Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care

cel putin una sau o asociere a acestora are risc vital (Faist)
Din punctul de vedere al severitatii leziunii, politrauma este
definita de un ISS mai mare de 17 (Reto Stocker, Monitoring and
treatment of trauma patient, 2000)

Succesul terapeutic n cazul pacientului politraumatizat depinde

de interventia prompta si metodic a unui personal medical experimentat,
reprezentat de echipa de traum, pe baza unor protocoale precise (1).
Principiul general al acestor protocoale este simplu: trateaz n primul rnd
leziunea traumatica cu risc vital imediat.
Echipa de traum trebuie sa fie multidisciplinar, bine antrenat,
fiecare membru avand un rol precis in evaluarea i tratamentul pacien ilor
(2).
Aceasta echip este optim alcatuit din:

medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog,

reanimator sau medic urgentist); acesta are rolul de a analiza si sintetiza
informatiile legate de pacient i de a elabora un plan terapeutic i de
invesigatii paraclinice;

medicul responsabil de meninerea caii aeriene;

doi medici responsabili de mentinerea statusului circulator;

asisteni medicali care au rolul de a ajuta medicii in efectuarea

diverselor manevre;
1

asistentul implicat n efectuarea radiografiilor.

Cea mai corecta definiie a traumei majore este n termenii scorului

de severitate a injuriei (ISS = Injury Severity Score), politrauma fiind
considerat la un scor ISS peste 17. Acest lucru se datoreaz faptului ca
scorul de severitate, pe lang elementele anatomice pe care le ia in calcul,
apreciaz gravitatea leziunilor, organizandule in 6 nivele de severitate
pentru 6 regiuni diferite ale corpului, folosind pentru fiecare regiune i
elemente funcionale. Suma ptratelor celor mai grave 3 leziuni constituie
de fapt scorul ISS. Imporanta acestui scor deriv i din faptul c
faciliteaz comunicarea.
Intre echipele de management ale politraumatizatului, n diferite
etape de abordare, impunand un limbaj comun ntre teren, salvare, triaj
UPU, sala de operatie, terapie intensiva etc. In acela i timp, pe baza
scorurilor, se fac aprecieri prognostice, se poate calcula mortalitatea la un
ISS dat i se pot compara i evalua de la an la an eficienta protocoalelor
terapeutice utilizate la un moment dat. (3,4)

Obiectivele principale ale echipei de traum sunt:

Ierarhizarea leziunilor n funcie de impactul lor vital

Resuscitarea i stabilizarea funciilor vitale

Abordarea se face pe baza prezumiei celei mai grave leziuni, cu

respectarea ariilor vitale; acestea trebuie rapid tratate, far a astepta
confirmarea paraclinic a diagnosticului

Leziunile trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului i

monitorizare; monitorizarea este continu, crescnd rapid in invazivitate
2

Reevaluarea este continu deasemenea, avnd in vedere ca aceste leziuni se

pot modifica in dinamic.

Evaluarea pacienilor politraumatizai

Abordarea terapeutic standard a acestor pacien i este alcatuit din
urmatoarele etape succesive:

evaluarea primar i resuscitarea cu stabilizarea func iilor vitale

evaluarea secundar detailat a tuturor leziunilor traumatice

initierea tratamentului definitiv al leziunilor (n general tratament

chirurgical i de terapie intensiv)
evaluarea teriara (la 24 ore de la trauma pentru completarea
definitiv bilantului lezional)

Daca pacientul este stabilizat in etapa primar, el va continua a doua

treapt a protocolului, evaluarea secundar, care prelunge te etapa
preoperatorie cu un timp suficient pentru investigatii suplimentare, pe
aparate i sisteme, necesare pentru definirea circumstan ei acute traumatice
i a patologiei asociate.

I.Evaluarea primara a pacientului politraumatizat

Evaluarea primara are ca obiectiv principal identificarea si tratamentul
imediat al leziunilor amenintatoare de via a. In acest scop, se impune o
strategie riguroas de evaluare si tratament dupa formula mnemotehnica
ABCDE i ideal trebuie efectuat in aproximativ 30 secunde:
3

A (Airways) eliberarea i protezarea cilor aeriene si controlul

coloanei cervicale
B (Breathing) evaluarea respiraiei

C (Circulation) evaluarea circulatiei i controlul hemoragiei

D (Disability) evaluarea statusului neurologic

E (Exposure) examinarea complet a suprafe ei tegumentare a

pacientului
Dupa ce este descoperit o leziune amenin atoare de viat si tratat
corespunzator, trebuie reluat tot algoritmul de evaluare primar n vederea
identificarii de noi leziuni cu potenial letal.

I.1.A (Airways)eliberarea i protezarea cilor aeriene i

controlul coloanei cervicale
Inca din aceasta etap trebuie luat in considerare posibilitatea unei
leziuni traumatice a maduvei cervicale, de aceea se practica imobilizarea
coloanei cervicale cu un guler cervical pan la excluderea sa
radiologica/clinica.
In cazul unui pacient inconstient, trebuie deschis gura pacientului si
inlaturate eventualele obiecte straine ce pot obstrua caile aeriene, cu
ajutorul unei pense Magill sau prin aspiraie. Dupa eliberarea de corpi
straini i de secretii se protezeaza in caz de necesitate cu ajutorul unei pipe
Guedel. Simpla ridicare si deplasarea anterioara a mandibulei corecteaz
poziia limbii i poate dezobstrua cile aeriene. Pacien ii cu reflex de
deglutitie prezent isi pot mentine singuri permeabilitatea cailor aeriene.
Introducerea unei pipe Guedel la acestia poate declansa varsatur,
mobilizarea coloanei cervicale sau cre terea presiunii intracraniene, fiind
preferat utilizarea unei pipe nazofaringiene.
4

I.2.B (Breathing) evaluarea respiratiei

Evaluarea respiraiei urmarete prezena/absen a mi crilor

respiratorii, frecvena i eficienta respiraiei prin observarea culorii
tegumentelor (cianoza) i eventual valoarea SpO2 prin pulsoximetrie. De
asemenea, trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se destinde
toracele si se ausculta bilateral murmurul vezicular pentru a identifica
precoce leziunile toracice.
Inca din aceast etap trebuie identificate i rapid corectate
leziunile toracice amenintaoare de via:

pneumotoraxul compresiv

pneumotoraxul deschis

hemotoraxul masiv

voletul costal

tamponada cardiac (vezi punctul C)

Pneumotoraxul compresiv se caracterizeaz prin apariia unei

insuficie-te respiratorii acute cu dispnee sever, cianoz, alterarea
statusului mental cu hiperinflatia hemitoracelui implicat, timpanism,
murmur vezicular mult diminuat. Atitudinea imediat, chiar inainte de a
astepta confirmarea radiologica
este de decompresie rapid prin
toracocenteza .
Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic
5

traumatopneea (respirata prin plag) alturi de respira ie paradoxal. Ca

atitudine de urgent se aplic pe plaga un pansament steril compresiv fiind
urmat de un drenaj toracic la nivelul altui spatiu intercostal.
Hemotoraxul masiv definit prin prezenta a peste 1500 ml sange in
cavitatea pleural este caracterizat clinic prin semne de insuficient
respiratorie acut cu dispnee, matitate la percu ie i abolirea murmurului
vezicular, iar hemodinamic semne de soc hemoragic (puls filiform,
tahicardie, hipotensiune, tegumente palide si reci, jugulare colabate). Ca
atitudine se face repleie volemic agresiv i drenaj pleural. Indica ia de
toracotomie de necesitate este pus dac:

drenajul initial > 1500 ml sange

debit de sange pe pleurostom de peste 200 ml/ora sau 7 ml/kgc la

3-4 ore
hemotorax ce crete n dimensiune pe imaginea radiologic
persistenta instabilitaii hemodinamice dupa resuscitare ini ial
adecvat.

Voletul costal reprezint fractura a cel puin trei coaste adiacente

in dou locuri. Clinic, se manifest prin durere toracica intens n inspir cu
dispnee i miscare paradoxal a voletului cu insuficiena respiratorie acut
secundar. Atitudinea terapeutic de urgent este de a stabiliza extern
voletul cu benzi de leucoplast, urmat, de fixare interna chirurgical.

I.3.C (Circulation) evaluarea statusului circulator,

resuscitarea i controlul hemoragiei
6

Evaluarea hemodinamic urmarete o serie de parametri ce trebuie

interpretai n ansamblu. Astfel, trebuie apreciate urmatoarele: prezen a i
frecvena pulsului central (femural, carotidian, brahial), pulsul periferic cu
caracteristicile acestuia, presiunea arterial, culoarea i temperatura tegumentelor, timpul de reumplere capilara, statusul mental. Pacientul trebuie
conectat cat mai rapid la aparatura de monitorizare ce permite masurarea
periodic a tensiunii arteriale, frecvena cardiaca, undele pe ECG, SpO 2.
De reinut c scaderea cu 30% a volumului circulant nu produce
hipotensiune arterial, ci doar tahicardie i scderea n intensitate a
pulsului. Alte semne sugestive de hemoragie sunt: senza ia de sete,
tegumentele palide i reci, tahipneea. Prezena hipotensiunii sau a
tahicardiei n etapa prespital (chiar daca au fost corectate) sunt semne
clinice sugestive de hemoragie i nu trebuie neglijate. Este foarte important
ca leziunea sa fie anticipate nainte ca aceasta s devin simptomatic
(eventual manifestat prin colaps circulator). O diurez orar sub 50 ml/h
semnific o proast perfuzie renala, implicit o perfuzie tisulara global
scazut.
In cadrul evaluarii primare a circulatiei exist cateva situa ii
particulare ce impun o atitudine terapeutica imediat:
stopul cardiac
hemoragia extern cu risc vital
hemoragia intern masiva
tamponada cardiac
Stopul cardiac impune aplicarea de urgen a protocoalelor
standard de resuscitare, adaptate n func ie de mecanismul de producere
(fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr puls versus disocia ie
electromecanic/asistola). Modalitatea de oprire cardiac la ace ti pacien i
este cel mai frecvent disociaia electromecanic. Particular este faptul c, n
caz de stop cardiac, apare mult mai precoce necesitatea efecturii
7

toracotomiei de urgent i a masajului cardiac intern. De asemenea

concomitent se perfuzeaz 1-2 litri de fluide i se exclude diagnosticul de
tamponada cardiaca.
Hemoragia asociat cu instabilitate hemodinamica are ca etiologie
probabil urmatoarele surse: hemoragia extern sau cea intern de la
nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cu spatiul retroperitoneal sau
membrelor.
Leziunile intracraniene, de obicei, nu determin hemoragie cu
hipotensiune.
Hemoragia externa este vizibil clinic, fiind prezent nca de la
locul accidentului. Sangerarea la nivelul scalpului poate fi important i
necesit sutura rapid. Alte surse externe de sangerare trebuie controlate
imediat prin compresie local. Aplicarea garoului nu se practic decat
atunci cand se consider membrul respectiv irecuperabil (datorita riscului
crescut de leziuni datorate sindromului de ischemie-reperfuzie).

Hemoragia interna si socul hemoragic

Efectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapida
a unei sangerari semnificative intratoracice. Astfel, cresterea opacitatii unui
camp pulmonar poate fi datorat unei acumulari importante de sange
(aproximativ1-2 litri) n spaiul pleural, atunci cand pacientul este a ezat n
decubit dorsal. De obicei, diagnosticul diferen ial ntre hemotorax i
contuzia pulmonara extensive poate fi facut relativ u or. Efectuarea unei
radiografii toracice va duce la identificarea rapid a unei sangerari
semnificative intratoracice. Astfel, creterea opacita ii unui camp
pulmonar poate fi datorat unei acumulari importante de sange (aproximativ
1-2 litri) n spaiul pleural, atunci cnd pacientul este a ezat n decubit
dorsal. De obicei, diagnosticul diferenial ntre hemotorax i contuzia
pulmonar extensiv poate fi facut relativ uor.
Radiografia de bazin poate de asemenea s evidenieze fracturi ale
oaselor bazinului i astfel s explice o sngerare important. Pentru a limita
volumul sangerarii din bazin se poate practica, ca o masur temporar de
urgent, compresia externa cu ajutorul unei benzi late nfasurate in jurul
8

bazinului, sau prin aplicarea costumului MAST (military antishock

trousers). Intr-o etap imediat ulterioar se va practica fixarea extern a
oaselor bazinului, aceasta masur fiind una din situaiile cand interven ia
ortopedului poate salva viata pacientului. In situaiile cand sangerarea din
bazin continu, se impune efectuarea angiografiei cu embolizarea vaselor
de sange implicate n hemoragie.
Tamponada cardiac este caracterizat clinic prin triada lui Beck:
hipotensiune, jugulare turgecente i zgomote cardiace asurzite. Reprezint
o entitate clinic ce are ca manifestare clinic principal socul, dar fara hipovolemie. Ca atitudine initial se practic de urgen pericardiocenteza
concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmat de toracotomie n sala
de operaii intr-o etapa ulterioar. Alte semne clinice ce sus in diagnosticul
sunt: puls paradoxal (scaderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale
sistolice n inspir), semn Kssmaul (cresterea presiunii jugulare n inspir),
pe radiografie se evidentiaz cord mare n carafa cu transparen
pulmonar normal, pe ECG se evideniaz alternan electric (semn
tardiv).
Prezena ocului oblig la instituirea de manevre de oprire a
sangerrii concomitent cu resuscitare volemic agresiv. Reple ia volemic
se face optim pe doua linii intravenoase de diametru 11-14G, la nivelul
fosei antecubitale. Dupa ce a fost puncionat vena i naintea montarii
perfuziei, se recolteaz primii 20 ml de sange pentru investiga ii de
laborator (determinare de grup sanguin, hemoleucogram, uree i
electroliti).

I.4.D (Disability) evaluarea statusului neurologic

Const n aprecierea rapid a nivelului de constient prin estimarea
scorului Glasgow, aspectul pupilelor i prezena reflexelor pupilare, precum
i evaluarea integritii mduvei spinarii.

Deschide spontan
Deschide
la
comanda verbala
Deschide
la
durere
Raspuns
ocular (O)

Raspuns
verbal (V)

4
3
2

Fara raspuns
Orientat,
adecvat
Confuz,
dezorientat
vorbire
inadecvata
Sunete
neinteligibile

Absent
Executa comenzi
Localizeaza
durerea
Retrage la durere
Flexie anormala,
tonica
Extensie reflexa,
tonica

1
6

Raspuns
motor (M)
Absent
Scor Glasgow = O+V+M (3-15)

5
4
3
2

5
4
3
2
1

I.5.E (Exposure) dezbracarea i examinarea complet a

pacientului
10

Orice pacient politraumatizat se examineaz complet dezbracat, iar

ntoarcerea lui pentru a vizualiza i zonele dorsale se face n bloc cu
meninerea coloanei cervicale in ax (fiind necesare trei persoane pentru
executarea acestei manevre). Dupa ce pacientul a fost examinat, se iau
masuri de prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o patura cald.
In final, daca este posibil, se face o anamneza rapida, sub 5 minute,
de la pacient, aparintori, personalul ambulanei referitor la circumstan ele
accidentului precum i despre medicaia folosit anterior, ultima mas,
alergii medicamentoase cunoscute, existenta unor boli cronice asociate.
De asemenea, montarea sondei urinare si nazogastrice face parte
din cadrul evaluarii primare. Examinarea radiologic n aceast etapa se
rezuma la efectuarea a trei radiografii: toraco-pulmonara (fata), bazin (fata)
i coloana cervicala (profil).
Avand n vedere toate circumstanele agravante, caracteristice
pacientului politraumatizat, trebuiesc stabilite protocoale specifice pentru
aceast situaie.

II.Evaluarea secundar a pacienilor

politraumatizai
Odata ce functiile vitale ale pacientului au fost stabilizate, se trece
la a doua etap a protocolului, evaluarea secundar, care prelunge te etapa
preoperatorie cu un interval de timp suficient pentru invesiga ii
11

complementare i consulturi de specialitate necesare formulrii unui bilant

lezional cat mai complet i stabilirii exacte a patologiei cronice asociate.
Aceasta presupune evaluarea clinic i paraclinic pe regiuni anatomice:
craniu, coloana vertebral, toracele, abdomenul, bazinul i membrele.
Obiectivele principale ale evalurii secundare sunt urmatoarele:

examinarea amanunit a pacientului, din cap pna n picioare, pe regiuni

anatomice
realizarea unui istoric medical complet
integrarea informaiilor clinice, biologice i radiologice pentru stabilirea
unui bilan lezional cat mai complet
elaborarea unui plan terapeutic pe baza bilan ului lezional i a priorit ilor

II.1. Evaluarea secundar a regiunii cefalice

In aceast etap trebuie fcut un examen neurologic complet cu
aprecierea scorului Glasgow, a aspectului i reactivittii pupilelor, precum
i identificarea de deficite motorii focale. Dac pe parcursul evalurii,
starea pacientului se deterioreaz (apare hipoxia sau hipotensiunea), atunci
trebuie reluat evaluarea primar i aplicarea imediat a msurilor
terapeutice ce se impun.
Gravitatea unui traumatism craniocerebral (TCC) se cuantific
dup scorul Glasgow (vezi tabel 1):

TCC usor - GCS intre 12-15

TCC mediu GCS intre 9-11

12

TCC sever GCS sub 9

Deoarece n cazul unui traumatism craniocerebral leziunea
cerebrala primar (aparut n momentul impactului) nu are caracter
reversibil, scopul principal al terapiei este de a preveni sau de a minimiza
apariia de leziuni secundare cerebrale. Prezen a concomitent a
hipotensiunii arteriale i/sau a hipoxiei cre te riscul de mortalitate i
morbiditate la aceti pacieni, fiind absolut necesar combaterea imediat a
acestor factori agravani (6). Examinarea CT poate eviden ia leziuni cu
posibil sanciune neurochirurgicala, fiind urmat de tratament specific de
terapie intensiv ce are ca scop principal combaterea hipertensiunii
intracraniene (inclusiv cu monitorizarea invaziv a presiunii intracraniene).
Managementul terapeutic n traumatismul craniocerebral are la
baz urmatoarele principii (7):

evitarea hipoxiei (PaO2 trebuie inut peste 60 mmHg).

Controlul funciei respiratorii prin intubaie orotraheala i
ventilaie mecanic se impune n cazul pacientului cu
GCS<9 ce nu ii poate mentine caile aeriene. Acest
manevr are ca scop combaterea hipoxiei i a
hipercapcapniei .

mentinerea adecvata a unei presiuni de perfuzie

cerebrale (peste 60 mmHg )prin combaterea prompta
a hipotensiunii .Astfel tensiunea arterial medie trebuie
inut peste 90 mmHg pin asigurarea normovolemiei
asociat la nevoie cu utilizarea de substane
vasopresoare (de preferat, noradrenalina).

13

PPC = PAM PIC (unde PPC - presiunea de perfuzie cerebrala,

PAM presiunea arteriala medie, PIC presiunea intracraniana)

identificarea si tratamentul precoce al leziunilor

cerebrale corectabile neurochirurgical

II.2. Evaluarea secundar a toracelui

Principala prioritate o constituie identificarea leziunilor poten ial
amenintoare de viaa, inand cont de mecanismul traumatic i de
examenul clinic, fiind necesare investigaii suplimentare. Aceste leziuni
sunt:
contuzia pulmonar sever
contuzia miocardic
14

 ruptura de diafragm
ruptura de aorta sau vase mari
ruptura traheobronsic
obstrucia de ci aeriene
Impactul direct al peretelui toracic determin adesea zone de contuzie
pulmonar sau existena unei contuzii miocardice.
Mecanismul traumatic de acceleraie i deccelera ie rapid produce
frecvent leziuni intratoracice severe. Marca traumatic produs de
centura de siguran ridic suspiciunea de fractur de clavicul, ruptura
de aorta toracic, contuzie pulmonar sever sau injurie pancreatic.
Trauma produs de volan implic adesea fractura de stern asociat cu
contuzie miocardic semnificativ.
Suspiciunea unei contuzii miocardice impune, pentru diagnostic,
efectuarea de ECG seriate asociat cu determinarea enzimelor de
citoliza miocardica, din care cea mai specific este troponina I.

II.3. Evaluarea secundar a traumatismului abdominal

Obiectivul principal al conducatorului echipei de traum este sa
15

identifice rapid pacienii ce necesit laparatomie de urgen , la ace tia

nu trebuie pierdut timpul n ncercarea de a diagnostica precis ce organ
intraabdominal este lezat.
Diferenele n abordarea terapeutic a traumatismului abdominal
depind de urmatorii factori:
prezena instabilitii hemodinamice la care trebuie ini iat
terapia nca din etapa evaluarii primare
tipul de traumatism:
-plaga penetrant
-plaga nepenetrant sau contuzie
-mecanismul lezional (natura agentului
vulnerant)
Examinarea abdomenului trebuie facut cu minuiozitate, neomitand
aria pelvin i perineul. Trebuie notate toate mrcile traumatice i
plgile, mobilitatea anormal, leziunea de uretr la barbat.
Exteriorizarea de anse intestinale necesit acoperirea lor i a plgii cu
pansamente umede sterile, fiind imediat necesar o interven ie
chirurgical.
Palparea abdominal trebuie s deceleze zonele dureroase. Verificarea
mobilitatii oaselor bazinului n ambele planuri poate eviden ia doar
leziuni severe ale acestora. Efectuarea radiografiei de bazin este
obligatorie la toi pacienii cu trauma abdominal nepenetrant.
Examinarea rectal trebuie s investigheze:
tonusul sfincterian
leziunile rectale
16

 prezena fracturilor pelvine

poziia prostatei
prezena sangelui n resturile fecale.
Montarea sondei urinare este obligatorie (daca nu a fost facut n
cadrul evaluarii primare), pentru a monitoriza debitul urinar. Dac exist
suspciunea de leziune uretral, se monteaz o cistostom suprapubian
urmat de efectuarea unei uretrografii retrograde. Indiferent de aspectul
urinii, se practic obligatoriu un sumar de urina care s evidenieze
prezena de sange. Un rezultat pozitiv semnific o injurie renal i
necesit investigaii suplimentare (pielocistografie)
Semne sugestive de contuzie renal:
durere lombar
formaiune tumoral lombar
marca traumatic lombar
hematurie.
Sangerarea intraabdominal trebuie suspicionat n urmatoarele cazuri:
pacient instabil hemodinamic ce asociaza trauma abdominal
fracturi costale C5-11 aflate in vecinatatea ficatului sau a splinei
marca traumatic abdominal cauzat de centura de siguran
sau semne cutanate datorate cauciucurilor de la roat.

Rezultatul examinarii clinice poate fi dificil de interpretat, fiind

necesar adesea continuarea examenelor paraclinice (CT, ecografie,
17

punctie-lavaj peritoneal) pentru diagnosticul pozitiv al unei leziuni

intraabdominale. Este recomndabil ca punctia-lavaj peritoneal s fie
efectuat de specialistul chirurg, care se va ocupa ulterior i de
laparatomie, daca aceasta este necesar. Diagnosticul pozitiv la punctialavaj peritoneal impune efectuarea laparatomiei diganostice, fiind
sugerat de:
aspiraia a peste 5 ml sange din cavitatea peritoneal
aspiraia de coninut enteric din cavitatea peritoneal
lichidul de lavaj se exteriorizeaz pe tubul pleural sau pe sonda
urinar
aspect sugestiv al lichidului:
-

->100000 eritrocite/ml

-bil

-coninut alimentar

-germeni bacterieni

Tomografia computerizat are avantajul c este neinvaziv,

cuantific hemoperitoneul i leziunile organelor parenchimatoase,
vizualizeaz retroperitoneul sau hemotoraxul mic ce scap examenului
radiologic de torace. Totui, pacienii instabili hemodinamic nu trebuie
deplasai la examenul CT.
Ecografia abdominal are sensibilitate mai mic fa a de examenul CT n
evaluarea leziunilor abdominale (n special organe cavitare), dar are
numeroase avantaje:
18

 confirm prezena hemoperitoneului n minute

poate vizualiza retroperitoneul i toracele
este non-invaziva i portabil
poate determina varsta gestaional i viabilitatea ftului

II.4. Evaluarea secundar in traumatismul bazinului

Traumatismul de bazin ce presupune fracturi ale oaselor pelvine
trebuie considerat ca un indicator al unei traume majore, fiind adesea
asociat cu alte leziuni (injurie vascular, neurologic, a unui organ
cavitar, tract urogenital). De asemenea, se pierd cantit i importante de
sange la nivelul focarelor de fractur (pan la 2-3 litri) asociindu-se cu
instabilitate hemodinamic ce necesit intervenie terapeutica complex
i prompt.
Se impune rapid iniierea manevrelor de resuscitare hemodinamica
(repleie volemic cu cristaloizi-coloizi i transfuzie de sange).
Stabilizarea non-invaziva a bazinului reprezint o metod
terapeutica adjuvant temporar n ncercarea de a opri sangerarea, de a
ameliora durerea i de a diminua leziunile din focarul de fractur, ca
urmare a mobilizarii repetate a acestor pacien i n timpul evalurii
secundare. Se face prin aplicarea unei benzi late infasurate strans in
jurul bazinului, aplicarea costumului
MAST (Military Anti-Shock Trousers).

19

Rolul radiologiei interventionale (angiografie cu embolizare) este la

pacienii instabili hemodinamici refractari la terapie i la care se
presupune o sangerare arterial(7). Totui exist controverse privind
timingul exact al acestei intervenii n raport cu stabilizarea chirurgical
precoce a bazinului.
Intervenia chirurgical de fixare extern a bazinului poate
reprezenta o manevr salvatoare la pacien ii instabili, deoarece
stabilizeaz rapid i minim-invaziv fragmentele osoase, reducand cel
II 5. Evaluarea secundar a traumatismului membrelor
Examinarea clinic trebuie s includ urmatoarele:
culoarea tegumentelor i a temperaturii locale
prezena pulsului distal
prezena unor surse de sangerare
evaluarea funciei neurologice, mi cari active i pasive
crepitaii osoase sau mobilitate anormal, deformari
20

 nivelul durerii

Managementul terapeutic are ca scop:

meninerea perfuziei membrului respectiv
prevenirea infectei sau a necrozei cutanate
prevenirea lezrii nervilor periferici

II.Indicaiile ventilaiei mecanice la pacientul politraumatizat

Pe lang atitudinea terapeutic care are se ini iaz la locul

accidentului n cazul evalurii primare i ulterior la spital n cazul
evalurii secundare n cazul
patologiei prezentate mai sus
(pneumotorax compresiv,hemotorax masiv) penru insuficien
21

respiratorie acut tratat prin manevre chirurgicale. Dac aceste leziuni

nu sunt stabilizate dup manevrele chirurgicale adaptate fiecrei leziuni
n parte i insuficiena respiratorie persist, ngrijirea se va face n
terapie intensive.
Acest lucru se datoreaz n principal necesit ii suportului
ventilator, iniiat pe criterii largi, clasice (semne de insuficien
respiratorie: apnee mai mult de 2-3 minute, frecven a respiratorie sub
10/minut i peste35/minut, PaO2<55 mmHg i PaCO2>55 mmHg,
pH<7,2).
Exist ns o serie de indicaii de ventila ie mecanic specifice
traumei:

GCS<8 (incluznd ingestia concomitent de alcool i droguri);

obstrucie de ci aeriene;

volet costal (anterior, peste 8 coaste), trei coaste cu TCC sau

fractur de stern;

contuzie pulmonar sever;

oboseala muchilor respiratori;

necesitatea sedrii sau analgeziei,

traumatism toracic asociat cu boal pulmonar cronic / vrsta

naintat;

asocierea a trei sau mai multor leziuni traumatice;

oc hemoragic,traumatic (12).

Acidoz metabolic severa,

Trebuie s insistm asupra voletului costal, mai ales cel anterior
(fractura a cel puin 3 coaste adiacente n dou sau mai multe locuri, ce
creeaz un fragment toracic cu mobilitate paradoxal, segmentele
implicate pierznd continuitatea cu restul cutiei toracice, compromi nd
mecanica ventilatorie). De cele mai multe ori, voletul costal este nso it
de: contuzie pulmonar (care este frecvent cauz de ARDS ),
22

hemotorax, pneumotorax. Pacientul are dureri mari n inspir, ceea ce

limiteaz suplimentar micrile respiratorii. Astfel, insuficien a
respiratorie ce apare n contextul voletului costal are mai multe cauze:

dinamica toraco-pulmonar compromis;

alterri ale difuziunii alveolo capilare
restricie pulmonar;
unt intrapulmonar crescut.

Tratamentul const n fixarea voletului prin mijloace externe sau

prin fixare intern, metode chirurgicale sau ventila ie mecanic, cea din
urm dovedindui superioritatea. Indicaiile pentru fixare sunt cazurile
critice: mai mult de 3 coaste rupte concomitent cu TCC sau fractur de
stern, mai mult de 8 coaste adiacente rupte, volet anterior, torace moale.
n acest context traumatic i al ventila iei mecanice, montarea
pleurostomei este obligatorie, chiar dac pacientul nu prezint
pneumotorax sau hemotorax.
Parametrii care indic necesitatea VM la pacientul politraumatizat
sunt

PaCO2 peste 45 mmHg

PaO2 sub 60 mmHg

SpO2 sub 85%

Atitudinea terapeutic vizeaz att leziunea pulmonar n sine, ct
i factorii precipitani i comorbiditile (20, 21). Se tenteaz ori de cte
ori este posibil ventilaie noninvaziv, sub controlul strict al
parametrilor arteriali (PaO2 55-80 mmHg). Dac acest lucru nu este
posibil, atunci se recurge la IOT i ventila ie mecanic, urmrindu-se
meninerea PEEP optim, FiO2 minim, volum curent = 5-8 ml/kgc, Pplat
23

< 30 cmH2O (22). De obicei, pacientul este ventilat cu presiuni

pozitive, respectndu-se conceptul baby lung, i de multe ori
acceptndu-se artificii, cum ar fi hipercapnia permisiv, n ideea de a se
obine un PaO2 ct mai apropiat de cel normal. Ventilaia se face cu
msuri protective pentru volotraum i barotraum iatrogen. Pacientul
trebuie n acest scop analgosedat i, dac este necesar, folosite chiar
blocante neuromusculare.

CONCLUZII
Politraumatismul este o problem de sntate public subevaluat
n ara noastr; este grevat de o mortalitate semnificativ, fiind prima
cauz de deces la pacienii tineri. Trauma multipl are un impact direct
asupra comunitii, prin faptul c este un eveniment ce survine de obicei
neateptat, n plin sntate, ntr-o perioad de productivitate maxim a
individului.
ngrijirea pacienilor presupune existena unui sistem medical cu
organizare specific, care funcioneaz n regim de urgen . Sunt
24

implicate cheltuieli importante directe, (spitalizare, recuperare,

reinserie social etc.) i indirecte (pierderile materiale pe plan familial
i social presupuse de pierderea unei viei).
Evaluarea i tratamentul pacientului politraumatizat trebuie fcute n
echip multidisciplinar: medicin de urgen, ATI, chirurgie, ortopedie,
neurochirurgie, imagistic etc.
Definirea politraumatismului este destul de dificil, fiind necesar
includerea att a elementelor din bilanul lezional (date anatomice), ct
i a datelor funcionale care reflect impactul sistemic indus de leziunile
traumatice. Scorul ISS este modalitatea cea mai complex de definire a
politraumatismului, prin multitudinea de date oferite de acesta. n
acelai timp, avem la ndemn un sistem opera ional de comunicare i
de evaluare, att a circumstanei actuale ct i a evolu iei pacientului.
Atitudinea terapeutic este ghidat de protocoale; acestea scurteaz
timpul de reacie i mbuntesc procesul decizional.
Leziunile traumatice se pot asocia i agrava reciproc, determinnd
deschiderea unor cercuri vicioase cu evolu ie sever spre deces, ceea ce
constituie unul din considerentele pentru care politraumatizatul este
ngrijit n secia de terapie intensiv. Trauma cranian sever,
traumatismele toracice cu insuficien ventilatorie sau instabilitate
cardio-circulatorie sever, traumatismele abdominale, fracturile
complexe de bazin, cu hemoragii greu controlabile chirurgical, sunt
cteva entiti care ndeplinessc criteriile unui pacient critic. n
contextul pacientului cu traum multipl, prezena circumstan elor
agravante
(hipotermie,
acidoz
metabolic,
coagulopatie
posttraumatic), constituie o alt motiva ie pentru internarea ntr-o
25

secie de reanimare.
Trauma multipl este categoria de pacieni care n perioada de
management teriar (anestezie terapie intensiv), beneficiaz
substanial de suportul tehnic oferit de STI, n care, exist posibiliti de
monitorizare specific i terapie suportiv (ventilaie mecanic, suport
cardio-circulator, substituie renal, nutri ie enteral i parenteral, cellsaver, administrare rapid i nclzire a perfuziilor level one,
administrare titrat a medicaiei etc.).
Susinerea intraoperatorie, asigurat tot de reanimator, are ca
element central meninerea funciilor vitale i a homeostaziei
pacientului, asocierile farmacologice din schema anestezic fiind un
element adaptabil fiecrui caz n parte

26

27

28