: n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pn n
ultimele dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice - n ambii umeri, dini,
mandibul, faringe, epigastru
durat medie: 3-5 min, maxim 15 min; o durat mai mare poate atrage atenia asupra unei angine
pectorale instabile sau a unui infarct miocardic
apare la efort fizic, expunere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronariana bi sau
multivascular)
poate aprea fr cauz aparent (angorul spontan)

140

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

poate aprea n afeciunile din alt sfer (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale,
colecistite, diverticul esofagian, pancreatit acut
dispnee
anxietate, agitaie
greuri i vrsturi
cefalee
paloare sau cianoz a extremitilor
transpiraii
tulburri de ritm fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncionale
sau blocuri atrioventriculare, de ramur
hipertensiune arterial (marii hipertensivi sau rezultant a descrcrii de catecolamine)
sau hipotensiune arterial (sindrom coronarian acut complicat cu oc cardiogen)
zgomote cardiace modificate auscultatoric
Examinri paraclinice:
ECG-ul poate evidenia fie un traseu normal, fie modificri date de ischemia miocardic
acut/cronic und T ascuit, simetric i negativ/pozitiv, segment ST sub-/supradenivelat
Diagnostic diferenial:
patologie de perete toracic: nevralgie intercostal
patologie pulmonar: pneumonie acut, pleurezie, pneumotorax
patologie digestiv: sindrom dispeptic, gastrit, duodenit, ulcer gastroduodenal
alt patologie cardiac: trombembolism pulmonar, disecie de aort, pericardit acut
Tratament:
linitirea/sedarea pacientului, interzicerea oricrui efort
oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sond nazal sau masc
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n caz de hTA)
medicaie:
nitrai: Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2 pufuri SL
Nitroglicerin 10-15 g/min IV SE
-blocani: Metoprolol 5 mg IV (titrat n funcie de rspunsul terapeutic)
blocani ai canalelor de Ca2+: Nifedipin 10 mg SL
IEC: Ramipril cp. 1,25 mg PO
antiagregani plachetari: Aspirin 325 mg PO
monitorizarea TA, pulsului i ECG

Infarctul miocardic acut este o particularitate a sindromului coronarian acut, caracterizat din
punct de vedere morfopatologic prin obstrucie total a unui vas coronarian cu ischemie acut i
necroz secundar.
Etiologia i factorii de risc: sunt aceeai cu cei ai anginei pectorale.
Tablou clinic:
durerea:
localizat n regiunea precordial sau retrosternal; atipic cu localizare n regiunea epigastric
iradiaz sus: n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pn n ultimele
dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice - n ambii umeri, dini,
mandibul, faringe, epigastru
durat: continu
intensitate: mare foarte mare
cu caracter constrictiv sau prezint senzaie de presiune, uneori senzaie de strivire sau arsur;
141

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

apare la efort fizic, expunere la frig, stres, emoii, mese abundente, efort sexual
rezistent la administrare de nitrai
palpitaii
dispnee inspiratorie, polipnee
anxietate, agitaie sau senzaie de moarte iminent
greuri i vrsturi
cefalee
astenie, fatigabilitate
paloare sau cianoz a extremitilor
transpiraii profuze reci
tulburri de ritm fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, joncionale
sau blocuri atrioventriculare, de ramur
hipertensiune arterial (marii hipertensivi sau rezultant a descrcrii de catecolamine)
sau hipotensiune arterial (sindrom coronarian acut complicat cu oc cardiogen)
zgomote cardiace modificate auscultatoric
Examinri paraclinice:
ECG-ul evideniaz modificri de faz acut:
ischemie: und T inversat; subdenivelare de segment ST. Aceste modificri pot nsoi un
IMA non-Q.
leziune: supradenivelare de segment ST, unda T ascuit (10 mV) (specific infarctului
supraacut)
necroz: unda Q
manifestrile ECG trebuie s apar n cel puin dou derivaii alturate, cu imagine n
oglind n teritoriu opus.
n funcie de aspectul ECG se poate determina localizarea infarctului, astfel:
Localizarea IM
Anterior
Lateral
Inferior
Posterior

Derivaiile ECG cu semne directe


V1-V6
D1, aVL, V5-V6
D2, D3, aVF
V7-V9

Fig. 1 Aspect ECG de IMA antero-septal

142

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

Diagnostic diferenial:
patologie de perete toracic: nevralgie intercostal, zona Zooster, sindrom Tietze
patologie pulmonar: pneumonie acut, pleurezie, pneumotorax
patologie digestiv: sindrom dispeptic, gastrit, duodenit, ulcer gastroduodenal
alt patologie cardiac: angina pectoral instabil, trombembolism pulmonar, disecie de
aort, pericardit acut
Tratament:
linitirea/sedarea pacientului, interzicerea oricrui efort
poziie semieznd
oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sond nazal sau masc
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n caz de hTA)
medicaie:
antialgic: Pentazocin 30 mg IV SAU Mialgin 25-50 mg IV lent SAU Morfin 5-10 mg IV
lent*
anxiolitic: Diazepam 10 mg IV*
antiagregani plachetari: Aspirin 160-325 mg PO
nitrai: Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2 pufuri SL
Nitroglicerin 10-100 g/min IV SE
-blocani: Metoprolol 15 mg IV (titrat n 3 boluri de 5 mg n funcie de rspunsul terapeutic)*
IEC: Enap 2,5-10 mg PO SAU Captopril 50 mg PO SAU Ramipril 5 mg PO*
tratamentul bradicardiei i a hipotensiunii ca reflex vagal: Atropin 0,5-1 mg IV
tratamentul aritmiilor ventriculare: Lidocain 1-1,5 mg/kg IV bolus, repetat la 10-15 min, sau 2-4
mg/min SE
tratamentul IVS acute sau a ocului cardiogenic: Dopamin 2-20 g/kg/min SAU Dobutamin
2,5-15 mg/kg/min + reechilibrare volemic (n funcie de PVC)
monitorizarea TA, pulsului i ECG
transportul de urgen la UPU

*De tiut:

medicaia antialgic poate avea efecte adverse importante: depresie respiratorie,


hipotensiune arterial
asocierea medicaiei antialgice cu cea anxiolitic poate da reacii cumulative
-blocani se administreaz numai n lipsa contraindicaiilor: insuficien cardiac, astm
bronic, hipotensiune arterial (TAS < 90 mmHg), bloc AV gr. II-III sau bradicardie (<
50/min), interval PR > 0,24 s
IEC constituie o terapie nou aparut; administrarea se va face titrat n funcie de rspunsul
terapeutic
tratamentul trombolitic n faza de prespital este nc n stadiul de studiu.

II. Edemul pulmonar acut


Termenul de edem pulmonar se refer la acumularea de lichid la nivelul esutului pulmonar, n
spaiile extravasculare. La nivel pulmonar, exist un flux constant de schimb de fluid ntre spaiile
microvasculare (capilare, arteriole i venule) i spaiul interstiial (interstiiul pereilor alveolari,
interlobulari, perivascular, peribronic i subpleural). Tulburarea acestui flux, cu creterea de 8-10
ori a cantitii de lichid interstiial genereaz edemul pulmonar.

143

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

Edemul pulmonar acut reprezint o urgen cardiologic major, motiv pentru care diagnosticul i
tratamentul acestei afeciuni trebuie instituit n cel mai scurt timp de la declanarea
simptomatologiei.
Etiopatogenie:
1. Edem pulmonar vasodinamic (forma cea mai comun), determinat de insuficiena
cardiac, boala mitral, HTA, tulburri de ritm i conducere (tahiaritmii), prezena de tumori
intraatriale stngi obstructive mixom, precum i de cauze obstructive sau compresive asupra
circulaiei pulmonare venoase.
2. Edem pulmonar de hiperpermeabilitate (indus medicamentos, inhalaie de fumuri
toxice, hipopresiunea de mare altitudine, nec, embolie grsoas postfracturi de oase mari, iradiere,
obstrucia cilor respiratorii superioare).
3. Edem pulmonar mixt (vasodinamic i de permeabilitate), mai rar ntlnit (plmn de
oc, reacii alergice).
4. Edem pulmonar n insuficiea renal (mecanism complex, prin modificri generate de
hipoproteinemie, hipervolemie, hiperpresiune hidrostatic)
5. Edem pulmonar prin obstrucie limfatic (cel mai frecvent prin obstrucie sau
compresie mecanic tumoral).
6. Edem de etiologie neprecizabil.
Edemul pulmonar cardiogen: se ncadreaz n grupa edemelor pulmonare vasomotorii.
Tablou clinic:
dispnee paroxistic, intens, sever, cu ortopnee, adesea nocturn
tuse iritativ, productiv, cu sput aerat, rozat, chiar hemoptoic
anxietate, agitaie, transpiraii profuze reci, cianoza extremitilor i buzelor, tegumente
palide i reci
somnolen, confuzie, astenie marcat (afectare neurologic)
turgescena jugularelor
auscultaie toracic: raluri subcrepitante, crepitante bilateral care urc progresiv de la baze la
vrfurile plmnilor, iar la ameliorare evolueaz n sens invers; se pot auzi i raluri sibilante
odat cu instalarea disfunciei respiratorii obstructive prin inundare bronic
tahicardie, prezena de tulburri de ritm i/sau conducere (tahiaritmii)
TA crescut (simpaticotonie, pacieni hipertensivi), normal sau sczut (IMA, insuficiene
cardiace ireductibile).
Investigaii paraclinice:
ECG-ul poate evidenia semne de ischemie/ischemie-leziune sau tulburri de ritm i/sau de
conducere.
Diagnostic diferenial:
neurodistonii
patologie pulmonar: astm bronic n criz, pneumonie acut, pneumotorax, trombembolism
pulmonar
Tratament:
Msuri generale:
poziia bolnavului cu toracele ridicat i cu picioarele atrnate (pentru scderea ntoarcerii
venoase)
abord venos cu administrarea de medicaie care scade presiunea hidrostatic
internare n serviciul de TIC (terapie intensiva coronarian)
Msuri terapeutice speciale:
oxigenoterapie: 4-8 l/min, cu O2 100% pe sond nazal sau masc
abord venos cu soluie de Glucoz 5%
144

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

medicaie:
Morfin 2-4 mg IV direct la 10-15 minute* SAU Mialgin: 10-15 mg IV direct (f 100 mg diluate
n 10 ml ser fiziologic)
diuretice: Furosemid 20-60 mg IV, putnd crete doza sub controlul TA
vasodilatatoare: Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2 pufuri SL
Nitroglicerina 10-120 g/min IV n perfuzie/SE n doze crescnde SAU
Nitroprusiat de Na+ 10-300 g/min IV SE
inotrop pozitive: Digoxin 0,25 mg IV SAU Dopamina 2-20 g/kg/min SAU Dobutamina 2,5-15
mg/kg/min (dac e necesar)
bronhodilatatoare: Aminofilina 3-5 mg/kgc IV lent (n situaia n care apare i bronhospasmul)
tratamentul aritmiilor: supraventriculare: Digoxin, Adenozina, Amiodarona, Propafenon sau
ventriculare: Amiodarona, Lidocaina, Propafenon i EE
bolnavii care nu rspund la tratamentul convenional: IOT i ventilaie artificial cu presiune
intermitent pozitiv expiratorie
monitorizarea TA, pulsului i ECG
transportul de urgen la UPU.

*De tiut:

morfina scade excitabilitatea centrului respirator i travaliul respirator, produce veno- i


arteriolodilataie
substanele morfinice se administreaz dac diagnosticul este sigur. Contraindicaii: pacient
comatos, cu bronhoplegie, astm bronic, bronita astmatiform
doza de digoxin se repet la 4 ore pn la o doz max. de 1,25-1,50 mg (8-15 g/kg/24 h)
sngerarea i metoda garoului la trei membre nu se mai utilizeaz de regul.

III. Tulburri de ritm


Aritmiile cardiace sunt afeciuni ale sistemului excitoconductor ce pot determina o
simptomatologie rsuntoare asupra organismului i strii de bine a pacientului. O importan
deosebit n medicina de urgen o au tulburrile de ritm i/sau conducere nou instalate (paroxistice)
precum i agravarea celor deja existente.
Clasificare:
tulburri de ritm :
Supraventriculare:
Ventriculare:
Tulburri de ritm sinusal:
Extrasistole ventriculare
Tahicardia sinusal
Tahicardia ventricular
Bradicardia sinusal
Torsada vrfurilor
Aritmia sinusal
Flutterul ventricular
Extrasistole atriale
Fibrilaia ventricular
Extrasistole jonionale
Boala nodului sinusal
Tahicardii paroxistice supraventriculare
Fibrilaia atrial
Flutterul atrial
Sindromul de preexcitaie (WPW, LGL)
tulburri de conducere = blocuri
Blocuri sinoatriale
Blocuri atrioventriculare:
Bloc AV gr. I
145

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

Bloc AV gr. II
Bloc AV gr. III (complet sau total)

Blocuri intraventriculare:
Blocuri complete de ramur
Blocuri pariale de ramur
Blocuri trifasciculare
Tablou clinic:
palpitaii
dispnee
dureri precordiale
ameeli
sincop, sindrom Adams-Stokes
SCR.

Fibrilaia atrial reprezint o depolarizare anarhic i permanent a miocardului atrial, ce


determin contracii vermiculare cu o frecven de aprox. 400-600/min i astfel pierderea funciei
mecanice a atriilor.
Etiologie:
FiA paroxistic: stres, abuz de cafea, alcool sau fumat; IMA, cateterism cardiac
FiA cronic: valvulopatii (mitrale n special), CIC, pericardite, cardiomiopatii primitive,
sindrom WPW
Particulariti ale tabloului clinic:
bti cardiace aritmice (inechidistante i inechipotente)
deficit de puls (frecvena cardiac > frecvena pulsului periferic)
valoarea TAS este variabil
Particulariti ECG:
lipsa undelor P
aritmie ventricular complet (intervale R-R neregulate), dar cu complexe QRS normale
apariia undelor f (cu o frecven de 400-600/min)

Diagnostic diferenial:
extrasistole atriale
extrasistole ventriculare
146

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

flutter atrial cu rspuns neregulat

Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n funcie de TA)
medicaie:
antiaritmice: Procainamid 50 mg/min IV SE (max. 18-20 mg/min, 12 mg/min n ICC) SAU
Chinidin sulfuric 200-300 mg IV bolus la o or (max. 1.000 mg) SAU
Propafenon 1-2,5 mg/kg IV SAU
Amiodaron 5 mg/ kg IV n 5-10 min
La nevoie:
cardiotonice: Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent
-blocani: Metoprolol 5 mg IV (titrat n funcie de rspunsul terapeutic)
blocante de canale de Ca2+: Verapamil 5-10 mg IV SAU Diltiazem 20-25 mg IV
electroconversie (defibrilare sincron): 50 J, 100 J, 200 J*
monitorizarea TA, pulsului i ECG
Tahicardia paroxistic supraventricular reprezint o tahicardie sino-atrial, atrial sau
joncional, ectopic, cu ritm regulat i cu o AV de 160-220/min., constnd n mai mult de 3
extrasistole supraventriculare consecutive.
Etiologie:
CIC, cardiomiopatii, sindrom de preexcitaie, intoxicaia digitalic, tulburri
hidroelectrolitice (hipopotasemia)
Particulariti ale tabloului clinic:
debut brusc cu palpitaii rapide i regulate
accesele pot nceta spontan sau la manevre vagale
poate apare emisie de urin la sfritul crizei
Particulariti ECG:
tahicardie regulat cu QRS ngust
undele P pot fi negative
debutul i finalul este brutal

Diagnostic diferenial:

147

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

fibrilaia atrial
flutter atrial
tahicardia ventricular

Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
manevre vagale: compresia sinocarotidian, compresia uoar a globilor oculari, manevra
Valsalva
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n funcie de TA)
medicaie:
Adenozina 6 mg IV, apoi 12 mg IV
Verapamil 5-10 mg IV, repetat la 10 min SAU Diltiazem 20-25 mg IV
Digoxin 0,25-0,5 mg IV lent (Atenie la boala de nod sinusal sau sindromul de preexcitaie)
Propranolol 1 mg IV la 5-10 min., max. 10 mg (Atenie la insuficiena cardiac, boal de nod
sinusal)
Propafenon 2 mg/kg IV bolus, repetat la 10 min.
Amiodaron 3-5 mg/kg IV bolus lent, 150 mg/6 h IV SE
electroconversie (defibrilare sincron): 50 J, 100 J, 200 J*
monitorizarea TA, pulsului i ECG
*Electroconversia tehnic:
monitorizarea TA, pulsului i ECG
aparatur i medicaie de resuscitare cardiopulmonar la ndemn
sedarea pacientului cu Diazepam 5-10 mg IV SAU Midazolam 0,3 mg/kgc IV SAU
Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV
Atropin 0,5-1 mg IV
Lidocain 100 mg IV (n caz de administrare anterioar de digital)
administrarea de EE n modul sincron: 50 J, 100 J, 200J
n scop pur didactic am reunit sub denumirea de bradicardii simptomatice toate acele
tulburri de ritm i/sau conducere care determin un tablou clinic ce cuprinde: ameeli, lipotimii,
vertij, paloare, astenie, angin pectoral, sindrom Adams-Stokes, nsoit de bradicardie marcat (<
60/min), greu tolerat din punct de vedere clinic i hemodinamic.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie de Glucoz 5% sau Ser Fiziologic (n funcie de TA)
conduit terapeutic n:

1. Bradicardia sinusal i blocul AV de grad II, tipul I:


Atropin 0,5-1 mg IV (max. 0,04 mg/kgc)
Pacemaker transcutan
Isoprenalin 2-20 g/min
Dopamin 5-20 g/kgc/min
Adrenalin 2-10 g/kgc/min

2. Bloc AV de grad II, tipul II i blocul AV de grad III:


se poate ncerca medicaia mai sus menionat, ns tratamentul de elecie este reprezentat de
pacemaker transcutan sau transvenos.

148

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

IV. Urgenele hipertensive


Hipertensiunea arterial se definete ca fiind o valoare tensional sistolic mai mare de 200250 mmHg i diastolic mai mare de 120-140 mmHg. n general reprezint o afeciune cronic, ce
sub tratament hipotensiv este bine tolerat de pacient. Urgenele hipertensive cuprind situaiile n
care hipertensiunea arterial atinge valori ridicate, determinnd o simptomatologie caracteristic, i
care necesit tratament etiologic imediat.
Forme clinice:
encefalopatia hipertensiv
hipertensiune arterial malign asociat cu: IMA, angin pectoral instabil, insuficien
renal acut, hemoragii intracraniene, IVS
eclampsie asociat cu convulsii sau suferin fetal
hipertensiune arterial sever asociat cu: disecie de aort, hemoragie postoperatorie,
traum cranian, arsuri extinse

1. Puseul hipertensiv reprezint o cretere sever a TA (TAD > 120-130 mmHg), fr afectare
marcat a organelor-int.
Tratament: Captopril 25 mg SL SAU Nitroglicerin cp. 0,5 mg 1-2 cp. SL sau spay 1-2
pufuri SL SAU Nifedipin 10-20 mg SL (n ultima perioad mai rar utilizat datorit efectelor
adverse).

2. Encefalopatia hipertensiv este o patologie indus de o cretere susinut i brutal a TA,


depind capacitatea vaselor cerebrale de autoreglare miogen, cu apariia vasodilataiei
generalizate, i hiperperfuzia i edemul cerebral secundar.
Tablou clinic: grea, vrsturi n jet, cefalee, convulsii, fotofobie, confuzie pn la com.
Diagnostic diferenial: AVC ischemic sau hemoragic, hemoragie intracranian,
meningoencefalie, tumori cerebrale, come metabolice.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic sau Manitol
medicaie:
Nitroprusiat de Na 1-10 g/kgc/min IV SE SAU
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE SAU
Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg)
monitorizarea TA, pulsului i ECG.

3.

HTA

tulburri

neurologice (AVC hemoragic sau ischemic, hemoragia

subarahnoidian)
Tablou clinic: cefalee, ameeli, semne neurologice de focar, com.
Diagnostic diferenial: tumori cerebrale, encefalite, meningoencefalite, TCC, come metabolice.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic sau Manitol
149

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

medicaie:
Nitroprusiat de Na 1-10 g/kgc/min IV SE n AVC ischemic
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE n AVC hemoragic
Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg) n AVC ischemic sau hemoragic
Nimodipina 60 mg PO hemoragia subarahnoidian, AVC ischemic
monitorizarea TA, pulsului i ECG.

4. HTA n patologia cardiac (IMA, EPA)

Tablou clinic: dureri precordiale intense, dispnee cu ortopnee, agitaie, anxietate, cianoza
extremitilor, transpiraii profuze, tahicardie.
Diagnostic diferenial: nevralgie intercostal, criz de astm bronic, pneumonie acut, disecie
de aort.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic
medicaie:
Nitroprusiat de Na 10-300 g/kgc/min IV SE (n IMA produce furt coronarian)
Nitroglicerin 10-120 g/min IV SE
Enalapril 1,25 mg IV (max. 5 mg)
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE
Morfin 2-10 mg IV lent
Furosemid 20-60 mg IV, putnd crete doza sub controlul TA (n EPA)
monitorizarea TA, pulsului i ECG.

5. Eclampsia este o complicaie a sarcinii, ce apare n trimestru al III-lea, la natere sau imediat
post-partum.
Tablou clinic: cefalee, ameeli, tulburri vizuale i auditive, greuri, vrsturi, epistaxis, agitaie,
anxietate, convulsii, com
Diagnostic diferenial: orice alt cauz de HTA: feocromocitom, stenoza arterei renale, IRA,
HIC.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic
medicaie:
Sulfat de Mg 2-4 g IV, apoi 8-10 g/24 h
Hidralazin 10-20 mg IV lent, apoi 100-200 g/min IV SE
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE
tratamentul convulsiilor: Clonazepam 2 mg IV, apoi 0,25-0,5 mg/h IV SE
monitorizarea TA, pulsului i ECG

6. HTA n disecia de aort Disecia de aort reprezint un clivaj longitudinal al tunicii medii
aortice cu decolarea intimei de pe adventice i permiterea unei coloane de snge s ptrund prin
orificiul creat.
Tablou clinic: dureri toracice intense cu caracter sfietor, agitaie, anxietate, cianoz periferic,
transpiraii profuze, grea, vrsturi, asimetria tensiunii arteriale i a pulsului periferic.
Diagnostic diferenial: IMA, pneumonie acut, nevralgie intercostal.
Tratament:
150

Capitolul 11

Introducere n medicina de urgen

O2 terapie pe masc sau sond nazal


abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic
medicaie:

Nitroprusiat de Na 1-10 g/kgc/min IV SE


Nitroglicerin 10-120 g/min IV SE
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE SAU Metoprolol 5-15 mg IV
Nicarpidin 1 mg/min IV 10 min., apoi 5-10 mg/h IV SE
Morfin 2-10 mg IV lent
monitorizarea TA, pulsului i ECG

7. HTA n insuficiena renal HTA este o complicaie n evoluia insuficienei renale cronice

i este datorat reteniei de Na+.


Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic
medicaie:
Nitroprusiat de Na 1-10 g/kgc/min IV SE
Nicarpidin 2-4 mg IV, apoi 2-6 mg/h IV SE
Furosemid 20-60 mg IV
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, apoi 2 mg/min IV SE
monitorizarea TA, pulsului i ECG.

8. HTA n feocromocitom Feocromocitomul este o tumor secretant de catecolamine, situat


n medulosuprarenal i/sau n afara ei.
Tratament:
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Glucoz 5% sau Ser Fiziologic
medicaie:
Fentolamina 1-5 mg IV rapid
Labetalol 0,25 mg/kgc IV lent n 2 minute, repetat la 10 min (max. 100 mg)
monitorizarea TA, pulsului i ECG.

151

Capitolul 12

Introducere n medicina de urgen

URGENE NEUROLOGICE
I. Accidentul vascular cerebral
Accidentul vascular cerebral reprezint o tulburare a circulaiei ce deservete un anumit
teritoriu cerebral i care determin o perturbare major a funciilor acestuia.
Forme clinice:
AVC ischemic: Accident ischemic tranzitor (AIT)
Accident ischemic constituit (AIC) sau Infarct cerebral
AVC hemoragic
Hemoragia subarahnoidian (HSA)
Etiopatogenez:
tromboz vascular determinat de ateroscleroz, lipohialinoz, inflamaie, depozite de
amiloid, disecie arterial, dilataii anevrismale sau tromboze venoase
embolie vascular determinat de trombi, celule sau fragmente de esuturi, picturi de
grsime, aer, corpi strini solizi
hipoperfuzie cerebral determinat de hipovolemia din strile de deshidratare, stri de oc,
traumatisme ale arterelor cervicale, spasm arterial
ruperea unui vas de snge din spaiul subarahnoidian sau chiar n interiorul esutului
cerebral.
Factori de risc:
sexul masculin, vrsta dup 40 - 50 ani
hipercolesterolemie, obezitate, dislipidemie
hipertensiune arterial (mai important dup 60 ani)
tabagismul
diabetul zaharat i/sau hiperinsulismul
stresul
contraceptive orale

1. Accidentul ischemic tranzitor const n instalarea brusc a unui deficit neurologic de focar
ce dispare complet n 24 ore.
Tablou clinic:
caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depete 24
de ore, caracterul repetitiv
n funcie de teritoriul afectat:
carotidian: hemiparez, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburri afazice, cecitate monoocular
tranzitorie
vertebro-bazilar: - vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare lateral
- tulburri de motilitate (mono-, hemi-, para- i tetraparez)
- tulburri de sensibilitate (parestezii la nivelul feei, membru sau hemicorp)
- tulburri de vedere (hemianopsie lateral homonim, diplopie)
- deficite trectoare de nervi cranieni (dizartrie, pareze faciale tranzitorii)
- crize de drop-attack (cdere brutal n genunchi fr pierdere de contien).

2. Accidentul ischemic constituit constituie o necroz ireversibil a esutului cerebral


datorat unei scderi sau absene focale a debitului sanguin.
152

Capitolul 12

Introducere n medicina de urgen

Tablou clinic:
semne clinice neurologice deficitare cu durata mai mare de 24 ore
variaz n funcie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care l deservete (artera carotid
intern, anterioar, medie sau posterioar i artera vertebro-bazilar):
sdr. de a. carotid intern
- cecitate monoocular definitiv
- hemiplegie sau hemiparez faciobrahial sau crural
- hemihipoestezie tactil, termic i dureroas
- afazie
- hemianopsie lateral homonim
- sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH) opus hemiplegiei
sdr. de a. carotid anterioar
- hemiplegie/parez contralateral, predominant crural + deficit
motor proximal la membrul superior
- reflex de apucare forat a minii
- tulburri psihice: adinamie, apatie
- tulburri de motilitate ocular: reducerea/dispariia micrilor
oclare de lateralitate n direcia opus deficitului motor
- tulburri sfincteriene: incontinen urinar
sdr. de a. carotid medie
- hemiplegie/parez contralateral faciobrahial
- tulburri de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahial
- paralizia motilitii oculare: bolnavul i privete leziunea
- afazie Broca (bolnavul nelege, dar nu poate vorbi)
SAU
- hemianopsie homonim contralateral
- s. Gerstmann: agnozie digital, bolnavul nu distinge stg. de dr.
- afazie senzorial Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe,
vorbete, dar fr rost)
SAU
- hemiplegie contralateral nsoit de hemianestezie,
hemianopsie homonim
sdr. de a. carotid posterioar - tulburri vizuale: halucinaii vizuale, iluzii, hemianopsie pn la
cecitate
- afazie Wernicke
- tulburri de sensibilitate: hemihipoestezie
- tulburri cerebeloase
sdr. vertebro-bazilar
hemiplegie/parez
tulburri de sensibilitate: parestezii, hipo/anestezii
tulburri cerebeloase: dismetrii la broba indice-nas, clcigenunchi
tulburri de motilitate ocular: diplopie i limitarea excursiei GO,
paralizia abduciei GO
tulburri vizuale: halucinaii vizuale
sdr. CBH
tulburri vestibulare
afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII): dizartrie, disfonie,
disfagie
tulburri vegetative: vrsruri, HTA, respiraie Cheyne-Stokes
Diagnostic diferenial: AVC hemoragic, tulburri metabolice (hipoglicemie), intoxicaii, TCC

153

Capitolul 12

Introducere n medicina de urgen

Tratamentul AVC ischemic:


poziionarea pacientului n PLS sau poziie semieznd (dac este contient)
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea
administrrii de soluii glucozate)
medicaie:
antihipertensiv: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO
Labetalol 20 mg/kgc IV lent n 2 minute SAU
Nicarpidin 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dac TA < 120 mmHg)
Aspirin 75-325 mg PO
tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h I/SAU Furosemid 20-60 mg IV n
funcie de TA
tratamentul tulburrilor de ritm asociate (FiA, TPSV)
monitorizarea TA, pulsului, ECG i a glicemiei
De tiut:
orice AIT necesit spitalizare cel puin 24 de ore pentru supraveghere (risc crescut de
trasformare n AIC)
utilizarea de Heparin IV n presipital este contraindicat, conform ultimelor studii
se trateaz numai HTA cu TAS > 220 mmHg sau TAD > 120 mmHg (scderea brusc a TA
poate determina hipoperfuzie cerebral)
o agravare a statusului neurologic i a simptomatologiei impune o terapie de urgen cu
IOT i ventilaie artificial cu presiune intermitent pozitiv expiratorie
tratamentul trombolitic se face n spital, cu tPA: 0,9 mg/kg IV pn la max. 80 mg; 10% se
administreaz n bolus n 5 min, restul n SE n interval de 1 or.

3. Accidentul vascular hemoragic const n ruperea unui vas cerebral cu revrsarea sngelui
n parenchimul cerebral i uneori de aici n spaiul subarahnoidian (hemoragia
cerebromeningee/subarahnoidian) sau n ventriculi (inundaie ventricular).
Tablou clinic n AVC hemoragic:
semne premonitorii: cefalee, vrsturi, ameeli
perioada de stare:
brusc cefalee intens, urmat de rostirea ctorva cuvinte neinteligibile i intrarea ntr-o stare de
com
facies vultuos, vrsturi i redoare de ceaf
reflex ocular i de deglutiie iniial pstrate (pierderea reflexelor prognostic nefavorabil)
GO deviai de partea opus membrelor afectate (bolnavul i privete leziunea)
membre atone i hipotonie facial (semnul pipei sau pnzei de corabie)
semnul Babinski (bilateral inundaie ventricular)
pupila de partea hemoragiei poate fi dilatat.
Tablou clinic n HSA:
semne prodromale preced cu 1-2 saptmni debutul: cefalee, hemipareze i parestezii
tranzitorii, ameeli, fatigabilitate, tulburri de vorbire tranzitorii
debut: supraacut: com, tulburri respiratorii, crize prin rigiditate de decerebrare
acut: cefalee violent urmat de vrsturi, ameeli, pierderea contienei i intrare
n com medie sau superficial (cteva ore la 1-2 zile)
subacut: cefalee accentuat progresiv i apoi obnubilare cteva ore
manifest ri clinice: cefalee brutal localizat sau generalizat + greuri, vrsturi
redoarea cefei, Babinski prezent bilateral
ROT achiliene abolite
154

Capitolul 12

Introducere n medicina de urgen

agitaie psihomotorie
tulburri de ritm (bradicardie), HTA, modificri ECG (ischemie)
uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemiparez facio-brahial,
hemoragii retiniene, afazie, cefalee persistent, crize Jacksoniene
Evaluare: nainte de aplicarea tratamentului scala Hunt i Hess 5 grade:
0. anevrism care nu e rupt (asimptomatic)
1. uoar cefalee i redoare de ceaf
2. cefalee sever fr semne neurologice de focar, +/- paralizie de nerv cranian
3. somnolen, confuzie
4. stupoare/semicom, rigiditate prin decerebrare, tulburri vgetative
5. com adnc rigiditate prin decerebrare.
Semne de inundaie ventricular: com adnc areactiv, redoare de ceaf, rigiditate prin
decerebrare cu membre superioare n extensie i pronaie, Babinski prezent bilateral, hipertermia
precoce, crize convulsive, tulburri vegetative severe cardiocirculatorii i respiratorii.
Diagnostic diferenial: AVC ischemic, tulburri metabolice (hipoglicemie), intoxicaii, TCC
Tratament:
poziionarea pacientului n PLS/decubit dorsal (cu protecie de CAS pip Guedel)
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea
administrrii de soluii glucozate)
medicaie:
antihipertensiv: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO
Labetalol 20 mg/kgc IV lent n 2 minute SAU
Nicarpidin 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dac TA < 120 mmHg)
tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h I/SAU Furosemid 20-60 mg IV n
funcie de TA
tratamentul convulsiilor i agitaiei: Diazepam 10 mg IV lent SAU Fenobarbital 200 mg IM
tratamentul vrsturilor: Metoclorpramid 10 mg IV
tratament neuroprotector: Nimopidin i Piracetam inj.
tratamentul tulburrilor de ritm asociate (FiA, TPSV)
tratamentul hipertermiei: Paracetamol
monitorizarea TA, pulsului, ECG i a glicemiei

II. Status epilepticus


Starea de ru convulsiv (status epilepticus) constituie apariia de crize convulsive
recurente pe o perioad mai mare de 30 de minute, timp n care bolnavul nu i recapt cunotina.
Etiopatogenez:
status epilepticus aprut la un pacient cunoscut anterior cu epilepsie, n anumite conditii:
administrare neregulat a tratamentului anticonvulsivant, nerespectarea tratamentului, deficit
de somn, consum de alcool, infecii intercurente
status epilepticus aprut la un pacient necunoscut anterior cu epilepsie, reprezentnd prima
manifestare a unor leziuni organice acute: TCC, tumori cerebrale, delirium tremens, IRC,
tulburri metabolice, intoxicaii

155

Capitolul 12

Introducere n medicina de urgen

Tablou clinic:

faza tonic (20-30 sec): contracie intens i generalizat a tuturor muchilor

perioad de apnee i cianoz secundar


mucarea limbii
GO deviai n sus i n afar, pupile dilatate
faza clonic (1-2 min): contracii musculare brute, generalizate, sincrone (dese, apoi
rare)
incontinen urinar +/- de materii fecale
faza rezolutiv (3-5 min): com profund, linitit, respiraie stertoroas i spum
sanguinolent a buzelor, faa palid, pupile miotice
la trezire: oboseal, mialgii, cefalee, amnezia crizei.
Diagnostic diferenial: distonie neurovegetativ, atac de panic, hipoglicemia, AIT, AVC
Tratament:
prevenirea mucrii limbii pip Guedel, pan de cauciuc
prevenirea traumatismelor imobilizare, dar nu cu for
dezobstrucie orofaringian
poziionare n PLS
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Ringer, Ser Fiziologic
medicaie:
anticonvulsivant:
I clas: Diazepam 0,1-0,3 mg IV la 30 min SAU
Clonazepam 1-3 mg IV, apoi 0,5-1 mg/h IV SE SAU
Lorazepam 0,03-0,05 mg/kg IV (aduli); 0,05-0,1mg/kg IV max. 4 mg (copii)
II-a clas: Fenobarbital 15-20 mg/kgc IM (max. 25-30 mg) la 30 min
Fenitoin 15 mg/kgc IV (1 mg/kgc/min, max. 50 mg/min)
III-a clas: Lidocain 1,5-2 mg/kgc IV n 2 min, repetat la 5 min (max. 3-4 mg/min)
Midazolam 170-220 mg/kg IV, apoi 0,9-11 mg/kg/min; SAU 0,07-0,3 mg/kgc IM
Piridoxin 100 mg IV
IV-a clas: Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV adm. 25 mg/min SE
De tiut:
Atenie la depresia respiratorie care poate s apar la doze ridicate de anticonvulsivante
Lidocaina i Midazolam sunt nc n studiu
administrarea de Thiopental sodic impune spitalizare ntr-o secie de ATI, necesitnd IOT i
ventilaie mecanic asistat/controlat.

156

Capitolul 13

Introducere n medicina de urgen

Metode de administrare a oxigenului

Exista mai multe metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau alteia
dintre variante depinde de concentratia de oxigen necesara si toleranta pacientului
!!! indiferet de metoda aleas aceasta va fi explicat pacientului.

Sond nazal
Este o piesa simpl formata din doi diniori care se introduc n narinele pacientului, o bucl
care permite fixarea i care se continua cu un furtuna ce se adapteaz la sursa de oxigen.
Este bine tolerat de majoritatea pacienilor
Poate fii folosit n toate situaiile cu excepia cazurilor cnd avem obstrucie la nivelul
narinelor pacientului
Pentru ca nazofaringele acioneaz ca un rezervor de oxigen poate asigura o oxigenare de
pana la 44% cand volumul administrat este max. 6 L/min
Creterea fluxului cu 1L/min duce la o cretere a concentraiei de oxigen de aproximativ
4%
Exemplu:
1L/min...............24% oxigenare
2L/min...............28% oxigenare
3L/min...............32% oxigenare
4L/min...............36% oxigenare
5L/min...............40% oxigenare
6L/min...............44% oxigenare
Avantaje:
9 Este foarte bine tolerat de pacieni
9 Permite pacientului s mnnce i s bea n timpul folosirii
Compilcaii:
Sngerare la nivelul mucoasei nazale
Uscarea mucoasei
Dermatite la nivelul feei i buzelor

157

Capitolul 13

Introducere n medicina de urgen

Masc simpl de oxigen


Prezint pe ambele pari laterale mici guri care vor permite eliminarea aerului expirat de
pacient, precum i diluarea oxigenului cu aerul camerei
Este mai puin confortabil dect sonda nazal, aluneca uor de pe fat
Poate provoca claustrofobie mai ales la copii
Asigura o concentraie de aproximativ 60% la un volum de 7-8L/min

Masc tip Venturii


Asigura o oxigenare cu flux nalt i o concentraie bine determinat de oxigen cuprins ntre
24-50%
Este recomandat folosirea acestui tip de masc la pacienii cu BPOC

Masc de oxigen cu rezervor


Consta in administrarea unui flux continuu de oxigen ntr-un rezervor ataat la masc
Exista doua tipuri de masc cu rezervor
- masc cu reinhalare par ial
- masca far reinhalare (prezint in plus o valv unidirecional)
Asigur o concentraie de 90-100% de oxigen
La o administrare de peste 6L/min la o cretere de un L/min concentraia de oxigen
administrat va crete cu 10%
Exemplu:
6L/min.................60% oxigenare
7L/min.................70% oxigenare
8L/min.................80% oxigenare
9L/min.................90% oxigenare
10L/min...............100% oxigenare

158

Capitolul 13

Introducere n medicina de urgen

La folosirea acestui tip de masc pacientul inspir oxigen din rezervorul ataat si dac
rezervorul nu este plin pacientul se va afl n imposibilitatea de a respira,motiv pentru care
este absolut necesar umplerea rezervorului inaintea aplicarii pe faa pacientului
Trebuie urmarit si reglat volumul de oxigen administrat astfel nct rezervorul s nu se
goleasc complet n urma inspirului. Pentru ca rezervorul s nu se goleasc complet, este
necesar administrarea oxigenului cu un volum de 10-15L/min

Masc de oxigen cu nebulizator


Nu este folosit n mod curent pentru administrarea de oxigen, n schimb are un rol
important la pacienii cu diferite afeciuni respiratorii cnd este necesar administrarea de
droguri sub form de aerosol
Pentru nebulizare se poate folosii oxigenul din aerul atmosferic, dar cel mai frecvent este
utilizat oxigenul pur

159

Capitolul 13

Metoda
folosit
Sond
nazal
Masc
simpl
Masc tip
Venturi
Masc cu
reinhalare
Masc
far
reinhalare

Introducere n medicina de urgen

Sursa
de
oxigen
100%

Volumul de
administrare
a oxigenului
5-6L/min

Procentul
de oxigen
administrat
24-28%
Oxigen

100%

5-8L/min

40-60%
Oxigen

100%

4-15L/min

24-50%
Oxigen

100%

4-7L/min

40-70%
Oxigen

100%

6-9L/min i
peste

60-90%
oxigen

Avantaje
Simpla, confortabila.permite
pacientului s mannce i s
bea lichide
Asigur o concentraie mai
mare de oxigen
Un control mai exact al FiO

FiO crescut

SURSE SUPLIMENTARE DE OXIGEN


PROCENTUL DE
FiO
SURSA
OXIGEN
16-18%
0,16-0,18
Ventilaie gur la masc
20,84%
0,21
Aerul ambiant
24-28%
0,24
Sonda nazal
35-45%
0,35-0,45
Masc tip Venturi
85%
0,85
Masc far reinhalare
Balonul de ventilaie
Far surs de oxigen
Cu surs de oxigen
Cu rezervor
Aparatul de anestezie
Masca de presurizare din
aeronave

21%
40-55%
95%
100%
100%

160

0,21
0.40-0.50
0.95
1,0
1,0

Capitolul 14

Introducere n medicina de urgen

MATERIALE FOLOSITE LA ASIGURAREA


VENTILAIEI PACIENTULUI

Exist o varietate de materiale care pot fi folosite pentru asigurarea ventilaiei


artificiale. Aceste metode vor fi folosite n situaiile in care pacienii nu prezinta respiraiie spontana
sau a cror ventilaie este deficitar.

I.Ventilia gur la masc

Masca de ventilaie
Mille de ventilaie sunt de mai multe dimensiuni, respectiv pentru aduli i copii
Au form triunghiular, vrful triunghiului este partea care se aeaz pe nasul, iar baza
triunghiului pe brbia victimei
Partea mtii care vine n contact cu faa prezint o pern de aer, ceea ce permite o fixare i
oetaneitate bun a mtii pe faa victimei
Prezint o combinaie foarte util dintre un filtru de protecie i o valv unidirecional.
Filtrul de protecie este confecionat dintr-un material care nu permite refluxul de la victim
ctre salvator a oricrui tip de secreii, asigurnu-i astfel o maxim protecie. Un alt mijloc
care asigur protecia salvatorului l reprezint valva unidirecional, care permite aerului s
treac doar ntr-o singur direcie i anume de la salvator ctre victim. Att valva ct i
filrtul de protecie pot fi nlocuite dup folosire.
Conectarea la o surs de oxigen permite inbuntirea semnificativ cu oxigen al aerului
insuflat
Unele variante sunt prevzute cu un elastic ce va permite o mai bun fixare i meninere a
mtii pe faa victimei
Cu capul aezat n hiperextensie se aplic partea ngust a mtii pe baza nasului, plasm
ferm cu degetele de o parte i de alta a orificiului mtii cu ridicarea concomitent a
mandibulei cu celelalte degete dupa care se execut insuflaia

161

Capitolul 14

Introducere n medicina de urgen

Batista facial
Este confecionat dintr-un material plastic i conine un filtru de protecie bidirecional
Previne contactul direct cu gura, nasul i fata victimei. Folosirea acestei batiste reduce riscul
contaminrii salvatorului cu secreiile victimei iar modul de aplicare este clar inscripionat
pe batist
Dimensiunea redus permite s o purtm n permanen asupra noastr (buzunar, portofel,
paet ) i cu att mai mult n trusa de prim ajutor
Productorii au pus-o la dispoziie i n variant de brelocuri, port-chei. Este mic n
dimensiune dar mare n protecia oferit

I.Ventilaia cu balonul i masca

Mtile de ventilaie
La forma seamn cu cele pentru ventilaie gura la gura cu excepia celor pediatrice care pot
fi i de form circular
Sunt de diferite dimensiuni, respectiv pentru aduli, copii i nou-nascui
Este de preferat folosirea mtilor confecionate din material transparent, pentru ca
salvatorul s poat observa eliminrile de secreii, vomismente
Masca este considerat de dimensiune potrivit atunci cnd acoper nasul i gura victimei i
poate fi aezat etan pe faa victimei.
Baloanele de ventilat se pot conecta la urmtoarele tipuri de mti:
a) mti pediatrice circulare 00, 0/1, 2 sunt transparente i sunt construite dintr-un
singur corp. Se fixeaz excelent pe fa
b) mti Rendell-Baker 0, 1, 2 sunt construite pentru spaiu mort minim
c) mti pediatrice 3-4 i adult 4/5+ sunt transparente, pentru a permite utilizatorului
s observe faa i buzele pacientului

162

Capitolul 14

Introducere n medicina de urgen

Balonul de ventilaie
se utilizeaz de ctre operatori instruii pentru a asigura o ventilaie eficient n timpul
resuscitrii sau n alte situaii critice
sunt disponibile n trei dimensiuni, respectiv pentru aduli, copii i nou-nscui
este de preferat confecionat din material transparent pentru a observa prezena eventualelor
secreii, vomismente n interiorul balonului. Deasemenea curarea, dezinfectarea,
ntreinerea acestor categorii de baloane este mult mai simplu i mai uor de realizat.
Avertiz ri:
o Baloanele vor fi folosite numai de persoane care au fost instruite n prealabil
o Baloanele nu vor fi utilizate cu suplimentare de oxigen n locurile n care fumatul
este permis sau n apropierea focului, flcrilor, uleiurilor sau lubrifianilor
o Baloanele nu vor fi utilizate n atmosfer toxic
Toate piesele componente i subansamblele baloanelor pentru ventilaie descrise pot fi
nlocuite cnd este necesar de ctre operator, care este sftuit s le inspecteze cu atenie n
timpul procedurilor de decontaminare. n condiii normale de utilizare, nu este necesar
efectuarea unui service planificat

Ventilaia cu aer ambiant


Ventilaia cu balon fr suplimentare de oxigen este posibil i este de preferat ventilaiei cu
aer expirat, datorit concentraiei superioare de oxigen (21% fa de 16-18%)

Ventilaia cu oxigen

Baloanele de ventilaie pot fi conectate la o surs de oxigen printr-un furtun standard pentru
oxigen
Concentraia de oxigen livrat pacientului depinde de debitul de oxigen, de utilizarea sau nu
a unui rezervor i de tehnica de ventilare (de ex. Volumul curent, frecvena, raportul de timp
ntre ciclurile de compresie- relaxare )
Balonul de ventilaie ofer posibilitatea ventilrii eficace i suplimentarea cu oxigen
Folosind balonul fr rezervor concentraia oxigenului n aerul ventilat nu depete 60%,
iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataeaz la partea inferioar a balonului) se
asigur o ventilaie cu oxigen de 90% sau chiar peste

Inhalarea de oxigen suplimentar


Un pacient care respir spontan poate inhala oxigen prin intermediul balonului ntmpinnd
o minim rezisten

163

Capitolul 14

Introducere n medicina de urgen

Ataarea unui rezervor mrete considerabil concentraia de oxigen (vezi ,, rezervorul de


oxigen )
Masca poatefi fixat de cel care realizeaz ventilaia sau fixat la pacient

Construcie i funcionare

Valva de aspiraie
Deschiderea
Reexpansionarea balonului sau efortul inspirator al pacientului cu respiraie spontan
determin apariia unei presiuni negative n balon. Consecina este ridicarea unei
membrane-disc din scaunul acesteia, lsnd orificiul de aspiraie deschis, astfel nct
aerul nbogit cu oxigen va ptrunde n interiorul balonului
nchiderea
Valva de aspiraie rmne nchis cnd n balon presiunea este neutr sau pozitiv.
Acesta se intmpl atunci cnd balonul este complet reepansionat, cnd este comprimat
sau cnd pacientul nu manifest eforturi inspirarorii

Valva pentru pacient


Aceasta este o valv unidirecional care permite ptrunderea aerului spre plmnii
pacientului i mpiedic refluxul aerului de la pacient n balon
Se afl n partea superioar a balonului, partea care va fi conectat la masc sau la sonda
de intubaie. Aceast conexiune se poate realiza fie direct fie folosind un prelungitor.
Acest prelungitor ajut salvatorul s efectueze mai uor ventilaia i prin aceasta d
posibilitatea ca pacientul s fie mai uor de observat
Inspirul
o Comprimarea balonului determin o presiune pozitiv n interiorul acestuia i astfel
are loc deschiderea membranei din valva pentru pacient i nchiderea valvei de
aspiraie
Inhalarea spontan
o Aceast determin opresiune negativ n valva pentru pacient i nchidere
membrana-disc extern pentru a preveni aspiraia nedorit a aerului ambiant
Expirul
o Spontan sau pasiv determin o presiune pozitiv n partea din fa a valvei pentru
pacient, nchide membrana i mpiedic intrarea aerului expirat n balon
o n acelai timp membrana-disc extern este ridicat din scaunul ei, permind aerul
expirat s fie evacuat n atmosfer

164

Capitolul 14

Introducere n medicina de urgen

o Carcasa transparent permite utilizatorului s observe funcionarea valvei n timpul


lucrului
Regulatorul pentru presiune de inspir

Baloanelor pentru copii i nou-nscui au valva pentru pacieni echipat cu dispozitiv


special pentru limitarea presiunii,valva de suprapresiune, montat n partea superioar a
valvei

Dac inspirul ntmpin o rezisten pulmonar de aproximativ 45cm H2O


dispozitivul se deschide, reducnd riscul de distensie a stomacului

In cazul n care sunt necesare presiuni mai mari, operatorul poate menine
dispozitivul nchis prin apasarea acestuia cu degetul cu degetul arttor n timp ce exercit
presiuni asupra balonului. Opional, se poate folosi un mecanism de nchidere ca
alternativ la degetul arttor

Rezervor de oxigen

Balonul de ventilaie este prevzut i cu rezervor de oxigen, ceea ce permite


administrarea unei concentraii crescute de oxigen victimei

Const dintr-o valv i un balon gonflabil, acesta se ataeaz la conectorul din


spatele valvei de admisie. Cu rezervorul montat astfel, oxigenul va umple att ballonul de
ventilaie ct i rezervorul

Are scopul de a mbogi concentraia de oxigen a aerului inspirat sau a gazelor


anestezice sau analgezice

Eficiena
o Utilizarea rezervorului mrete considerabil concentraia de oxigen a aerului inspirat,
fr un consum excesiv de oxigen
o Oxigenul, livrat prin intermediul unui furtun racordului de oxigen al valvei de
admisie, la nceput va umple parial balonul, iar parial va fi evacuat prin captul
liber al valvei de admisie

165

Capitolul 14

Introducere n medicina de urgen

o Dac balonul nu este apsat, iar masca un este bine fixat pe faa pacientului,
oxigenul se va scurge continuu pe lng membrana valvei pentru pacient
o Dac are loc o uoar cretere de rezisten, de exemplu dac masca este fixat sau
se utilizeaz un tub endotraheal, oxigenul n exces va fi eliminat prin membrana de
ieire a valvei rezervorului pn cnd balonul este apsat
Msuri de siguran:
o Trsansferul ctre pacient a presiunilor nalte este prevenit prin eliminarea n
atmosfer a oxigenului n exces prin membrana de ieire a valvei rezervorului
o Cnd debitul de oxigen furnizat este insuficient, volumul necesar de ventilaie este
asigurat prin atragerea aerului ambiant prin membrana de intrare a valvei rezervorului
o Dac rezervorul de oxigen rmne plat n timpul ntregului ciclu de ventilaie,
aceasta este o indicaie vizual a faptului c nu se furnizeaz oxigen suplimentar

Volumul de oxigen administrat depinde de frecvena respiratorie a pacientului, de volumul


de oxigen ce se administreaz cu fiecare ventilaie, de timpul de umplere al rezervorului.
Ventilaia unui pacient cu balonul la care este ataat o surs de oxigen asigur diferite
concentraii de oxigen n funcie de rezervor
Ventilaia cu balon - fr rezervor asigur o concentraie de oxigen de aproximativ 50%
-cu rezervorul de oxigen ataat asigur o concentraie de oxigen de peste 90%
Deviatorul de expir
Opional pe valva pentru pacient se poate monta un deviator de expir
Aceasta asigur o etanare a carcasei valvei, dar nu mpiedic micarea de rotaie a
conectorului valvei
La conectorul de ieire standard (30 mm) al deviatorului se poate ataa fie o valv PEEP,
fie echipament de msurare, eliminare sau monitorizare a gazelor expirate
Valv PEEP (positive end expiratory presure)
Este un dispozitiv care nu permite eliminarea total a aerului din alveolele pulmonare la
sfritul expirului
Previne astfel colabarea alveolelor

Cureaua de fixare
Fixarea mtilor cu ajutorul curelei de fixare este de dorit n timpul anesteziei, a
ventilaiei pe termen lung, a respiraiei spontane prin intermediul balonului sau ori de cte
ori balonul de resuscitare este utilizat n timpul transportului pacientului
Mtile 3-4 i 4/5+ pot fi fixare cu ajutorul curelei de fixare

166

Capitolul 14

Introducere n medicina de urgen

Furtunul prelungitor
Se utilizeaz opional i se monteaz ntre balonul de ventilaie i sonda de IOT
Are rolul de a facilita ventilaia n timpul transportului
Se poate folosi, de asemenea cu un sistem de eliminare a gazelor de expir pentru a mri
distana fa de cile respiratorii externe ale pacientului

Exist baloane de ventilaie tip Combibag care prezint avantajul c un singur balon poatr fi
folosit pentru ventilaia adultului i a copilului

Indicaiile folosirii balonului de ventilaie:

Ventilaia inadecvat sau absent


Hiperventilaia nainte de intubaie

Contraindicaiile folosirii balonului de ventilaie:

Lipsa experienei salvatorului


Suspiciunea regurgitrii
Fistul traheo-esofagian
Leziuni la nivelul traheei
Traum sau fracturi faciale
Hemoragie la nivelul cavitii bucale
Vrsaturi
Stomac plin (contraindicaie relativ)
167

Capitolul 15

Introducere n medicina de urgen

MATERIALE UTILIZATE PENTRU INTUBAIA


OROTRAHEAL
Laringoscopul
Componentele de baz ale unui laringoscop sunt: mnerul, lama i sursa de lumin rece
Lamele pot fi:
Curbe- cele de tip Macintoch
o Sunt cele mai utilizate
o Dau posibilitatea vizualizrii mai bine a corzilor vocale
o Prezint 4 dimensiuni- pentru nou-nscui, copii i dou pentru aduli

Drepte- cele de tip Miller


o Sunt utilizate n special pentru intubarea nou-nscuilor, sugarilor i a adulilor
obezi cu gtul scurt i gros
o Prezint diferite dimensiuni- pentru nou-nscui, copii i aduli

Cu vrful flexibil- cele de tip McCoy


o Au vrful flexibil acionat printr-o prghie situat n poriunea posterioar a
lamei

168

Capitolul 15

Introducere n medicina de urgen

Folosirea uneia sau a celeilalte variante de lam rmne la latitudinea, experiena celui care
intubeaz
Mnerul poate fi :
Lungi i sub iri
Scurte i groas

Mnerul laringoscopului ncorporeaz bareriile sau acumulatorii pe baza crora


funcioneaz de fapt beculeul de pe lama laringoscopului
La unele tipuri de laringoscoape lamele sunt fixate de mner, la altele lamele sunt
detaabile. Avantajul acestora din urm este c acela mner permite folosire mai multor
tipuri i dimensiuni de lam
n momentul atarii lamei de mnerul laringoscopului i deschiderii se aprinde beculeul
i astfel laringoscolul devine funcional
Sursa de lumina poate fi:
Situat pe lama laringoscopului
Situat n mner, lumina fiind transmis prin sistem fibtooptic
Conexiunea electric n ambele cazuri se realizeaz la deschiderea lamei pentru utilizare
Lumina generat este rece
Sonda de intubaie:
Ideal este confecionat dintr-un material moale, dar rezistent, care nu se cudeaz i vnu
irit esuturile, ct mai subiri pentru a minimaliza diametrul exterior i crete diametrul
interior al sondei
Sondele de IOT pot fi fabricate din plastic (de unic folosin) sau din cauciuc (mai des
ntlnite n trecut). Sondele de unic folosin sunt confecionate n special din clorur
de polivinil (PVC) care pot fi transparent, mat sau siliconat
Prezint o linie radioopac pe toat lungimea lor care permite determinarea poziiei
acestora pe radiografii
Sunt de diferite dimensiuni, de la mrimea 1,5 folosit pentru nou-nscui pn la numrul
10 i peste folosit pentru aduli
Aspectele eseniale la o sond de intubaie fac referire la diametru intern, la lungimea
tubului i la balonaul de la captul distal al tubului.dimensiunea sonmdei este dat de
diamertu interior. Sondele pentru nou-nscui i copii mici nu sunt ptrvzute cu balona
datorit conformaiei anatomice a gtului lor
Fiecare sond prezint la captul proximal, un adaptor (conector), care confer
posiblitatea de conectare la balonul de ventilaie
Vrful sondei are un ti oval, oblic, cu un unghi de 45 de grade cu deschidere spre
stnga (faciliteaz vizualizarea corzilor vocale pe parcursul intubaiei). Majoritatea
sondelor prezint i un orificiu lateral, situate de partea opus vrfului cateterului, numit
169

Capitolul 15

Introducere n medicina de urgen

,,ochiul lui Murphy. Acest orificiu permite realizarea ventilaiei n cazul ocluzionrii
vrfului sondei cu secreii, snge, etc.
Sondele de intubat, mrimile folosite pentru aduli, sunt prevzute cu un balona de
fixare, care ajut la fixarea sondei n trahee i n acelai timp nchide traheea, prevenind
aspiraia coninutului gastric n cile aeriene. Umflarea balonaului se realizeaz priontrun tub de legtur, care n partea exterioar este prevzut cu un alt balona, numit pilot,
prevzut cu o valv unidirecional.pentru umflarea balonaului de fixare vom folosi o
sering de 10-20 ml. nainte de folosire se verific integritatea balonaului .
Dup intubaie, trebuie verificat presiunea din interiorul balonaului ( presiunea nu
trebuie s depasc 25 mmmHg ), deoarece o presiune prea mare distruge vasele
capilare de la acel nivel, ceea ce n decurs de maximum 24 de ore produce ulceraii.
Presiunea din interiorul balonaului de fixare se controleaz prin balonaul pilot, situat
n exterior de care este conectat
Sonda de intubat se poate alege dup grosimea degetului mic de la mn SAU
Ca regul general, sondele cu dimensiunile cuprinse :
ntre 6,5 i 7,5 sunt folosite pentru intuba ia pacien ilor adul i de sex
feminine
ntre 7,0 i 8,5 sunt folosite pentru intuba ia pacien ilor adul i de sex
masculin
n unele situaii, i n special la cei vrsnici, care au traheea lrgit, poate fi necesar
folosirea unei sonde cu dimensiunea ntre 9,0 i 10

Mandrenul
Pentru o mai uoar introducere a sondei n trahee este folosit un mandren
Cnd utilizm mandrenul, trebuie s ne asigurm c aceasta nu va depi captul inferior al
sondei ,, ochiul lui Murphy , pentru a nu provoca traumatismele la nivelul cilor aeriene.

Pensa Magill
Este folosit pentru exagerarea corpurilor strine de la nivelul cilor aeriene sau ajut la
introducerea sondei n cazul intubaiilor dificile

170

Capitolul 15

Introducere n medicina de urgen

Seringa ( minim 10 ml este de preferat 20 ml)


Folosit la unflarea balonaului
Materiale pentru fixarea exterioar a sondei de intubaie:
Fixatoare externe, leucoplast i eventual fa

Stetoscopul
Folosit pentru verificarea corectitudinii plasrii sondei n trahee
Verificarea se realizeaz prin auscultaia n cele apte puncte pulmonare: la vrfuri, la
baze, axilar i n epigastru
n caz de incertitudine verificarea se ncepe cu auscultaia n epigastru
Pipa Guedel sau pipa Berman
Folosit pentru prevenirea mucrii sondei de intubaie

Balonul i masca de ventilat


naintea oricrei ncercri de intubaie pacientul va fi hiperventilat

Deprttorul de dini i pana de cauciuc


Utilizate in caz de trismus (foarte des utilizarea acestora produce traumatisme
dentare)
Materiale pentru protecia personal:
Masc de protecie, ochelari de protecie i nu n ultimul rand mnui de examinare
Aspiratorul
naintea oricrei manevre de intubaie aspiratorul trebuie s fie pregtit

171

Capitolul 15

Introducere n medicina de urgen

Pacientul poate vrsa n timpul intubaiei sau poate necesit s fie aspirate secreiile
de la nivelul cavitii bucale i a faringelui posterior pentru a permite vizualizarea
corzilor vocale
Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu
Aspiratorul portabil este indicat pentru urgenele din afara spitalului
Este utilizat n scopul ndeprtrii secreilor, sngelui i vomismentelor de pe cile
respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul aerului spre/i de la plmni
i a-i facilita ventilaia
Nivelele de vacuum mai -mari sunt n general selectate pentru aspiraia orofaringian
-joase sunt n general selectate pentru aspiraia traheal i aspiraia
nou-nscuilor i copiilor
Pentru a uura aspiraia cilor aeriene superioare ale unui pacient, dac nu este vorba de un
traumatism, vom ntoarce capul pacientului lateral. Vom folosi sonde de aspiraie rigid de
tip Yankauer sau sonde de aspiraie flexibile. Ambele sonde pot fi folosite pentru aspiraia
orofaringelui, dar pentru aspiraia nazofaringele vom folosi doar sonde de aspiraie flexibile
Aspiraia la nivelul traheei poate fi realizat folosind sonde sterile de aspiraie flexibile
Adncimea la care putem introduce sonda Yankauer n cavitatea bucal a pacientului va fi
msurat i reprezint distana de la comisura bucal la lobul ureghii
Putem folosi tehnica degetelor ncruciate pentru deschiderea cavitii bucale, dac aceasta
nu este deja deschis
Unele tipuri de sonde de aspiraie Yankauer sunt prevzute cu un orificiu pe corpul sondei
Pentru a realize aspiraia nu este sufficient s avem aspiratorul pornit, trebuie s acoperim cu
degetul arttor acest orificiu
Aspirai timp de 5-10 secunde, dup care pacientul trebuie reventilat sau oxigenat. n acest
timp sonda de aspiraie se introduce ntr-un container cu ap pentru a-l cura
Dup folosire aspiratorul va fi curat conform descrierilor de mai jos
Sondele de aspiraie sunt de unic folosin

Contraindicaii pentru folosirea aspiratorului:


Nu se cunosc

172

Capitolul 15

Introducere n medicina de urgen

Aspiratorul tip LSU (Lerdal Suction Unit

Principalele caracteristici funcionale i avantajele acestuia:


Ideal pentru utilizarea portabil: uor (4 kg), compact
Simplu i rapid de folosit: exist un singur buton pentru utilizare (pornit/oprit, reglare vaccum).
Butonul e sufficient de mare pentru a fi acionat cu mnui de protecie iar nlocuirea
acumulatorului se face prin acionarea unui buton, nefiind necesare unelte suplimentare.
Rezistent: protecie din cauciuc la coluri, protecie la cdere, protecie special a containerului
de secreii (fixat astfel nct s nu se desprind de aparat la rsturnare), protecie la stropii de
ap (poate fi folosit n ploaie fr riscul unei defeciuni)
Flexibil: containerul de secreii e uor de manevrat, alimentarea se face de la acumulatorul
intern, de la o surs de curent alternative sau fr accesorii suplimentare
Interfaa cu utilizatorul este uor de neles: inafara butonului de operare LSU are indicatoare
pentru test, nivel de vacuum, nivel de ncrcare accumulator, pentru alimentare extern pentru
defeciuni detectate n urma autoutestului
Singurul aparat care exist pe piaa aspiratoarelor de secreii care are posibilitatea de a-i
autodetermina capacitatea de funcionare. LSU testeaz circuitele de vacuum (pentru depistarea
unor eventuale ocluzii sau pierderi de aer), eficacitatea fluxului de vacuum, starea
acumulatorului
Prezint opiunea de ncrcare rapid timp de 3 ore, care duce la o ncrcare a acumulatorului la
aproximativ 80% din capacitate
LED-urile verzi aezate n coloan fac uoar observarea nivelului de vacuum existent n timpul
utilizrii
Alt coloan de LED-uri verzi indic nivelul de ncrcare al acumulatorului
Interfaa utilizator prezint urmtoarele componente: indicator de alimentare ON, indicator de
alimentare extern, indicator de avarie, buton de operare, indicator de stare a acumulatorului,
indicator de vacuum, buton de test

173

Capitolul 15

Introducere n medicina de urgen

Imediat dup pornirea aparatului i dup schimbarea modului de operare de la o surs extern
de alimentare la o surs intern, toate cele 4 LED-uri vor lumina intermitent timp de 5 secunde
nainte ca gradul de ncrcare al acumulatorului s fie afiat
Capacitatea unui accumulator nou depozitat la temperature camerei
>75%
50-75%
25-50%
<25%
Acumulator descrcat; minimum 2 minute de utilizare la un debit de
500mmHg

174

Ieire
4 LED-uri aprinse
3 LED-uri aprinse
2 LED-uri aprinse
1 LED aprins
1 LED intermitent

Anexa 1

Introducere in medicina de urgenta

BASIC LIFE SUPPORT (BLS)


INCONTIENT ?
Strigai dup
ajutor
Deschidei calea
aerian

NU RESPIR NORMAL ?
Apelai
112
30 compresiuni
toracice
2 ventilaii
30 compresiuni

Anexa 2

Introducere in medicina de urgenta

ALGORITM TERAPEUTIC IN
ASPIRAIA DE CORP STRIN

Evaluai severitatea

Obstrucie
aerian sever
(tuse ineficient)

Obstrucie
aerian partial
(tuse eficient)

Incontient

Contient

Incurajai tusea

Incepei RCP

5 lovituri
interscapulare

Continuai s verificai
deteriorarea spre tuse
ineficienta sau
dezobstructia

5 manevre
Heimlich

Anexa 3

Introducere in medicina de urgenta

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT (ACLS)

INCOTIENT ?
Deschidei calea aeriana
Evaluai funciile vitale
Chemai echipa
de resuscitare

RCP 30:2
Pan la ataarea
defibrilatorului / monitorului

Evaluai
ritmul

Necesit soc
(FV / TV fara puls)

1 oc electric
150-360 J bifazic
sau 360 J monofazic

Reluai imediat

RCP 30:2
timp de 2 min

NU necesit oc
In timpul RCP:
Corectai cauzele
reversibile*
Verificai pozitia si contactul
electrozilor
Tentati / verificai:
acces intravenos
calea aerian si oxigen
Aplicai compresiunile
neintrerupt cand calea aerian
este asigurat
Administrai adrenalin la
3-5 min
Considerai: amiodaron,
t i
i

(AEP / Asistol)

Reluai imediat

RCP 30:2
timp de 2 min

* Cauze reversibile
Hipoxia
Pneumotorax in tensiune
Hipovolemia
Tamponad cardiaca
Hipo/hiperkaliemia/metabolic
Toxice
Hipotermia
Tromboza(coronariana/pulmonara)

Anexa 4

Introducere in medicina de urgenta

SCOR DE TRAUMA PEDIATRIC


Este util pentru :

evaluarea gravitii leziunilor,

pentru triajul,

prognosticul i rezultatele scontate.


PUNCTAJ

+2

+1

-1

PARAMETRI
Greutatea
Permeabilitate a
cii aeriene

Presiunea arterial
sistolic

Contien

>20kg

Normal

>90mmHg
Puls periferic i
perfuzie bun

Treaz

10-20kg

<10kg

Menine calea
respiratorie.
Oxigen pe masc
sau canul nazal

Nu menine calea
respiratorie.
Intubat

50/90mmHg
Puls palpabil la
carotoda/femural

<50mmHg
Puls slab sau nu se
palpeaz

Obnubliat sau
inconstient

Comatos nu
raspunde la stimuli

Injurie a
scheletului

Nu

O singur fractur
nchis

Fracturi deschise
sau multiple

Injurie cutanat

Nu

Contuzie, julitur
dilacerare <7cm

Orice plaga
mpucat vsau
njunghiat

Scorul variaz ntre +12 i -6. Un scor 8 indic un risc de


mortalitate crescut

Anexa 5

Introducere in medicina de urgenta

Harta lui Lund i Browderprivind calcularea suprafeei arse n


funcie de vrst

Determinarea suprafeei arse procentual n funcie de vrst


(regula lui 9)

Anexa 6

Introducere in medicina de urgenta

Introducere n medicina de urgen

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. Propedeutic medico-chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 1992


2. Angelescu N. Patologia chirurgical pentru admiterea n rezidenial, Editura Medical,
Bucureti, 1993
3. Arafat R. , Vass H. Echipamente si tehnici de utilizare in prim-ajutor Bucuresti
4. Asociaia Medical American Primul ajutor n strile de urgen pn la sosirea
medicului, Editura Lider, Bucureti, 1990
5. Baier I. Ortopedie - Traumatologie, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2000
6. Boitan M. Fiziopatologie general vol. I i II, Editura Universitii Lucian Blaga,
Sibiu, 2003
7. Deac M. Semiologie medical, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2001
8. Dubin D. Interpretarea rapid a EKG, Editura Medical, Bucureti, 1983
9. Gherasim L. Medicin intern vol. I, II, III i IV, Editura Medical, Bucureti, 1998
10. Harrison Principii de medicin intern Ediia a XIV-a, Editura Lider, Bucureti, 2003
11. Holliman J., Arafat R., Boeriu C. Asistena de urgen a pacientului traumatizat, Tg.
Mure, 2004
12. Homeag M. Urgene medicale, Editura Agora, Craiova, 2001
13. Kaufmann A. Propedeutic i semiologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986
14. Maniiu I. Bolile aparatului cardiovascular o abordare practic vol. I, Editura
Conexiuni, Sibiu, 2002
15. Mitre C. Particularitai n anestezia i terapia intensiva pediartica, Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2003
16. Pereanu M. Neurologie clinic, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2003
17. Protocoale de resuscitare European Resuscitation Council, Societatea de Medicin de
Urgen din Romnia (SMUCR)
18. Popa F., Gilorteanu H. Chirurgie vol. I, Editura Naional, Bucureti, 1998
19. Sepulveda S., Sauvageon X., Arafat R. Ghid practic de medicin de urgen
prespitaliceasc, Editura Libra, Bucureti, 1995
20. Shierley A., Weigel A. L., Roger D. Advanced Emergency Care for Paramedic Practice,
Editura J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992
21. SMURD Sibiu Introducere n medicina de urgen 2005
22. Titirc L. Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2002

Introducere n medicina de urgen

Notie :

Introducere n medicina de urgen

Introducere n medicina de urgen

Introducere n medicina de urgen

Introducere n medicina de urgen

Introducere n medicina de urgen