CAPITOLUL I -NOIUNI GENERALE DESPRE FRACTURA DE COL FEMURAL

Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi. Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun. De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament corect. Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o alta afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt intotdeauna scutite de complicatii tardive;

FIG. 1.FEMURUL

FEMURUL
Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial. Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate. Femurul prezinta corpul si doua epifize. ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului. CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini. FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate. MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural. In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand: 1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului

langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intrun adevarat tubercul numit trohanterul al treilea. 2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial. 3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee. EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter.\ Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural. COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului. Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de 117o 130o . Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta: a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii. Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior. Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga. Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara. Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatia externa. STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica. Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe: 1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge 2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset evantaiul de sustinere

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette fascicol arciform. Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset. Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams. Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului. Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel. Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara. De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata. In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance

(1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femural.

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele circumflexe. ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND -Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare. Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri. ARTERELE CAPSULARE- Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral. Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri. DEFINITIA -fracturilor de col femural

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural. Fracturile colului femural ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local care pot sa apara in timpul evolutiei.

FIG.2.FRACTURA DE COL FEMURAL.

EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan). SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza. VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani. ETIOPATOGENIE Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare. Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante. Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet. Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.

Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului femural si se indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a colului femural. Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului. Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom. In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva. Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista o zona zona ward in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene. Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta. Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile

baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta. Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura musculara. Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata). Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara. Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal. Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente. ANATOMIA PATOLOGICA Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala).

Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei. O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior. Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor. Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii. In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal. Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului ca un cioc osos in contimutate cu capul femural. Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la reducere prin manevre externe. Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de angrenat este relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus este determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie

este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.

In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei. Clasificare Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in fracturi : -subcapitale -transcervicale -vicotrohanteriene -baricervicale Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea. Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favoralbil.

Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta. Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a impartit in trei tipuri dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura. - In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o. - In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30o si 50o. - In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o. Pauwels a aratat ca atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil consolidarii. Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai intunecat.

Fig.4.- Clasificare Pauwels.

O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in patru grupe: - grupa I : fractura incompleta acest tip de fractura corespunde fracturi abductie. - grupa II : fractura completa fara deplasare in acest tip corticala inferioara a colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic. - grupa III : fractura completa cu deplasare partiala in aceasta grupa fragmentele raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern determina o basculare a capului in abductie si rotatie interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia travulelor la nivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin orizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.

- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele capului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale. Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie. Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei si la bascularea capului in valgus. Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea. FIG.Clasificarea Garden.

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.

DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile. IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor. ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat . Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata . SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului .

De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa. Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare. DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului. La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a faasciei lata semnul Aliss de altfel greu de apreciat. In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta. Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie. Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa. In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate. Examinari paraclinice preoperatorii : 1. EKG

2. Analize uzuale: - timpi de sangerare si coagulare -gicemie -hemograma DIAGNOSTICUL POZITIV Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural cominutia posterioara. Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului. Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului, scurtare DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat. LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in abductie.

FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului fracturat. Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural. Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura. Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adductie. Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament). Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe. COMPLICATII COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit

(escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%. Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care la batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape. COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemica a capului femural si artroza posttraumatica. Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.

Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata, resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce a mersului, infectia. Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii vascularizatiei capului, este conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor, precum si greselile de tehnica. Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri. Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 la 3 ani, la inceput pe seama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este partiala. Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in comparatie cu alte coxartroze secund

Coxartroza posttraumatica TRATAMENTUL Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic - medicamentos -ortopedic -chirurgical TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic Instituirea antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie. Profesia In majoritatea cazurilor se poate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia Efortul fizic -munca fizica intensa este contraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca. Regimul alimentar restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali ;O alimentatie bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului. Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit igiena soldului: scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala; evita mersul pe teren accidentat si scari; evita schiopatarea prin controlul mental al mersului; evita ortostatismul si mersul prelungit;

de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; sprijin in baston pe distante mai lungi; mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuulara; corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri); incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS : Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare. - analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen. - medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase. TRATAMENTUL ORTOPEDIC : Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.

Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor. Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de contraadductie,timp de 12 saptamani. Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%. Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical. TRATAMENTUL CHIRURGICAL : Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar. Osteisinteza cu compresiune Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase. Grefele osoase Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare. Osteotomia In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din focare prin forte de presiune.

Proteza De substituire a capului femural este folosita in tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani. -Brase filetate Knowles