Sunteți pe pagina 1din 3

S T U D I U DE CAZ

Octavian BABICI,
MANAGEMENTUL Vasile PUŞCAŞU, Igor CHIRIAC,
TRATAMENTULUI POLITRAUMATISMELOR IMSP SR Ungheni, secția Traumatologie

Summary Introducere
Management of polytrauma treatment Prima dificultate de care ne lovim atunci când vorbim de po-
The number of accidents is on the in- litraumatisme este aceea de a găsi o definiţie precisă și completă
crease and presents a growing medical a acestui tip de leziuni. În prezent este acceptat că politraumatis-
and social problem; the younger gen- mul este sindromul rezultat ca urmare a acțiunii unei multitudini
erations are the main victims, which is de agenți vulneranți (mecanici, fizici și chimici), cu afectarea a
a special problem. Preventive measures minim două regiuni anatomice, din care cel puțin o leziune este
are a primary task of society and public amenințătoare pentru viață. Consecința este o dereglare funcțională
health aimed at reversing the continu- sistemică, caracterizată de multiple tulburări fiziopatologice com-
ously growing trend of accidents and plexe (răspuns endocrin, metabolic, imun, tulburări de coagulare,
victims. The outcome of the treatment of șoc, insuficiență și disfuncție pluriviscerală), cu tendință evolutivă
injuries and multiple injuries depends on spre autoîntreținere și autoagravare.
the organization of the emergency medi-
Algower definește politraumatismul ca leziuni ale uneia dintre
cal service (ems), surgical anaesthetics
cavităţile corpului (cap, torace sau abdomen), asociate cu una sau
and resuscitation departments in the
country. The education of medical and mai multe fracturi (oase lungi, pelvis, coloană vertebrală).
other professions in the prevention and Rieunau definește politraumatizatul ca fiind un rănit care are
treatment of the injured in peace time, in două sau mai multe leziuni traumatice majore periferice, viscerale,
catastrophes and in war is of a special care comportă risc vital imediat sau tardiv.
importance. Este important de a deosebi un politraumatism de un policon-
Keywords: polytrauma, injurie, surgical
tuzionat (situaţie în care leziunile nu sunt ameninţătoare de viaţă)
treatment, treatment results sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu, ruptură de ficat
de gradul V etc. – situaţie în care leziunea este ameninţătoare de
viață, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).
Резюме Frecvența politraumatismelor este direct proporţională cu cea
Mенеджмент лечения множествен- a traumatismelor. Asistăm la o „epidemie traumatică”, consecința
ных повреждений industrializării excesive, a creșterii vitezei de deplasare și a violenței
Число ДТП растет и представляет interumane. Ele pot surveni în timpul activităţilor sportive, al acci-
медицинскую и социальную пробле- dentelor de muncă, în timpul războaielor, dar cel mai frecvent în
му; молодые поколения являются urma accidentelor rutiere.
основными жертвами, что является Prima cursă de automobile a avut loc în Franţa, în 1894, când
особой проблемой. Профилактиче- s-a atins viteza de 20,5 km/h. În România, prima cursă auto are loc
ские меры являются главной задачей în 1904, pe distanța București – Giurgiu și retur (126 km). Câștigă-
общества и общественного здоровья, torul, prinţul Valentin Bibescu, a parcurs distanța în 109,30 minute
направленной на изменение тенденции cu un Mercedes de 40 C.P. Primele 2 accidente mortale au avut loc
непрерывного роста числа аварий и în Anglia, în 1896. Viteza legală era de 12 km/h. Un autoturism care
смертей. Результат лечения травм a depășit viteza legală și a atins 17 km/h a făcut primul accident
и множественных травм зависит от mortal din istoria automobilismului. Al treilea accident mortal a
организации скорой медицинской по- avut loc în SUA, în 1899.
мощи, анестезиологических, хирурги-
În momentul unei coliziuni, factorii care acționează sunt
ческих и реанимационных отделений
complecși, dar în mod special sunt de ordin mecanic și cinetic. Vi-
в стране. Образование в медицинских
профессиях и других профессиях в
teza vehicolului reprezintă elementul care condiţionează impactul. În
области предупреждения и лечения coliziuni (deceleraţie bruscă), energia se absoarbe prin deformarea
раненых в мирное время в катастро- vehicolului și a ocupanților acestuia prin creșterea în greutate a
фах и в военное время имеет особое corpului și a organelor interne.
значение. Exemple de greutate dinamică: la 100 km/h cu oprire prin
Ключевые слова: множественные
impact, ficatul cântărește 47 kg; creierul – 42 kg; rinichiul – 8 kg;
повреждения, перелом, хирургическое sângele – 34 kg.
лечение, результат лечения Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte.

69
S T U D I U DE CAZ

1. Etapa prespitalicească, care începe la locul sunt consultaţi în camerele de gardă și îngrijiţi în am-
accidentului și se continuă pe timpul transferului la bulatoriu. Conform raportărilor OMS, anual în țările
spital, fiind asigurată (diagnostic, ajutor medical de industrializate, în cele sărace sau mediu dezvoltate se
urgență la locul accidentului), de obicei, de către per- înregistrează aproximativ 180.500 decese în rândul
soane necalificate, echipe paramedicale sau, în cel copiilor prin accidente rutiere.
mai fericit caz, de personal tehnic sanitar, specializat Decesele prin politraumatisme pot fi împărţite
în traumatologie. în imediate, timpurii și tardive. Aproximativ 50% sunt
Obiectivele diagnosticului la această etapă imediate, survenind în momentul sau în minutele
sunt: următoare accidentului, prin leziuni grave întinse
- excluderea existenței unei fracturi a coloanei viscerale. Încercările de a salva acești pacienţi sunt
vertebrale; fără speranţă.
- depistarea insuficienței circulatorii, respiratorii Decesele timpurii survin în primele 2-3 ore și
sau leziunii neurologice, cu combaterea aces- reprezintă aproximativ 30%. Prognosticul acestor
tora; pacienţi depinde, în cea mai mare măsură, de pre-
- evitarea agravării leziunilor existente în timpul gătirea profesională a cadrelor medicale, de rapidi-
examinării; tatea cu care se iau primele măsuri terapeutice și de
- evaluarea gradului și tipului lezional, pentru trans- rapiditatea cu care pacienții sunt evacuați către cea
portul la spitalulpotrivit. mai apropiată unitate de traumă. În această grupă,
Diagnosticul la locul accidentului este un dia- decesele survin prin hemoragii masive toracice sau
gnostic funcțional, bazat numai pe examenul clinic. abdominale ori prin leziuni hemoragice intracranie-
ne. Toţi cercetătorii subliniază importanța asigurării
Continuarea evaluării se face pe parcursul transpor-
asistenței medicale în prima oră de la accident, în
tului, datele fiind consemnate în fișa ce însoțește
așa-numita „oră de aur”.
bolnavul și chiar transmise prin radio spitalului.
Decesele tardive reprezintă 20% din totalul
2. Etapa spitalicească, în care se realizează
deceselor prin traumatisme și în proporție de 80%
evaluarea de diagnostic în 3 secvențe distincte: sunt cauzate de sepsis și MSOF (Multiple Sistem and
• diagnostic funcțional: se realizează rapid, fiind Organ Failure – insuficienţă multiplă de organe și
bazat numai pe examenul clinic; trebuie să precizeze sisteme).
dacă politraumatizatul are sau nu insuficiență respi- Principala cauză de deces în accidentele de
ratorie, cardiocirculatorie sau leziuni neurologice. circulație este asfixia prin obstrucția căilor respira-
În cazul existenței unei insuficiențe respiratorii sau torii superioare. Dacă pacientul nu este conștient
circulatorii, vor fi iniţiate măsurile de resuscitare sau nu respiră satisfăcător, este necesară asigurarea
și, după caz, bolnavul va fi transportat în sala de permeabilității căilor respiratorii superioare. Mani-
operație, unde vor continua explorările de diagnostic pulaţia minimă este prognaţia mandibulei și rotirea
și manipulările terapeutice în condiții optime pentru capului pe o parte. În funcţie de dotare și competen-
bolnav și medic; ţă, se poate aplica o pipă Gaudel sau se poate intuba
• diagnostic complet și de finețe anatomo-clinic orotraheal pacientul.
(lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examene- A doua cauză de deces este hemoragia.
le clinic și paraclinic, putând fi extins ca profunzime
și ca timp, în funcție de particularitățile cazului; Materiale și metode
• ierarhizarea lezională (în funcție de gravitatea La 9 august 2012, în secția de internare a IMSP
lezională și organul lezat), în vederea tratamentului SR Ungheni au fost transportați, de către SAMU,
chirurgical specific. 41 de pacienți în urma unui accident rutier (răstur-
În Statele Unite ale Americii, traumatismele narea unui microbus cu 50 de persoane). La locul
sunt principala cauză de deces la pacienții sub 44 de accidentului au decedat 8 persoane, în momentul
ani și a treia cauză de mortalitate la toate vârstele. transportării – o persoană.
Numărul de decese este peste 150.000 în fiecare an Au fost internați 39 de pacienți, dintre care
și peste 400.000 de persoane rămân în fiecare an cu bărbați – 13, femei – 26. Vârsta 0-18 ani – 14. Din toți
sechele în urma traumatismelor. Costul anual pe care pacienții internați, politraumatizați au fost 13 (33%).
societatea americană îl suportă în pierderi de bunuri În structura politraumatismelor predominau:
și servicii depășește 50 miliarde de dolari. - traumatism craniocerebral – 8 pacienți (61%);
Politraumatismele prin accidente rutiere re- - traumatismul cutiei toracice – 6 (46%);
prezintă principala cauză de mortalitate între 1 și 40 - fracturile bazinului – 6 pacienți, inclusiv fractu-
de ani. Decesele prin politraumatisme la grupa de rile de cotil – 2;
vârstă 1-15 ani depășesc toate celelalte cauze la un - fracturile membrelor inferioare – 5 (38%);
loc și ele reprezintă doar vârful icebergului, deoarece - fracturile claviculei – 3 pacienți (23%);
la 1 copil decedat 2 copii rămân cu dizabilităţi, 34 - leziunile organelor interne – 3 (23%);
necesită spitalizare de lungă durată, iar 30 de copii - luxație cap humeral – 1 pacient (7%).

70
S T U D I U DE CAZ

Patru pacienți au fost diagnosticați cu fracturi în fixator tijat extern sau broșe. Pacienta cu fracturi
deschise: deschise ale oaselor femurale a fost supusă interven-
1) fractură bimaleolară bilaterală tip B Danis We- ţiei chirurgicale după 48 de ore, perioadă în care au
ber, cu subluxarea plantei lateral; fost stabilizate funcțiile organelor vitale. S-a efectuat
2) fractură deschisă Gustilio Anderson III B a am- osteosinteza cu fixator tijat extern.
belor oase femurale 1/3 medie, cu deplasarea Pacienților cu pneumohematorax li s-a efectuat
fragmentelor; toracocinteza în primele 24 de ore.
3) fractură deschisă Gustilio Anderson III A a osului Luxația capului humeral a fost redusă după 3
tibial 1/3 medie, cu deplasarea fragmentelor; ore după traumatism și imobilizată în eșarfa Mayar.
4) fractură deschisă a oaselor metatarsiene II-III-IV, Fracturile închise ale oaselor tibial și claviculei
cu deplasarea fragmentelor. au fost tratate chirurgical dupa 5 zile din ziua acci-
Cea mai frecventă cauză de deces timpuriu dentării.
este hemoragia, de aceea cea mai simplă evaluare Fracturile oselor bazinului și cotilului au bene-
este cea a stării de conștiență. Starea de conștiență ficiat de tratament prin tracție scheletală.
depinde de integritatea structurală a creierului și
de perfuzia cerebrală. Pe baza acesteia din urmă, Rezultate obţinute
pacienţii au fost împărțiți în 4 categorii: Pacienții s-au aflat în staționar de la 6 până la 42
I. Conștienți, cooperanți, orientați temporo- de zile (în medie 10 zile). Mortalitatea spitalicească a
spațial, ușor anxioși; TA normală, puls normal <100/ constituit 3 cazuri (13%), ca motiv fiind traumatismul
min.; craniocerebral grav cu hemoragie intracerebrală și
II. Conștienți, cu agitație psihomotorie, anxieta- lezarea organelor abdominale cu dezvoltarea ulte-
te intensă; TA aproape normală – 100 mm Hg, puls rioară a peritonitei.
>100/min.; Nouă pacienți au fost transferați în instituțiile
III. Obnubilați, confuzi, răspund numai la stimuli terțiare pentru tratament specializat în secțiile de ne-
nociceptivi; TA <90 mm Hg, puls >120/min.; urochirurgie, chirurgie plastică sau maxilofacială.
IV. Comatoși; TA <60 mm Hg, puls >140/min. Mortalitatea postoperatorie – 1 caz. Din
Pacienții din prima categorie pot fi considerați complicațiile postoperatorii menționăm infectarea
ca având leziuni minime, fără repercusiuni hemodi- plăgilor – 3 cazuri.
namice care să le pună în pericol viața. În urma accidentului din august 2012, o pa-
Pacienții din categoria a II-a prezintă agitație cientă cu vârsta de 46 ani necesită plastie cervico-
psihomotorie secundară stimulării simpatoadrener- cefalică a șoldului (consecința fracturii de cotil). Un
gice intense și este corect să fie considerați în șoc pacient cu vârsta de 41 ani are nevoie de protezarea
hipovolemic compensat (reacția simpatoadrenergică genunchiului stâng, ca urmare a fracturii platoului
tibial Schatzker V.
poate menține circulația cerebrală).
Accidentaţii din categoria a III-a trebuie Concluzii
considerați în șoc hipovolemic decompensat (reacția
Tratamentul pacientului politraumatizat trebuie
simpatoadrenergică nu poate menține perfuzia ce-
efectuat activ, bazat pe principiile asistenţei medi-
rebrală). Aici trebuie intervenit de urgență și agresiv,
cale de urgență:
se instituie măsurile de resuscitare volemică, pe două 1. Începutul rapid, timpuriu reduce cazurile de
căi venoase. deces sau complicațiile apărute pe parcurs.
Pacienții din categoria IV se află în șoc hipo- 2. Tratamentul complex, menit normalizării
volemic grav sau comă, poate fi consecința unui funcțiilor sistemelor de organe este în funcție de
TCC (TA are valori cvasinormale). În ambele situații perioada bolii.
pacientul este o urgență majoră, este necesară asi- 3. Tratamentul adecvat necesită o bună orga-
gurarea măsurilor de resuscitare cardiorespiratorie nizare a asistenței medicale la toate etapele.
și volemică.
Această evaluare a permis să triem rapid și Bibliografie
eficient pacienții, în vederea asigurării măsurilor de 1. TscherneH.,OesternH.J.,SturmJ.A.(1984).DieBelastbarkeit.Me-
resuscitare volemică. În primul rând ne-am ocupat de hrfachverletzterundihre.BedeutungfürdieoperativeVersorgung.
pacienții din categoriile III și IV, care au fost internați In: Langenbecks Arch. Chir., nr. 364, p. 71–77.
2. Transport accident costs and the value of safety. Brus-
în secția de terapie intensivă. sels, European Traspot. Safety Council, 1997.
Toate plăgile au fost pansate compresiv (cu 3. Soderlund N., Zwi A.B. Traffic-related mortality in in-
excepția celor cu hemoragie arterială activă) și au dustrialized and less developed countries. In: Bulletin of
fost suturate în primele 24 de ore. World Health Organization, 1995, nr. 73, p. 175-182.
4. Rata răniţilor prin accidente de trafic. http://www.ispb.
Fracturile deschise ale oaselor gambei, fractu- ro/oms/sm_ind/sec/traf_e2.htm
rile bimaleolare și ale oaselor metatarsiene au fost
operate în primele 14 ore, cu stabilizarea focarului Prezentat la 01.12.2014

71