COLEGIUL NATIONAL DE MEDICINA SI FARMACIE

VASCULARIZAREA CEREBRALA
 Accidentul vascular cerebral (AVC) este o
afeciune neurologic acut, grav,
rezultat n urma blocarea irigrii cu snge a unei zone
cerebrale sau prin hemoragie
cerebral.

Exista doua moduri prin care se produce:

prin blocarea unei artere de catre un cheag de singe
prin ruptura vasului de singe

O parte din celulele nervoase din creier inceteaza sa mai

functioneze datorita lipsei de oxigen si nutrienti. Daca
interventia medicala nu este prompta, efectele pot fi fatale.
Semne alarmante in accidentul vascular cerebral
Privirea incetosata sau dubla,
stare inexplicabila de
somnolenta, greata
Pierderea brusca a
echilibrului, ameteala si
probleme in coordonarea
membrelor
Amortirea brusca a fetei, a
unui picior sau a unei miini,
in special pe o anumita parte
a corpului
 Tulburari bruste de memorie, dificultati in vorbire
si imposibilitatea de a intelege ceea ce se vorbeste in
jur
Dureri bruste de cap, fara o cauza anume
Simptomele accidentului vascular cerebral ischemic
difera de cele ale accidentului vascular cerebral
hemoragic
Factorii de risc in accidentul vascular
cerebral
Controlabili:
Obezitatea
Tensiunea arteriala crescuta
Lipsa activitatii fizice
Fumatul,inclusiv fumatul pasiv
Alcoolul
Diabetul zaharat
Folosirea substantelor narcotice
Necontrolabili:
Accident vascular in
famile
Prezenta in trecut a unui
accident vascular
Sexul- mai frecvent la
barbati decat la femei
pana la 75 ani
Varsta- riscul creste
dupa 55 ani
 Accidente cerebrale vasculare:

Ischemia cerebrala
Ictus cerebral
Ictus hemoragic
Encefalopatia discirculatoare
sclerozanta
 1. ISCHEMIA CEREBRALA
Ischemia cerebral este produs de o reducere a fluxului sanguin
cu durata de cteva secunde pn la cteva minute.
Dac oprirea dureaz mai mult de cteva minute,
apare infarctarea (moartea) esutului cerebral irigat de vasul
afectat.
Hemoragia intracranian poate s apar n parenchimul
cerebral, spaiul subarahoidian
sau n spaiul subdural ori epidural;
majoritatea hemoragiilor sunt asociate
hipertensiunii arteriale, mai rar pot
exista hemoragii spontane, malformaii
arteriovenoase sau sngerri
intratumorale.
 Cauzele atacului ischemic
Cele mai frecvente cauze de ischemie:
rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza)
afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva
cardiaca artificiala, o valva cardiaca reparata, o boala
cardiaca valvulara (prolapsul de valva )
mitrala sau stenoza (ingustarea) orificiului valvular boli
hematologice ca: policitemia, trombocitoza, coagularea
intravasculara diseminata
vasoconstrictie cerebrala reversibila
cancer sistemic
consumul de cocaina si amfetamine
inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
 FORMELE CLINICE:
Dupa aspectul clinic si evolutiv se decriu
urmatoarele forme ale accidentului ischemic:

tranzitoriu
progresiv
regresiv
poplectiform
pseudotumoral
SEMNE SI SIMPTOME
Depind de teritoriul cerebral
al necrozei, deci
de artera implicata. Obstructia
unei ramuri a carotidei interne
provoaca o hemiplegie, uneori o
afazie. Obstuctia unei ramuri a
tunchiului bazilar provoaca fie
tulburari vizuale complexe ,fie
hemiplegia uneia din parti,
paralizia fetei de pe cealalta
parte sau un sindrom cerebelos
si vestibular (tulburari ale
coordonarii miscarilor, vertije).
 2.Ictus Cerebral embolic
Disfunctia acuta a circulatiei craniene. Duce la
vatamarea creierului sau maduvei spinarii
si este al doilea ucigas dupa infarctul
miocardului.

Ictusul determina tulbura-

ri masive ale circulatiei intr-
un important teritoriu masiv.
 FACTORII DE RISC
EXOGENI:
-incordare psihica(stres)
-hipodinamie
-abuzuri alimentare
-fumat excesiv
-contraceptive orale
ENDOGENI:
-anomalii metabolice(hiperlipidemie,
hiperccostenemie)
-endorcrinopatiile(diabet zaharat, obezitate)
 3.ICTUS HEMORAGIC
Hemoragia cerebral este o form anatomo-
clinic a bolii vasculare cerebrale
caracterizat prin revrsarea sngelui n
parenchimul cerebral, intraventricula, n spaiul
subarahnoidian sau
meningial fie prin ruptur
vasculara fie prin
eritrodiapedez, n absena
unui factor traumatic
Accidentele hemoragige cerebrale se impart in:

hemoragii cerebrale parenchimatoase difuze

hematom cerebral
hemoragie subarahnoidiana
hematom subdural
Hemoragiile cerebrale pot fi mixte:
->parenchimatos-subarahnoidale
->parenhimatos-ventriculare
 Cauzele hemoragiei cerebrale:
Boala hipertonica
Hipertensie arteriala aparuta in urma bolilor de rinichi,
boli endocrine, infectioase alergice
Stari seticemice
Traumatisme cerebrale
Insolatii
Intoxicatii
Malformatii vasculare
Inflamatia vaselor
sangvine
 Alte cauze:
tulburari de
coagulabilitate ale sangelui,
precum hemofilia
leziuni ale capului sau gatului
care afecteaza vasele sangvine
din aceste regiuni
iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului
sau creierului
angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare
degenerativa a vaselor sangvine)
 5.HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN

Se evideniaz prin examen CT >> snge n

spaiul subarahnoidian, de obicei difuz
peste esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie
intraventricular major >> prognostic
rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu
necesite tratament specific i prognosticul
este bun.
 6.HEMATOMUL SUBDURAL

Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit

leziunilor cerebrale asociate
Reprezint o sngerare din venele durale
rupte, +/- arterele de pe suprafaa
cerebral, +/- dilacerarea cerebral.
Se trateaz prin craniotomie i drenaj
(excepie - dac este foarte mic i
bilateral).
 Factorii de risc
1.Controlabili:

hipertensiunea arteriala
consum de cocaina si alte droguri
consum de alcool
fumatul
obezitatea
diabetul zaharat
lipsa activitatii fizice
afectiuni cardiace
nivelul crescut de colesterol
 2.Necontrolabili:
varsta-riscul de accident vascular cerebral
creste cu varsta
rasa- americanii negri si hispanici au un risc
mai mare decat persoanele de alte rase
sexul-accidentul vascular cerebral este mai
frecvent la barbati decat la femei
istoricul familial-riscul de AVC e mare daca
cine din familiea avut un accident vascular
cerebral
prezenta in trecut a unui accident vascular
cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor
 Simptomatologie
Simptomatologia clinica in aceasta afectiune este
foarte diversa.
Simptomele caracteristice pentru hemoragia
cerebrala sunt:
cefaleea
ameteli
varsaturi
imposibilitatea de a efectua mersul si
ortostatismul
 Alte simptome ale
hemoragiei gust anormal
intracerebrale sunt: modificari ale gradului
de vigilenta
dificultati de vorbire sau
de intelegere a
conversatiilor
pierderea echilibrului
dificultate in miscari
convulsii
tulburari de vedere
 Diagnosticul in hemoragia intracerebrala
In general, diagnosticul
In cazul hemoragiei hemoragiei mai include:
cerebrale cel mai
important test care evaluarea simptomelor
trebuie efectuat este fizice
tomografia tomografie a creierului
computerizata. Aceasta pentru detectarea
detecteaza si unele posibilelor fracturi ale
complicatii importante craniului sau pentru
ale hemoragiei
confirmarea hemoragiei
cerebrale, cum ar fi:
efectul de masa, examen RMN poate
hidrocefalia, edemul dezvalui cu o claritate mai
cerebral perilezional. mare care este cauza
sangerarii
 4. Encefalopatia discirculatorie
sclerozanta

Exprima o hipoxie
cerebral durabila, de
intensitate moderata in
special in vasele mici.
 Cauzele cele mai frecvente:

Ateroscleroza cerebrala
Hipertensiunea arteriala
Osteocondroza cervicala
Diabetul zaharat
Alte endocrinopatii
Encefalopatia discirculatorie are 3
stadii

1. Sindromul pseudoneurostenic stadiu

incipient ce apre dupa 45-55 ani cu
cefalee, insomnie, astenie fizica, si
intelectuala, labilitate afectiva.
 2.Encefalopatia discirculatorie
paroxismala stadiu mai avansat de
insuficienta circulatorie cerebrala care
se manifesta prin accidente ischemice
tranzitorii producand mici ictusuri cu
ameteala brusca si scurta urmata de
hemipareze sau monopareze.
3.Sindromul pseudobulbar stadiu
avansat cu leziuni predominante, situate
bilateral pe fibrele corticonucleare.
Caracteristic este labilitatea afectiva cu ras
si plans spastic ca urmare a unei decenzurari
corticale, datorate leziunilor bilaterale ale
cailor corticostriate cu exprimarea anarhica
a mimicii emotionale.
 Diagnostic
tabloului clinic
tomografia computerizata si rezonanta
magnetica nucleara
evaluare cardiolagica:elecrocardiograma
analizele de sange
Acest aparat permite un diagnostic rapid i complet, urmat de
tratamentul adecvat, pacientul avnd anse mari de recuperare
Cea mai performanta angiografie din europa
Tratamentul: - medicamentos
- chirurgical
 Tratamentul accidentului vascular cerebral
Conceptul "timpul inseamna creier" subliniaza
faptul ca in cazul
accidentelor vasculare
cerebrale tratamentul trebuie
sa fie facut de urgenta.De
accea este foarte important
ca bolnavul, familia sau
rudele sa recunoasca cat mai precoce semnele si
simptomele unui AVC si sa ceara ajutor
specializat
 Tratamentul medical
Se poate administra pacientilor care nu au indicatie
chirurgicala sau celor ce refuza interventia chirurgicala:
Terapia trombolitica:utilizeaza activatorii
plasminogenului
Terapia antiagreganta plachetara:Aspirina, Clopidogrel
Terapia anticoagulanta:heparina, warfarina
Terapia diuretica:manitol
Tratamentul hipertensiunii arteriale
Tratamentul convulsiilor
Steroizi
Tratamentul febrei
Medicatie pentru controlul glicemiei
 Tratamentul chirurgical
In cazul unui AVC hemoragic se incearca
controlul sngerarii si scaderea presiunii
intracraniene iar daca acest lucru nu
reuseste, se apeleaza la o interventie
chirurgicala.
 Prevenirea aparitiei unui accident
vascular cerebral
controlul greutatii corporale
mentinerea T.A. in limite normale
mentinerea in limite normale a colesterolului
colesterolului
tratarea afectiunilor cardiace
renuntarea la fumat sau reducerea
efectuarea de exercitii fizice
reducerea consumului de alcool
evitarea administrarii de anticonceptionale orale
evitarea consumului de droguri
TUMORILE ENCEFALULUI SI MADUVEI
SPINARII
Tumoare reprezint o cretere anormal de
esut. Deosebim tumori benigne
(necanceroase) si tumori maligne
(canceroase). La coloana vertebrala deosebim
tumori extramedulare (in afara maduvei
spinarii) si intramedulare (in maduva
spinarii).
 CAUZELE TUMORILOR
Teoria genetica
Traume
Boli colagenoase
Accidente cerebrovasculare
Actiunea unui virus
Radiatii ale soarelui
 MANIFESTARI CLINICE LA TOATE
TUMORILE
Cefalee
Vertij
Greata
Voma
Scadere in pondere
Scaderea poftei de mincare
Accese epileptice
 TUMOAREA IN REGIUNEA FRONTALA
Analiza singelui indica
micsorarea
Hemoglobinei,
leucocitoza, euzinofilie,
VSH accelerat.
Lichidul cefalo-rahidian-
curge sub presiune, este
tulbure, contine multe
celule si proteine.
 MANIFESTARI CLINICE SPECIFICE

Anosmie
Exoftalm
Fenomenul de apucare
pozitiv
Reactia pupilei la lumina
micsorata
Pareza nervilor cranieni
Slabiciuni in miini si picioare
 TUMOAREA IN REGIUNEA PARIETALA
Acalculie
Agrafie
Alexie
Agnozie
Autotopognozie
Dereglari de sensibilitate superficiala si profunda
Pareza nervilor cranieni
Reactia pupilei la lumina micsorata
 TUMOAREA IN REGIUNEA TEMPORALA
Manifestari clinice:
Hipoacuzie sau surditate
Instabilitate
Ataxie
Pierderea gustului
Nu poate indeplini miscari
coordonative
Reflexe patologice
TUMOAREA IN REGIUNEA OCCIPITALA

MANIFESTARI CLINICE
Scaderea vederii
Negru inaintea ochilor
Exoftalm
Reflexele conjunctivale sau
corneale micsorate sau
lipsesc
Instabilitate
TUMORILE
MADUVEI
SPINARII
 TUMOAREA IN REGIUNEA CERVICALA
A MADUVEI SPINARII
MANIFESTARI CLINICE:
Pozitie anevoioasa
Dereglari de sensibilitate in regiunea centurii scapulare
Slabiciunii in membrele superioare
Afonie
Dezatrie
Disfagie
Dereglari a aparatului CV si respirator
Pareza nervilor cranieni
Reactia pupilei la lumina micsorata
TUMOAREA IN REGIUNEA TORACALA A
MADUVEI SPINARII
MANIFESTARI CLINICE:
Dureri in organele interne a abdomenului
Sindromul Clod, Bernard, Gorner pozitiv
Dereglari de sensibilitate
Dereglari a actului de defecatie si ud
Transpiratii abundente
 TUMOAREA REGIUNII LOMBO-
SACRALA A MADUVEI SPINARII
MANIFESTARI CLINICE:
Dureri in regiunea lombara
Atrofii musculare la membrele inferioare
Parapareza
Reflexele genunchiale Ahiliene micsorate sau
pierdute
Dereglari a actului de defecatie si ud
Dereglari de sensibilitate
 TRATAMENTUL
Operatia radicala in stadiul l, ll
La necesitate chimioterapia, renghenoterapia stadiul lll, lV
se trateaza simptomatic
Analgetice ( Mig 400, Dexalghin)
Calmante ( Valeriana, Familon)
Somnifere ( Somnol, Somnocalm)
Antihistaminice ( Dimidrol, Traveghil)
Vasculare ( Cavidol, Pentilin)
Diuretice
Antiinflamatoare nesteroide
Dezintoxicarea organismului ( sol. Fiziologica, glucoza 5 %)
Chinetoterapia
Acopunctura
NU SE FACE FIZIOTERAPIE, MASAJ
TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
 EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum in SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-
40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul
traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfuncii de comportament, nvmnt,
psihice
 TIPURILE DE LEZIUNI
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,
subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
Dilacerri cerebrale
 INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia
central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s
fie observate ntruct pacientul trebuie
intubat i hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizat
deoarece hipertermia poate deteriora statusul
cerebral
 EXAMENUL OBIECTIV

Ochii
Pupile >> marimea & reactivitatea
Acuitatea vizual - dac pacientul este
contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea
leziunilor
Fund de ochi >> rar ofer informaii
importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem
papilar din cauza HIC)
 SEMNE CARE SUGEREAZ UN
TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
SEVER

Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu
expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL
Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre
28 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n
oc i nu exist pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz
de ncrcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV
Steroizii se administreaz numai dac este
asociat i o leziune de coloan vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene
 1.FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu
excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale
subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac
examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint
la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare
Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu
poate fi palpat (unii consider examinarea CT obligatorie
dac linia de fractur intersecteaz anul arterei
meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU
Nu se vd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne:
Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle
Scurgere LCR
Hemotimpan
Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesit intervenie
neurochirurgical (eventual tardiv pentru
refacerea durei in cazul scurgerii LCR).
 Hematoame periorbitale

Ochi de panda
sugestivi pentru
fractura de baz
de craniu
Sond de
aspiraie gastric
introdus pe cale
nazal manevr
interzis
 2.COMOIA
CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai
pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)
Cefalee
Ameeli
Greuri / vrsturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau
vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24
ore.
 INDICAIILE EXAMINRII COMOTIEI

Este indicat la pacienii cu TCC dac

prezint:
Stare de contien alterat
Semne de focar neurologic
Cefalee progresiv
Vrsturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baz de craniu
 CONTUZIA

Contuzia are in 3 stadii:

1-usor
2-mediu
3-grav
 I stadiu- usor
Bolnavul pierde cunostinta cateva minute, are
cefalee, greata, slabiciune generala, vretij,
excitabilitate, insomnie, reactia pupilei la lumina
micsorata
Tratamentul:
-regim la pat 2-3 saptamani
-antihistaminice
-antiinflamatoare nesteroidiene
-analgetice
-fizioterapie
 II stadiu-mediu
Bolnavul pierde cunostinta 20-30 minute, are
cefalee, greata, voma repetata, vertije, T.A. marita,
schimbari in aparatul cardiovascular si respirator,
pareza nervilor cranieni, reactia pupilei la lumina
micsorata, simptomul ochelarilor pozitiv, amnezie
retrograda
 Tratamentul
-regim la pat 3-4 saptamani
-calmante
-somnifere
-antihistaminice
-vasculare
-analgezice
-vitamine
 III stadiu-grav
Bolnavul pierde cunostinta 1-3 zile, apar simptomele in
focar: anizocoree, mioza sau midriaza, ptoz, reactia pupilei
la lumina micsorata, pareza, plegii, dereglari ale aparatului
cardiovascular si respirator.
Tratamentul
-regim la pat luni intregi
-calmante
-analgezice
-vasculare, diuretice
-antihistaminice
-antiinflamatoare nesteroidine
-fizioterapia
-kinetoterapia
-Ingrijirea pacientului dup cele 14 nevoi
 4.HEMATOAMELE INTRACRANIENE

Dac se vd la examinarea CT trebuie

solicitat imediat consult neurochirurgical
Unele nu necesit intervenie
neurochirurgical
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze
sau cu edem cerebral difuz
 6.HEMATOMUL SUBDURAL

Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit

leziunilor cerebrale asociate
Reprezint o sngerare din venele durale
rupte, +/- arterele de pe suprafaa
cerebral, +/- dilacerarea cerebral.
Se trateaz prin craniotomie i drenaj
(excepie - dac este foarte mic i
bilateral).
 7.HEMATOMUL EPIDURAL
Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-
cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene
medii
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un
interval de cteva minute ore n care starea de contien
este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la
com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i
ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n
cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai
mici a leziunilor cerebrale asociate)
8.HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

Cel mai comun este cel intracerebral

Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite
intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Intervenia chirurgical este indicat dac
hematomul este mare, progresiv, sau asociat
cu edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii
 ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
Rezonana magnetic nuclear
De obicei fr utilitate n faza acut
Nu vizualizeaz leziunile osoase i sngele proaspt ca
examinarea CT
Contraindicat dac pacienii au materiale metalice
implantate (clipsuri, copci, etc.)
Echografia cranian
Determinarea devierii din linia median
Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine
Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi
Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n
vederea declarrii morii cerebrale
Angiografie
In cazul suspiciunii de leziune de arter carotida
EEG - Fr folos in faza acut
 CONSIDERAII CU PRIVIRE LA
TRANSFERUL INTERSPITALICESC
Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita
transfer la un spital cu secie de neurochirurgie
Se va lua legtura cu neurochirurgul inaintea
transferului pentru a obine acceptul de tranfer
CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie
transferul dac exist criterii clinice de transfer
Se va decide dac este necesar administrarea de
Manitol, furosemid, anticonvulsivante naintea i
n timpul transportului
Se vor trimite toate documentele medicale
mpreun cu pacientul
Se va asigura un personal calificat de nsoire!