UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA DIN IAI

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

MASTER: KINETOTERAPIE N TRAUMATOLOGIA SPORTIV




FRACTURA DIAFIZEI FEMURALE







NDRUMTOR:
CONF.UNIV. DR. POPESCU VERONICA
MASTERAND:
PRUTEANU ALEXANDRU


IAI, 2014

FRACTURILE - GENERALITI
Definiie: Prin fractur se nelege o soluie de discontinuitate de diferite grade la nivelul
sistemului osos, produs n urma unei aciuni traumatice ce a acionat n mod direct sau indirect
asupra segmentului osos respectiv.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.
Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce n mod direct, cnd agentul traumatic
vulnerat acioneaz la nivelul focarului de fractur, dar mai frecvent se ntlnesc mecanisme
indirecte, agentul traumatic acionnd la distan de focarul de fractur:
mecanismul de flexie ntlnit frecvent n fracturile coloanei vertebrale i a
oaselor lungi;
mecanismul de torsiune ntlnit n fracturile ale gleznei, tibiei, col femural .a.;
mecanismul de tasare sau de presiune n ax ntlnit n fracturile coloanei
vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu .a.;
mecanismul de traciune rezultat prin aciunea n sens divergent n axul osului a
factorilor cauzali divergeni. Exemplu de asemenea fracturi: fracturile de rotul,
apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter humeral .a.

Clasificare
Fracturile se pot clasifica n:
a. fracturi complete cu sau fr deplasare;
b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evideniat clinic, examenul
radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;
O alt clasificare se refer la interesarea sau nu a prilor moi ce acoper segmentul osos
respectiv. Astfel putem avea
a.. fracturi nchise (cele mai numeroase);
b. fracturi deschise produse prin distrugerea prilor moi de acoperire, focarul de
fractur lund contact astfel cu mediul nconjurtor.
De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le mparte n:
a. Fracturi pe os normal
b. Fracturi pe os patologic. Exist o serie de condiii asociate care slbesc calitatea osului
i favorizeaz apariia fracturilor uneori n incidente traumatice minore (rahitism carenial,
osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau maligne ale osului.)
n momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena
agentului traumatizant si e completat sub aciunea contraciei grupelor musculare.
Exist mai multe tipuri de deplasri:
Translaie - unul dintre fragmente se deplaseaz anteroposterior sau antero medial fa de
altul
a. nclecare - deplasare n axul lung al fragmentelor, determinnd scurtarea segmentului
de membru;
b. Angularea fragmentelor n diferite planuri realiznd deformarea i scurtarea regiunii;
c. Rotaia - deplasarea unuia sau a ambelor fragmente n jurul axului longitudinal.
Decalajul reprezint deplasarea n rotaie invers a fragmentelor;
d. Deplasri complexe, prin asocierea celor de mai sus .









DIAGNOSTIC
1. Anamneza
Este obligatoriu ca prin anamnez s se precizeze urmtoarele elemente:
data, ora i locul accidentului;
tipul de accident ( rutiere, de munc, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);
mecanismul de producere al accidentului (traumatism direct, indirect, cdere de la
nalime, proiectare autovehicul, contracie muscular violent, etc.);
n ce au constat primele ngrijiri la locul accidentului i de cine au fost acordate.
Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice i mai ales cele patologice care pot
evidenia afeciuni ce favorizeaz producerea unor fracturi sau luxaii (rahitism carenial,
osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein .a.)
2. Examenul clinic
Examenul general se va efectua amnunit pe aparate, fiind necesar a fi decelate
afeciuni asociate ce au rol important n stabilirea conduitei terapeutice cum ar fi: afeciuni cardio
respiratorii, afeciuni renale, diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afeciuni hepatice,
etilismul, denutriia, afeciuni endocrine. Examenul general trebuie s precizeze dac exist
disfuncii respiratorii i care este cauza acestora, precum i tipul de leziune n cazul unui
traumatism cranioencefalic asociat.
Examenul local prezint o importan deosebit n stabilirea unui diagnostic corect.
a. Semne clinice subiective
Dintre semnele clinice subiective trebuie reinut n primul rnd cel dureros, apreciindu-se
sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.
Un alt element ce este relatat de ctre pacient este impotena funcional, care poate fi
parial sau total.
b. Semne clinice obiective
n cadrul examenului clinic, obiectiv inspecia poate evidenia:
- atitudinea general a membrelor
De exemplu n leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se prezint ntr-o
poziie antalgica caracteristic, aa numit poziie Dessault (i susine membrul lezat cu mna i
antebraul de partea sanatoas).
La nivelul membrelor pelvine, n fracturi apare scurtarea lor i rotarea extern.
- aspectul tegumentelor
Echimoze - ntr-o serie de fracturi apar echimoze ntinse (echimoza Hennequin n fractura
de col humeral), n fracturi de palet humeral, n luxaii de cot, n fracturi maleolare.
Edeme fracturile, dar i luxaiile si entorsele sunt nsoite de edeme, ce se instaleaz
rapid i mascheaz reliefurile osoase.
Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.
Plgile - este foarte important a se face distincia ntre o plag la distana de focarul de
fractur i o fractur deschis
Deformarea reliefurilor osoase (angulaii, deplasri laterale, rotaie extern).
Prin palparea regiunii se vor evidenia punctele dureroase i raporturile osoase anormale.
De asemenea, prin palpare se va cerceta mobilitatea anormal i crepitaiile osoase.
Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazeaz pe urmtoarele date:
a. Semne clinice locale de probabilitate:
echimoze;
flictene;
impotena funcional regional;
deformarea regiunii prin deviaia axelor sau scurtarea regiunii.
b. Semne clinice locale de certitudine:
mobilitatea anormal;
crepitaiile osoase;
lipsa transmiterii micrilor ntre etajul supraiacent i subiacent focarului
fractural;
ntreruperea continuitii reliefului osos.
Msurtorile sunt necesare pentru a stabili anumite modificri regionale sau scurtri de
membre. Pentru membrul toracic se vor utiliza urmtoarele repere: acromion, epicondil
epitrohlee, olecran, stiloid radial, stiloid cubital.
Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliac antero superioar, marele trohanter,
baza rotulei, maleola intern.


FRACTURA DIAFIZEI FEMURALE
Definiie: Fracturile diafizare ale femurului sunt acele fracturi cuprinse ntre o linie
superioar care trece la 3 centimetri sub micul trohanter i alta inferioar la 10 12 cm deasupra
marginii superioare a condiliilor.
Aceste fracturi cunosc n ultima perioad o frecven din ce n ce mai mare datorit
accidentelor rutiere ct i datorit accidentelor de munc.
De obicei ele apar n urma unor traumatisme importante i sunt deseori nsoite de o stare
de oc grav, mai ales cnd se produc n cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi.

Cauze si factori de risc:
Fracturile femurale pot fi cauzate de traumatisme (care apar pe os snatos sau deja
afectat) de o afeciune osoas care slbete osul sau n urma suprasolicitrii.
Cele mai frecvente traumatisme sunt:
accidente cu autovehicule, fie din postura de ofer, fie din cea de pieton;
sporturi de vitez i de contatct fotbal, hokey, ski ;
mpuscaturi;
czturi de la naltime.
Leziunile distructive ale oaselor care pot determina fracturi includ:
formaiuni osoase benigne (chisturi);
tumori (primare ale osului sau metastaze ale altei tumori);
boli metabolice ale oaselor
osteoporoza.
Fracturile de stres au drept factori cauzali (care deseori se asociaz):
alergatul sau joggingul;
bolile metabolice ale oaselor;
densitatate mineral osoas redus;
antrenament insuficient.
nclmintea nepotrivit.

Simptome:
n urma producerii unei fracturi se instaleaz semne generale i locale.
Semnele generale constau n agitaie, anxietate, paloare iar uneori se poate instala starea de
oc mai ales n accidentele importante. Afectarea strii generale se produce mai frecvent n
fracturile membrului inferior, n fracturile deschise att la nivelul membrului superior ct i
inferior, n politraumatisme cnd au loc i alte leziuni viscerale.
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.
Semnele de probabilitate sunt:
- durere n punct fix nsoit de impoten funcional. Durerea constituie semnul subiectiv
constant i pregnant i se accentueaz la mobilizarea fragmentelor. Impotena funcional este
total, accidentatul neputnd ridica piciorul de pe planul patului.
- tumefacia zonei nsotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii
- deformare local la nivelul femurului se observ deformare n crosa cu convexitate avansat
anteroextern.
- poziie vicioas prin deplasarea fragmentelor precum i prin scurtarea segmentului respectiv.
Membrul respectiv este tinut n rotaie extern i adducie i este mai scurt dect cel snatos.
Semnele de certitudine confirm prezena fracturii. Aceastea sunt:
- mobilitate anormal
- prezena crepitaiei osoase
- ntreruperea continuitii osoase
- intransmisibilitatea micrilor imprimarea unei micari segmentului distal de fractur nu este
transmis la segmentul situat proximal de fractur datorit ntreruperii prghiei osoase.
Deoarece deformarea coapsei, tumefacia i celelalte semne sunt suficiente pentru
diagnosticul clinic, cercetarea mobilittii anormale i a crepitaiei osoase este mai bine s nu fie
facut cu insisten.
n condiiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale
fracturii ci numai semnele de probabilitate.
n fracturile diafizare joase poate apare hidrartroza genunchiului datorat fie aciunii
traumatismului asupra genunchiului, fie coexistentei unei entorse, fie datorit unei tulburari
circulatorii reflexe legate de vasodilataia din focarul de fractur.

Diagnostic:
Este destul de uor de fcut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie pentru
descrierea tipului de fractur, cu sau fr deplasare (mai frecvent la copii), precum i precizarea
direciei i formei traiectului de fractur (simpl sau cominutiv) i a deplasrii fragmentelor.
Radiografia executat din dou poziii (faa i profil), cuprinde obligatoriu articulaia oldului i
genunchiului.

Complicaii:
Complicatiile generale imediate sunt consecina traumatismului i sunt dependente de
violena acestuia i de teren. Acestea sunt reprezentate de:
- ocul traumatic, se ntalneste n toate cazurile i este dependent de violena acestuia i de teren.
Acesta se poate nsoti de hemoragie important (1-1,5l)
- congestia pulmonar, se instaleaz mai repede la btrni dup traumatism ducnd
la bronhopneumonii grave
- tulburari urinare, la batrnii cu adenom de prostat care pn la accident urinau mulumitor
- diabetul zaharat care era controlat nainte de traumatism poate sa ia un aspect clinic sever
- embolia grsoas, apare cel mai frecvent n fracturile diafizei femurale.
Complicaiile locale imediate sunt reprezentate de:
- fractura deschis, se ntalneste mai rar decat la gamba, datorita mansonului muscular protector.
Cel mai frecvent plaga are un aspect punctiform sau liniar fiind produs prin neparea
tegumentelor de un fragment osos. Mai rar plaga este mare, anfractuoasa prin actiunea din afar
a agentului traumatic cum se ntampla de obicei n accidentele de circulaie sau n timp de razboi.
Datorit distrugerilor intense aceste plgi comport riscul infeciei cu germeni generali i aerobi
care pot s aib evoluie foarte grav
- complicaiile embolice sunt frecvente la bolnavii imobilizai o perioad lung de timp la pat,
mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simitor riscul
tromboembolic
- leziuni vasculo-nervoase sunt mai rar ntlnite i intereseaz artera sau vena femural i nervul
sciatic.
Complicatiile tardive sunt mai frecvent ntalnite i sunt reprezentate de:
- redoarea de genunchi, mai ales dup tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea prelungit
n aparat gipsat duce la instalarea aderentelor ntre cvadriceps i focarul de fractur.
- calus vicios apare mai ales dupa tratamentul ortopedic incorect, dup o imobilizare defectuas
care favorizeaz deplasarea secundar a fragmentelor. Dup tratamentul chirurgical calusul
vicios este mult mai rar.
- pseudoartroza se poate ntlni ca urmare a unui tratament ortopedic incorect sau o recuperare
incomplet cu interpoziie de prti moi (musculare) fie dup o imobilizare insuficient care
permite micri ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare printr-o
traciune excesiv ca i manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale sunt foarte
dauntoare pentru ca mpiedic formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificndu-se
independent.

Evoluie i prognostic:
n general, evoluia este favorabil, spre consolidare sub tratament corect aplicat. Datorit
vascularizaiei bogate ele se consolideaz n aproximativ 4-6 saptamani. Dac apar n cadrul unor
politraumatisme, prognosticul este rezervat n contextul general.

Tratament:
La locul accidentului:
Combaterea durerii;
Imobilizarea provizorie cu o atel de la nivelul oldului pna la glezn sau prin legarea de
membrul pelvin contralateral;
Reechilibrarea sistemic prin administrarea intravenoas de lichide care s compenseze
pierderile din focarul de fractur (700-1500 ml snge).

Tratamentul ortopedic:
Se adreseaz fracturilor fr deplasare la pacienii care nu pot fi operai i const ntr-o
imobilizare n aparat gipsat pelvi-pedios, pentru 3-4 luni.

Tratamentul chirurgical:
Este de elecie n cazul acestor fracturi;
Urmarete reducerea anatomic a focarului de fractur i a lungimii membrului pelvin
respectiv;
Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a pacientului.
n cazul n care intervenia chirurgical trebuie temporizat, se instituie extensia
continuu transosoas printr-o bros introdus prin tuberozitatea tibial, pe atel Braun, cu o
greutate de 1/7 din greutatea pacientului.
Tipuri de osteosintez:
Pe focar nchis:
Centromedular, cu tije centromedulare blocate distal i proximal, pt prevenirea rotaiei;
Cu tije elastice tip Ender introduse distal prin cei doi condili femurali (se folosete la
pacienii vrstnici la care se prefer o intervenie minim i rapid).
Pe focar deschis:
Cu tije centromedular rigid tip Gamma;
Cu plci i uruburi;
Dezavantaje: necesit deperiostari mai mult sau mai puin extinse, sunt operaii mai ample,
cu pierderi masive de snge i risc de infecie crescut fa de osteosintez pe focar nchis.
Osteosinteza centromedular: fie cu tije blocate fie rigide, permite sprijinul pe membrul
pelvin operat dup aproximativ 4-8 sptmni, n funcie de tipul de fractur.
Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi i uruburi permite sprijinul dup 2-3 luni.

Tratament de recuperare (program kinetic):
Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde 3 etape :

1. Etapa imobilizrii la pat are ca scopuri :
Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului, a
escarelor, redorii articulare.
Mobilizri active sau activo-pasive
Mobilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite).
Meninerea tonusului musculaturii prin exerciii izometrice.
Antrenarea forei musculare a celorlalte membre.
Reeducarea mersului.

Program de exerciii:
Pn la 21 de zile:
Din decubit dorsal
1. Flexii extensii cu piciorul activ pompajul piciorului - 2 serii a cte 10 repetari
(2X10).
2. Rotaii ale piciorului activ - 10 pe interior 10 exterior ;
3. Flexii extensii pasive ale genunchiului crescnd progresiv micarea 3X8 repetari cu
pauz de 10 secunde ntre repetri ;
4. Se execut acelai exerciiu pasivo-activ cu meninerea genunchiului ndoit timp de 5
secunde ;
5. Cu o pern sub genunchi n zona poplitee. Se execut activ-ajutat ridicnd gamba i se
indreapt piciorul 3X10 repetri cu pauz 10 sec. ntre repetari.
6. Se repet exerciiul de mai sus dar cu meninerea gambei timp de 5 secunde.
7. Cu genunchiul ntins flexia extensia coapsei pe bazin cellalt membru ndoit cu talpa pe
pat 3X10 repetari. Pauz 10 secunde ntre repetri. La sfritul fiecrei repetri meninere
5 secunde membrul n aer.
8. Membru operat ntins se execut abducii i adducii uoare pasivo-active 2X20 repetri.
9. Membru inferior ntins se apas cu zona poplitee n palma kinetoterapeutului spre saltea
meninndu-se o contracie izometric 5X5 repetari a cte 8 secunde pauz 16.
10. Gimnastic respiratorie.

Din aezat la marginea patului.
1. Rularea amebelor tlpi pe sol de pe clci spre vrf 3X10 repetari.
2. Se execut o alunecare spre nainte cu revenire a piciorului operat 2X10 repetri. Nu se
ridic talpa de pe sol.
3. Din aezat cu genunchii la 90 se ridic gamba piciorului operat i se menine 5 secunde
piciorul ntins.
4. Se execut ridicri i aezri la cadru de mers cu ajutorul kinetoterapeutului. 5 ridicri cu
pauz 30 de secunde ;
5. Tapotament uor pe zona plmanilor.

Din ortostatism :
1. Flexii - extensii uoare ale membrului operat 2X10 repetri ;
2. Ridicri ale genuchiului spre nainte 2X10 repetri ;
3. Abducii ale membrului inferior ntins 2X10 repetri ;
4. Mersul cu cadrul pe distane scurte fr ncarcarea membrului inferior bolnav.

2. Etapa remobilizrii, cu urmtoarele obiective :
Refacerea mobilitii articulare;
Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor;
Reluarea mersului n baston; momentul nceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indicat
pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu-se treptat), n final
relundu-se mersul pe uscat.
Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup aproximativ 2 luni,
mersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval.

De la 21 60 de zile

1. Se reiau exerciiile descrise mai sus, se cresc numrul de repetri i se utilizeaz
contrarezistena.
2. Masaj de tonifiere pe cvadriceps i fesierul mare utiliznd ca tehnici netezire, friciune i
frmntat.
3. Kinetoterapie activ din ortostatism pe toate axele de micare a oldului.
4. Mersul cu cadru se va face cu piciorul aezat pe sol la o ncrcare de 5 10 kg (greutate
proprie a membrului inferior).
5. ncarcarea pe picior se crete treptat (sptmnal) folosindu-se un cntar, pn se ajunge
la 50% din greutatea corpului apoi se reia sprijinul total. Se poate face trecerea de la
cadru la baston.
6. Exerciii pentru stabilitate i echilibru. Din ortostatism n bipodal se distribuie greutatea
de pe un picior pe altul. Apoi treptat se ridica alternativ cte un picior de pe sol.
7. Stnd cu MI drept n spate, MI stng nainte, se face tentativa de a se duce n extensie MI
stng (cu picioarul fixat la sol, deci fr micare): se induce contracia n flexorii MI
drept. Se schimb apoi poziia membrelor inferioare i se repet.
8. Diferite tipuri de mers: mers pe o linie, mers napoi (2-3 pai), mers cu pas adugat, mers
n pant, mers n ramp, etc.

3. Etapa de ntretinere are ca scopuri:
Meninerea gradelor de mobilitate a oldului.
Creterea forei musculare.
Refacerea mersului normal.
Igiena ortopedic.

Igiena ortopedic
Pentru recuperarea sechelelor posttraumatice trebuie completat o serie de prescripii pe care
pacientul le va urma acas luni sau ani de zile, uneori toata viaa.
Scderea n greutate, chiar sub greutatea ideal;
Evitarea mersului pe teren accidentat;
Evitarea chioptrii prin controlul mental al mersului;
Evitarea ortostatismului i mersului prelungit;
De cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus la pat, cu membrele inferioare ntinse;
Mers zilnic pe biciclet sau rulare la bicicleta fix;
De dou ori pe zi se va executa gimnastic prescris pentru mobilitate i tonifiere
muscular;
nclminte comod, cu tocuri moi.