CAPITOLUL I

GENERALITATI
Definirea notiunii de reumatism
Provenind din grecescul rheuma, care inseamna curgere, scurgere a umorilor,
reumatismul este o denumire generica pentru o serie de afectiuni ale aparatului 1ocomotor (in
special ale articulatiilor si ale tesuturilor inconjuratoare).
Din punct de vedere istoric boala este cunoscuta din antichitate. Hippocrat (sec. V i.Hr.)
varbea de artrita. Numele de reumatism i 1a dat !allenus (1"1 #1$ d.Hr.). %bia in sec. al &V'
lea (aillou descrie mai corect acest grup de afectiuni, inclu)and insa printre acestea guta si
tuberculo)a articulara.
'n conclu)ie, sub termenu1 generic de reumatism sunt incluse numeroase boli, care au
unele trasaturi comune, dar care pre)inta si numeroase deosebiri.
Clasificarea bolilor reumatismale
*lasificarea bolilor reumatismale a creat numeroase dificultati medicinei, deoarece nu
e+ista un criteriu unic dupa care sa se poata face ordine in varietatea nesfarsita a acestor boli. *ea
mai acceptabila clasificare la noi in tara (elaborate de %cademia de ,tiinte -edicale si -inisterul
,anatatii in 1./") imparte reumatismul, ca boala in doua mari categorii0 reumatism articular,
care interesea)a articulatiile, si reumatismul nearticular sau abarticular, care priveste tesutul
conjunctiv. 1a randul sau reumatismul articular cuprinde doua mari grupe0
reumatismul inflamator si infectios
reumatism degenerativ
1. 2eumatism articular %rtrite
(caracter inflamator)
2. (ouillaud ,o3ols3i
2. secundar
infectios
P.*.4. (poliartrita cronica
evolutiva sau poliartrita
reumatoida) ,pondilita
anchilo)anta
%rtro)e (caracter
degenerativ)
,pondilo)e
%rtro)e
Poliartro)e
#. 2eumatism abarticular Periatrite
1
(nearticular)
inflamator sau
degenerativ
Nevralgii Nevrite
-ialgii -io)ite
Neuromialgii
5endinite
(ursite
5enosinovite
%rtro)ele repre)inta cea mai frecventa boala articulara din intreaga lume. Dintre
afectiunile artro)ice, co+artro)a este deosebit de frecventa. 'n stadiul actual al cunostiintelor
noastre putem admite ca artro)a soldului este o degradare articulara cu o individualitate definita,
caracteri)ata printrun de)echilibru morfologic dependent de un de)echilibru functional.
Dea lungul anilor aceasta afectiune a fost cunoscuta sub numele de artrita cronica a
soldului (co+artrie), artrita deformata, morbus co+ae senilis sau juvenilis(in functie de varsta),
malum co+ae senile, osteoartro)a a soldului, artro)a hipertrofica sau degenerativa, osteoartritis,
artritis sau artrosis deformans, termeni care sunt utili)ati inca si asta)i si care au incercat sa defineasca
ceea ce numim a)i co+artro)a. %rtro)ele cuprind o serie de manifestari care au ca substrat anatomic
o degenerescenta mai mult sau mai putin intinsa a tesutului me)enchimal. %cest tip le)ionalprodus in
primul rand prin u)ura, interesea)a de predilectie articulatiile memberelor inferioare si ale coloanei
vertebrele supuse prin functia lor unei u)uri mai intense.
%rtro)ele sunt afectiuni neinflamatoare ale articulatiilor mobile, caracteri)ate prin
deteriorarea si abra)iunea cartilajului articular precum si prin le)iuni hipertrofice ale
e+tremitatilor osoase. -onoarticulare, uneori bilaterale, artro)ele cresc ca frecventa paralel cu
varsta6 neansotite de semne generale si nici de le)iuni e+traarticulare, ele se traduc clinic prin
dureri, impotenta functionala si prin deformari articulare, iar radiologic prin pensarea spatiului
articular, osteofito)a subcondrala si uneori )one circums$rise de osteoporo)a. %vand in vedere
tendinta actuala de crestere a proportiei subiectilor de varsta a treia, de imbatranire a populatiei,
este de asteptat o crestere a prevalentei co+artro)elor. De aceea orice contributie cat de modesta,
adusa in planul modalitatilor de tratament si recuperare in aceasta boala, poate fi benefica.
Coxartroza0 numit7 8i artro)a co+ofemural7 sau artro)a soldului, este o afectiune
cronica ce repre)inta distrugerea progresiva a cartilajului articular de la nivelul soldului. 4ste o
boala cu un debut lent, o evolutie progresiva, continua care duce in final la anchilo)a (blocarea)
articulatiei soldului, insotita de dureri foarte mari. %desea este o boala pre)enta persoanelor de
varsta a doua si a treia, dar nu este acceptat ca toti oamenii fac artro)a, sau ca boala are legatura
cu varsta.
2
CAPITOLUL II
ANATOIA ARTICULATIEI CO!O"#EURALE
%paratul locomotor este constitutit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele
asigurand si deplasarea corpului. 9rganele de legatura dintre capetele osoase se numesc
articulatii, forma si structura lor fiind adaptate rolului pe care1 indeplinesc in organism0
de a participa la miscarile diferitelor segmente ale corpului6
de a oferi re)istenta la presiune si tractiune.
:na dintre cele mai importante articulatii este articulatia coxo-femurala. 4ste o articulatie
mobila si solida, o diartroza, reali)ata intre doua suprafete articulare0 una sferoida, repre)entata
de capul femurului, si cavitatea articulara, repre)entata de acetabulul co+alului.
%rticulatia soldului la om indeplineste functii comple+e de suport a greutatii corporale,
permitand in acelasi timp deplasarea corpului. 'n formarea articulatiei soldului iau parte doua
oase 0 coxalul (care impreuna cu sacrul formea)a ba)inul) si femurul (osul coapsei ). 4le
alcatuiesc articulatia soldului sau co+ofemurala.
%ceasta articulatie de tip sinovial pre)inta suprafete articulare, capsula, ligamente, sinovie,
burelet marginal. 'n osul co+al e+ista o cavitate denumita cotiloida in care patrunde capul
femurului.
4+tremitatea superioara a femurului pre)inta un cap, capul femural si gatul sau colul, care
leaga capul femural de corpul osului. 'ntre capul si corpul femurului se formea)a un unghi
deschis care in mod normal masoara 1#/1"$ grade. 9rice modificare in deschiderea acestui
unghi mareste solicitarea cartilajelor favori)and astfel de)voltarea artro)ei.
3

$I$TE O$O$
Ca%itate cotiloida &acetabulum'
Descriere cavitatea cotiloida priveste inainte, in afara si in jos. 4a este limitata de un
rebod ascutit, spranceana cotiloida care pre)inta trei scobituri. %ceste scobituri corespund
punctelor de jonctiune ale celor trei piese osoase eare constituie osul co+al0 ilionul, pubisul si
ischionul.
,cobitura anterioara iliopubiana si cea posterioara ilioischiopubiana este larga si
profunda.
1a e+tremitatea anterioara a spancenei colitoide, in vecinatatea suprafetei articulare se
afla o mica ridicatura numita tubercul precotiloidian de care se fi+ea)a fasciculele bandeletei
suprapubiene (V%119',).
*avitatea cotiloida pre)inta doua parti distincte0 una centrala de forma patrulatera
(deprimata), rugoasa, nearticulara numita fundul cavitatii cotiloide si care se continua in jos cu
scobitura ischiopubiana, orificiu ovalar la barbati, neregulat, triunghiular la femei.
9sul co+al este un os plat, format din doua lame de tesut compact care acopera un strat de
tesut spongios de grosime variabila.
Extremitatea su(erioara a femurului
4+tremitatea superioara a femurului este formata de un cap articular, un gat, o mare si o
mica tubero)itate.
4
Capul femural (capot femoris) este o suprafata neteda ce repre)inta doua treimi de sfera
de ra)a de #$#; milimetri, priveste in sus inauntru si putin inainte. 4l este circumscris de o linie
sinuoasa, compusa din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioara si alta
inferioara, a caror concavitate se dirijea)a in afara pentru a reuni anterior si posterior, formand
un unghi ascutit deschis in afara. %cestea fac ca suprafata sa se intinda inspre col mai mult
inainte si inapoi decat in sus si jos.
Gatul femural uneste capul cu cele doua tubero)itati. %+a lunga a gatului este inclinata fata de
a+a lunga a diafi)ei femurale cu 1#;
o
1";
o
, iar unghiul format de ele se numeste unghi de
inclinatie.
5
Marea tuberozitate sau marele trohanter de forma patruletara, aplati)at dinapoi inauntru
se gasesc situate in prelungirea diafi)ei femurului. <ata e+terna a marelui trohanter, conve+a, este
strabatuta de sus in jos si inainte de o escavatie rugoasa in forma de virgule, foseta digitala unde
se insera muschiul obturator e+tern.
Micul trohanter este o apofi)a conica situate la unirea colului cu fata interna a corpului
femurului. 4a da insertie muschiului psoas iliac.
$u(rafete articulare
%cestea sunt de o parte femural, iar de cealalta cavitate cotiloida a osului co+al marita de
un fibrocartilaj numit bureletul cotiloidian .
Capul femural este acoperit de un fibrocartilaj mai ingrosat in jumatatea superioara decat
in cea inferioara si mai mult in centru decat la periferie. <oseta ligamentului rotund nu pre)inta
cartilaj de acoperire.
Cavitatea cotiloida pre)inta doua parti distincte0 una articulara in forma de semiluna, ale
carei e+tremitati anterioara si posterioara limitea)a scobitura ischiopubiana.
Bureletul cotiloidal este un fibro cartilaj ce inconjoara cavitatea cotiloida. 4l are in
sectiune forma de prisma triunghiulara si pre)inta o suprafata aderenta sau ba)ala prin care se
insera de marginea acetabulului, o suprafata interna, concava, articulara, in continuitate cu
suprafata articulara a cavitatii cotiloide si o fata e+terna conve+a care da insertie capsulei
articulare.
I)LOACE DE UNIRE
,uprafetele articulare sunt mentinute in contact prin sinoviala, capsula articulara intarita
de ligamente si musculatura periarticulara.
$ino%iala
'mbraca fata profunda a capsulei articulare si reflecta la insertiile co+ale si femurale ale
capsulei inconjurand suprafetele articulare. 4a se insera de partea cotiloidinala pe fata e+terna a
bureletului, iar de partea femurala, pe portiunea intrarticulara a colului intre insertia capsulei si
suprafata cartilajinoasa a capului femural.
Ca(sula articulara
'nsertia iliaca a mansonului capsular se face pe spranceana cotiloida si fata e+terna a
bureletului cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischiopubiene pe fata e+terna a ligamentului
transvers al acetabulului
capsula este constituita din doua feluri de fibre0
6
fibre longitudinale de la co+al la femur, mai bine evidentiate anterior6
fibre circulare si anulare care abunda mai ales in partea posteroinferioara si in
straturile profunde ale capsulei.
Li*amente
*apsula articulara este intarita inainte, inauntru si inapoi prin trei ben)i ligamentare
cunoscute sub numele de0 ligamentul iliofemural, pubofemural6 ischio femural.
1igamentul iliofenmural sau ligamentul (425'N, are forma de evantai care acopera fata
anterioara a capsulei articulare si se insera la nivelu1 osului co+al putin dedesubtul spinei iliace
antero inferioare, iar de partea femurala pe linia interohanteriana, prin doua portiuni bine
dinstincte0 fasciculul superior iliotrohanterian si fasciculul inferior iliotrohanterian.
Ligamentul pubo-femural, situate pe fata inferioara a capsulei se inserea)a in sus pe
eminenta iliopectime si pe marginea anterioara a santului subpubian de unde fibrele sale merg in
jos, in afara si putin posterior fi+anduse pe partea anterioara a depresiunii pretrohanteriene.
Ligamentul ischio-femural, situat pe fata posterioara a capsulei articulare, porneste de la
nivelul guterei subcotiloidiene de unde se indreapta in sus si in afara, oblic, pe fata posterioara a
colului si se insera inainte a fosetei digitale a marelui trohanter.
Ligamentul rotund *onsiderat ca vestij otogenic al muschilor ambieni, ligamentul rotund
se pre)inta ca o lama fibroasa lunga de apro+imativ " cm care se intinde de la foseta capului
femural la scobitura ischiopubiana a osului co+al.
TE$UTURILE PERIARTICULARE
usc+ii soldului
Descriptia anatomica a muschilor ce vin in raport cu articulatia co+ofemurala si care
actionea)a asupra ei.
#ata anterioara
<ata anterioara a articulatiei co+ofemurale este in raport cu muschiul psoas iliac
(iliopsoas) de care este separata prin una sau doua burse seroase, care adesea comunica cu
sinoviala articulara.
7
%lcatuit in partea superioara din doua portiuni muschiul psoas, inserat pe fata laterala a
ultimei vertebre toracale si a primelor patru vertebre lombare si muschiul iliac inserat in fosa
iliaca pe care o captuseste6
cele doua portiuni se unesc si formea)a un corp muscular comun, care trece succesiv
prin regiunea lombara si pelviana, iese din ba)in prin lacuna musculara si ajunge la coapsa
unde se insera printrun tendon comun pe micul trohanter.
!ctiune0 Desi muschi pluriarticular, actiunea principala o are asupra articulatiei co+o
femurale. 4ste cel mai important fle+or al coapsei pe ba)in.
Pe langa actiunea principala de fle+or, iliopsoasul mai are o actiune secundara de rotatie
e+terna a coapsei.
"nervatie0 'liopsoasul primeste mai multe ramuri scurte din ple+ul 1ombar si cateva
ramuri din nervul femural 1#, 1", 1=.
Muschiul drept anterior (#ectus femoris) %re insertia superioara prin tendonul direct la
nivelul spinei iliace antero inferioare, iar prin tendonul reflectat pe spranceana cotiloida in partea
supero interna. Distal formea)a tendonul >uadricepsului impreuna cu vastul intern (vastus
internus) vastul e+tern (vastus e+ternus) si cruralul (vastus intermedius).
!ctiune0 <le+or al coapsei pe ba)in.
"nervatie0 2amura >uadricepsului din nervul crucal.
Muschiul croitor ($artotius) 'nsertia superioara este la nivelul spinei iliace antero
superioare de unde merge oblic in jos si inauntru pentru a se insera in jos pe fata interna a
e+tremitatii superioare a tibiei (pes anserinus).
!ctiune0 <le+or al gambei pe coapsa si fle+or abductor si rotator in afara al coapsei pe
ba)in.
"nervatie0 'nervat de ramuri ale nervului femural.
#ata su(erioara
<ata superioara a articulatiei co+o femurale este in raport cu muschiul fesier mic (!luteus
minimus). 4l se insera sub campul osos al fosei iliace e+terne, situate inaintea liniei semicirculare
anterioare0 de acolo fibrele converg spre un tendon puternic care se insera pe marginea anterioara
a marelui trohanter. 'ntre acest muschi si trohanter se afla o bursa seroasa.
!ctiune0 -icul fesier este abductor al coapsei. *ontractia i)olata a fasciculului anterior
produce rotatia interna a coapsei. *ontractia fasciculului posterior determina rotatia e+terna a
coapsei.
8
"nervatie0 2amura a fesierului inferior.
Muschiul fesier mi%lociu(Gluteus medius) se insera pe portiunea fosei iliace e+terna
cuprinsa intre cele doua linii semicirculare. De aici fibrele sale converg catre marele trohanter
unde printrun tendon, larg si plat se insera pe creasta oblica a fetei e+terne a marelui trohanter. 9
bursa seroasa separa fesierul mijlociu de mare trohanter.
!ctiune0 41 este un puternic abductor si rotator inauntru. 4ste stabili)ator lateral al
soldului. *and isi ia punct fi+ pe femur, el ridica ba)inu1. %re o mare importanta in mers.
#ata (osterioara
<ata posterioaraa articulatiei co+ofemurale este acoperita de muschii rotatori e+terni
care de sus in jos sunt0
Muschiul piramidal (&iriformis) -uschi alungit, de forma triunghiulara cu ba)a in ba)in,
iar varful la marele trohanter. 4l se insera in interiorul ba)inului, pe fata anterioara a sacrului, in
vecinatatea gaurilor sacrate (a #a, a "a si a =a), fasciculele musculare merg in afara, ies din
ba)in prin marea scobitura sciatica si se termina printrun tendon pe marginea superioara a
marelui trohanter.
!ctiune0 *a si ceilalti muschi, pelvitrohanterieni, roteste coapsa afara. Daca coapsa este
flectata, este un abductor al acesteia. *a si abductorul intern este un stabili)ator al soldului.
"nervatie0 Nervul piramidal din ple+ul sacrat.
Gemenii pelvieni (Muschii Gemelli spinalis si tuberalis) sunt muschi subtiri, de forma
patrulatera care insotesc portiunea e+tra pelvina a obturatorului intern. Dupa situatia lor fata de
acest tendon unul este superior si altul inferior. !emenul superior este numit spinal, fiindca se
insera pe spina sciatica iar cel inferior numit si tuberal fiindca se iasera pe tubero)itatea
ischionului.
!ctiune0 ,unt rotatori in afara.
"nervatie0 2amuri din ple+ul sacrat.
Muschiul obturator intern se insera pe fata interna a membranei obturatoare si pe
periferia osoasa a gaurii obturatoare.
!ctiune0 4ste un puternic rotator in afara al coapsei.
"nervatie0 4 inervat de nervul obturator intern, ramura dia ple+ul sacrat.
Muschiul obturator extern se prinde pe fata e+terna a cadrului osos al gaurii.
9
9bturatoare, trece pe sub colul femural spre fata posterioara a articulatiei si se termina
printrun tendon in fundul cavitatii digitale a marelui trohanter.
!ctiune0 4ste ca si precedentii tot un rotator in afara dar datorita po)itiei sale sub colul
femural este un veritabil coaptor articular, fiind principalul stabili)ator inferior al soldului.
Muschiul patratul crural ('uadratus femoris) pleaca de la tubero)itatea ischiatica, merge
pe partea posterioara a articulatiei co+ofemurale si se insera in afara pe creasta
intertrohanteriana.
!ctiune0 :n puternic rotator in afara al coapsei.
"nervatie0 4ste inervat de o ramura din ple+ul sacrat. %cesti muschi sunt acoperiti de
muschiu1 mare fesier.
#ata inferioara
<ata iaferioara a articulatiei co+ofemurale este in raport cu muschiul pectineu
(Pectineus) care se insera in sus pe creasta pectineala si pe ligamentul lui *99P42 de unde
fibrele lui merg in jos in afara si putin inapoi si se termina pe creasta pectineala a femurului.
!ctiune0 4ste aductor al coapsei, fle+or si rotator in afara.
"nervatie0 4 inervat de ramuri din nervul crural. Dedesuptul acestui muschi se etajea)a
micul adductor, adductorul mi%lociu si adductorul mare. 'nsertiile lor superioare sunt pe ramura
ischiopubiana de unde coboara pe fata interna a diafi)ei femurale.
!ctiune0 ,unt adductori ai coapsei si foarte slabi rotitori in afara.
"nervatie0 5oti adductorii primesc ramuri din nervul obturator (ple+ul lombar).
#ata externa
<ata e+terna a soldului este acoperita de e+pansiunea aponevrotica a fasciei lata
denumita si bandelata lui -%',,'%5, care porneste de la creasta iliaca, acopera fesierul mijlociu
si marele trohanter si coboara pe fata e+terna a coapsei, spre gamba. in partea anterioara a
acestei lame aponevrotice intro dedublare a sa se afla muschiul tensor al fasciei lata care se
insera sus pe spina iliaca anterosuperioara, iar in jos fibrele sale se confunda cu cele ale fasciei
lata.
!ctiune0 4ste abductor si fle+or al coapsei. Prin cone+iunile pe care le are cu fesierul
mare, ajuta la mentinerea po)itiei verticale la tendinta de cadere inainte. Preia presiunea
10
e+ercitata asupra trohanterului impinge capul femural in articulatie devenind stabili)ator e+tern
al soldului.
"nervatie0 Primeste ramuri din gluterul superior.
CAPITOLUL III
PARTICULARITATI ,IOECANICE $I CLINICE
ALE ARTICULATIEI CO!O"#EURALE
,pre deosebire de articulatia scapulohumerala, foarte mobila, articulatia co+o femurala
are o mobilitate mai redusa, in schimb fiind dotata cu o stabilitate mai mare. Prin centrul
geometric al capului femural trec trei a+e de miscare, foarte importante in locomotie.
un a+ transversal (frontal) in jurul caruia se efectuea)a fle+iae+tensia6
un a+ sagital, care permite abductiaadductia6
un a+ vertical, care permite miscarile de rotatie interna si e+terna.
%+ul colului femural este oblic in sus, inauntru si inainte , formand un ?unghi de
inclinatie? de 1#;? cu a+ul diafi)ar si unul de ?declinatie? de 1$
o
"$
o
(deschis inauntru si inainte ).
Diafi)a femurala se situea)a deci inapoi a planului frontal vertical, trecand prin centrul capului
femural si a+a condililor.
Cavitatea cotiloida (acetabulara), de forma semisferica este acoperita de cartilaj numai pe
partea sa periferica, fundul cavitatii neintrand in contact cu capul femural.
4a este orientata in afara, in jos si inainte , formand cu ori)ontala un unghi de "$
o
=$
o
.
%cesta face ca partea superioara a cotilului sa acopere in parte fata e+terna a capului. 1a nivelul
acoperisului cotilului, capul e+ercita cea mai mare presiune. *apul, colul si diafi)a femurala
formea)a un ansamblu biomecanic caracteri)at prin faptul ca greutatea corpului, reparti)ata la
nivelul capului femural, nu se transmite direct a+ului diafi)ar, ci prin intermediul colului femural,
care joaca rol de brat de parghie. De aceea ba)a colului este supusa frecvent la fracturi. Pe
spranceana cotiloidiana se insera un inel fibrocartilaginos, care sporeste profun)imea cavitatii
cotiloide.
*apsula articulara, un manson cilindric format din tesut fibros este intarita prin
ligamentele iliofemurale, pubofemura1, ischiofemural, rotund. 'n e+tensie
ligamentele sunt intinse si cooptatia co+ofemurala este ferma, in timp ce in fle+ie ligamentele
sunt destinse si capul femural nu mai apare asa de puternic aplicat pe cotil.
11
%rticulatia co+ofemuralp este supusa la o presiune permanenta prin tonusul musculaturii
periarticulare. ,a demonstrat ca in timpul mersului articulatia co+o femurala sufera o presiune
intermitenta. %stfel, in timp ce greutatea corpului se sprijina pe un singur picior, mijlocul fesier
e+ercita o puternica presiune, co+ofemurala suportand alternativ o presiune de patru ori mai mare
decat greutatea corpului. 'n co+a valga, marele trohanter fiind prea apropiat de centrul capului
femural, presiunea suportata de capul femural la fiecare pas este de /@ ori mai mare decat
greutatea corpului. 'n ca)ul articulatiilor sanatoase, presiunea se transmite pe intreg capul
femural, fiind bine suportata de cartilaj. 9ri de cate ori se produce o hiperpresiune concentrata pe
o )ona mai restransa a capului, cartilajul se ulcerea)a.
E!AENUL CLINIC $I #UNCTIONAL AL $OLDULUI
4+amenul clinic al soldului trebuie facut sistematic si minutios, pentru a putea depista
orice anomalie. -ai intai se efectuea)a e+amenul clinic in ortostatism. 'n acest ca), se verifica
po)itia reperelor oaselor si a a+elor membrului inferior.
daca spinele iliace anterosuperioare sunt situate la aceeasi ori)ontala6
daca e+ista o basculare a ba)inului intro parte sau alta6
daca este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare6
daca e+ista atitudini vicioase la nivelu1 soldului, genunchiului, picioarelor.
,tudiul ba)inului se efectuea)a mai intai cu pacientul stand pe un taburet, apoi in statiune
unipodala. 'n acest ultim ca) trunchiul se inclina de partea piciorului de sprijin cu mijlocul fesier
deficitar (semnul 5rendelemburg).
Examenul clinic din (ozitia culcat
Prin palpare atenta se locali)ea)a sediul durerilor (inghinale, trohanteriene si
ischiotrohanteriene).
*o+opatiile pot fi insotite de iradiatii dureroase posterioare, anterioare, pe genunchi, pe
fata interna a coapsei, pe fesierul superior.
,e aprecia)a apoi daca durerea este de tip inflamator (durere continua, cu accentuari
nocturne si radiere matinala prelungita) sau de tip mecanic (calmata de repaus si accentuate
de ortostatism sau mers).
12
,e masoara lungimea comparativa a membrelor inferioare in raport cu maleola interna,
apoi perimetrul coapsei (masurat la 1$ cm deasupra ba)ei rotulei).
:rmea)a palparea tesututului subcutanat si masele musculare, notand grupele hipotone,
hipertone, tendinta la retractii, e+istenta unor tulburari trofice de origine venoasa.
,e efectuea)a apoi bilantul articular, masurand goniometric fiecare miscare
fundamentala.
,e calculea)a apoi coeficientul functional de mobilitate, masuranduse amplitudinea
fiecarei miscari si inmultindo cu coeficientii mentionati in tabelul urmator0
<le+ia $ =;
o
A coeficient $,/
=; .$
o
A coeficient $,=
Peste .$
o
A coeficient $,1
%bductia $ 1;
o
A coeficient $,/
1; "$
o
A coeficient $,=
Peste "$
o
A coeficient $,1
2otatia e+terna $ "$
o
A coeficient $,"
Peste "$
o
A coeficient $,1
2otatia interna
adductia,e+tensia A coeficient $,#
5otalul (raportat la 1$$) repre)inta coeficientul functional al articulatiei, care se masoara
inainte si dupa recuperarea medicochirurgicala.
'n continuare se face bilantul muscular.
Pentru evaluarea fle+iei, in care sunt implicati muschii fle+ori (psoasiliacul, dreptul
anterior, croitorul) se aplica contrare)istenta pe fata anterioara a coapsei, deasupra genunchiului.
Pentru extensie (muschii e+tensori fiind fesierii, ischiogambierii) contrare)istenta se
aplica pe fata posterioara a gambei, in timp ce cu mana cealalta se imobili)ea)a ba)inul.
13
'n abductie, care e asigurata de fesierul mic si mijlociu si de muschii accesori, se aplica
re)istenta pe fata e+terna a genunchiului.
'n adductie (muschii adductori, ischiogambierii, marele fesier avand rolu1 principal)
re)istenta se aplica pe fata interna a genunchiului.
Pentru evaluarea rotatiei externe (muschii rotatori fiind fesierii, drept intern si croitorul)
re)istenta se aplica deasupra gle)nei, ca si in rotttia interna (ischio gambierii, tensorul fasciei
lata).
Pentru testarea fortei musculare se determina, prin tatonari progressive la instalatia de
scripeti, care este greutatea ma+ima care, atasatp la membrul inferior intins, poate fi ridicata de
1$ ori.
4+amenul clinic functional se completea)a cu e+amenul radiografic (co+ometria).
Parametrii principali care trebuie masurati pe radiografia de fata sunt0
a. :nghiul de inclinatie dintre a+a diafi)ei si a+a colului femural (normal0 1"$
o
) b. :nghiul
de oblicitate al acoperisului cotilului. ,e reperea)a pe fotografie0
1) locul de unire al acoperisului cu fundul cotilului (5)6
#) cel mai e+tern punct al partii condensate a cotilului (4), apoi se masoara unghiul
format de dreapta 54 si ori)ontala care trece prin 5 (sub 1$
o
)
c. :nghiul de acoperire e+terna a capului femural de catre cotil. Din centrul capului
femural * se ridica o verticala, care face un unghi de peste #;
o
.
d. %+ul cotilului prelungit trebuie sa atinga cotilul intern si dedesubtul punctului 5.
'n displa)ia co+ofemurala impactul cade asupra si in afara punctului 5.
e. %rcul cervicoobturator e intrerupt in ca)ul displa)iilor insotite de sublu+atii. f.
:nghiul de declinatie a cotilului femural (intre a+a colului si a+a cotililor femurali),
normal de 1$ 1;
o
, este marit in sublu+asii sau lu+atii si redus in protru)ii.
De obicei se efectuea)a o radiografie de fata si una de profil.
14
CAPITOLUL I-
CO!ARTRO.A
*o+artro)a denumita si artro)a soldului este o artropatie cronica, caracteri)ata din punct de
vedere morfologic prin alterari degenerative ale cartilajului articular, asociate cu le)iuni
proliferative ale tesutului osos subiacent.
*onsiderata multa vreme ca o boala legata de imbaranire, de unde si vechea denumire de
morbus coxae senilis, asta)i, gratie lucrarilor e+perimentale si histologice ale lui #utishauser si
ale scolii sale ca si lucrarilor lui &au(els, se admite ca in co+artro)a le)iunile sunt e+presia
adaptarii tesutului osos la factorii de presiune e+cesiva pe care ii suporta in unele imprejurari
articulatia.
%ceasta este intratat de adevarat incat, daca se suprima aceste conditii defavorabile se
constata revenirea osului la starea normala.
*o+artro)a este una dintre cele mai frecvente artro)e si in acelasi timp, una dintre cele mai
grave deoarece afectarea sa duce la deficiente serioase in stabilitatea si mobilitatea bolnavului.
,e intalneste de obicei la varsta de ;$/$ de ani sau chiar la tineri, in ca) de malformatie a
articulatiei co+ofemurale.
'nafara denumirii de artro)a mai este folosit si termenul de reumatism degenerativ si cel de
osteoartrita locali)at la articulatia soldului.
Etiolo*ie
*o+artro)a constituie o boala plurietiologica, dar monopatogenica, e+presie a degradarii
anatomo functionale a soldului. %fectiunea este intalnita la persoane care depasesc varsta de =$
ani iar frecventa ei creste odata cu varsta. 4a interesea)a in mod egal ambele se+e, cu o usoara
predominanta la se+ul feminin.
%proape toate clasificarile etiologice ale co+artro)ei fac dinstinctia intre formele primare
sau idiopatice si forme secundare.
15
Coxartrozele (rimare constituie apro+imativ jumatate din numarul total si ele
debutea)a catre varsta de /$ ani6 adesea ele sunt bilaterale, se insotesc de artro)e ale altor
articulatii, iar radiologic sunt artro)e de tip central.
4le par sa fie cau)ate de factori generali, inca putin cunoscuti, care alterea)a cartilajul
articular, producand le)iuni de u)ura precoce la nivelul articulatiilor supuse la eforturi ma+ime.
Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot sa fie incriminati
drept cau)e declansatoare ale afectiunii.
Dintre co+artro)ele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterarilor
mecanicii articulare prin tulburari de statica articulara care pot fi datorate0
malformatiilor congenitale co+ofemurale e+. displa)ia sau lu+atia congenitala
de sold, co+a vara sau valga, protru)ia acetabulara juvenila.
deformatiilor co+ofemurale castigate e+. sechelele traumatice ale capului
femural sau cotilului dupa fracturi, lu+atii, decolare epifi)ara.
9 alta categorie de co+artro)e secundare sunt acele care, fara sa fie datorate malformatiilor
sau tulburarilor de statica articulara, recunosc totusi cau)e locale care au alterat sinoviala sau
cartilajul articular, elemente pe care se va de)volta ulterior artro)a. %stfel sunt co+artro)ele
secundare unei co+ite infectioase sau reumatismale, condromato)ei soldului, sinovitei
traumatice.
Pato*enie
<unctionalitatea normala a unei articulatii depinde de integritatea morfofunctionala a
componentelor sale si de pre)enta cantitativ normala a lichidului sinovial care asigura nutritia
cartilajului si ungerea articulara.
Nutritia cartilajului este in mod normal foarte precara depin)and, printre altele, de o serie
de factori mecanici de frecare si presiune care favori)ea)a patrunderea lichidului sinovial in
poro)itatile cartilajului. Nutritia cartilajului poate deveni deficitara in imobili)arile articulare,
precum si in tulburarile de secretie a lichidului sinovial, in particular a acidului hialuronic, de
catre celulele sinoviale in poro)itatile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular in co+artro)a
poate fi determinata de factori biologici sau mecanici.
Primele modificari decelabile in co+artro)a se situea)a la nivelul cartilajului care acopera
capul femural si acetabulul.
Procesul de degenerescenta a cartilajului, in )ona in care nu suporta greutatea corpului,
provoaca o proliferare activa a vaselor subiacente stratului calcifial al cartilajului, pe care il
invadea)a si il transforma in tesut osos. %stfel, in )ona neportanta a capului femural si a cotilului
au loc procese osteogenetice cu formare de osteofiti. 'n )ona care suporta greutatea corpului,
cartilajul degenerat se subtia)a pana la disparitie.
16
,uprafata osoasa neprotejata de cartilaj si supusa unei presiuni enorme se eburnifica, iar
sub aceasta )ona in grosimea tesutului spongios al capului, apare o densificare osoasa. 1a acest
nivel e+ista o reactie vasculara accentuata care este responsabila de densificarea si ingrosarea
travelor osoase dar care lipseste pe linia de transmitere ma+ima a presiunii, unde tesutul osos este
resorbit si inlocuit cu focare de fibro)a si pseudochiste. De aceea, co+artro)a apare ca o tulburare
vasculara care modifica natura tesuturilor articulare, in special a cartilajului si a osului si se
insoteste de dureri si de deformari mari. Bona de condensare osoasa este in mod special
responsabila de producerea stimulilor durerosi.
$im(tomatolo*ie
,emnele clinice ale co+artro)ei sunt durerea la mers, limitarea miscarilor si atitudinea
vicioasa a coapsei.
Durerea la mers este simptomul principal. 4a apare dupa o distanta variabila si obliga
bolnavul sa se opreasca pentru cateva minute, dupa care reluarea mersului este mai mult sau mai
putin usurata. Durerea dispare la repaus.
Din cau)a durerii mersul este schiopatat, iar mersul pe teren accidentat, urcarea sau
coborarea scarilor sunt deosebit de penibile. 1a scularea din pat sau dupa o perioada mai
indelungata de stat pe scaun, primii pasi sunt foarte durerosi, iar dupa ce sa facut incal)irea
articulatiei, durerile scad sau incetea)a total. ,ediul durerii varia)a 0 uneori ea este situata la
radacina coapsei, pe fata anterioara si se poate sa se intinda pana la genunchi6 alteori durerea se
gaseste pe fata interna a coapsei in regiunea muschilor adductori. Durerea articulara se e+plica
prin faptul ca suprafetele osoase se presea)a si ,,se freacaCC una de alta, cartilajul distruganduse
astfel se produce o iritatie mecanica ce determina si o inflamatie locala care e+plica cau)a durerii
in miscare.
*elelalte semne subiective intalnite in co+artro)a sunt inconstante. %stfel bolnavii pot sa
perceapa uneori, in cursul unor anumite miscari cracmente in articulatia soldului, iar alteori
pre)enta unor episoade bruste dar pasagere de blocaj al articulatiei soldului.
Atitudinea %icioasa apare tar)iu in evolutia co+artro)ei si este datorata, la inceput
contracturii musculare datorata incongruentei articulare. %titudinea vicioasa a soldului este in
fle+ie, adductie si rotatie e+terna. %stfel fle+ia coapsei este compensata printro hiperlordo)a
lombara, adductia coapsei printro ridicare a ba)inului de partea bolnava iar rotatia e+terna
printro rotatie cu antepulsia ba)inului de partea bolnava. Numai dupa corectarea acestor
atitudini de decompensare se va aprecia e+act amplitudinea atitudinii vicioase a soldului bolnav.
Limitarea miscarilor se manifesta prin jena accentuata pe care o resimte bolnavul cand
vrea sasi incrucise)e genunchii sau prin imposibilitatea de a se incalta de partea bolnava
,,semnul pantofuluiCC6 bolnavul se incalta pe la spate prin flectarea genunchiului.
1imitarea miscarilor pasive este constanta in co+artro)a si poate sa fie apreciata prin
masurarea unghiurilor.
17
<le+ia coapsei poate sa fie limitata pana la .$
$
sau chiar mai putin, abductia este
considerabil limitata si destul de precoce in raport cu fle+ia. 2otatia interna si mai putin cea
e+terna, sunt limitate, in comparatie cu acelea ale soldului sanatos.
Dupa un oarecare timp de evolutie a co+artro)ei se intalneste in mod constant o hipertrofie
a musculaturii coapsei si a fesei care se datorea)a faptului ca suprafetele articulare nu se mai
adaptea)a perfect una cu cealalta datorate deformarilor e+tremitatilor osoase prin hipertrofie si
osteofito)a.
4+amenul radiologic pune in evidenta le)iunile radiologice ale co+artro)ei0
Pensarea spatiului articular care arata u)ura cartilajului articular iar in formele
incipiente ea poate sa lipseasca.
%lterarea structurii osoase consta in procesul de condensare osoasa, de atrofie
calcara numit osteosclero)a si rarefierea osoasa uneori geodica.
9steofito)a consta in formarea unor e+crescente osoase numite osteofite care se
de)volta la periferia invelisului cartilaginos si al capului femural.
-odificarea formei capului femural si a cotilului. *apul femural apare turtit
datorita unei infundari in )ona de sprijin. *avitatea cotiloida pre)inta o inclinare mare ceea ce
duce la ovali)area cotilului.
4+amenul de laborator este redus6 V,H, leucocito)a sunt in valori normale, uneori acidul
uric este crescut.
$ENE RADIOLOGICE
4+amenul radiologic este foarte edificator pentru co+artro)a. 4l pre)inta0
osteosclero)a marginala, cu ingrosarea sprancenei cotiloide.
ingustarea spatiului articular
hipertrofie osoasa.
Diagnosticul se stabileste pe ba)a anamne)ei, a e+amenului clinic si a celui radiologic.
Principala afectiune cu care se face diagnosticul diferentiat este bursita trohanteriana, care are
simptome asemanatoare, cu iradierea durerii spre marele fesier, dar nu pre)inta limitarea
miscarilor in articulatia co+ofemurala.
E-OLUTIE $I PROGNO$TIC
18
'n ba)a unor masuri terapeutice adecvate, evolutia co+artro)ei este lent progresiva,
agravanta. 1a multi bolnavi aceasta evolutie se poate intinde pe 1$ 1; ani mai mult, la altii insa
evolutia poate fi rapid invalidanta, in 1 # ani.
%gravarea co+o)elor se e+prima in general prin intensificarea durerilor, prin
accentuarea impotentei functionale, ca si prin agravarea deformarilor0 scurtarea membrului
inferior, deformarea ba)inului. Dintre toate artro)ele, co+o)a are caracterul cel mai invalidant si
ireversibil, de unde prognosticul re)ervat.
TRATAENT
9biectivele tratamentului co+artro)elor sunt0
combaterea durerilor
diminuarea redorii si a impotentei functionale
mentinerea functiei articulare si recastigarea miscarii (partiale, totale)
micsorarea handicapului.
'n tratamentul co+o)elor, ca si a celorlalte artro)e se folosesc mai multe mijloace0
1. Masurile igienico-dietetice si educative0
micsorarea solicitarilor articulatiei co+ofemurale prin evitarea ortostatismului
prelungit, a mersului pe scari sau pe teren accidentat6
dieta echilibrata (hipocalorica in ca)ul obe)ilor).
#. )ratamentul medicamentos, care consta pe de o parte in folosirea unei medicatii
antialgice si antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de alta parte in folosirea unei
medicatii ce isi propune sa influente)e po)itiv insusi fondul evolutiv al bolii (medicamente
numite de reumatologii americani Direase -odifDing 9steo %rthritis Drugs D-9%D). 'n tabelul
urmator pre)entam principalele grupe de medicamente folosite in tratamentul artro)elor0
'.)ratamentul simptomatic
%. cu actiune de scurta durata
a) analgeticele (paracetamo1, tramadol)
19
b) antiinflamatoarele nesteroidiene0 ibuprofen, diclofenac, indometacin,
piro+icam, teno+ican, celebre+, movalis, 3etoprofen

c) gelurile si unguentele0 3etoprofen (fle+ene), diclofenac, <astum gel,
(. cu actiune de lunga durata
a. corticosteroi)ii depo)it, intraarticular0 triamcilonon
b. acidul hialuronic
"" Medicamentele *M+!*,
gluco)aminosulfat
condroitinsulfat
pentosansulfat
orgoteina
e+tracte de avocado si soia
tetraciclinele
terapiile e+perimentale.
'''. )ratamentul balneo-fizioterapic are cele mai largi recomandari cu cele mai eficiente
re)ultate. Pot fi folosite toate formele si metodele de tratament0 electroterapie, hidroterapie,
termoterapie ca si 3inetoterapia. 5ratamentul fi)ical3inetic al co+artro)ei urrnareste implinirea
urmatoarelor obiective0
combaterea durerii6
asigurarea unei bune stabilitati a soldului6
asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor
vicioase.
Pentru combaterea durerii, medicina fi)ica ofera o gama foarte larga de proceduri, totul
este ca ele sa fie cunoscute si aplicate individuali)at de la ca) la ca) in functie de mecanismele
patogenetice care stau la ba)a durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de
sensibilitate la durere etc.
20
Caldura locala poate fi la fel de utila ca si recele a(licat local sau crioterapia, depinde
doar de substratul morfopatologic caruia ne adresam.
'n cri)a dureroasa se recomanda re(ausul la (at/ medicatie anal*etica si
decontracturanta/ a(oi solux albastru urmat de masa0e usoare decontracturante/ curenti
diadinamici (monofa)at) fi+ si perioada lunga. Dupa ameliorarea durerilor si contracturii
musculare asociem baile 3inetoterapice si dussl subacval. %plicam cu preponderenta
3inetoterapia la pat (gimnastica posturala, e+ercitii i)ometrice, mobili)arii active ajutate, fle+i
e+tensii pe plan ori)ontal si abductieadductie pe plan ori)ontal si apoi usor inclinat).
*eea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se leaga de (osturarea
antal*ica. <ie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate in po)itie
de decubit (descarcare articulara) cu soldul intro fle+ie lejera sustinuta pasiv prin perne, sac de
nisip etc. (rela+area musculaturii, locul in care nasc stimuli durerosi).
Daca e+ista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu namol/ dusul
subac%al/ prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articulatiei, rela+are musculara,
sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta.
9 incal)ire superificiala se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a fi nevoie de
deplasare la un serviciu de fi)ioterapie0 punga cu sare de bucatarie incal)ita, perna electrica.
Pentru incal)irea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura medicala
specifica0 microunde, unde scurte, ultrasunet.
:tili)area curentului *al%anic fie sub forma de galvani)are simpla, fie sub forma de
ionogalvani)are reclama o durata mare de timp (in jur de "$ min.), intensitati relativ mari ale
curentului, de aici, respectarea cu mare riguo)itate a regulilor de aplicatie pentru a evita aparitia
arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. %celeasi precautii se iau
pentru orice aplicatie de curenti de joasa frecventa.
%colo unde e+ista aparatura necesara, este de preferat utili)area curentilor de medie
frec%enta si a curentilor interferentiali1
<ormulele de lucru antalgic sau e+citomotor vor fi alese siEsau alternate in functie de
modul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogenetic).
5ot cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este de ma+ima eficienta
asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei co+artro)a.
asa0ul, pe langa efectul antalgic este si miorela+ant sau, daca se doreste, tonifiant, in
functie de manevrele utili)ate. <ara a intra in toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cateva
consideratii practice. Po)itionarea bolnavului este e+trem de importanta deoarece fiecare po)itie
permite o mai buna abordare a diferitelor structuri.
21
-anevrele de masaj depasesc )ona soldului coborand spre genunchi si urcand spre
coloana vertebrala lombara si se adresea)a tuturor structurilor0 piele, tesut celular subcutanat,
fascii, tendoane si muschi.
'mpotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului functional a1
bolnavului, 3inetoterapia este arma terapeutica de ba)a care permite recastigarea unor
amplitudini functionale. *a regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a
bolii de limitare a miscarilor.
%sadar, mobili)area pasiva va insista pe miscarile de e+tensie, abductie si rotatie interna.
!reu de recuperat mobilitatea intro articulatie in care deja redoarea sa instalat. -obili)area
pasiva insoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. -iscarile pasive se
efectuea)a in diferite a+e si planuri, analitic sau global. *ea mai convenabila po)itie de lucru este
decubitul dorsal care avantajea)a toate miscarile, cu e+ceptia e+tensiei.
%colo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobili)are articulara, se recurge si
la mecanoterapie in special tractiuni mecanice care permit o durata mai mare de actiune si o
do)are perfect cuantificata a fortei e+terne de actiune.
Refacerea fortei musculare si a ec+ilibrului dintre musc+ii a*onisti si anta*onisti, in
special a muschilor stabili)atori ai soldului (in plan frontal si in plan sagital) trebuie inceputa cat
mai precoce si continuata mereu printrun program de intretinere a tonusului si fortei musculare,
chiar daca sa ajuns la o forta de contractie normala. ,e insista asupra tonifierii urmatorilor
muschi0
fesierul mijlociu stabilitatea soldului in plan frontal6
fesierul mare si ischiogambierii stabilitate in plan sagital si contracararea fle+um
ului de sold6
cvadriceps pentru a conserva e+tensia completa de genunchiului.
9data ce aceste obiective au fost atinse, programul de 3inetoterapie devine mai mult
global, functional, decat analitic, pentru a reintegra articulatia co+ofemurala in schemele
normale de miscare, sau cat mai aproape de normal. :n aspect important ce nu trebuie neglijat il
constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata e+ecuta, la inceput sub
control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii0
fle+ia soldului cu pastarea lordo)ei fi)iologice6
adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea
hemiba)inului)6
rotatie pura, i)olata strict in articulatia co+ofemurala, fara a rota intreg ba)inul.
22
1a fel ca si pentru bolnavii cu gonartro)a, 3inetoterapeutul are obligatia sa faca educatia
bolnavului privind i*iena soldului1
folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa soldului
afectat si mai ales utili)area lui corecta pentru a se reali)a efectiv o descarcare a
soldului bolnav6
evitarea purtarii de greutati6
evitarea purtarii incaltamintei cu toc inalt6
efectuarea )ilnica a unui program minimal de e+ercitii fi)ice de intretinere
musculara si articulara6
evitarea pastrarii prelungite a unor po)itii antalgice( cu fle+ia soldului) precum si
statul prelungit in fotoliu sau scaune joase6
pentru odihna se va prefera po)itia de decubit cu gambele usor ridicate deasupra
planului patului.
*o+artro)a anchilo)anta, care este de obicei nedureroasa, va beneficia de un program
continuu de 3inetoterapie pentru a evita instalarea po)itiilor vicioase.
'n ca)urile de co+artro)a secundara a unor afectiunii medicale (,%, P2, infectii specifice
sau nespecifice), tratamentul fi)ical 3inetic nu repre)inta decat o parte a tratamentului comple+ al
afectiunii de fond, are un caracter simptomatic si urmea)a in general, evolutia bolii cau)ale.
=. )ratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. *el precoce se
adresea)a bolnavilor cu co+artro)e secundare unor anomalii congenitale, ca displa)ia sublu+anta
de sold, carora li se efectuea)a osteotomii corectoare.
5ratamentul ortopedicochirurgical tardiv se adresea)a bolnavilor cu artro)e de sold
evoluate, care nu mai raspund la tratament medical. %cestora li se implementea)a prote)e totale
de sold.
,ingurul tratament curativ este tratamentul chirurgical0 interventii chirurgicale non
protetice (9steotomiile de rea+arenu se mai practica in aceasta perioada)6 'ntervenFiile
chirurgicale protetice (prote)e totale cimentateEnecimentate, hemiartroplastia cu prote)a bipolara
sau %.
23
Prote)a de sold necimentata
Prote)a de sold necimentata cu suruburi
24
Prote)a de sold necimentata cu cerclaj
Prote)a resurfacing
CAPITOLUL -
ROLUL A$I$TENTEI EDICALE
2esponsabilitatile esentiale ale asistentei medicale sunt0 promovarea si pastrarea sanatatii6
prevenirea imbolnavirilor6 restaurarea sanatatii6 inlaturarea suferintei.
%sistentele medicale crea)a o ambianta in cadrul careia valorile, obiceiurile, religia,
credinta individului sunt respectate, este legata prin secretul profesional si anali)ea)a indea
proape informatiile detinute despre bolnav, in ce masura si cui sa le comunice.
%sistenta medicala va avea mereu dreptul la interventii autonome, dar mai ales la cele
delegate pe care medicul le prescrie.
Nu trebuie sa ia niciodata deci)iile singura, ci sub stricta indrumare a unui medic cu care
trebuie sa se consulte indeaproape pentru sanatatea si mai presus viata pacientilor.
25
Va fi intotdeauna alaturi de pacient, indiferent de starea acestuia, va incerca sai asigure
o buna postura, si mai ales un confort psihic si intelegere.
5oate interventiile asistentei trebuie facute cu ma+ima responsabilitate, cu siguranta si
atentie sporita, iar orice neregula trebuie adusa medicului la cunostinta imediat si remediata.
% fi nursa inseamna0
sa nu fii nicodata plictisita
sa fii deseori frustata
sa fii inconjurata de probleme
sa ai multe de facut si atat de putin timp
sa porti o responsabilitate foarte mare si sa ai putina autoritate
sa intrii in vietile oamenilor si sa marche)i o diferenta
unii te vor binecuvanta, altii te vor blestema
vei vedea oameni (copii) in starea lor cea mai proasta si in starea lor cea mai buna
nu vei inceta niciodata sa fii uluita de capacitatea oamenilor, de a iubi, de a indura si de
curajul lor
vei vedea viata incepand si sfarsinduse
vei reputa triunfatoare si esecuri devastatoare
vei plange mult
vei rade mult
vei sti ce inseamna sa fii om si sa fii uman.
Cu dragoste si incredere, inainte!

(Pro G Nurse, Hashington. D.*. :,%).
26
$u(ra%e*+erea (acientului din momentul internarii (ana la
externare si efectuarea te+nicilor im(use de afectiune1
I1 Internarea (acientului in s(ital
'nternarea in spital constituie un eveniment important in viata bolnavului cu co+artro)a,
deoarece el se desparte de mediul sau obisnuit si este nevoit sa recurga la ajutorul oamenilor
straini. %ceasta situatie impreuna cu boala ii creea)a anumite stari emotive de care personalul
trebuie sa tina seama, menajandul cat mai mult.
Primul contact cu bolnavul este hotarator pentru castigarea increderii lui, factor
indispensabil pentru asigurarea unei colaborari sincere intre bolnav si personalul de ingrijire in
vederea recastigarii sanatatii celui internat. Din acest motiv este important ca personalul
serviciului de primire sa dovedeasca inca de la inceput cea mai mare atentie si preocupare fata de
bolnavul nou sosit.
%ccesul bolnavului in spital se face prin camera de garda. (olnavul este ajutat sa se
de)brace si apoi ajutat sa se ase)e pe masa de consultatie pentru a fi e+aminat de medicul de
garda in vederea stabilirii diagnosticului de internare.
27
(olnavului cu co+artro)a se internea)a prin programare pe ba)a biletului de internare emis
de medicul din policlinica sau biletului de trimitere de la medicul de familie.
(olnavul internat este inregistrat in registrul de internari, tot aici se completea)a foaia de
observatie clinica si datele de identitate, numar salon, diagnostic de internare. 'n foaia de
temperatura sunt trecute diure)a, lichidele ingerate, scaunele, dieta, si functiile vitale0 pulsul,
5%, temperatura si respiratia.
Hainele bolnavului vor fi supuse depara)itarii si de)infectarii inainte de inmaga)inare.
(olnavul imbracat in tinuta de spital6 pijama, capot, papuci este condus in sectia de 9rtopedie.
II1 Asi*urarea conditiilor de s(italizare
%sistenta medicala asigura primirea bolnavilor internati si se ingrijeste de acomodarea
acestora la conditiile de spital, scopul internarii fiind vindecarea si aceasta nu se reali)ea)a daca
nu cream conditii care sa ridice forta de aparare a
organismului .
2egimul terapeutic de vindecare urmareste i)olarea bolnavului de conditiile negative ale
mediului care ar putea traumati)a, suprasolicita sau epui)a sistemul nervos central. De aceea
bolnavii nou ajunsi pe sectie vor fi ca)ati in saloane cu pacienti a caror stare de sanatate pre)inta
o evolutie favorabila, astfel incat din discutiile ce vor avea loc intre pacienti, acesta sa capete
incredere in metoda terapeutica aleasa si in personalul care il va ingriji.
,aloanele vor fi curate, )ugravite in culori deschise odihnitoare, iluminatul difu) si indirect
si se va tine cont de conditiile de asepsie si antisepsie evitanduse astfel contaminarea
bolnavului cu agenti patogeni. 5emperatura in salon trebuie sa fie de apro+imativ 1.#1 grade
*, umidificarea aerului de /$/;I pentru a mentine in bune conditii functia respiratorie a
pacientului.
28
Vor fi inlaturati factorii iritanti, vi)uali, auditivi, olfactivi care produc e+citatii negative
prin aerisirea salonului de cel putin # ori pe )i, mentinerea in stare de curatenie a mobilierului,
faiantei, pardoselei .
,e aduce la cunostinta bolnavului regulamentul de ordine interioara care cuprinde atat
indatoririle bolnavului spitali)at cat si drepturile lui pe durata spitali)arii.
(olnavul este obligat sa respecte ordinea de )i a sectiei pentru a nui deranja pe ceilalti. 9rele de
odihna vor fi respectate cu strictete, mesele vor fi servite la orele programate.
(olnavul trebuie sa declare toate simptomele legate de boala , sa se supuna prescriptiilor
medicale iar in timpul vi)itei va fi educat sa stea linistit in pat, sa nu deranje)e munca medicului.
4ste inter)is sa faca galagie, murdarie de)ordine in salon precum si ane+e.
%sistenta participa la vi)ita medicala, consemnea)a si asigura indeplinirea tuturor
recomandarilor medicale privind igiena bolnavilor, dieta alimentara, preluarea produselor
biologice pentru efectuarea anali)elor de laborator, administrarea tratamentelor prescrise.
III1 Asi*urarea conditiilor i*ienice (acientilor internati
'n conditiile spitali)arii patul repre)inta pentru fiecare bolnav, spatiul in care isi petrece
majoritatea timpului din boala si convalescenta de aceea trebuie sa fie comod, de dimensiuni
potrivite, accesibil din ambele parti , usor de manevrat, usor de curatat, pentru ca ingrijirile,
investigatiile si tratamentele aplicate bolnavului sa nu fie impiedicate
Pre*atirea (atului si accesoriilor lui
5ipul de pat utili)at pe sectia de ortopedie este ortopedic, cu lungimea de # m, latimea de
J$.$cm. 'naltimea de la dusumea pana la saltea trebuie sa fie de /$ cm asa incat sai permita
bolnavului sa poata sa coboare la nevoie din pat, sa poata sta in po)itie se)and, sprijinindusi
picioarele comod pe podea. %ceste paturi sunt preva)ute cu somiera mobila la care cadranul
somierei este de #," sau = bucati articulate, dand posibilitatea de ase)are a bolnavului in po)itii
foarte variate.
Patul poate fi preva)ut cu urmatoarele accesorii 0
K ,altele ortopedice
29
K ,altele pentru prevenirea escarelor
K Perne
K Paturi confectionate din lana moale usor de spalat
K *earsafuri 6 unul simplu si unul plic
K :na, doua fete de perna
K -usama si ale)a in functie de ca)
%u+iliar patul poate fi preva)ut cu 0
K ,prijinitor de perne
K 2e)emator de picioare
K %paratoare laterala
K *oviltir
K ,ustinator de invelitoare
K -ese adaptabile la pat
K %gatatoare pentru usurarea mobili)arii active
Pre*atirea (atului fara (acient se reali)ea)a la e+ternarea pacientului
spitali)atEinternarea pacientului in vederea tratarii lui. -aterialele necesare sunt0 # cearsafuri sau
un cearsaf simplu si unul plic, # fete de perna, 1# paturi, # perne.
5ehnica incepe cu indepartarea noptierelor de langa pat si ase)area unui scaun cu spatar pe
care se asea)a in ordinea intrebuintarii lenjeria curata, pernele, patura impaturate corect. ,e
indepartea)a lenjeria murdara, se aranjea)a salteaua si se pregateste patul.
$c+imbarea len0eriei de (at cu (acientul in (at
'n ca)ul bolnavului cu co+artro)a dupa interventia chirurgicala starea generala nu permite
ridicarea lui din pat iar lenjeria va fi schimbata cu bolnavul in pat.
'n functie de capacitatea pacientului de a se mobili)a schimbarea patului se poate reali)a in
lungime si in latime cand pacientul poate fi sprijinit in po)itia se)and.
30
-aterialele necesare sunt aceleasi ca si la pregatirea patului fara pacient, in plus sunt
necesare paravan, sac de rufe murdare, lenjerie de corp curata si materiale necesare pentru
efectuarea igienei corporale a pacientului.
5ehnica se incepe ca si la efectuarea patului fara pacient, se asea)a pe un scaun in ordinea
prioritatii, patura si cearsaful de sub patura se impaturesc in trei sub forma de armonica. %le)a se
rulea)a impreuna cu musamaua, fie in latime daca schimbarea se face in lungime, fie in lungime
daca schimbarea se face in latime. *earsaful se rulea)a in lungime cand schimbarea se face in
lungime si in latime cand schimbarea se face in latime. -anevrele sunt e+ecutate de catre doua
asistente care se asea)a de o parte si de alta a patului. :na dintre asistente sprijina si
supraveghea)a pacientul iar cea dea doua aduna lenjeria murdara si o inlocuieste cu una curata.
Asi*urarea i*ienei (ersonale cor(orale si %estimentare a (acientului
Pentru mentinerea tegumentelor intro stare perfecta de curatenie in vederea prevenirii
unor complicatii cutanate, pentru stimularea functiilor pielii, pentru asigurarea unei starii de
confort. 1a internarea in spital, i se da posibilitatea bolnavului sa faca baie sau dus, iar in timpul
spitali)arii bolnavul va face baie sau dus, cel putin de # ori pe saptamana. *u aceasta oca)ie i se
va schimba si lenjeria.
(aia generala va fi efectuata obligatoriu inaintea interventiei chirurgicale si inaintea
e+ternarii. Pentru a prevenii accidentele asistenta va programa baia sau dusul dimineata pe
nemancate sau seara dupa digestie.
-aterialele necesare sunt0 termometru de baie, sapun, manusi de baie, alcool, lenjerie
curata incal)ita, casca pentru protejarea parului. *ada fiind spalata si de)infectata se umple cu
apa pe jumatate. 5emperatura apei trebuie sa nu depaseasca "@, "J
$
*. Pacientul este invitat sa
urine)e, ajutat sa se de)brace, i se protejea)a parul iar la intrarea in cada asistenta ii
supraveghea)a reactia.
2olul asistentei este de a supraveghea bolnavul astfel incat daca starea pacientului se
alterea)a sa poata lua atitudinea corespun)atoare ce se impune situatiei.
Obser%area (ozitiei (acientului in (at
(olnavul cu co+artro)a poate adopta o po)itie vicioasa datorata durerii si modificarilor
aparute la nivelul articulatiei co+ofemurale.
Po)itia antalgica adoptata de bolnavi poate produce modificari semnificative la nivelul
altor articulatii sau la nivelul coloanei vertebrale de aceea se impune corectarea permanenta a
viciilor de postura.
$c+imbarea (ozitiei si mobilizarea (acientului
Preoperator bolnavul se poate mobili)a singur (activ) si nu necesita ingrijiri speciale din
partea cadrelor medicale medii.
31
Po)itia bolnavului cu co+artro)a este decubit dorsal, decubit lateral pe partea neafectata.
,chimbarea po)itiei bolnavului cu co+artro)a se efectuea)a de 1# asistente (pasiv) care trebuie
sa urmareasca urmatoarele principii0 prinderea bolnavului se va face precis, sigur, cu toata mana,
cu degetele alaturate ase)and palma pe suprafata corpului protejand regiunea dureroasa6 ase)area
asistentei cat mai aproape de pat cu picioarele departate pentru a avea o ba)a de sustinere cat mai
mare, genunchi flectati si coaloana vertebrala usor aplecata.
,copul mobili)arii este miscarea bolnavului pentru a prevenii complicatiile ce pot aparea
datorita imobili)arii prelungite , din cau)a presiunii e+ercitate asupra tesuturilor cuprinse intre
planurile osoase si suprafata dura a patului. -obili)area se face in functie de natura boli, starea
generala si cuprinde e+ercitiile pasive si active petru refacerea conditiei musculare, a tonusului
muscular, mentinerea mobilitatii articulare, asigurarea starii de bine si independenta, stimularea
organismului si circulatia sangvina pentru prevenirea tulburarilor locale de circulatie (roseata,
edem, escare, necro)e) si incetinirea circulatiei in clinostatism, formarea trombo)elor si a
pneumoniilor hipostatice.
Programul trebuie respectat cu strictete astfel incat la fiecare # h bolnavul sa fie ase)at intr
o alta po)itie decat cea initiala si sa fie consemnat in foaia de ingrijire a bolnavului.
-obili)area activa a bolnavului se reia la indicatia medicului sub supravegherea stricta a
asistentei medicale si evitanduse ortostatismul prelungit.
Ca(tarea eliminarilor
%re drept scop observarea caracterelor fi)iologice si patologice dejectiilor, descoperirea
modificarilor patologice in vederea stabilirii diagnosticului.
-aterialele necesare sunt0
prosoape, acoperitoare de flanela,
paravan, musama si ale)a,
materiale pentru toaleta mainilor,
manusi,
plosca, ba)inet, urinare pentru femei si barbati,
tavita renala, scuipatori, pahar conic sau cutie Petri
Ca(tarea materiilor fecale 0 asistenta pregateste fi)ic bolnavul, separa patul de restul
salonului cu paravan, protejea)a patul cu musama si ale)a , se ridica pacientul si se introduce
ba)inetul cald sub regiunea sacrala, se acopera cu invelitoarea pana termina actul defecarii, apoi
se efectuea)a toaleta regiunii perianale, se acopera cu capacul , se strang materialele, se imbraca
pacientul, se aeriseste salonul, se spala mainile pacientului iar scaunul se pastrea)a pentru vi)ita
32
mediacala. Notarea scaunelor in foaia de temperatura se face prin semne conventionale 0 '
normal 6 moale 6 apos 6 & G mucos 6 P G puroi 6 , G sangvinolent 6 - G melena.
Ca(tarea urinei 0 servirea urinarelor, ca si indepartarea lor se face in mod asemanator cu a
ba)inetelor. :rinarele pot fi plasate pe suportul de sarma, fi+ate la marginea patului, iar dupa
utili)are se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se de)infectea)a.
Ca(tarea %arsaturilor 0 pacientul se asea)a in functie de starea sa generala, in po)itie
se)and, decubit dorsal cu capul intro parte, se protejea)a lenjeria cu musama si ale)a, se
indepartea)a prote)a dentara cand este ca)ul, i se ofera tavita renala, i se ofera un pahar cu apa,
se sterge fata, se pastrea)a varsatura pentru vi)ita medicului, se notea)a caracterele varsaturii,
frecventa, se spala si se de)infectea)a recipientele si se pregatesc pentru sterili)are. 'n ca)ul
bolnavului cu co)artro)a varsaturile apar frecvent la intoarcerea bolnavului din sala de operatie
in urma aneste)iei.

I-1 $u(ra%e*+erea functiilor %itale si %e*etati%e
#unctiile %itale
'nclud0 respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura. 4le sunt frecvent utili)ate ca
indicatori ai starii de sanatate sau de boala.
Res(iratia " repre)inta functia prin care se asigura organismului o+igenul necesar
metabolismului celular si de evacuare a bio+idului de carbon, prin miscari de e+pansiune si
retractie a cutiei toracice re)ultat din arderile celulare. <recventa normala a respiratiei este de
1/1J respiratiiEminut cu usoare modificari in functie de se+.
'n H5% apare dispneea 1#1$J respiratiiEminut care este o respiratie grea, deficitara si
anevoioasa. Dispneea cardiaca repre)inta semnul cardiac al insuficientei ventriculului stang in
H5% si se manifesta prin lipsa de aer si tahipnee peste #$ respiratiiEminut, polipnee (peste #;
respiratiiEminut).
33
Dispneea poate sa apara numai la efort, poate fi dispnee de decubit, care apare in
clinostatism sau dispnee respiratorie paro+istica nocturna, provocata de resorbtia edemelor
latente instalate in cursul )ilei.
%sistenta medicala va urmari0 frecventa, tipul respirator, simetria miscarilor si ritmul.
:rmarirea mecanicii respiratorii se face prin simpla observatie si numararea miscarilor pe minut.
,e notea)a in foaia de temperatura cu pi+ sau creion verde printrun punct, stiind ca
fiecare linie ori)ontala repre)inta # respiratii si unirea cu o linie a valorii pre)entate cu cea
anterioara pentru a obtine curba. 1a bolnavii cu co+artro)a nu sunt modificari legate de
respiratie, decat in ca)ul celor ce pre)inta alte afectiuni care pot modifica frecventa, timpul
respirator si simetria miscarilor si ritmul.
Pulsul repre)inta e+pansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan osos si
este sincrona cu sistola ventriculara . Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele e+istent in
sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei. %cest conflict se e+teriori)ea)a prin destinderea
ritmica a arterei.
Valoarea normala la adult este de /$J$ pulsatiiEminut6 la persoanele de peste /$ de ani
J$.; pulsatiiEminut6 la nounascut 1"$1=$ pulsatiiEminut6 la copil mic 11$1#$ pulsatiiEminut.
Valori patologice0
puls bradicardic sub /$ pulsatiiEminut
puls tahicardic peste J$ pulsatiiEminut.
%sistenta medicala trebuie sa observe la puls0 frecventa, ritmul, volumul si tensiunea
pulsului, celeritatea.
Ritmicitate repre)inta cursivitatea, regularitatea pulsatiilor si a pau)elor dintre ele.
Am(litudinea este determinata de masa sanguina evacuata in sistemul circulator arterial in
timpul unei sistole
Celeritatea repre)inta rapiditatea de efectuare a undei pulsatile prin aparitie si disparitie.
Pulsul se masoara dimineata si seara, cel mai des la artera radiala. ,e notea)a in foaia de
temperatura cu pi+ sau creion rosu, sub forma de curba, stiind ca o linie ori)ontala corespunde
cu = pulsatiiEminut.
Tensiunea Arteriala- repre)inta presiunea e+ercitata de sangele circulant asupra peretilor
arteriali. 5ensiunea arteriala este determinata de forta de contractie a inimii, re)istenta,
elasticitatea , calibrul vaselor si vasco)itatea sangelui.
34
Valoarea sa varia)a in functie de puterea de contractie a inimii, de re)istenta pe care o opun
vasele de sange (de e+.vasele inguste, aterosclerotice, determina o crestere a 5%). 4a pre)inta
valoarea ma+ima in cursul sistolei (5% sistolica sau ma+ima) si valoarea minima in cursul
diastolei (5% diastolica sau minima). 1a adult 5% ma+ima varia)a intre 1#$1=$mmHg, iar 5%
minima intre @$.$mmHg. ,e considera valori patologice valorile de peste 1=$mmHg pentru
presiunea sistolica si peste .; mmHg pentu presiunea diastolica.
-asurarea 5% se face cu tensiometru cu mercur sau manometru iar valoarea ne
informea)a asupra frecventei si ritmului cardiac. 'n H5% pulsul este tahicardic, deci pre)inta o
crestere a frecventei pulsului pe minut peste limita normala. 'n ca)ul bolnavilor cu co+artro)a,
5% nu pre)inta modificari, decat in ca)ul celor cu H5% sau h5%.
5% se notea)a in foaia de temperatura valoric si in reanimare grafic cu pi+ sau creion rosu.
Tem(eratura G mentinerea ei in limite normale este necesitatea organismului de a
conserva o temperatura la un grad apro+imativ constant, pentru asi mentine starea de bine.
5emperatura corpului se mentine constanta datorita echilibrului dintre termogene)a si termoli)a
numit homeosta)ie.
5emperatura se masoara de obicei dimineata la ora J si seara dupa ora 1@. 'n ca)ul in care
temperatura este foarte mare, se repeta pentu a nu fi gresita. -asurarea temperaturii se face in
general a+ial in ca)ul bolnavului cu co+artro)a si se notea)a in foaia de temperatura sub forma
de curba cu creion albastru, o linie ori)ontala corespun)and la # subdivi)iuni de grad.
%sistenta pregateste materialele necesare verificand integritatea termometrului,
functionalitatea si daca mercurul este coborat in re)ervor.
Valoarea normala varia)a intre "/"@ grade *. %vem valori patologice atunci cand
temperatura este mai mica de "/ grade * si vorbim de hipotermie iar cand temperatura este mai
mare de "@ grade * vorbim de hipertermie, "@"J grade * subfebrilitate, "J". grade * febra
moderata, ".=$ grade * febra ridicata, =$=1 grade * hiperpire+ie.
5emperatura ridicata la bolnavul operat cu co+atro)a ne indica aparitia unei infectii la
nivelul plagii sau la prote)a.
#unctiile %e*etati%e
*uprind diure)a, restabilirea tran)itului intestinal si faciesul pacientului.
Diureza este procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de #=h. Prin
urina sunt eliminate substante re)ultate din metabolismul intermediar proteic inutile si to+ice
pentru organism. :rina este colectata in vase cilindrice gradate cu gat larg sau borcane de #= ltr.
gradate pe ben)i de leucoplast cu creion dermatograf.
35
4ste necesar a se observa ritmul mictiunilor0 normal ;/mictiuni E#=h barbati si =;
mictiuniE#=h la femei. ,e educa bolnavul sa urine)e numai in urinar iar cel imobili)at sa urine)e
inainte de fecale.
*olectarea incepe cu un orar fi+ pentru toti bolnavii sectiei. %stfel la ora J dimineata se
urinea)a si se arunca aceasta urina. ,e colectea)a in vasele gradate toate urinele emise pana a
doua )i la ora J adauganduse si urina acestei emisi. ,e citeste gradatia iar cifra indicata este
urina emisa in #= h. Valorile fi)iologice la femei 1$$$1=$$ mlE#=h, iar la barbati 1#$$1J$$
mlE#=h.Vorbim de valori patologice atunci cand avem 0 peste "$$$mlE#=h poliurie, sub
1$$$mlE#=h este vorba de oligurie, iar anuria este atunci cand urina in ve)ica este absenta.
Postoperator mictiunile pot fi spontane sau acestea sa nu aiba loc si sa se produca acumularea de
urina peste volumul normal in ve)ica urinara, ceea ce duce la aparitia globului urinar. ,e
intervine prin instituirea de sonda urinara.
Diure)a se notea)a )ilnic in foaia de temperatura prin hasurarea cu creion albastru sau
galben, o linie ori)ontala corespun)and la #$$ ml de urina, sau cifric, in foaia de temperatura.
4ste necesar ca alaturi de diure)a sa se treaca si cantitatea de lichide ingerate pentru a se
putea stabili raportul dintre lichidele ingerate si cele eliminate.
Diure)a la bolnavii cu co+artro)a nu pre)inta modificari decat in ca)ul celor cu diferite
afectiuni.
Tranzitului intestinal0 urmarirea lui este inclusa in atributiile asistentei medicale.
(olnavul va urma un regim alimentar care sa previna starile de constipatie. Daca totusi acestea
vor e+ista, i se administrea)a purgative sau i se vor face clisme evacuatoare. Primul scaun
spontan are loc in general in )iua a treia de la interventia chirurgicala.
Urmarirea faciesului , uneori e+presia fetei poate traduce durere, an+ietate, deprimare,
optimism interes sau de)interes fata de boala.5egumentele pot fi deasemenea palide,
eritematoase, transpirate sau uscate, in functie de starea bolnavului.
-1 Alimentatia bolna%ului
9ricarui organism ii este necesar sa ingere si sa absoarba alimente de buna calitate si in
cantitate suficienta pentru asi asigura de)voltarea, intretinerea tesuturilor si pentru asi mentine
energia indispensabila unei bune functionari. %limentatia bolnavului trebuie sa respecte mai
multe principii 0 inlocuirea cheltuielilor energetice de ba)a ale organismului, asigurarea aportului
de vitamine si saruri minerale necesare metabolismului normal, favori)area procesului de
vindecare prin crutarea organelor bolnave, prevenirea unei evolutii nefavorabile in bolile latente,
consolidarea re)ultatelor terapeutice obtinute prin alte tratamente.
5inand seama de aceste principii regimul dietetic al bolnavului trebuie astfel alcatuit incat
sa satisfaca atat necesitatile calitative cat si cantitative. (olnavul cu co)artro)a fiind in repaus la
36
pat necesita #; de caloriiELg corp. 2atia alimentara trebuie sa cuprinda 0 233*r *lucide452+
(/grE3g corp E #= h), 63 *r li(ide 4 52 + ( 1 gr E 3g corp E #= h ) 63 *r (roteine 4 52 + ( 1 gr E 3g
corp E #= h ).
Vitaminele sunt necesare mentinerii metabolismului normal. Necesarul )ilnic pe )i este de 0 1;$
mg Vit. *, #; mg Vit (1, / mg Vit. (/, Jmg Vit PP, #$ mg Vit L.
%pa si sarurile minerale au deasemenea o importanta deosebita deoarece in apa se petrec
toate reactiile biochimice din organism iar sarurile minerale sunt necesare ca substante
structurale si catali)atoare. Necesarul varia)a intre #$$$"$$$ ml.
(olnavul cu co+artro)a care nu pre)inta modificari de metabolism 0 obe)itate, diabet
)aharat, etc. va avea un regim normo caloric impartit dupa un program strict al meselor astfel
incat sa se respecte micul dejun, pran)ul si cina.
(olnavii supraponderali vor beneficia de un regim hipocaloric redus in glucide si lipide
astfel incat sa nu se ajunga la o suprasolicitare a articulatiilor deja afectate. Pacientii cu diabet
)aharat vor respecta regimul impus de catre diabetolog. Postoperator pentru a evita aparitia
problemelor de tran)it intestinal in primele #= h dupa aparitia ga)elor, bolnavii vor beneficia de
un regim lichid si semilichid. *ompletarea deficientelor alimentare si de hidratare se vor efectua
perfu)abil.
1a # " )ile postoperator pacientul isi poate relua alimentatia normala daca aceasta nu
contravine indicatiilor medicului. 'n stari de febrilitate cu temperaturi peste "J
o
*6 pentru fiecare
grad peste "J se va mari aportul de glucide cu ; I. (olnavul cu co+artro)a ce pre)inta H5% i se
recomanda un regim alimentar hiposodat.
Alimentatia bolna%ului la (at
(olnavul operat cu co+artro)a este alimentat la pat . %sistenta pregateste salonul ca
pentru alimentarea in salon la masa 0
se asea)a pacientul in po)itie confortabila atat cat ii pemis, semise)and, sau se)and
cu ajutorul re)ematorului de pat sau perne,
se protejea)a lenjeria de pat cu musama, se asea)a peste musama un lighean cu apa
pentru a se spala,
se indepartea)a materialele folosite,
se adaptea)a masa speciala la pat acoperita cu fata de masa se asea)a pe genunchi
pacientului, peste patura acoperita cu ale)a
se asea)a in jurul gatului un prosop,
asistenta imbraca halatul de protectie,
37
se spala pe maini si serveste masa la fel ca in salon la masa.
%limentele premise la bolnavii cu co+artro)a0 supe de )ar)avat simple, ciorbe de rosii,
toate cu sare putina sau deloc, oua, peste si carne de vita sau pasare, cartofi, morcovi, ore),
grasimi vegetale, fructe, sucuri de fructe, ceai de plante si foarte multe bran)eturi si lapte pentru
intarirea sistemului osos.
Calea de +idratare a or*anismului
1a bolnavul cu co+artro)a se efectuea)a prin perfu)ia intravenoasa.
Perfuzia intra%enoasa repre)inta introducerea pe cale parenterala picatura cu picatura a
solutiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica, hidroionica si volemica a
organismului. Perfu)ia intravenoasa se efectuea)a in scopul administrarii medicamentelor la
care se urmareste efectul prelungit, hidratarea si minerali)area organismului, completarea
proteinelor sau a altor componente sangvine.
%sistenta imbraca manusi sterile, pregateste solutia de pefu)at, montea)a aparatul de
perfu)at si lasa lichidul sa circule prin tuburi, alege vena, aplica garoul, curata locul cu alcool de
la centru in afara, scoate garoul si atasea)a tuburile, fi+ea)a rata de flu+ /$ picaturiEminut,
mentine locul de perfu)ie, acopera cu pansament steril, schimba punga inainte de golirea
completa. 4a notea)a in foaia de observatie lichidele ingerate si cele eliminate pentru a prevenii
hiperhidratarea. %lte accidente care mai pot aparea in timpul perfu)iei sunt 0 embolia gazoasa,
revarsarea lichidului si coagularea sangelui pe ac .
-I1 Administrarea medicamentelor si +idratarea or*anismului
-edicamentele sunt produse de origine minerala, vegetala, animala sau chimica
transformate intro forma de administrare prescrise de medic.
*aile de administrare a medicamentelor in ca)ul bolnavului cu co)artro)a sunt 0
calea digestiva G sub forma tablelelor, drajeurilor
calea parenterala G sub forma injectiilor intradermice, subcutanate, intramusculare,
intravenoase e+ecutate de asistenta medicala.
38
*alea de administrare este aleasa de medic in functie de scopul urmarit. Prescrierea se face
in foaia de observatie si trebuie sa cuprinda numele medicamentului, cantitatea si concentratia,
calea de administrare, ora si durata tratamentului, administrarea in raport cu alimentatia.
%sistenta verifica calitatea medicamentului , observand integritatea, culoarea
medicamentelor solide si tulburarea , opalescenta medicamentelor sub forma de solutie precum si
termenul de valabilitate al acestora. 2especta masurile de asepsie, de igiena, pentru a prevenii
infectiile intraspitalicesti.
Administrarea medicamentelor (e cale orala
*alea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putanduse
resorbi la nivelul mucoasei bucale si intestinului subtire sau gros.
-edicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund
in sange si apoi actionea)a asupra unor organe, sisteme, aparate. 5abletele, drajeurile se asea)a
pe limba pacientului si se inghit ca atare iar cele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se
asea)a sub limba.
Administrarea medicamentelor (e cale (arenterala
*alea parenterala sau injectabila consta in introducerea substantelor medicamentoase
lichide in organism, prin intermediul unor ace care traversea)a tesuturile, acul fiind adaptat la
seringa. ,copul injectiilor consta in testarea sensibilitatii organismului fata de diferite substante
si administrarea medicamentelor.
ateriale necesare (entru efectuarea in0ectiei
Pentru pregatirea injectiei asistenta are nevoie de seringi sterile, cu o capacitate in functie
de cantitatea de solutie medicamentoasa , ace sterile care se gasesc ambalate cu seringa sau
separat, tampoane sterile din vata sau tifon, solutii de)infectante, pile din metal pentru
deschiderea fiolelor, lampa de spirt, tavita renala, garou din cauciuc, pernita si musama . ,e
pregateste un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea solutiilor si altul pentru injectare.
Incarcarea sirin*ii
Pentru incarcarea seringii se adaptea)a acul pentru aspirat solutia, acoperit cu protectorul
si se asea)a pe o compresa sterila .
Pentru aspirarea continutului fiolelor, asistenta de)infectea)a gatul fiolei, flambea)a pila
si taie gatul fiolei. %poi trece gatul fiolei deasupra flacarii, si introduce acul in fiola pentru a
aspira solutia. :lterior schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face.
Pentru di)olvarea pulberilor asistenta aspira solventul in seringa, de)infectea)a dopul de
cauciuc si introduce cantitatea de solvent prescrisa. Dupa ce scoate acul, agita flaconul pana la
di)olvare.
39
Pentru aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc asistenta de)infectea)a
dopul de cauciuc, incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmea)a
a fi aspirata, introduce acul prin dopul de cauciuc si aspira solutia. %cul cu care sa perforat
dopul se schimba cu acul pentru injectie.
In0ectia intradermica se face pentru testarea bolnavului in vederea desensibili)arii in
ca)ul alergenilor. %sitenta se spala pe maini, de)infectea)a locul injectiei (de obicei pe fata
anterioara a antebratului), imobili)ea)a pielea cu policele si inde+ul mainii stangi, iar apoi
patrunde cu bi)oul acului care trebuie sa fie indreptat in sus in grosimea dermului si injectea)a
lent solutia pana la formarea unei papule cu diametrul de ;/ mm si inaltimea de 1# mm. ,e
retrage brusc acul fara a se tampona locul injectiei.
In0ectia subcutanata se face postoperator pentru administrarea anticoagulantelor
(fra+iparina sol. .;$$uEml). 1ocul de electie este regiunea abdominala. ,e inspectea)a regiunea,
se de)infectea)a tegumentele si se formea)a pliul cutanat intre policele si inde+ul mainii stg.,
seringa preumpluta cu acul atasat se introduce perpendicular pe pliul cutanat, cu mana dr. ,e
injectea)a lent anticoagulantul, iar apoi se retrage brusc si se de)infectea)a locul injectiei
masanduse usor pentru a favori)a circulatia.
In0ectia intra%enoasa la bolnavul cu co+artro)a se e+ecuta de obicei in venele de la plica
cotului, venele antebratului sau de pe fata dorsala a mainii pentru administrarea antibioticelor,
antiinflamatoarelor pentru a prevenii o eventuala infectie postoperatorie. %sistenta de)infectea)a
locul punctiei e+ecuta punctia venoasa, controlea)a acul in vena si injectea)a lent, tinand seringa
in mana stg., iar cu policele mainii drepte apasa pe piston, se verifica periodic daca acul este in
vena pentru a evita injectarea solutiei in tesutul perivenos. Pe timpul injectarii asistenta va
urmarii locul punctiei si starea generala a pacientului.
-II1 Recoltarea (roduselor biolo*ice si (atolo*ice
'n vederea recoltarii produselor biologice se e+plica bolnavului necesitatea recoltarii,
modalitatea si colaborarea pe care trebuie sa o acorde.
,angele se recoltea)a dimineata pe nemancate, alimentele modificand compo)itia chimica
a sangelui.
De asemenea asistenta trebuie sa stie ce instrumente si materiale trebuie pregatite in
vederea recoltarii si modul lor de pregatire, cum sa complete)e buletinul de trimitere la laborator
si cum sa etichete)e produsele recoltate, sa pastre)e si sa transporte produsele recoltate.
Pentru efectuarea tehnicii asistenta are nevoie de0
40
materiale de protectie0 manusi de cauciuc,
materiale sterile0 seringi si ace de diferite marimi, seruri test, tampoane.
nesterile0 tavita medicala curata, camera umeda, lame uscate curate, degresate,
slefuite, pipete Potain, pernita de sustinere a bratului, garoul
solutii de)infectante0 alcool .$I
7emoleuco*rama se poate reali)a prin inteparea pulpei degetului si prin punctie venoasa
# ml sange venos pe anticoagulant 4D5% sau heparina.
Examenul san*elui8
-alori admise
Laborator bioc+imie -alori minime -alori maxime
uree 1; mgEdl =;
creatinina $,; mgEdl 1,=
trigliceride "$ mgEdl 1@$
acid uric #,; mgEdl @,;
glicemie /; mgEI 11$
colesterol 1"$ mgEdl #@$
magne)iu 1,/ mgEdl #,"
calciu J," mgEdl 1$,#
!95 1;,=/ uEl =/
!P5 . uEl //
blirubina totala $,# mgEdl 1,"
sodiu 1"; mgEdl 1=;
ptasiu ",; mmEl ;
fier ;$ ugEdl 1@$
Laborator +ematolo*ie
-alori minime -alori maxime
hemoglobina 1#,1 gEdl 1@,#
leucocite ="$$ ul 1$.J$$
eritrocite ",. miiEul ;,@
linfocite 1# I ;$
eo)inofile 1 I =
ba)ofile $ I #
hematoerit "@ I ;$,"
trombocite 1h 1;$ miiEul =;$
V,H " mmE1 h 1#
5imp MNi3 1$,@ sec. 1",$
41
'N2 $,J$ 1,#$
%P55 #1 sec. #@
fibrinogen #$$ mgEdl =$$
51 Examenul sedimentului urinar
Laborator bioc+imie Examen urina
densitate 1$$# G 1$"$
PH ; G /
nitriti negativ
proteine O "$ mgEdl
gluco)a O ;$ mgEdl
corpi cetonici negativ
urobilinogen normal
bilirubina negativ
,ediment0 rare celule epiteliale, relativ frecvente celule epiteliale rotunde, rare leucocite.
Laborator bacteriolo*ie
urocultura negativa
Proba %ddis
- hematii intre 1.$$$.$$$ si ;$$.$$ E #= ore
- leucocite intre #.$$$.$$$ si 1.$$$.$$$ E #= ore
- cilindri pana la ;$$$ E#= ore.
Proba (L urina
Iono*rama se recoltea)a ;1$ml sange in sticlute heparini)ate
Na
P
0 valori normale G 1"@1;#m4>El
L
P
0 valori normale ",J;,= m4>El
*l

0 valori normale .=111 m4>El

*a
PP
0 valori normale =,;;,; m4>El
Coa*ulo*rama
42
<ibrinogen se recoltea)a $,; ml citrat de Na ",JI si =,; ml sange.
Valori normale G #$$=$$mgI
5imp de protombina se recoltea)a $,; ml o+alat de L si =,; ml sange.
Valori normale 5. Muic31# CC1=CC
5. HoNell G 1C"$CC#C"$CC
5imp de sangerare (-et. Du3e ) se efectuea)a prin inteparea pulpei degetului sau a
lobului urechii. ,e de)infectea)a locul punctiei cu alcool, se lasa sa se usuce, se e)ecuta punctia
capilara si se porneste cronometrul. *u hirtia de filtru se absorb din "$ in "$ se secunde
picaturile aparute spontan. ,e opreste cronometrul cand sangerarea incetea)a.
Valori normale G #= min.
5imp de coagulare 0
Metoda Millan se efectuea)a prin punctia capilara avand nevoie de materiale
necesare punctiei capilare si de lame parafinate. Pe lama parafinata se lasa sa cada # picaturi de
sange pastrand distanta una fata de cealalta. ,e pornste cronometrul. Din minut in minut se
urmareste coagularea prin inclinarea lamei. *oagularea este terminata cand picatura adera bine
de lama si nu se mai deformea)a. %paritia primelor filamente de fibrina indica coagularea
sangelui. ,e opreste cronometrul.
Valori normale /1$min.
Metoda Lee--hite este mai e+acta decat -etoda -illan. ,e recoltea)a # ml
sange venos. ,e reparti)ea)a cate 1 ml sange in # eprubete de hemoli)a care se pun in baia de apa
la "@
$
*. ,e porneste cronometrul cand sangele patrunde in eprubeta. ,e urmareste coagularea
prin inclinarea la =;
$
a eprubetelor. *oagularea este completa cand eprubetele se pot rasturna.
Valori normale 0 /1# min.
Glicemie se recoltea)a #ml sangeEflorura de Na = mg
Valori normale 0 J$11$mgEdl
Uree se recoltea)a ;1$ ml punctie venoasa
Valori normale 0 #$=$ mgE1$$ml
Acid Uric se recoltea)a ;1$ ml punctie venoasa
Valori normale 0 #/mgI
43
Creatinina se recoltea)a ;1$ml punctie venoasa
Valori normale 0 $,/1,#$ mgI
'n general valorile normale sunt pastrate, uneori acidul uric este putin marit. %ceasta
afectiune, co+artro)a, nu produce modificari ale valorilor sangelui.
UROCULTURA stabileste pre)enta bacteriilor in urina, astfel recoltarea se face inainte de
inceperea tratamentului cu antibiotice si nici nu se vor administra inainte cu 1$ )ile antibiotice.
,e recoltea)a apro+imativ "; ml urina intro eprubeta sterila, dupa ce sa eliminat
apro+imativ ;$ ml urina in toaleta sau in ba)inet, fara a intrerupe jetul urinar. :rina colectata
este transportata la laborator sau se insamantea)a direct pe mediile de cultura si se introduce la
termostat. Pacientul neavand voie sa consume lichide 1#h, inainte de recoltare si nu va urina
timp de /h.
-III1 Pre*atirea (acientului si efectuarea te+nicilor s(eciale im(use
de afectiune
%sistentei medicale ii revine un rol deosebit de important in promovarea sanatatii,
prevenirea imbolnavirilor prin educatie in materie de sanatate individuala, ingrijirea celui bolnav
din punct de vedere fi)ic, mental, indiferent de varsta, restaurarea sanatatii, inlaturarea
suferintelor, aplicarea tratamentului medical si moral ceea ce este foarte important pentru
evolutia po)itiva a bolnavului.
%sistenta este primul cadru medical care ia contact cu bolnavul. 4a trebuie sa actione)e in
functie de starea bolnavului. 4a va urmari atent semnele vitale.
44
-edicul se ba)ea)a pe asistenta, care il va informa permanent si e+act asupra ca)urilor si
tot ea este cea care va efectua tratamentul indicat de medic.
'mediat dupa internare, asistenta medicala discuta cu bolnavul, se interesea)a de motivele
internarii, de simptomatologia pe care o pre)inta, intocmind foaia de temperatura.
%tributiile asistentei medicale in asigurarea interventiilor, conduita consta in0 repaus la pat
in decubit dorsal, se inter)ice pe cat posibil efortul fi)ic pentru a impiedica aparitia durerii.
(olnavul cu co+artro)a internat in spital are nevoie de anumite e+plorarii speciale in
vederea stabilirii cu e+atitate a diagnosticului. Pentru aceasta i se efectuea)a e+amenul
radiologic, electrocardiograma inaintea interventiei. Dupa interventie evolutia bolnavului este
monitori)ata tot radiologic.
Examenul Radiolo*ic
2adiografia este o tehnica de inregistrare pe film fotografic special a unei parti din corp
e+pus la ra)e &, avand drep scop studierea morfologiei osului si functionalitatii articulatiei
co+ofemurale in vederea stabilirii diagnosticului de co+artro)a primara sau secundara care
modifica strutura articulatiei si a osului. 4+plorarea radiologica se efectuea)a de medic prin
radiografii iar citirea se face la negatostop.
Pentru efectuarea acestei tehnici pacientul va fi0
pregatit psihic e+plicanduise necesitatea tehnicii si conditiile in care se efectuea)a
pregatirea fi)ica consta in de)bracarea regiunii co+ofemurale, se indepartea)a
margelele si lantisoarele de la gat, precum si obiectele radiopace din bu)unar, se administrea)a
bolnavului un medicament analge)ic in ca)ul in care miscarile ii provoaca dureri, se
administrea)a substanta de contrast sau se umple cavitatea articulara cu aer sau o+igen pentru
evidentierea cartilajelor articulare daca medicul solicita.
Dupa efectuarea tehnicii pacientul va fi ajutat sa se ridice de pe masa de radiografie si sa
se imbrace apoi este condus la pat. %sistenta va completa biletul de trimitere pentru e+amenul
radilogic sau se poate duce cu foaia de observatie iar acesta se va nota in foaia de observatie
mentionanduse data.
2adiografie preoperator 0
45
Radiografie postoperator :
Electrocardio*rama
2epre)inta inregistrarea grafica a re)ultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu
cardiac. 4.*.!. este o metoda de investigatie e+trem de pretioasa in diagnosticul unei cardiopatii
in general, in suferinte miocardocoronariene in special, si totdeauna o metoda de a recunoaste o
boala de inima care evoluea)a clinic latent 'nregistrarea se face cu aparate speciale numite
electrocardiografe de catre asistenta medicala iar citirea o face medicul.
46
,e pregateste bolnavul din punct de vedere psihic pentru a inlatura factorii emotionali si se
va transporta de preferinta cu caruciorul cu 1$1; min inainte de inregistrare.
%sistenta montea)a pe partile moi ale e+tremitatilor placile de metal ale electro)ilor astfel 0
montarea electro)ilor pe membre0
Rosu mana dreapta
Galben mana stanga
-erde picior stang
Ne*ru G picior drept
montarea electro)ilor precordiali
-9 G spatiul 'V intercostal, pe marginea dreapta a sternului
-5 G spatiul 'V intercostal, pe marginea stanga a sternului
-: G intre -5 si -2
-2 G spatiul V intercostal stanga pe linia medioclaviculara
-; G la intersectia de la ori)ontala dusa din -2 si linia a+ilara anterioara stanga
-< G la intersectia dintre ori)ontala dusa din -2 si linia a+ilara mijlocie stanga
%sistenta notea)a pe electrocardiograma numele, prenumele, bolnavului, varsta, inaltimea,
greutatea, data si ora inregistrarii. %ceasta tehnica se impune oricarui pacient inainte de
interventia chirurgicala
Transfuzia de san*e
Dupa interventia chirurgicala bolnavului operat datorita pierderii unei cantitati mari de
sange i se va administra sange prin transfu)ie indirecta cu sange proaspat i)ogrup, i)o2h de la
donator cunoscut, prin intermediul flaconului sau pungilor din PV*.
47
Pentru aceasta asistenta pregateste pacientul fi)ic si psihic precum si materiale necesare
punctii venoase, trusa pentru perfu)at sange cu filtru si picurator, sange i)ogrup, i)o2h,
materiale necesare controlului grupei sanguine, medicamente pentru eventuale accidente,
invelitoare de flanela, casoleta cu campuri sterile, aparat de o+igen.
%sistenta se spala pe maini, imbraca manusi sterile, montea)a aparatul de perfu)at,
evacuea)a aerul din tubul aparatului si poate efectua proba biologica 9elec3er bolnavul
intorcaduse de la sala cu branula fi+ata prin punctia venoasa ,e lasa sa curga #$"$ ml de sange
prin picurator si se reglea)a ritmul la 1$1; picaturiEmin timp de ; min.
Daca nu apar semne de incompatibilitate, se continua transfu)ia in ritmul stabilit de medic.
,e supraveghea)a bolnavul in continuare pentru a evita incidentele si accidentele care pot sa
apara ( infundarea aparatului cu cheag, iesirea acului din vena, coagularea sangelui venos refulat
in ac. )
I!1 Pre*atirea (reo(eratorie si in*ri0irile (osto(eratorii
51=19 Pre*atirea (reo(eratorie
48
Pregatirea pacientului inaintea interventiei chirurgicale este un element major de prevenire
a infectiilor postoperatorii, de ea depin)and reusita operatiei si evolutia postoperatorie.
%sistenta medicala are obligatia, ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea
de an+ietate in care se gaseste bolnavul inaintea de operatie asigurandul ca aneste)ia si
interventia sunt benigne si vor avea un re)ultat favorabil in ameliorarea durerii si mobili)arii.
'n cadrul pregatirii preoperatorii un rol deosebit de important il are recoltarea probelor de
laborator indicate de medic, urmarirea functiilor vitale si vegetative, observarea unor schimbari
in starea bolnavului precum si notarea si introducerea lor in foaia de observatie . 'n foaie trebuie
atasate radiografia efectuata, electrocardiograma. 5oate aceste investigatii permit o apreciere a
starii viitorului operat.
'naintea interventiei 0
(olnavul nu mananca cel putin 1# ore inaintea interventiei chirurgicale.
,e efectuea)a clisma evacuatoare
(aia generala este obligatorie
,e indepartea)a prote)ele dentare
(ijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului.
4ste necesara indepartarea lacului de pe unghii si a rujului de pe bu)e pentru ca fac
dificila depistarea semnelor de anore+ie manifestata prin ciano)a la nivelul e+tremitatilor.
!olirea ve)icii urinare prin mictiune voluntara sau sondaj ve)ical este obligatorie
,e administrea)a medicatia preaneste)ica indicata de medicul aneste)ist.
,e pregatesc documentele0 <.9. , anali)e, radiografii care vor insotii pacientul.
5ranspotul pacientului in sala de operatie se face insotit de asistenta medicala care are
obligatia sa predea pacientul asistentei de aneste)ie, impreuna cu toata documentatia si alte
observatii survenite ulterior si foarte importante pentru interventia chirurgicala.
In*ri0irile (osto(eratorii
49
De calitatea acestor ingrijiri depinde in mare masura evolutia postoperatorie si absenta
complicatiilor. 'ngrijirile postoperatorii incep imediat dupa interventia chirurgicala si durea)a
pana la vindecarea completa a bolnavului.
'ngrijirile postoperatorii se acorda in functie de felul aneste)iei, de natura interventiei, de
complicatiile care au survenit intraoperator si de starea generala a bolnavului.
'ngrijirea postoperatorie se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea
cicatri)arii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.
Dupa interventia chirurgicala bolnavul poate fi transferat la serviciul de terapie intensiva,
iar la tre)ire in patul sau.5ransportul pacientului cu co+artro)a operata se face in po)itia decubit
dorsal.
%sistenta va urmarii aspectul fetei, respiratia, pulsul, perfu)ia, 5% in primele # h din 1;1;
min, iar in urmatoarele / h din "$"$ min. 'nstalarea operatului se face intro camera aerisita
temperatura este de 1J#$
$
*. Patul este preva)ut cu musama si ale)a bine intinse, fara perna.
%sistenta trebuie sa supraveghe)e atat coloratia pielii, unghiile, e+tremitatile mucoaselor cat si
starea de agitatie sau de calm a pacientului. Datorita imobili)arii asistenta trebuie sa deserveasca
mancarea la pat si sasi ajute pacientii acolo unde este ca)ul. 2eluarea tran)itului postoperator
se face de obicei in primele " )ile.
-obili)area se face cat mai precoce postoperator. %sistenta trebuie sa tina cont de regulile
de asepsie. Plaga postoperatorie va fi protejata cu pansament steril iar la fiecare # )ile acesta
trebuie schimbat. %sistenta asigura confortul fi)ic si ii calmea)a durerile si tot ea trebuie sa
asigure igiena pacientului datorita deficientei efectuarii acesteia.
Deoarece bolnavii cu co+artro)a se deplasea)a mai greu datorita durerii, asistenta medicala
trebuie sai ajute in efectuarea nevoilor fi)iologice, ducandule la pat urinarul sau plosca dar si
ajutandui la schimbarea po)itiei in pat pentru a preveni formarea escarelor. %sistenta
administrea)a personal bolnavului medicamentele prescrise de medic si notea)a in foaie orice
modificare de stare a bolnavului.
!1 Educatia (entru sanatate
4ducatia pentru sanatate este un proces interactiv ce favori)ea)a invatarea avand ca scop
promovarea sanatatii, de prevenie a bolilor, de a ajuta persoana sa dobandeasca mai multa
autonomie, de a asigura continuitatea ingrijirilor din spital la domiciliu.
%sistenta medicala este cea care ajuta omul suferind sasi mentina un regim de viata pe
care lar fi avut singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare.
%sistenta medicala va incerca sa transpuna elementele educationale in cuvinte pline de
caldura, de incredere in sansa vindecarii, va incerca sa transmita bolnavului acea energie divina
care aduce in sufletul lui dorinta de viata, optimismul si alunga teama de moarte. (olnavul
trebuie sa simta ca suferinta lui nu ii este indiferenta asistentei medicale, ca aceasta o traieste, ii
50
simte durerea si mai ales in ceea ce face pentru al ajuta sa treaca mai intai prin filtrul daruirii si
intelegerii toate reactiile si mai ales simptomele bolii.
Profilaxia bolii
-ijloacele ortopedice, fi)ioterapice, medicamentoase care constituie ba)a tratamentului
conservator al co+artro)ei, trebuie completate cu cateva masuri profilactice0
lupta activa contra obe)itatii respectand un regim alimentar hipolipidic, hipoproteic
evitarea e+cesului de oboseala articulara, evitarea statului in picioare si a mersului
indelungat, a purtarii de greutati sau a mersului pe teren neregulat iar folosirea bastonului este
obligatorie
mentinerea unei mobilitati articulare ma+ime prin gimnastica medicala )ilnica in
decubit dorsal, prin practicarea inotului si prin folosirea bicicletei cand este posibil.

!I1 Externarea (acientului
-omentul e+ternarii bolnavului este stabilit de medic. ,arcina asistentei medicale este de a
aduna documentatia despre bolnav, pe ba)a careia medicul va formula epicri)a .
%sistenta va fi+a ora plecarii, va anunta cu #" )ile inainte familia bolnavului despre data
iesirii din spital.
,e vor aprofunda impreuna cu bolnavul la indicatiile primite de la medic, precum si
recomandarilor cuprinse in biletul de iesire din spital.
%sistenta e+plica pacientului importanta respectarii tratamentului prescris de medic, a
orarului de administrare, a do)ei, precum si a celorlalte recomandari privind regimul alimentar,
gimnastica de recuperare pentru refacerea tonusul muscular si a functionalitatii articulare. De
toate aceste lucruri depinde evolutia ulterioara a bolnavului.
CAPITOLUL -I
51
CA.URI CLINICE
$TUDIU DE CA. I
CO!ARTRO.A PRIARA DREAPTA
Pacient8 5.-.
-arsta0 ;; ani
Ocu(atie0 mecanic auto
Adresa0 *ujmir, -ehedinti
Data internarii0 #$.$1.#$1"
Dia*nostic0 *o+artro)a primara dreapta
Istoricul bolii0 pacientul in varsta de ;@ ani se internea)a pentru tratament, recuperator.
Pacientul acu)a dureri in po)itia de ortostatism, greutate la deplasare, impotenta functionala,
durere inghinala cu iradire pe fata anterioara a coapsei drepte.
oti%ele internarii0 deficit de deplasare, limitarea miscarilor active, nu poate incrucisa
picoarele, an+ietate.
Antecedente +eredo > colaterale0 neaga
Antecedente (ersonale &fiziolo*ie si (atolo*ie)0 5(* pulmonar din 1..J, hernie inghinala
operata in #$$1.
Conditii de %iata si de munca8 bune
Examen fizic0 inaltime 1,@; m, greutate J$ Lg.
$istem a*an*lionar8 nepalpabil
52
Te*umente si mucoase8 normal colorate
Obiecti%e tera(eutice8
inlaturarea durerii
posibilitatea de deplasare normala
inlaturarea an+ietatii
efectuarea corecta a e+ercitiilor fi)ice medicale sub supraveghere.
Analize laborator0
!licemie0 1$/ mgEdl
:ree0 ## mgEdl
5!90 == u.i.El
5!P0 #J u.i.El
H1!0 Hb A 1",J gEdl, H5 A"J gEdl
HD1 colesterol0 1## mgEdl
N4V9'%
<:ND%
-4N5%1
%
P29(14
-%
,:2,% D4
D'<'*:15%54
9('4*5'V4 'N542V4N5''
D414!%54
'N542V4
N5''
%:59N9
-4
4V%1:%24
1 # " = ; / @
1.Nevoia
de a respira
si a avea o
buna
postura
dificultat
e in a
respira
modificari
respiratorii
sa aiba o
buna
respiratie
la indicatia
medicului se
administrea)a
o+igenoterapie si
repaos la pat
masor
functiile
vitale ale
pacientului,
aerisesc
salonul, ajut
bolnavul sa
in decurs de "
)ile bolnavul
are o
respiratie
normala,
1@ res.Emin,
torace
53
se ase)e
intro
po)itie
confortabila
normal, fara
raluri.
#. Nevoia
de a bea si
a manca
alimenta
tie
insuficie
nta
cantitati
v si
calitativ
inapetenta,
ingestie de
lichide
insuficiente
combaterea
inapetentei,
hidratare
corespun)ato
are
%dministrarea la
indicatia medicului
perfu)ie cu ;I
gluco)a si ser
fi)iologic pentru
echilibrarea hidro
electrolitica
ma asigur
ca pacientul
are un
regim
alimentar
hipercaloric
si
hiperglucidi
c.
bolnavul
respecta
regimul
prescris
". Nevoia
de a
elimina
constipat
ie
dificultate in a
defeca scaune
tari si rare
normali)area
tran)itului
intestinal
administrarea de
purgative la
indicatia
medicului
ciocola+ "
tb.E)i
ulei de ricin
urmaresc
scaunele si
frecventa
lor
se reia
tran)itul
intestinal
=. Nevoia
de a se
misca si a
avea o buna
postura
greutate
in
miscare
1imitarea
miscarilor
datorita
durerilor la
mobili)are
sa nu mai
pre)inte
durere
la indicatia
medicului
administre)0
-9V%1', # tb.E)i
si masaj in )ona
dureroasa cu
'(:P29<4N !41
educarea
pacientului
pentru asi
pastra o
po)itie
corecta, ajut
pacientul
sasi pas
tre)e
tonusul
muschilor
prin miscari
pasive si
active.
obiectiv
nereali)at
datorita
durerilor
persistente
;. Nevoia
de a dormi
si a se
odihni
,omn
dificitar
datorita
durerilor

tre)iri
frecvent

astenie,

oboseala
neliniste
indepartarea
asteniei,
oboselii si
a
nelinistii
la indicatia
medicului
administre)
D'%B4P%- 1
tb.Eseara
ma asigur
sa aiba o
odihna
corespun)a
toare fara
epui)are
psihica
de # seri
pacientul se
odihneste in
liniste si nu
mai pre)inta
dureri
nocturne.
54
e

epui)are
/. Nevoia
de se
imbraca si
a se
de)braca
greutate in a
se imbraca
si de)braca
mobilitatea
membrului
inferior
sa se poata
imbraca si
de)braca singur
ajut pacientul sa se
imbrace si sa se
de)brace si ii asigur
intimitatea
corespun)atoare.

@. Nevoia de
a mentine
temperatura
corpului in
limite
normale
pacientul
nu
pre)inta
temperatu
ra
crescuta
sa aiba
temperatura in
limite normale
la indicatia
medicului
masor
temperatura
pacientului
ii e+plic
pacientului
necesitatea de
asi pastra
temperatura in
limite normale
temperatura
este in limite
normale
J. Nevoia de
a fi curat,
ingrijit si a
pastra tegu
mentele
curate
pacientul
pre)inta
tegumente
normal
colorate
pacientul nu
pre)inta o
dificultate
referitor la
propria
igiena
nu pre)inta
le)iuni ale
pielii, are o
igiena in stare
buna
ma asigur ca
pacientul
respecta reguli
de igiena
proprie
igiena
proprie
adeguata.
..Nevoi
a de a
evita
pericolel
e
Durere
%gitatie
neliniste
risc de
accident
si de
complica
tiilor
pacientul sa nu
mai pre)inte
dureri la nivelul
articulatiilor
administre) la indicatia
medicului N9V%1', "
tb.E)i D':%B4P%- 1
tbE)i 29-42!%N
ma asigur ca
pacientul nu
pre)inta risc de
accidentare

1$.
Nevoia de
a
comunica
bolnavul este o
persoana
comunicativa
sociabila,
comunica cu
personalul
medical
11.
Nevoia de
bolnavul este o
persoana credin
55
a actiona
conform
propriilor
credinte si
valori
cioasa si
participa la
serviciul religios
1#.
Nevoia de
a fi preo
cupat in
vederea
reali)arii
dificultate de
a se reali)a
incapabilitatea de
asi termina
problemele
recapatarea
increderii in
propria
persoana
discut cu
familia si ii
e+plic ca
pacientul are
nevoie de
sprijinul
familiei si
incredere

1".
Nevoia de
a se recrea
pacientul are
propriile sale
activitati
recreative
1=.
Nevoia de
a invata
sasi
pastre)e
sanatatea
cerere de
informatii
cunostinte
insuficiente
asupra boliii si
a diagnosti
cului medical
sa aiba cunos
tinte suficiente
despre diagnos
tic si despre
satisfacerea
propriilor sale
nevoi
ii e+plic ca
sanatatea este
cea mai
importanta si
este bine sa
citeasca si sa
acumule)e
cunostinte
referitoare la
nevoile sale.
bolnavul este
preocupat de
starea de
sanatate si
incearca sa se
ingrijeasca
2ecomandari la e+ternare0
evitarea ortostatismului prelungit
efectuarea de e+ercitii fi)ice
pastrarea greutatii corporale
regim hipocaloric si hipoglicemic

56
2evine la control peste # luni
$TUDIU DE CA. II

CULEGEREA DATELOR 0
57
.ume si &renume0 -.1.
/arsta0 ;; ani
+cupatia0 pensionar
Grup sangvin0 % ''
*ata internarii0 $;.$#.#$1"
*ata externarii0 1;.$#.#$1"
DIAGNO$TIC LA INTERNARE0
Coxartroza drea(ta decom(ensata al*ic si functional sold stan*1
ANANE.A0
<ractura 1E" pro+imala femur stang in 1./$
%midalectomie in 1..$
9be)itate
*afea 1E)i, alcool oca)ional
*onditii de viata normale
I$TORICUL ,OLII0 Din relatarile pacientului reiese ca tabloul clinic actual debutea)a cu
apro+imativ @ ani. ,imptomatologia persista si se intensifica in timp odata cu de)voltarea unui
proces artro)ic co+ofemural motiv pentru care pre)inta in *linica de 9rtopedie pentru tratament
de specialitate. Pacientul se internea)a in regim de programare, iar la internare este stabil
respirator si hemodinamic, tran)it intestinal pre)ent, mictiuni fi)iologice, afebril.


ANI#E$TARI DE DEPENDENTA0
&reoperator
durere la deplasare
58
mers schiopatat
neliniste, agitatie
&ostoperator
inter)icerea oricarei miscari a membrului afectat
tre)iri frecvente
inflamatie si supuratie la nivelul plagii
PRO,LEELE PACIENTULUI0
&reoperator
limitarea miscarilor
mers dificitar
an+ietate
&ostoperator
dificultate de a se misca
dificultate de a se odihnii
risc de infectie
D'%!N9,5'* D4
N:2,'N!
9('4*5'V4 'N542V4N5'' 4V%1:%24
&reoperator
1imitarea miscarilor
cau)ate de degenerarea
cartilajului si le)iunea
tesutului osos
subiacent, manifestata
prin durere la miscare.
Pacientul sasi poata
schimba po)itia in pat,
sasi poata misca
piciorul in vederea
imbracarii, de)bracarii
si incaltarii in special .
%dministre)
medicamentatia
prescrisa de medic.
4duc pacientul sa nusi
forte)e articulatia, sa
faca o mobili)are
treptata a articulatiei,
incuraje) pacientul ca
dupa interventie toate
aceste probleme vor
disparea treptat.
'n urma medicatiei
administrate durerea sa
diminuat in intensitate,
pacientul isi menajea)a
articulatia si urmea)a
sfaturile primite
59
-ers dificitar cau)at de
durere, manifestat
schiopatat la deplasare.
Pacientul sa nu pre)inte
dureri, sa se poata
deplasa in limita
posibilitatilor, sa nusi
afecte)e afectiunea.
%dministre)
medicamentatia
calmanta prescrisa de
medic.
4duc pacientul sasi
limite)e deplasarile
doar pentru necesitati
fi)iologice, fara sprijin
pe membrul afectat. 'n
timpul odihnei sa
proteje)e partea
afectata.
Pacientul se deplasea)a
incet, cu bastonul, sia
insusit cunostintele de
menajare a membrului
afectat.
%n+ietate cau)ate de
necunoasterea bolii, de
interventia chirurgicala
manifectata prin
neliniste, agitatie.
Pacientul sa fie linistit,
sa cunoasca tipul
interventiei
chirurgicale.
'mpreuna cu medicul ii
e+plic etapele
interventiei
chirurgicale0 incerc sal
linistesc sai e+plic
utilitatea si necesitatea
operatiei. 'i insuflu
optimism si incredere.
Pacientul a inteles
etapele interventiei,
este optimist si are
incredere in reusita
operatiei
&ostoperator
Dificultate in a se
misca din cau)a
operatiei, manifestata
prin inter)icerea
miscarii membrului
afectat.
Pacientul sa fie
echilibrat cat mai
curand posibil sa
cunoasca regimul de
viata, sa se poata
deplasa cu ajutor
pentru nevoile
fi)iologice.
'nvat pacientul sa
foloseasca tehnici de
destindere si rela+are, il
ajut sasi gaseasca
po)itii comode.
Nevoile fi)iologice,
igiena locala,
alimentatie la pat.
%dministre) medicatia
prescrisa de medic.
Dupa efectuarea
interventiei pacientul se
mobili)ea)a treptat.
Dificultate in a se
odihni, din cau)a
durerii manifestata
prin tre)iri frecvente.
Pacientul sa aiba un
somn linistit si
odihnitor, sa doarma
cel putin =; ore.
%erisesc salonul, ii ofer
bolnavului un pahar cu
lapte cald. ,upraveghe)
bolnavul sa nu doarma
pe timpul
)ilei.%dministre)
somnifere usoare la
indicatia medicului.
Pacientul pre)inta un
somn satisfacator atat
cantitativ cat si
cantitativ.
60
2isc de infectie cau)ata
de aparitia unui serom
la nivelul plagii
manifestat prin
inflamatie si supuratie.
Plaga sa fie curata sa nu
pre)inte semne de
infectie locala.
Plaga sa se vindece fara
complicatii.
<ac toaleta plagii )ilnic
cu apa o+igenata,
solutie de betadine si
aplic comprese sterile.
%sigur igiena personala
a pacientului.
%dministre) medicatia
prescrisa de medic.
Plaga este curata. Nu
pre)inta infectie locala
si se vindeca fara
complicatii
2ecomandari la e+ternare0

evitarea ortostatismului prelungit
efectuarea de e+ercitii fi)ice
pastrarea greutatii corporale
regim hipocaloric si hipoglicemic

2evine la control peste # luni
$TUDIU DE CA. III
CULEGEREA DATELOR0
Nume si Prenume0 1.V
61
Varsta0 /J ani
9cupatia0 pensionara
!rup sangvin0 % ''
Data internarii0 $1.$".#$1"
Data e+ternarii0 1#.$".#$1"
DIAGNO$TIC LA INTERNARE0
Coxartroza drea(ta decom(ensata al*ic si functional1 71T1A esentiala1
Cardio(atie isc+emica1

ANANE.A0
operata in 1.J. cu 5u cutanata regiunea na)ala
obe)itate grad 'V
cafea 1E)i, alcool oca)ional
conditii de viata normale
I$TORICUL ,OLII0 Pacienta relatea)a simtomatologia debutea)a in urma cu ; ani.
'n ultimele / luni starea generala sa agravat afectandui mersul motiv pentru care se pre)inta in
*linica de 9rtopedie pentru tratament de specialitatefiind programata in $1.$". #$1"
. 1a internare pacienta este stabila respirator si hemodinamic, tran)itul intestinal,
mictiuni fi)iologice pe)ente, afebrila.

ANI#E$TARI DE DEPENDENTA0
&reoperator
durere accentuata la soldul drept, disconfort
62
insomnie, oboseala
&ostoperator
imobili)are la pat
igiena deficitara
agitatie, teama de evolutiea si prognosticul bolii
PRO,LEELE PACIENTULUI0
&reoperator
stare generala alterata
incapacitate de a se odihni
&ostoperator
limitarea miscarilor
imposibilitatea de asi efectua igiena, imbracarea, de)bracarea
disconfort psihic
DIAGNO$TIC DE
NUR$ING
O,IECTI-E INTER-ENTII E-ALUARE
&reoperator
,tare generala alterata
datorata
degenerescentei
cartilajului si le)iunilor
proliferative ale
tesutului subiacent
manifectate prin durere
la soldul drept,
disconfort.
Pacienta sa nu
pre)inte durere, sa
pre)inte o stare de
bine si confort.
%dministre) medicamentatia
antialgica prescrisa de
medic.4duc pacienta sasi
caute o po)itie comoda in
pat, sasi limite)e miscarile
sa nu faca eforturi
nejustificate. 1a deplasare sa
foloseasca bastonul.
'n urma
ameliorarii
durerii, starea
pacientei sa
ameliorat vi)ibil
si priveste cu
optimism
interventia
chirurgicala.
'ncapacitatea de a se
odihnii cau)ata de
durere, manifestata prin
insomnie.
Pacienta sa nu
pre)inte un somn
satisfacator,
nevoilor sale de
cel putin ;/ ore
1inistesc pacienta
administand medicatia
calmanta, la nevoie
administre) un sedativ usor,
aerisesc salonul. Pentru
Pacienta pre)inta
un somn
cantitativ si
calitativ
corespun)ator
63
pe noapte. calmarea durerii pun o buiota
cu apa calda la nivelul
articulatiei.
nevoilor sale.
&ostoperator
1imitarea miscarilor
cau)ate de interventia
chirurgicala,
manifestate prin
imobili)are la pat.
Pacientul sa fie
echilibrat cat mai
curand posibil sa
cunoasca regimul
de viata, sa se
poata deplasa cu
ajutor pentru
nevoile
fi)iologice.
4duc pacienta sa nu faca
miscari dupa interventie,
alimente) bolnava in salon,
la pat , o ajut in satisfacerea
nevoilor fi)iologice. Port
discutii cu pacienta
spunandui ca este o stare
temporala si favorabila in
evolutia bolii. %dministre)
medicamemtatia prescrisa.
Pacienta a inteles
necesitatea
imobili)arii face
miscari pasive si
active pentru
mobili)area
musculaturii in
vederea
recapatarii
tonusului
muscular.
'mposibilitatea de asi
efectua igiena
imbracarea,de)bracarea,
cau)ata de imobili)area
la pat manifestata prin
igiena deficitara,
imposibilitatea de a se
imbraca si de)braca.
Pacienta sasi
poata efectua
igiena si nevoile
fi)iologice singura
cat mai curand
posibil.
4fectue) toaleta bolnavei pe
regiuni, ajut bolnava in
satisfacerea nevoilor, o ajut
sasi schimbe lenjeria de
corp si schimb lenjeria de
pat.
%dministre) medicamentele
prescrise de medic.
'n urma
recapatarii
posibilitatii de a
se mobili)a
pacienta isi
satisface singura
nevoile, igiena
corporala,
alimentatia,
imbracarea si
de)bracarea.
Disconfort psihic
datorat imobili)arii la
pat, manifestat prin
agitatie, teama de
evolutie si prognostic al
bolii.
Pacienta sa
pre)inte o stare de
bine, sa fie linistita
si sa aiba o
educatie sanitara
corespun)atoare.
Port discutii cu pacienta , o
linistesc, ii raspund la toate
intrebarile, o pun in contact
cu alte persoane care au
suferit o interventie
chirurgicala asemanatoare si
au o evolutie buna,ii fac o
educatie corespun)atoare sa
evite eforturile fi)ice pe
membrul afectat.
'n urma
discutiilor avute
si a educatiei
sanitare
dobandite
pacienta este
linistita si
incre)atoare in
videcare.
CAPITOLUL -II
CONCLU.II
64
*o+artro)a este una dintre cele mai frecvente boli care afectea)a populatia varstnica, cu
precadere cea feminina.
'n final, putem spune ca scopul tuturor formelor de tratament este intreruperea lantului
evolutiv patogenic al artro)ei pentru crearea conditiilor de regenerare articulara.
%ctiunile terapeutice vi)ea)a suprimarea durerii si a contracturii musculare, cau)e ale
limitarii amplitudinii miscarilor.
5rebuie mentionat de la inceput, ca pana in pre)ent, nici un tratament conservator,
ortopedic, fi)ioterapeutic sau medicamentos, nu are pretentia de a vindeca co+artro)a, sau ai
stabili)a evolutia, care inevitabil, va merge spre o agravare pregresiva.
Prescriptiile igienicodietetice, sunt indispensabile pentru toate formele, etiologice, de
co+artro)a, tuturor stadiilor evolutive ale le)iunilor, valabile atat pentru pacientii operati cat si
pentru recalcitranti.
4le se re)uma la0
evitarea obe)itatii6
evitarea oboselii articulare, prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a purtarii
de greutatii. <olosirea bastonului sau a unei carje, este nu numai utila, dar si inteleapta6
mentinerea unei mobilitati articulare ma+ime, prin gimnastica )ilnica, in decubit, prin
folosirea bicicletei si pe cat posibil practicarea inotului.
:tili)and metodele si tehnicile de recuperare e+puse in lucrarea de fata, bolnavii au sansa
ameliorprii evidente a bolii, a reintegrprii in viata familiala, profesionala si sociala.
,I,LIOGRA#IE
65
1. Victor Papilian G %natomia omului, 4d didactica si pedagogica, (ucuresti, 1.@#
#. 5udor ,benghe G (a)ele teoretice si practice ale Linetoterapiei
". (orundel *orneliu G Manual de medicina interna, 4ditura %ll, (ucuresti, 1..;
=. Nestor 2emus *iagnosticul bolilor reumatismale, 4ditura -edicala, (ucuresti, 1.@#
;. ,uteanu ,tefan Bolile aparatului locomotor, 4ditura -edicala
/. ,idenco 4lena 1uminita Bilantul articular si muscular, 4ditura %PP, (ucuresti, 1...
@. 5ehnici speciale de ingrijire a bolnavilorsub redactia (alta !., 4ditura Didactica si
Pedagogica (ucuresti 1.J"
J. -anual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali ,ub redactia
1ucretia 5itirca
66