Incizii de decompresiune

Prof. Dr. Ioan Lascr, Dr. Drago Zamfirescu

Exist un grup de afeciuni care determin fie creterea presiunii interstiiale tisulare n compartimente profunde, fie creterea volumului esuturilor subcutanate, sau ambele, i a cror persisten poate determina ischemia esuturilor profunde (muchi, nervi) sau a tegumentelor. Sanciunea terapeutic n toate aceste situaii o reprezint practicarea unor incizii de decompresiune la nivelul tegumentelor i fasciotomii la nivelul compartimentelor musculare profunde, incizii care asigur scderea presiunilor intracompartimentale i drenajul esuturilor subcutanate. Principiile de practicare a inciziilor de decompresiune sunt similare n toate aceste cazuri.

Sindromul de compartiment

Sindromul de compartiment definete un grup de semne i simptome care apar atunci cnd presiunea interstiial tisular din cadrul unui spaiu limitat (compartiment) crete pn la un anumit nivel ce conduce la scderea fluxului n vasele mici, a oxigenrii tisulare, cu producerea unor grade variabile de ischemie muscular i nervoas, ajungndu-se n final la contractur muscular i leziuni nervoase. Netratat, va determina necroz tisular, alterare funcional permanent, insuficien renal i moarte. Etiologia sindromului de compartiment este reprezentat de presiunea crescut intracompartimental, cauza subiacent acestei creteri fiind reducerea volumului compartimentului sau creterea coninutului acestuia. Structurile intracompartimentale inextensibile nu pot tolera creteri prelungite ale presiunii i determin scderea perfuziei tisulare pn la abolirea aportului de oxigen necesar metabolismului celular.

Tabel I Cauze ale sindromului de compartiment (Green) A. Reducerea volumului compartimentului nchiderea unor defecte fasciale Aparate gipsate, pansamente prea strnse Tourniquet Arsuri circumfereniale B. Creterea volumului compartimentului Hemoragii Creterea filtrrii capilare creterea permeabilitii capilare Traumatisme Exerciii musculare intense Arsuri 1

 Injectare intraarterial de droguri Degerturi Mucturi de arpe, etc C. Aplicare de presiune din exterior Imobilizari strnse, atele inadecvate, pansamente compresive Dormitul pe un membru cteva ore

Muchii cei mai frecvent afectai n cazul sindromului de compartiment de la nivelul antebraului sunt cei localizai n compartimentul volar profund. Flexorii superficiali i flexorii de pumn sunt afectai mai rar. Pot fi afectai i muchii compartimentului dorsal. n caz de ischemie la nivelul memebrului superior, sindromul de compartiment se localizeaz la mn n 60% din cazuri i n 40% la nivelul antebraului (fig 1-2). La nivelul compartimentului volar contractura muscular apare n 87% din cazuri spre deosebire de 13% n compartimentul dorsal.

Fig 1. Compartimentele musculare de la nivelul antebraului

Fig 2. Compartimentele musculare de la nivelul minii

Tratament

Timpul este esenial n diagnosticul i tratamentul sindromului de compartiment, leziunile nervoase devin ireversibile dup 6 ore de hipertensiune intracompartimental. Dac se suspicineaz un sindrom de compartiment, extremitatea afectat se va plasa la nivelul cordului, deoarece elevarea conduce la scderea fluxului arterial i scderea gradientului arterio-venos. De asemenea, se vor ndeparta toate pansamentele i atelele gipsate compresive. Trebuie administrat oxigen deoarece leziunea ischemic este baza sindromului de compartiment. Este esenial hidratarea intravenoas, prin administrarea de soluii cristaloide, 2

cu alcalinizarea urinii i inducerea diurezei, mioglobina fiind mai solubil n mediu alcalin, toate acestea fiind msuri de protecie renal. Nu este necesar administrarea de vasodilatatoare, deoarece n cazul sindroamelor compartimentale vasodilataia local este maximal. Fasciotomia rmne principala manevr teraputic. Exist controverse n ceea ce privete presiunea la care se indic fasciotomia, unii autori recomand 30 mm Hg, n timp ce alii o practic la presiuni de 45 mm Hg. Ali autori recomand fasciotomie profilactic la presiuni normale pentru a preveni sindromul compartimental. n ceea ce privete mucturile de arpe, etiologia mionecrozei asociate sindromului de compartiment este multifactorial n acest caz. Fasciotomia poate s nu previn mionecroza, care poate fi datorat efectului direct al veninului i rspunsului inflamator. Tratamentul acestor cazuri const n administarea de antivenin, acesta scaznd hipoperfuzia extremitii. Se vor realiza consulturi interdisciplinare cu chirurgul generalist, vascular, ortoped i medicul toxicolog.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical const n fasciotomie care degajeaz compartimentele n tensiune. Fasciotomia se poate realiza n urgen, constnd n decompresia chirurgical imediat a compartimentului implicat, incluznd dermotomii i frecvent epimiziotomii. Fasciotomia profilactic se efectueaz n condiiile n care se prefigureaz un edem marcat postischemic, ca dup traumatisme majore cu striviri de mase musculare, dup ocluzii arteriale (leziuni, embolii sau tromboze) sau dup replantri. Cel mai frecvent, n sindromul de compartiment al membrului superior, este implicat compartimentul volar, iar la nivelul gambei, compartimentul anterior.

zag, incizia Rowland (fig 3). Este necesar inspecia fiecrui corp muscular, dac muchii apar palizi, n tensiune, avasculari se va practica epimiziotomie.

Metode de fasciotomie

Exist variate metode de fasciotomie la nivelul feei volare a antebraului: volar, volar-ulnar, n zig3

 s lezeze ct mai puin nervii cutanai i venele longitudinale lambourile tegumentare create trebuie s acopere nervul median la pumn i nervul ulnar la cot nervii median i ulnar vor fi inspectai de-a lungul ntregului compartiment i trebuie eliberai n canalul carpian i Guyon trebuie explorat artera brahial nu se vor face incizii drepte la nivelul pumnului i cotului, pentru a preveni vindecarea cu contracturi Compartimentul dorsal i lateral vor fi eliberate printr-o incizie dreapt, n acest mod lezndu-se mai puine vene dorsale. Compartimentele muchilor interosoi dorsali i volari ai minii i adductor al policelui sunt eliberai prin dou incizii longitudinale corespunznd metacarpienelor doi i patru (fig 4). Compartimentele tenarian i hipotenarian sunt deschise prin incizii longitudinale de-a lungul bordului radial al primului metacarpian, respectiv de-a lungul bordului ulnar al metacarpianului cinci.

Fig 3. Tipuri de incizii de decompresiune la nivelul antebraului

Criterii fasciotomiilor:

de

efectuare

Fig. 4 Incizii de decompresiune la nivelul minii

Decompresia trebuie s intereseze ntregul compartiment, cu practicarea epimiziotomiilor dac muchii apar palizi, n tensiune, avasculari fr a se practica debridri deoarece este dificil aprecierea extensiei necrozei musculare. Fasciotomia la nivelul gambei se va practica prin dou modaliti: o incizie unic sau dou incizii. Cea mai indicat i eficace tehnic este cea care utilizeaz dou incizii. Compartimentul anterior i lateral se abordeaz printr-o singur incizie de-a lungul septului intermuscular anterior, centrat ntre diafiza fibular i creasta tibial. A doua incizie se va plasa la 2 cm posterior de marginea medial posterioar a tibiei, cu eliberarea compartimentelor posterioare superficial i profund. Nu se vor nchide plgile doar n scopul evitrii retraciei marginilor tegumentare. Membrul implicat va fi pansat necompresiv cu soluii neiritante i va fi imobilizat, n poziie elevat. Dac se vor dezvolta necroze, acestea se vor exciza, cu menajarea, dac este posibil, a inseriilor tendinoase. nchiderea plgilor se realizeaz funcie de severitatea i etiologia sindromului de compartiment, dup retrocedarea edemului, n jur de a 5-a zi, prin decolarea marginilor plgii. Dac plgile nu se pot nchide n 10 zile postoperator se va aplica o gref de piele.

Inciziile de circumfereniele

decompresiune

cazurile

de

arsuri

profunde

Arsurile profunde circumfereniale trebuie recunoscute ct mai rapid pentru a preveni sindromul de compartiment. Sindromul de compartiment poate determina necroz muscular i nervoas

subiancent arsurii. Arsurile circumfereniale de la nivelul pieptului pot restrnge capacitatea de ventilaie pulmonar i determin insuficien respiratorie. Tratamentul trebuie s fie urgent prin practicarea unor inciziii de decompresiune (escarotomii) longitudinale la nivelul zonelor de arsur circumfereniale pentru a desfiina constricia (fig 5).

Fig 5 Inciziile de decompresiune n cazul arsurilor circumfereniale de la nivelul gtului, trunchiului i membrelor