Robu Bogdan

Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului

y Fracturile tibiei primeaza dpdv terapeutic si prognostic y Cele ale peroneului (simpla atela a gambei) trecand pe planul al 2-lea y Limita lor sup este constituita de un plan orizontal care trece imediat sub tuberozitatea ant a tibiei iar cea inf de un plan ce trece la 5 cm deasupra interliniului articular tibiotarsian

-Reprezinta 20% din totalul fracturilor -Sunt mai frecv la barbatii adulti si sunt provocate de accidente rutiere, de munca si mai rar accidente sportive sau casnice

Etiopatogenie

Mecanism direct
corp dur (bara antisoc a unui vehicul, lovitura prin corp contondent)

Mecanism indirect
cele mai frecvente

transversale sau cominutive

prin inflexiune au traiect oblic sau transversal

fracturi deschise

prin torsiune au traiect spiroid sau helicoidal

Simptomatologie
y Fr fara deplasare dureri in focar, exacerbate de palpare; edem moderat; evita sprijinul pe MI y Fr cu deplasare durerile vii de la inceput, cu tumefactie importanta si de regula cu angulare in focarul de fractura cu varful ant-int; nu poate dezlipi calcaiul de pe planul patului ; piciorul are pozitie de equin prin contractia antalgica a muschiului lojei post a gambei. y Dupa ore/zile apare o tumefiere imp a gambei, cu teg lucioase si intinse, zone echimotice si mici vezicule care conflueaza formand flictene y CERCETAREA OBLIGATORIE A PULSULUI la a. pedioasa si tibiala post! Precum si sensibilitatea si motilitatea piciorului si a degetelor.

Clasificarea AO

Clasificarea descriptiva
y Fr deschise/inchise y Localizare anatomica: 1/3 proximala, medie sau distala y Nr fragmentelor si pozitia lor: cominutie, fragmente in

aripa de fluture y Configuratie: transverse, spiroide sau oblice y Angulatie: varus/valgus, ant/post y Scurtare y Deplasare y Rotatie y Leziuni asociate

Clasificarea Gustilo Anderson a fracturilor deschise

E ergia joasa laga sub 1 cm laga curata

Ti ul 1

Ti ul 2

E ergie medie laga peste 1 cm Fara leziune extinse p. moi; fara avulsie, lambouri Fara contaminare importanta

Tipul 3

Tipul III A Inalta energie, dilacerari extensive, lambouri, focarul acoperit de p. moi, contaminare medie Tipul III B Focarul expus, decolari periostale, pierdere de parti moi, contaminare masiva Tipul III C Tipul III B + leziuni arteriale

Fr izolate ale unui singur os al gambei

y Fr diafizei tibiale y Mai rare decat fr care afecteaza ambele oase y Traiectul de fr este transversal sau cominutiv prin traumatism direct si spiroid sau oblic lung prin torsiune (schi) y Peroneul nu permite deplasarea focarului tibial imediat, functionand ca o atela; iar in fr cu deplasare peroneul impiedica reducerea fr y Se recomanda observarea atenta pt a depista orice tendinta de varus mai ales la pacientii>20 de ani

y Fr izolate ale diafizei peroniere y Rare, se produc prin traumatism direct y Semne clinice discrete y Exam radiologic precizeaza diagnosticul y Nu are un rol important in transmiterea greutatii catre picior y Imobilizare in aparat gipsat (cizma gipsata) pt 3-4 sapt

y Fracturile tibiei proximale y 7% din toate fr diafizei tibiale y Sunt dificil de tratat deoarece se dezaxeaza, cele mai frecvente deformari sunt valgusul si angularea ant a apexului y Tijele necesita tehnici speciale suruburi blocate y Se folosesc des placi inserate percutanat y Fracturile tibiei distale y Riscul dezaxarii persista chiar si cu folosirea unei tije intramedulare y In cazul folosirii unei tije intramedulare, dezaxarea poate fi prevenita prin folosirea unei placute pe fibula sau suruburi blocante y Se folosesc des placi inserate percutanat

Fracturile de stress ale tibiei si peroneului

y Apare la atletii tineri, dansatori si la

militari y RX poate indica un traiect subtire de fractura cu o reactie periostala y Fr este prezenta de obicei in 1/3 proximala sau mijlocie a osului y Durerea este acuza principala y Tratamentul este in principal simptomatic y Se recomanda folosirea carjelor si reducerea activitatii y Rar este necesara imobilizarea in aparat ghipsat

TRATAMENT
y Ramane controversat

ortopedic

chirurgical

y Tratamentul trebuie sa fie individualizat

Tratamentul ortopedic
y Watson-Jones and Coltart (1943): daca sunt imobilizate

suficient de mult timp, orice fractura se vindeca y Importanta periostului, fr cu periost intact evolueaza bine y Particularitati ale fracturilor care influenteaza prognosticul:
y y y y

Deplasarea initiala Gradul de cominutie Cantitatea de tesut moale distrus dintr-o fr deschisa Prezenta sau absenta sepsisului

Tratamentul ortopedic
Indicatie: fr izolate, inchise, cu minima deplasare sau cominutie Imobilizarea gipsata cruro-podala cu genunchiul in flexie de 0-5 grade Reduceri acceptabile ale fr Mai putin de 5 grade de varus, valgus Mai putin de 10 grade de angulatie ant/post (de preferat <5 grade) Mai putin de 10 grade de deformare rotationala , RE este mai bine tolerata decat RI O scurtare <1cm; (5mm intarzie vindecarea pana la 8-12 luni) Contactul dintre corticale sa fie mai mare de 50% SIAS, centrul patelei si baza celei de a 2 falange proximale trebuie sa fie colineare Timpul de consolidare: 16 4 sapt Intarzierea de consolidare definita >20 sapt Neconsolidarea absenta vindecarii 9 luni dupa traumatism

Indicatii operatorii ale fr tibiale

y Primare
y Concrete

Fr asociate intraarticulare si diafizare y Fr deschise y Pierderi osoase importante y Afectare neurovasculara y Reimplantarea unui membru y Sindr de compartiment y Fr ipsilaterale de femur si tibie y Relative y Fr instabile imposibilitatea de a mentine reducerea y Scurtare relativa y Fr segmentare y Fr tibiale cu peroneu intact y Politraumatismele y Repaus la pat impus y Asteptari mari (atletii profesionsti)
y

Indicatii operatorii ale fr tibiale

y Primare care se pot temporiza y Imposibilitatea de a mentine reducerea y Secundare y Pozitii vicioase y Rezolvarea complicatiilor

Tratament chirurgical
y Tija centromedulara y Tija blocata vs neblocata y Tija alezata vs nealezata y Tije flexibile (tije Ender, Rush) y Fixator extern y Placa si suruburi

Tratamentul chirurgical
y Tija centromedulara y Avantajul pastrarii vascularizatiei periostale si limitarii distrugerii tesutului moale y Avantajul controlului alinierii, translatiei si rotatiei y Tija blocata vs neblocata y Tija blocata asigura controlul rotational, previne scurtarea in fr cominutive, si in cele cu pierdere osoasa semnificativa y Suruburile pot fi inlaturate mai tarziu pt a permite dinamizarea focarului de fr y Tija neblocata permite impactarea focarului de fr, dar nu controleaza rotatia

Tratamentul chirurgical
y Tija alezata vs nealezata y tija alezata este recomandata pt majoritatea fr deschise sau inchise
y

Permite o excelenta aschiere intramedulara a fracturii si foloseste o tija mai mare in diametru, mai rezistenta

y tija nealezata se foloseste pt pastrarea vascularizatiei intramedulare in fr deschise in care vascularizatia periostala a fost distrusa
y y

Este rezervata pt fracturile deschise de grad inalt Risc mai mare de fractura de oboseala a implantului

Osteosinteza cu tija blocata

y Indicatii: y toate fracturile diafizare ale tibiei situate ntre 2 planuri la 4 cm distal de articula ia genunchiului i proximal de cea a gleznei y fracturile de la unirea treimii medii a tibiei cu treimea superioar sau inferioar , tija blocat este singurul implant centromedular recomandabil y fracturile nchise, i n aceste caz se alezeaz canalul medular sau n fracturile deschise, f r alezaj

Complicatii intraoperatorii
y reducerea care duce la iradiere suplimentara y fracturi iatrogene y lezarea nervului peroneal

Complicatii postoperatorii
y infectia y deteriorarea osteosintezei y dureri la nivelul genunchiului y intarziere in consolidare si pseudartroza y calusul vicios

Tratamentul chirurgical
y Tije flexibile (tije Ender, Rush)
y

mai multe tije curbate intramedulare exercita o forta elastica pt a rezista angularii si rotatiei cu minima distrugere a circulatiei medulare Sunt folosite rar in SUA datorita nr f mare de fr instabile si a succesului realizat cu tije blocate Sunt recomandate numai la copii sau la adolescentii cu metafize deschise

y Indicatii: y fracturile stabile (transversale i oblic scurte)ale gambei y util n fracturile deschise tip I i II deoarece nu necesit alezaj y fracturile instabile (oblice, cu al treilea fragment sau cominutive), dar n acest caz sunt necesare de obicei 3 tije i imobilizare ghipsat postoperatorie y pentru fracturile care sunt situate 7,5 cm sub genunchi i 7,5 cm deasupra gleznei i care au minim 25% contact cortical

COMPLICA II INTRAOPERATORII
y fractur n momentul introducerii for ate a tijei y perforarea corticalei posterioare y riscul fracturii dintre locul de intrare al tijei i focarul ini ial (in cazul fr 1/3 proximala)

COMPLICA II POSTOPERATORII
y migrarea tijelor (dureri la nivelul genunchiului) y calusul vicios (angulatiile care depasesc 6-8 grade necesita corectie) y infectia are o rata scazuta (recomadata in fr deschise) y pseudartroza este rara (tijele Ender permit compactarea focarului de fr)

 Fixarea externa Indicatia principala: fr dechise severe, fracturilor inchise complicate cu un sindrom de compartiment, asociate TCC si arsurilor Rata de consolidare aprox 90% , cu o medie de 3,6 luni pana la consolidare Incidenta infectiilor determinate de fise 1015%

Tratamentul chirurgical
y Placa si suruburi y Sunt in general rezervate fr cu interesare metafizara sau epifizara y Rata de succes pana la 97% y Complicatii: infectia, calus vicios consolidat sau neconsolidat cresc in fr prin energii mari

y Complicatii imediate y Fractura deschisa (cea mai frecv si cea mai grava)
y y y

osteita pseudartroza septica calus osteitic

y Leziuni vasculare (Sdr. Volkmann) y Leziuni nervoase (n. peronier comun in Fr de gat de

peroneu) y Accidente trombo-embolice (favorizate de repausul la pat si de imobilizarea gipsata); y Embolism grasos y Necroza termala a diafizei tibiale dupa alezaj este o complicatie rara dar grava

y Fasciotomia
y

Prezenta unui sindrom de compartiment reprezinta o indicatie de fasciotomie de urgenta pt toate cele 4 compartimente ale gambei (anterior, lateral, superficial si profund posterior) printr-o incizie sau mai multe Dupa fixarea operatorie a fracturii, nu se sutureaza imediat marginile fasciilor

Complicatii
y Complicatii tardive y Intarzierea de consolidare
y y y y y

Reducerea insuficienta Imobilizarea precara intr-un aparat ghipsat prea larg Montaj chirurgical neadecvat Deperiostarea si devascularizarea intinsa intraoperator Se vindeca prin continuarea unei imobilizari riguroase pt inca 1-2 luni Ea se rezolva numai chirurgical Calusul axat de tipul calus in baioneta relativ bine tolerat cu conditia ca scurtarea gambei sa nu fie mai mare de 2 cm Cele vicios dezaxate sunt greu suportate si dau artroze

y Pseudartroza (aceleasi cauze)

y

y Calusurile vicios consolidate

y

Complicatii
y Redoarea genunchiului si a gleznei y Distrofia simpatica reflexa

frecv la pacientii imobilizati in ghips pt perioade lungi de timp; initial apare durere si tumefactie, urmata de atrofiere musculara y Deformatea degetului in gheara prin ischemia din compartimentul post

Evolutie si prognostic
y Fr stabile, necomplicate, consolideaza in 3-4 luni y Fr cominutive consolideaza in 4-5 luni y Dupa imobilizari prelungite raman redori articulare,

atrofii musculare si edem persistent mai ales la nivelul gleznei si piciorului

Bibliografie
y Patologia aparatului locomotor vol.II y y y y y y y y

D. Antonescu Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma - RAHIJ ANWAR, KENNETH W. R. TUSON, SHAH ALAM KHAN Handbook of Fractures, 3rd Edition - Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. McRae - Practical Fracture Treatment 4th Ed The Rationale of Operative Fracture Care,Third Edition - Joseph Schatzker Marvin Tile AO.principles.of.Fracture.Management Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition 2010 TEHNICI CHIRURGICALE UZUALE N TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE - Ovidiu Alexa Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.