MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT. NURSINGUL DE URGENTA.

Interventia in cazurile de trauma este o actiune complexa, interdisciplinara, secventiala,

standardizata si integrata.

Managementul de urgenta al pacientului politraumatizat se desfasoara mai mult decat

pentru alte tipuri de urgente, sub semnul „ orei de aur”, insemnand prima ora de la
producerea accidentului, timp in care pacientul este indicat sa ajunga, daca este posibil,
intr-un centru de trauma. Din aceasta „ ora de aur”, primele 10 minute din momentul
producerii accidentului poarta numele de „ minutele de platina”, tocmai pentru a scoate
mai bine in evidenta importanta majora a acestora in economia pacientului traumatizat
si, implicit, in deciderea sansei sale de supravietuire. Acesta este intervalul de timp cel
mai dens din punctul de vedere al actiunii la locul accidentului, intervalul care decide
procentul de „ morti evitabile” in trauma.

Primul ajutor in trauma este prima secventa care conditioneaza nu doar sansa de
supravietuire a pacientului traumatizat, ci si prognosticul sau functional care pot fi
compromise ireparabil de manevre intempestive efectuate de salvatori „ de ocazie”, bine
intentionati, dar neantrenati pentru o actiune de asemenea anvergura. Aceasta face
necesar ca primul ajutor in trama, ca si in alte situatii critice, chiar daca este
neprofesional, sa fie totusi calificat acordat de salvatori certificati ca atare, care cunosc
atat metodologia de evaluare cat si procedurile  specifice unor situatii amenintatoare de
viata, in asa fel incat riscul la care este expus pacientul pe parcursul acestora sa fie
minim, iar beneficiul terapeutic sa fie maxim.

SIGURANTA ECHIPELOR DE INTERVENTIE- este primordiala. Ea trebuie sa preceada

totdeauna examinarea bolnavului. Securizarea, delimitarea, semnalizarea si devierea
traficului sunt gesturi prioritare. De asemenea este obligatorie depistarea si combaterea
riscurilor evolutive si potentiale.

EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI- este obligatoriu primul gest practic. Este necesara trecerea in
revista in, 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, de la ce3ntru spre periferie.

Este extrem de important sa fie gasite toate victimile accidentului. Este posibil ca unele dintre ele
sa se afle proiectate la distanta sau sa fie ingropate sub daramaturi.

In situatiile accidentelor cu mai multe victime, triajul initial este obligatoriu si va decide prioritatile
la tratament precum si volumul si tipul ajutoarelor suplimentare solicitate.

Stabilizarea si securizarea vehiculului avariat preceda obligatoriu accesul in aceasta si interventia.

Examinarea bolnavului critic politraumatizat cuprinde:

-evaluarea primara;

- evaluarea secundara;

-preevaluarea.
• Evaluarea primara- va fi obligatoriu combinata cu imobilizarea coloanei cervicale, concomitent cu
deschiderea caii aeriene.

Fractura de coloana cervicala va fi obligatoriu suspicionata la toti politraumatizatii la care:

mecanismul lezional poate determina astfel de leziuni;

marca traumatismului se afla deasupra nivelului claviculelor;

pacientul acuza simptomatologie specifica;

pacientul nu este cooperant sau mecanismul traumei nu este evident.

In toate aceste situatii pacientul va fi tratat cu toate precautiile impuse de prezenta unei fracturi de
coloana cervicala, realizandu-se axarea si imobilizarea permanenta a corpului, evitand
manipularea, tractionarea sau extragerea pacientului de la locul accidentului cu singura exceptie,
data de un risc major iminent, caz in care pacientul poate fi scos cu maximum de precautii si
imobilizare posibile „ in bloc”. 

Managementul corect si complet al caii aeriene ofera premise deosebit de favorabile pentru
supravietuire. Primul drog de care au nevoie traumatizatii este oxigenul, ceea ce face necesara
imediat eliberarea cailor aeriene, deoarece obstructia de cale aeriana ucide cel mai rapid pacientul,
generand aproximativ 75% dintre mortile evitabile prin trauma.

Managementul ventilatiei este complex si necesita o serie de gesturi mici cu impact maxim asupra
evolutiei pacientului, evacuarea revarsatelor aerire intratoracice prin punctie ( efectuata de catre
medicul de urgenta), acoperirea plagilor suflante, pozitionarea adecvata, stabilizarea voletelor
toracice.

Evaluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului central ( carotidian la adult, branhial la
copil) timp de maximum 10 secunde ( la pacientii hipotermici pana la 40-60 secunde).

Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel incat salvatorul va trebui sa caute cu atentie
toate sursele de sangerare; in acelasi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinta
respiratorie sau durere resimtita de pacient.

Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin mai multe mijloace: compresiune directa,
pansament compresiv, garou, tamponarea directa a plagii de cord. Salvatorul trebuie sa efectueze
maximum de control asupra acestor surse, concomitent cu pozitionarea pacientului astfel incat sa
se creasca debitul cerebral.

Se monteaza doua linii venoase periferice stabile si sigure de minim 14g pe care se incepe
administrarea de cristaloide si/ sau coloide la orice pacient cu suspiciune de hemoragie.
Administrarea sangelui 0 negativ in afara spitalului poate fi salvatoare pentru hemoragiile care nu
se pot stabiliza, hemodinamica prin administrare masiva de cristaloide si coloide.

Corpii straini profunzinu se vor extrage astfel incat in prespital ei se vor fixa stabil in pozitia in care
se afla, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar plagile nu vor fi explorate si
tratate decat in spital, conduita prespitaliceasca rezumandu-se la acoperirea acestora cu comprese
sterile.

• EVALUAREA SECUNDARA SI BILANTUL LEZIONAL:

Examinarea secundara reprezinta o examinare din cap pana in picioare si este obligatorie imediat
ce evaluarea si stabilizarea initiala au fost efectuate, bilantul lezional cat mai precis fiind capital
pentru un management cat mai complet.

In cadrul evaluarii secundare se pot practica si:

montarea sondei de aspiratie digestiva superioara;

plasarea sondei vezicale, tinand cont de contraindicatiile acestei manevre;

Imobilizarea tuturor focarelor de fractura, in mod obligatoriu.

Hipotermia trebuie luata in considerare ca factor agravant al leziunilor traumatice, nu numai in

conditii de anotimp rece, ci si in conditiile unui pacient hipovolemic, care pierde cantitati mari de
sange, a salvarilor in apa, sau a pacientilor aflati sub influenta unor toxine.

•REEVALUAREA frecventa este obligatorie. Ea se va face automat si dupa fiecare manevra

terapeutica, incepandu-se mereu de la A.

Comunicarea permanenta cu pacientul pe parcursul acordarii primului ajutor este esentiala pentru
calmarea stresului posttraumatic, a agitatiei, obtinerea colaborarii pacientului si, deci, si a
maximum de informatie de la acesta. Premisa conform careia pacientul comatos nu aude si nu
intelege, si prin urmare nu trebuie incercat sa se colaboreze cu el este total eronata, iar efectul
benefic al cooperarii intre salvator si pacient este dovedit inclusiv prin studii asupra nivelelor de
mediatori chimici din creier.

Pacientul nu va fi transportat cu mijloace improvizate spre spital, aceasta fiind o sarcina medicala,
echipa medicala pregatind adecvat aceasta etapa, inclusiv prin alegerea mijloacelor si destinatiei
cele mai adecvate fiecarui caz in parte.

Salvatorii trebuie sa se asigure ca nici o victima provenita dintr-un accident din care au rezultat
decedati la locul accidentului sau pacienti cu injurii serioase nu va parasi locul accidentului inainte
de sosirea echipelor medicale cu scopul de a fi explorata si supravegheata de acestea chiar daca
pare in afara orcaror riscuri.

DESTINATIA: un centru de trauma- cel mai apropiat centru de trauma adecvat gravitatii leziunilor
pacientului.

MIJLOACE DE TRANSPORT:

•TERESTRE: - ambulantele de transport nu sunt indicate pentru trauma;

-ambulante de urgenta pentru pacientii stabili, pe distante scurte, in accidentele cu

multe victime;

-ambulante de reanimare si terapie intensiva mobile , tip SMURD: cand nu seindica sau
nu e disponibil transferul aerian.

•AERIAN: elicopter sau avion sanitar.

Pentru fiecare dintre posibilitatile de evacuare exista indicatii, contraindicatii si profile traumatice
optime, pe care echipa trebuie sa le cunoasca si sa le utilizeze la maxim in interesul pacientului.

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA

In afara de toate aceste elemente specifice lucrului pe pacientii traumatizati, nu trebuie sa se

piarda din vedere ca intotdeauna politraumatismele, indiferent de cauza lor, reprezinta cazuri
medico-legale, ceea ce face necesara urmarirea cat mai minutioasa a algoritmelor de lucru, cu
mentionarea catre echipa medicala a tuturor aspectelor patologice identificate, a manevrelor
efectuate, a evolutiei cazului, a reperelor orare, etc..

DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE:

• Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita de situatie: se vor
trata mai intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire si pacientii care necesita
timpul cel mai scurt, personalul si echipamentul cel mai putin.

• Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale nu este depasita de situatie: se vor

trata mai intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni.

Politraumatismele realizeaza un sindrom fiziopatologic complex, cu evolutie imprevizibila si tendinta

la autoagravare, care depaseste ca amploare suma modificarilor fiziopatologice induse de leziunile
fiecarui organ in parte.

Politraumatism: complex lezional generat de actiunea unuia sau mai multor agenti vulneranti
asupra corpului, generand leziuni post-traumatice in cel putin doua regiuni anatomice diferite,
dintre care cel putin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic si membre cu plaga suflanta
toracica.

Politrauma este o stare acută, severă, rezultată în urma unui impact voluntar
sau involuntar, mecanic, termic sau chimic, din care rezultă leziuni ale mai
multor regiuni ale corpului, din care cel puţin una sau o combinaţie a acestora
au impact vital. Trauma este a patra cauză de mortalitate şi singura cauză
majoră de deces la vârste sub 45 de ani. La copii şi adolescenţi trauma
determină mai multe decese decât toate celelalte cauze combinate la un loc.
Zilnic, la nivel mondial 70- 80 persoane dintr-un milion suferă o leziune
traumatică majoră [4]. Politraumatismul continuă să fie o cauză primară de
deces şi invaliditate la toate grupele de vârstă, în special la tineri. Evaluarea
iniţială şi managementul pacientului grav rănit este o sarcină dificilă şi necesită
o abordare rapidă şi sistemică[1]. Definiţiile politraumatismului pun accent însă
mai mult pe bilanţul lezional şi nu subliniază impactul sistemic pe care îl are
trauma, impact ce influenţează direct mortalitatea. De aceea cea mai corectă
definire a traumei majore se regăseşte în termenii scorului de severitate al
injuriei (ISS=Injury Severity Score) [7]. Pacienţii cu traumă multiplă fac parte din
categoria celor care în perioada de management secundar şi terţiar (anestezie,
terapie intensivă) beneficiază substanţial de suportul oferit de serviciul de
terapie intensivă, în care există posibilităţi de monitorizare specifică şi terapie
suportivă (ventilaţie mecanică, suport cardiocirculator, substituţie renală,
nutriţie enterală şi parenterală, administrare rapidă şi încălzirea perfuziilor –
level one, administrare titrată a medicaţiei etc.). Susţinerea intraoperatorie,
asigurată tot de reanimator, are ca element central menţinerea funcţiilor vitale
şi a hemoragiei pacientului, asocierile farmacologice din schema anestezică
fiind un element adaptabil fiecărui caz în parte [7];

Politraumatismul
Sus

In cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe leziuni traumatice la aceeasi
victima; in astfel de situatii, cand sunt prezente cel putin doua leziuni traumatice dintre
care cel putin una ameninta viata victimei spunem ca avem de-a face cu
un politraumatism.
Astfel in cazul unui politraumatism scopul principal al primului ajutor trebuie sa fie
salvarea vietii si acolo unde acestea sunt posibile fara a produce leziuni suplimentare:
indepartarea factorului de agresiune si evacuarea rapida a victimei dintr-un mediu
periculos.
Primul ajutor in cazul unui politraumatism trebuie sa inceapa cu Evaluarea primara si
Suportul vital de baza.
Evaluarea primara
Evaluarea primara consta in:
- evaluarea starii de constienta
- A: evaluarea libertatii cailor aeriene
- B: evaluarea respiratiei
- C: evaluarea circulatiei (pulsului central si periferic)
Dupa evaluarea primara, se va apela serviciul de urgenta 112 si acolo unde este
necesar, se vor aplica masurile de resuscitare cardio-respiratorie primara (ABC-eliberare
cai respiratorii, respiratie artificiala si masajul cardiac).
De retinut!
La un politraumatizat, trebuie avuta in vedere si o posibila fractura de coloana cervicala.
De aceea:
- in cadrul manevrelor de evaluare primara, nu se va face hiperextensia capului, ci doar
subluxatia mandibulei
- mobilizarea victimei se face numai daca exista un pericol iminent: incendiu, prabusire a
cladirii etc. si atunci se va face cu imobilizarea coloanei cervicale cu mana; acolo unde
exista se va proteja coloana cervicala printr-un guler cervical.
Evaluarea secundara
Dupa stabilizarea functiilor cardio-respiratorii, victima se va examina pentru identificarea
tuturor leziunilor. Astfel in urma unui politraumatism pot apare urmatoarele tipuri de
leziuni:
- leziuni ale partilor moi: contuzii si plagi
- hemoragie: scurgerea sangelui din vasele sangvine, datorita lezarii peretelui vascular
- fractura (ruperea osului)
- amputatii de membre
- luxatii (capetele oaselor care formeaza o articulatie isi pierd contactul intre ele)
- entorse (cand sunt lezate tesuturile periarticulare: ligamente, tendoane, capsula)
- traumatism cranio-cerebral.

Atribuţiile asistentei medicale

 în blocul operator:-
 primeşte bolnavul în sala de operaţie:
-
 pregăteşte instrumentarul pentru intervenţia chirurgicală
;-
după intervenţia chirurgicală pregăteşte instrumentarul
pentrusterilizare;
-
asigură şi răspunde decurăţenia sălii de operaţie;
-
răspunde de bunurile din gestiune.
 
1.3.Asepsia şi antisepsia
 Asepsia
reprezintă totalitatea măsurilor fizico
-chimice ce au rol de a împiedica
contaminarea plăgilor traumatice sau
operatorii cu agenţi microbieni
 
saprofiţi sau
 p
atogeni. Asepsia este deci o metodă profilactică.
 Antisepsia
r e p r e z i n t ă t o t a l i t a t e a m ă s u r i l o r c e
a u c a r o l d i s t r u g e r e a g e r m e n i l o r
p r e z e n ţ i
într-
o plagă traumatică sau chirurgicală cu
ajutorul agenţilor 
fizico-chimici. Antisepsia
este o metodă curativă.
 Presterilizarea
constă în pregătirea materialului chirurgical în vederea
 
sterilizării, astfel:
 
Pregătireamaterialului moale (câmpuri,
comprese, halate, mănuşi, aţe
etc.) se face prin: -
spălarecu detergenţi speciali pentru îndepărtarea petelor de
sânge,
 puroi, ţesut;
- uscare, sortare,
verificare, împăturire într 
-un anumit mod: - introducerea în casolete metalice speciale,
separate pe sortimente (halate, com-prese, câmpuri etc.);
Pregătirea instrumentarului: după spălare,
degresare, se pun în casolete
separate, alcătuindu
-
se câte o trusă pentru fiecare operaţie în parte.
 
Există mai multe
 tehnici de sterilizare:-
Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de
apă supraâncălziţi (140
 0C),
l a o p r e s i u n e c r e s c u t ă ( 2 , 5
a t m . ) t i m p d e   3 0 d e m i n u t e .
A s t f e l s e
 
s t e r i l i z e a z ă
 
materialul moale sterilizarea fiind valabilă 24
-48 ore.
Sterizarea prin fierbere în apă la 100
 0
C timp de 30 de minute. Pentruridicarea temperaturii de fierbere se
adaugă bicarbonat de sodiu.
-
Sterilizarea prin căldură uscată se face la
pupi
nel pentru instrumentelemetalice
latemperatura de 1800
C , t i m p d e o o r ă s a u   p r i n
f l a m b a r e t i m p d e 2 0
minute.- Sterilizarea cu vapori de
formol utilizează un termos închis ermetic
pe
 
fundul căruia se pun tablete deformalină, iar
pe etajere se aşează instr 
umentarul,
s o n d e l e ş i t u b u r i l e
d e d r e n d i n c a u c i u c
( o o r ă ) , d i n s i l i c o n i
( d o u ă o r e ) .
Dezavantajul
acestei metode este atmosfera de vapori de
formol, iritantă pentru
 
ochi şi mucoase.
-
Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metodă industrială şi se
 
foloseşte pentru seringi,
comprese etc:-
Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosită:
- S t e r i l i z a r e a c u
u l t r a v i o l e t e   e s t e   f o l o s i t ă   p e n
t r u   î n c ă p e r i   d e o a r e c e a c ţ i o n e a
z ă   d o a r   p e suprafeţe, fără a avea efect de profunzime.
- Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapiceantimicrobiene)
se
efectuiază cu medicamente cu acţiune toxică
asupramicroorganismelor (bacterii,ciuperci,
protozoare, rikettsii. În funcţie de
procedurade obţinere ele se clasifică
în: antibiotice, chimioterapice (sulfamide,
sulfoane,m e t r o n i z a d o l ,   p e n i c i l i n
a   G , e r i t r o m i c i n a ,   c l i n d a m i c i n
a ,   s t r e p t o m i c i n a ,
Responsabilităţi:
1. Asistent medical bloc operator
- Respectă regulile din blocul operator privind circuitul, purtarea echipamentului specific sălii;
- Primeşte pacientul în blocul operator, îl identifică, îl pregăteşte fizic şi psihic pentru
operaţie;
- Pregăteşte echipamentul, instrumentarul şi materialele pentru operaţie;
- Utilizează adecvat tipurile de dezinfectante: spectru de acţiune, concentraţie, modul de
utilizare;
- Respectă modul de pregătire a instrumentelor pentru sterilizare, etapele ce trebuie
respectate pentru pregătirea instrumentelor folosite pentru spălare;
- Respectă normele de asepsie şi antisepsie;
- Răspunde de calitatea actului medical şi eficienţa acestuia.

3. Asistent medical generalist

- Răspunde de modul de utilizare a echipamentului şi de buna

funcţionare a aparaturii din dotare, precum şi de inventarul din blocul
operator;
- Răspunde de transportul la laborator a produselor biologice şi anatomo-
patologice;
- Verifica sterilitatea instrumentelor ridicate de la sterilizare, verifică data
inscripţionată pe pungă înainte de folosire;
- Respectă normele de asepsie si antisepsie;
- Respectă regulamentul de colectare a deşeurilor si circuitul acestora.
- Asigură evidenţa după fiecare intervenţie a obiectelor intepatoare, a
materialului moale folosit;
- Răspunde de calitatea actului medical si eficienta acestuia.
Abilităţi:
- Abilităţi de a executa procedurile medicale la standardele de
performanta stabilite ;
- Abilităţi de a lucra in echipa;
- Spirit de observaţie,
- Abilitaţi de a analiza şi înregistra simptome, reacţii şi progrese;
Examinarea clinica intraspitaliceasca a politraumatizatului
începe odată cu intrarea brancardului pe uşa camerei de
gardă, moment în care trebuie să se stabilească rapid starea
generală a bolnavului (comă, agitaţie, paloare, masa
corporală, talia, aspectul îmbrăcămintei etc.).
Investigaţiile pacientului politraumatizat au fost eşalonate
fiind bazate pe o combinaţie de date anamnestice, parametri
fiziologici şi anatomici:
• Anamneza. • Inspecţia. • Palparea. • Elementul primar
(rapid) şi cel secundar.
• Diagnosticul anatomoclinic. • Evaluarea scorului severităţii
leziunii (AIS - Injuri Severity Score – ISS).
• Investigaţiile imagistice şi de laborator.
• Diagnosticul anatomoclinic.
• Atitudine terapeutică în conformitate cu gradul lezional al
pacientului politraumatizat
Administrarea transfuziilor si monitorizarea pacientului
transfuzat;
Invatarea si aprofundarea protocoalelor operatorii cu privire
la pregatirea si servirea meedicului in timpul operatiei cu
instrumentar si alte materiale necesare
Raspunde in calitatea de executant de calitatea procedurilor
efectuate;
Cunoasterea sistemului de operare Microsoft Office
(word,excel), Internet;
Deprinderea metodelor de prelucrare si pregatire a
instrumentarului si materialelor sanitare pentru sterilizare ;
Raspunde de bunurile de inventar pe care le are in folosinta ;
Cunoasterea procedurilor si tehnicilor chirurgicale practicate
de medici la nicel de BLOC OPERATOR
Cunoasterea normelor de igiena si curatenie,colectarea
deseurilor,prevenirea infectiilor nosocomiale si precautiunile
universale;
Raspunde de curatenia si dezinfectia salii de operatii in tura in
care lucreaza;
Urmareste respectarea graficului de dez al salii de operatii de
catre infirmiere si dezinfectorul spitalului;
Mentinerea la standardele unei bune functionari a aparaturii
din dotare;
Anuntarea oricarei defectiuni serviciului administrative;

Interventia in cazurile de trauma este o actiune:

 complexa,
 interdisciplinara
 secventiala
 standardizata
 integrata