Sunteți pe pagina 1din 39

Definiie

Chistul osos esenial este o leziune osoas


litic cu coninut lichidian
La nceputul evoluiei sale este vorba de o
cavitate chistic unic, de origine
necunoscut situat cu precdere la nivelul
metafizei proximale a humerusului i
femurului.

Evoluia chistului
Debutul este n
regiunea
metafizar, iar
dezvoltarea este
centrifug.

Istoric
Studiile anatomo-patologice descriau la jumtatea secolului
al XIX-lea prezena degenerescenei chistice a osului.
n 1926, Adams trage concluzia c localizarea preferenial
proximal de la nivelul femurului i humerusului este
secundar zonelor de stress maximal
n 1942, Jaffe i Lichtenstein descriu cu precizie
caracteristicile radiologice, anatomo-patologice i
histologice ale chistului osos solitar, definind totodat i
fazele activ i latent a chistului.
n anul 1974 Scaglietti public prima serie de chiste tratate
prin injectare de acetat de metilprednisolon.

Etiopatogenie
Teorii patogenice:

perturbarea local a creterii osoase


obstrucia venoas;
perturbarea ntoarcerii limfatice;
evoluie tumoral;
hemoragii intraosoase;
procese inflamatorii .

nivelul crescut al enzimelor lizozomale,


prostaglandinelor E2, fosfatazei alcaline ne poate
orienta ctre un proces local osteolitic

Anatomie patologic
Aspect macroscopic:
nu se produce o reacie vizibil la nivelul prilor moi, cu
excepia situaiilor postfracturare;
Periostul este intact i de aspect normal, acoperind un cortex
osos subiat;
Corticala este fragil, iar fisurarea sa las s se scurg un
lichid clar, galben, uor filant
Interiorul chistului este tapetat de o membran de esut
conjunctiv, care se detaeaz cu uurin de pe peretele osos;
ntr-un stadiu mai avansat cavitatea chistic se umple cu
esut fibroosos.

Anatomie patologic
Aspect microscopic
Studiul membranei d un aspect care este
apropiat de cel al unui esut sinovial cu
organizare pseudoepitelial;
Peretele cortical al chistului n-are aspect nici
de os cortical, nici de os spongios

Compoziia lichidului chistic


Activitatea lactat dehidrogenazei LDH este de 2-3 ori mai ridicat
n lichidul chistic fa de snge
Nivelul fosfatazei alcaline este de 10 ori mai mare n lichidul
chistic
Nivelul PO2 este net sczut n chist fa de snge, n timp ce
nivelul PCO2 i pH-ul chistului sunt asemntoare cu cele ale
sngelui
Studiere lichidului prin tehnici de electroforez de tip 2D-Page
(Hochstrasser) permite punerea n eviden de micro fragmente
specifice de alfa1-anitripsin
Compoziia lichidului chistic este specific pentru aceast leziune
i este rezultatul unui fenomen de liz osoas activ localizat.

Electroforez n tehnic 2D

Se remarc
prezena
specific a
fragmentelor
de alfa 1
antitripsin

Tablou clinic
Chisturile humerale metafizare i cele situate la nivelul diafizei
proximale sunt descoperite ca urmare a unor fracturi n mai mult de
95% din cazuri
Simptomatologia dureroas i impotena funcional sunt direct
proporionale cu energia traumatismului
La nivelul femurului proximal unul din dou chiste osoase eseniale se
manifest printr-o fractur ce provoac o impoten funcional major
n cazul n care nu fractura determin descoperirea chistului
manifestrile clinice vor fi dominate de chioptare.
Chisturile osoase solitare nu se palpeaz dect rar atunci cnd sunt
foarte voluminoase sau situate n zone superficiale

Imagine radiologic
Leziunea osoas iniial este situat n zona metafizar i
este o cavitate unilocular, ovalar, regulat.
Chistele se extind progresiv, de manier centrat, simetric,
centrifug, de cele mai multe ori cu o prelungire diafizar n
form de fund de pahar de ou
Leziunea produce o liz a osului spongios i cortical
Un semn major radiologic este reprezentat de prezena
fragmentelor de perete n partea decliv a chistului fracturat
Pe termen lung vindecarea chistului se realizeaz prin
ngroarea corticalei, peretele devenind regulat i prin
umplerea cavitii prin neo-osteogenez

Chist osos femural

Dispoziie
central, la
distan de
liniile epifizare

Chist osos femural


descoperire ntmpltoare
S-a practicat
injectarea de
mduv osoas
autolog

Chist osos cu localizare femural

Fractur caracteristic pe chist


osos esenial
-deplasare
minim
-Cortical
subire;
-Fundul chistului
n pahar de ou;
-Prezena
fragmentelor
corticale n
partea decliv a

Fractur pe os patologic

Col. Garches

Tomografia computerizat
Analiza densitometric a naturii lichidiene sau solide a
coninutului chistic;
Vizualizarea efectului de sedimentare prezent n cazul
chistului anevrismal i absent n cazul chistului osos
solitar;
Msurarea grosimii peretelui chistic;
Absena reaciei extraosoase;
Prezena unei membrane ce tapeteaz interiorul
chistului;
Determinarea cu precizie a extensiei chistului

Diagnostic diferenial

chistul anevrismal
displazia fibroas
granulomul eozinofil
fibromul condromixoid
condroblastom
tumora cu celule gigante
fibrom nonosifiant
defect cortical
abces Brodie
osteom osteoid

Chist osos anevrismal

Elementul de
diagnostic
diferenial cel mai
important

Evoluie
Chistul osos nu se regsete dect rareori la adult;
n funcie de vrsta pacientului i de stadiul evolutiv
al chistului, acesta se umple cu neo-os i peretele
su se ngroa, fie spontan, fie n urma unei
fracturi;
La sfritul creterii marea majoritate a chistelor
osoase sunt osificate;
Rarele chiste diafizare voluminoase ale adultului
tnr nu au tendina la extensie, reacionnd
favorabil la tratament.

Raportul ntre creterea osului


i creterea chistului
Grosimea esutului
sntos dintre
cartilajul de cretere i
chistul osos este
determinat de
diferena creterii
cartilajului fizar i
chist

Tratament

Chirurgical;
Conservator.

Tratament chirurgical

Pn n anul 1980 tratamentul cel mai rspndit consta n chiuretarea i


umplerea chistului cu grefon;
Recidiva chistului dup intervenia chirurgical reprezint marea
incertitudine recidiva apare n 30-80% din cazuri;
Eficacitatea tratamentului n faza latent este mult mai ridicat;
Recidivele sunt mai rare peste vrsta de 10 ani;
Recidivele sunt mai frecvente dac chistul este de dimensiuni mari i de
dou ori mai frecvente n cazul humerusului dect n cazul femurului;
Plombarea sub presiune a cavitii chistice scade riscul recidivelor;
Diafizectomia cu reconstrucie osoas este pus la adpost de recidive,
dar este o intervenie nejustificat de laborioas;
Dup recidiv chistul i reia evoluia original .

Chist osos humerus


chiuretare i grefare cu grefon osos

Chist osos humerus


chiuretare + grefare + osteosintez
O lun
postoperator

La 15 luni
postoperator
Refacerea cavitii
chistice

Tratamentul fracturilor
Fracturile de la nivelul humerusului nu este niciodat
chirurgical demblee;
Osteosinteza poate fi indicat n cazul chistelor mari care
provoac o paralizie de nerv radial n timpul unei prime
fracturi osteosintez elastic;
n cazul fracturilor de la nivelul femurului proximal se
recomand acelai tratament ca i pentru fracturile
nepatologice;
n cazul femurului osteosinteza elastic poate fi
recomandat i n absena fracturii cnd chistul este foarte
mare.

Chist osos cu localizare femural


armare elastic

iniial

La 3 luni

La 6 luni

Fractur pe os patologic
imobilizare gipsat
Chist osos
fracturat

Consolidare spontan
i progresiv a
chistului

Osificare complet

Tratamentul prin injectare de


corticosteroizi
Prima injectare de corticoizi a fost fcut de
Scaglietti n 1974;
Se utilizeaz Depomedrolul (acetat de
metilprednisolon) datorit structurii sale cristaline
care i prelungete efectul;
Se injecteaz 40-200 mg AMP;
Reinjectarea se face la 6 sptmni;
Injectarea de AMP este eficient n special n cazul
chistelor humerale i cu precdere cele unicamerale.

Tratamentul prin injectare de


mduv osoas
Mduva osoas injectat intrachistic este
recoltat de la nivelul aripii iliace;
Eficacitatea acestui tratament este
superioar injectrii de AMP, rezultatele
favorabile aprnd de la prima injectare;

Tehnica de injectare cu mduv


autolog
Pacient sub anestezie general, se repereaz cavitatea chistic cu ajutorul
amplificatorului de imagine.
Se introduc ace la polul superior i inferior al cavitii chistice.
Se evacueaz lichidul chistic a crui analiz stabilete diagnosticul de
certitudine (n cazul chistului osos esenial lichidul este sero-citrin).
Se face chistografie pentru a identifica eventuale cloazonri.
Se face lavajul cu ser fiziologic al cavitii chistice
Se recolteaz mduv hematogen de la nivelul crestei iliace
Se injecteaz imediat mduva recoltat n cavitate.
Imobilizare n aparat gipsat pentru 14 zile.

Chist osos radius


injectare de mduv autolog
La 3 luni de la injectare

Momentul diagnosticului

Cavitate
chistic

Chist osos femural


descoperire ntmpltoare
Momentul
injectrii

3 luni de la injectare
Cavitate
chistic

Chist osos femural


injectare mduv autolog
Momentul injectrii

6 luni de la
injectare

Alegerea tratamentului
Scopul principal al tratamentului este de a obine o consolidare
ce respect normele de lungime i de ax;
Imobilizarea n aparat gipsat este aplicat fracturilor de
humerus;
La nivelul colului femural osteosinteza prin mbroare
centromedular elastic este metoda cea mai indicat
Tratamentul chistului osos este indicat cnd indicele chistic
este peste 4 n cazul humerusului i peste 3.5 n cazul
femurului
Chiuretarea/grefarea chistului nu mai are indicaie n arsenalul
terapeutic, deoarece rezultatele favorabile sunt prea aleatoare,
iar tehnica este mult prea invaziv.

Indicele chistic
Indicele chistic este raportul dintre suprafaa proiectat a
chistului i ptratul diametrului osului
Se poate considera c un chist este vindecat din punct de
vedere mecanic atunci cnd indexul este sub 3, iar corticalele
au o grosime mai mare de 2 mm
Perioada n care un chist osos are un index peste 4, deci exist
riscul de fracturare, este n medie de 26 luni
Chistele osoase care au rezistat tratamentului prin
chiuretare/grefare au un indice chistic mediu de 5,5 i o
evoluie cunoscut de aproximativ 7 luni, iar cele care
rspund favorabil au un indice de 3,4 i o evoluie cunoscut
de 47 luni

Modul de calcul al indicelui


chistic
Transformarea
suprafeei
chistului ntro suprafa
geometric
cunoscut

Formula de calcul a indicelui chistic

Indice chistic =

Suprafaa proiectat a chistului


Diametrul diafizei

Msurarea indicelui chistic


model radiografic

S1
S2

IK = S1+S2/d 2

Protocol terapeutic
dup A.Kaelin
Membru superior

Faz activ

Faz latent

IK > 4

Repaus.
Injectarea chistului.

Repaus.
Eventual, injectarea
chistului.

IK < 4

Supraveghere radiologic.
Eventual injectarea chistului

Fr tratament

IK > 3.5

Stabilizare prin mbroare


elastic.
Injectarea chistului.

Repaus.
Injectarea chistului.

IK < 3.5

Supraveghere radiologic.
Fr tratament
Injectarea chistului dac IK >
2

Membru inferior