Sunteți pe pagina 1din 43

Traumatismele

Sportive
Entorsa la
Glezna

1
CUPRINS

1. Noțiuni de anatomie și fiziologie


1.1. Sistemul osos
1.2. Sistemul articular
1.3. Sistemul osteoarticular
2. Prezentarea teoretică a entorselor
2.1. Definiție
2.2. Clasificare
2.3. Simptomatologie
2.4. Diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial
2.5. Complicații și sechele
2.6. Tratament
3. Acordarea îngrijirilor specifice pacientului cu entorsă la gleznă
4. Planuri de îngrijire a pacienților cu entorsă la gleznă
4.1. Cazul I
4.2. Cazul II
4.3. Cazul III
5. Concluzii
6. Bibliografie

2
1 . NOȚIUNI DE ANAT OMIE ȘI FIZIO LOGIE

1.1. Sistem ul osos

3
Siste mul osos ( scheletul) este alcătuit din 206 oase, conectate între ele prin articulații,
în majo ritatea caz urilor. Rolul principal al acestuia este de a s uporta greutatea corpului,
de a perm ite mobilit atea acestuia și de a pr oteja organ ele interne.

În ge neral, sistemul osos es te împărțit în:

- scheletul cefalic

- scheletul axial (cavitate to racică, stern și coloana vertebrală)

- scheletul apendicular (membrele).

4
Țesutul osos:

Oasele sunt alcătuite din țesut osos, acesta fiind alcătuit din matrice osoasă și osteocite,
osteoblaste și osteoclaste (tipuri celulare). Țesutul osos este bogat vascularizat și are o
activitate metabolică intensă. Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat și mulți alți
ioni.

Există două tipuri de țesut osos:

- țesut osos primar/ imatur: acest tip de țesut este înlocuit cu țesut osos matur, însă sunt
anumite regiuni unde nu se produce schimbarea: în vecinătatea suturilor oaselor late ale
craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de un număr scăzut de
elemente minerale și un numar crescut de osteocite.

- țesut osos secundar (matur): este caracteristic adultului. Acesta este bogat în fibre de
colagen.

Țesutul osos se produce prin procesul numit osteogeneză. Aceasta se produce prin:
- osificare de membrană (endoconjunctivă): prin aceasta se formeaza majoritatea oaselor
late
- osificare encondrală (endocartilaginoasă): prin acest tip de osificare se formează
majoritatea oaselor lungi/scurte.

Creșterea osoasă este asociată cu resorbția parțială a țesutului deja format, în acest fel
facilitându-se menținerea morfologiei osului în timpul creșterii. Remodelarea osoasă este
mult mai intensă la copiii mici însă la adulți se desfășoară concomitent în multe regiuni
ale scheletului, fiind independent de creșterea osoasă.

Componentele sistemului osos:

Craniul: este compus din opt oase (cutia craniană) și paisprezece (pentru față).

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial al trunchiului, având o localizare


posterioară și mediană.

5
- este formată din 33-34 de vertebre, dispuse metameric. Există vertebre: cervicale (în
număr de 7), toracice (12), lombare (5), sacrale (5), coccigiene (4-5).

Toracele este alcătuit din stern, coaste și vertebre toracice.

a) sternul
- este localizat în partea anterioară și mediană a toracelui.
- este împărțit în: manubriu sternal, corpul sternal, procesul xifoid.

b) coaste - sunt în număr de 12 perechi, care fac legătura între coloana vertebrală și
stern. Coastele sunt formate din os costal și cartilaj costal. Se diferențiază coaste
adevărate (se articulează cu sternul prin cartilaj propriu, sunt în număr de șapte)
și coaste false (dintre care primele se articulează cu sternul prin intermediul altor
coaste iar ultimele sunt flotante, fără să ajungă la stern).

Pelvis
- pelvisul osos (centura pelvină): forma acestuia este de trunchi de con cu diametrul
transversal mai mare, ca o consecință a ortostatismului. Rolurile pelvisului: susținere și
transmiterea greutății trunchiului în statica și locomoția bipedă, protecția organelor
pelvine, implicat în sarcină și naștere.

Există mai multe tipuri morfologice de pelvis:

a) tipuri pure
- tip ginecoid (este tipul clasic feminin, cu diametrul transversal mai mare decât cel
antero-posterior)
- tip android (tipul clasic masculin, întâlnit însă și la femei)
- tip antropoid (turtit latero-lateral, cu diametrul antero-posterior mare și diametrul
transversal mic, este întâlnit mai adesea la femeile de rasă neagră)
- tip platipeloid (turtir în sens antero-posterior, diametru transversal foarte mare,
întâlnit mai des la femeile de culoare albă, însă este cel mai rar întâlnit tip
morfologic pelvin).

b) tipuri mixte

6
Oasele membrelor

- superioare: humerus, radius, ulna, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele. -


inferioare: femur, rotula, tibie, fibula, oase tarsiene, oase metatarsiene, falange.

Structura externă a oaselor:

- diafiza (țesut osos compact)

- epifizele (lame dense de os compact care învelesc osul spongios care conține măduva
roșie)

- metafizele

Structura internă:

- periost

- os compact

- os spongios

- cartilaj hialin

- măduva roșie

- măduva galbenă

7
1.2. Sistemul articular

Articulațiile sunt zone de joncțiune formate din totalitatea elementelor care participă la
unirea a două sau mai multe oase adiacente sau la distanță. Prin intermediul lor se permite
mișcarea fără frecarea suprafețelor osoase, distribuția forțelor și amortizarea presiunilor
aplicate la acest nivel. De studiul articulațiilor se ocupă artrologia sau syndesmologia.

Clasificarea articulațiilor:

- diartroze (articulații sinoviale)

- sinartroze: sinostoza, sincondroza, sindesmoza.

- gomfoze: localizate la nivelul dintilor - alveolele dentare.

Sinartrozele

Sunt articulații imobile ale căror suprafețe osoase sunt aprope în contact iar între
elementele scheletice există un țesut conjunctiv fibros sau cartilaginos:

1. Articulații fibroase – între suprafețele articulare există țesut conjunctiv bogat în fibre
de colagen și țesut fibro-elastic (suturi, gomfoze, sindesmoze)

2. Articulații cartilaginoase – în acest caz elementele osoase sunt unite de un cartilaj


hialin sau de un disc fibrocartilaginos (sincondroze, simfize) .

Sinostoza: oasele sunt unite prin țesut osos. Din cauza acestui aspect, articulațiile de acest
tip sunt imobile. Acest tip de articulație este întâlnită la adult la oasele craniului.

Sincondroza: oasele sunt unite prin cartilaj hialin. Astfel de exemple sunt cartilajele
epifizare ale oaselor în creștere și între prima pereche de coaste și stern.

Sindesmoza: oasele sunt unite prin ligament interosos format din țesut conjunctiv dens.
Un astfel de exemplu este simfiza pubiană.

8
Diartrozele

Sunt articulații cu mobilitate crescută. Acestea unesc oasele lungi (articulația


genunchiului, a cotului).

Structura capsulei diartozelor este diferită în funcție de articulație, dar în majoritatea


cazurilor, acesteia i se descrie un strat extern fibros și un strat intern sinovial.

O particularitate a diartrozelor este ca legătura dintre capetele osoase se realizează prin


intermediul unor ligamente și a unei capsule de țesut conjunctiv. Această capsulă
cuprinde cavitatea articulară care la rândul ei conține lichid sinovial. Acesta are rolul de
a facilita glisarea suprafețelor articulare acoperite de cartilaj hialin dar și de a hrăni
cartilajul articular.

Cartilajul articular conține fibre de colagen care sunt așezate în formă de arcadă ogivală,
aceasta dispoziție având rolul de a distribui uniform forțele generate prin aplicarea unei
presiuni, asupra masei tisulare. Un element important care contribuie la elasticitatea
cartilajului este respingerea electrostatică reciprocă a grupărilor SH (sulfat) si COOH
(carboxil), ambele electronegative, din cadrul moleculei de glicozaminoglicani.

Șocurile mecanice intermitente la care sunt supuse permanent articulațiile sunt atenuate
de cartilajul articular elastic. La nivel molecular, responsabili sunt proteoglicanii care
rețin cantități mari de apă, funcționând astfel ca un amortizor biomecanic. În momentul
aplicării unei presiuni, apa din matrice este deplasată în lichidul sinovial.

9
Clasificarea diartrozelor:

1. Diartrozele sunt clasificate din punct de vedere morfologic în: -

diartroze simple (acestea au o pereche de suprafețe articulare)

- diartroze compuse (au mai mult de o pereche de suprafețe articulare) -

diartroze complexe (sunt prevăzute cu meniscuri / discuri articulare) .

2. Clasificarea diartrozelor în funcție de tipul suprafețelor articulare:

- plane (artrodii) - situate între două oase care au suprafețe articulare plane

- sferoidale

- de tip balama

- elipsoide (condilare)

- bicondiliene

- selare

- trohoide (de tip pivot)

3. Diartrozele sunt clasificate după numărul de axe pe care le produce mișcarea în:

- diartroze uniaxiale

- diartroze biaxiale

- diartroze triaxiale

- diartroze poliaxiale

10
Structura diartrozelor:

1. Suprafețe articulare

2. Cartilaj articular

3. Structuri intra-articulare (discuri articulare, meniscuri articulare, labrumuri, ligamente)

4. Capsula articulară: este alcatuită dintr-o membrană fibroasă și una sinovială.

Toate articulațiile sinoviale sunt articulații mobile, care permit, în funcție de morfologia
lor, următoarele mișcări:

- alunecare: mișcarea prin care o suprafață osoasă plată se deplasează față de o altă
suprafață osoasă, din față în spate, dintr-o parte în alta fără ca unghiul dintre aceste
două oase să se modifice semnificativ.

- mișcări unghiulare (flexie, extensie, abducție, adducție, circumducție): aceste mișcări


măresc unghiul dintre cele două oase care formează articulația.

- rotația: mișcarea unui os în jurul axei sale longitudinale

- mișcări speciale (protracția, retracția, dorsiflexiunea, inversiunea, eversiunea) .

Exemple de articulații sinoviale:

- articulația atlanto-axoidiană

- articulația intervertebrală

- articulație temporo-mandibulară

- articulația scapulo-humerală

- articulația cotului

- articulația radio-carpiană

- articulația coxo-femurală

11
- articulația genunchiului

- articulația gleznei

Bursele și tecile tendinoase

Sunt învelișuri protectoare localizate la punctele de frecare, în mod special la nivelul


articulațiilor. Rolul acestora este de a amortiza mișcările corpului care se articulează.

Exemple de burse:

- bursa seroasă a șoldului (articulația coxo-femurală)

- bursa suprapatelară (articulația genunchiului).

Bursele sunt situate pe piele și pe oase, între tendoane și oase, între mușchi și oase sau
între ligamente și oase, bursele nefăcând parte propriu-zis din articulații. Ele seamănă cu
capsulele articulare și sunt ca niște săculeți aplatizați cu pereții alcătuiți din țesut
conjunctiv fibros și sunt înveliți de o membrană sinovială și conțin o cantitate redusă de
lichid sinovial. Rolul acestor burse este de a reduce frecarea între articulații dar și între
structurile vecine, când o parte a corpului se află în mișcare.

Lichidul sinovial

Este conținut și de burse și tecile tendinoase (un fel de burse cu aspect tubular care
înconjoară tendoanele supuse frecării intense) și are rolul de a absorbi șocurile, de a
asigura oxigenul și nutrienții necesari celulelor cartilajului dar și de a elimina dioxidul de
carbon și deșeurile metabolice din cartilaj. Datorită faptului că lichidul sinovial conține
și fagocite, acesta are și rolul de a elimina microorganismele și deșeurile rezultate din
uzura fiziologică sau patologică a articulației.

12
Semne și simptome asociate unei articulații:

- artralgia

- mărirea de volum a articulației - umflarea zonei respective

- roșeața locală

- limitarea mișcării în articulația respectivă

Patologie articulară:

- osteoartrita

- artrita reumatoidă

- guta

- artrita acută

- artrita Lyme

- artrita tuberculoasă

- sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjunctivita)

- spondilita anchilozantă

- sindrom Felty

13
1.3. Sistemul osteoarticular

Corpul omenesc este împărțit în 4 segmente:

- Cap
- Gât
- Trunchi
- Membre

Capul reprezintă segmentul superior și este format din craniu și oasele feței.

Gâtul este segmentul care leagă capul de trunchi.

Trunchiul cuprinde trei regiuni:

- toracele
- abdomenul
- bazinul

Toracele este regiunea superioară a trunchiului, delimitată înapoi de coloana vertebrală,


înainte de stern, lateral de cele 12 perechi de coaste și în jos de mușchiul diafragm. Cutia
toracică conține plămânii, inima, vasele mari, traheea, bronhiile și esofagul.

Abdomenul este regiunea de mijloc a trunchiului, conține organele digestiei: ficat,


stomac, intestin subțire și gros, pancreasul precum și splina și rinichii.

Bazinul este regiunea inferioară a trunchiului, cuprinde vezica urinară, organele genitale
interne. Porțiunea inferioară a bazinului este pelvisul.

Membrele sunt părți ale corpului legate de trunchi, care se clasifică în membre
superioare și inferioare.

14
Membrele superioare cuprind patru segmente:

- umăr
- brațul este partea dintre umăr și cot
- antebrațul reprezintă secțiunea dintre cot și mână
- mâna este partea terminală a membrului superior.

Centura membrului superior formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele
membrului liber și toracele osos. Ea este constituită din două oase: clavicula și scapula.

Membrele inferioare cuprind:

- coapsa este porțiunea dintre șold și genunchi


- gamba reprezintă porțiunea dintre genunchi și picior
- piciorul este partea terminală a membrului inferior.

Centura membrului inferior se compune din două oase coxale. Oasele coxale se unesc
înainte între ele, înapoi cu sacrul și coccigele, formând peretele osos al unei cavități
importante numită pelvis.

Aparatul locomotor îndeplinește funcțiile de mișcare ale diverselor părți ale corpului.
Este alcătuit din sistemul osteo-articular specializat pentru funcția de susținere și
sistemul muscular pentru funcția de mișcare. Oasele au rol în susținerea mușchilor și
mențin poziția verticală a corpului. Articulațiile permit mișcările oaselor. Ele sunt
mobile, semimobile și fixe. O articulație este formată dintr-o cavitate articulară fixă și
un cap articular mobil, înconjurate de o capsulă articulară. Mușchii efectuează
mișcările. Ei sunt inserați pe oase și produc mișcarea lor prin contracții.

15
Deosebim două categorii de mușchi:

- Mușchii scheletici fixați pe oase sau mușchi striați, care dau contracții și care
servesc pentru mișcările corpului.
- Mușchii viscerali sau mușchii netezi, sunt mușchii organelor interne.

- Scheletul omului este alcătuit din peste 200 de oase de diverse forme - lungi, late,
scurte.
- Scheletul capului este format din oasele cutiei craniene și oasele feței
- Scheletul trunchiului cuprinde coloana vertebrală, sternul și coastele.
- Coloana vertebrală este alcătuită din 33-34 de vertebre: 7 vertebre cervicale, 12
vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate între ele (sacrul) și 4-5
vertebre coccigiene sudate între ele.
- Scheletul membrelor cuprinde scheletul membrului superior, scheletul membrului
inferior.
- Scheletul membrului superior este alcătuit din osul brațului sau humerus, oasele
antebrațului: cubitus sau ulna (înăuntru), radius (în afară) și oasele mâinii.
- Scheletul umărului este constituit din două oase: clavicula și scapula.
- Scheletul membrului inferior este alcătuit din osul coapsei sau femurul, oasele gambei:
tibia (înăuntru) și peroneul (în afară), rotula înaintea genunchiului, oasele piciorului.
- Oasele bazinului cuprind ilionul, ischionul și pubis.

16
2. PREZENTAREA TEORETICĂ A ENTORSELOR

2.1. Definiție

Entorsele sunt leziuni traumatice capsulo-ligamentare și periarticulare ce depășesc


limitele fiziologice de stabilitate ale articulațiilor fără modificarea raporturilor dintre
suprafețele articulare osteocartilaginoase.

2.2. Clasificare

Gradul I (entorsă ușoară): elongație ligamentară cu distorsiunea terminațiilor nervoase;

Clinic: durere de intensitate redusă, jenă funcțională, tumefacție dureroasă, mobilitate


normală, RX negativ.

Gradul II (entorsă moderată): ruptura ligamentară parțială interesând fibrele la diferite


nivele și în diferite planuri ale grosimii acestuia;

Clinic: durere vie, impotență funcțională parțială, mobilitate normală, RX negativ.

Gradul III (entorsă gravă): ruptura ligamentară totală sau smulgerea inserției osoase;

Clinic: durere vie, impotență funcțională absolută, tumefacție voluminoasă, echimoză


întinsă, Rx: lărgirea unilaterală a spațiului articular (Rx în poziții menținute).

17
18
19
2.3. Simptomatologie

Aceasta este destul de săracă, relatarea modului de producere de către pacientul care
vine cu articulaţia dureroasă într-un anumit punct, însoţit de tumefacţia mai mare sau mai
mică, sunt principalele semne subiective.

Obiectiv, palparea reliefurilor osoase, punctelor dureroase (ligamentele şi inserţiile lor,


recesurile sinoviale pline de lichid, cercetarea mişcărilor pasive şi active, ne edifică
asupra unei leziuni mai puţin grave decât fractura sau luxaţia. Examenul radiologic este
obligatoriu.

Evoluția entorsei tratate este, în general, bună. Entorsele neglijate sau insuficient tratate, pot
determina instabilităţi articulare, artroze, osteoporoze, edeme trofice, redori articulare.

Tratamentul este ortopedic.

Se imobilizează articulaţia în poziţia funcţională pentru cel puţin 21 de zile, timp necesar
cicatrizării şi începutului de remaniere elastică a cicatricii fibroase.

Se poate asocia tratamentul antalgic şi fizioterapia.

Se recomandă reluarea imediată a mişcării segmentelor neimobilizate şi contracţiilor


izometrice.

În cazul rupturilor ligamentare evidente şi în cazul entorselor recidivante, se recuze la


chirurgie (suturi și plastii ligamentare).

Redorile articulare nerecuperabile prin fiziokinetoterapie, chistele artrosinoviale


dureroase sau jenante funcţional, sinovitele cronice secundare, deasemeni beneficiază de
tratament chirurgical.

20
2.4. Diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial

Diagnostic pozitiv - în entorsă se pune pe:

- examen clinic al pacientului (anamneza, inspecția, palparea și în mică măsură


auscultația) - pe prezența semnelor și a simptomelor amintite. Se vor examina
ambele glezne ale pacientului. Întâi cea sănătoasă și apoi cea traumatizată, astfel
obținându-se date cu privire la structurile lezate și cele indemne.

- examene paraclinice:

Examenul radiologic:
Glezna poate fi examinată radiologic cu ajutorul radiografiilor standard și, dacă este
nevoie, și cu cel al radiografiilor dinamice.

Radiografiile standard sunt următoarele:


- radiografia antero-posterioară a gleznei cu rotația internă de 20 de grade:
- radiografia laterală a gleznei:

Examenul radiologic dinamic al gleznei:


Este indicat în entorsele grave care au indicație operatorie. Radiografiile sunt făcute
întotdeauna comparativ cu partea contralaterală, de cele mai multe ori sub anestezie.
Radiografiile dinamice sunt următoarele:
- radiografia antero-posterioară în stres a gleznei:
- radiografia laterală în stres a gleznei ( rg. de profil cu forțare în sertar anterior )

Examenul RMN:
Are avantajele neinvazivității și acurateții diagnosticului. Datele RMN privind starea
ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirmă de
asemeni foarte bine leziunile osteocondrale ale talusului, cât și pe cele ale tendoanelor
peronierilor și ale tecilor lor. Dar nu poate da informații privitoare la instabilitatea
cronică de gleznă.

21
Diagnosticul diferential se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii
(cu fracturile bazei metatarsianului V, calcaneului, fractura procesului lateral al talusului,
fracturile maleolare, fractura fibulei proximale, fractura osteocondrală a domului talar),
neurapraxia nervilor peroneali superficial și profund, în entorse, durerea este la nivelul
ligamentului. Se face diagnostic diferențial și prin radiografie.

22
2.5. Complicații și sechele

La entorsele grave neglijate sau tratate incorect apar sechele:


- instabilitate dureroasă,
- impotenţă funcţională,
- tumefacţie (edem, hidartroza),
- redoare articulară,
- atrofie musculară.

Examenul radiologic efectuat mai târziu poate identifica osteoporoza difuză Sudeck -
Leriche, osificări periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri osoase, artroză.

23
2.6. Tratament

Tratamentul are următoarele scopuri:

tratarea ortopedică sau chirurgicală a leziunilor ligamentare;


combaterea reacţiei vasomotorii nocive prelungite;
combaterea amiotrofiei musculare şi prevenirea redorii articulare.

Tratamentul este în funcţie de gravitatea entorsei:

1. entorsa uşoară:
o tânăr, sportiv: infiltraţie locală cu novocaină şi hidrocortizon (pentru a
întrerupe cercul vicios al tulburărilor vasomotorii), imobilizare cu faşă
elastică, tratament fizioterapic cu curenţi electrici (diadinamice, ionizări
cu xilină), ultrasunete, întreruperea activităţii sportive 7-10 zile şi apoi
reluare progresivă.
o adult, fără activitate sportivă: imobilizare cu aparat gipsat 14 zile (calmează
durerea, combate tulburările vasomotorii, se resoarbe hidartroza).
2. entorsa medie: imobilizare gipsată 21-30 de zile, contracţii musculare izometrice
în timpul imobilizării, tratament fizioterapic (ultrascurte, ultrasunete, diaflux,
diadinamice), tratament de recuperare (după suprimarea imobilizării), reluare
progresivă a activităţii.
3. entorsa gravă:
o tratament conservator: imobilizare gipsată 4-6 săptămâni;
o de preferat tratament chirurgical: explorarea cavităţii articulare (pentru a
face un inventar lezional), refacerea ţesuturilor rupte cu reconstituirea
anatomiei normale. După operaţie se practică imobilizare gipsată 4-6
săptămâni cu contracţii musculare izometrice sub gips, iar la scoaterea
aparatului gipsat tratament kinetoterapic pentru a preveni amiotrofia şi
redoarea articulară.

24
3. ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE
PACIENTULUI CU ENTORSĂ LA GLEZNĂ

Entorsa este o leziune traumatică creată de o perturbare tensională a părților moi


capsuloligamentare și periarticulare ce depășește limitele fiziologice de stabilitate a
articulației, dar fără modificarea raporturilor dintre suprafețele articulare osteo-
cartilaginoase. Forța ce produce această perturbare este frecvent un traumatism indirect
transmis articulației prin intermediul articulației. Ligamentele sunt fascicule rezistente de
fibre elastice care leagă oasele între ele și stabilizează articulațiile. Ligamentul
traumatizat poate prezenta mici leziuni sau se poate rupe complet.

Dintre toate articulațiile, glezna este o articulație particular expusă entorselor deoarece,
în stabilitatea sa, rolul fundamental il au mușchii. Sunt cele mai frecvente, deoarece pot
apare după traumatisme banale cu ocazia unui pas greșit printr-un mecanism de torsiune.
Sunt predominant pe compartimentul extern, în particular pe fascicolele fibulo-talar
anterior și fibulo-calcanean.

Trebuie subliniat de la început că entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care
interesează ligamentele articulației subtalare și mediotarsiene.

Entorsele de gleznă interesează în majoritarea cazurilor grupele de vârstă legate direct


de activitatea productivă, adolescentul și adultul tânăr fiind expuși în mod deosebit în
accidentele de muncă, de circulație, de sport.

Cauzele cele mai frecvente sunt alunecările, căderile pe teren denivelat, aterizări greșite
pe marginea piciorului etc.

Se produc prin mecanism de torsiune internă ( inversiune - supinație + adducție ) sau de


torsiune externă (eversiune - pronație + abducție), dincolo de limitele de rezistență
mecanică ale ligamentelor articulare producând entorsa.

În ordinea frecvenței cel mai expus este ligamentul fibulo-talar anterior (ligamentul
entorsei), fibulo-calcanean, tibio-fibular inferioară.

25
Leziunile ligamentelor variază de la simple întinderi / destinderi sau r suciri min ore către
răsu iri severe e ligamente. Se va fac e o stadializare a leziu nii de către medicul s ecialist:
- gra dul I repre zintă întinderea sau mică ruptură a liga mentelor, prezentând o ușoară
sens bilitate, ed em și rigiditate. Este p osibil mers ul cu o mic durere.

- gradul II reprezintă o rup re mai mare de ligam nte dar nu totală cu du rere, edem
și echi moză mod rate. Zonele lezate su t sensibile la palpare și există durere în
timpul mersului.

- gradul III reprezintă rupe rea completă a ligame tului afect t însoțită de edem și echimoze
severe. De cele mai multe ori mersul este imp sibil întru ât glezna se poate de plasa în
exter ior și exis tă o durere puternic ă, deși dur erea iniția lă poate s scadă im ediat în
intesitate.

26
Edemul și întinderea echimozei au o oarecare corespondență cu gravitatea entorsei.
Din punct de vedere clinic și terapeutic, deosebim în cadrul entorselor două grade de
lezări:
- entorsele ușoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesat sunt
întinse și deșirate, la care însă stabilitatea articulară este păstrată și funcția articulară
este normală, radiografia este, de asemenea, normală;
- entorsele grave instabile sunt entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale inserțiilor
ligamentare. Sunt entorse grave, cu semne de instabilitate articulară, cu mișcări anormale
în sensul impus de leziunea capsulo-ligamentară. Integritatea ligamentului nemaifiind
păstrată, ele se pot însoți de o luxație trecătoare în momentul accidentului, iar
instabilitatea articulară este evidentă clinic și radiologic.

Din punct de vedere clinic, în mișcarea de adducție a piciorului, marginea externă a


talusului se detașează de maleola fibulară și între acestea apare un spațiu apreciabil la
palpare.

Această diferențiere a entorselor după gradul leziunii ligamentare, este importantă în


practică deoarece comportă atitudini terapeutice diferite.

În momentul accidentului, bolnavul acuză o durere vie la nivelul articulației și o


impotență funcțională uneori totală, urmată de tumefiere locală a regiunii prin hematom
sau chiar hemartroză. Deseori, durerea vie și insuportabilă din momentul accidentului se
calmează în câteva ore persistând sub forma unei jene profunde, accidentatul reușind să-
și reia activitatea, dar impotența funcțională și tumefacția se accentuează. Ligamentele
afectate se umflă și sunt dureroase. În general, cu cât durerea este mai puternică, cu atât
entorsa este mai severă.

În entorsa tibio-tarsiană prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomină pe fața


externă a gleznei. Tumefacția este importantă, dar echimoza se întinde înainte și sub
maleola fibulară. Punctele dureroase se găsesc la palpare în dreptul articulației tibio-
fibulare inferioare și pe marginea anterioară și vârful maleolei externe asociindu-se la o
hipertermie locală obiectivată prin termometrie cutanată. Mișcările în adducție sau
inversiune redeșteaptă durerea la earful maleolei externe.

27
În entorsa tibio-tarsiană prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se găsesc pe fața
internă a gleznei. Durerea la presiune se află într-un punct dedesubtul și înapoia
maleolei tibiale. Mișcările de abducție și în eversiune redeșteaptă durerea în același
punct. Când prin mișcarea de abducție ligamentul lateral intern este rupt sau smuls și
odată cu el și ligamentul tibio-fibular anterior rezultă o entorsă gravă de diastazis tibio-
fibular și subluxație externă a talusului, leziune care va fi evidențiată la radiografie în
poziție forțată.

În entorsele mediotarsiene, tumefacția și durerea la presiune se evidențiază pe fața dorsală a


piciorului în dreptul interliniei articulare Chepart. Mișcarea antepiciorului este dureroasă.

În entorsele subtalare, semnele clinice, ca durerea și tumefierea, sunt situate mai inferior
sub-maleolar, iar mișcarea de supinație a piciorului, este dureroasă.

Evoluția entorsei stabile este favorabilă și duce la vindecarea fără sechele în 3


săptămâni. Entorsele grave tratate ca o entorsă simplă, constitute o cauză de infirmitate
funcțională ulterioară prin instabilitatea dureroasă, expunând la recidive, la cele mai mici
traume, sau la osteoporoze algice și artroze.

Entorsele minore pot fi tratate chiar de către pacient sub rezerva aplicării corecte a
măsurilor de prim ajutor (cel puțin până la momentul când pacientul poate ajunge la
un serviciu de specialitate). Se utilizează acronimul RICE - care semnifică:
- R - rest - repaus,
- I - ice - gheață local aplicată câte 20 minute de 3-5 ori pe zi sau comprese cu apă rece,
până când dispare edemul,
- C - compresie ( bandaj compresiv elastic in "8" ),
- E - elevation - ridicarea membrului inferior (așezarea articulației pe un plan ușor mai
înalt față de restul corpului pentru a preveni sau limita tumefacția)

La acestea se adaugă medicație analgetică cum ar fi acetaminofen sau antiinflamatoare


nesteroidiene, care pot ajuta în managementul durerii și al reducerii inflamației.

Se recomandă uneori utilizarea atelelor sau cârjelor care protejează articulația.

28
La spital:

În entorsele ușoare stabile, la care manifestările clinice sunt reduse, se recomandă


imobilizarea prin bandaj compresiv elastic, rulat în forma de "8", pt 10 -14 zile, sau
întărit și cu clei zincat, numai în rare cazuri fiind indicată imobilizarea gipsată.
Pacientul își păstrează capacitatea de deplasare cu relativă ușurință.

Infiltrația anestezică locală, nu este de recomandată decât în scopul examenului clinic


complet și a examenului radiologic în poziție forțată și nu pentru suprimarea durerii și
continuarea activității deoarece la sportivi, absența durerii și reluarea activității, ar duce
la o agravare a leziunilor ligamentare.

Pentru a preveni dezvoltarea reacției inflamatorii nespecifice care poate să lase un edem
cronic al gleznei, se pot asocia infiltrații cu hidrocortizon, hialuronidază,
alfachemotripsina în locurile dureroase sau tratament fizioterapic (ultrascurte,
diadinamice, diapuss, ionizări cu procaină și clorură de calciu), precum și
roentgenterapie funcțională (1-2 ședințe de roentgenterapie a 50 r fiecare).

În entorsele grave instabile, se aplică o imobilizare într-un aparat gipsat gambier cu toc de
mers până la cicatrizarea ligamentelor, în medie 3 - 6 săptămâni în funcție de gravitatea și
complexitatea leziunilor ligamentare. După îndepărtarea gispului se va începe o recuperare
funcțională prin mișcări active progresive și proceduri balneo-fizioterapice.
În instabilitatea gravă a gleznei este indicat astăzi și tratamentul chirurgical (Watson-
Jones) cu sutura ligamentară sau ligamento-plastie.

În entorsa de gleznă asociată cu diastaza tibio-fibulară este indicat tratamentul ortopedic


prin imobilizare în aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 săptămâni, cu
mers fără sprijin și supraveghere continuă, prin controale radiografice repetate. Obișnuit
este necesar ca gipsul devenit larg să fie schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv se
indică tratamentul chirurgical de reducere precoce a diastazei prin înșurubare sau
bulonaj. Înainte de reluarea sprijinului și mersului după 6-8 săptămâni, materialul
metalic de osteosinteză va trebui extras pentru a permite mișcarea normală a talusului în
scoaba tibio-fibulară.

29
Tratament ambulator (la domiciliu)

Exercițiile de refacere după entorsa de gleznă pot fi efectuate la domiciliu pentru a se


asigura o vindecare corespunzătoare și a preveni durerea cronică și instabilitatea. Dacă
după o entorsă nu sunt efectuate exerciții de reabilitare, glezna poate rămâne slăbită și
instabilă. Aproape 25% din persoanele cu entorsă de gleznă prezintă durere și slăbire a
articulației pe termen lung.

La aproape 48 de ore de la traumatism, unii experți recomandă băi alternante rece-cald


pentru a se diminua edemul și inflamația.

În cazurile de entorsă minoră de gleznă, exercițiile de reabilitare încep imediat după


traumatism în paralel cu exercițiile de mers. În entorsele mai severe și mai dureroase este
posibil ca exercițiile de mers să nu poată fi efectuate, deși cu ajutorul cârjelor și a
gipsului protector se poate susține greutatea în picior, cum de altfel și cu ajutorul altor
dispozitive de protecție și susținere a gleznei.

Dacă durerea este severă se recomandă purtarea cârjelor sub control medical. În general,
dacă durerea este suportabilă, se încearcă mersul și susținerea greutății în picior folosind
cârjele sau gipsul de protecție, întrucât aceste activități fizice grăbesc procesul de
vindecare.

Entorsele de gleznă au nevoie de o medie de 6 săptămâni pentru a se vindeca, dar în


unele cazuri pot să dureze chiar 4 luni în funcție de severitatea acestora. Un gips
protector, un suport elastic sau alte forme de susținere a gleznei trebuie purtate în tot
acest timp pentru a proteja ligamentele. După vindecarea gleznei, folosirea unui
dispozitiv de suport al gleznei ajută la prevenirea unui nou traumatism.

Exercițiile de întindere pot fi reluate în mod normal și mai ales înaintea unui exercițiu
fizic care previne o nouă leziune. Chiar și după ce glezna și-a revenit destul de bine, se
vor continua exercițiile de întindere și balans și alte exerciții fizice controlate, de mai
multe ori pe săptămânăa pentru a se menține glezna cât mai stabilă.

30
Exercițiile de reabilitare variază în funcție de preferințele fizioterapeuților:
- Exerciții de mișcare ale gleznei
- Exerciții de întindere ale gleznei
- Exerciții de întărire a musculaturii
- Exerciții pentru control și balans

DIAGNOSTIC DE NURSING:
1. Durere determinată de lezarea ligamentelor prin traumatism
2. Disconfort datorat imobilizării în aparat gipsat, durerii și edemului local
manifestat prin poziție antalgică, imobilitate.
3. Diminuarea mobilității locale datorată imobilizării în aparat gipsat, durerii și
edemului local manifestată prin dificultate în mers.
4. Alterarea circulației locale determinată de leziunea ligamentară și mijloacele de
imobilizare manifestată prin echimoze, edem local.
5. Deficit de autoîngrijire datorat dificultăților de deplasare manifestat prin ținuta
neglijentă, aspect neîngrijit.
6. Alterarea somnului determinată de durere și disconfort local manifestat prin
insomnie, stare de agitație și iritabilitate.
7. Alterarea imaginii de sine și a stimei de sine datorate lezării ligamentare,
incapacității temporare de muncă manifestată prin anxietate, stare de agitație,
iritabilitate sentiment de inutilitate (mai ales în cazul sportivilor a căror carieră
depinde de mobilitatea segmentului respectiv).
8. Anxietate determinată de necunoașterea evoluției entorsei manifestată prin stare
de iritabilitate, neliniște.
9. Potențial de accidentare datorat dificultății în mers prin prezența leziunii
ligamentare și a aparatului gipsat.
10. Potențial de complicații determinat de evoluția posibil recidivantă a entorsei.

31
4. PLANURI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU
ENTORSĂ LA GLEZNĂ

4.1. CAZUL I

Culegerea datelor:

Nume: F. M.

Vârsta: 32 ani

Sex: M

Diagnostic: entorsă gleznă dreaptă; edem dur post-traumatic

Motivele internării: dureri la nivelul gleznei, impotență funcțională a membrului inferior


drept, edem dur post-traumatic.

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă bolile infecto-contagioase, neagă


alergii medicamentoase sau alimentare.

Comportament: fumător – 5 țigări pe zi; curent consumator de alcool.

Medicație de fond: nu

Istoricul: pacientul suferă un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forțată,
acuză dureri, impotență funcțională a membrului inferior, edem dur post-traumatic, motiv
pentru care se adresează serviciului pentru investigații și tratamente de specialitate.

Investigații:

- Radiografie gleznă dreaptă față si lateral


- RMN
- Analize: HLG, VSH, uree, creatinină, glicemie, AST, ALT, coagulogramă

32
Tablou clinic general:

- Stare generală – satisfăcătoare


- Stare nutriție – bună
- Facies – dureros
- Talie – 170cm; greutate – 90kg
- Stare de conștiență – conștient
- Tegumente, mucoase, facies – natural colorate
- Sistem ganglionar – nepalpabil, nedureros
- Sistem muscular – bine reprezentat
- Sistem osteo-articular: dureri la nivelul gleznei, impotență funcțională gleznă,
edem dur post-traumatic gleznă dreaptă.
- Aparat respirator – torace normal conformat, respirații ample în ambele arii
pulmonare
- Aparat cardio-respirator – cord în limitele corespunzătoare vârstei; TA = 130/70
mmHg
- Aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal
- Ficat, căi biliare, splină – normale
- Aparat uro-genital – loji renale libere, nedureroase la palpare, micțiuni fiziologice
spontane
- Sistem nervos, endocrin, organe de simț – orientat temporo – spațial (OTS)

Tratament

- Algocalmin f3 = IM/IV
- Fraxiparine 0,4 ml ser 1/zi subcutan
- Osseor plic 1/zi per os
- Diazepam 1 tb per os
- Imobilizare provizorie pe atelă gipsată
- Poziție proclivă
- Refrigerare locală

33
Epicriză:

Pacientul se internează în serviciul nostru cu dureri și impotență funcțională în membrul


inferior drept. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practică imobilizarea
provizorie pe atelă gipsată, refrigerare locală, poziție proclivă. A primit tratamentul cu
antialgice, AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

Recomandări la externare:

- Menține imobilizarea gipsată 14/21 zile


- Nu calcă în membrul inferior afectat, până la scăderea edemului
- Revine la control de specialitate la 24/48/72 ore
- Evidență la medicul de familie
- Regim igieno-dietetic
- Refrigerare locală
- Regim deiodat
- Poziție proclivă

Rețetă:

- Fraxiparine 0,4 ml – 1 ser /zi subcutan – 14 zile sub monitorizare coagulogramă


- Tador cp XIV – 1 cp x 2/zi per os sub monitorizare medic cardiologic
- Omez cp XIV 1 cp x 2 /zi
- Algocalmin 1 cp la nevoie

34
4.2. CAZUL II

Culegerea datelor:

Nume: B. V.

Vârsta: 53 ani

Sex: M

Diagnostic principal: luxație gleznă cu deplasare; diagnostic secundar: entorsă gleznă


dreaptă.

Motivele internării: dureri la nivelul gleznei, impotență funcțională a membrului inferior


drept, edem dur post-traumatic.

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă bolile infecto-contagioase, neagă


alergii medicamentoase sau alimentare.

Comportament: fumător – 15 țigări pe zi.

Medicație de fond: nu

Istoricul: pacientul suferă un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forțată,
acuză dureri, impotență funcțională a membrului inferior, edem dur post-traumatic, motiv
pentru care se adresează serviciului pentru investigații și tratamente de specialitate.

Investigații:

- Radiografie gleznă dreaptă față si lateral


- RMN
- Analize: HLG, VSH, uree, creatinină, glicemie, AST, ALT, coagulogramă

35
Tablou clinic general:

- Stare generală – satisfăcătoare


- Stare nutriție – bună
- Facies – dureros
- Talie – 180cm; greutate – 95kg
- Stare de conștiență – conștient
- Tegumente, mucoase, facies – natural colorate
- Sistem ganglionar – nepalpabil, nedureros
- Sistem muscular – bine reprezentat
- Sistem osteo-articular: dureri la nivelul gleznei, impotență funcțională gleznă,
edem dur post-traumatic gleznă dreaptă.
- Aparat respirator – torace normal conformat, respirații ample în ambele arii
pulmonare
- Aparat cardio-respirator – cord în limitele corespunzătoare vârstei; TA = 130/70
mmHg
- Aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal
- Ficat, căi biliare, splină – normale
- Aparat uro-genital – loji renale libere, nedureroase la palpare, micțiuni fiziologice
spontane
- Sistem nervos, endocrin, organe de simț – orientat temporo – spațial (OTS)

Tratament

- Algocalmin f3 = IM/IV
- Fraxiparine 0,4 ml ser 1/zi subcutan
- Osseor plic 1/zi per os
- Diazepam 1 tb per os
- Imobilizare provizorie pe atelă gipsată
- Poziție proclivă
- Refrigerare locală

36
Epicriză:

Pacientul se internează în serviciul nostru cu dureri și impotență funcțională în membrul


inferior drept. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practică imobilizarea
provizorie pe atelă gipsată, refrigerare locală, poziție proclivă. A primit tratamentul cu
antialgice, AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

Recomandări la externare:

- Menține imobilizarea gipsată 14/21 zile


- Nu calcă în membrul inferior afectat, până la scăderea edemului
- Revine la control de specialitate la 24/48/72 ore
- Evidență la medicul de familie
- Regim igieno-dietetic
- Refrigerare locală
- Regim deiodat
- Poziție proclivă

Rețetă:

- Fraxiparine 0,4 ml – 1 ser /zi subcutan – 14 zile sub monitorizare coagulogramă


- Tador cp XIV – 1 cp x 2/zi per os sub monitorizare medic cardiologic
- Omez cp XIV 1 cp x 2 /zi
- Algocalmin 1 cp la nevoie

37
4.3.CAZUL III

Culegerea datelor:

Nume: A. G.

Vârsta: 22 ani

Sex: M

Diagnostic: entorsă gleznă stângă;

Motivele internării: dureri la nivelul gleznei, impotență funcțională a membrului inferior


stâng.

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Antecedente personale, fiziologice și patologice: neagă bolile infecto-contagioase, neagă


alergii medicamentoase sau alimentare.

Comportament: fumător – nu.

Medicație de fond: nu

Istoricul: pacientul suferă un traumatism la nivelul gleznei drepte prin inversiune forțată,
acuză dureri, impotență funcțională a membrului inferior, motiv pentru care se
adresează serviciului pentru investigații și tratamente de specialitate.

Investigații:

- Radiografie gleznă stângă față si lateral


- RMN
- Analize: HLG, VSH, uree, creatinină, glicemie, AST, ALT, coagulogramă

Tablou clinic general:

- Stare generală – satisfăcătoare


- Stare nutriție – bună
- Facies – dureros

38
- Talie – 183cm; greutate – 90kg
- Stare de conștiență – conștient
- Tegumente, mucoase, facies – natural colorate
- Sistem ganglionar – nepalpabil, nedureros
- Sistem muscular – bine reprezentat
- Sistem osteo-articular: dureri la nivelul gleznei, impotență funcțională gleznă,
edem dur post-traumatic gleznă dreaptă.
- Aparat respirator – torace normal conformat, respirații ample în ambele arii
pulmonare
- Aparat cardio-respirator – cord în limitele corespunzătoare vârstei; TA = 130/70
mmHg
- Aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal
- Ficat, căi biliare, splină – normale
- Aparat uro-genital – loji renale libere, nedureroase la palpare, micțiuni fiziologice
spontane
- Sistem nervos, endocrin, organe de simț – orientat temporo – spațial (OTS)

Tratament

- Algocalmin f3 = IM/IV
- Fraxiparine 0,4 ml ser 1/zi subcutan
- Osseor plic 1/zi per os
- Diazepam 1 tb per os
- Imobilizare provizorie pe atelă gipsată
- Poziție proclivă
- Refrigerare locală

Epicriză:

Pacientul se internează în serviciul nostru cu dureri și impotență funcțională în membrul


inferior stâng. Examenele clinice stabilesc diagnosticul. Se practică imobilizarea
provizorie pe atelă gipsată, refrigerare locală, poziție proclivă. A primit tratamentul cu
antialgice, AINS, gastroprotectoare, miorelaxante, anticoagulante.

39
Recomandări la externare:

- Menține imobilizarea gipsată 14/21 zile


- Nu calcă în membrul inferior afectat, până la scăderea edemului
- Revine la control de specialitate la 24/48/72 ore
- Evidență la medicul de familie
- Regim igieno-dietetic
- Refrigerare locală
- Regim deiodat
- Poziție proclivă

Rețetă:

- Fraxiparine 0,4 ml – 1 ser /zi subcutan – 14 zile sub monitorizare coagulogramă


- Tador cp XIV – 1 cp x 2/zi per os sub monitorizare medic cardiologic
- Omez cp XIV 1 cp x 2 /zi
- Algocalmin 1 cp la nevoie

40
5. CONCLUZII

Entorsele reprezintă un traumatism articular care presupune păstrarea raporturilor


extremităţilor osoase şi continuităţii aparatului capsuloligamentar, în general, acesta
fiind afectat parţial.

Toate vârstele pot fi interesate, dar persoanele în activitate, trecute de vârsta adolescenţei
(20-60 de ani) şi în special bărbaţii (cu precădere sportivii) deţin procentajul cel mai
mare. Glezna şi genunchiul sunt cel mai des interesate.

Mecanismul suprasolicitării capsuloligamentare este indirect (hiperextensie sau torsiune)


şi prima formaţiune care cedează, este ligamentul, apoi, dacă acţiunea continuă, capsula.
Leziunile merg de la elongaţii (mici rupturi fasciculare intraligamentare), dilacerări fără
întreruperea continuităţii, până la rupturi parţiale şi totale (sau dezinserţii).

Rupturile capsulare se pot continua cu rupturi sinoviale. Uneori, prin breşele capsulare
pot hernia porţiuni de sinoviala care, după cicatrizarea capsulei, rămân sub forma unor
chiste (chiste artro-sinoviale).

Zone reflexogene importante, capsula şi ligamentele determină tulburări neurovasculare


imediate (edem, cianoză, hidrartroză) şi tardive (edem trofic, osteoporoză, redori
articulare dureroase, miatrofii).

Simptomatologia este destul de săracă, relatarea modului de producere de către pacientul


care vine cu articulaţia dureroasă într-un anumit punct, însoţit de tumefacţia mai mare
sau mai mică, sunt principalele semne subiective.

41
Obiectiv, palparea reliefurilor osoase, punctelor dureroase (ligamentele şi inserţiile lor,
recesurile sinoviale pline de lichid, cercetarea mişcărilor pasive şi active, ne edifică
asupra unei leziuni mai puţin grave decât fractura sau luxaţia. Examenul radiologie este
obligatoriu.

Evoluția entorsei tratate este, în general, bună. Entorsele neglijate sau insuficient tratate, pot
determina instabilităţi articulare, artroze, osteoporoze, edeme trofice, redori articulare.

Tratamentul este ortopedic. Se imobilizează articulaţia în poziţia funcţională pentru cel


puţin 21 de zile, timp necesar cicatrizării şi începutului de remaniere elastică a cicatricii
fibroase. Se poate asocia tratamentul antalgic şi fizioterapia.

Se recomandă reluarea imediată a mişcării segmentelor neimobilizate şi contracţiilor


izometrice. În cazul rupturilor ligamentare evidente şi în cazul entorselor recidivante, se
recuze la chirurgie (suturi și plastii ligamentare). Redorile articulare nerecuperabile prin
fiziokinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase sau jenante funcţional, sinovitele
cronice secundare, deasemeni beneficiază de tratament chirurgical.

42
6. BIBLIOGRAFIE

1. "Anatomia articulațiilor",http://nyp.org/health/joint-anatomy.html
2. "Anatomie introductivă: articulatii",http://www.leeds.ac.uk/chb/lectures/anatomy4.html
3. "Histologie", Luiz carlos Junqueira, editura medicală Callisto, pg 149-150, pg 134-152
4. "Patologia articulațiilor", http://premedicaluniversity.com/joint-pathology/
5. "Anatomia omului", V. Ranga, editura CERMA, Bucuresti, pg 6-30
6. "Sistemul osos",http://biology.clc.uc.edu/courses/bio105/bone.htm

43