UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
Accidentele vasculare cerebrale hemoragice studiu clinic, histologic i imunohistochimic
CONDUCTOR TIINIFIC,
Prof. dr. LAURENIU MOGOANT
DOCTORAND,
Dr. RODICA MINODORA DAHNOVICI
CRAIOVA - 2011
1

INTRODUCERE
Accidentul vascular cerebral (AVC) este o afeciune neurologic acut, grav, rezultat n
urma blocarea irigrii cu snge a unei zone cerebrale sau prin hemoragie cerebral. Cu alte cuvinte,
AVC este un sindrom clinic produs prin leziunile substanei cerebrale ca urmare a unor evenimente
vasculare de natur ischemic sau hemoragic.
La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezint una din cauzele principale de
morbiditate i mortalitate (Lopez AD, et al, 2006) deoarece anual "ucide" cinci milioane de oameni
i provoac dizabiliti severe altor cinci milioane. Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii n anul
2001 s-au nregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale i anual circa 15
milioane de persoane supravieuiesc unui accident vascular cerebral. Letalitatea prin accidente
vasculare cerebrale este de 11% pentru femei si 8,4% pentru brbai.
Studii prospective arat c aceast afeciune crete an de an, att ca inciden ct i ca
prevalen, apreciindu-se de experii Organizaiei Mondiale a Sntii, c accidentele vasculare
cerebrale vor deveni pn n anul 2030 principala cauz de mortalitate.
n Europa, incidena AVC variaz de la ara la ara, fiind estimate ntre 100 i 200 de
accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, reprezentnd o imens povar
economic.
Accidentele vasculare reprezint principalul factor etiologic al instalrii disabilitilor pe
termen lung constituind n rile dezvoltate a treia cauz de deces dup afeciunile cardiace i
diferitele tipuri de neoplasme (Asplund K et al., 1998; Warlow i colab., 2003). De asemenea, AVC
reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de epilepsie la vrstnici,
precum i o cauz frecvent de depresie (O'Brien JT , et al 2003; Rothwell PM et al, 2005).
Romnia se afl n primele zece locuri n lume n ceea ce privete incidena accidentului
vascular cerebral (AVC). Mortalitatea prin AVC este de trei-patru ori mai mare n ara noastr dect
n rile Uniunii Europene i de ase-apte ori mai mare fa de Statele Unite ale Americii. Aceste
statistici negative nu in de nivelul economic al rii, ci de sistemul sanitar romanesc, n care nu se
acord suficient atenie acestor pacieni i n care nu se face prevenie secundar.
Date mai recente asupra prevalenei AVC n Romnia apar ntr-un studiu elaborat de un
colectiv de autori din Bucureti (Cinteza M et al, 2007). Acetia arat c prevalena AVC este de
0,1% pentru grupa de vrst sub 40 ani, 1,8% pentru grupa de vrst 40-55 ani, 4,3% pentru grupa
de vrst 55-70 ani i 13,9% la vrsta peste 70 de ani. Nu s-au semnalat diferene semnificative
ntre mediul urban i rural.
Referitor la vrst, studiile statisticile demonstreaz faptul c incidena maxim a
accidentelor vasculare apare n 75% din cazuri dup vrsta de 65 de ani (Barnett HJ, 2002;
Rothwell PM et al, 2005), vrst asociat i cu o recuperare mult mai dificil post accident vascular
(Brown AV et al, 2003; Badan I et al, 2003; Markus TM et al, 2005). Mortalitatea post accident
vascular se ncadreaz astzi ntre 20 i 30%.
Pacienii care supravieuiesc unui accident vascular prezint adesea simptome persistente ca:
paralizia unor funcii motorii, deficite senzoriale, deficite de percepie, de echilibru, afazie,
depresie, demen sau alte deteriorri ale funciilor cognitive (Asplund K et al, 1998; Zhu L et al,
1998; Brown AV et al, 2003).
Aceste date sugereaz c AVC constituie o real problem de sntate, nu numai prin rata
ridicat a mortalitii ci i prin consecinele asupra performanelor motorii i cognitive ale
supravieuitorilor. Sechelele AVC pot avea efecte catastrofale asupra calitii vieii bolnavului i a
familiei acestuia.
2

I. VASCULARIZAIA CEREBRAL. DATE ANATOMICE

Vascularizaia cerebral este caracterizat din punct de vedere anatomic prin densitatea i
complexitatea sa deosebit, elemente definitorii care ncadreaz creierul n lista celor mai bogat
vascularizate organe.
Dei cortexul cerebral este cea mai important component a sistemului nervos, funciile
sale sunt cel mai puin cunoscute (Guyton AC, Hall JE, 2007). Cu toate acestea, prelucrarea
informaiei reprezint funcia primordial a creierului. Informaiile ptrunse n sistemul nervos prin
intermediul receptorilor i ajunse la nivelul ariilor senzitive specifice, sunt mai trziu comparate, la
nivelul ariilor asociative, urmnd ca, pe baza sintezei complexe ale tuturor informaiilor primite s
se elaboreze starea de contien precum i deciziile automate i voluionale (Cezar TN, 2004). Pe
tot parcursul ndeplinirii unor astfel de mecanisme complexe apare o cerere ridicat de consum
energetic i o activitate metabolic crescut, ceea ce conduce la un consum de 15% din debitul
cardiac precum i la utilizare a 25% din totalul de oxigen consumat de organism (Crossman AR,
2005).
A. VASCULARIZAIA ARTERIAL A CREIERULUI
Vascularizaia arterial cerebral este asigurat prin intermediul unui sistem de anastomotic
alctuit din arterele vertebrale i arterele carotide interne, sistem situat n spaiul subarahnoidian la
baza creierului.
ARTERELE CAROTIDE INTERNE i ramurile lor principale (numite uneori si sistemul
carotic intern) vascularizeaz cea mai mare parte a creierului, asigurnd 75% din debitul sanguin
cerebral.
Artera carotid intern i are originea, alturi de artera carotid extern, din artera carotid
comun. Din punct de vedere anatomic, artera carotid intern are calibru mai mare dect artera
carotid extern i un traiect postero-lateral fa de aceasta (Carpenter MB, 2001). La nivelul
foramenului carotidian i osului temporal, ptrunde n craniu, strbtnd trei poriuni: pietroas,
cavernoas i cranial (Crossman AR, 2005; Fehrenbach MJ, Herring WS, 2007).
Din punct de vedere chirurgical, Bouthillier mparte artera carotid intern n 7 segmente,
n direcia fluxului sanguin: segmentele cervical, pietros, lacerum, cavernos, clinoid, oftalmic,
comunicant, iar Dnil mai adaug segmentul coroidal (Dnil L, 2001).
Iniial, n traseul su extracranian artera carotid intern se afl postero-lateral de artera
carotid extern, urmnd apoi o schimbare a traseului postero-medial, cele dou artere fiind
desprite de muchii stiloglos i stilofaringian. La nivelul spaiului retrostilian, artera carotid
intern prezint raporturi importante cu:
- nervul vag, care se afl n unghiul diedru dintre arter i ven deschis posterior. Se
continu astfel mnunchiul vasculo-nervos al gtului, fiind alctuit la acest nivel din nervul vag,
arter carotid intern i vena jugular intern;
- nervul glosofaringian situat naintea venei jugulare interne i arterei carotide interne;
- trunchiul simpatic cervical situat pe muchii prevertebrali, napoia mnunchiului vasculonervos;
- nervul accesor, dup ce iese prin foramen jugularis, care se situeaz naintea venei jugulare
interne i trece pe sub pntecul posterior al digastricului;
- vena jugular intern: iniial aceasta se afl n afara carotidei interne, apoi trece faa ei
posterioar.
- nervul hipoglos trece ntre vena jugular intern i complexul format din nervul vag i
artera carotid intern (Drgoi GS,1990).
Poriunea pietroas. Dup ce are un traseu ascendent prin canalul carotic, poriunea
pietroas prezint dou curburi: prima curbur are un traiect antero-medial, n timp ce a dou
prezint un traiect superomedial, pentru ca apoi artera carotid intern s intre n cavitatea cranial.
n poriunea pietroas a arterei carotide interne, se remarc originea a dou ramuri:
3

artera caroticotimpanic i artera pterigoidian. Artera caroticotimpanic este de calibru mic,

anastomozndu-se cu ramura timpanic anterioar a arterei maxilare i a arterei stilomastoidiene.
Poriunea cavernoas. Odat ce a ptruns n poriunea cavernoas, artera carotid intern
capt un traseu ascendent ctre procesul clinoid posterior, pentru ca apoi s fie direcionat anterior
pe marginea osului sfenoid i, n final, s se curbeze medial spre procesul clinoid anterior, pentru a
ajunge ctre plafonul dural al sinusului. Nervii oculomotor, trohlear i abducens se gsesc lateral.
Mai multe vase de calibru mic i au originea n aceast parte a arterei. Astfel, o ramur meningeal
care trece pe sub aripa sfenoidului, vascularizeaz dura mater i partea osoas a fosei craniale
anterioare, dup care se anastomozeaz cu ramura meningeal a arterei etmoidale posterioare.
Numeroase ramuri mici hipofizale vascularizeaz neurohipofiza, avnd o importan deosebit
pentru formarea sistemului pituitar portal.
Poriunea cerebral. Dup ce ptrunde n dura mater, artera carotid intern se ntoarce pe
sub nervul optic, ntre nervul optic i nervul oculomotor. Poriunea cerebral a arterei carotide
interne atinge apoi substana perforat anterioar, la nivelul captului medial al fisurii cerebrale
anterioare. Prezint apoi ca ramuri terminale artera cerebral medie i artera cerebral anterioar.
Artera oftalmic i arterele comunicante posterioare sunt ramuri care vor prsi artera carotid
intern n poriune cerebral.
Arterele comunicante posterioare merg anterior de artera carotid intern n raport posterior
de nervul oculomotor, dup care se anastomozeaz cu artera cerebral posterioar (ramur terminal
a arterei bazilare). Aceast anastomoz i aduce o contribuie important la cercul arterial din jurul
fosei interpedunculare. Dei de obicei artera comunicant posterioar este foarte mic, sunt cazuri
n care artera cerebral posterioar i primete un fluxul sanguin dinspre aceasta i nu dinspre
artera bazilar. Alturi de artera cerebral posterioar, ptrund n substana perforat posterioar
ramuri mici din jumtatea posterioar a arterei comunicante posterioare, care intersecteaz tractul
optic pentru a vasculariza crus cerebri din mezencefal, prezint apoi o ntoarcere lateral,
reintersectnd tractul optic, pentru a merge mai apoi pe partea lateral a corpului geniculat lateral,
caruia i asigur de asemenea un important aport sangvin. n final ptrunde n coarnele inferioare ale
ventriculilor laterali prin fisura choroid i se termin n plexul coroid. Printre elementele
vascularizate de aceast ramur sunt: globus pallidus, nucleul caudat, amigdala, hipotalamusul,
tuber-cinereum, nucelul rou, substana neagr, partea posterioar a capsulei interne, tractul optic,
hipocampul i fornixul.
Arterele cerebrale anterioare
Artera cerebral anterioar reprezint ramura de calibru mai mic.
Nomenclatura chirurgical divide artera n trei pri:
- A1, de la terminarea arterei carotide interne pn la jonciunea cu artera comunicant
anterioar;
- A2, de la jonciunea cu artera comunicant anterioar pn la originea arterei
calosomarginale i
- A3, distal de originea arterei calosomarginale (Crossman AR, 2005).
Traseul arterei cerebrale anterioare pornete captul medial al fisurii cerebrale mediale,
urmnd apoi un traseu anteromedial deasupra nervului optic, precum i pe deasupra fisurii
longitudinale, loc n care prezint o anastomoz cu perechea sa prin artera comunicant anterioar.
Aceasta are o lungime de 4 mm i, uneori, poate fi dedublat. Prin artera cerebral comunicant
anterioar sunt vascularizate chiasma optic, lamina terminal, hipotalamusul, ariile paraolfactorii,
coloanele anterioare ale fornixului i girusul cingular.
Teritoriul de distribuie este cel care va defini fiecare arter cortical ale arterei cerebrale
anterioare. Corpul calos, girusul frontal i medial, girusul cingulat i lobul paracentral sunt
vascularizate din ramurile frontale. Cortexul olfactiv, girusul drept, girusul orbital medial sunt
deservite de dou sau trei ramuri orbitale care s-au ramificat n prealabil pe suprafaa orbital a
lobulului frontal. Precuneusul este deservit de ramurile parietale. Ramurile
4

parietale, mpreun cu ramurile frontale, vor vasculariza, printr-un traseu direcionat spre
limita superomedial a emisferelor cerebrale, o poriune de teritoriu de pe suprafaa superolateral.
Ariile corticale motorii i somatosenzitive sunt deservite astfel de ramuri ale arterelor cerebrale
anterioare.
n poriunea proximal a arterelor cerebrale anterioare i au originea ramurile centrale, care
ptrund n substana perforat anterioar i lamina terminal. mpreun, vor vasculariza mai multe
elemente precum partea anterioar din putamen, septum pellucidum, rostrum din cadrul corpului
calos, capul nucleului caudat i poriunea adiacent a capsulei interne. n zona imediat proximal
sau distal se afl i jonciunea cu artera comunicant anterioar i artera cerebral. n aceast zon
se afl originea arterei mediale striate care deservete partea anterioar a capului nucleului caudat i
a regiunilor adiacente din putamen i capsula intern.
Arterele cerebrale mijlocii
Artera cerebral mijlocie este ramura terminal a arterei carotide interne. Din punct de
vedere chirurgical este mprit n mai multe subdiviziuni:
- M1, de la terminarea arterei carotide interne pn la bi/trifurcare (segmentul sfenoid);
- M2, segmentul care merge ctre fisura lateral (Sylvius);
- M3 iese din fisura lateral;
- M4 - poriunea cortical. (Crossman AR, 2005)
Dintre ramurile corticale ale arterei cerebrale mijlocii se remarc vasele orbitale care
vascularizeaz girusul frontal inferior i suprafaa lateral orbital a lobului frontal. Suprafaa
lateral a lobului temporal este vascularizat de dou sau trei ramuri temporale. Girusul postcentral,
partea inferioar a lobului superior parietal i tot lobul inferior parietal sunt deservite de cele dou
ramuri parietale. Girusul frontal este deservit n poriunea sa precentral, mijlocie i inferioar de
ctre ramurile frontale. Ramurile corticale ale arterelor cerebrale mijlociu vor vasculariza astfel
cortexul motor i somatosenzitiv cu excepia lobului inferior, ariei auditive i a insulei cerebrale.
De asemenea, trebuie amintit i originea unor mici ramuri centrale ale arterei cerebrale
mijlocii i arterelor striate sau leucostriate, care intr apoi n substana perforat anterioar
mpreun cu artera striat medial.
ARTERELE VERTEBRALE
Teritoriu de distribuie al arterelor vertebrale este reprezentat de cerebel, trunchiul cerebral,
lobul occipital i poriunea superioar a coloanei vertebrale.
Originea arterelor vertebrale se afl la nivelul arterelor subclaviculare. La nivelul gtului
arterele vertebrale au un traseu ascendent, prin foramenele transverse, intrnd apoi n poriunea
anterolateral a cavitii craniene, prin foramen magnum. n continuare, pe parcusul traseului se
observ o convergen medial a acestora, formnd artera bazilar n apropierea jonciunii dintre
mduva spinrii i punte.
La nivelul foramenului magnum, n artera vertebral se afl originea ramurilor meningeale.
n numr de una sau dou, acestea se ramific ntre os i duramater la nivelul fosei craniale
posterioare i vor asigura vascularizaia oaselor craniului i coasa creierului.
Artera cerebeloas postero-inferioar rmne cea mai mare ramur a arterei vertebrale
anterioare. Traseul su ncepe mai jos de oliv, apoi urc posterior de rdcinile nervilor vagi i
glosofaringieni, pentru a ajunge la marginea inferioar a punii.
Ramurile laterale vor vasculariza suprafaa cerebeloas pn la limita sa lateral. De la acest
nivel, se vor anastomoza cu ramuri cerebeloase anteo-inferioare i cerebeloase superioare (ramuri
din artera bazilar).
Ramurile mediale au un traseu posterior ntre emisferele cerebeloase i vermisul inferior,
urmnd a le vasculariza pe ambele.
5

Trunchiul arterial cerebelos postero-inferior va permite fluxul sangvin ctre bulbul rahidian,
n partea dorsal a nucleului olivar i lateral de nucleul hipoglosului. Alte structuri vascularizate de
acelai trunchi sunt reprezentate de plexul choroid al ventriuculului IV i tonsila cerebeloas
mpreun cu nucleul dentat. n literatura de specialitate sunt notate cazuri n care artera cerebeloas
posteroinferioar este absent.
Artera bazilar este localizat median pe cisterna pontin, fiind format prin unirea
arterelor vertebrale. Posterior de aua turceasc, artera bazilar se termin prin divizarea n dou
artere cerebrale posterioare. Artere cu originea n artera bazilar sunt: artera cerebeloas anterioar,
artera cerebeloas superioar i artera auditiv intern.
Artera cerebeloas antero-inferioar i are originea n partea inferioar a arterei bazilare. n
interiorul meatului acustic intern, artera cerebeloas antero-inferioar formeaz o bucl n care i
are originea i artera labirintic. Artera cerebeloas antero-inferioar deservete faa inferioar i
anterolateral a cerebelului i se anastomozeaz apoi cu ramuri cerebeloase inferioare i posterioare
ale arterei vertebrale. De asemenea, unele ramuri deservesc i partea inferolateral a punii i
ocazional i partea superioar din bulbul rahidian.
Artera cerebeloas superioar i are originea n apropiere de poriunea distal a arterei
bazilare, cu puin nainte de formarea arterelor cerebrale posterioare n apropierea suprafeei
cerebeloase, se divide n ramuri care se ramific n pia mater. Acestea vor deservi cerebelul i, de
asemenea, se vor anastomoza cu ramuri din arterele cerebeloase inferioare. Artera cerebeloas
superioar deservete puntea, epifiza, vlul medular superior i tela choroidea ventriculului III.
Artera cerebral posterioar este o ramur terminal din artera bazilar. Din punct de
vedere chirurgical se mparte n trei segmente:
- P1, de la bifurcarea bazilar pn la jonciunea cu artera comunicant posterioar;
- P2, de la artera comunicant posterioar pn la cisterna peromezencefalic i
- P3, poriunea din fisura calcarin.
Artera cerebral posterioar este mai mare dect artera cerebeloas superioar, traseul su
mergnd paralel cu aceasta i primind ramuri comunicante posterioare. Artera cerebral posterioar
i contureaz traseul de-a lungul pedunculului cerebral pn n apropierea suprafeei cerebrale unde
vascularizeaz lobul occipital i temporal.
Ramurile corticale poart numele teritoriului de distribuie. Ramurile temporale, dou la
numr, sunt distribuite urmtoarelor zone: uncus, girus parahipocampic, occipito-temporal medial i
cel lateral. Cuneusul, girusul lingual i suprafaa occipital zona posterolateral sunt vascularizate
de ramuri occipitale. Ramurile parietooccipitale vascularizeaz cuneusul i precuneusul. Aria
vizual posterioar a cortexului cerebral i alte structuri ale cii vizuale sunt deservite astfel de
artera cerebral posterioar.
Ramurile centrale vascularizeaz structurile subcorticale. n partea de nceput a arterei
cerebrale posteromediale, i au originea mai multe ramuri centrale posteromediale de calibru mic.
Acestea, mpreun cu ramuri din artera comunicant posterioar ptrund n substana perforat, n
zona posterioar i vascularizeaz talamusul anterior, peretele lateral al ventriculului III,
hipotalamusul i globus pallidus.
n continuare traseului, una sau mai multe ramuri corodiale posterioare trec peste corpul
geniculat lateral pe care l vascularizeaz nainte de a intra n poriunea posterioar a cornului
inferior al ventriculului lateral, prin poriunea inferioar a fisurii coroidale. Apoi ramurile au o
direcie posterioar de poriunea terminal a talamusului, trecnd de fisura transvers, mergnd n
plexul coroid al ventriculului III sau n fisura coroid. mpreun, aceste vascularizeaz plexurile
coroide ale ventriculului III, ventriculilor laterali i a fornixului. Ramuri mici posterolaterale i au
originea din artera cerebral posterioar n spatele pedunculilor cerebrali. Acestea vor vasculariza
pedunculii cerebrali, talamusul posterior, coliculii inferiori i superiori, glanda pineal i corpul
geniculat medial.
6

Arterele centrale sau perforante

Arterele centrale asigur vascularizaia pentru structurile de la baza craniului i din partea
inferioar a emisferelor cerebrale. Artere centrale de calibru mic i au originea n cercul arterial sau
n vasele nvecinate, multe dintre acestea intrnd n creier prin substana perforat. Se vor forma
astfel patru grupri principale: anteromedial, posteromedial, anterolateral, posterolateral.
Grupul anteromedial i are originea din arterel comunicante anterioare i arterele cerebrale
anterioare i trec n partea medial a substanei anterioare perforate. Astfol vor fi vascularizate:
chiasma optic, lamina terminal, ariile preoptice i supraoptice din hipotalamus, septum
pellucidum, ariile paraolfactorii, coloanele anterioare ale fornixului, girusul cingulat, rostrum din
corpul calos i partea anterioar a putamenului, precum i capul nucleului caudat.
De pe toat lungimea arterei cerebrale posterioare se desprinde grupul posteromedial.
Anterior, arterele acestui grup vor vasculariza hipotalamusul, glanda pituitar, prile anterioare i
mediale din talamus. Caudal, alte ramuri vor vasculariza corpii mamilari, hipotalamusul i peretele
lateral al ventriculului III incluznd talamusl medial i globul palid.
Grupul anterolateral este alctuit din ramuri din partea proximal a arterei cerebrale mijlocii.
Aceste ramuri, cunoscute ca artere striate, laterale striate sau lenticulostriate, intr n creier prin
substana perforat anterioar i vor vasculariza poriunea lateral a globului palid, poriunea
anterioar, genunchiul i poriunea posterioar a capsulei interne.
Grupul posterolateral i are originea din artera cerebral posterioar, distal de jonciunea cu
artera comunicant posterioar i deservete pedunculul cerebral, coliculii cvadrigemeni, glanda
epifiz, ramurile talamogeniculate i talamoposterioare, precum i corpul geniculat medial.
Teritoriile vascularizate de ramurile centrale au fost descrise al arterele cerebrale anterioare, mijlocii
i posterioare.
Circuite anastomotice n circulaia cerebral
Anastomozele se realizeaz prin unirea a dou artere pentru a forma un trunchi arterial unic.
Exist trei categorii de anastomoze (numite i circuite prin convergen) care pot asigura circulaia
colateral pentru substana cerebral:
1. Anastomoze ntre circulaia extracranian i cea intracranian care au loc, de obicei,
n amonte de poligonul Willis (prewillisiene) acestea pot fi:
- ntre artera carotid intern i artera carotid extern prin:
- ramurile arteriale intracraniene (arterele oftalmic, supraorbitar, supratrohlear, caroticotimpanic, meningo-hipofizar, arterele superficiale ale creierului);
- ramurile extracraniene (arterele orbitar, facial, temporal superficial, timpanic,
meningee, arterele durale)
- ntre artera carotid extern i artera vertebral, prin:
- anastomoze ntre ramura atlantic a artere vertebrale (ram intracranian) i artera occipital
(ram extracranian)
- anastomoze ntre artera vertebral i artera de origine artera subclavie (circuite de legtur
ale ramurilor vertebrale inferioare i ramurile cervicale ascendente i profunde).
2. Poligonul lui Willis. La baza craniului se realizeaz cel mai important sistem anastomotic
al vaselor meningocerebrale cunoscut sub numele de poligonul lui Willis (sau cerecul arterial
Willis). n cazul acestui poligon, convergena se realizeaz de pe o parte ntre cele dou sisteme
carotidiene interne n scopul perfuzrii arterelor cerebrale anterioare unite prin artera comunicant
anterioar, iar pe de alt parte ntre sistemul carotidian intern i cel vertebro-bazilar n vederea
perfuzrii arterelor cerebrale posterioare. Calibrul i lungimea diferitelor segmente ale acestui
poligon au dimensiuni variabile. Unele segmente uneori pot chiar lipsi (Edvinsson L, Krause D,
2002).
Situat la baza craniului, poligonul este un heptagon alctuit, dinainte napoi, din :
7

- ramura comunicant anterioar

- arterele cerebrale anterioare
- arterele carotide interne (sifonul carotidian)
- ramurile comunicante posterioare
- arterele cerebrale posterioare
- bifurcaia trunchiului bazilar din care pornesc cele dou artere cerebrale posterioare.
Poligonul lui Willis reprezint sistemul anastomotic cu cea mai mare importan funcional,
prin aceast cale de comunicare vital se poate realiza un flux suficient pentru a suplini circulaia n
caz de ocluzie complet unilateral a arterei carotide interne .
3. Anastomoze postwillisiene se numesc leptomeningeale i sunt reprezentate de
comunicri ale ramurilor corticale terminale ale arterelor cerebrale importante care sunt unite la
limita de vecintate ale ariilor lor de distribuie.
Fluxurile colaterale prin sistemele anastomotice sunt ,,nefuncionale n condiiile unei
circulaii cerebrale normale i devin "funcionale" n diferite condiii patologice sau se pot evidenia
prin manevrele de compresiune carotidian, cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Un canal de flux
colateral se deschide cnd apare un gradient de presiune ntre dou sisteme arteriale anastomotice.
Dezvoltarea anastomozelor depinde de calibrul i distribuia ramurilor arterelor mari, de
particularitile individuale ale hemodinamicii cerebrale, de modul de instalare i durata prograsiei
patologiei arteriale ( stenoza, ocluzia, disecia), anomaliile congenitale de dezvoltare a arterelor
cerbrale (Babikian VL, Wechsler LR,1999).
B . SISTEMUL VENOS ENCEFALIC
Sngele venos cerebral este alctuit din sistemul de vene i sistemul de sinusuri venoase.
Venele de la nivelul sistemului nervos central sunt avalvulare i dreneaz sngele din parenchimul
cerebral (de la nivel cortical sngele dreneaz, prin venele corticale, n sinusuri venoase, iar din
regiunile profunde, n sistemul venos profund).
Sistemul venos cortical (superficial) este format din:
- grupul superior de vene, tributar sinusului longitudinal superior;
- grupul mijlociu, tributar venei sylviene
- grupul bazal - frontal ce se anastomozeaz cu sinusul cavernos
- temporal i occipital tributar sinusului transvers.
Sistemul venos profund deservete structurile intraparenchimatoase de la baza craniului,
sngele ajunge n vena median nepereche, marea ven cerebral a lui Galen, trece prin splenium
corpus calosus i lama coliculi cvadrigemeni, apoi se vars n sinusul drept. Ca traiect ,se suprapun
peste traiectul arterelor, iar sngele este colectat n final de vena jugular intern, prin intermediul
sinusurilor durale .
Sinusurile craniene sau sinusurile durale constituie un sistem venos colectiv encefalic sub
form de canale situate n grosimea durei mater prin dedublarea acesteia.
Sunt sinusuri perechi: - sinusurile cavernoase, sinusurile pietroase superoior i inferior,
sinusurile laterale, sinusurile occipitale.
Sinusuri neperechi : - sinusurile longitudinale superior i inferior,
sinusul drept.
Vena jugular intern, denumit i vena carotid, constituie vena satelit a arterei carotide
interne, i ia natere la baza craniului la nivelul gurii rupte posterioare, continund sinusul lateral.
Se termin la nivelul articulaiei sterno-claviculare unde se unete cu vena subclavicular i
formeaz trunchiul branhio-cefalic.
Vena jugular intern este n general avalvular exceptnd poriunea sa terminal, puin
deasupra sinusului jugular, unde exist o pereche de valvule.
n traiectul ei, vena jugular intern trimite o serie de ramuri colaterale care pot fi grupate n
trei trunchiuri: tiro-linguo-facial, temporo-maxilar i auriculo-occipital.
8

II. FIZIOLOGIA MICROCIRCULAIEI CREBRALE

Circulaia cerebral prezint o mare complexitate structural i funcional. nelegerea factorilor
determinani ai fluxului sanguin cerebral (CBF), foarte variabil n stare normal ct i n diferite
boli, este o provocare major, agravat de dificultatea de efectuarea acestor msurtori n craniu.
Sistemul nervos central (SNC) prezint o vulnerabilitate mult mai mare dect orice esut sau
organ din corpul uman, la furnizarea discontinu i inadecvat de oxigen i glucoz. Circulaia
sanguin cerebrala a evoluat printr-o adaptare continu pentru a rspunde cu o ofert adecvat de
snge oxigenat la cerinele energetice crescute ale neuronilor i pentru a menine compoziia
normal a mediului extracelular al creierului (concentraia ionilor, substane neuroactive, nutrieni,
etc) de care depinde excitabilitatea neuronal.
Beneficiind de un volum generos de snge, aproximativ 15% din debitul cardiac de repaus,
circulaia cerebral i-a dezvoltat mecanisme complexe de reglare pentru a asigura o distribuie a
perfuzie de snge n conformitate cu activitatea neuronal, n detrimentul altor organe, dac este
necesar (Brodal P, 2003). n plus, arterele creierului sunt distribuite n interiorul craniului, fr
conexiuni semnificative cu arterele din afara cavitii craniene i, prin urmare, ocluzia lor parial
sau integral determina hipoperfuzie cerebral sau ischemie, urmat de tulburri funcionale
celulare i, n final, de moartea neuronal.
Toleran sczut a creierului la ischemie se coreleaz cu unele din particularitile
metabolismului energetic cerebral, cum ar fi: o rat metabolic ridicat, o rezerva foarte limitat de
energie intrinsec, o dependen mare de metabolismul aerob al glucozei, cu o capacitate limitat de
a folosi glicoliza anaerob pentru metabolismul neuronal (Dugan LL, Kim-Han JS, 2006).
Rata consumului de oxigen de ctre ntregul creier, la subiecii tineri n condiii normale, este
de circa 49 ml O2/min (Clarke DD, Sokoloff L, 1999). n contrast cu greutate sa de aproximativ 2%
din greutatea total a corpului, creierul n condiii bazale (de repaus) consum aproximativ 20% din
consumul total de oxigen al corpului. Consumul cerebral de oxigen este aproape n ntregime
responsabil de oxidare hidrailor de carbon, care necesit aproximativ 95% din energia unui creierul
uman de adult n condiii de repaus metabolic (Erecinska M, Silver IA, 1989).
Glucoz i oxigenul, dou substane principale care-i permit creierului o impresionant
activitate metabolic, sunt continuu livrate de circulaia cerebral. Deoarece cantitatea de glucoz i
oxigen stocate n creier sunt foarte mici n comparaie cu activitatea metabolic mare a neuronilor,
activitatea normal cerebral este puternic dependent de aprovizionarea creierului cu aceste
substane, prin intermediul fluxului sanguin cerebral (CBF). Orice dezechilibru ntre furnizare i
cerere" ale acestor substraturi de energie de mare randament, are un efect foarte rapid asupra
activitii electrice creierului i, n consecin, asupra funciei cerebrale. Acest fapt este ilustrat de
pierdere a contienei, dup doar cteva secunde de ischemie cerebral i de apariia de leziuni
celulare ireversibile n cteva minute.
Provocarea major pentru circulaia cerebrala este de a asigura o livrare continu i adecvat
a sngelui oxigenat la nivelul creierului. Aceasta funcie se realizeaz n structura rigid a craniului,
n care se afla creierul i lichidul cefalorahidian. Pentru creierul uman adult, n condiii normale de
odihn condiii, CBF mediu este de aproximativ 800 ml/min sau 57 ml/min/100 g esut, pentru creier
ansamblu, ce corespunde cu aproximativ 15% din totalul debitului cardiac bazal (Aichner F, Bauer
G, 2005). Cea mai mare parte din acest snge este furnizat substanei cenuii, care primete un flux
de aproximativ 69 ml/min/100g de esut, n timp ce substana alb primete aproximativ 28
ml/min/100 g de esut (Ganong WF, 2003).
Controlul autonom al tensiunii arteriale n raport cu fluxul sanguin cerebral.
Similar cu alte teritorii circulatorii, fluxul sanguin cerebral depinde de presiunea arterial.
Spre deosebire de restul corpului, creierul este capabil s-si regleze aprovizionarea cu snge, prin
reflexe de control autonom, altele dect cele din alte compartimentului
9

cardiovascular. Cnd fluxul sanguin cerebral scade, controlul simpatic reflex determin
vasoconstricia sistemic i sacrific perfuzia organelor periferice, cu excepia inimii pentru a crete
presiunea arterial i pentru a pstra perfuzia sanguina cerebral. Invers, o cretere cronic a valorii
tensiunii arteriale determina o cretere susinut a rezistenei vasculare cerebrale n scopul de a
menine o presiunea capilar normal. Consecutiv, vasele cerebrale pot suferi o hipertrofia
musculaturii netede i o limitare concomitent a capacitii de vasodilataie, si reducerea limitelor
de autoreglarea a perfuziei cerebrale (Hamel E, 2006).
Controlul extrinsec nervos al fluxului sanguin cerebral
Inervaia extrinsec a arterelor cerebrale este furnizat de simpatic, parasimpatic si fibre
nervoase senzoriale. Fibre nervoase vegetative sunt distribuite pe mai multe vase mari cerebrale dar
prelungirile lor diminu rapid pe msur ce se reduce calibrul vaselor sanguine, n timp ce fibrele
senzoriale sunt gsite mai multe n vase mici. Controlul simpatic al vasele cerebrale este mai slab
dect n alte teritorii circulatori, ca urmare a distribuirii reduse de fibre simpatie pentru vasele
cerebrale, mai ales la cele de calibru mic, precum i de joas densitate, sensibilitatea diferenial i
distribuia de receptori adrenergici pe celulele musculare netede vasculare. Astfel, dup stimularea
simpatic, rspunsul arterelor piale cuprinde att vasoconstricie prin receptorii alfa i vasodilataie
prin intermediul receptorilor beta (Newell DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ, 1992).
Inervaia parasimpatic a arterelor cerebrale are originea n ganglionii sfenopalatin, otic i
carotidian intern i produce o uoar vasodilataie prin eliberarea acetilcolina (ACH) i peptidul
vasoactiv intestinal (VIP). Fibrele parasimpatice acioneaz, de asemenea, prin sintetaza oxidului
nitric i peptidelor izoleucina, histidin sau metionina. Stimularea electric a fibrelor parasimpatice
cu originea n ganglionii sfenopalatini cresc CBF (Seylaz J et al, 1988; Morita-Tsuzuki Y et al,
1993).
Autoreglarea cerebro-vascular
Autoreglarea cerebro-vascular funcioneaz n condiii de echilibru dinamic ca un
mecanism homeostatic pentru a ajusta rezistena cerebrovascular i, consecutiv, fluxul sanguin
cerebral (CBF), atunci cnd presiunea de perfuzie cerebral (CPP) prezint modificri n intervalul
50-170 mm Hg. Presiunea perfuziei cerebrale i CBF depind de diferena dintre tensiunea arterial
la nivelul poligonului vascular Willis i presiunea intracranian dar i de presiunea venoas central
i de presiunea lichidului cefalorahidian.
n cadrul mecanismelor de autoreglarea, celulele musculare netede din vasele cerebrale
prezint un rspuns dinamic miogenic realiznd vasodilataie sau vasoconstricie la schimbrile din
stres ale peretelui vascular i la presiunea transmural, pentru a menine un flux constant de snge
(Jane JA et al, 2002). n consecin, o scderea tensiunii arteriale determin arterele s se dilate
pentru a reduce rezistena vascular i crete fluxul de snge local. n schimb, creterea presiunii
sanguine va determina n artere o vasconstricie i cretere a rezistenei vasculare (efectul Bayliss),
pentru a preveni creterea presiunii capilare i edem vasogenic la nivelul creierului (Brodal P, 2003;
Bellapart J, Fraser JF, 2009).
Control nervos al microvascularizaiei.
Prin ptrunderea n parenchimul cerebral, arterele cerebrale pierd progresiv inervaia
vegetativa a nervilor periferici, dar primesc inervaie din neuroni situai n creier (Hamel E, 2006).
Acest mecanism constituie inervaia intrinsec a microcirculaie creierului care permite realizarea
unei relaii strnse ntre perfuzia cerebral i activitatea neuronal (Iadecola C, 2004). Astfel,
microcirculaia n cortexul cerebral primete fibre nervoase, att de la nivel local de la neuronii
corticali (Vaucher Eet al., 2000) ct i de la cile subcorticale (Hamel E, 2004). Neuromediatori
eliberati din terminaiile nervose perivasculare ale fibrelor nervoase intrinseci acioneaz pe
receptorii specifici distribuii n primul rnd pe terminaiile astrocitelor din pereii vaselor i
secundar direct pe vasele sanguine.
10

Controlul metabolic al microcirculaiei cerebrale

Creterea nevoilor metabolice ale creierului odat cu intensificarea activitii neuronale este
susinut de ajustare rapid CBF prin dilatare vascular, mediat prin concentraia crescut de CO2,
H+ i NO, de scderea concentraia de O2 ca i de eliberarea de nucleotide (adenozin, adenina) i
de creterea K+ din celulele active.
CO2 modific rezistena vascular i distribuia CBF prin schimbarea pH-ul perivascular.
Reactivitate vascular cerebral la CO2 este o funcie homeostatic vital, care reglementeaz pHul central i, n consecin, afecteaz funcia neuronal, chemoreceptorii centrali i funcia
ventilatorie (Ainslie PN, Duffin J, 2009).
Cnd creste cantitatea de CO2 (hipercapnie), scade pH-ul extracelular i produce n termen
de secunde o vasodilataie puternic, care apare n principal la nivelul arteriolelor i sfincterelor
precapilare. Scderea pH-ului n interstiiul din creier se produce rapid, att cu creterea local a
produciei de CO2 cat i prin creterea CO2 n snge (acidoz respiratorie), deoarece gazul trece
uor bariera hemato-encefalic. Cu toate acestea, un pH sczut n snge, cu un nivel constant de
CO2, ca n acidoz metabolic, are un efect limitat asupra CBF, deoarece bariera hemato-encefalica
previne transportul de H+.
n contrast, un CO2 sczut (hypocapnia) i o cretere a pH-ului n interstitiul creierului, la
fel ca n hiperventilaie, determin vasoconstricia cerebral i o scdere a CBF (Segal SS, 2009).
III.
FIZIOPATOLOGIA
ACCIDENTELOR
VASCULARE
CEREBRALE
HEMORAGICE
Incidena accidentului vascular cerebral este legat de vrst. Ea se dubleaz pentru fiecare
deceniu la indivizii trecui de 55 de ani (Popescu B, Bjenaru O, 2009). Incidena anual a AVC
crete odat cu vrsta (de la 1:1000 de indivizi pentru vrsta cuprins ntre 40-45 ani la 20:1000
pentru 70-85 de ani). Dei boala este apanajul vrstelor naintate, un numr substanial de infarcte
cerebrale se instaleaz la persoane sub 65 de ani. Incidena accidentelor vasculare cerebrale crete
exponenial cu vrsta la ambele sexe i se reduce la indivizii foarte vrstnici (Popescu B, Bjenaru
O, 2009). Din pcate, se constat n prezent o inciden nsemnat de AVC la tineri. Incidena AVC
la tinerii cu vrsta cuprins ntre 15-45 de ani se cifreaz ntre 3-4% n rile vestice.
Morbiditatea i mortalitatea AVC hemoragice sunt mai mari dect pentru AVC ischemice.
Hemoragia intraparenchimatoas este de dou ori mai frecvent dect cea subarahnoidian i
determin o rat a mortalitii mult mai mare dect accidentul vascular cerebral ischemic i
hemoragia intraparenchimatoas (Broderick J, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G, 1993;
Broderick, J.P. et al, 1999; Anderson, C.S., Chakera, T.M., Stewart-Wynne, E.G, 1994). Rata
mortalitii la o lun de la debut este de 7,6% pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice i
37,5% pentru cele hemoragice, jumtate dintre aceste decese survenind n primele 48 de ore datorit
severitii stroke-ului, n timp ce mortalitatea ulterioar este datorat complicaiilor stroke-ului i
altor comorbiditi (Broderick JP, Brott T, Tomsick T, et al, 1992; Broderick J, 1994). Hemoragiile
de trunchi cerebral sunt de o gravitate extrem, avnd o rat a mortalitii de 75% la 24 de ore de la
debut.
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt de dou tipuri:
- ischemice (iau natere prin procese trombotice sau embolice);
- hemoragice (apar prin ruperea peretelui unui vas cerebral).
Din punct de vedere al frecvenei, AVC ischemice sunt pe primul loc n Europa i SUA
reprezentnd 85-90% din totalul AVC, restul de 10-15% fiind AVC hemoragice.
Hemoragia cerebral este o form anatomo-clinic a bolii vasculare cerebrale caracterizat
prin revrsarea sngelui n parenchimul cerebral, intraventricula, n spaiul subarahnoidian sau
meningeal, fie prin ruptur vascular, fie prin eritrodiapedez, n absena
11

unui factor traumatic. Termenul de AVC hemoragic include hemoragile cerebrale spontane
intraparenchimatoase, intraventriculare i hemoragiile subarahnoidiene.
Factorii etiologici implicai n hemoragia cerebral intraparenchimatoas sunt reprezentai de
(Schutz H. 1992; Hufschmidt A, Lucking CH, et al, 2002; Ligia Opris, 2004): hipertensiunea
arterial, ruptura anevrismelor, angioamelor, cavernoamelor, malformaiilor arterio-venoase,
angiopatia amiloid cerebral, sngerare n tumori cerebrale, transformarea hemoragic a infarctului
cerebral, afeciuni hemoragipare, substane toxice sau medicamentoase, etc.
Hemoragiile hipertensive sunt cele mai frecvente i apar prin ruptura spontan a unei artere
perforante. Arteriolele i arterele mici sufer fie procese de scleroz, fie de necroz. Procesul const
n acumularea de substan hialin ntre endoteliu i stratul muscular, fibroelastoza i atrofia
stratului muscular. Hialinizarea arterelor cerebrale este frecvent la bolnavii hipertensivi. Cele mai
frecvente localizri sunt: putamen, talamus, substana alb adiacent, nucleul caudat, cerebelul
profund i piciorul pontin, mai rar lobii emisferelor cerebrale (Fisher CM, 1971). Este vorba de
hipertensiunea malign cu cifre ale valorii maxime i mai ales ale valorii minime foarte ridicate.
Malformaiile vasculare rupte produc hemoragii lobare, frontale sau temporale, uneori
intraventriculare.
Dintre acestea, anevrismele sunt cele mai frecvente. Aceste malformaii reprezint o
dilataie focal saciform sau fusiform a unei artere, constituit datorit unei deficiene structurale
parietale a peretelui vascular. Ele constituie cea mai frecvent cauz a hemoragiei subarahnoidiene
netraumatice i determin 25% din totalul hemoragiilor cerebrale intracraniene.
Cavernoamele aparin grupului malformaiilor vasculare oculte sau criptice, diagnosticate
intravital doar dup introducerea imageriei computer tomografice (CT) i a rezonanei magnetice
nucleare (IRM). Morfopatologic cavernomul este format din spaii vasculare lrgite, delimitate de
endoteliu, aglomerate ntr-o formaiune rotund sau lobulat, fr parenchim cerebral interpus.
Diametrul lor este variabil de la civa milimetri la 2-3cm. De obicei ele conin snge venos cu flux
lent sau absent.
Malformaiile arterio-venoase se clasific n forme parenchimatoase (piale) i forme
durale (numite fistule durale).
Malformaiile parenchimatoase, cu form de obicei triunghiular, constituit din artere
hrnitoare dilatate, un ghem de structuri vasculare displastice (nidus) i vene largi de drenaj.
Lipsind patul capilar, sngele tranziteaz direct din artere n vene (fistul arterio-venoas). Tabloul
clinic asociaz: epilepsie (25% din cazuri), cefalee, hemoragii intraparenchimatoase sau mai rar
subarahnoidiene (50%), semne focale deficitare.
Infarctele arteriale hemoragice transformarea hemoragic spontan sau indus de terapia
anticoagulant sau trombolitic a infarctelor cerebrale arteriale, n special a celor embolice, poate fi
uneori masiv, greu de distins de hemoragia cerebral primitiv. Aproximativ 20% din pacienii cu
stroke cardioembolic prezint transformare hemoragic a infarctului, de obicei n primele 48 de ore.
Angiopatia amiloid cerebral determin hemoragii recidivante n substana alb subcortical,
prin afectarea vaselor corticale i leptomeningeale, preferenial temporo-parieto-occipital la
vrstnici fr HTA (diagnosticul de certitudine este posibil, ns doar histologic). Afeciunea const
n depozitarea unor plci de beta amiloid n tunica medie a vaselor cerebrale. Acestea devin mai
rigide, mai fragile, fiind predispuse la ruptur (Arseni C. 1982; Takebayashi S. 1985; Charcot JM,
Bouchard C, 1988 Anderson CS, Chakera TM, et al 1994; Challa V, Moody DM, Bell MA. 1992;).
Periarterita nodoas determin hemoragii punctiforme sau ntinse interesnd mai ales
convexitatea creierului, n timp ce lupusul eritematos sistemic poate determina
12

manifestri neurologice n raport cu atingerea micilor vase intracraniene, boala avnd o

afinitate pentru arteriole cu un diametru sub 200 microni.
Arterita temporala Horton (arterita cu celule gigante) atinge ramurile carotidei externe,
dar poate cuprinde si ramurile carotidei interne sau chiar sistemul vertebro-bazilar. Artera vertebrala
pare sa fie cel mai frecvent afectata. La nivelul arterelor lezate intalnim aspectul de arterita gigantocelulara caracteristic bolii.
Boala Moyamoya este o boala caracterizata prin ocluzionarea arterelor mari intracraniene,
n special artera carotida interna i trunchiul arterelor cerebrale medie i anterioara. Arterele
lenticulostriate dezvolt o circulaie colateral cu flux bogat n jurul leziunii ocluzive a cerebralei
medii, care pe angiografia cerebral d impresia unui rotocol de fum (moyamoya).
Arteritele infecioase sunt responsabile de producerea unor dilataii anevrismale ce pot
produce ruptura peretelui vascular (Gong C, Hoff JT, 2000).
Fiziopatologia hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase
Vasele cerebrale sunt structural deosebite fa de vasele sistemice. Ele sunt mai puin
configurate, mai ales n ceea ce privete tunica medie musculo- elastic care este slab dezvoltat.
Poate c aceast circumstan, plus caracterul lipsit de consisten (semilichid) al esutului
nconjurtor, s condiioneze apariia hemoragiei cerebrale ca o consecin comun a bolii
hipertonice.
Ruptura vascular. Este vorba de persoane cu hipertensiune arterial cu valori mari i
persistente n a caror evoluie sunt citate pusee hipertensive brutale. La aceti pacieni are loc, n
timp, afectarea preponderent a vaselor cerebrale mici cu diametrul cuprins ntre 100 i 400
(microangiopatie) i anume ale arterelor lenticulostriate, talamo-perforante, ramurilor perforante ale
arterelor bazilar i vertebrale, arterelor cerebeloase superioar i inferioare.
Ruptura vascular este prezent n cazul HTA, angiopatiei amiloide cerebrale,
malformaiilor cerebrale arterio-venoase, cavernoamelor, tulburrilor de coagulare (Opris Ligia,
2004).
Diapedeza este posibila la bolnavii vechi hipertensivi cu modificri ale vaselor de hialinoz
i angionecroz. Aceste leziuni duc la modificri ale permeabilitii, permind extravazarea
plasmei i a elementelor figurate. Sngele este prezent n spaiul perivascular, producnd i
infiltraia esutului cerebral, formnd unitatea hemoragic. Mai multe uniti conflueaz i
realizeaz hemoragia cerebral propriu-zis. Diapedeza este prezent n cazul infarctelor
transformate hemoragic, tulburrilor de coagulare i trombozei sinusurilor venoase cerebrale (Opris
Ligia, 2004).
STADIALIZAREA HEMATOMULUI INTRAPARENCHIMATOS
Se disting cinci stadii evolutive ale hematomului intraparenchimatos care au la baz
modificrile histopatologice la nivel celular n cursul procesului de absorbie hemoragic: oxidarea
hemoglobinei intracorpusculare (parcurgnd stadiile oxi-Hb, dezoxi-Hb i met-Hb), hemoliza
hematiilor cu extravazarea methemoglobinei, i fagocitoza cu ncrcarea macrofagelor cu
hemosiderin. Aceste stadii pot fi mai mult sau mai puin evideniate prin rezonan magnetic
nuclear (MRI)
I. Stadiul supraacut (orele 0-6)
II. Stadiul acut (6 ore - 5-12 zile)
III. Stadiul subacut (ziua 7 - cteva sptmni)
IV. Stadiul cronic (sptmni - ani)
Mecanismele fiziopatologice ale hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase
Hemoragia intracerebral rezult, de cele mai multe ori, din ruptura arterelor penetrante
afectate de efectele hipertensiunii arteriale cronice. Charcot i Bouchard au descris ruptura
microanevrismelor ca i cauz a hemoragiei intracerebrale (Hua Y, Xi G, Keep RF, Hoff JT, 2000).
13

Studiile experimentale au identificat numeroi factori implicai n fiziopatologia hemoragiei

intracerebrale i a injuriei cerebrale care urmeaz, incluznd infiltrarea leucocitelor, iniierea
cascadei complementului, activarea microgliilor, alterarea concentraiei hemoxigenazei (Enzmann
DR, Britt RH, et al, 1981; Mun-Bryce S, et al 2001; Wagner KR, Sharp FR, et al, 2003; Wang J,
Rogove AD, Tsirka AE, 2003; Xi, G. et al. 2004).
Hematomul iniial determin creterea presiunii locale i ruperea altor vase care nconjoar
hematomul. Existena unor tulburri de coagulare i presiunea sanguin crescut predispune la
resngerare n stadiile precoce. Sunt foarte multe controverse despre rolul ischemiei cerebrale n
injuria cerebral dup hemoragia intracerebral (Zazulia AR, Diringer MN, Videen TO, et al: 2001;
Siddique MS, Fernandes HM, Wooldridge TD, et al, 2002; Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann
K et al, 2003).
Compresiunea mecanic a microcirculaiei locale li eliberarea unor substane
vasoconstrictoare din hematom, determin o zon marginal (perihematom) de ischemie
complet/incomplet -ischemia secundar (perilezional). Astrup i alii au propus termenul de
penumbr ischemic pentru a descrie zona cerebral cu o perfuzie superioar limitei inferioare ce
determin disfuncia membranar i moartea neuronal, dar alterat funcional i potenial salvabil
(Mayer SA, Lignelli A, Fink ME, et al, 1998; Hua Y, Xi G, Keep RF, et al, 2000). n studiile clinice
mai recente, nu s-a stabilit cauza concret a ischemiei perilezionale. S-a sugerat c hipoperfuzia
perilezional poate aprea n absena ischemiei, ca rezultat al cererii metabolice reduse.
Prbuirea BHE cu fuga apei i macromoleculelor proteice din spaiul intravascular n cel
interstiial, determin constituirea edemul vasogenic, ce cuprinde att substana cenuie ct i
substana alb i a crui dezvoltare este favorizat n continuare de presiunea oncotic crescut a
spaiului interstiial, secundar extravazrii macromoleculelor proteice.
Cele dou procese prin care neuronii mor sunt necroza de coagulare i apoptoza (Linn Fh,
Rinkel GJ, Algra A, Van Gijin J, 1996). Principalele caracteristici ale acestor procese sunt:
Necroza de coagulare are la baz denaturarea proteinelor, att a celor de structur ct i a
celor enzimatice.
Apoptoza ca termen provine de la grecescul "apoptosis", ce n traducere literar nseamn
"cderea frunzelor". Procesul st la baza unor fenomene prin care celulele mor atunci cnd si-au
ndeplinit functia sau rolul. Celula se descompune foarte fin n etape succesive, n componentele
sale moleculare, care ulterior vor fi utilizate de alte celule ale organismului.
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN (HSA) reprezinta o patologie special n cadrul
bolilor neurologice, ea aparnd n special la tineri, n "plin sntate". Este important de mentionat
ca 60% din persoanele cu HSA sunt femei, la care riscul poate fi potentat de consumul de
contraceptive orale.
Date statistice arat o inciden de 6-12/100000 de locuitori att n Europa ct i SUA (Linn
Fh, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijin J, 1996).
Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizeaz prin ptrunderea sangelui n
spatiul subarahnoidian, determinand un sindrom meningeal. Dac sangele e prezent i n parenchim,
se vorbeste de hemoragie cerebromeningee. Date statistice arat c n circa 20% din cazuri
hemoragia subarahnoidian se asociaz cu hemoragia intracerebral sau cu cea intraventricular.
Etiologie. Cele mai frecvente cauze ale HSA sunt ruptura unui anevrism sacular intracranian
si malformatiile arterio-venoase intracraniene. Cel mai adesea, n aproximativ 59-75% din cazuri de
HSA are loc o ruptur a unui anevrism saciform al arterelr mari de la baza creierului. Incidenta
anevrismelor arteriale cerebrale variaz n diverse date clinico-statistice ntre 39% i 76%.
Localizarea anevrismelor cerebrale este foarte variat, dar locul predilect de apariie al unui
anevrism arterial este complexul format din artera cerebrala anterioara - artera
14

comunicanta anterioara (30%), urmat de jonciunea artera carotidiana interna - artera

comunicanta posterioara (25%) si de ramurile arterei cerebrale mijIocii (13%). Anevrismele
predominanta de regul pe partea dreapta (Hufschmidt A, Lucking CH et al, 2002).
Alte cauze de hemoragie subarahnoidian (HSA) pot fi: angiomele cerebrale (5-8%),
hemoragia hipertensiv (5%), angiomul spinal (1%), diatezele hemoragice (1%), metastaze
hemoragice (1%);
Hemoragia subarahnoidian determin un tablou clinic dramatic. Tabloul clinic al rupturii
anevrismale debuteaz brusc n 90% din cazuri, din care un sfert din pacieni se prezint n stare de
coma. Decesul poate surveni n primele ore n 36-76 % cazuri, mai ales dac este vorba despre o
hemoragie cerebromeningeal.
Momentul ruperii anevrismului se nsoteste de vasospasm sever, uneori generalizat al vasului
afectat i determina cresterea a presiunii intracraniene. n jumtate din cazuri se produce o pierdere
brusc a strii de constien din care bolnavul si revine n cateva minute sau ore, rar se poate
ntinde pe o perioada de mai multe zile. Aceste evenimente pot fi precedate de episoade scurte de
cefalee generalizat care continu de obicei i dup recptarea strii de constiena. n general
cefaleea cu debut brusc, asociat cu vrsturi i fr o cauz aparent trebuie sa ridice suspiciunea
unei hemoragii acute subarahnoidiene.
In cazul rupturii anevrismelor arterei comunicante anterioare sau bifurcatiei arterei cerebrale
medii se pot forma cheaguri care determina un efect de masa localizat. Cele mai frecvente deficite
neurologice care apar precoce sunt hemipareza, afazia si abulia.
Complicaiile hemoragiei subarahnoidiene
Vasospasmul constituie cea mai frecvent i sever complicaie care apare la 20-40% dintre
pacieni, de-a lungul arterei purttoare sau difuz. Vasospasmul se defineste ca o ngustarea a
arterelor cerebrale, fiind o cauza majora a morbiditatii tardive. Semnele de ischemie apar de obicei
dup 7 zile de la ruptura anevrismului.
Vasospasmul apare n primele 3-4 zile, poate dura pn la dou sptmni dup sngerare i
poate cauza infarcte vasospastice unice sau multiple care agraveaz tabloul clinic iniial.
Hidrocefalia, n forma acut produce stupor i coma. In forma subacut produce somnolen
progresiv sau abulie cu incontinen. Hidrocefalia cronica, care apare la cateva saptamani sau luni
de la debutul hemoragiei subarahnoidiene, se manifesta prin dificultati n mers, incontinen i
abulie (lentoare mentala), suspicionndu-se atunci cnd se observa o lipsa de initiaiva n
conversaie.
Hemoragie recidivant n cazul anevrismelor neoperate, are o inciden maxim n prima
sptmn dup ruptura anevrismului; 50% dintre resngerri au loc n primele 6 sptmni.
IV. STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL ACCIDENTELOR VASCULARE
HEMORAGICE
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint una din cauzele principale de morbiditate i
mortalitate pe plan mondial. Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii, n anul 2001 s-au nregistrat
5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale i anual circa 15 milioane de persoane
supravieuiesc unui accident vascular cerebral. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de
11% pentru femei si 8,4% pentru brbai.
Exist dou tipuri majore de accidente vasculare cerebrale:
- accidentele vasculare cerebrale ischemice, care apar cel mai adesea ca o consecin a unui
trombus (cheag de snge care se formeaz ntr-o arter), a unui embol (corp strin sau un trombus
mobilizat care, antrenat prin circulaie va produce obstrucia arterei) sau o ngustare a arterei,
favorizat de ateroscleroz (ngroarea nveliului intern al peretelui arterial).
15

- accidentele vasculare cerebrale hemoragice care se datoreaz unei scurgeri de snge n esutul cerebral.
Circa 80-85% din AVC sunt de natur ischemic i numai 15-20% de natur hemoragic.
Studiul clinico-statistic efectuat de noi a fost un studiu epidemiologic de tip retrospectiv
efectuat pe un interval de 5 ani, respectiv intervalul 2006-2010, lund n studiu toate cazurile de
AVC hemoragice internate n spitalului Clinic nr.4 din Craiova. Au fost analizate att foile de
observaie clinic ct i datele statistice oferite de biroul de Statistic al Spitalului.
Studiul clinico-statistic i-a propus s pun n eviden urmtoarele aspecte ale AVC
hemoragice:
raportul dintre AVC ischemice i hemoragice att pe ansamblul intervalului de timp ct i n fiecare an
luat n studiu;
raportul procentual al diferitelor forme clinice de AVC hemoragice;
distribuia pe sexe;
distribuia n funcie mediul social;
distribuia n funcie de categoriile de vrsta
evidenierea factorilor de risc.
Rezultate:
n perioada 1 ianuarie 2006 - 31 decembrie 2010 n Spitalul clinic de Neurologie din
Craiova au fost internai un numr de 8611 pacieni diagnosticai cu accidente vasculare cerebrale.
Numrul pacienilor cu accidentelor vasculare cerebrale ischemice a fost de 7308, n timp ce
accidentele vasculare cerebrale hemoragice au fost n numr de 1303. Procentual, AVC ischemice
au reprezentat 85% n timp ce AVC hemoragice au reprezentat numai 15% .
Raportul dintre AVC ischemice i cele hemoragice a fost relativ constant pe toat perioada de
timp luat n studiu, variaiile procentuale anuale fiind nesemnificative.
n studiul nostru, localizarea cea mai frecvent a hemoragiei cerebrale a fost la nivelul
parenchimului cerebral, nregistrndu-se un procent de 56,5% din totalul AVC hemoragice, urmat
de hemoragiile subcorticale cu 25,1%, hemoragiile de trunchi cerebral cu un procent de 10,4%,
hemoragiile intraventriculare cu un procent de 3,6%, hemoragiile intracerebeloase cu un procent de
3,1% i hemoragiile cu localizri multiple cu un procent de 0,8%.
n ceea ce privete distribuia AVC hemoragice dup sex, n studiul nostru am remarcat c
exist o diferen minim ntre AVC hemoragice aprute la persoanele de sex masculin i feminin.
Astfel s-a remarcat c hemoragiile cerebrale au aprut ceva mai frecvent la persoanele de sex
masculin (53% din cazuri) i mai puin frecvente la persoanele de sex feminin (47% din cazuri).
Acest aspect clinico-statistic ne permite s afirmm c factorii etiopatogenici implicai n apariia
hemoragiilor cerebrale afecteaz aproximativ, n egal msur, ambele sexe.
Un alt aspect urmrit de noi la pacienii luai n studiu, a fost mortalitatea general i pe ani de
studiu. Mortalitatea general la pacienii internai n perioada 2006-2010 cu AVC hemoragic in
Spitalul de Neurologie din Craiova, a fost de 9%; cea mai mic mortalitate a fost n anul 2006 cnd
a s-au nregistrat doar 5% decedai din totalul pacienilor internai cu AVC hemoragic, iar cea mai
mare a fost n anul 2010 cnd s-a nregistrat un procent de 12% decedai. Comparativ cu alte
statistici internaionale, mortalitatea nregistrat la Spitalul clinic nr. 4 din Craiova, este foarte mic,
ceea ce nu se coreleaz cu gravitatea afeciunii, deoarece majoritatea autorilor arat c mortalitatea
prin AVC hemoragice este mult mai mare, mai ales n prima lun de la debutul hemoragiei
cerebrale. Noi consideram c mortalitatea nregistrat n studiul nostru nu corespunde realitii,
deoarece majoritatea pacienilor cu AVC grave sunt externai la cererea familiei si decesul se
nregistreaz la domiciliul pacientului.
16

Studiul distribuiei hemoragiilor cerebrale n funcie de mediul social ne-a permis s

observm c exist diferene majore ntre mediul urban i cel rural, n ceea ce privete procentul de
AVC cerebrale. Astfel, n cei 5 ani de studiu, la Spitalul clinic de Neurologie din Craiova 63% din
pacienii cu hemoragie cerebral au provenit din mediul rural i numai 37% din mediul urban. Aceste
aspecte ridic probleme serioase privind factorii etiopatogenici ai hemoragiei cerebrale care intervin
n mediul rural.
Distribuia celor 1303 cazurilor de hemoragie cerebral n funcie de vrst, a evideniat faptul
c aceast afeciune s-a ntlnit la persoane cu vrsta cuprins ntre 24 i peste 85 de ani. Aa cum se
observ n graficul nostru, pn la vrsta de 35 de ani, hemoragia cerebral este rar (n total 11
cazuri) reprezentnd circa 0,8%, iar sub vrsta de 25 de ani este extrem de rar (3 cazuri) circa
0,2%..
Dup vrsta de 35 de ani numrul cazurilor de hemoragie cerebral a crescut vertiginos,
nregistrndu-se urmtoarea situaie:
ntre 35 i 44 de ani s-au nregistrat 35 de cazuri, reprezentnd 2,7%;
ntre 45 i 54 de ani s-au nregistrat 157 de cazuri, reprezentnd 12%;
ntre 55 i 64 de ani s-au nregistrat 352 de cazuri, reprezentnd 27%;
ntre 65 i 74 de ani s-au nregistrat 482 de cazuri, reprezentnd 37%;
ntre 75 i 84 de ani s-au nregistrat 248 de cazuri, reprezentnd 19%;
peste 85 de ani s-au nregistrat 18 cazuri, reprezentnd 1,3%.
Datele statistice obinute de noi demonstreaz c AVC hemoragice se coreleaz cu vrsta,
cele mai multe cazuri fiind ntlnite la persoanele cu vrsta de 65-74 de ani. Dup vrsta de 75 de
ani numrul persoanelor cu hemoragie cerebral pare s nu se mai coreleze cu vrsta, ceea ce este o
fals impresie deoarece eantioanele de populaie cu vrsta peste 75 de ani, respectiv peste 85 de ani,
sunt mult mai reduse fat de restul categoriilor de vrst, la aceste esantioane intervenind decesul
prin alte afeciuni.
Investigarea factorilor de risc la pacienii cu hemoragie cerebral a scos n evident corelaii
deosebite ntre factorii de risc i boala cerebro-vascular.
Hipertensiunea arterial a fost unul din factorii cei mai des ntlnii la persoanele cu AVC
hemoragice. Studiul HTA pe ani ne-a permis s remarcm c acest factor de risc a fost gsit ntr-un
procent foarte ridicat, variind ntre 69,91% i 80%. Media multianual a HTA la lotul investigat de
noi a fost de 75,28%, adic din 1303 pacieni cu hemoragie cerebral, 981 aveau HTA.
Un alt factor de risc investigat de noi, a fost cardiopatia ischemic, tiind c procesele
vasculare care se produc la nivelul arterelor cerebrale sunt similare cu cele care se produc la nivelul
cordului.
n studiul nostru, din cei 1303 pacieni investigai cu hemoragie cerebral, 341 de pacieni au
fost diagnosticai si cu cardiopatie ischemic, ceea ce reprezint un procent de 26,21%. De
asemenea, n studiul nostru se poate remarca faptul c procentul de pacieni cu cardiopatii ischemice
s-a dublat n 5 ani, ceea ce denot intensificarea aciunii unor factori etiopatogenici ca stresul,
fumatul, consumul de toxice, alimentaia neraional etc.
Tulburrile de ritm cardiac reprezint un un alt grup de afeciuni care pot fi asociate sau pot
contribui la declanarea hemoragiei cerebrale. n studiul nostru din totalul de 1303 de pacieni cu
hemoragie cerebral, 113 pacieni au fost diagnosticai i cu tulburari de ritm, ceea ce reprezint un
procent de 8,62%. Ca i n cadrul cardiopatiei ischemice, tulburrile de ritm asociate hemoragiei
cerebrale au crescut de la un an la altul, astfel c n 5 ani au crescut cu circa 50%.
Tulburrile metabolice sunt sunt, de asemenea, implicate n etiopatogenia hemoragiilor
cerebrale.
Hiperlipidemia este una din cele mai importante condiii n apariia ateromatozei.
n studiul nostru hiperlipemia a fost pus n eviden ntr-un procent variabil de la un an la
altul, de la 3,76% la 13,49%, cu o medie de 8,67% din totalul de pacieni diagnosticai
17

cu hemoragie cerebral. Ca i la cardiopatia ischemic, se observ o cretere a procentului de

lipide de la un an la altul.
Un alt parametru pe care l-am studiat a fost colesterolemia, deoarece colesterolul mpreun
cu alte lipide intervin n dezvoltarea ateromatozei i a plcilor ateromatozice Hipercolesterolemia a
fost gsit n procente mici, care au variat de la 0,83% la 1,58%, cu o medie de 0,99% la persoanele
cu AVC hemoragice.
Obezitatea reprezint una din formele clinice prin care se exprim tulburrile
metabolismului lipidic. Factorii etiopatogenici implicai n apariia obezitii sunt multipli: sociali,
economici, profesionali, familiali, etc, dar obezitatea este considerat o afeciune complex nutriional-metabolic. Supraalimentarea este cauza principal care determin apariia obezitii aducnd un
aport caloric excesiv.
n studiul nostru, un procent relativ mic de pacieni (4,53%) diagnosticai cu hemoragie
cerebral au fost diagnosticai i cu obezitate. Nici variaia procentual de la un an la altul nu a fost
semnificativ; cea mai mic valoare procentual a fost de 2,54%, iar cea mai mare de 6,50%.
Diabetul zaharat este considerat o alt entitate patologic care se poate complica cu o
hemoragie cerebral. Numrul pacienilor cu hemoragie cerebral i diabet zaharat a fost foarte mic
n tot intervalul de timp studiat, variind de la 1 la 7 pacieni, ceea ce a nsemnat un procent foarte
mic, respectiv ntre 0,40% i 2,54%, media general fiind de 1,30%.
Discuii:
Accidentul vascular cerebral reprezint prima cauza de handicap fizic sau mental permanent.
Pe lng costurile sociale foarte mari, un AVC limiteaz sever activitatea fizic, gesturile uzuale
fiziologice i reduce calitatea vieii pacientului . Mai mult peste 20% din supravieuitorii unui AVC
vor necesita ngrijire instituional timp de circa 3 luni de la eveniment (Brass LM, 2006). Costurile
medicale directe legate de ngrijirile acordate unui pacient cu accident vascular cerebral i indirecte
prin pierderea capacitii de munc i reducerea productivitii sunt ateptate s ajung la 65.5
miliarde dolari n 2008. Costul unui singur caz de ICH este estimat la 125.000 dolari USD pe
persoan pe an, cu un cost total de USD 6 miliarde dolari pe an n Statele Unite ale Americii (Taylor
TN i colab, 1996) cauzate de ngrijirea medical att a formelor acute ct i cronice, precum i
costuri rezultate din pierderea de productivitate.
In rile din sud-estul Europei mortalitatea cauzat de aceasta afeciune este de 6-7 ori mai
mare dect n rile din vest. Dup unii autori (Popescu B, Bjenaru O, 2009), numai 20% din
pacienii cu AVC recupereaz suficient deficienele neurologice dup un AVC hemoragic, astfel nct
sa-si rectige independena funcional.
i noi, n urma investigaiilor clinice, imagistice i de laborator, considerm ca i ali autori c
hemoragie intracerebral (ICH) este un eveniment grav, devastator, cu consecine majore asupra
strii de sntate (Thompson KM, i colab, 2007).
Datele clinico-statistice obinute de noi de la Spitalul clinic nr. 4 Neurologie din Craiova
releva faptul c AVC hemoragice n ultimii 5 ani au reprezentat 15% din totalul AVC, ceea ce se
ncadreaz perfect n datele statistice privind hemoragia cerebral n rile din EUROPA.
Date similare, recente, sunt menionate i de ali cercettori. Astfel, Qureshi i colab, (2009).
Ribo i Grotta, (2006) arat c exist AVC hemoragice spontane care reprezint circa 15-20% din
toate accidente vasculare cerebrale i afecteaz mai mult de 2 milioane de oameni din ntreaga lume
n fiecare an.
n ceea ce privete mortalitatea, hemoragia cerebral determin o mortalitate destul de
ridicat fiind apreciat la 30% - 50% la 30 de zile dup AVC (Sacco RL, Mayer SA, 1994).
Mortalitatea la 1 an variaz n funcie de locaie: 51%, pentru hemoragiile profunde, 57% pentru
lobare, 42% pentru cerebeloase i 65% pentru hemoragii cerebrale mari (Broderick J, et al, 2007).
n studiul nostru, mortalitatea la Spitalul Clinic nr. 4 de Neurologie, n intervalul
18

de timp studiat (2006-2010) a fost de numai 9%. Acest procent foarte mic, comparativ cu
alte date similare din literatura medical de specialitate, se datoreaz faptului c foarte muli pacieni
cu accidente vasculare, cu stare grav, sau care se agraveaz progresiv, sunt externai la cererea
familiei i decedeaz la domiciliu, astfel nct acest indicator nu reprezint o realitate.
n ceea ce privete mediul social sau sexul datele noastre sunt similare cu alte date din
literatura medical actual.
Vrsta pacienilor nregistrai diagnosticai cu AVS hemoragic, n studiul nostru a variat de la
24 de ani la peste 85 de ani. Aa cum se observ din graficul nostru, la, tineri inciden AVC
hemoragice este foarte mic, comparativ cu persoanele de vrsta a III-a. Este surprinztor c AVC
apar i la tineri, deoarece aa cum se cunoate, vasele tinerilor suport presiuni foarte mari, comparativ
cu vasele sanguine ale btrnilor. Dar, aa cum susin unii autori, accidentul vascular cerebral, n
special la pacienii mai tineri, poate fi asociat cu disecia arterial, starea de hipercoagulabilitate,
tromboz venoas sinusal, vasculit, sindrom de hipervscozitate, trombocitoza, siclemie, sau
foramen ovale (Sacco RL i colab, 2006). Dintre toate accidente vasculare cerebrale <15% sunt
criptogenetic (fr o cauza identificabil) (Kolominski-Rabas PL i colab, 2001; Diener HC,
2006).
Noi considerm c apariia hemoragiei cerebrale la vrste naintate se datoreaz modificrilor
structurii histologice a peretelui vascular i creterii presiunii intaluminale. Este cunoscut faptul c
vasele sanguine, n ansamblul lor, pe msur ce individul nainteaz n vrst sufer un proces de
ateroscleroz. Ateroscleroza, este una dintre cele cea mai rspndite afeciuni. Ea intereseaz arterele
mari i medii de tip elastic i muscular, i se caracterizeaz prin depunerea focal sau diseminat, de
diverse lipide, hidrocarbonate, componente sanguine, esut fibros i calciu n intima arterelor, care
astfel i pierd elasticitatea i-i ngusteaz lumenul.
Dintre bolile asociate hemoragiei cerebrale, cea mai mare inciden a avut-o, de departe,
hipertensiunea arterial (HTA), asocierea celor 2 boli fiind gsit ntr-un procent de 75%.
Majoritatea studiilor arat c HTA este cauza cea mai obinuit a accidentelor vasculare cerebrale
hemoragice i c tratamentul hipertensiunii arteriale diminu mult riscul apariiei hemoragiei
cerebrale.
Dup unii autori, (Willmot M, i colab, 2004) dintre bolnavii care prezint AVC, 75%
prezint valori TA crescute, iar dintre ei 50% prezint HTA premergtor atacului cerebral. Se
consider c hipertensiune arterial nu acioneaz numai asupra arterelor mari i medii, ci ea
determin o vasculopatie cronic a vaselor mici caracterizeaz prin fragmentare, degenerare i
eventuala ruptura vaselor mici care ptrund n creier (lipohyalinosis). Efectele dezastroase ale HTA
asupra pereilor vasculari sunt amplificate i de ali factori exogeni. Astfel, consumul exagerat de
alcool a fost dovedit ca un factor de risc pentru hemoragia cerebral n mai multe studii caz-control
recente. Acest efect poate fi mediat n parte de hipertensiune. Teoretic, consumul de alcool poate
afecta funcia plachetar, fiziologia coagulrii i crete fragilitate vascular (Gorelick PB, 1987).
V. STUDIUL HISTOLOGIC AL VASELOR CEREBRALE LA PACIENII
DECEDAI PRIN ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE
Materialul biologic studiat n a fost reprezentat de fragmente de encefal recoltate cu ocazia
efecturii necropsiei de la un numr de 43 de pacieni, diagnosticai clinic i imagistic cu accident
vascular cerebral hemoragic, internai n Spitalul Clinic de Neurologie din Craiova n perioada
2006-2010. Pentru a putea compara modificrile microscopice, am recoltat material biologic din
imediata vecintate a focarului hemoragic cerebral, de la distan de acesta i din emisfera
contralateral.
Fixarea s-a efectuat n soluie de formol neutru 10% i prelucrat n tehnica clasic a
includerii la parafin.
19

Au fost utilizate 2 tehnici de colorar: tehnica de colorare hematoxilin eozin i tehnica de

colorare tricromic Masson
Rezultate
Studiul microscopic al vaselor meningo-cerebrale a evideniat la toi subiecii luai n studiu
multiple modificri ale peretelui i calibrului lor.
Tunica medie a arterelor cerebrale a prezentat o fibroz accentuat, celulele musculare
netede fiind nlocuite parial sau total de fibre de colagen. Tunica medie pare a continua fr nici o
delimitare tinica intern a vasului prin dispariia esutului conjunctiv lax din structura stratului
subendotelial i nlocuirea acestuia cu esut fibros. De asemenea, la unii pacieni s-a remarcat
dezorganizarea esutului elastic din limitanta elastic intern, ceea ce a fcut i mai dificil
delimitarea exact a limitei dintre tunica medie i intim. Adventicea, la majoritatea cazurilor
studiate, a aprut ngroat, dar de grosimi variabile de la un caz la altul, cu o structura relativ
omogen, cu un numr mai mare de fibroblaste i limfocite n perete.
Tunica intern a venelor a prezentat un endoteliu discontinuu i un strat subendotelial de
grosimi reduse, bogat n fibre colagene, srac n substan fundamental i celule.
Arterele meningo-cerebrale de calibru mai mic de 0,5 mm, spre deosebire de arterele de
calibru mare, nu au prezentat plci de ateromatoz. Peretele acestora a prezentat o grosime relativ
uniform pe toat circumferina. n anumite zone am remarcat totui o tendin de ngroare a
stratului subendotelial prin dezvoltarea la acest nivel a unei lame de esut conjunctiv lax srac n
celule i fibre dar bogat n substan fundamental. i la aceste vase s-a remarcat prezena n
cantitate mai mare a fibrelor de colagen n structura celor trei tunici.
Acelai aspect histologic de fibrozare colagen a peretelui l-am ntlnit i la venele
meningo-cerebrale de calibru mic, dar aici acest proces a fost mai puin intens dect la arterele de
acelai calibru.
O particularitate a cazurilor studiate de noi a fost prezena elementelor figurate n jurul
vaselor meningo-cerebrale. Elementele figurate sanguine au fost gsite att n hemoragiile
intraparenchimatoase fuzate sau nu subarahnoidian ct i n hemoragiile subarahnoidine. Infiltratul
hemoragic meningo-cerebral a prezentat o citologie variat de la un caz la altul, n funcie de
vechimea producerii accidentului cerebral. La marea majoritate a cazurilor s-a remarcat un infiltrat
hemoragic polimorf, cu hematii fragmentate, parial hemolizate i hematii intacte morfologic cu
tinctorialitate pstrat. Alturi de acestea s-a remarcat prezena unui numr mare de macrofage de
mari dimensiuni care conineau n citoplasma lor resturi de hematii sau chiar hematii intacte
fagocitate, pigment feric i vacuole citoplasmatice de diverse dimensiuni i forme, rezultate din
procesele de fagocitoz specific i nespecific n care s-au implicat aceste celule. Foarte rar am
remarcat prezena n infiltatul hemoragic a elematelor celulare de tip granulocitar sau limfocitar.
La nivelul anurilor i scizurilor cerebrale, n spaiul subarahnoidian, am observat, n jurul
vaselor meningo-cerebrale, prezena aceluiai infiltrat hemoragic. Vasele cerebrale mici, artere,
arteriole, capilare, vene i venule, au prezentat adevrate manoane hemoragice n tecile
perivasculare. La acest nivel unele vase de snge au prezentat fenomene de tromboz vascular.
O imagine histologic care a aprut aproape la toate cazurile studiate de noi a fost aceea de
edem perivascular. n jurul arterelor, arteriolelor, venulelor, venelor i chiar a unor capilare
intraparenchimatoase am observat prezena unui spaiu clar, de grosime variabil, acelular sau
ocupat de extravazat hematic, dispus ntre adventice i esutul nervos propriu-zis. Aceste imagini
microscopice ne-au permis s concluzionm c edemul perivascular se menine mult timp dup
marea dram vascular.
De asemenea, am observat depuneri de minerale, respectiv sruri de calciu n peretele
vaselor cerebrale de calibru mic, sub form de rozete, n adventice. La acelai caz am remarcat la
civa centimetri de focarul hemoragic prezena unor depuneri masive de sruri de
20

calciu sub form de depozite neomogene, intens bazofile, sau n straturi concentrice,
realiznd aspectul histologic de calcosferite, ntr-un parenchim cerebral total remaniat.
Discuii
Pe seciunile macroscopice efectuate la subiecii luai n studiu vasele meningo-cerebrale de calibru
mare i mediu au prezentat leziuni de ateroscleroz. Dup cum se tie, arteromatoza este o boal
generalizat care afecteaz numai anumite vase, n special arterele musculare de calibru mare i
mediu, inclusiv vasele meningo-cerebrale.
Se consider c iniierea procesului de ateromatoz vascular are loc prin acumularea de lipide n
celulele endoteliale. Prezena incluziunilor lipidice n citoplasma celulelor endoteliale a fost
observat frecvent la pacienii cu diabet zaharat, obezitate, ateroscleroz i mai ales cu
hipertensiune arterial (HTA) (DNIL L., PI V., 1988). Acumularea masiv a lipidelor n
asemenea cazuri sugereaz prezena unor mecanisme celulare de endocitoz nespecific, mediat de
receptorii membranari ai celulelor endoteliale, prin care unele lipoproteine trec din plasma sanguin
n peretele vascular. Existena unor cantiti mari de lipide n celulele endoteliale, care depesc
capacitatea de matabolizare a acestor celule, sau prezena unor defecte celulare enzimatice genetice,
duce la formarea vacuole lipidice gigante, care altereaz membrana plasmatic i funcionalitatea
endoteliului (PATHY M.A., 1985). n aceste condiii, celulele endoteliale i pierd proprietile
funcionale, se pot detaa de pe membrana bazal a endoteliului i s cad n lumenul vasului, ceea
ce poteneaz n continuare unele procese morfologice eseniale n evoluia leziunilor. Se intensific
astfel creterea permeabilitii necontrolate a tunicii interne a vasului pentru numeroase tipuri de
molecule i ioni, atracia monocitelor i plachetelor sanguine la peretele vasului i structuralizarea
unui tromb, difuzia elementelor figurate i a plasmei n stratul sunendotelial i chiar n tunica
medie, stimularea reaciei de aprare a esutului conjunctiv vascular, etc (BUCHANAN M.R. et al.,
1985).
Dup unii autori, n procesul de aterogenez, celulele endoteliale dein un rol esenial, deoarece ele
i mresc capacitatea de a transporta i a modifica lipoproteinele plasmatice (ROSS R., GLOMSET
J.A., 1976). .
n studiul histologic al preparatelor noastre am remarcat c vasele cerebrale cu diametrul sub 1 mm
au prezentat ngrori ale peretelui prin apariia fibrelor colagene care au nlocuit aproape total
fibrele musculare netede din tunica medie a arterelor.
Reducerea cantitativ i modificrile calitative ale miocitelor din structura arterelor de calibru mic
i mediu reprezint n opinia noastr un factor esenial care favorizeaz apariia accidentelor
vasculare hemoragice deoarece, la trecerea undei pulsatile generat de sistola ventricular, aceste
vase nu mai sunt capabile s-i mreasc calibru, ele devenind din ce n ce mai puin elastice. n
cazul unor creteri brute ale tensiunii arteriale este evident c unele din aceste vase vor ceda
mecanic i apare hemoragia cerebral. S-a observat i o disocire a celulelor musculare netede prin
apariia ntre ele a unor elemente conjunctive, mai mult sau mai puin bogate n fibre de colagen,
fibroblaste i substan fundamental. Disocierea fibrelor musculare netede prin dezvoltarea
matricei conjunctive intercelulare are ca finalitate reducerea pn la anulare a funciei contractile a
miocitelor, deoarece sunt distruse jonciunile de tip "gap" dintre ele, care permit trecerea cu uurin
a undei de depolarizare membranar i cuplarea excitaiei cu contracia.
Unii autori consider c hipertensiunea arterial este factorul care determin hipertrofia tunicii
medii n arterele mici i arteriole prin depunerea de esut conjunctiv care nlocuiete progresiv
esutul muscular neted (GEE ODJ et al., 1992).
V. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC PRIVIND REACIA CELULELOR
SISTEMULUI MACROFAGIC I ASTROCITELOR N AVC HEMORAGICE.
21

Materialul biologic studiat a fost reprezentat de fragmente de encefal recoltate cu ocazia

efecturii necropsiei de la un numr de 24 de pacieni decedai cu AVC hemoragic. Ca i la tehnica
histologic, materialul biologic, a fost fixat n soluie de formol neutru 10%, 3 -7 zile la temperatura
laboratorului i prelucrat n tehnica histologic clasic pentru includerea la parafin.
Metodele utilizate. Au fost utilizate 2 tehnici de colorare:
- tehnica pentru evidenierea macrofagelor utiliznd anticorpul CD68;
- tehnica pentru evidenierea astrocitelor utiliznd anticorpul GFAP
Rezultate. Studiul imunohistochimic ne-a permis s evideniem o reacie intens a celulelor
sistemului monocito-macrofagic n imediata vecintate a focarului hemoragic. Prezena acestor
celule indic o activitate de fagocitoz a resturilor rezultate din degradarea celulelor sanguine i a
componentelor plasmatice extravazate n parenchimul cerebral.
La distan de focarul hemoragic, perivascular s-au identificat numeroase macrofage
reactive, ceea ce denot c alterrile barierei hematoencefalice sunt mai precoce f de episodul
acut al hemoragiei cerebrale.
La nivelul substanei albe, n zonele perilezionale s-au putut evidenia de asemenea
numeroase macrofage de mari dimensiuni, cu citoplasma spumoas, care au fagocitat fibrele
nervoase cu mielin, respectiv axonii neuronilor distrui de extravazatul hematic.
Reacia astrocitelor a fost intens perilezional. Aici au fost identificate numerpase astrocite
de dimensiuni crescute, cu prelungiri lungi, groase, cu nucleul mare, rotund, dispus central,
hipocrom, intens reactive la GFAP. Reacia principalelor celule gliale este de limitare a leziunilor
neuronale induse de AVC hemoragic.
Discuii. Sistemul local de aprare celular al perenchimului cerebral este reprezentat de
macrofagele locale, cunoscute sub numele de microglii. Microgliile sunt celule primare efectoare
imune prezente n creier, menionate adesea ca macrofagele creierului. n creierul normal, microglia
apare morfologic ca o celul cu prelungiri ramificate, i reprezint aproximativ 5-20% din populaia
glial total. Ca rspuns la diferite tipuri de leziuni ale creierului, microglia deveni activat i sufer
transformri morfologice i funcionale. Mai exact, corpul celular devine mai mare, cu procesele
ngroate sau retractate, produce proteine pro-inflamatorii, i celulele devin migratoare, proliferative
i capt proprieti fagocitare. Se crede c microglia activat capt att proprieti neurotoxice i
neuroprotective. Per ansamblu, efectul depinde de condiiile patologice i severitatea leziunilor
cerebrale.
Date importante cu privire la rolul sistemului macrofagic n hemoragia cerebral au fost
obinute prin studii preclinice. Datele de pn acum indic faptul c microgliile / macrofagele sunt
activate imediat dup AVC i c acest lucru contribuie la producerea de leziuni cerebrale secundare
produse. Dup producerea AVC, microgliile reactive apar ovalare, sferice, cu corpul celular mai
mare de 7,5 microni n diametru, cu procese de scurte, groase, intens imunoreactivitate,. n contrast,
microgliile n repaus funcional apar ca celule mici, cu un diametru sub 7,5 microni, prelungiri lungi
ramificate i imunoreactivitate redus (Wang i Dor, 2007a; Wang et al, 2008.). Dei rolul major al
microgliei / macrofagului dup AVC este de a ndeprta hematomul i resturile de esut nervos,
microgliile reactive / macrofagele exprima i eliberarea o varietate de factori potenial toxice, cum
ar fi citokine, chemokine, ROS, proteaze, ciclooxigenazei-2, prostaglandine, etc. Rmne neclar
modul n care se diferenieze microglia activat din macrofagele recrutate din circulaia sanguin.
S-a demonstrat recent c, dup AVC indus prin colagenaz, activarea microgliilor are loc
mult mai devreme dect de infiltrarea neutrofilelor n i n jurul hematomului; activarea microgliilor
are loc n termen de 1 h, n timp ce infiltrarea cu neutrofile are loc dup 4-5 h (Wang i Dor,
2007a). Rspunsul timpuriu al microgliilor dup AVC este n concordan cu observaia c
microgliile locale sunt activate imediat dup ntreruperea
22

barierei hematoencefalice. S-a raportat c microgliile reactive sunt dispuse preponderent n

regiunea perilezional (perihematom) n ziua 1, dup AVC, ating un maxim n ziua 7 i revin la
normal n 21 de zile (Wang i Tsirka, 2005c).
Astrocitele. n creierul uman, astrocitele sunt celule gliale n form de stea, care depesc
ca numr, n general, neuronii de zece ori. Astrocitele sunt vitale pentru funciilor normale ale
creierului. Astrocitele activate pot eliberara gliotransmitori cum ar fi glutamatul, ATP, TNF-, i Dserina, care pot modula excitabilitatea, activitate sinaptic i plasticitatea neuronal (Giaume et al.,
2010). Astrocitele reacioneaz la mai multe leziuni ale sistemului nervos central i sufer o
profund remodelare morfologic i funcional care este dependent de tipul i leziune, precum i
distana dintre astrocite i locul leziunii. Tulburri ale funciei astrocitice prin leziuni cerebrale sau
boli, poate compromite funcionalitatea i viabilitatea neuronal. Prezena astrocitelor reactive este
o marca a unor condiii neuropatologice diverse (Miller, 2005). Astrocitele, dei sunt recunoscute ca
fiind importante n iniierea i propagare a leziunilor cerebrale ischemice secundare, implicarea lor
n procesul lezional hemoragic nu a fost clar definit i sunt disponibile date foarte limitate prin
studiile preclinice sau clinice.
CONCLUZII
n studiul nostru, AVC hemoragice au reprezentat 15% din totalul accidentelor vasculare
nregistrate pe o perioad de 5 ani la Spitalul Clinic de Neurologie din Craiova.
Cea mai frecvent localizare a hemoragiei cerebrale a fost intaparenchimatos, urmat de
hemoragia subcortical, hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia cerebeloas i hemoragia
intraventricular.
n ceea privete sexul, nu s-au constatat variaii semnificative, procentul de barbai
diagnosticai cu AVC hemoragic fiind de 53% n timp ce femeile au fost afectate ntr-un procent de
47%.
n ceea ce privete mediul social, AVC hemoragice au fost mai frecvente n mediul rural
(63%) i mai puine n mediul urban (37%).
Decada de vrst cea mai afectat de AVC hemoragice a fot cea cuprins ntre 65-74 de
ani (37%), urmat de decadele 55-64 ani (27%) i decada 75-84 de ani (19%).
Numrul de zile de spitalizare a AVC hemoragice a reprezentat 8,08% din totalul afeciunilor neurologice internate.
AVC hemoragice s-au corelat n 75% din cazuri cu HTA, n 26.21% cu cardiopatyia
ischemic i n 8,62% cu tulburrile de ritm cardiac.
Modificrile histopatologice ntlnite la pacienii cu AVC hemoragice au fost de
ateroscleroz pe vasele sanguine mari i de arterioloscelroz pe vasele mici. Frecvent s-au ntlnit
depuneri de sruri de calciu n peretele vaselor cerebrale.
Studiile de imunohistochimie au evideniat o reacie intens att a celulelor sistemului
macrofagic ct i al celulelor astrocitare.
BIBLIOGRAFIE
1.Asplund, K., Stegmayr, B., Peltonen, M. - From the twentieth to the twenty-first century: A
public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. (eds.) Cerebrovascular
Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Blackwell Science, Malden, MA,
1998: 901-918;

2.Aichner F, Bauer G - Cerebral Anoxia. In: Electroencephalography: Basic Principles,

Clinical Applications and Related Fields. Baltimore, MD, Williams & Wilkins; 2005; 455-470.
23

1.Babikian VL, Wechsler LR - Transcranial Doppler Ultrasonography, Reed Elsevier Group,

1999;
2.Badan I, Buchhold B, Hamm A, Gratz M, Walker LC, Platt D, Kessler C, Popa-Wagner
A. - Accelerated glial reactivity to stroke in aged rats correlates with reduced functional
recovery. J Cereb Blood Flow Metab, 2003: 23:845-54;
3.Barnett HJ - Stroke prevention in the elderly. Clin. Exp. Hypertens, 2002: 24, 563-571.
4.Brodal P - The Central Nervous System - Structure and Function. 3rd. Oxford University
Press; 2003;
5.Brown AW, Marlowe KJ, Bjelke B - Age effect on motor recovery in a postacute animal
stroke model. Neurobiol Aging, 2003: 24, 607614.
6.Carpenter MB - Core text of neuroanato. Fourth Edition, William & Willkins Ed.2001.
7.Cezar TN - Anatomia i Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucureti, 2004, p. 193
8.Cintez M, Pan B, Cocohino E et al - Prevalence and control of cardio-vascular risk factors
in Romania cardio-zone national study Medica A J of Clin Medicine, 2007: 277 288;
9.Clarke DD, Sokoloff L - Circulation and energy metabolism of the brain. In: Basic
Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. New York: Raven Press; 1999; 638639;
10.Crossman AR - Vascular supply of the brain. In: Grays anatomy, Susan Standring (edit.)
39-ed. Elsevier Churchill Livingstone, London, 2005, pp:295-306
11.Dnil L, Golu M - Vascularizaia arterial i venoas a creierului - In Dnil L, Golu
M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001.
12.Drgoi GS - Anatomia Omului. Reprografia Universitii de Medicin din Craiova, 1990,
152-164.
13.Dugan LL, Kim-Han JS - Hypoxic-ischemic brain injury and oxidative stress. In: Basic
Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects., Siegel GJ, Albers RW, Brady ST,
Price DL, editors. Elsevier AP; 2006; 559-573;
14.Edvinsson L, Krause DN - Cerebral blood flow and metabolism. Lippincott, William &
Willkins Ed, 2002.
15.Erecinska M, Silver IA - ATP and brain function. J. Cereb. Blood Flow Metab, 1989 9, 2-

19.
16.Fehrenbach MJ, Herring SW - Antomy of the Head and the Neck, third edition, Ed.
Elsevier, Canada, 2007, p 142-160.
17.Ganong WF - Review of Medical Physiology. 21st. Lange Medical Books/McGraw-Hill;
2003;
24 25

1.Guyton AC, Hall JE - Tratat de fiziologie a omului, ed. rom. , Editura medical Callisto,
Bucureti 2007, p.714
2.Hamel E - Perivascular nerves and the regulation of cerebrovascular tone. J. Appl. Physiol,
2006 100, 1059-1064.
3.Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ - Global and regional burden
of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet, 2006;
367: 1747-1757.
4.Markus TM, Tsai SY, Bollnow MR, Farrer RG, O'Brien TE, Kindler-Baumann DR,
Rausch M, Rudin M, Wiessner C, Mir AK, Schwab ME, Kartje GL - Recovery and brain
reorganization after stroke in adult and aged rats. Ann. Neurol. 2005: 58, 950-953.
5.Newell DW, Aaslid R, Stooss R, Reulen HJ - The relationship of blood flow velocity
fluctuations to intracranial pressure B waves. J. Neurosurg., 1992 76, 415-421.
6.O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,
Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol, 2003;2:89-98.
7.Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN,
Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP,
Mant D, Mehta Z - Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet, 2005;
366: 1773-1783.
8.Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J, Sandercock P - Stroke. Lancet, 2003: 362,
1211-1224.
9.Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z, Aguero-Torres H, Winblad B, Viitanen M - Association of
stroke with dementia, cognitive impairment, and functional disability in the very old: a
population-based study. Stroke, 1998: 29, 2094-2099.