SCOALA

POSTLICEALA
"DIMITRIE CANTEMIR"
TRGU MURES

LUCRARE DE DIPLOMA
COORDONATOR ABSOLVENT
AS.MED.PR. FELICIA MEZEI
PROFIL:
ASISTENT MEDCAL GENRALIST
-2005NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

-HEMORAGIA CEREBRALA-

CUPRINS
INTRODUCERE...............................................................................................4
1

CAPITOLUL
Arterele
Artera

Anatomia
si
fiziologia
vascularizatiei
cerebrale...................4
carotide....................................................................4
carotida
comuna.........................................................4
Artera carotida interna...........................................................4
Artera carotida externa...........................................................4
Sistemul subclavio-vertebral..................................................4
Artera vertebrala....................................................................5
Arterele cerebrale intracraniene.............................................6
Sistemul
arterial
cerebral
anterior
sau
carotidian..................6
Artera
oftalmica.....................................................................7
Artera
cerebrala
medie(sylviana)..........................................8
Artera
cerebrala
anterioara....................................................9
Artera comunicanta-posterioara...........................................9
Sistemul arteriar cerebral posterior sau vertebro-bazilar....10
Artera bazilara....................................................................10
Artera celebrala posterioara................................................11
Sistemele anastomotice.......................................................11
Anastomoza oftalmica........................................................11
Anastomoza dintre arterele occipitale si vertebrala............12
Poligonul arterial cerebral Willis........................................12
CAITOLUL
II-Prezentarea
teoretica
a
bolii....................................................14
Definitie............................................................................14
Etiologia............................................................................14
Fiziopatologia...................................................................15
Anatomie patologica.........................................................18
Simptomatologie...............................................................20
Diagnostic.........................................................................21
Clasificare.........................................................................22
Evolutia si prognostic.......................................................25
Tratament..........................................................................27
Profilaxie..........................................................................28
CAPITOLULIII-Supravegherea
bolnavului
din
momentul
internarii
si
pna
la
2

externare..............................................................................29
Contributia asistentei la stabilirea diagnostic de nursing....29
Diagnosticul de nursing.......................................................32
Conduita de urgenta a asistentei medicale n faza de
prespitalizare.......................................................................32
Internarea bolnavului n spital............................................33
Contributia asistentei la stabilirea diagnosticului medical..34
Pregatirea conditiilor de igiena............................................36
Asigurarea igienei generale si partiale...............................38
Asigurarea alimentatiei.......................................................41
Urmarirea,notarea functiilor vitale si vegetative...............42
Pulsul......................................................................42
Tensiunea arteriala.................................................42
Respiratia................................................................42
Temperatura...........................................................43
Explorari functionale..............................................44
Recoltarea
de
produse
biologice
si
patologice..................46
Aplicarea
masurilor
terapeutice.........................................47
Educatia sanitara...............................................................48
Externarea bolnavului.......................................................49
CAPITOLUL
IV-Prezentarea
celor
trei
planuri
de
ngrijire...........................50
CAPITOLUL
V-Analiza
cazurilor
de
boala....................................................59
CAPITOLUL
VI-Concluzii
generale
asupra
lucrarii......................................60
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................61

CAPITOLUL

I:

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA VASCULARIZATIEI CEREBRALE

3

In cele ce urmeza prezint pe scurt aspectul morfologic al arterelor extra si intra craniene,precum
si al cercului vascular bazat,care se prezinta ca un "sistem distribuitor" al circulatiei cerebrale.
De un interes deosebit este prezentarea legaturilor colaterale dintre cele doua sisteme:teritoriul anterior - carotidian si teritoriul posterior-vertebro-bazilar,care asigura in mod
fiziologic dar si patologic circulatia de supleanta.
Deci vascularizatia creierului este impartita n doua teritorii arteriale:teritoriul anterior -carotidian sau arterele cerebrale extra craniene si teritorul posteriol-vertebro-bazilar sau arterele cerebrale intra craniene.
Din arterele cerebrale extracraniene fac parte:Arcul aortic pna la originea arterei subclaviare din
stnga,trunchiul brahio-cefalic,artera subclaviara proximala pna la originea arterelor vertebrale precum si arterele carotide comune interna si arterele vertebrale pna la intrarea n baza craniului.
Arterele

carotide

Artera carotida comuna ia nastere la dreapata din trunchiul brahio cefalic n dreptul articulatiei sternoclaviculare iar la stnga din portiunea cea mai de sus a arcului aortic n imediata apropiere a originii trunchiului brahio cefalic.Rareori se poate gasi un trunchi comun bicarotic cu pornire comuna din arcul aortic.Este stituata lateral de trahee si laringe,mediodorsal
fata de venele jugulare si n drumul sau spre craniu se bifurca n dreptul cartilagiul tiroidian in artera carotida interna si externa.
La nivelul bifurcatiei se gaseste de obicei o
usoara largire(bulbus caroticus)care ajunge pna la originea a arterei carotide interne.
Artera carotida interna se situeaza de obicei lateral sau latero-dorsal fata de artera carotida externa,bifurcatia carotidiana fiind un raport cu vrsta si elongatia vaselor avnd deseori forma de candelabru.Dupa segmentul initial artera carotida interna se apropie din ce n ce mai mult de artera
carotida externa,prezentnd fercvent o curbura mediala convexa inainte de baza craniului unde se angajeaza prin gaura carotidiana.(canalis caroticus). Daca artera carotida interna si ia originea dupa
bifurcatie n varianta medio dorsala se incruicseaza mai nti cu artera carotida externa iar apoi
mergnd n regiunea submandibular sa treaca lateral fata de artera carotida externa intrnd n craniu.
Artera carotida externa are ca ramuri principale artere tiroidee superioara,linguala,faciala
faringeala ascendenta,occipitala si temporala superficiala cu artera maxilara.
Sistemul
subclavio-vertebral
Artera vertebrala,ca prima ramura a subclaviei poate naste exceptional din arcul aortic(4% pentru cea
stanga si foarte rar pentru cea dreapta).Pornind la origine din partea medio-dorsala sau din punctul
cel mai nalt al arcului subclaviei merge nainte muschiul scalenic descriind o curbura usoara sau sub
forma de "S" ndreptndu-se spre craniul patrunznd n "foramen costotransversal" la nivelul celei de
a 6-a vertebra cervicala(90%)Mai rar de la nivelul celei de a 5-a vertebra cervicala ( 5%)apoi prin
4

pars transversaria V2 dupa fenomenul celei de a 2-a vertebra cervicala(axis)coteste catre lateral ntre axis si atlas si apoi lund directia n unghi drept catre dorsal, trece la circa 1mm peste masa
laterala a atlasului cu directia sagitala catre dorsal,apoi catre medial n sulcus anterior vertebralis
al atlasului(bucla de atlas V3)n aceasta portiune pornesc ramurile musculare care formeza anastomoze (comunicare ntre doua conducte sanguine)cu ramurile din artera occipitala(ramura din carotida
externa).Trece dorso medial fata de articulatia altoido-occipital n directia sagitala prin membrana
atlantoido-occipitala posterioara,prin dura mater si arahnoida.Pe lnga anastomoza occipitala,artera vertebrala mai formeaza anastomoze cu ramurile trunchiului tiroidian si costocervical.Ca diametru interior al arterei vertebrale cel mai fregvent are ntre 1,5-5mm(in medie 3,5mm),stnga avnd n general un volum mai mare;hipoplazia arterei se ntlneste n mai putin de 10% din cazuri.Arterele
cerebrale intracranieneSistemul arterial cerebral anterior sau carotidianArtera carotida interna.
Artera carotida intra n craniu prin foramen caroticusstituata ventru medial de foramen jugularisparcurgnd canalul osos (canalis caroticus)al stncii temporalului stiuat medial si ventral la varful
caruia paraseste foramen lacerum,se dirijeaza aproape vertical ntr-o canelura din parte laterala a corpului osului sfenoid(segmentul C5)si se ndreapta apoi,fiind lipita tot de osul sfenoid catre ventral,urcnd
n sinusul cavernos(segmentul sinusului cavernos)ca apoi sa se ndrepte din nou catre dorsal sub prelungirea anterioara mediala a apofizei clinoide (segmentul C3)paraseste sinusul cavernos fiind stituata
sub nervul optic n spatiul subarachnoidian(segmentul cisternal C2) si trece n directia dorso laterala
n segmentul terminal(segmentul C1)naintea ramificasiei in artera cerebrala medie si anterioara.ntre
segmentul C1 pna la segmentul C3 ia nastere artera oftalnica,n segmentul C1 este originea arterei
comunicante posterioare,10%artera cerebrala posterioara poate sa nasca direct din artera carotida interna.Dimensiunile privind largirea arterei carotide interne sunt de 2,8-3,8mm,distanta cea mai scurta
dintre cele doua carotide interne la baza craniului fiind n medie de 12mm.Ca ramuri ce iau nastere din
artera carotida interna se descriu artera carotico-timpanala(din portiunea ntre canale caroticus),la nivelul
sinusului cavenus fiind originea arterelor meningohipofizara,sino-cavernoasa inferioara si capsulara.
Artera
oftalmica
Ia nastere de obicei din circumferinta retromediala a sifonului carotidian cu curbura convexa catre
fata (C3,C2),merge apoi cteva milimetri medial fata de artera carotida interna,fiind acoperita de
aceasta,patrunde n circumferinta mediala inferioara a nervului optic,n canalul optic.Dimensiunile sale
n largime sunt n jurul lui 1mm.Este o artera,care prin ramurile sale finale (artera supratrohleara
si supra orbitala) stabileste anastomoze importante cu ramurile finale(terminale) ale arterei carotide
externe.Trebuie de asemeni de amintit anastomoza importanta cu artera meningee medie,ramura din
artera maxilara care prin foramen spinosum intra n cavitatea intra craniana medie.Ramura frontala
din aceasta trece pe la baza craniului n directia aripilor osului sfenod si formeaza o anastomoza (ramul orbitalis)prin fisura orbitalis superior cu artera lacrimala care la rndul ei,este o ramura a arterei
oftalmice.Este de mentionat si anastomozele arterelor orbitale direct cu artera maxilara prin fisura orbitalis inferior.Din aceasta descriere se releva faptul ca orbita este o zona excelent alimentata colateral.

Artera
celebrala
medie(sylviana)
Artera celebrala mijlocie ia nastere din partea laterala a segmentului final al arterei carotide
interne (segmentul C1).Are o lungime medie de aproximativ 16,2mm(5-24mm)si o largime
de2,7mm(1,5-3,5mm).Trunchiul principal (segmentul M1)se mparte n ramurile sale (segmentul M2)de bi pana la pentafurcatie.La nceput ramurile au aceeasi directie ca trunchiul principal medial(mai ales n acesta este scurt)pna ce cotesc n regiunea insulara n unghi
drept n sus si partial usor catre medial.Aceasta curbura se gaseste la 30mm fata de
suprafata interna a calotei temprale.Important este dispozitia variata a acestor ramuri.
Artera
cerebrala
anterioara
Artera cerebrala anterioara ia nastere din artera carotida interna pe portiunea mediala,urmnd apoi
un traiect medial catre anterior de obicei sinuos pna la artera comunicanta anterioara(segmentul
precomunicantis A1).Peste 50 ani are de obicei un traiect sub forma de arc convex fiind incovoiata n jos.Rareori artera cerebrala anterioara este hipoplazica (4%)sau aplazica(1%),mai frecvent
se ntlnesc diferente de calibru ntre cele doua artere.Aceasta portiune precomunicanta are n medie o lungime de circa 13,5mm(8-18,5mm) si o latime de 2,1mm.Deasupra chiasmei optice cele
doua artere cerebrale anterioare sunt legate printr-o scurta anastomoza-comunicanta anterioara.
Artera comunicanta arterioara are o lungime de 0,6mm(0,3-0,7mm)si o largime variabila n medie de 2-2,5mm.Este formata 74%din cazuri ca o artera singulara de legatura,10%apare dublata cu
forma de V sau Y sau sub forma de retea.Dupa artera comunicanta anterioara artera cerebrala anterioara si urmeaza cursul(portiunea post comunicanta),segmentul A2 ndreptndu-se nainte si n sus.
Artera
comunicanta
posterioara
Este o artera de legatura ntre sistemul carotidian si vertebro-bazilar(artera cerebrala posterioara)cu
amplasare foarte variabila fiind hipoclazica in 22% din cazuri si aplazica unilateral in 10% din
cazuri.Lungimea sa n medie de 14mm (8-18mm)iar largimea medie de 1,2mm (0,5-3,25mm)este invers proportionala cu largimea segmentului P1 a arterei cerebrale posterioare.Desi este descrisa ca
facnd parte din sistemul carotidian,unii autori o considera ca o prelungire a arterei cerebrale posterioare,deci ca facnd parte din sistemul vertebro-bazilar orientata anterior si putin lateral.
Sistemul
arterial
cerebral
posterior
sau
vertebro-bazilar
Acest sistem(teritoriu)arterial este format din doua artere vertebrale care prin unire formeaza trunchiul
bazilar terminat prin arterele cerebrale posterioare.Artera vertebrala urmeaza un traiect n linie dreapta
sau ondulata dupa intrarea ei n spatiul subarahnoidian,nu rareori ntr-o curbura usor dorso-convexa
situata ntre trunchiul cerebral si clivus catre punctul de unire cu artera vertebrala controlaterala,punct de unire ce se afla de obicei pe marginea caudala a puntii.Inegale n calibru,artera vertebrala stnga are n medie o largime de 2,2-2,3mm (1,5-3,6mm)fata de numai 2,1mm(1,8-3,3mm)ct
are artera vertebrala dreapta.Din artera vertebrala nasc o serie de ramuri,prima fiind artera cerebeloasa postero-inferioara (PICA),cu o forma si traiect foarte variabil fiind uneori ram al trunchi6

ului bazilar(10%),Iar n 10% din cazuri fiind lipsa unilateral.Originea sa la 13mm-16mm proximal de formarea arterei bazilare,artera cerebloasa posterio inferioara cu o largime de 1,2mm (0,251,9mm)formeaza deseori o bucla ce se ntinde pna la arcul atlasului.Din aceasta artera pornesc o serie de ramuri ce iriga zone din trunchiul cerebral si cerebel.O alta ramura importanta a arterei vertebrale este artera spinala anterioara,cu un calibru mic,originea ei fiind situata n medie la 5,8mm
nainte de unirea cu cea hetero laterala avnd o directie caudala si cu un diametru de 0,75mm.
Artera
bazilara
Artera bazilara are o lungime de aproximativ 30mm(24-41mm)si o largime de 3mm(2,53,5mm)Merge de obicei n linie dreapta n santul bazilar uneori sub forma de arc catre dreapta
sau stnga(10-20%)si mai rar sub forma de "S" ntre clivus si trunchiul cerebral.Artera cerebeloasa inferioara (AICA)ia nastere din jumatatea treimii inferioare a arterei bazilare.Are dimensiuni n largime mult mai mici dect artera cerebeloasa postero-inferioara.Artera cerebloasa
superioara si are originea aproape de capatul arterei bazilare,mergnd aproape paralel cu
artera cerebrala posterioara n portiunea initiala,avnd o largime medie de 1,3mm(0,8-2,8).
Artera
cerebrala
posterioara
Aceasta artera limita ntre sistemul carotidian si vertebro bazilar fiind considerata din punct de vedere
filogenetic si ontogenetic ca apartinnd arterei carotidei inrerne,este de fapt portiunea terminala(de bifurcatie a arterei bazilare).n traiectul sau prezinta o portiune precomunicanta proximala (segmentul P1)cu
directia ventro laterala cu lungime de 5-10mm,apoi a doua portiune (segmentul P2)Ia forma de curbura convexa n jurul laturii cerebrale mergnd lateral si posterior.Largimea arterei cerebrale posterioare
n segmentul P1 este n medie de 2,1mm(0,7-3mm),iar n segmentul P2 ajunge la 2,3mm (1,3-3mm)
Sistemele
anastomotice
n cazul stenozelor de grad nalt sau ocluziilor arterelor cerebrale extra sau intra craniene
exista posibiltatea compensai acestori perturbari circulatori prin alimentare colatrala cu
snge.Desigur aceasta supleanta provine din arterele care n mod normal nu alimenteaza
creierul dar care prezinta anastomoze cu sistemul intra cranian;situatia inversa,adica sustragerea sngelui din circulatia cerebrala(teritoriile arterelor carotide interne sau vertebrobazilar)n cazul unei obstructi a segmentului proximal al arterei subclaviei sau a trunchiului
brahiocefalic.n practica pentru cercetarea neurosonografica Doppler a arterelor cerebrale extra sau intra craninene o importanta deosebita o au urmatoarele circuite sanguine colaterale.
Anastomoza
oftalmica
Colaterala oftalmica deja descrisa asigura alimentarea cu snge a sistemului carotidei interne prin
anastomozele pe care le are cu ramuri din carotida externa pe aceeasi parte sau din partea opusa.n
domeniul fronto-orbital al anastomozei se gaseste o "cumpana a apelor" care n cazul unei obstructi a arterei carotide interne situata naintea originei arterei oftalmice,sngele circula n mod invers,adica orientat spre creier.De asemeni acest fenomen se observa si n cazul unei stenoze accentuate a arterei carotide interne dar si al carotidei externe homolateral,situatie in care circu7

latia n artera oftalmica n sens retrograd este posibila prin arterele orbitare corespunzatoare circulatiei care vine din artera carotida externa de partea opusa(de exemplu,ramura comunicans de la
arterele"dorsale nasi"sau anastomoze distale n zone de alimentare a arterelor supra trochleares).Este
de mentionat ca n regiunea ramurilor finale frontoorbitale ale arterei"ophtalmica"(arterele supra
trochlearis si orbitalis)se face estimarea indirecta prin sonografie Doppler a sistemului carotidian.
Anastomoza
dintre
arterele
occiptala
si
vertebrala
Aceasta anastomoza realizata prin ramurile descendente ale arterei occipitale si ramurile musculare ale
arterei vertebrale,ce pornesc din bucla ei din atlas sunt cele mai importante legaturi extracraniene dintre sistemul carotidian si cel vertebral.Anastomoza occipito-vertebrala este folosita n caz de obstructie
proximala a arterei vertebrale pentru irigarea portiuni ei distale de asemeni n caz de ocluzie a arterei
carotide comune si a arterei carotide externe proximale,atunci nsa cu directie inversa a fluxului.
Artera
vertebrala
n
situatia
de
anastomoza
n situatia una din arterele vertebrale se ocluzioneaza atunci prin compensare creste corespunzator fluxul sanguin n artera vertebrala opusa.n aceasi situatie se realizeaza artera vertebrala
drept colaterala cnd se ocluzioneaza artera subclaviara inainte de originea arterei vertebrale si la
ocluzia trunchiului brahio-cefalic.n acest caz se produce asa numitul "subclavian-steal-Effect".
Poligonul
arterial
cerebral
Willis
Acest tip de anastomoza,denumit si circulus anteriorus cerebri reprezinta la baza creierului cea mai importanta anastomoza ntre sistemul arterial cartidian si cel vertebro-bazilar n componenta caruia,cel mai
frecvent ntre cele doua artere cerebrale anterioare unite prin artera comunicanta anterioara si cele doua
artere cerebrale posterioare unite prin comunicantele posterioare.Dupa cum am spus poligonul lui Willis
reprezinta cel mai important sistem compensator al presiunii,dar n acelasi timp este un sistem distribuitor pentru arterele ce alimenteaza creierul.Aspectul sau anatomic este foarte variabil iar n 3-4%
din cazuri nu este nchis;daca numai 1/4 din cazuri forma sa este tipica completa,n rest se intmpla
ca unul sau mai multe segmente partiale sa fie hipoplazice.Aceasta explica de ce uneori hipoplazia sau
chiar agenezia unor portiuni sa reduca sau chiar sa mpiedcie irigarea colaterala a unei benzi de flux
cu perfuzie slaba.Este de asemenea de subliniat ca uneori prin acest inel vascular anastomotic bazal sa
fie posibila asigurarea ntregii perfuzii a creierului doar de o singura artera de alimentare a creierului.

CAPITOLUL

II

A BOLII
PREZENTAREA TEORETICA
DEFINITIE:

Hemoragia cerebrala constituie o suferinta cerebrala de o mare gravitate si se caracterizeaza printr-o revarsare difuza de snge n interiorul parenchinului cerebral cu dilacerarea acestuia,avnd ca mechanisme principale de producer fie o ruptura a peretelui vascular,eritrodiapedeza.Aceasta reprezinta hemoragia cerebrala primara,net diferentiata de hemoragiile secundare,generate de o serie de factori etiologici:traumatisme cranio-cerebrale,tumori cerebrale,rupturi
ale unor malformatii-vasculare etc. n caz de supravietuire hemoragia tinde sa se resoarba.
ETIOLOGIA:
n
etiologia
hemoragiei
cerebrale
intervin
teri
categori
de
factori:
A)Factorii
de
risc
a)Vrsta-Hemoragia
cerebrala
apare
rareori
ntre
20si40de
ani,avnd
procentajul cel mai ridicat ntre 40si60 ani dupa care incidenta ei scade.
b)Sexul- Hemoragia cerebrala are o incidenta cu aproximatie egala la cele doua sexe,totusi unii autori(Arseni,Alpers,etc.)afirma ca hemoragia cerebrala ca si infarctul cerebral apare mai des la barbati.
c)Factorul nervos.Starile de ncordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra
organismului n ansamblu.Ele induc descarcari repetate di masive de catecolamine cu efecte hiperlipeniante, hipertensive si aterogene. Cauzeaza o serie de disfunctii pe plan metabolic.De obicei, factorul nervos actioneaza mpreuna cu alti factori de risc:cofeina,alcool,nicotina,toxice,etc.
Cofeina n consumul excesiv de cafea poate fi considerat un factor de risc;tutunul reprezinta un factor
nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant;alcoolul constituie un factor de
risc prin urmatoarele mechanisme:creste grasimile circulante n snge,intensifica unele tulburari de coagulare sanguina,mareste concentratia de acid uric n snge,creste secretia de catecolanine si de insulina.
B)Factori

determinanti
9

a)Hipertensiunea arteriala-fiind un factor care modifica structura peretelui vascular,avnd rol major n
provocarea hemoragiei cerebrale.mpreuna cu hipertensiunea arteriala intervin si factori de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculo-cerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii,ateroscleroza, arteriopatii
de cauze variate,toxice,boli sanguine,etc. Orict de ncrescut ar fi o tensiune arteriala,niciodata nu rupe un
vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural pentru a fi rupt.
b)Ateroscleroza cerebrala este o frecventa si importanta n etiologia hemoragiei cerebrale.Ea este implicata n producerea structurii vasculare,cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului.Poate sta la originea unor anervisme la nivelul cerebral.
C)Factori
declansanti
n cazul marii hemoragii cerebrale care se instaleaza ntr-o stare de sanatate
aparenta fara
a
se decela
vreun factor evidentiabil,sau ncliminat:
traume
psiho
afective,starile
de
ncordare,conflictuale
si
de
tensiue
emotionala,
oboseala
fizica,
excesele
alimentare
si/sau
alcoolice,insolatia,variatiile
bruste de temperatura si de presiune,prezenta unor dureri viscerale,etc.
FIZIOPATOLOGIA:
Pentru explicarea produceri hemoragiei cerebrale sau emis doua concepte:hemoragie
cerebrala produsa prin ruptura vasculara si hemoragie cerebrala diapedetica,capilara.
A)Hemoragia
cerebrala
produsa
prin
ruptura
vasculara
Hemoragia cerebrala ar fi datorita rupturii unui vas.Ruptura vasculara primitiva este
nsa foarte rara.n cazuri de anevrisme sau angioame se poate produce o ruptura vasculara,rezultnd un revarsat sanguin;dar acesta constituie un hematom,si nu o hemoragie cerebrala propriu-zisa.De asemenea,exista rupturi vasculare de cauza traumatica,care determina
o contuzie,o dilacerare sau un hematom intracerebral posttraumatic.n cazul unor hemoragii
masive,brutale,la un hipertensiv,se constata la necropsie o ruptura arteriala indiscutabila.
Dupa
CASTAIGNE
trei
factori
fac
posibile
aceste
rupturi
vasculare
secundare
intracerebrale:
Tensionali,vasculari
si
perivasculari.
1.Factorii tensionali .Hipertensiunea arteriala are rol dublu: unul favorizant, antrennd o modificare
n structura peretilor vasculari; si unul determinant producnd ruptura peretului vascular patologic.
Astfel hipertensiunea arteriala paroxistica este,uneori,cauza unor rupturi vasculare. Hemoragi cerebrale se ntalnesc si n atero scleroza cerebrala pura, fara hipertensiune arteriala. Hemoragia cerebrala
poate aparea n urma unei scaderi bruste a tensiunii arteriale, datorita produceri unei staze circulatorie prin vasoparalizie si cresteri persiuni venoase, care favorizeaza ruperea venelor cu pereti alterali.
2.Factorii vasculari.Pentru a produce o hemoragie cerebrala este esential existenta
unei fragilitati vasculare speciale.Aceasta se poate nlni n mprejurari diferite:
a)Dispozitii anatomice speciale,hemoragia se produce,adesea pe vasele care au o bogata arborizatie capilara;
10

b)Anomalii vasculare:micile anevrisme congenitale; absenta stratului muscular (in artera lenticulocaudata, cauza cea mai frecventa al hemoragilor) elastica deficienta, lipsa adventicei n
unele vase, perete mai subtire dect al altor artere, defecte n membrana bazala.
c)Leziunile
peretelui
vascular
din
diferite
cauze:
Aterospleroza asociata cu hipertensiunea arteriala;stramtorarea lumenului vascular din
cauze aterosclerozei,angionecroza si diapedeza hemoragica toate producnd hemoragie.
Procesele inflamatorii specifice, cum ar fi sifilisul (Lues) sau nespecifice (arterita,flebita) produc
necroza totala a peretelui. Peretele fiind slab, un puseu hipertensiv poate determina ruptura vasului. Alteori procesul inflamator poate produce o obstructie vasculara n special al venelor.
3.Factorii
perivasculari
ruptura vasculara este precedata de modificari struvturale analoge cu cele din ramolisment.Tesuturile

nervoase fiind desintegrate se produce ischemie focala care scade rezistenta vasului si hemoragia apare astfel ntr-un tesut cu infarct de si necroze vasculare. Lacunele perivasculare favorizeaza distensia vaselor determinate de hipertensiune.n creier exista procese fermentative autolitice care actioneaza asupra vaselor si produc hemoragie.
B)Hemoragia
cerebrala
fara
rupturi
vasculare
sau
prin
diapedeza.
La necropsie se constata,rareori,vas rupt n focarul hemoragic.Se presupune ca se produc punctele
hemoregice prin diapedeza,apoi sngele necrozeaza vasul si rezulta o hemoragie mai mare,care cuprinde
si alte vase vecine,prin actiunea de alterare a acestora.Cu ct sunt mai multe vase pe un terititoriu
mic (de ex,in nucleul lenticular)hemoragia va fi mai mare si mai brutala. Exista multe puncte hemoragice, care crescnd si conflund, vor produce o hemoragie masiva. Hemoragia se opreste cnd invazia nu mai intereseaza vase mari si prin compresiunea vaselor mici de catre hemoragia si edemul
cerebral.Punctele hemoragice se formeaza din cauza vasodilatatiei accentuate la nivelul capilarelor
si precapilarelor.Hemoragia cerebrala fara ruptura vasculara se produce prin iritatia neurovasculara
data de variatiile de tensiune,alterarile sistemului nervos si tulburarile metabolice,care determina zone
hemoragice.Hemoragia primara determina hemoragii arteriale sau venoase secundare n jurul focarului principal sau la distanta . Hemoragiile principale si secundare favorizeaza aparitia edemului cerebral,si astfel apar hemoragii venoasae secundare n nucleii bazali(talamus)si n trunchiul cerebral.

ANATOMIE
PATOLOGICA
Sediul hemoragiei cerebrale.Denumirea de hemoragie cerebrala ar trebui sa fie inlocuita cu cea de hemoragie encefalica deoarece se nglobeaza si hemoragiile trunchiului cerebral,precum si cele ale cerebelului.Dar n virtutea obisnuintei se pastreaza
acest termen referitor la toate revarsatele sanguine din interiorul craniului.
Hemoragia parenchimului cerebral poate avea sediul n orice parte a creierului.Sediul de predilectie este
regiunea nucleiilor bazali (74%) si mai rar n substanta alba(26%),iar n ambele mprejurari mai frecvent
n emisferul stang.Focarul hemoragic este de obicei unic,rar multiplu(10%)si exeptional bilateral.
11

Leziunea
hemoragica
are
dimensiuni
variabile;se
considera
ca
focarul
trebuie sa aiba minim 3 cm diametru pentru al ncadra n notiunea de hemoragie
cerebrala.
La
nivelul nucleilor
bazali
se
disting doua
variante
a)o
localizare
mediana
(45-75%din
cazuri)
interesnd
putamenul,
caudatul,
lenticularul
din
talamusul,
cu
prognostic
letal;
si
b)o
localizare,laterala,care
nu
este
totdeauna
fatala.
n ambele situati poate fi cuprins sis sitemul venticular.Daca adaugam faptul ca presiunea arteriala n sistemul cortical este mai mica dect n sistemul profund,reiese ca o ridicare tensionala brusca accentueaza diferenta de presiune dintre cele doua sisteme si deci creste posibilitatea extravazari sngelui n conditi locale modificate(fragilitate vasculara).Sngele extravazat dilacereaza si infiltreaza tesutul cerebral din jur uneori croindu-si drum spre substanta alba,n interiorul careia se poate colecta,realiznd un hematom intracerebral.n cazul n care hemoragia a avut
loc n afara capsulei interne,sngele poate difuza spre cortex si sa invadeze spatiul subarachnoidian
din valea silviana,constituind hemoragia cerebro meingee.Alteori sngele revarsat se poate ndrepta
spre linia mediana,infiltrndu-se catre ventricolul lateral respectiv si adeseori rupe septul lucid inundnd si ventriculul lateral de partea opusa,dupa care este cuprins si restul sistemului ventricular.
Aspectul microscopic depidne de stadiul hemoragiei.n primul stadiu focarul hemoragic apare o masa
circumscrisa de snge proaspat uneori coagulat,situata n masa cerebrala pe care o distruge si o comprima.Pereti cavitati sunt de cele mai multe ori infractuosi,mai rar netezi.n masa hemoragica se observa
existenta unui tesut nervos dilacerat,amestecat cu eritrocite.Microscopic vasele capilare,precapilare si
arteriorele,apar dilatate,cu modificari de structura constnd n ruperea intimei si mediei,sau a adventici si elasticei externe,cu relativa conservare a stratului mudcular.n imediata apropiere a leziuni exista
hemoragie de aparitie secundara(hemoragiile marginale)care uneori pot conflua cu focarul mare determinnd cresterea n volum al leziuni.Ulterior,ntr-un stadiu mai avansat apar fenomenele de resorbtie
si reparatie.Dupa circa 24de ore de la debut intervin gliocitele,care se tumefiaza citoplasma lor devina
acidofila si apar corpii granulosi. La 48de ore celulele gliale (in special microgliile) se nmultesc. Apar
si infiltrate,perivasculare,alcatuite din polinucleare si limfocite.n tesutul din jurul hemoragiei,neuroni
pot fi deformati,sau nemodificati structural sau necrozati.Ulterior hemafiile se lizeaza,hemoglobina se
degradeaza si culoarea focarului vireaza de la rosu catre brun,si apoi spre galben.Din peretii cavitatii ia
nastere un tesut de granulatie cu macrofaze care invadeaza focarul.Al treilea stadiul,cel de cicatrizare,care
apare aproximativ la 6luni,se observa existenta unei cavitati pline cu un lichid de culoare galbuie,avnd
pereti formati de un tesut glioconjunctiv.Cicatricia este produsa de poliferarea elementelor neuroglice si
de histiocite.Hemoragiile mici produc o cicatrice liniara,gliala,iar cele mari chisturi de culoare galbenverzui pline de lichid.Un grup aparte de hemoragii este reprezentat de hemoragiile de origine venoasa.
ntre cele trei teritori venoase ale creierului (sistemul cortico-subcortical,sistemul venelor Galen si
sitemelor venelor bazilari) exista teritorii de granita stituate subcortical, adevarate"zone citrice".La
nivelul acesta se localizeaza cu predilectie leziunile parenchimatoase determinate de tulburari ale drena12

jului venos.("insuficienta venoasa a creierului").Hemoragiile venoase pot fi localizate sau difuze.Cele

localizate apar de obicei ca o consecinta a unei tromboze a unui sinus venos,aflndu-se situate n teritoriul cerebral drenat de acesta.Mai rar se instaleaza dupa un infarct cerebral sau prin ruperea unei
vene cerebrale dilatate(varice intracerebrale).Hemoragiile cerebrale venoase difuze se perzinta sub aspectul unor multiple focare mici situate n substanta alba,cu forma de amigdale sau semiluna.Venele
apar mult dilatate,focarel hemoragice aflndu-se n relatie cu aceste vene sau cu aferentele lor.
SIMPTOMATOLOGIE
Debutul este de obicei de o brutalitate extrema, aparnd cu ocazia unui efort, a unei emoti,mese copioasae
a unui puseu hipertensiv sau fara cauza aparenta. Rareori se ntalnesc prodroane n zilele premergatoare. Aspectul clinic este de ictus apoplectic, care apare n plina sanatate, cu cefalee violenta, semne
meningiene- Greturi,varsaturi,redoare a cefei. Bolnavul si pierde rapid cunostinta, cade ntr-o coma profunda si prelungita (cteva zile). n cazurile mai usoare,bolnavul nu intra n coma si asista la instalarea
progresiva a paraliziei.COMA -este caracterizata prin pierderea totala a cunostintei, sensibiltatii si motivitatii voluntare.n forme grave apar tulburari de ritm cardiac,respirator,febra mare si transpiratii profuze.
Respiratia este zgomotoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugata a capului si a ochiilor, membrele pe partea paralizate cad inerte, cnd sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza n
timpul respriratiei, aerul fiind expuzat n vecinatatea comisurii bucale de aceeasi parte ("semnul pipei").
Lichidul
cefalorahidian
(LCR)
este
de
obicei
hemoragic.
Semnul clinic principal este hemiplagia, care evolueaza n aceleasi stadii ca la tromboza (hemiplagia flasca, spastica,sechele definitive.
Evolutia este variabila, unii bolnavi mor n ziua ictusului, altii n a treia sau a patra zi si unii se pot vindeca cu
sechele definitive.Riscul unei noi hemoragii,n lunile sau anii urmatori este obisnuit.
DIAGNOSTIC
Multi autori insista asupra importantei hipertensiuni arteriale n etiologia hemoragiei cerebrale.Din
statistcica lui Kreindler si Voiculescu (1965)rezulta ca factorii care duc la instalarea brusca a hemoragiei cerebrale sunt oboseala fizica 15% din cazuri,emotii violente 4,5% si raporturi sexuale.In
40%din cazuri hemoragia s-a produs dupa 80ani,cea mai mare incidenta al hemoragiilor a fost
iarna si primavara.Debutul brusc este considerat pentru hemoragia cerebrala.n conditiile unei presiuni arteriale sistolice n jurul a 220mmHg incidenta hemoragiei este de doua sau de trei ori mai
frecventa.Durerea de cap este considerata,caracteristica pentru hemoragie.Bradicardia este prezenta la
44,7%in cei cu hemoragie cerebrala.Redoarea cefei este absolut caracteristic pentru hemroagia cerebrala77,7%. Un semn a lui Babinski bilateral se gaseste mai ales n hemoragia cerebrala(59,7%).
Alte simptome,cum ar fi:varsaturile,convulsiile,devierea conjugata a ochiilor,cu toate ca au o
usoara prevalenta n hemoragia cerebrala,sunt de mica valoare n diagnosticul diferential.
Kreindler si Goldenberg 1960 sunt de parere ca diagnosticul diferential ntre o hemoragie cerebrala si
un infact se poate face mai usor daca luam n considerare si grupa de vrsta caruia apartine bolnavul.
13

ntre 40-49de ani hemoragia este mai frecventa la barbati si infarctul la femei;hipertensiunea arteriala(HTA)reprezinta mai des ntlnita la cei cu hemoragii,debutul nocturn mai comun n ifarcte
cerebrale.Coma profunda mai frecventa n hemoragii,cu semne vegetative foarte accentuate si cu
semne meningeale mai frecvente n hemoragii.Reflexul cutanat plantat n extensie bilateral (semnul Babinski)este de doua ori mai des intalnita n hemoragiile cerebrale dect n infarcte.
n grupa de vrsta 50-59de ani,barbati fac mai ales hemoragii,HTA fiind mai
frecventa.Bolnavi cu infarcte au de multe ori mici ictusuri n antecedente.
Bruschetea debutului caracterizeaza mai ales hemoragia.Convulsiile sunt mai frecvente
n hemoragii.Modificarile bilaterale de tonus muscular se vad numai n hemoragii,tot
asa ca si hiperreflexivitatea osteo-tendinoase bilaterale.Semnele meningeale se ntlnesc mai ales n hemoragii;Mioza nu se gaseste dect in hemoragii cerebrale.
ntre 60-69 de ani barbatii fac mai ales infarcte cerebrale si femeile hemoragii.HTA este mai frecventa
n hemoragii.Hemoragia are mai des un debut diurn.Ritmul cardiac este de obicei mai ridicat n hemoragii.Semnele menengeale sunt mai putin caracteristice pentru hemoragie n aceasta grupa de varsta.
ntre 70-79 de ani ambele sexe fac de predilectie infarcte.HTA se gaseste cam cu
aceeasi frecventa n antecedentele bolnavilor cu hemoragii sau cu infarcte cerebrale.
n grupa de varsta de 80-89 de ani,debutul este brusc si totdeauna diurn. Hemoragiile sunt exeptionale,rareori se instaleaza o coma profunda de la nceput fiind superficiala sau absenta.
CLASIFICARE(FORME
CLINICE)

1.HEMORAGIA CEREBRALA SUPRA ACUT A-(sinonime:Hemoragia

cerebrala masiva,marea hemoragie cerebrala,hemoragia cerebrala fulgeratoare)Reprezinta aspectul cel mai frecvent ntlnit(40-60%din
totalitatea cazurilor)Ictusul apoplectic se declanseaza dramatic fara semne premonitorii,de obicei la un
bolnav n jurul vrstei de 50ani,pletoric si/sau obez,hipertensiv si/sau ateromatos.Momentul vasculo cerebral se instaleaza n timpul zilei,n plina activitate.Marea drama apoplectica survine uneori n urma
unei psiho traume sau dupa un alt factor favorizant,dar adeseori fara nici o cauza aparenta.Brusc pacientul are o intensa cefalee,duce mna la cap,rosteste cteva cuvinte fiind ininteligibile,dupa care isi
pierde cunostinta si cade pe locul unde se afla.Starea comatoasa domina tabloul clinic:coma este ntodeauna profunda (stadiul III sau IV),Mascnd partial simptomatologia focala.Bolnavul este areactiv att la simul verbal,ct si la cei nociceptivi.La examenul obiectiv,pacientul prezinta un facies vultuos,care mpreuna cu obezitatea caracteristica multor bolnavi cosnstituie asa numitul"Habitus apoplecticus".Redarea de ceafa apare destul de frecvent prin revarsarea sngelui n spatiile subarahnoide.
Se
observa
intense
fenomene
respiratroii
de
tip
CHEYNE-STOCKES,
bronhoplegie,acumularea de mucozitati n arborele respirator cu respiratie stertoroasa,chiar
edem pulmonar.Hipertermia initial este centrala prin distensia ventriculara care comprima
centri termoreglarii diencefalici.Ea poate creste ulterior n raport cu gravitatea accidentului vascular si cu eventualele complicatii care pot aparea (complicatii pulmonare,infectii
urinare).O febra care depaseste 40 grade Celsius este un semn de prognostic nefavorabil.
14

Se mai pot observa:Osciilati ale tensiuni arteriale(de obicei n momentul ictusului valoriile tensionale tind sa diminue,dar uneori se pot mentine ridicate),tahicardie sau bradicardie,tulburari de deglutitie,abolirea refluxului cornean (ultimele doua sunt semne de gravitate),transiratii profuze,globii oculari prezinta o deviere de partea opusa membrelor paralizate(bolnavul si priveste leziunea),strabism
divergent sau miscari dezordonate de plutire asincrona a ochiilor.Apare evident o asimetrie faciala datorita unei paralizii faciale de tip central(prin leziuni fasciculului geniculat),manifestnduse prin hipotonia unei hemifete.Se mai observa semnul "pnzei de corabie"(obrazul pe partea
paralizata se ridica la fiecare expiratie,denumirea prin comparatie cu panzele unei corabi atunci
cnd sunt suflate de vnt) si "semnul pipei"(la fiecare expiratie aerul este eliberat prin comitura bucala homolaterala paraliziei,fenomen comparat cu obiceiul fumatorilor de pipa care elimina fumul prin comisura bucala pe partea opusa comisuri n care si mentin pipa ntre dinti).
Manifestarea neurologica cea mai obisnuita este deficitul motor de modelul hemiplegiei flasce,dar
exista si situati n care se constata o spasticitate n jumatatea paralizata de la nceput.Aceasta
siuatie poate sugera fie o hemoragie intra ventriculara,fie un accident cerebro-vascular anterior,de aceeasi parte.n cazul n care se observa o hemiplegie bilaterala,ntra n discutie fie o
hemoragie ventriculara,fie o hemoragie masiva la nivelul trunchiului cerebral.n cazul unei hemiplegii,pentru a se pune n evidenta jumatatea paralizata,ne orientam dupa urmatoarele semne:
-La ridicarea pasiva a membrelor,cele de pe partea hemiplegica cad inerte pe planul patului,
-hipotonia
obrajului
pe
partea
paralizata,
-compresiunea naintea tragusului sau a globilor oculari cauzeaza aparitia unei grimase numai pe partea
sanatoasa,
-existenta semnului Babinski homolateral cu hemiplegia,poate aparea si bilateral n cazul unei hemoragii
ventriculare,
-uneori
pupila
este
midriatica
de
partea
focalelor
hemoragic.(n
caz
de
edem
cerebral
masiv
cu
suferinta
segmentului
mezencefalic)
n tabloul dramatic al hemoragiei cerebrale,uneori pot aparea si paroxisme epileptice fie generlaizate fie de model Jacksonian,adeseori repetitive,n salve.Uneori coexista si hemoragii digestive explozive cu hemateneza,de prognostic foarte grav.
Ele sunt conditionate de leziunile concomitenete la nivelul hipotalamic,fapt care duce la o
dereglare a controlului pe care l exercita sistemul reticular asupra irigatiei tubului digestiv.
Examenul oftalmoscopic poate evidentia modificarile vasculare caracteristice hipertensiuni arterosclerotice.
n
coma
vasculara
bolnavul
mai
poate
prezenta:retentie
sau
incontinenta
vezicala,oligurie,albuminurie,glicoburie(prin
mechanisme
centrale).LCR
este
sanguinolent in 60-70%din cazuri.Semnele clinice de agravare sunt:reducerea progresiva a valorilor tensionale,bradicardie (dar pulsul se poate acclera n concordanta cu febra);nversarea
15

ritmului respirator,hipotonia musculara generlaizata cu abolirea globala a reflexelor osteo tendinoase si cutanate.Tulburarile trofice pot aparea destul de precoce
sub forma unor zone rosiatice cutanate,edeme,flictene,escare de decubit n partea paralizata.
Hemoragia
cerebrala
supraacuta
are
o
evolutie
rapida,ajungnd
la
exitus
ntr-o
perioada
de
timp
de
cteva
ore
pna
la
1-3
zile.

2.HEMORAGIA CEREBRALA ACUT A-Are

de asemanea un debut brusc,dar mai putin dramatic, cu
sau fara semne prodromale.Simptomul naugural este CEFALEEA de mare intensitate,dupa care rapid
se instaleaza o coma mai putin profunda dect la forma precedenta,dar care se poate agrava progresiv.Simptomatologia vegetativa are o exprimare mai redusa.Examenul neurologic obiectiv evidentiaza semnele focale.intensitatea starii comatoase este fluctuenta,uneori ingravescenta cu accentuarea
simptomatologiei vegetative evolund spre exitus intr-o perioada de cteva zile.Dar exista si cazuri
cu evolutie favorabila spre recapatarea cunostintei dar cu persistenta deficitului motor hemiplegic.

3.HEMORAGIA CEREBRALA SUBACUT A-Prezint

a mai frecvent fenomene premonitorii dect n
formele precedente,caroara le succede o stare de obnubilare
asociata cu nelinistea.Examenul neurologic demostreaza existenta unui deficit senzitivo-motor pe un
hemicorp.Starea comatoasa lipseste ntr-o treime de cazuri.n majoritatea cazurilor are o evolutie favorabila dar,uneori,turburarile att cele de constiinta ct si cele focale,se intensifica ducnd la exitus.Alteori,evolutia este ondulanta cu ameliorari si intensificari ale simptomatologiei.Acest tip de hemoragie cerebrala subacuta se preteaza cel mai mult la diagnosticul diferential cu atacul ischemic cerebral.

EVOLUTIA

SI

PROGNOSTICUL
Prognosticul hemoragiei cerebrale este dezastruos,att prin mortalitate ridicata ct si prin sechele
grave la cazurile care supravietuiesc.Mortalitatea este estimata la 60-80%din cazuri;din ansamblul
cazurilor letale 65%mor n primele zile,90%n prima saptamna iar restul pna la 4saptamni.
n
hemoragia
supraacuta,mortalitatea
este
de
100%
n
primele
ore,maximum
n primele 3 zile prin fenomene de suferinte a trunchiului cerebral consecutiv edemului de mare emisferic.n hemoragiile acuta si subacute,rata de mortalitate este mai redusa.Gravitatea prognosticului este data de urmatoarele elemente:
debutul
brutal,
HTA
maligna,
coma
profunda,
hipertermie
nalta,
ictusurile
repetate,
precocitatea
escarelor,
hemoragiile
retiniene,
LCR
intens
sanguinolent,
aparitia
infectiilor
(bronhopulmonara
si
urinare).
Mai
multe
tipuri
evolutive:
-Evolutia acuta bifazica cu un debut cu denivelarea starii de constienta si semne focale ,tablou
ce dureaza cteva zile, dupa care urmeaza o agravare progresiva, rareori o evolutie favorabila;

16

-Evolutia acuta trifazica,la modelul prezent se adauga o revenire,urmata de o a doua intensificare a simptomatologiei;
-Evolutia hiperacuta cu inundare ventriculara,ducnd la deces ntr-o perioada de cteva ore;
-Forma recurentiala manifestata prin accidentari partiale;aici se ncadreaza si hemoragia
supraacuta letala care survine la cateva zile dupa o sngerare de mai mica intensitate;
-Forma pseudo tumorala("slow-stroke"-atacul apoplectic lent)apare rar, cu o progresiune lenta
a simptomelor neorulogice si o denivelare progresiva a nivelului de constienta .
Acest
tip evolutiv se preteaza la diagnostic diferential cu procesele expansive intracraniene;
-Evolutia cu complicatie extracerebrale (cardiace,pulmonare,hemoragii digestive) de obicei de prognostic
nefavorabil.
Cazurile de hemoragie cerebrala care supravietuiesc ramn cu grave sechele;
recuperarea functionala mult redusa iar o parte dintre hemiplegici au si afazie.
Prognosticul ndepartat,este similar,caci dintre supravietuitori multi prezinta recidive letale.
TRATAMENT
Teoretic,orice hemoragie cerebrala ar trebui operata,pentru a se opri sursa hemoragiei si a se evacua sngele revarsat.Hemoragia cerebrala operata da o mortalitate de 100%la bolnavi comatosi.Tinnd seama
ca hemoragia cerebrala este localizata n capsulo-talamo-striata sau trunchiul cerebral si ca este distructiva,este evident ca abordarea chirurgicala al hemoragiei risca sa lezeze si zona de tesut cerebral ramas
nca n stare de functionalitate si n loc sa aneriorizeze prognosticul,poate sa agraveze.Tratamentul cel
mai rational al hemoragiei cerebrale este cel conservator,avnd obiectivul de a impiedica sfrsitul letal.
Tratamentul
al
hemoragiei
supraacute
Pentru
combaterea
HTA
sngerarea
este
contraindicata.Medicamentele
hipotensive
vor fi manipulate cu prudenta pentru a nu scade prea mult tensiunea arteriala.
Tratamentul edemului cerebral se va face cu prudenta folosind soluti hipertonice de glucoza sau sulfat de magneziu,manitol,hidroclorotiazide,
corticoizi.
Tratamentul
turburarilor
neurovegetative.
n
tulburarile
respiratori(Brohnoplezie,secreti
bronsice
abundente)se
indica
aspiratie
bronsica,adminstrarea de oxigen;se va controla febra,aparatul cardio vascular(insuficienta cardiocirculatorie).Pentru tulburarile urinare se va pune sonda uretrala(cateterism uretral).
Antibioterapia
de
protectie
se
va
face
cu
doze
eficiente
(Penicilina 1-2.000.000 U/zi,Streptomicina 1g/zi)sau antibiotice cu spectru larg,injectabil
i.v.(Tetran,Reverin)
Aportul hidroelectrolitic prin cercetarea bilantului hidrielectrolitic.La bolnavii inconstienti,n primele
zile aportul electrolitic se va face prin perfuzie i.v.a unei soluti de glucoza 10% 500ml cu NaCl4g,K-3g,clorura de magneziu 1g,vitamine C si B de trei ori pe zi.Daca bolnavul varsa se va da si ser
17

fiziologic.Dupa 2-3 zile de la ictus se va ncepe alimentatia prin sonda nazogastrica. ratia energetica si fiind suficienta cu un aport caloric echilibrat n glucide,protide,lipide,saruri minerale,vitamine.
Tratamentul
hemoragiilor
cerebrale
acute
si
subacute
Tratamentul se va face similar cu acela al hemoragiilor cerebrale masive.Se vor administra hipotensoare pentru ca HTA fiind un factor important n determinarea hemoragiei cerebrale va trebui tratat corect.Se va recomanda un regim de viata pe ct posibil normal,evitnd mersul prea
mult pe jos,se va evite excesul interdictiilor,incetarea lucrului va fi recomandata numai daca
este absolut necesar;Bolnavul se va odihni n timpul zilei,se vor administra totdeauna neurosedative,tranchizante,si se va face o psiho terapie atenta, deoarece hipertensivul este un labil afectiv.
PROFILAXIE
Profilaxia se refera la depistarea precoce a factorilor de risc in accidentele vasculare cerebrale ischemice si cerebrale,alimitarea afectiuniilor unor factori de risc:fumatul,obezitatea,
sedentalismul, la depistarea si dispensarizarea unor afectiuni ce reprezinta elementele de
risc major:HTA,diabetul zaharat,boliile cardiovasculare,bolile cu hematocrit crescut,etc.
Tratamentul acestor afectiuni poate contribui ntr-o masura variabila la reducerea incidentei AVC iscemice sau hemoragice,indiferent de topografia lor n SNC.Printre
factorii de risc major cel mai mportant ramane HTA sistolica si diastolica,pentru
toate decadele de varsta care trebuie sa fie corect si permament tratata.

CAPITOLUL III:

LA
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI DIN MOMENTUL INTERNARII
PNA

EXTERNA
CONTRIBUIREA ASISTENI MEDICALE LA STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE
NURSING

Contributia asistentei medicale la stabilirea diagnosticului de nursing

18

Procesul de ngrijire este o metoda organizata si sistematica,care permite acordarea de ngrijiri individualizate,pornndu-se de la noua conceptie privind persoana ngrijita,privind
sanatatea bio-psiho-sociala formnd un tot indivizabil cu necesitati fundamentale comune tuturor,cu manifestari specifice pe care si le satisface singur daca se simte bine.
Cadrul conceptual alVIRGINIEI HENDERSON se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi
fundamentale,definite ca fiind necesitati vitale,esentiale ale fintei umane pentru a-si asigura starea de
bine,n apararea fizica si mentala.
Fiecare din aceste nevoi comporta:-o dimensiune biologica
-o dimensiune psihologica
-o dimensiunesociologica
-o dimensiune culturala
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;
2.Nevoia de a bea si a mnca
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
5.Nevoia de a dormi si de a se odihni
6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca
7.Nevoia de a mentine constant temperatura corpului
8.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre
9.Nevoia de a evita pericolele
10.Nevoia de a comunica
11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori;
12.Nevoia de a fi ocupat si a se realizea;
13.Nevoia de se recrea;
14.Nevoia de a nvata sa-si pastreze sanatatea.
Ele pot mbraca foarte multe forme variate dupa individ,starea de sanatate,maturitatea sa,obiceiurile
personale si culturale.
ABRAHAM MASLOW psiholog si umanist american afirma ca exista 5 categorii de nevoi
umane,ierarhizate,n ordinea prioritatiilor,astfel:
1.Nevoi fiziologice,
2.Nevoi de securitate,
3.Nevoi de apartenenta ,
19

4.Nevoi de recunoastere sociala,

5.Nevoi de realizare.
Pentru ca persoana sa poata ajunga,spre satisfacerea nevoilor de ordin superior, apartenenta , stima,
realizare, trebuie satisfacute nti nevoile de baza, fiziologice si de securitate. Nesactisfacerea unei
nevoi de ordin fiziologic sau psihologic,poate avea repercusiuni asupra uneia sau mai multor nevoi.
Independenta la adulti se manifesta prin atinegrea unui nivel acceptabil n satisfacerea nevoilor prin actiuni pe care le ndeplineste individul nsusi fara ajutorul altei persoane,mentinndu-se un bun echilibru fiziologic si psihologic.
Dependenta
este
incapacitatea
persoanei
de
a
adapta
comportamente
sau
de
a
ndeplini singur fara
ajutorul altei persoane,actiune care
sa-i permite un
nivel acceptabil n satisfacerea nevoilor astfel inct sa fie independent.
Atunci cnd o nevoie fundamentala este nesatsifacuta din cauza unei surse de dificultate,apoi una sau mai multe manifestari de dependenta ,care sunt semne observabile ale unei
anumite incapacitati a persoanei de a raspunde pentru ea nsasi la aceasta nevoie.Sursele
de dificultate se definesc ca fiind cauza dependentei,reprezentnd orice obstacol major care
impiedica satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamnentale.Poate fi cauzate de:
1.Factori
de
ordin
fizic,
2.
Factori
de
ordin
psihologic,
3.
Factori
de
ordin
social,
4.
Factori
de
ordin
spiritual,
5.Factori
legat
de
insuficienta
cunoastere.
Interventia asistentei poate fi asupra unei surse de dificultate direct sau asupra manifestarilor de dependenta sau asupra celor doua niveluri.Pacientul poate sa prezinte patru forme de dependenta :
-potentiala
-actuala
-descrescnda
-permanenta.
Faza initiala a procesului de ngrijire ncepe cu colectarea datelor sau culegrea datelor care este un proces continuu,deoarece pe tot parcursul muncii sale,de la internarea pacientului n spital,asistenta nu inceteaza de a observa,de a intreba,si de a nota datele care i permite sa stabileasca actul de ngrijire.
Datele
sunt:
-date
obiective
observate
de
asistenta
despre
pacient,
-date
subiective-expuse
de
pacient,
-date
continnd
informatii
trecute,
20

-date
continnd
informatii
actuale,
-date legate de viata pacientului,obiceiurilor sale,anturajul sau,sau mediul nconjurator.
Toate
aceste
informatii
pot
fi
grupate
n
doua
categorii:
-date
relative
stabile,
-date variabile care sunt n continua evolutie,schimbare si care cer o constanta reevaluare din partea asistentei.Sunt legate de starea fizica si de conditiile psiho-sociale.

DIAGNOSTICUL DE NURSING
Porniind de la informatiile culese si de la departajarea manifestariilor de dependenta ,asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de ngrijire,care va usura munca clarificnd sensul interventiilor sale.
Obiectiv.Descrierea unui comportament pe care l asteptam de la pacient,un rezultat pe care dorim
sa-l detinem n urma interventiilor.El vizeaza deci atitudinea comportamentului sau actiunea pacientului nsusi(sau a familiei). Executarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul realizari constientei voluntare a interventiilor,planificate pentru a obtine rezultatul asteptat. n aplicarea practica, sunt antrenati: pacientul, asistenta,echipa de ngrijire, familia si apartinatorii.
Evaluarea: Este ultima parte a planului de ngrijire care consta n a aduce apreciere asupra
programului pacientului n raport cu interventiile asistentei si este facuta cu regularitate la
diverse intervale.Se va evalua reactia pacientului la ngrijiri si satisfacerea pacientului.
CONDUITA DE URGENT A A ASISTENTEI MEDICALE N FAZA DE PRESPITALIZARE
Suferinta organismului provocata prin agresiunea unui factori al mediului inconjurator,contribuie
o urgenta care terbuie tratate din primele clipe de la producerea ei, deoarece ntrzierea interventiei poate periclita vindecarea bolnavului,prin aparitia unor complicatii care ngreuneaza ulterior actul terape-utic,sau printr-o evolutie nefavorabila finalizata prin infirmitati definite sau deces.
Toate masurile luate pentru salvarea vietii si sanatatii bolnavilor asupra carora au actionat pe
neasteptate factori de mediu,alcatuiesc asistenta de urgenta,n care masurile elementare luate imediat formeaza primul ajutor,care se aplica la orice persoana instruita la locul accidentului.
Se mpune inca din primul moment asigurarea unor posibilitati adecvate de ventilatie
pulmonare.n situatia instalari unui stop cardiac se iau masuri bine-cunoscute de resuscitarea cardiaca:masaj cardiac extern cu ritm de 90-100/min,asociate cu respiratie artificiala (metoda Sylvester).Bolnavul se transporta nsotit de un cadru competent care
va interveni cu masuri necesare,la orice schimbare a starii acestuia (puls,T.A.,resp.).
21

n cazul hemoragiei cerebrale n primul rnd se impune o atitudine adecvata n cea ce priveste transportul
bolnavului.Deplasarea trebuie facuta cu multa prudenta ,cu mijloace adecvate si cu menajamentele necesare starii grave a bolnavului.Transportul bolnavului la distante mari este daunator,acesta contribuie la
extinderea hemoragiei si a edemului cerebral si ca agravarea starii de coma si a fenomenelor de focar.
INTERNAREA BOLNAVULUI N SPITAL
Internarea n spital constituie pentru fiecare bolnav o etapa deosebita din viata sa,deoarece se realizeaza n scopul vindecarii sale dar se intrerup legaturile permanente cu munca,familia si prietenii sai.
n cazul bolnavilor cu hemoragie cerebrala,internarea acestora se face cu ajutorul serviciului
de urgenta de regula prin transport cu ambulanta.Bolnavul se preda medicului de gazda mpreuna cu protoclul evenimentelor petrecute de la aparitia bolii si internarea bolnavului.
Asezarea bolnavului n pat se face asfel:doi salvatori ridica targa pna la nivelul patului,iar
alti trei vor ridica accidentatul pe mni pastrndu-i pozitia perfect intinsa si asigura imobilizarea capului n special, primi doi lasa targa jos,iar ceilalti trei vor aseza bolnavul in pat.
CONTRIBUTIA
ASISTENTEI LA STABILIREA DIAGNOSTICULUI MEDICAL
Medicul
efectueaza
examinarea
clinica
a
bolnavului
n
colaborare
cu
asistenta medicala att n dispensar ct si n spital.
Participarea asistentei la examenul clinic medical a bolnavului este o obligatie profesionala.
Ajutnd medicul si bolnavul n examenul clinic,asistenta contribuie la crearea unei climat favorabil pentru relatia medic-bolnav.Pentru aceasta asistenta are urmatoarele sarcini:Sa pregateasca fizic
si psihic bolnavul (dezbracare,mbra-care),sa-l aseze n pozitiile necesare si sa le prezinta medicului la cerere,sa pregateasca materialele si instrumentarul necesar,sa pregateasca documentele medicale(fise,f.o.,rezultatele unor examinari),sa asigure ilumnatia necesara examinarii unor cavitati naturale ale organismului,sa protejeze bolnavul de traumatisme si curent de aer,sa asigura linistea
necesara desfasurari examenului,sa pregateasaca produsele biologice ale bolnavului si sa le prezinta medicului.Bolnavii cu hemoragii cerebrale din cauza hemiplegiei imobilizati la pat,se simt
handicapati si si pun intreaga lor nadejde n asistenta medicala care are sarcina de a i ngriji. n majoritatea cazurilor n hemoragie cerebrala constienta bolnaviilor este tulburata.
Astfel
deosebim
stari
de
la
:
-apatie
si
stupoare,
-obnubilatie,
-somnolenta
si
soporul,
-pna
la
coma.
Coma este definita ca pierderea n diverse grade a starii de constiienta ,adica
a functiilor vietii de relatie,cu perturbarea mai multi sau mai putin profunda
a
functiilor
vitale
vegetative.Coma
poate
fi
de
diverse
grade:
-coma
usoara
sau
vigila-stadiul
I
22

-coma
profunda-stadiul
II
-coma
carus-stadiul
III
-coma
depasita-stadiul
IV
ngrijirea bolnavilor inconstienti si comatosi cuprinde doua categorii de masuri:
-masuri
de
urgenta -n
caz
de
complicati
care-i
pun
viata
n
pericol
imediat
(coma
reprezinta
n
toate
cazurile
o
urgenta
medicala)
-masuri de ngrijiri generale-comuneindiferent de cauzele care au determinat aceste stari.
I.Masuri
de
urgenta
Materialele
necesare
acordarii
primului
ajutor:
aspirator de secretie,deschizator de gura,oxigen,pipa GUEDDEL,mijloace de respiratie artificiala,aparate perfuzie,transfuzie,seringi si ace sterile,eprubeta, tuburi de cauciuc,manusi de cauciuc,sonde,medicamente de urgente si solutii sterile de perfuzie.
Obiective
1.Eliberarea cailor aeriene superioare la bolnavii cu tulburari respiratorii grave.
-curatirea
cavitati
buco-faringiene
de
mucozitati
si
resturi
alimentare,
-asezarea
bolnavului
n
decubit
dorsal
cu
capul
ntr-o
parte.
Aceste manevre au drept scop impiedicarea alunecarii limbii si largirea diametrului antero-posterior al
faringelui.
Daca respiratia nu se reia,se va institui imediat respiratia gura-la gura,sau gura la nas.
2.Crearea
accesului
la
o
vena
si
instituirea
unei
perfuzii
-crearea accesului la o vena,eventual la ambele brate trebuie aplicate n toate comele
profunde care se pot complica n orice moment,cu insuficienta circulatorie periferica.
3.Recoltarea de produse biologice necesare diagnosticului,recomandate de medic.
4.Aprecierea
functiilor
vitale
si
vegetative:
-se urmaresc:resp,T.A.,deglutitia,tegumentele,comportamentul bolnavului si se semnalizeaza medicului.
II.Masuri
de
ingrijire
generala
-Cnd respiratia si circulatia sunt stabile n limitele normale,starea comatoasa poate dura nca 8-10-14
zile sau chiar mai mult.n aceasta perioada asistenta va ngriji si va ndeplini prescriptiile medicului.
-Viata
bolnavilor
incosntienti
depinde
n
mare
masura
de
constiinciozitatea,tenacitatea
si
perseverenta
cu
care
asistenta
i
va
ngriji.
-ngrijirea bolnaviilor inconstienti,comatosi,trebuie facuta todeauna cu convingerea ferma
ca,printr-o ngrijire si un tratament constiincios,sustinut si permament,ei pot fi salvati.
Se
mpune
profilaxia
hemoragiei
cerebrale
prin
tratarea
energica
si
consecventa
a
afectiuniilor
raspunzatoare
si
a
factoriilor
de
risc:HTA,
arterioscleroza,diabetul
zaharat,malformatiile
vasculare,cardiopatia,etc.
23

ngrijirea unui bolnav cu AVC supraacut sau acut n stare de coma ridica importanata problemei att medicilor neurologi,neurochirurgi si reanimatori ct si personalului medical auxiliar.Este
prefereabil ca acesti bolnavi sa fie in permanenta sub ngrijirea unei echipe de personal calificat si instruit n ngrijirea bolnavilori cu tulburari de constiinta si cu tulburari vegetative.

PREGATIREA
CONDITIILOR

DE NGRIJIRE
Bolnavul va fi aranjat comod n pat,cu saltea pneumatica.Patul va avea aparator lateral,utilaj auxiliar
pentru ca n caz de agitatie sa nu cada,sa nu se raneasca.In functie de diagnostic si cauza imobilizarii se
vor asigura utilaje auxiliare(agata toare din metal sau confectionate din pnza),de care bolnavul sa se
poata prinde cu mna sanatoasa si care sa-i permite sa execute anumite miscari singur.
Asigurarea pozitiei corespunzatoare
Pozitia n pat a pacientului poate ameliora mobilitatea lui si atenua spas- ticitatea.El trebuie ntors n pat
la cel putin doua-trei ore.Pozitia cea mai buna ar fi culcat cat se poate de mult n decubit lateral drept
si stng.n pozitie de decubit dorsal se accentueaza spasticitaea si pericolul pentru escare de decubit
a)culcat
pe
partea
hemiplegiei
-patul
este
drept
-o
perna
se
afla
sub
capul
asezat
drept
al
pacientului
-umarul afectat este tras nainte ca sa nu doara,palma priveste n sus
-membrul inferior sanatos este asezat n flexie pe o perna,naintea membrului inferior paralizat.
b)culcat
in
decubit
dorsal
-capul priveste spre partea paralizata si este sprijinit pe o perna n usoara autoflexie
-bratul si umarul hemicorpului bolnav sunt intinse pe o perna cu cotul n ex-tensie mna deschisa,degetele
intinse
-regiunea fesiera de partea afectata este culcata pe o perna n asa fel ncat sa fie usor nainte apasat
-este foarte bine daca bratul afectat este pe o perna deasupra capului.
c)culcat
cu
partea
sanatoasa
-capul
este
culcat
drept
pe
perna
-corpul
ntors
n
decubit
lateral
-bratul ntins nainte din scapula (omoplat),este la fel asezat pe o perna
-mna si degetele sunt deschise
-membrul inferior de deasupra este asezat naintea pe o perna groasa si articulatia coxo-femurala si
genunchiul n flexie.
Permeabilizarea cailor respiratorii superioare,asigurarea respiratiei
-asistenta aspira secretiile traheobronsice,cu aspirator sau seringa GUYON,
-pentru combaterea complicatiilor bronhopulmonare se administreaza antibiotice cu spectru larg.
24

 TII BUCALE
ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE,A CAPULUI SI A CAVITA
Toaleta bolnavilor constituie una din cinditiile indispensabile ale procesului de vindecare.Majoritatea
bolnavilor sunt obijnuiti cu toaleta completa de acasa,dar exista bolnavi mai putin ngrijiti carora asistenta n timpul spitalizarii terbuie sa-le dezvolta deprinderile unei toalete complete pe baza normelor stiintifice de igiena personala.Toaleta zilnica a bolnavului trebuie executat n conditii de liniste si confort.Pentru ca un bolnav cu hemoragie cerebrala este imobilizat la pat,n primele zile se va efectua toaleta personala pe segmente (toaleta partiala).
-Se
va
face
toaleta
partiala
ori
de
cte
ori
este
nevoie.
La femei toaleta genitala se va face de mai multe ori pe zi.
-Dupa
spalare
se
frectioneaza
cu
spirt
mentolat
-se
ndeparteaza
proteza
-dimineata
si
seara
se
va
face
toaleta
cavitatii
bucale
cu
un
tampon
de
vata
nmuiat
n
solutie
de
acid
boric
1%
sau
musetel
-limba,buzele gingiile se vor sterge cu glicerina boraxata de 2-3 ori pe zi pentru prevenirea stomatitelor.
La bolnavii n coma care mentin cavitatea bucala deschisa,la nevoie se poate aplica pe gura un tifon umed astfel inct sa se permita umezirea aerului inspirat.Mai este necesar sa se faca instilatii conjunctivale sau sa se aplice unguente oftalmice pentru prevenirea ulceratiilor corniene.
O
atentie
deosebita
se
va
acorda
igienei
parului:
-femeile
vor
fi
pieptanate
zilnic,
-se
va
spala
parul
la
1-2
saptamni.
Prevenirea
escarelor
Escarele sunt leziuni profunde ale tesutului prin irigarea insuficienta datorita
comprimarilor
indelungate,ntre
portiunile
osoase
un
plan
dur.
Regiunile expuse escarelor corespund punctelor de sprijin ale corpului pe planul 4:
-n D.D.:regiunea occipitala,a scapulelor(omoplatilor),sacrala,a feselor,a coastelor,calcaielor
-n D.L.:regiunea trohanteriana,interna si externa a genunchilor,regiunea interna si externa maleolara
-n
pozitie
seznda:regiunea
ischiatica.
La bolnavii imobilizati la pat pot sa apara tulburari trofice.Factorii favorizanti sunt:
caldura,umezeala,materii
fecale,scurgerea
de
urina,transpiratii
abundente
neglijarea igienei tegumentelor,cearceaf mototolit,edemele,pielea uscata si subtire,vrsta, starea de subnutritie.Rolul asistentei medicale n prevenirea escarelor este de a npiedica presiunea continua pe
aceleasi regiuni.Acesta se poate realiza prin schimbarile de pozitie frecvente ale bolnavului n pat.Se
asigura bolnavilor un pat comod,cu lenjerie curata,cearceaf bine ntins,fara cute,saltea antidecubit
din burete sau pneumatica.Sub regiunile expuse se aseaza perne si colaci de protectie.Se vor indeparta din pat resturile alimentare.Cu ocazia toaletei zilnice asistentele vor examina tegumentele.Se
25

pudreaza pielea bolnavului cu pudra de talc.Daca cu toate ngrijirile preventive acordate sau format escare,se va anunta medicul,si plaga se va ngriji dupa principiile tratamentelor plagilor.
Prevenirea
complicatiilor
si
incidentelor
-se
vor
face
masajul
extremitatilor
n
directia
fluxului
nervos
si
miscari
pasive
pentru
prevenirea
complicatiilor
tromboembolice.
n caz de hemiplegii,nca din primele zile,se vor evita pozitiile vicioase ale extremitatilor paralizate prin mobilizarea pasiva a fiecarui articulatii de 3-4 ori pe zi.
Prevenirea pneumonilor hipostatice se face prin masajul usor al membrelor si mobilizarea pasiva si activa a degetelor de la picioare si mini,eventual a gambelor si antebratelor.
Urmarirea
altor
tulburari
care
pot
aparea
in
starea
de
coma
Se
vor
urmari
tonusul
muscular,
dimensiuniile
pupilei,aparitia
edemelor
coloratia
tegumentelor,halena,
anuntndu-se
modificarile
survenite
medicului.
Comportarea
personalului
fata
de
bolnavii
imobilizati
trebuie
sa
fie
ct
se
poate
de
atenta,deoarece
acestia
sunt
iracibili,mai
nervosi,capriciosi.
-Asistenta
medicala
trebuie
sa
tina
seama
de
starea
sistemului
nervos,sa
aiba o comportare plina de blndete,atitudine calma,sa se preocupe de programul
lor
zilnic,sa-i
scoata
la
aer
(tersa,balcon)eventual
cu
patul.
Atentia
care
este
nconjurat
bolnavul
contribuie
la
intarirea
ncrederi
lui,el
va
suporta
mai
usor
starea
de
imobilizare
la
pat.
Urmarirea
faciesului
pacientului
Expresia fetei bolnavului ne poate arata de multe ori gravitatea hemoragiei cerebrale.
Faciesul poate fi vultuos,apare pareza faciala,la cazurile mai grave apare semnul
pipei.Bolnavul are globii oculari ndepartati spre focarul hemoragic,lateral si n sus.
Mai
apare
midriaza
la
globul
ocular
de
partea
sanatoasa.
Urmarirea
starii
psihice,fizice
si
somn
al
bolnavului
n stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei anumitor boli este necesara cunoasterea
starii pshice si a reactivitatii generale a bolnavului.Acestia determina bolnavului un anumit
comportament,tradus prin cteva elemente care mpreuna cu caracteristicile lor,trebuie cunoscute pentru a fi apreciate prin observatie.n cazul hemoragiei cerebrale acestia sunt:
-somnolenta necesitatea de a dormi indelungat,bolnavul se trazeste imediat dar adoarme
usor.n cazuri grave coma-stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare,caracterizate prin pierderea completa sau partiala a cunostintei,a miscarilor voluntare
si a sensibilitatii,fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia si respiratia).
-pareze
si
paralizie
Pareza-este
o
scadere
a
functiei
motorii
musculare.
26

Paralizia-este
disparitia
totala
a
functiei
motorii
musculare.
In
hemoragia
cerebrala
de
regula
apare
hemiplegia.
ASIGURAREA
ALIMENTATIEI
Servirea mesei ridica mari probleme n munca asistentei caci modul n care bolnavul primeste alimentele are de multe ori importanta ca si regimul propriu -zis.
n
legatura cu servirea meselor, bolnavilor, asistenta va tine seama de urmatoarele:
-orarul
si
repartizarea
meselor,
-pregatirea
servicii
meselor,
-distribuirea
alimentelor,
-ordinea
de
servire
a
mesei
bolnavilor.
Alimentatia
poate
fi
efectuata
in
trei
feluri:
-alimentatia activa,
cnd bolnavul mannca singur fara ajutor alimete servite
-alimentatia pasiva, cnd starea bolnavului nu-i permite sa se alimenteze singur si trebuie ajutat
-alimentatia
artificiala
,
cnd
bolnavul
este
n
coma
si
alimentele
trebuie
ntroduse
n
organismul
bolnavului
prin
mijloace
artificiale.
Se stie ca numai solutiile concentrate de glucoza, hidrolizatele si alte preparate concetrate de
proteine nu sunt suficiente pentru a satisface nevoile energice si calorice si ca atare nca din a
doua zi dupa internare trebuie sa se institue o alimtatie adecvata pe cale digestiva, utiliznduse o sonda nazo-gastrica n situatiile n care pacientul prezinta tulburari de deglutitie.
Alimentatia se face cu pastrarea raportului glucide-proteine 4-1 si glucide-lipide 41.Astfel bolnavul cu tulburari de deglutitie, fara intoleranta digestiva, i se va administra, o alimentatie cu un debit slab, continuu, constnd n propulsarea continua de alimente omogenizate de consistenta variabila, prin sonda nazo-gastrica.
Ratia alimentara consta din produsi alimentari de baza,simpli sau de preparate finite:lapte
partial, smntna de 100g,zahar 100g, carne de vita 100g,pireu de morcovi 50g,galbenus
de ou 17g,apa 600-1500ml.Daca bolnavii sunt cu tulburari de constienta prelungita se pot
administra parenteral,solutii concentrate aminoacizi,precum si vitamine n dextroza 33%.
Alimentatia
bolnavului
prin
Perfuzie
intravenoasa
Perfuzia intravenoasa:introducerea pe cale parenterala picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitica,hidroionica si volemica a organismului
Scop:Hidratarea si mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se urmareste efect prelungit.
Are si scop depurative,dilund si favoriznd excertia din organism al produsilor toxici,completarea proteinelor sau a altor compomente sanguine,si
nu in ultimul rnd se foloseste pentru alimentarea bolnavului pe cale parenterala.
Pregatirea
perfuziei:materiale
necesare:
dezinfectante-alcool
iodat
27

-pentru
punctia
venoasa
-perfuzor
(ambalat
si
de
unica
folosinta )
-seringi
si
ace
de
unica
folosinta
-solutie
de
perfuzat
Pacientul:se pregateste psihic si fizic, se informeaza asupra scopul perfuziei.Fizic: se aseaza intr-o pozitie
confortabila att pentru pacient,ct si ptr persoana care executa perfuzia,n general pacientul sta n decubit
dorsal.Se examineaza calitatea si starea venelor avnd grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului.Se aseaza bratul n abductie si extensie maxima,se dezinfecteaza tegumentele
Montarea perfuziei (executia):Technica de intertinere a liniei intravenoase este o technica aseptica. Asistenta mbraca manusi pentru evitarea contaminarii cu snge (dupa spalarea mnilor cu atentie),pregateste
solutia de perfuzat,monteaza aparatul de perfuzat si lasa lichidul sa circule prin tuburi (evitnd contaminarea sistemului) pentru ndepartarea aerului. Alege vena (nti,locurile distale si apoi cele proximale),aplica garoul,curata locul cu alcool de la centu n afara,ntroduce acul,branula n vena,scoate
garoul si ataseaza tuburile,deschide prestubul,fixeaza rata de flux la 60 picaturi pe minut,mentine
locul de perfuzie,acopera cu pansament steril,schimba pansamentul (cnd se fixeaza catetere) la 24
de ore si inspecteaza zona (o eventuala inflamatie) se schimba punga cu solutie sau flaconul nainte
de golirea completa a precedentei,se poate folosi o rata redusa pentru a tine vena deschisa.
ngrijirea
ulterioara
a
pacientului:La
sfrsitul
perfuziei
se
exercita
o
presiune asupra venei cu un tampon si se retrage acul n directia axului vasului,se aseaza pacientul comod,i se dau lichide caldute, (daca este permis).
Accidente:Hiperhidratarea (La cardiaci poate determina EPA) se reduce ritmul de
administrare, sau se intrerupe perfuzia si se administreaza tonicardiace.
Embolia gazoasa apare din cauza patrunzirii aerului n curentul circulator.coagularea sngelui pe ac sau canula se previne prin perfuzarea lichidului cu solutie de heparina.

URMARIREA,NOTAREA
FUNCTIILOR

VITALE SI
A TULBURARILOR
DE TERMOREGLARE
PULS,T.A.,RESPIRATIE,TEMPERATURA
Urmarirea functiilor vitale si vegetative ale organismului este obligatorie n cursul
oricarei boli,caci modificarea lor reflecta n mare masura starea generala a bolnavului precum evolutia si gravitatea bolii de care sufera.Totalizarea observatiilor asupra
functiilor vitale si vegetative se consemneaza n foaia de temperatura a bolnavului.
Masurarea
si
notarea
pulsului
Pulsul
reprezinta
senzatia
de
soc
perceputa
la
palparea
unei
artere
superficiale,comprimate
incomplet
pe
un
plan
rezistent.
Pentru masurarea pulsului,bolnavul trebuie sa fie n repaus fizic si psihic cel putin 5-10 minute.
La bolnavii comatosi pulsul se va lua ori de cate ori este nevoie.Putem ntlni puls tahicardic si bradicardic.
28

Masurarea
si
notarea
tensiunii
arteriale
T.A.
T.A.,Este presiunea exercitata de pereti arteriali asupra presiuni sngelui circular.Valorile sunt variabile n functie de tonusul neuro-vegetativ,starea glandelor endocrine,starea vaselor sanguine,volumul
urinei si al sngelui circulant.Valorile normale se situeaza ntre:75-90 T.A. diastolica si 120-140
T.A. sistolica.Se masoara zilnic sau de cate ori este nevoie si se noteaza n foia de temperatura.
Masurarea
si
notarea
respiratiei
Respiratia este functia importanta prin care se realizeaza aporul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului,n paralel cu eliminarea a dioxidului de carbon rezultat din acestea.Caracteristicile respiratiei normale sunt:supla,ampla,regulata,pe nas,lenta si
profunda.Frecventa normala este de 16 respiratii pe minut la barbati si 18 respirati pe
minut la femei n hemoragia cerebrala ntlnim respiretia CHEYNE-STOCKES care este
o respiretie cu amplitudini crescnde pna la maximum si apoi scaznd pna la apnee.
Masurarea
si
notarea
temperaturii
Temperatura-reprezinta
rezultatul
proceselor
oxidative
din
organism,generatoare
de
caldura
prin
dezintegrarea
alimentelor
energice.
Temperatura
se
masoara
zilnic
dimineata
si
seara
cu
termometrul.

Valorile normale sunt cuprinse ntre:36-37 C. n cazul n care temperatura scade

vorbim de hipotermie,iar n cazul n care creste vorbim de hipertermie.
Masurarea,notarea
varsaturilor,evacuarilor
de
urina
si
materii
fecale
Voma(varsatura)-Actul reflex prin care se elimina brusc,la exterior,prin gura continutul stomacal.n
caz de varsaturi capul se ntoarce ntr-o parte(se pregateste tavita renala).Se sterg sau se aspira din gura resturile alimentare ,prin aceasta se previn si bronhopneumoniile de aspiratie.
n hemoragiile cerebrale varsatura are aspect de zat de cafea si este un semn de agravare.
Diureza-Procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24 ore n caz de retentie
urinara,se aplica un termofor pe regiunea suprapubiana.(se apasa cu grija vezica urinara).La indicatia
medicului se va ntroduce si fixa sonda vezicala ( demeure)ntruct sondajele repetate favorizeaza
infectiile vezicale.
Scaunul- Resturile alimentare supuse procesului de digestie,eliminate din organism prin anus,prin actul
defecari.n cazul unui bolnav n coma asistenta medicala va urmari:
-frecventa scaunelor,
-orarul scaunelor,
-cantitatea scaunelor,
-consistenta scaunelor,
-forma scaunelor,
-culoarea scaunelor,
29

-mirosul scaunelor.

EXPLORARILE
FUNCTIONALE

1.Examenul
LCR-ului
Trateaza
diagnosticul
n
peste
70%
din
cazuri
prin
evidentierea-macro
sau
microscopica-a sngelui sau a elementelor sanguine n LCR,n hemoragii.
Efectuarea unei rahicenteze cu prelevarea de LCR pentru investigatie este obligatorie.Exista cazuri cu
exeptie riguroasa.Acestea sunt cazurile cu semne de hipertensiune intracraniana si staza papilara.Aceste
cazuri sunt depistate cu ajutorul examenului fundului de ochi care se efectueaza de medic obligatoriu.
Recoltarea LCR-ului se face de catre medic,ajutat de asistent,prin punctie rahidiana.
Punctia rahidiana-patrundrea cu ajutorul unui ac special printre vertebre,n spatiul subarachnoidian,la nivel lombar (punctie lombara) sau suboccipital (punctie suboccipitala)La un bolnav cu hemoragie cerebrala scopul puntiei este explorator pentru recoltarea LCR-ului.
Materialele necesare: masa acoperita cu cmp steril pe care se aseaza ace de punctie rahidiana cu mandren,sterile si uscate,lungi de 3-10cm,seringi de tip RECORD de 2-5-10ml,sterile,23pense sterile,dezinfectant(alcool,tinctura de iod,betadina),casoleta ca campuri sterile,casoleta cu manusi
sterile, 2 eprubete sterile,uscate si etichetate.Masuta cu instrumente si materiale se aduce lnga
bolnav n momentul nceperii punctiei.Pregatirea psihica si fizica a bolnavului si alegerea locului punctiei.Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea punctiei. Se controleaza ca temperatura camerei sa fie de 20 C(daca se efectueaza n salon).Bolnavul este condus n sala de
tratament.Daca punctia se face n salon,se izoleaza patul de restul bolnaviilor printr-un pravan.Se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebuie sa o mentina in timpul punctiei.
A. se dezbaraca bolnavul si se aseaza n pozitie seznda,la marginea mesei de examinare,cu picioarele atrnate.Se ncurciseaza minile bolnavului pe piept si capul aplecat nainte.Spatele se
inconvoaie n forma de arc (pozitie spate de pisica ,si se apasa moderat capul n regiunea
occipitala).Bolnavul va fi acoperit,cu exeptia locului punctiei.Se mpinge napoi zona epigastrica si se spala locul puntiei(la nevoie va fi ras).Locul punctiei este ales de medic:
-Punctie
lombara
D12-L1
sau
L4-L5
-Punctie
dorsala
D6-D7
B.Bolnavul se aseaza in pozitie culcata,decubit lateral,la marginea mesei sau patului,ghemuit cu
genuchi adusi ct mai mult spre capul aplecat nainte,astfel ncat spatele sa fie arcuit(pozitie
cocos de pusca).Asistenta medicalas i sustine ceafa cu o mna si coapsele cu cealalta.
Participarea
la
efectuarea
punctiei
-Spalarea pe mni cu apa curenta si sapun,dezinfectarea cu alcool,se dezinfecteaza locul punctiei
cu alcool si cu tinctura de iod,pe o suprafata de 10x10cm.Se izoleaza cu cmp steril.
-Se prezinta medicului manusi de cauciuc sterile,o pensa sterila pentru a-si alege acul pentru
punctie.Se supravegheaza bolnavul n tot timpul punctiei.Se recolteaza probele pentru laborator
30

n eprubete.Dupa extragerea acului se badijoneza locul punctiei cu betadina.Se aplica un pansament steril si se fixeaza cu romplast.Se efectueaza spalarea de mini cu apa curenta si sapun.
-Se noteaza n foaia de observatie data punctiei si cantitatea de lichid extras.
ngrijirea
bolnavului
dupa
punctie
-Bolnavul va fi asezat foarte atent n pozitie orizontala si n momentul plasarii
lui n pat.Se aseaza bolnavul fara perna si se mentine n aceasta pozitie timp
de 24h.
Bolnavul se serveste si se alimenteaza la pat numai 6 ore.
-La indicatia medicului,se rehidrateaza bolnavul cu substanata hipo sau izotonice si se administreaza
medicamente.
Pregatirea
lichidului
pentru
laborator(n
cazul
punctiei
explora ri)
Epubetele cu LCR recoltat se plaseaza imediat n termostat sau n baie de apa.
Se
eticheteaza repicientele cu lichidul recoltat se completeaza formularele de recoltare
si se transporta imediat eprubetele la laborator,evitnd suprainfectarea produsului.
Accidente
Pot
aparea
n
cursul
punctiei
rahidiene:
-ameteli,tulburari
vizuale,dureri
de
cap,greata ,tuse,varsaturi,
-contractarea
fetei,gtului
sau
a
unuia
dintre
membre,
-socul
reflex
(foarte
rar)
poate
duce
la
sincope
mortale.
2.Arteriografia-este contraindicata n coma,cnd se poate efectua cu discer-namnd n stricta colaborare cu neurochirurgul,poate oferi elemente diagnostice valabile pentru un proces expansiv.
Antreriografia-introducerea substantei de contrast prin injectie intraarteriala pentru evidentierea arterelor.
3.Tomografia computerizata (CT) permite un diagnostic precoce,elegant,rapid si neinvaziv al hemoragiei cerebrale cu stabilirea exacta a sediului si al extinderii nca n
cursul vietii ajutnd la stabilirea diagnosticului diferential fata de hematoame,tumori,si
alte afectiuni vasculare simtnd practicarea unei angiografii traumatizante.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTICOAGULANTE
Scopul administrarii medicamentelor anticoagulante este mpiedicarea coagularii intravasculare a sngelui.mecanismul lor de actiune desi este diferit,totusi efectul produs
este asemanator,actionnd inhibitor asupra vreunui factori de coagulare si mpiedicnd
astfel coagularea.
Tratamentul anticoagulant poate fi profilaxica sau curativa.
Cu scop profilactic se aplica medicatia anticoagulanta la cei supusi unei interventii chirughicale abdominale sau pelviene,care adesea sunt urmate de tromboze postoperatorii si em31

boli uneori fatale.Cu acelasi scop se utilizeaza trantamentul anticoagulant n mariile tramuatisme ale bazinului si ale membrelor inferioare precum si n chirurgia vasculara.
Cu scop curativ se aplica tratamentul anticoagulant si n alte afectiuni cardio vasculare,insuficienta
cardiaca congestive,precum si n cursul explorarilor functionale intravasculare si cardiace.
Medicamentele anticoagulante dupa efectul lor se impart in 2 categorii Prima categorie este reprezentata prin heparina cu actiunea prompta dar de durata scurta.
Categoria 2 cuprinde derivatele cumarimice indantionice cu actiune mai lenta,dar prelungita.
Heparina se administreaza pe cale IV actiunea ei se instaleaza imediat si se concretizeaza n mpiedicarea actiunii trombinei asupra fibrinogenului.Efectul ei nsa dispare n cteva ore,din acest motiv injectiile trebuie repetate din 4-4,maximum in 6 ore.
Produsele de cumarina si indantiona se administreaza pe cale bucala.
Efectul lor se instaleaza abia dupa o perioada de latenta 6-12 ore si se concreteaza cu cresterea marcata a timpului de protrombina,n urma inhibari sintezei hepatice a protrombinei si a altor factori de coagulare.
Actiunea lor nsa este de lunga durata,prelungndu-se de la
cteva zile la 2 saptamni,din acest motiv ritmul lor de adminisrtrare este mai lent.
Se ncepe tratementul cu heparina, al carei efect se instaleaza imediat,repetnd injectiile sub controlul
probelor de coagulabilitate din 4-4 sau 6-6 ore. A doua zi dupa determinarea timpului de protrombina se asociaza si derivatul de cumarina. n cursul tratamentului alaturi de control de laborator bolnavul trebuie supravegheat atent,ntruct se ntmpla ca manifestarile hemoragice sa preceada semnele
de laborator. Orice manifestare hemoragica,ct de mica,n cursul tratamentului cu anticoagulante este
un semn de alarma pentru intreruperea tratamentului, sau reducerea dozelor. Epistaticul n aparenta minor, gingivoragia, menstruatia aparuta n afara ciclului,asistenta trebuie sa le raporteze imediat medicului,amannd administrarea dozei urmatoare de anticoagulant pna la hotarrea luata de acesta. Alaturi
de obesrvatie clinica sngele trebuie cautat zilnic in sedimentul urinar si 2-3 ori saptamnal si n fecale.
n caz ca totusi apar accidente hemoragice atunci de masurile obisnuite din
cursul
hemoragiilor
similare
se
va
administra
bolnavului
sulfat
de
protamina n solutie de 1% pe cale IV,care contracareaza rapid efectul heparinei.
Hemoragiile pot fi stapnite si prin transfuzii de snge proaspat,total,cnd elementele biologice ale sngelui transfuzat corecteaza timpul de protrombina.
Aceasta metoda se aplica si atunci cnd bolnavul, n cursul tratamentului anticoagulant,trebuie supus unei interventii chirurgicale. Durata tratamentului este hotarata de medic. n general ea
se fixeaza de la cteva saptamni la cteva luni. Intreruperea medicatie anticoagulante orale
se face treptat.reducnd progresiv dozele ptr ca efectul anticoagulant sa se estompeze in 57 zile. Se ntmpla ca reactia bolnavului la tratamaentul anticoagulant sa se stabilizeze. n
acest caz determinarea timpului de protrombina poate fi facuta odata la 2 saptamni,multumndule ntre doua determinari cu controlul hemoragiilor oculte din scaun si sedimentul urinar.
RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE S I PATOLOGICE
32

se face de catre asistenta medicala.Fiecare produs ce trebuie examinat la laborator trebuie sa

se recolteze respectnd cu strictete reguli de generale si particulare,acestia se refera att la
recoltarea propriu zisa ct si la completarea bonului insotitor si la transportul la laborator.Recoltarea
sngelui se face cu seringi si ace de unica folosinta .Recoltarea produselor biologice se face
dimineata pe nemncate.n hemoragia cerebrala analizele de laborator cele mai des ntlnite sunt:
hemograma,VSH,Glicemia,ureea,bilirubinimia,timp de coagulare T.C., timp de sngerare T.S..
Recoltarea glicemiei,ureei se recolteaza n sticlute pe clorura de sodiu cu o
cantitate de 4cm snge,care se agita prin miscari circulare pe masa pentru a
evita hemoliza si coagularea.Nu se recolteaza glicemia n timpul perfuziei.
Recoltarea
sngelui
pentru
hemograma
Se recolteaza 2ml snge riguros venos si fara staza,cu o seringa de 2ml si se pun ntr-o sticluta cu EDTA
2% (anticoagulant).se agita usor,prin rotirea sticlutei pe o suprafata plana,pna la izolarea substantei.
Recoltarea
pentru
VSHintr-o seringa de 2ml (obligatoriu)se aspira 0,4ml anticoagulanti(citrat de sodiu 3,8%) ,iar pna la
completare celor 2ml se recolteaza snge.Se omogenizeza n seringa si se pun apoi n sticlute.
Daca
nu
se
respecta
aceste
indicatii,rezultatele
vor
fi
eronate.
Aplicarea masurilor terapeutice
Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor.Acestea sunt substante utilizate cu scopul de a preveni,a ameliora sau a vindeca bolile.
n
administrarea
lor
asistenta
medicala
trebuie
sa
cunoasca:
1.Doza
terapeutica
2.Doza
maxima
3.Doza
toxica
4.
Doza
letala
Asistenta
trebuie
sa
respecte
anumite
reguli
generale:
1.Respectarea
medicamentului
prescris
2.Identificarea
medicamentului
de
administrat
3.Verificarea
calitatii
medicamentelor
4.Respectarea
caii
de
administrare
5.Respectarea
orarurului de administrarea si a ritmului prescris de medic
6.Respectarea
somnului
fiziologic
al
bolnavului
7.
Respectarea
dozei
prescrise
8.Evitarea
incompabilitatii
dintre
medicamente
9.Servirea
bolnavului
cu
doza
unica
de
medicamet
33

10.Respectarea
succesiunii
n
administrarea
medicamentului
11.Lamurirea
bolnavului
asupra
medicamentelor
prescrise
12.Anuntarea
imediata
a
greselilor
de
administrare
a
medicamentului
13.Administrarea
imediata
a
medicamentelor
deschise
(fiole)
14.Prevenirea
infectiilor
intraspitalice.
Pentru un bolnav internat cu hemragie cerebrala se pregaatesc hipotensoare
(hipazin,nifedipin,neocristepin),diuretice(furosemid,furantril,nefrix),solutii
hipertonice,cortizon
si
alte
medicamente
indicate
de
medic.
EDUCATIA
SANITARA
La pacientul care a suferit o hemoragie cerebrala se va urmari prevenirea contracturilor
si a anchiozelor articulare,prin schimbarea periodica la 2ore a posturilor.Membrele vor fi
asezate n pozitii ct mai fiziologice,se vor practica miscari pasive,usoare,blnde pentru
mentinerea mobilitatii n diverse articulatii.
Prin aceste manevre se evita si compresiunile
maselor musculare,ale nervilor care ar putea produce ischemii locale,edeme,tulburari trofice.
O atentie se va acorda psihoterapiei,pacientii vor fi incurajati pentru a depasi handicapul fizic si psihic.Readucerea vorbirii si a gesticulatiei se va face cu ajutorul logopedului,a personalului medical si mediu.Se va evita cu desavrsire consumul de alcool si tutun.
Mersul va fi sustinut de o persoana,apoi bolnavul va merge singur ntre doua bare
paralele,ulterior sprijinit n baston si n final fara folosirea crjelor si a bastonului.
Obiectivul fiind al reabilitarii este resocializarea bolnavului,reintroducerea n mediul
familial si plasarea ntr-o activitate posibila si adecvata capacitatilor recuperate.

EXTERNAREA BOLNAVULUI
n
cazul
bolnavilor
cu
hemoragii
cerebrale
care
au
o
evolutie
favorabila
medicul hotareste perioada cnd va fi externat.Pentru externare este necesara:
-pregatirea documentatiei necesara pentru medic n vederea ntocmirii epicriziei
-informarea bolnavului si familiei sale cu privire la decizia medicului de a-l externa.
Se
face
educarea
bolnavului
privind:
34

-regimul
dietetic
si
traramentul
prescris
la
externare
-conduita
n
continuare
privind
recuperarea
motorie
si
chinetoterapia
-control
periodic
al
T.A.
-control
lunar
la
cabinetul
neurologic
policlinic
teritorial.
Se ajuta pacientul sa primeasca hainele de la magazia contrabon si sa predea hainele spitalului.Asistenta medicala va nsotii bolnavul pna la poarta spitalului, n cazul bolnavilor cu hemipareze,plagi,va anunta ambulanta si va nsotii bolnavul pna la domiciliu.

CAPITOLUL IV:

PREZENTAREA CELOR 3 PLANURI DE NGRIJIRE

PLAN DE NGRIJIRE:
Caz nr 1
A.Date fixe
Nume si prenume:w.f.
-Nationalitatea:romn
-Limba vorbita:romna
-Religia:ortodoxa
-Vrsta:54 de ani
-Greutatea:67 kg.
-naltime:169cm.
35

-Alergii:Nu prezinta
-Deficienta :Deficit motor al membrelo din partea dreapta.
Diagnosticul:sechele dupa hemoragie subarahnoidiana recidivate.post malformatie vasculara profunda
tetrapareza pred.hemipareza dreapta.
B.Date variabile
Domniciliul:str Gh. Doja nr 41 Medias
Ocupatia:Muncitoare
Echipa de sustinere:familia cu doua fiice,sot.
Ex.Neurologic
Atitudine:Tetrapareza
pred.hemipareza
dreapta
limitarea
miscariilor
de
lateralitate
si
de
verticalitate.Prezinta
tulburari
de
deglutitie ptr solide si fonatie.Reflexele FVP sunt diminuate spre dreapta.
Tegumente reci cianotice,afazie mixta pred.Apraxia totala a membrului superior
drept.
Plns facil.
ROT vii la membrele inferioare accentuate la dreapta.
Bolnava este in clinostatism se ridica cu dublu sprijin de pe marginea patului.
C.Istoricul bolii:
Bolnavul se interneaza de urgenta pentru un deficit motor al membrelor din partea dreapta,redoare pe
ceafa,valori ridicate de T.A. ,pareza faciala de tip central, greturi,varsaturi,ameteli,cefalee,tulburari de
vorbire.
D.Anamneza asistentei medicale:
Deficit motor al membrelor din partea dreapta,greturi,varsaturi,ameteli,cefalee,redoarea cefei
T.A.are valori ridicate (210/110mmHg)
E.Anamneza medicala:Antecedente heredo-colaterale:Fara importanta.
DIAGNOSTICUL DE
NURSING

NEVOIA
FUNDAMENTALA
DEFICITARA

INTERVENTIILE
ASISTENTEI

36

EVALUARE

Alterarea mobilitati
fizice

Arterarea comunicarii
verbale

Incapacitatea de a se
alimenta din cauza
dificultati in masticatie
si deglutitie

Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura
-reprezinta necesitatea
fiintei vii de a si mobiliza
partiile corpului prin
miscari ordonate de a le
pastra bine permitand
eficacitatea circulatiei
sanguine

-schimb pozitia
pacientului din 2 in 2
ore
-masez regiunile
predispuse escalelor
-efectuez exerciti
pasive
-administrez
medicamente
prescrise de medic
(miorelaxante)

Reluarea progresiva a
mobilitati,fortificarea
treptata a musculaturi

Nevoia de a comunica
-reprezentand o necesitate
de a scimba informatii cu
semeni sai

-vorbesc lent cu
pacientul,formulez
intrebari la care
pacientul sa poata
raspunde cu da sau
nu
-anunt logopedul la
indicatia medicului

Bolnavul se face
inteles non verbal si
verbal.

-asezare in pozitie
semisezand cu capul
intr-o parte
-alimentez bolnavul
cu perfuzie
-administrez
tratamentul
medicamentos indicat
de medic.

Pacientul nu mai are

greturi mananca cu
minim de ajutor,este
echilibrat hidro
electrolitic.

Nevoia de a bea si de a
manca
-reprezinta capacitatea
omului de a ingera
alimente si lichide
coraspunzatoare din punct
de vedere
cantitativ,calitativ
intretineri tesuturilor si
furnizari energiei necesare

37

Respiratie deficitara
manifestata prin
dispnee de tip CheyneStockes,hipersecretie in
caile respiratorii
superioare

Nevoia de a respira
-reprezintand fiintei
umane de a capta oxigen
din mediul inconjurator
necesar proceselor de
oxidare din organism,si de
a elimina dioxidul de
carbon din arderile
celulare.

-aspir secretiile din

caile respiratorii.

Pacientul respira cu
minim de dificultate.

Alterarea temperaturi
corpului,termoreglari

Nevoia de a mentine
temperatura corpului in
limite normale.
-reprezinta necesitatea
organismului de a
conserva o temperatura la
un grad aproximativ
constant pentru a-si
mentine o stare de bine.

-efectuez impachetari
reci,schimb lenjeria
de pat si de corp
-rehidratez pacientul
cu lichide

Febra este in
scadere,pacientul este
hidratat.

38

Data

Recoltari de produse
biologice
Si
patologice

Functii
vegetative

Functii vitale

Examene
Paraclinice

Admin.
Regim
Medicamentealimen

Enap2x/zi

temp.

T.A.

Hemograma:

-RMN
Val.normale: -EKG
-C.T.

Ht 37,8%

30%

Hgb:12,6%

14-14,5%

37,7 C 150/90
3.II

20
19

80
73

1000ml
37,6 C 140/90

4.000.000
He:4.500.000/mm3
4.500.000/
mm3

4.II.

19
17

84
80

38 C
37,2 C

160/80
1000ml
155/90

39

Cavinton3x/zi
-Hipo
lipidic
Driptane2x/zi
-Hipo
Cerebrolizin sodat
5mg1x
IM
Stilnox1x/zi Norm
caloric
Myolastan
50mg
3x/zi

L:4500/
mmc

4-8000/
mm3
1h:46mm/h;

VSH:18mm/h

2h:715mm/h

170/80
5.II.

19
20

78
75

37 C
36 C

1450ml

160/80

38,5 C 140/80
6.II.

21
19

79
76

1100ml
38,2 C 130/90

80Glicemie:70mg%
120mg%

Recomandari la externare:

-Regim hiposodat
-control si dispansalizare
la serviciul de
neourololgie teritoriala
-control periodic TA

37,6 C 170/90
7.II.

8.II.

22
19

80
70

20
18

80
75

1200ml
37,6 C 160/80

37,6 C
37 C

150/70
1250ml
140/70

40

Uree:34mg%

2040mg%

PLAN DE NGRIJIRE:
Caz nr 2
A.Date fixe
Nume si prenume: E.P.
-Nationalitatea:maghiara
-Limba vorbita:romna,maghiara
-Religia:catolic
-Vrsta:56 de ani
-Greutatea:75 kg.
-naltime:180cm.
-Alergii:Neaga
-Deficienta :Nu prezinta
Diagnosticul:Hematom intraparenchimatos de emisfera dreapta,hemiplegie
stnga,HTA,Hipertensiv,diabet zaharat tip II recent depistat,obezitate,bronhopneumonie.
B.Date variabile
Domniciliul:srt Iernuteni nr 20 Reghin
Ocupatia:paznic
Echipa de sustinere:familia.
C.Istoricul bolii:
Pacient hipertensiv,cu tratament nerespectat,prezinta n mod brusc un deficit motor al membrelor pe
partea stnga,si asimetrie faciala precedata de cefalee,motiv pentru care se interneaza pentru investigatii
si tratament de specialitate.
D.Anamneza asistentei medicale:
Deficit motor al membrelor din partea stnga,ameteli,cefalee,redoarea cefei,zgomote cardiace
ritmice,sindrom febril.
T.A.are valori ridicate (220/120mmHg)
E.Anamneza medicala
Antecedente heredo-colaterale:Fara importanta .
Antecedente
personale:H.T.A.
DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

NEVOIA

FUNDAMENTALA

DEFICITARA

INTERVENTIILE

ASISTENtEI
41

EVALUARE

Alterarea mobilitati
fizice

Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura
-reprezinta necesitatea
fiintei vii de a si mobiliza
partiile corpului prin
miscari ordonate de a le
pastra bine permitand
eficacitatea circulatiei
sanguine

-schimb pozitia
pacientului din 2 in 2
ore
-masez regiunile
predispuse escalelor
-efectuez exerciti pasive

Reluarea progresiva a
mobilitati,fortificarea
treptata a musculaturi

-administrez
medicamente prescrise
de medic (miorelaxante)

Riscul alterarii
integritatii pielii din
cauza imobilitatii

Nevoia de a mentine
tegumentele curate si
uscate.
-reprezinta necesitatea de
a fi curat, ingrijit si-ati
proteja tegumentele si
mucoasele.

-ajut bolnavul sa
efectueze toaleta pe
regiuni,sa se imbrace,sa
se pieptene si sa-si faca
toaleta cavitatii bucale

Abesenta alterari
integritaii pielii.

Alterarea temperaturi
corpului,termoreglari

Nevoia de a mentine
temperatura corpului in
limite normale.
-reprezinta necesitatea
organismului de a
conserva o temperatura la
un grad aproximativ
constant pentru a-si
mentine o stare de bine.

-efectuez impachetari
reci,schimb lenjeria de
pat si de corp
-rehidratez pacientul cu
lichide

Febra este in
scadere,pacientul este
hidratat.

42

Respiratie deficitara
manifestata prin
dispnee de tip CheyneStockes,hipersecretie
in caile respiratorii
superioare

Nevoia de a respire
-reprezintand fiintei
umane de a capta oxigen
din mediul inconjurator
necesar proceselor de
oxidare din organism,si
de a elimina dioxidul de
carbon din arderile
celulare.

-aspir secretiile din

caile respiratorii.

Pacientul respira cu
minim de dificultate.

Insufitienta cunoastere
a situatiei

Nevoia de a invata sa
pastreze sanatatea
-reprezinta necesitatea de
a acumula cunostintele
pentru adoptarea de
comportamente,cu scopul
mentinerii sau
redobandirii sanatatii.

-explorez nivelul de
cunostinte a bolnavului
privind boala,modul de
participare la interventi
si la procesul de
recuperare.
-intocmesc programul
de
recuperare(gimnastica
de recuperare)

Pacientul se adapteaza
la noua situatie,a
inteles necesitatea
programului de
recuperare.

43

Data

Functii
vegetative

Functii vitale

temp.

Recoltari de produse
biologice
si patologice

T.A.

Examene Admin.
MediParaclinice camente

36,8 C 140/80
19
18

80
78

1200ml
37 C

145/70

alimentar

Metoprolol -hipolipidic
2x1oral
-Enap
-hipo
C.T.cranian
2x1 oral caloric
-Meguan
Hemograma: Val.normale:
-Rx-hipo
toracic
2x1 oral glu-Tanacan cidic
3x1 oral
-Tarosin
3x1oral

2.V.

Regim

HTC:46%

Hgb:16,2%

30%

14-14,5%

4.000.000
He:4.350.000/mm3
4.500.000/
mm3

44

-hipo
sodat

37,6 C
3.V.

19
20

79
80

155/70
1400ml

37,4 C

140/85

Le:11000/mm34-8000/
mm3
1h:46mm/h;
VSH:8mm/h

2h:715mm/h

37,6 C 145/70
4.V.

20
19

78
80

1500ml
37,8 C 130/75

37,2 C 140/75
5.V.

21
20

77
79

1250ml
37,2 C 140/90

80Glicemie:125mg%
120mg%

45

Recomandari la
externare:

-control periodic T.A.

-respectarea dietei
-interzis consumul de
alcool,cafea,tutun
-control
neurologic,cardiologic
si diabatologic in
policlinica
-bolnavul necesita
ingrijire permamenta
din partea altor persoane

37,8 C 140/80
6.V.

7.V.

22
20

80
79

1000ml
37,6 C 15070

20Uree:54,9mg%
40mg%

36,6 C 140/70
20
21

81
79

1500ml
36,4 C 140/80

46

PLAN DE NGRIJIRE:Caz nr 3
A.Date fixe
Nume si prenume:V.M.
-Nationalitatea:romna
-Limba vorbita:romna
-Religia:ortodoxa
-Varsta:59 de ani
-Greutatea:70 kg.
-Inaltime:180cm.
-Alergii:Nu prezinta
-Deficienta :Deficit motor al membrelo din partea stnga
Diagnosticul:Stare dupa atac ischemic silvian drept cu hemipareza stnga. Ateroscleroza cerebrala cu
sindrom pseudobulbar. HTA st II. Cardiopatie ischemica cronica.
B.Date variabile
Domniciliul:str Progresului nr 14
Ocupatia:Pensioanara
Echipa de sustinere:familia cu doua fiice,sot.
C.Istoricul bolii:
Bolnavul se interneaza de urgenta pentru un deficit motor al membrelor din partea stnga,redoare pe
ceafa,greturi,varsaturi,ameteli,cefalee,tulburari de echilibru.
D.Anamneza asistentei medicale:
Deficit motor al membrelor din partea stnga,greturi,varsaturi,ameteli,cefalee
E.Anamneza medicala
Antecedente heredo-colaterale:Parinti sanatosi,decedati la batrnete.
Antecedente personale:Apendicectomie,neaga alte boli.
DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

NEVOIA

FUNDAMENTALA

DEFICITARA

INTERVENTIILE

ASISTENTEI

47

EVALUARE

Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura
-reprezinta necesitatea
fiintei vii de a si mobiliza
partiile corpului prin
miscari ordonate de a le
pastra bine permitand
eficacitatea circulatiei
sanguine

-masajul hemicorpului
drept,miscari
active,pasive
-bolnavul este ajutat in
satisfacerea nevoilor
sale,este servit la pat
cu cele necesare
-exercitile pasive
-administrez
medicamentele
prescrise de medic
-anunt fizioterapeutul.

Reluarea progresiva a
mobilitati fortificarea
treptata a musculaturi

Nevoia de a bea si de a
manca
-reprezinta capacitatea
omului de a ingera alimente
si lichide coraspunzatoare
din punct de vedere
cantitativ,calitativ
intretineri tesuturilor si
furnizari energiei necesare

-asezare in pozitie
semisezand cu capul
intr-o parte
-incurajej pacientul
-ii asigur un climat
cald
-administrez
tratamentul
medicamentos indicat
de medic.

Pacientul mananca cu
minim de ajutor,este
echilibrat hidro
electrolitic.

Incapacitatea de a se
duce la toaleta din
cauza hemiparezei

Nevoia de a elimina
-reprezentand necesitatea
organismului de a se
deborasa de substante
nefolositoare rezultate din
metabolism

-determin bolnavul sa
consume cantitati mari
de lichide,
-fac masaj abdominal

Pacientul accepta sa
ceara ajutorul cuiva
pentru a folosi urinarul
si bazinetul.

Alterarea modului de
somn

Nevoia de a dormi si de a se
odhihni
-reperzentand necesitatea
fiintei umane de a se odihni
in conditi bune

-indentific cauza
anxietati
-administrez
tratamentul sedativ la
indicatia medicului.

Pacientul este
echilibrat
psihic,evaluaza
stituatiile obisnuite de
odihna(somnolenta in
timpul zilei)

Alterarea mobilitati
fizice

Incapacitatea de a se
alimenta din cauza
dificultati in
masticatie si deglutitie

48

Incapacitatea de a se
imbraca si a se
dezbraca partial

Nevoia de a se imbraca si a
se dezbraca
-reprezinta necesitatea de a
purta imbracaminte
adecvata pentru protejarea
corpului.

49

-incurajez bolnavul
-fac exerciti de
motricitate fina
-descriu gestica
necesara imbracari

Pacientul se imbraca si
se dezbraca partial.

Data

Recoltari de produse
biologice
si patologice

Functii
vegetative

Functii vitale

Examene Admin.
Reg
Paraclinice Medicamentealim

-Emetiral
3x1 oral
Papaverina

temp.

T.A.

Hemograma:

-C.T.
-RxVal.normale:
grafie
craniana

-hip
3x1 oral
soda
Agocalmin
norm
3x1 oral
calo
-Torecan
3x1 oral
Distonocalm
3x1oral

10.I.

36,8 C 140/80
20
18

82
78

1300ml
36,6 C 145/70

HTC:39%

30%

Hgb:12,9%

14-14,5%

4.000.000
He:4.150.000/mm3
4.500.000/
mm3
36,6 C 150/70
11.I. 19
17

80
84

1200ml
35,6 C 140/80

50

Le:5400/
mm3

4-8000/
mm3
1h:46mm/h;

VSH:16mm/h

2h:715mm/h

36,6 C 150/70
12.I. 19
20

78
80

1400ml
36,5 C 130/70

36,5 C 140/75
13.I. 24
23

72
74

1150ml
36,2 C 140/80

80Glicemie:110mg%
120mg%

Recomandari la externare:

-control periodic T.A.

-regim de viata echilibrat
-respectarea dietei

36,6 C 140/75
14.I. 23
21

15.I.

20
18

80
75

80
70

1200ml
36,6 C 170/70

35,6 C
36 C

140/70
1400ml
140/60

51

Uree:26mg%

 CAPITOLUL V:

ANALIZA

CAZURILOR

n prezenta lucrare am prezentat trei cazuri de bolnavi cu hemoragie cerebrala internati n clinica de neurologie a Spitalului Clinic Judetean din Trgu Mures
Din datele studiate a reiesit ca nevoile fundamentale deficitare la acesti bolnavi sunt urmatoarele:
-Nevoia
de
a
se
misca
si
a
avea
o
buna
postura
-Nevoia
de
a
bea
si
de
a
mnca
-Nevoia
de
a
elimina
-Nevoia
de
a
dormi
si
de
a
se
odihni
-Nevoia
de
a
se
imbraca
si
a
se
dezbraca
-Nevoia
de
a
comunica
-Nevoia
de
a
respira
-Nevoia
de
a
mentine
temperatura
corpului
n
limite
normale
-Nevoia
de
a
mentine
tegumentele
curate
si
uscate
-Nevoia
de
a
invata
sa
pastreze
sanatatea.
Pe baza acestor date am stabilit diagnosticul de nursing si obiective,iar prin interventiile efectuate am participat la procesul de vindecare a acestor bolnavi

52

CAPITOLUL
CONCLUZII

VI:
GENERALE

ASUPRA

LUCRARI

In
lucrarea
de
fata
am
prezentat
ngrijirea
bolnavilor
cu
homoragie
cerebrala.Lucrarea
este
structurata
pe
cinci
capitole.
n primul capitol am descris anatomia si fiziologia sistemului vascular cerebral. n capitolul doi
am prezentat teoretic a bolii cu cauzele ei,simptomatologia, tratamentul si masurile de profilaxie.
n capitolul trei am prezentat participarea asistentei medicale la supravegherea bolnavuli din momentul internari si pna la externare; stabilirea diagnosticului de nursing,efectuarea ngrijirlor,administrarea
tratamentului indicat de medic. Capitolul patru cuprinde cele trei cazuri de bolnavi cu hemoragie
cerebrala. Capitolul cinci contine analiza cazurilor de boala. Ultimul capitol care se termina cu
concluziile generale.Am tratat aceasta tema deoarece am dorit sa cunosc mai multe despre aceasta
afectiune,avnd n vedere,ca a crescut numarul cazurilor de hemoragie cerebrala n ultima perioada.

53

BIBLIOGRAFIE
Ghid de nursing cu technici de evaluare si ngrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale vol.I.
(coordinator Lucretia Titirca)
Editura Viata medicala romneasca 2002
Ghid de anestezie/terapie intensiva.- Ion Cristea, Marin Ciobanu
Editura Medicala Bucuresti 2003
Urgentele medico-chirurgicale sinteze.- Lucretia Titirca
Editura Medicala Bucuresti 2004
Constantin Popa:-Neurologie
Editura National Bucuresti 1997
Manual de medicina interna pentru cadere medii.
Editura

Corneliu
All

Borunel
Bucuresti-2000

58

54