Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
necroza a unei parti mai mult sau mai putin importante a encefalului, legata de obstructia uneia din
arterele care il iriga. Infarctul cerebral este forma cea mai grava a ischemiei cerebrale (micsorarea
aporturilor sangvine arteriale la creier). Cauza cea mai frecvent constatata este o tromboza
(obstructia cu un cheag sau trombus), favorizata de prezenta, in interiorul arterei, a unei placi de
aterom (depunere de colesterol). O a doua cauza este embolia, migrarea unui fragment de trombus
sau a unei placi de aterom situate in amonte, pe o artera (carotida sau aortatoracica) sau in inima.
simptome si semne -Acestea depind de teritoriul cerebral al necrozei, deci de artera implicata.
Obstructia unei ramuri a carotidei interne provoaca o hemiplegie, uneori o afazie (tulburare de
vorbire). Obstuctia unei ramuri a tunchiului bazilar (artera nascuta din reunirea a doua artere
vertebrale, destinata partii posterioare a cerebelului) provoaca fie tulburari vizuale complexe
(pierderea unei parti a campului vizual, tulburarea recunoasterii vizuale), fie un sindrom altern
(hemiplegia uneia din parti, paralizia fetei de pe cealalta parte) sau un sindrom cerebelos si
vestibular
(tulburari
ale
coordonarii
miscarilor,
vertije).
Diagnostic si tratament -Diagnosticul se pune pe baza unei examinari scaner. Tratamentul, in
faza acuta, este indeosebi cel al simptomelor: el vizeaza mentinerea functiilor vitale, evitarea
extinderii leziunilor si complicatiilor legate de imobilizarea la pat. Pe termen lung, medicamentele
anticoagulante sau antiagregante evita recidivele. Evolutia se face in mod obisnuit spre o
recuperare treptata a deficitului sau deficitelor neurologice (motricitate, limbaj); recuperarea este
ajutata prin adaptarea ei la fiecare caz.
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
Accidentele vasculare cerebrale hemoragice studiu clinic, histologic i imunohistochimic
CONDUCTOR TIINIFIC,
Prof. dr. LAURENIU MOGOANT
DOCTORAND,
Dr. RODICA MINODORA DAHNOVICI
CRAIOVA - 2011
1 INTRODUCERE
Accidentul vascular cerebral (AVC) este o afeciune neurologic acut, grav,
rezultat n urma blocarea irigrii cu snge a unei zone cerebrale sau prin
hemoragie
cerebral. Cu alte cuvinte, AVC este un sindrom clinic produs prin leziunile
substanei
cerebrale ca urmare a unor evenimente vasculare de natur ischemic sau
hemoragic.
La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezint una din cauzele
principale de
morbiditate i mortalitate (Lopez AD, et al, 2006) deoarece anual "ucide" cinci
milioane de
oameni i provoac dizabiliti severe altor cinci milioane. Potrivit Organizaiei
Mondiale a
Sntii n anul 2001 s-au nregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente
vasculare
cerebrale i anual circa 15 milioane de persoane supravieuiesc unui accident
vascular
cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei
si 8,4%
pentru brbai.
Studii prospective arat c aceast afeciune crete an de an, att ca inciden
ct i ca
prevalen, apreciindu-se de experii Organizaiei Mondiale a Sntii, c
accidentele
vasculare cerebrale vor deveni pn n anul 2030 principala cauz de mortalitate.
n Europa, incidena AVC variaz de la ara la ara, fiind estimate ntre 100 i 200
de
accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, reprezentnd o
imens povar
economic.
Accidentele vasculare reprezint principalul factor etiologic al instalrii
disabilitilor
pe termen lung constituind n rile dezvoltate a treia cauz de deces dup
afeciunile cardiace
i diferitele tipuri de neoplasme (Asplund K et al., 1998; Warlow i colab., 2003).
De
asemenea, AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai
frecvent cauz de
epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie (O'Brien JT , et al
2003;
Rothwell PM et al, 2005).
Romnia se afl n primele zece locuri n lume n ceea ce privete incidena
accidentului vascular cerebral (AVC). Mortalitatea prin AVC este de trei-patru ori
mai mare
n ara noastr dect n rile Uniunii Europene i de ase-apte ori mai mare fa
de Statele
Unite ale Americii. Aceste statistici negative nu in de nivelul economic al rii, ci
de sistemul
sanitar romanesc, n care nu se acord suficient atenie acestor pacieni i n
care nu se face
prevenie secundar.
Date mai recente asupra prevalenei AVC n Romnia apar ntr-un studiu elaborat
de
Dei cortexul cerebral este cea mai important component a sistemului nervos,
funciile sale sunt cel mai puin cunoscute (Guyton AC, Hall JE, 2007). Cu toate
acestea,
prelucrarea informaiei reprezint funcia primordial a creierului. Informaiile
ptrunse n
sistemul nervos prin intermediul receptorilor i ajunse la nivelul ariilor senzitive
specifice,
sunt mai trziu comparate, la nivelul ariilor asociative, urmnd ca, pe baza
sintezei complexe
ale tuturor informaiilor primite s se elaboreze starea de contien precum i
deciziile
automate i voluionale (Cezar TN, 2004). Pe tot parcursul ndeplinirii unor astfel
de
mecanisme complexe apare o cerere ridicat de consum energetic i o activitate
metabolic
crescut, ceea ce conduce la un consum de 15% din debitul cardiac precum i la
utilizare a
25% din totalul de oxigen consumat de organism (Crossman AR, 2005).
A. VASCULARIZAIA ARTERIAL A CREIERULUI
Vascularizaia arterial cerebral este asigurat prin intermediul unui sistem de
anastomotic alctuit din arterele vertebrale i arterele carotide interne, sistem
situat n spaiul
subarahnoidian la baza creierului.
ARTERELE CAROTIDE INTERNE i ramurile lor principale (numite uneori si
sistemul carotic intern) vascularizeaz cea mai mare parte a creierului, asigurnd
75% din
debitul sanguin cerebral.
Artera carotid intern i are originea, alturi de artera carotid extern, din
artera
carotid comun. Din punct de vedere anatomic, artera carotid intern are
calibru mai mare
dect artera carotid extern i un traiect postero-lateral fa de aceasta
(Carpenter MB, 2001).
sub form de canale situate n grosimea durei mater prin dedublarea acesteia.
Sunt sinusuri perechi: - sinusurile cavernoase, sinusurile pietroase superoior i
inferior,
sinusurile laterale, sinusurile occipitale.
Sinusuri neperechi :
- sinusul drept.
Vena jugular intern, denumit i vena carotid, constituie vena satelit a
arterei
carotide interne, i ia natere la baza craniului la nivelul gurii rupte posterioare,
continund
sinusul lateral. Se termin la nivelul articulaiei sterno-claviculare unde se unete
cu vena
subclavicular i formeaz trunchiul branhio-cefalic.
Vena jugular intern este n general avalvular exceptnd poriunea sa
terminal,
puin deasupra sinusului jugular, unde exist o pereche de valvule.
n traiectul ei, vena jugular intern trimite o serie de ramuri colaterale care pot
fi
grupate n trei trunchiuri: tiro-linguo-facial, temporo-maxilar i auriculo-occipital.
8 II. FIZIOLOGIA MICROCIRCULAIEI CREBRALE
Circulaia cerebral prezint o mare complexitate structural i funcional.
nelegerea factorilor determinani ai fluxului sanguin cerebral (CBF), foarte
variabil n stare
normal ct i n diferite boli, este o provocare major, agravat de dificultatea
de efectuarea
acestor msurtori n craniu.
Sistemul nervos central (SNC) prezint o vulnerabilitate mult mai mare dect
orice
esut sau organ din corpul uman, la furnizarea discontinu i inadecvat de
oxigen i glucoz.
Circulaia sanguin cerebrala a evoluat printr-o adaptare continu pentru a
rspunde cu o
simpatie pentru vasele cerebrale, mai ales la cele de calibru mic, precum i de
joas densitate,
sensibilitatea diferenial i distribuia de receptori adrenergici pe celulele
musculare netede
vasculare. Astfel, dup stimularea simpatic, rspunsul arterelor piale cuprinde
att
vasoconstricie prin receptorii alfa i vasodilataie prin intermediul receptorilor
beta (Newell
DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ, 1992).
Inervaia parasimpatic a arterelor cerebrale are originea n ganglionii
sfenopalatin,
otic i carotidian intern i produce o uoar vasodilataie prin eliberarea
acetilcolina (ACH) i
peptidul vasoactiv intestinal (VIP). Fibrele parasimpatice acioneaz, de
asemenea, prin
sintetaza oxidului nitric i peptidelor izoleucina, histidin sau metionina.
Stimularea electric
a fibrelor parasimpatice cu originea n ganglionii sfenopalatini cresc CBF (Seylaz J
et al,
1988; Morita-Tsuzuki Y et al, 1993).
Autoreglarea cerebro-vascular
Autoreglarea cerebro-vascular funcioneaz n condiii de echilibru dinamic ca
un
mecanism homeostatic pentru a ajusta rezistena cerebrovascular i,
consecutiv, fluxul
sanguin cerebral (CBF), atunci cnd presiunea de perfuzie cerebral (CPP)
prezint modificri
n intervalul 50-170 mm Hg. Presiunea perfuziei cerebrale i CBF depind de
diferena dintre
tensiunea arterial la nivelul poligonului vascular Willis i presiunea
intracranian dar i de
presiunea venoas central i de presiunea lichidului cefalorahidian.
n cadrul mecanismelor de autoreglarea, celulele musculare netede din vasele
neuronale este susinut de ajustare rapid CBF prin dilatare vascular, mediat
prin
concentraia crescut de CO2, H
+
i NO, de scderea concentraia de O2 ca i de eliberarea de
nucleotide (adenozin, adenina) i de creterea K
+
din celulele active.
CO2 modific rezistena vascular i distribuia CBF prin schimbarea pH-ul
perivascular. Reactivitate vascular cerebral la CO2 este o funcie homeostatic
vital, care
reglementeaz pH-ul central i, n consecin, afecteaz funcia neuronal,
chemoreceptorii
centrali i funcia ventilatorie (Ainslie PN, Duffin J, 2009).
Cnd creste cantitatea de CO2 (hipercapnie), scade pH-ul extracelular i produce
n
termen de secunde o vasodilataie puternic, care apare n principal la nivelul
arteriolelor i
sfincterelor precapilare. Scderea pH-ului n interstiiul din creier se produce
rapid, att cu
creterea local a produciei de CO2 cat i prin creterea CO2 n snge (acidoz
respiratorie),
deoarece gazul trece uor bariera hemato-encefalic. Cu toate acestea, un pH
sczut n snge,
cu un nivel constant de CO2, ca n acidoz metabolic, are un efect limitat asupra
CBF,
deoarece bariera hemato-encefalica previne transportul de H
+
.
n contrast, un CO2 sczut (hypocapnia) i o cretere a pH-ului n interstitiul
creierului,
la fel ca n hiperventilaie, determin vasoconstricia cerebral i o scdere a CBF
(Segal SS,
2009).
III. FIZIOPATOLOGIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE
HEMORAGICE
Incidena accidentului vascular cerebral este legat de vrst. Ea se dubleaz
pentru
fiecare deceniu la indivizii trecui de 55 de ani (Popescu B, Bjenaru O, 2009).
Incidena
anual a AVC crete odat cu vrsta (de la 1:1000 de indivizi pentru vrsta
cuprins ntre 4045 ani la 20:1000 pentru 70-85 de ani). Dei boala este apanajul vrstelor
naintate, un numr
substanial de infarcte cerebrale se instaleaz la persoane sub 65 de ani.
Incidena accidentelor
vasculare cerebrale crete exponenial cu vrsta la ambele sexe i se reduce la
indivizii foarte
vrstnici (Popescu B, Bjenaru O, 2009). Din pcate, se constat n prezent o
inciden
nsemnat de AVC la tineri. Incidena AVC la tinerii cu vrsta cuprins ntre 15-45
de ani se
cifreaz ntre 3-4% n rile vestice.
Morbiditatea i mortalitatea AVC hemoragice sunt mai mari dect pentru AVC
ischemice. Hemoragia intraparenchimatoas este de dou ori mai frecvent
dect cea
subarahnoidian i determin o rat a mortalitii mult mai mare dect
accidentul vascular
cerebral ischemic i hemoragia intraparenchimatoas (Broderick J, Brott T,
Tomsick T, Miller
R, Huster G, 1993; Broderick, J.P. et al, 1999; Anderson, C.S., Chakera, T.M.,
StewartWynne, E.G, 1994). Rata mortalitii la o lun de la debut este de 7,6%
pentru accidentele
vasculare cerebrale ischemice i 37,5% pentru cele hemoragice, jumtate dintre
aceste decese
survenind n primele 48 de ore datorit severitii stroke-ului, n timp ce
mortalitatea
- distribuia pe sexe;
- distribuia n funcie mediul social;
- distribuia n funcie de categoriile de vrsta
- evidenierea factorilor de risc.
Rezultate:
n perioada 1 ianuarie 2006 - 31 decembrie 2010 n Spitalul clinic de Neurologie
din
Craiova au fost internai un numr de 8611 pacieni diagnosticai cu accidente
vasculare
cerebrale. Numrul pacienilor cu accidentelor vasculare cerebrale ischemice a
fost de 7308,
n timp ce accidentele vasculare cerebrale hemoragice au fost n numr de 1303.
Procentual,
AVC ischemice au reprezentat 85% n timp ce AVC hemoragice au reprezentat
numai 15% .
Raportul dintre AVC ischemice i cele hemoragice a fost relativ constant pe toat
perioada de timp luat n studiu, variaiile procentuale anuale fiind
nesemnificative.
n studiul nostru, localizarea cea mai frecvent a hemoragiei cerebrale a fost la
nivelul
parenchimului cerebral, nregistrndu-se un procent de 56,5% din totalul AVC
hemoragice,
urmat de hemoragiile subcorticale cu 25,1%, hemoragiile de trunchi cerebral cu
un procent
de 10,4%, hemoragiile intraventriculare cu un procent de 3,6%, hemoragiile
intracerebeloase
cu un procent de 3,1% i hemoragiile cu localizri multiple cu un procent de 0,8%.
n ceea ce privete distribuia AVC hemoragice dup sex, n studiul nostru am
remarcat c exist o diferen minim ntre AVC hemoragice aprute la
persoanele de sex
masculin i feminin. Astfel s-a remarcat c hemoragiile cerebrale au aprut ceva
mai frecvent
la persoanele de sex masculin (53% din cazuri) i mai puin frecvente la persoanele
de sex
37% din mediul urban. Aceste aspecte ridic probleme serioase privind factorii
etiopatogenici
ai hemoragiei cerebrale care intervin n mediul rural.
Distribuia celor 1303 cazurilor de hemoragie cerebral n funcie de vrst, a
evideniat faptul c aceast afeciune s-a ntlnit la persoane cu vrsta cuprins
ntre 24 i
peste 85 de ani. Aa cum se observ n graficul nostru, pn la vrsta de 35 de
ani, hemoragia
cerebral este rar (n total 11 cazuri) reprezentnd circa 0,8%, iar sub vrsta de
25 de ani este
extrem de rar (3 cazuri) circa 0,2%..
Dup vrsta de 35 de ani numrul cazurilor de hemoragie cerebral a crescut
vertiginos, nregistrndu-se urmtoarea situaie:
- ntre 35 i 44 de ani s-au nregistrat 35 de cazuri, reprezentnd 2,7%;
- ntre 45 i 54 de ani s-au nregistrat 157 de cazuri, reprezentnd 12%;
- ntre 55 i 64 de ani s-au nregistrat 352 de cazuri, reprezentnd 27%;
- ntre 65 i 74 de ani s-au nregistrat 482 de cazuri, reprezentnd 37%;
- ntre 75 i 84 de ani s-au nregistrat 248 de cazuri, reprezentnd 19%;
- peste 85 de ani s-au nregistrat 18 cazuri, reprezentnd 1,3%.
Datele statistice obinute de noi demonstreaz c AVC hemoragice se coreleaz
cu
vrsta, cele mai multe cazuri fiind ntlnite la persoanele cu vrsta de 65-74 de
ani. Dup
vrsta de 75 de ani numrul persoanelor cu hemoragie cerebral pare s nu se
mai coreleze cu
vrsta, ceea ce este o fals impresie deoarece eantioanele de populaie cu vrsta
peste 75
de ani, respectiv peste 85 de ani, sunt mult mai reduse fat de restul categoriilor
de vrst, la
aceste esantioane intervenind decesul prin alte afeciuni.
Investigarea factorilor de risc la pacienii cu hemoragie cerebral a scos n
evident
hemoragiilor cerebrale.
Hiperlipidemia este una din cele mai importante condiii n apariia ateromatozei.
n studiul nostru hiperlipemia a fost pus n eviden ntr-un procent variabil de la
un
an la altul, de la 3,76% la 13,49%, cu o medie de 8,67% din totalul de pacieni
diagnosticai
17 cu hemoragie cerebral. Ca i la cardiopatia ischemic, se observ o cretere a
procentului
de lipide de la un an la altul.
Un alt parametru pe care l-am studiat a fost colesterolemia, deoarece
colesterolul
mpreun cu alte lipide intervin n dezvoltarea ateromatozei i a plcilor
ateromatozice
Hipercolesterolemia a fost gsit n procente mici, care au variat de la 0,83% la
1,58%, cu o
medie de 0,99% la persoanele cu AVC hemoragice.
Obezitatea reprezint una din formele clinice prin care se exprim tulburrile
metabolismului lipidic. Factorii etiopatogenici implicai n apariia obezitii sunt
multipli:
sociali, economici, profesionali, familiali, etc, dar obezitatea este considerat o
afeciune
complex nutriional-metabolic. Supraalimentarea este cauza principal care
determin
apariia obezitii aducnd un aport caloric excesiv.
n studiul nostru, un procent relativ mic de pacieni (4,53%) diagnosticai cu
hemoragie cerebral au fost diagnosticai i cu obezitate. Nici variaia procentual
de la un
an la altul nu a fost semnificativ; cea mai mic valoare procentual a fost de
2,54%, iar cea
mai mare de 6,50%.
Diabetul zaharat este considerat o alt entitate patologic care se poate
complica cu o
hemoragie cerebral. Numrul pacienilor cu hemoragie cerebral i diabet zaharat
a fost
departe, hipertensiunea arterial (HTA), asocierea celor 2 boli fiind gsit ntr-un
procent de
75%. Majoritatea studiilor arat c HTA este cauza cea mai obinuit a
accidentelor
vasculare cerebrale hemoragice i c tratamentul hipertensiunii arteriale diminu
mult riscul
apariiei hemoragiei cerebrale.
Dup unii autori, (Willmot M, i colab, 2004) dintre bolnavii care prezint AVC,
75% prezint valori TA crescute, iar dintre ei 50% prezint HTA premergtor
atacului
cerebral. Se consider c hipertensiune arterial nu acioneaz numai asupra
arterelor mari
i medii, ci ea determin o vasculopatie cronic a vaselor mici caracterizeaz prin
fragmentare, degenerare i eventuala ruptura vaselor mici care ptrund n creier
(lipohyalinosis). Efectele dezastroase ale HTA asupra pereilor vasculari sunt
amplificate i
de ali factori exogeni. Astfel, consumul exagerat de alcool a fost dovedit ca un
factor de risc
pentru hemoragia cerebral n mai multe studii caz-control recente. Acest efect
poate fi mediat
n parte de hipertensiune. Teoretic, consumul de alcool poate afecta funcia
plachetar,
fiziologia coagulrii i crete fragilitate vascular (Gorelick PB, 1987).
V. STUDIUL HISTOLOGIC AL VASELOR CEREBRALE LA PACIENII
DECEDAI PRIN ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE
Materialul biologic studiat n a fost reprezentat de fragmente de encefal recoltate
cu
ocazia efecturii necropsiei de la un numr de 43 de pacieni, diagnosticai clinic
i imagistic
cu accident vascular cerebral hemoragic, internai n Spitalul Clinic de Neurologie
din
Craiova n perioada 2006-2010. Pentru a putea compara modificrile
microscopice, am
Discuii
de tip "gap" dintre ele, care permit trecerea cu uurin a undei de depolarizare
membranar i
cuplarea excitaiei cu contracia.
Unii autori consider c hipertensiunea arterial este factorul care determin
hipertrofia tunicii medii n arterele mici i arteriole prin depunerea de esut
conjunctiv care
nlocuiete progresiv esutul muscular neted (GEE ODJ et al., 1992).
Astrocitele. n creierul uman, astrocitele sunt celule gliale n form de stea, care
depesc ca numr, n general, neuronii de zece ori. Astrocitele sunt vitale pentru
funciilor
normale ale creierului. Astrocitele activate pot eliberara gliotransmitori cum ar fi
glutamatul, ATP, TNF-, i D-serina, care pot modula excitabilitatea, activitate
sinaptic i
plasticitatea neuronal (Giaume et al., 2010). Astrocitele reacioneaz la mai
multe leziuni
ale sistemului nervos central i sufer o profund remodelare morfologic i
funcional care
este dependent de tipul i leziune, precum i distana dintre astrocite i locul
leziunii.
Tulburri ale funciei astrocitice prin leziuni cerebrale sau boli, poate compromite
funcionalitatea i viabilitatea neuronal. Prezena astrocitelor reactive este o
marca a unor
condiii neuropatologice diverse (Miller, 2005). Astrocitele, dei sunt recunoscute
ca fiind
importante n iniierea i propagare a leziunilor cerebrale ischemice secundare,
implicarea lor
n procesul lezional hemoragic nu a fost clar definit i sunt disponibile date foarte
limitate prin
studiile preclinice sau clinice.
CONCLUZII
n studiul nostru, AVC hemoragice au reprezentat 15% din totalul accidentelor
vasculare nregistrate pe o perioad de 5 ani la Spitalul Clinic de Neurologie din
Craiova.
Cea mai frecvent localizare a hemoragiei cerebrale a fost intaparenchimatos,
urmat de hemoragia subcortical, hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia
cerebeloas i
hemoragia intraventricular.
n ceea privete sexul, nu s-au constatat variaii semnificative, procentul de
barbai diagnosticai cu AVC hemoragic fiind de 53% n timp ce femeile au fost
afectate
RW, Brady ST, Price DL, editors. Elsevier AP; 2006; 559-573;
16. Edvinsson L, Krause DN - Cerebral blood flow and metabolism. Lippincott,
William
& Willkins Ed, 2002.
17. Erecinska M, Silver IA - ATP and brain function. J. Cereb. Blood Flow Metab,
1989
9, 2-19.
18. Fehrenbach MJ, Herring SW - Antomy of the Head and the Neck, third edition,
Ed.
Elsevier, Canada, 2007, p 142-160.
19. Ganong WF - Review of Medical Physiology. 21st. Lange Medical
Books/McGrawHill; 2003;
24 25
20. Guyton AC, Hall JE - Tratat de fiziologie a omului, ed. rom. , Editura medical
Callisto, Bucureti 2007, p.714
21. Hamel E - Perivascular nerves and the regulation of cerebrovascular tone. J.
Appl.
Physiol, 2006 100, 1059-1064.
22. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ - Global and regional
burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health
data.
Lancet, 2006; 367: 1747-1757.
23. Markus TM, Tsai SY, Bollnow MR, Farrer RG, O'Brien TE, Kindler-Baumann
DR, Rausch M, Rudin M, Wiessner C, Mir AK, Schwab ME, Kartje GL Recovery and brain reorganization after stroke in adult and aged rats. Ann.
Neurol.
2005: 58, 950-953.
24. Newell DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ - The relationship of blood flow
velocity
fluctuations to intracranial pressure B waves. J. Neurosurg., 1992 76, 415-421.
25. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler
JV, Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S,