Fracturile la copil Epidemiologia fracturilor n perioada copilriei. Generaliti.

Fractura apare atunci cnd osul suport o ncrcare deformant ce depete limitele sale de elasticitate sau abilitatea sa de a dispersa fora aplicat n structurile adiacente. Fora deformant poate fi o compresiune, o tensiune sau o for rotatorie. n general amplitudinea i direcia forei determin tipul de fractur. Pacientul pediatric are diferene semnificative fa de adult n ceea ce privete rspunsul sistemului osteoarticular la traum, diferene date n principal de caracteristicile acestuia existena potenialului de cretere i o mai mare elasticitate dar i plasticitate. Astfel copilul are: cartilaj de cretere care are o consisten elastic i care acioneaz ca i un tampon care absoarbe ocurile (astfel fracturile articulare sunt rare la copil). De asemenea el este mai puin rezistent dect ligamentele articulare (astfel entorsele grave, cu ruperi liagmentare, sunt extrem de rare la copil). Alte caracteristici ale lui o s fie discutate pe parcurs. periost gros, cu rezisten mecanic crescut i foarte osteogenic. Adeseori rmne intact dup o fractur i ajut n reducerea i fixarea ei, precum o balama. oase mai elastice care absorb o energie relativ mare nainte de a se fractura sistem osos mai plastic, cu porozitate mare, care permite deformri ca ndoire (ncurbare), tasare sau aspectul de fractur n lemn verde. o vindecare rapid iar ntrzierile n consolidare i pseudartrozele post fractur sunt rare. redorile sunt rare de asemenea dac este respectat perioada corect de imobilizare capacitate de remodelare adic de corecie spontan a deformrilor reziduale post fractur. Aceasta se produce dac sunt ndeplinite urmtoarele condiii: 1. nc cel puin 2 ani de cretere la nivelul fizei adjacente fracturii, 2. deformare n regiunea metafizar (adic distan relativ mic ntre fiz i fractur), 3. deformarea s fie n planul de micare a articulaiei. Deformrile importante (scurtri mari, devieri n var-valg, orice grad de rotaie), cele situate diafizar sau care sunt intraarticulare nu se corecteaz spontan i necesit un tratament chirurgical. Traumatismele sunt o cauz important de morbiditate n perioada copilriei. Ele survin cu o frecven care crete odat cu vrsta copilului i se apreciaz c ntr-o perioad de 1 an incidena (n populaia pediatric) a traumatismelor semnificative care necesit consult medical este de 10%. Din fericire majoritatea traumatismelor au consecine minore sau moderate. Printre acestea fracturile i alte leziuni ale aparatului locomotor (ortopedice) au o frecven mare (aproximativ 20%). Bieii sufer un numr semnificativ mai mare de fracturi dect fetele (aproape dublu la vrsta adolescenei) i s-a calculat c pn la vrsta de 16 ani 42% din biei i 27% din fete au suferit cel puin o fractur. De asemenea fracturile care intereseaz membrele superioare survin cu o frecven de 3 ori mai mare dect cele care intereseaz membrele inferioare. Osul care este fracturat cel mai des este radiusul, mai ales la extremitatea lui distal. Alte localizri frecvente ale fracturilor sunt oasele minii, clavicula, humerusul distal (la membrele superioare) i diafiza femural i treimea inferioar a gambei (la membrele inferioare). Fracturile care intereseaz i cartilajele de cretere (fizele) au o inciden de 18 30%. Clasificarea fracturilor Acestea pot fi descrise n funcie de localizare, traiect, deplasrile fragmentelor fracturate. Dup localizare se clasific ca diafizare, metafizare sau epifizare. Acestea din urm de obicei intereseaz i cartilajul de cretere i sunt clasificate separat. Dup traiectul fracturii ele sunt transverse, oblice, spirale, cominutive. O for rotatorie-torsional produce o fractur cu traiect spiroid, o for care produce o ncovoiere produce o fractur oblic iar o for cu energie mare aplicat direct produce de obicei cominuie. Deplasrile fragmentelor (de obicei se descrie deplasarea fragmentului distal n raport cu cel proximal) pot fi definite ca angulaie, translaie-deplasare lateral, nclecare-scurtare, rotaie. Adesea deplasrile sunt complexe. Pacientul pediatric prezint i fracturi incomplete: fractura prin tasare fractura n lemn verde ncurbarea De asemenea fracturile pot fi descrise ca nchise i deschise.

Fractura deschis se produce adesea n urma unui traumatism cu energie mare, care produce i alte leziuni. Severitatea leziunilor tisulare adiacente are importan prognostic. Ele sunt o urgen chirurgical. Clasificarea fracturilor deschise utilizat actualmente este cea a lui Gustillo: I. Plag (soluie de continuitate tegumentar aflat n vecintatea focarului de fractur) minim (mai mic de 1 centimetru), relativ curat, fr striviri de esuturi moi leziune dat de un agent traumatic cu energie joas II. Plag mai extins ca lungime i ca profunzime dar fr leziuni devitalizante mari de esuturi moi, cu striviri minime ale acestora i cu contaminare moderat III. Distrugeri extinse de esuturi moi, traumatism cu energie mare, sindrom de strivire a extremitii, fracturi multiple subjacente, contaminare intens (mai ales teluric), leziuni arteriale sau neuromusculare, amputaii, leziuni care se prezint la mai mult de 8 ore de la producerea lor, accidentele colective. Tratamentul de urgen al fracturilor deschise va include pansamentul steril provizoriu, profilaxia tetanosului, iniierea antibioterapiei, prelevarea de culturi din plag. n sala de operaie se va face apoi toaleta plgii prin irigare cu ser fiziologic, debridarea esuturilor devitalizate, stabilizarea fracturii (este preferat osteosinteza metalic minim sau cea fcut la distan de focarul de fractur fixatorul extern) astfel ca evoluia plgii s fie urmrit zilnic. Obiectivul tratamentului l constituie transformarea plgii deschise infectate ntr-o plag nchis (prin sutur ntrziat) i curat. Defectele de pri moi necesit recurgerea la procedee de chirurgie plastic (acoperire rapid cu lambouri a acestora). Fracturile care intereseaz cartilajul de cretere (fiza) Fracturile care intereseaz cartilajul de cretere (fiza) pun probleme speciale de diagnostic i tratament. Cea mai de temut complicaie a acestor fracturi (tulburarea de cretere osoas) este predictibil i n unele cazuri poate fi chiar prevenit. Cartilajul de cretere este situat la limita diafiz - epifiz a oaselor lungi i asigur creterea n lungime a acestora printr-un proces de osificare endocondral. Creterea prin osificare endocondral presupune iniial o hiperplazie i o hipertrofie a elementelor cartilaginoase i ulterior nlocuirea lor cu esut osos. Acest proces se realizeaz nspre poriunea diafizar a cartilajului de cretere. Trebuie menionat faptul c s-a demonstrat c la membrele inferioare creterea longitudinal este asigurat n principal la nivelul epifizelor de la nivelul genunchiului i mai puin la old sau glezn . Astfel la femur 70% din cretere este la nivelul epifizei distale iar la tibie 55% din cretere este la nivelul epifizei proximale. De asemenea la membrele superioare creterea longitudinal este asigurat mai ales de epifiza humeral proximal i de cesle distale radial i ulnar. ntr-o seciune longitudinal prin aceast regiune se remarc (pornind de la nivelul epifizei spre regiunea metafizar): 1.zona de cartilaj hialin n repaus, 2.zona de cartilaj hiperplazic (de proliferare), 3.zona de cartilaj hipertrofic i 4.zona de osificare endocondral (n care are loc resorbia esutului cartilaginos i nlocuirea lui cu esut osos). Zona de cartilaj hipertrofic, cu matrice colagenic slab reprezentat i nc necalcificat, are rezistena mecanic cea mai mic i aici se produce separarea (clivajul) n caz de fracturi dezlipiri epifizare. Condrocitele de rezerv, n repaus, rmn ataate epifizei. Dac vascularizaia acestor celule de rezerv nu este afectat atunci nici creterea potenial nu este afectat. Nutriia cartilajului de cretere se realizeaz n principal prin sistemul epifizar i doar n secundar prin cel metafizar. Vasele epifizare sunt mai des lezate n situaii anatomice particulare capul femural sau capul radial - unde au un traiect lung care intersecteaz i zona cartilajului de cretere. Regiunea cartilajului de cretere are o rezisten mai mic dect cea a ligamentelor sau a capsulei articulare. De aceea un traumatism care probabil la un adult ar produce o entors grav cu rupere de ligament sau o luxaie, produce o dezlipire epifizar la un adolescent. Cea mai frecvent leziune la nivelul cartilajelor de cretere se produce la epifiza radial distal apoi urmeaz epifiza ulnar distal, condilul lateral humeral, capul radial, tibia distal, femurul distal, humerusul proximal, capul femural, tibia proximal i falangele. Suspiciunea unei astfel de leziuni trebuie fcut de fiecare dat atunci cnd un pacient pediatric se prezint cu o fractur a regiunii metafizoepifizare, cu o luxaie sau cu o entors articular. Diagnosticul radiologic se face uneori greu, mai ales cnd nu sunt prezente deplasri osoase. Diagnosticul retrospectiv se poate pune radiologic cnd la 2-3 sptmni de la traumatism evideniem calus osos periostal la nvel metafizar. Clasificarea cea mai utilizat a fracturilor care intereseaz cartilajul de cretere este cea a lui Salter i Harris (1963). Ea este bazat pe relaia dintre linia de fractur i linia fizei (mai precis a zonei de

cartilaj hialin n repaus) i este corelat cu prognosticul leziunilor i cu mecanismul lor de producere. Cele 5 tipuri sunt: I. Separare (dezlipire) epifizar complet de metafiz fr fractur osoas. Condrocitele cu potenial de cretere rmn ataate de epifiz. Ea este produs de fore de avulsie sau forfecare i este mai frecvent prezent ca leziune obstetrical sau n perioada de copil mic (cnd cartilajul de cretere este relativ gros). De asemenea n boli ca rahitism, osteomielit, scorbut sau tulburri endocrine se pot produce dezlipiri de acest tip. Nu sunt prezente de obicei deplasri mari deoarece periostul rmne intact. Reducerea ortopedic nu este dificil i prognosticul n ceea ce privete creterea este bun. II. Fractur epifizar cu fragment metafizar. Este tipul cel mai frecvent. Linia de fractur are traiect de-a lungul cartilajului de cretere pe o distan variabil i apoi se extinde spre metafiz. Este prezent de obicei la copii mai mari de 10 ani i este produs de fore de avulsie sau forfecare. Periostul nu este rupt n totalitate iar reducerea se face i se menine relativ uor cu mijloace ortopedice. Prognosticul n ceea ce privete creterea ulterioar este bun. III. Fractur intra-articular care are traiect de la suprafaa articular la zona slab a cartilajului de creetere de unde se extinde ,de-a lungul cartilajului, la periferia lui. Se ntlnete rar, de obicei la tibie, i este produs de o for de forfecare intra-articular. Este necesar efectuarea unei reduceri perfecte (chiar deschis) pentru a restabili o suprafa articular neted i congruent. Prognosticul n ceea ce privete creterea este bun. IV. Fractur intra-articular al crei traiect pornete de la suprafaa articular traverseaz cartilajul de cretere i se extinde spre metafiz. Se ntlnete mai ales la condilul lateral humeral i la tibie distal Acest tip necesit o reducere i o fixare perfecte, care se fac prin metode chirurgicale, pentru a restaura suprafaa articular i pentru a preveni formarea de puni osoase care opresc prematur creterea. V. Este o compresie a cartilajului de cretere. Aceasta este relativ rar i rezult printr-o for sever de strivire care este aplicat cartilajului de cretere prin intermediul epifizei. Poate interesa tot cartilajul sau doar o parte a lui. Este de obicei ntlnit la articulaiile care au un singur plan de micare (glezn, genunchi) mai ales atunci cnd supuse unei fore mari de adducie sau abducie. Prognosticul n ceea ce privete creterea este foarte prost. Principiile de tratament n leziunile care intereseaz cartilajele de cretere sunt: reducerea s se efectueze cu mijloace blnde. reducerea s se fac de preferat ct mai repede dup producerea leziunii. se folosesc mijloace ortopedice n fracturile de tip I, II i uneori n tipul III i mijloace chirurgicale n tipul IV i uneori n tipul III. la tipurile III, IV trebuie efectuat o reducere perfect pe cnd la tipurile I, II dei o reducere perfect este posibil i ideal, sunt acceptate i deformri reziduale care sunt remodelate cu creterea. perioadele de imobilizare pentru vindecare sunt mai mici pentru leziunile de tipurile I, II, III dect pentru fracturi echivalente ale metafizelor (ale aceluiai os i la aceeai vrst). Tipul IV necesit o perioad de imobilizare identic cu a fracturilor metafizare echivalente. trebuie estimat totdeauna prognosticul n ceea ce privete creterea este necesar o urmrire atent a acestor leziuni n timp (cel puin 1 an) pentru c tulburrile de cretere se pot manifesta uneori cu ntrziere (mai ales clinic). Complicaiile leziunilor care intereseaz cartilajele de cretere sunt: oprirea prematur a creterii. Modificri semnificative ale creterii survin n 10% din leziunile care intereseaz cartilajele de cretere. Acestea depind de tipul leziunii (Salter-Harris), de vrsta la momentul producerii ei (de expectana de cretere), de afectarea sau nu a vascularizaiei epifizare, de gravitatea leziunii (mrimea forelor implicate), de metodele de tratament folosite i de faptul dac leziunea este deschis sau nchis. Consecinele clinice variaz i n funcie de segmentul lezat i de extinderea afectrii cartilajului de cretere(parial sau total) i constau n scurtri cu sau fr devieri angulare. Deformarea rezultat este progresiv pn la sfritul perioadei de cretere. Tratamentul poate consta n osteotomii corectoare, (hemi)epifiziodeze terapeutice, excizii de puni osoase care opresc creterea, alungiri sau scurtri de membre. ne-diagnosticarea leziunii la timp. De exemplu pot trece nediagnosticate sau confundate cu luxaii leziunile de tip I la nou-nscui la nivelul oldurilor sau humeral distal. Este foarte important de asemenea ca leziunile de tip IV s fie recunoscute ca atare i tratate chirurgical la timp. deformri reziduale (fr oprirea creterii). Acestea au potenial de remodelare la tipurile I, II. osteitele

complicaii neurologice i vasculare (lezare de nerv ulnar la cot, de nerv median la gtul minii, de nerv tibial i arter poplitee la genunchi) necrozele aseptice ale epifizelor (cap femural, cap radial)

Diagnosticul imagistic n fracturile copilului. Radiografia standard a extremitii lezate rmne metoda primar de identificare sau de excludere a leziunilor osoase. Aceast metod duce ns i la rezultate fals pozitive sau fals negative. Pentru a minimaliza aceste erori trebuie n primul rnd s respectm condiii tehnice cum ar fi: totdeauna examinarea radiologic trebuie s cuprind cel puin 2 incidene (de preferat la 90 de grade diferen) n cazul oaselor lungi examinarea trebuie s includ i articulaiile supra- i sub-jacente leziunii efectuarea de radiografii comparative atunci cnd sunt neclariti n ceea ce privete diferenierea dintre o fractur i o variant anatomic pstrarea radiografiilor efectuate pentru a putea beneficia ulterior de comparaii asupra evoluiei leziunilor (i uneori efectuarea de radiografii decalate n timp pentru a putea pune diagnosticul de fractur) adugarea la explorarea standard a unor tehnici speciale cnd suntem n faa unor localizri deosebite (coaste, vertebre, scafoidul carpian, fracturi de tibie fr deplasare) sau a unor complicaii ale fracturilor. Astfel putem utiliza: tomografia convenional, tomografia computerizat, artrografia, ecografia, RMN, scintigrafia cu 99m Techneiu metilen difosfonat. De asemenea trebuie s cunoatem anatomia normal i variantele acesteia care pot mima consecinele traumatismelor. Astfel trebuie difereniate de fracturi pe o imagine radiologic aspecte ca -sincondrozele, cartilajele de cretere, centrele de osificare neregulate, multipartite sau accesorii, anurile vasculare sau nervoase. Nu n ultimul rnd trebuie difereniat patologia traumatic de cea netraumatic pseudartroze congenitale, deformri congenitale, modificrile din rahitism, scorbut, sifilis congenital, formarea de calus periostal din osteomielite sau tumori, luxaiile netraumatice. Principii privind tratamentul fracturilor copilului n luarea deciziei de tratament se vor lua n considerare parametri ca: vrsta copilului, localizarea fracturii, potenialul de cretere al osului afectat, gradul deplasrii, timpul scurs de la producerea accidentului, leziunile asociate. De obicei fracturile copilului au un tratament ortopedic, beneficiind de reducerea nchis. Tratamentul ortopedic const n manipulri ale fragmentelor osoase, de preferat sub anestezie. Dup reducere se aplic un aparat gipsat care se modeleaz pentru a putea menine reducerea. Vindecarea se asigur prin apariia calusurilor central i extern-periostal. Indicaiile de tratament chirurgical i osteosintez n fracturile copilului sunt urmtoarele: 1. Fractura metafizo-epifizar (intra-articular) cu deplasare (tipurile III, IV) 2. Fracturi instabile femur, ambe oase antebra sau tibiale la adolescent, 3. Fracturi la pacientul politraumatizat sau cu leziuni neurologice posttarumatice concomitente 4. Fractura deschis cu leziuni tisulare extinse 5. Consolidare ntrziat dup tratament ortopedic 6. Pseudartroze postfractur 7. n caz de articulaii flotante, cu fracturi supra- i sub-jacente 8. Raiuni de reducere a costurilor de spitalizare ndelungat 9. Fracturile pe teren patologic 10. Fracturile cu pierdere (segmentar) de substan osoas 11. Fracturi produse prin avulsii de ctre grupe musculare 12. Fracturi neglijate 13. Interpoziii de pri moi care mpiedic reducerea 14. Leziuni vasculare Principiile de tratament chirurgical: 1. Nu se va renuna la intenia de a obine o reducere bun, n sperana unei remodelri complete 2. Se va ine seama de anatomia fizei fiecrui os 3. Se va folosi o fixare adecvat dar nu excesiv

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Se va folosi o fixare care poate fi uor extras Pe ct posibil mijlocul de fixare nu va traversa fiza ci va fi paralel cu cartilajul de cretere. Nu se va penetra articulaia Se vor folosi suturi absorbabile Se va folosi o imobilizare adecvat Se va urmri apariia de tulburri neuro-vasculare dup imobilizare Se vor ateniona prinii asupra posibilelor complicaii precoce sau tardive

Fracturile pe teren patologic Ele survin n urma unor traumatisme minore pe fondul unui os slbit de un proces patologic, care poate fi local sau general. Astfel dintre cauzele locale se pot enumera: Procese tumorale benigne sau displazii osoase localizate: chist osos simplu, chist osos anevrismal, fibrom neosificant. Procese tumorale maligne primare - osteosarcom, sarcom Ewing sau secundare - metastaze de la neuroblastom sau de la tumora Wilms Procese infecioase osteomielita Iatrogenic dup recoltarea de grefon osos sau dup perforri osoase cu material de osteosintez Dintre cauzele generale amintim: Afeciuni congenitale osteogeneza imperfect, neurofibromatoza, displazia fibroas, osteopetroza, boala Marfan Afeciuni metabolice rahitismul, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismul, sindromul Cushing, tratament medicamentos cu cortizonice sau citostatice Atrofie dup imobilizri prelungite sau dup paralizii (poliomielit, distrofie muscular, encefalopatie infantil sechelar, mielomeningocel) Aceste fracturi sunt n general cu deplasri minime iar principiile de tratament sunt n general aceleai ca i la fracturile produse pe osul normal. Trebuie fcut precizarea c este de evitat o imobilizare (mai ales una rigid) prelungit pentru a nu accentua i mai mult slbirea structurii osoase deja prezent. Fracturi obstetricale Reprezint o proporie important printre leziunile produse n timpul actului naterii. Frecvena absolut a acestor leziuni este ns n continu scdere din cauza mbuntirii calitii asistenei medicale obstetricale. Printre factorii care concur la producerea leziunilor osoase obstetricale se numr: disproporie ntre ft i canalul genital ft mare, poziie vicioas a unei extremiti care face imposibil naterea pe cale vaginal fr fracturarea ei (artrogripoz, sinostoze) natere care este grbit de anoxia fetal i unde se fac unele manevre mai neconvenionale de extragere a ftului. o prezentaie anormal (pelvin cu braul extins) sau distocie care necesit manevre efectuate cu fore mai mari schelet patologic osteogeneza imperfect, mielomeningocel, pseudartroza congenital de gamb. Tipurile de fracturi produse obstetrical sunt: fractura de clavicul (cea mai frecvent) fractura de diafiz humeral fractura de diafiz femural dezlipirea de epifiz humeral (proximal sau distal) dezlipirea de epifiz femural (proximal sau distal) Cele mai multe fracturi obstetricale se vindec extrem de repede (cu tratament ortopedic simplu imobilizare pentru a asigura confortul) i fr complicaii (la aceast vrst capacitatea de vindecareremodelare este impresionant o fractur de femur necesit 14 21 zile de imobilizare). Probleme de diagnostic i tratament mai deosebite le pun fracturile epifizare. Aici trebuie fcut diagnosticul diferenial cu luxaiile congenitale sau traumatice i cu artritele septice (se poate face clinic, radiologic i ecografic) iar tratamentul implic o reducere a deplasrii i imobilizare.

Pronaia dureroas de cot Reprezint subluxaia inferioar (n plin grosime a ligamentului inelar) a capului radial. Apare de obicei la copii sub 3 ani dar se poate produce pn la 5-6 ani. La copiii mici structurile ligamentare (inclusiv cele ale cotului) sunt relativ laxe i compliante i din aceast cauz la traciunea longitudinal a antebraului (cu cotul extins i cu mna n pronaie) capul radial se poate disloca parial spre inferior i se fixeaz n ligamentul inelar. Foarte rar, la copii mai mari, se produce i o ruptur parial fibrilar a acestuia. Pacientul se prezint temtor, fricos, cu mna i antebraul n pronaie, susinute pe lng corp, cu cotul n flexie i cu durere la cea mai mic micare de prono-supinaie. Reducerea se efectueaz printr-o micare rapid de supinaie complet. Dac plasm mna pe partea lateral a cotului se poate percepe un clic care reprezint scparea de sub ligamentul inelar a capului radial. Copilul scap instantaneu de durere (totui atunci cnd este prezent i ruptura parial a ligamentului durerea mai poate persista cteva zile i este bine ca s fie imobilizat cotul cu o earf n aceast perioad). Copiii care sunt predispui s fac aceast leziune din cauza anatomiei particulare a ligamentului inelar i a laxitii generalizate necesit evitarea situaiilor n care se face traciunea antebraului. Odat cu creterea capul radial devine relativ mai mare iar ligamentul anular mai puternic i mai puin lax. De aceea dup vrsta de 3 ani aceast patologie este rar (este auto-limitat). Leziunea Monteggia Stnciulescu la copii Aceast leziune a fost descris n mod clasic la adult ca asocierea unei fracturi a ulnei n treimea proximal cu o luxaie a capului radial. La copil sunt prezente adesea i echivalente de leziune Monteggia clasic datorit existenei cartilajelor de cretere, a laxitii ligamentare crescute i a plasticitii crescute a oaselor. La copil se folosete clasificarea Trillat, care mparte leziunea Monteggia n funcie de situaia leziunii cubitale i nu n funcie de deplasarea capului radial (aa cum este ea descris n mod clasic la adult de ctre Bado). Astfel Trillat descrie: Grupa I luxaie de cap radial (indiferent de felul deplasrii) i fractur diafizar (complet sau n lemn verde) sau ncurbare de cubitus Grupa II - luxaie de cap radial (indiferent de felul deplasrii) i fractur de olecran sau a regiunii metafizo-epifizare a ulnei Grupa III - luxaie de cap radial (indiferent de felul deplasrii), fractur de cubitus (indiferent de tip) i n plus asociate alte fracturi (radius, humerus) Diagnosticul se pune pe seama semnelor clinice i radiologice. Trebuie s evalum cu atenie poziia capului radial n orice fractur a ulnei. Radiologic, n orice inciden, o linie longitudinal care trece prin diafiza i capul radial trebuie s intersecteze obligatoriu capitelumul humeral pentru a putea s afirmm c exist relaii normale intra-articulare ntre radius i humerus. Majoritatea leziunilor Monteggia se trateaz prin reducere ortopedic. De obicei prin reducerea deformrii ulnare se produce i reducerea luxaiei capului radial. Uneori este necesar reducerea deschis, chirurgical mai ales n leziunile nerecunoscute i netratate la timp.