Replantri extremiti amputate i pri moi avulsionate

Prof. Dr. Ioan Lascr, Dr. Dragos Zamfirescu

1. Introducere
Amputaiile posttraumatice de extremiti sau amputaiile / avulsiile de pri moi sunt generatoare de handicap morfologic i funcional important. Replantarea (reataarea) segmentului amputat, a nceput s fie aplicat n clinica n deceniul al aselea al secolului 20 dupa introducerea tehnicilor i principiilor microchirurgiei reconstructive. Printre segmentele / prile organismului care pot fi amputate / avulsionate i ulterior replantate enumerm: n primul rnd membrul superior (amputaii la nivelul braului, cotului, antebraului, pumnului, minii i degetelor), i mult mai puin frecvent membrul inferior, urechile, nasul, scalpul (uneori inclusiv cu pri din tegumentele feei), penisul. Deoarece majoritatea cazurilor de amputaii au loc la nivelul membrului superior, replantarea segmentelor amputate reprezint o parte important din chirurgia minii. Pentru efectuarea operaiilor de replantare i revascularizare sunt necesare nu numai un chirurg plastician cu mare experien n chirurgia minii i microchirurgie, dar i existena unei sli de operaii bine echipate pentru microchirurgie, a unor asistente de sal i de secie bine antrenate, un sistem de urmrire postoperatorie eficient i un serviciu de recuperare medical foarte bun. Numai n astfel de condiii se pot obine rezultate bune n replantri, una dintre cele mai dificile operaii din chirurgia minii i microchirurgia reconstructiv.

2. Definiii
Amputaia complet este definit ca fiind detaarea complet a segmentului distal fr a exista nici o conexiune ntre aceasta i pacient. Amputaia incomplet reprezint detaarea incomplet a segmentului cu persistena unei conexiuni tisulare foarte reduse (1/5 -1/8 din circumferina unui segment amputat sau fragmente tendinoase sau nervoase, dar care nu prezint suficiente conexiuni vasculare pentru a putea asigura supravieuirea segmentului distal n lipsa unei intervenii reparatorii microchirurgicale). Replantarea este definita ca reatasarea unui segment care a fost complet separat de corp, implicnd revascularizare segmentului amputat prin anastomozarea a cel putin unei artere i a 1-2 vene, dar i recuperarea lui functionala. n cazul unei amputatii de membru, o definiie mai completa descrie replantarea ca fiind intervenia asupra segmentului amputat i bontului de membru, n care se efectueaz: stabilizarea osoasa, refacerea structurilor neurotendinoase, a cel putin unei cai arteriale i a doua cai venoase, reperfuzand i reintroducnd astfel extremitatea reperfuzata n economia organismului. Revascularizarea: reprezint reatasarea unui segment incomplet amputat (mai exist conexiuni prin diferite esuturi) la care s-a lezat axul vascular principal. Ea presupune repararea vascular necesar pentru a preveni apariia necrozelor la nivelul segmentului amputat. Uneori necesit doar anastomoza arterial, rentoarcerea venoas fiind asigurat de plexul subdermal situat n puntea de esut ce face legtura cu corpul.

3. Istoric
Replantarea extremitailor amputate de cine a fost utilizat de pionierii chirurgiei vasculare ca un model experimental pentru a demonstra viabilitatea anastomozelor vasculare. 1

 n 1889: Jassinowschi folosete sutura fin pentru repararea vaselor, sugernd c sutura s nu penetreze intima. n 1903: Hopfer a replantat piciorul din spate la cini. El a obinut o limita de supravieuire a membrului amputat cuprinsa ntre 1 i 10 zile. n 1908: Carrel a extins aceste cercetri obtinnd o supravieuire mai buna, ntre 10 i 22 de zile. n 1960: Lapchinsnski a raportat succesul obinut n replantarea extremitaii amputate a unui cine, retrezind interesul pentru chirurgia replantrii. El este cel care a perfuzat extremitatea cu soluie Ringer lactat heparinizat i a conservat-o la 2-4 grade C. n 1960: Snyder i colaboratorii lui au obinut rezultate similare cu Lapchinsnski, confirmrile lor fiind eseniale pentru acceptarea chirurgiei replantrii. n 1960: Jacobson i Suarez introduc microscopul operator n chirurgia vascular, practicnd anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub 1,6 mm. Pe 23 mai 1962 Malt din Boston a replantat braul drept al unui biat de 12 ani. Fixarea humerusului s-a facut cu o broa intramedular, artera brahial i venele colaterale au fost suturate cu Mersilene 6/0, iar nervii au fost suturai. Postoperator braul biatului a supravieuit. Urmnd raportul amnunit al acestui caz s-au realizat replantri de succes ale membrelor amputate n multe ri, progresnd spre antebra, articulaia minii i mijlocul palmei. Raportarea cazului s-a facut n 1964. n noiembrie 1962, Harold Kleinert a anastomozat cu succes o arter digital folosind fir de mtase 7-0, n cazul unui police strivit, realiznd prima revascularizare digital. Primul caz clinic de replantare de bra a fost raportat n 1963 de Chen i colaboratorii n Chinese Medical Journal, dar acest articol nu a fost cunoscut n afara Chinei. n 1965 Tamai i Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un mainist de 28 de ani. Osul a fost fixat cu broe Kirschner n X, tendonul extensorilor suturat, iar anastomoza a 2 artere digitale i 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic, utiliznd nailon 8/0. n 1969, Cobbett a realizat primul transfer liber de haluce - police la om (Journal of Bone and Joint Surgery). n 1970 au aprut i au nceput s conlucreze centrele de replantare i laboratoarele de microchirurgie. S-au definit indicaiile i tehnicile de replantare. n acelai timp, tendina de amnare a reparrii nervului i a tendonului la cteva luni dup stabilizarea scheletului i realizarea revascularizrii, a fost abandonata. n urmtorii ani, numeroase centre microchirurgicale din ntreaga lume au raportat rate de succes n replantri de peste 80-90%. Aceste succese au fost posibile datorit dezvoltrii tehnologice n domeniul microscoapelor operatorii, al materialelor de sutur (fire i ace), precum i al instrumentelor microchirugicale. Un rol deosebit n obinerea succeselor microchirugicale l-a avut bineneles i experiena cptat de microchirurgi. Autotransplantul extremitailor sau replantarea acestora reprezint un act chirurgical care a salvat de la mutilare mii de traumatizai n ultimii 40 de ani. n etapa actual s-a trecut la o abordare mai complex asupra a ceea ce nseamn un succes n replantri. Se consider c doar o reuit a anastomozelor vasculare, cu supravieuirea tisular a segmentului replantat, fr obinerea unor rezultate funcionale corespunztoare, nu poate fi catalogat ca un succes. Esenial este obinerea unui rezultat funcional bun din punct de vedere al sensibilitii i mobilitii segmentului replantat.

4. Etapa prespitaliceasc:
Pentru ca intervenia chirurgical de replantare s aib loc este necesara o conlucrare strns ntre centrele de microchirurgie, antrenate pentru aceast intervenie laborioasa i echipele de prim ajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie s aib o atitudine corect att fat de pacient ct i fa de extremitatea amputat. 2

4.1. Primul ajutor la locul accidentului

La locul accidentului conduita impune aprecierea strii pacientului i o atitudine corect fa de bontul proximal i de segmentul amputat. Primul ajutor are ca scop att asigurarea imediat a funciilor vitale, cat i transportarea n urgent maxima a pacientului i extremitii amputate ntr-un centru de replantare. ntotdeauna primeaz viata pacientului fa de o ipotetic replantare. n cazul n care acesta este n afara oricrui pericol vital, el va fi transportat de urgenta la cel mai apropiat centru de replantare. Daca starea lui este instabila, va fi dus la cel mai apropiat centru medical unde va fi reechilibrat, reevaluat i apoi trimis la un centru de microchirurgie . Atitudinea fata de bontul proximal depinde de nivelul amputaiei. Oprirea sngerrii se face (dup realizarea unei toalete minime a plgii) prin pansament compresiv i poziie elevata n leziunile distale de articulaia pumnului i prin garou hemostatic (notnd exact ora montrii) n leziunile situate proximal de articulaia radiocarpiana. Clamparea vaselor este contraindicata deoarece determina leziuni care impun scurtarea acestuia, ngreunnd tentativa de reconstrucie vasculara. Atitudinea fat de segmentul amputat este unul din factorii importani ce influenteaza decizia de replantare. Cutarea imediata i gsirea lui reprezint gestul primordial care trebuie fcut de oricare dintre cei aflai n vecintatea unui astfel de accident. Dup gsirea lui, segmentul amputat va fi splat cu soluie Ringer sau ser fiziologic apoi refrigerat la 4 grade C. Exista doua modele de conservare i transport ale segmentelor amputate: nvelirea acestuia n pansament umed (solutie Ringer sau ser fiziologic), introducerea ntr-o punga nchisa ermetic i imersia n amestec de apa cu gheat (2/3 ap i 1/3 gheat) Imersia segmentului amputat ntr-o pung cu una dintre soluii i plasarea pungii n ghea Noi recomandm metoda prezervrii prilor amputate prin nvelirea n comprese umezite, plasarea ntr-o pung de plastic nconjurat de ghea. Alti autori prefera a doua metod, deoarece este usor de priceput de catre cei neavizai, exclude degertura esuturilor, acestea nevenind n contact direct cu gheata, compresele nu stranguleaz segmentul amputat i maceraia secundar imersiei nu pune probleme. Urbaniak prefer metoda imersiei i raporteaza o rat egal a reuitei replantrilor. n orice caz este contraindicat contactul direct al esuturilor cu gheata ntruct se produc pierderi de electrolii i scderea osmolaritatii celulare, cu afectarea viabilitaii celulare. Necesitatea refrigerrii extremitii amputate ine de fiziopatologia esuturilor aflate n ischemie acut, rata degradrilor tisulare fiind direct proporional cu temperatura mediului ambiant. La o temperatur normal rata degradrii esuturilor ischemiate este mai mare comparativ cu esuturile ischemiate meninute la o temperatur de 4 grade C (limita de supravieuire biologica celular). Cronometrnd timpul de ischemie acut a segmentului amputat din momentul producerii accidentului, acesta va avea ntotdeauna doua componente: timpul de ischemie la cald i timpul de ischemie la rece. Cu cat timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu att rata degradrilor tisulare va fi mai mica, iar ansa de reuita a replantrii va fi mai mare. Cnd timpul de ischemie la cald este egal cu cel de ischemie la rece rata replantrilor reuite este egala cu rata eecurilor. Cnd timpul refrigerrii la cald este dominant reuita replantrii i chiar indicaia acesteia devin discutabile. Ideal ar fi ca dupa o conservare riguroasa s se realizeze un transport rapid care s se ncadreze n 6 ore pentru amputatii majore i n maxim 24 ore pentru degete.

4.2. Evaluarea i stabilizarea pacientului ntr-un centru nespecializat:

Pacienii politraumatizati cu funciile vitale afectate sunt transportai de urgen la cel mai apropiat spital. Aici se va efectua reevaluarea i stabilizarea lor. Se asigur permeabilitatea cilor respiratorii i o cale de abord venos la nivelul membrului indem ct mai aproape de articulaia cotului. Se administreaz ser antitetanic, analgezice i antibiotice cu spectre larg. Deoarece pacientul este un presupus candidat la replantare i deci va beneficia de anestezie generala nu i se administreaz nimic per os. 3

Dup stabilizare pacientul este trimis la centrul de chirurgie reparatorie, decizia de replantare fiind luata doar de medicul specializat n chirurgia minii.

5. Interveniile n centrul de replantare:

Replantarea ca intervenie chirurgical reclam condiii speciale de lucru att din punct de vedere al dotarii materiale ct i cel al dotarii umane. Dei exist destul de muli chirurgi antrenati microchirurgical, totusi replantrile i revascularizarile sunt efectuate cu mult mai mare succes n centrele specilizate n care exist n permanen echipe formate din microchirurgi i asistente special antrenai, sli de operaii special dotate tehnic, anesteziti i un centru de recuperare specilizat. Rezultatele imediate se datoreaza performanei microchirurgicale, pe cnd cele funcionale se datoreaza corectitudinii n repararea osteo-neuro-tendinoasa. Chirurgul care practic acest tip de intervenii trebuie pe de o parte s cunoasc particularitile anatomice ale membrului superior, dar s i stpneasc tehnicile de chirurgia minii, chirurgie ortopedic, reconstructiv i microvascular. Pregatirea ca i chirurg de chirurgia minii il ajuta pe operator la stabilirea corect a indicaiei de replantare, la evaluarea preoperatorie a pacientului, la repararea corect a elementelor lezate (oase, tendoane, nervi) elemente importante pentru obinerea unor rezultate functionale bune. Microchirurgul care practic astfel de intervenii trebuie s aib experien n clinic dobandit dup zeci de ore de antrenament n laboratorul de microchirurgie experimental, timp n care i-a nsuit tehnica microchirurgical i a realizat anastomoze pe vase de 1 mm obtinnd patena vascular n peste 90% din cazuri. Important este ca aceast pregatire sa nu se termine odata cu primul succes n replantare; chirurgul care face rar astfel de operatii trebuie sa se antreneze n continuare n laborator. Instrumentarul folosit n microchirurgie este de tip special. El se compune din pense, portac, foarfec de microchirurgie, clipsuri, aproximator, microirigator. Firele folosite la suturile din microchirurgie sunt de tip monofilament neresorbabil, de diferite dimensiuni( 8-0, 9-0, 10-0, 11-0) n funcie de mrimea vaselor i nervilor (11-0 se folosesc la copii i la vasele limfatice). Partea microchirurgical a interveniei se efectueaz sub lupe care mresc de 3,5-4,5 X (pentru disectie i explorare) i sub microscop operator care mrete de 20X i care poate fi dotat cu dou posturi, spion pentru asistent i camera video. Odat sosit la camera de gard pacientul este reevaluat cu grij pentru descoperirea eventualelor injurii ce nu au fost identificate pn acum. Este responsabilitatea chirurgului de replantare s decid dac starea traumatizatului permite o intervenie chirurgical major fr riscul de a-i pierde viata sau ntreg membrul superior, adic dac exist indicaie de replantare. Replantarea cuprinde mai multe etape: Etapa preoperatorie. Etapa operatorie cu timpii operatori principali Etapa postoperatorie de urmrire a evoluiei pacientului

5.1. Etapa preoperatorie

Etapa preoperatorie const n stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, a tipului de anestezie i realizarea investigaiilor clinice i paraclinice dac pacientul vine direct de la locul accidentului. Tot acum se realizeaz de ctre medicul specialist evaluarea extremitii i a bontului de amputaie n vederea stabilirii indicaiei de replantare. Pentru a scurta timpul de anestezie se poate realiza i toaleta chirurgicala primara a extremitii amputate, cu identificarea structurilor vasculonervoase sub MO. n camera de gard: Se instaleaz cel puin o cale de abord periferic Se monitorizeaz pulsul, TA, diureza Se ncepe reechilibrarea hidroelectrolitic 4

Se face profilaxie antitetanic i prima doz dintr-un antibiotic cu spectru larg Examene radiologice de fa i profil ale zonei traumatizate (bont proximal i extremitate distal) Se recolteaz snge pentru hemoleucograma, coagulograma, stabilirea grupei sangvine Se stabilesc antecedentele personale patologice ale bolnavului Se fac consulturi interdisciplinare dac este necesar Se stabilesc indicaiile i contraindicaiile de replantare Bontul de amputaie se spal cu ser fiziologic sau soluie Ringer steril, apoi i se va aplica un pansament steril compresiv. De regul, sngerarea nu este foarte sever ntruct vasele se contract dup secionarea complet, astfel nct pentru hemostaz sunt suficiente pansamentul compresiv i poziia elevat a bontului. Se va evita folosirea garoului deoarece poate agrava ischemia i leziunile vasculare. Se stabilete tipul se anestezie, n funcie de nivelul amputaiei i starea general a pacientului. Se poate opta pentru anestezie regional sau general.

5.1.1. Selectia pacienilor

Desi s-a ncercat stabilirea unor criterii riguroase de selectare a pacientilor, decizia de a replanta un segment amputat nu este usor de luat. Factorii care trebuie luai n considerare sunt morbiditatea predictibila a pacientului, sansa estimata de succes i rezultatul functional al segmentului replantat. Trebuie ca functia anticipat s fie mai bun sau cel putin egal cu cea pe care ar putea s o obtin prin realizarea unui bont de amputatie sau folosirea unei proteze, desi perceptia psihologic a prezentei segmentului replantat reprezint un factor important ce trebuie luat n seam. Stabilirea riguroas a indicaiilor i contraindicaiilor este absolut necesar pentru asigurarea succesului replantrii unui segment amputat, ignorarea sau abordarea cu superficialitate ducnd constant la eec, deseori antrennd riscul vital. Intervenia de replantare se poate practica cu succes la orice vrst i pentru orice nivel al amputaiei, de la baza unghiei i pn la nivelul umrului, ns luarea deciziei de replantare trebuie efectuat de un chirurg experimentat n microchirurgia minii, care s evalueze corect ansele de reuit, ce implic o buna recuperare funcional.

5.1.2. Indicaii i contraindicaii de replantare

Indicaiile de replantare a unui segment amputat de membru superior sunt condiionate de cteva grupe de factori: Statusul biologic al pacientului. Timpul de ischemie Modalitatea de conservare a segmentului amputat Nivelul amputaiei Mecanismul amputaiei Natura i severitatea leziunilor Motivaia pacientului Starea general a pacientului: Starea general a pacientului trebuie s fie stabil pentru a suporta o intervenie chirurgical de o asemenea amploare. Deseori pacienii cu amputaii sunt politraumatizai, cu leziuni multiple i severe ale organelor interne, n oc traumatic cazuri n care prioritar este reanimarea i meninerea lor n viat. Dac stabilizarea pacientului se poate realiza n timp util, segmentul amputat este refrigerat la 4 grade C i intervenia de replantare este amnat pn n momentul n care starea pacientului o permite. n cazul pacientului cu leziuni multiple, dar care nu pun viaa n pericol, operaia de replantare are prioritate. Bolile severe care n mod clasic contraindicau replantarea (TBC, DZ) nu sunt folosite ca veto n aceste situaii. 5

Vrsta pacientului: Vrsta naintata a pacientului nu reprezint o contraindicaie absolut. Au existat pacieni cu vrste peste 65 de ani la care rezultatele unei replantri au fost comparabile cu cele ale unor subieci mai tineri. Concluzia este c nu vrsta pacientului conteaz, ci cea a arterelor pacientului. Vrsta influenteaz indicaia de replantare prin : Starea sistemului vascular - Anastomozele vasculare prezint un grad crescut de dificultate att n cazul copiilor, datorit calibrului mic al vaselor i riscului crescut de vasospasm, ct i n cazul adulilor datorit aterosclerozei. Capacitatea de regenerare a nervilor - Copii i adulii tineri sunt cei mai buni candidai la intervenia de replantare datorit capacitaii mari de regenerare nervoas, prezentnd n final o bun recuperare a funciei motorii i senzitive. La adult nervii regenereaz cu o viteza de 1 mm/zi, aceasta scznd progresiv cu vrsta. Astfel pentru o replantare la nivelul braului, regenerarea nervoas dureaz ntre 1 an i 1 an i jumtate. Patologia asociat - Antecedentele patologice ale pacientului pot influena decizia de replantare, datorita creterii riscului de apariie a complicaiilor anestezice i chirurgicale. De asemenea antecedentele psihiatrice ale pacentului trebuie luate n considerare deoarece recuperarea funcional dup replantare este un proces de lung durat ce necesit compliana pacientului. Acest tip de intervenii s-au efectuat i la pacienii tineri cu tulburri psihice minore. Tipul i timpul de ischemie: Tipul i timpul de ischemie dein un rol important n stabilirea indicaiei sau a contraindicaiei unei replantri. Timpul de ischemie este diferit n funcie de nivelul amputaie (major - proximal de nivelul carpian, minor - distal de acesta, respectiv degete). Se consider c timpul de ischemie cald nu trebuie s depaseasc 6-8 ore n amputaiile majore i 12-18 ore n cele mici, iar timpul de ischemie rece acceptat este de 8-16 ore pentru segmentele mari, i 18-30 de ore (pn la 48 ore) pentru cele mici. Nici timpul maxim de ischemie cald i nici cel de ischemie rece nu au fost nc bine stabilite. Chiu, Chen i Choi au raportat replantri reuite dup 33 ore de ischemie cald i 42 de ore de ischemie rece. Au fost raportate cazuri de degete replantate i la peste 40-48 de ore de ischemie rece, precum i o mn replantat dup 54 de ore de ischemie rece. Detaarea unui segment de organism este urmat de apariia leziunilor tisulare ischemice ce pot merge pn la necroza tisulara. Gradul leziunilor ischemice este direct proporional cu timpul de ischemie i temperatura mediului ambiant. O temperatur crescut a mediului ambiant menine metabolismul tisular la nivel crescut ducnd la epuizarea rapid a rezervelor energetice ale celulei i crescnd riscul de apariie a necrozei. Pe de alt parte o temperatur prea sczut afecteaz viabilitatea celulelor. Nivelul amputaiei: Nivelul leziunii este unul din cei mai importani factori ce influenteaz decizia de replantare. Rezultatele bune din punct de vedere funcional se obtin n replantarile digitale dincolo de inseria TFS, ale policelui i cele din zonele III IV (de la nivel mediopalmar n treimea distal antebraului). Funcionalitate variabil s-a obinut n replantrile de bra din 1/3 distal i 1/3 medie precum i n cele din zonele I II. Limitate ca funcionalitate sunt replantrile de la nivelul articulaiei radiocarpiene i articulaiei cotului. Mecanismul amputaiei: Amputaiile traumatice se pot realiza prin trei mecanisme principale: 1. taiere sau diateza - prezint leziuni vasculare localizate care pot fi uor excizate sub microscopul optic permind o bun anastomoza i scznd riscul apariiei trombozei 2. smulgere sau avulsie - realizeaz leziuni ale axului principal vascular dar i al colateralelor lui, precum i afectrii nervoase ntinse 3. strivire - implic i ea injurii ntinse ale intimei vasculare ce depesc aria plagii, precum i distrucii musculare i nervoase ce influeneaz indicaia de replantare

Amputaiile prin tiere au indicaie de replantare absoluta. La cele prin avulsie i strivire se ine cont de fora agentului vulnerant i gravitatea traumatismului. n practic mecanismul de producere este de cele mai multe ori mixt, cu predominena unuia dintre ele. Natura i severitatea leziunilor: Natura i severitatea leziunii sunt determinate de mecanismul de producere. Pentru a aprecia corect gradul lor este necesara examinarea cu atenie la microscopul optic a structurilor bontului i a extremitii amputate. Leziunile intimale sunt cele care determin apariia trombozei, una din complicaiile de temut ale replantrii. Leziunile nervoase influenteaz recuperarea funcional a segmentului amputat i pot constitui contraindicaia de replantare n amputaiile prin avulsie ce determina smulgerea plexului brahial de la nivelul emergenei din gurile intervertebrale. Leziunile osoase: n cazul membrului superior scurtarea osoas poate permite o bun recuperare funcional. Distrugerile musculare ntinse din traumatismele prin strivire afecteaz recuperarea funcional a membrului afectat, dei exist variate posibiliti de reconstrucie secundar (transferul liber muscular, grefele tendinoase). Motivaia i inteligena pacientului: Motivaia pacientului de a face fa att interveniei chirurgicale, ct mai ales procesului complex i de durat a recuperrii, este un alt factor care influeneaz indicaia de replantare. Ea ine de criterii estetice, dar i profesionale. Se cunosc n literatur cazuri de replantare a unui singur deget deoarece de acesta depindea ndeplinirea ndatoririlor profesionale.

Indicaie absolut de replantare au amputaiile de:

Police la orice nivel, chiar i la nivelul falangei distale (policele realizeaza mai mult de jumtate din funcia minii) Un singur deget distal de inseria tendonului flexor superficial Amputaii digitale multiple - degetele III i IV (care asigur o pens digito-digital mai bun) au prioritate la replantare fa de extremele II i V Zonele de la IV la VI (amputaia de mn transmetacarpian, de pumn, de antebra la orice nivel) Cot si proximal de cot (doar pentru traumatismele tip ghilotin sau avulsii moderate) Orice segment la copii

Contraindicaiile absolute sunt:

Injurii asociate severe - politraumatism cu risc vital Zone de leziuni extensive: striviri masive si leziuni etajate Antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice care nu permit anestezie de lung durat Boli sistemice persistente: neoplazici, LES, vasculite, aterosclerotici (contraindicaia se restrnge doar la vase cu leziuni aterosclerotice severe) Instabilitatea emotionala Transport inadecvat: contact direct cu gheata mai multe ore Timp prelungit de ischemie cald o Peste 6-8 ore pentru amputaiile proximal de nivel carpian o Peste 18 ore pentru degete (ali autori spun peste 24 ore) Timp de ischemie rece o pentru amputaiile proximale de peste 12-14 ore o pentru degete de peste 48 ore Deget individual la un adult, proximal de inseria TFS (brbai) (contraindicatia se restrnge doar la index i deget V) 7

n realitate toate aceste contraindicaii nu sunt chiar absolute. Vrsta peste 60 de ani (vrsta n sine nu este o barier - conteaz mult mai mult vrsta arterelor) Strivire moderat sau smulgere Amputaie prin desmanuare Leziuni de avulsie prin verighet Leziuni etajate Amputaia unic a degetului II sau V mai ales proximal de inseria TFS Grad nalt de contaminare a plgii Antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic (contraindic heparinizarea), boli sistemice preexistente Leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputaie n amputaii multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, n poziia optim pentru maximum de recuperare funcional n perspectiv

Contraindicaiile relative sunt:

5.2. Etapa operatorie:

n scopul scurtrii timpului de ischemie este necesar ca echipa de chirurgi care va practic replantarea s se subdivid n dou echipe: prima se va ocupa de pregtirea segmentului amputat, iar cea de-a doua de pregtirea bontului. Se identific pediculii neurovasculari i se realizeaz toaleta chirurgical primar. n funcie de nivelul plgii i de mecanismul de producere se stabilete suita reparatorie: osteosintez, tendonorafie, reparare muscular, anastomoze vasculare i neurorafie.

5.2.1. Identificarea i marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor dou segmente:

Structurile neurovasculare la nivelul celor dou segmente se vor identifica i marca cu fire, naintea debridrii plgilor, pentru a evita traumatizarea lor n timpul exciziei esuturilor devitalizate. n principiu identificarea vaselor este cea care pune probleme din cauza structurii mai puin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente, iar cele inaparente se vor identifica fie dup lavajul cu ser heparinat, fie dup restabilirea circulaiei arteriale.

5.2.2. Toaleta chimic i chirurgical:

Toaleta minuioas a plgii este esenial datorit prezenei corpilor strini i a esuturilor ischemiate, care prin necrozare vor genera infecii i tromboze, compromind nu numai viabilitatea membrului replantat, ci i viaa pacientului. Dup toaleta chimic obligatorie, prin splare abundent cu ser fiziologic sau soluie de cloramin, se practic toaleta chirurgical primar. n general prin toalet chirurgical primar se ntelege transformarea unei plgi posttraumatice considerat poluat ntr-o plag chirurgical nepoluat. Excizia trebuie fcut n esut sntos, att pe transa de seciune a segmentului amputat, ct i pe transa de seciune a segmentului proximal. Se excizeaz de la suprafa spre profunzime toate esuturile contuze sau contaminate regulariznd astfel transele de seciune ale celor dou bonturi. Se ndeparteaz marginile cutanate fr a menaja poriunile cu viabilitate incert. Excizia maselor musculare traumatizate este cu att mai mare cu ct amputaia a avut loc mai proximal (segmentul amputat conine o mas mai mare de esuturi, ce se degradeaz rapid n timpul ischemiei) i cu ct durata ischemiei este mai mare. Astfel dac la mn excizia se limiteaz doar la fragmentele musculare contuzionate sau contaminate, n amputaiile nalte de antebra sau de bra, datorit timpului lung de ischemie cald, se pstreaz uneori doar acele grupe musculare care in de micrile elementare, sacrificnd toate celelalte grupe musculare chiar dac nu sunt lezate (elementarizarea musculaturii Brunelli n replantrile nalte), pentru a concentra volumul sanguin circulant, restabilit prin replantare la nivelul extremitii, doar ctre 8

esuturile restante. Aceasta manevr creste ansa de supravieuire a maselor musculare eseniale ce au fost conservate i diminueaz semnificativ absorbia produilor toxici de metabolism. Bonturile osoase se modeleaz minuios, iar eschilele neviabile flotante sau cele care jeneaz osteosinteza vor fi ndeprtate. Scurtarea segmentelor osoase poate facilita mult intervenia, prin micorarea defectului relativ vasculonervos. Excizia bonturilor tendinoase se va limita doar la poriunea contuz. Dac s-a realizat scurtarea osoas tendoanele se vor scurta proportional. Fasciotomiile sunt obligatorii att pentru segmentul proximal, ct i pentru cel distal. Uneori se practic incizii Meyer pe tegumentul segmentului amputat (mn, antebra) pentru a asigura un drenaj mai rapid al edemului, ce se instaleaz n primele 3 zile postoperator. Dup excizia esuturilor devitalizate se ncepe reconstrucia membrului prin refacerea oaselor, tendoanelor, vaselor i nervilor. Aceast ordine nu este obligatorie ea variind n funcie de nivelul amputaiei i de mecanismul care a produs-o.

5.2.3. Osteosinteza:
Osteosinteza reprezint primul timp operator. Restabilirea continuitii osului este o etap important a replantrii deoarece, corect practicat, uureaz mult anastomoza vaselor. n caz contrar, micrile segmentului distal vor induce vasospasmul crend astfel condiii favorabile pentru apariia trombozei. Frecvent, nainte de practicarea osteosintezei este necesar scurtarea scheletal. Scopul acesteia este de a permite o anastomoz vascular netensionat atunci cnd leziunile intimale ntinse au impus rezecii vasculare ample, scurtarea scheletal fiind de preferat naintea grefelor venoase. De regul la nivelul degetelor se practic scurtri de 0,5-1 cm, iar la nivelul antebraului de 2-4 cm, gradul scurtrii scheletale depinznd de mecanismul traumatizant (este mult mai mare n amputaiile prin strivire i avulsie, putnd ajunge pn la 15 cm). Dac amputaia se produce la nivelul articulaiei radiocarpiene, se excizeaz nti primul rnd de oase carpiene (scafoid, lunat, trapez), se scurteaz radiusul i ulna i apoi se fixeaz articulaia. Metoda de osteosintez trebuie s fie: simpl, practic, atraumatic i s nu implice articulaiile adiacente. Se cunosc i se folosesc numeroase metode de osteosintez : cu 1 sau 2 broe Kirschner intramedulare axiale cu o broa K intramedular axial i o broa oblic pentru a preveni rotaia cu 2 broe K ncruciate plac cu uruburi sutura osoas Cea mai facil i mai utilizat metod n replantri este cea care folosete 1 sau 2 broe Kischner axiale intramedulare, datorit simplitaii i rapidiii tehnicii. Osteosinteza cu 2 broe Kirschner ncruciate este folosit mai ales cnd se urmrete obinerea unei artrodeze sau la nivelul articulaiei pumnului. Pentru fixarea radiusului, ulnei i humerusului poate fi folosit osteosinteza cu plac i uruburi, care asigura o fixare mai bun a osului, dar prelungeste timpul operator, cu prelungirea corespunztoare a timpului de ischemie i traumatizarea suplimentar a osului, amplificnd reacia local inflamatorie. n amputatiile cu traiect la nivelul articulaiilor digitale este indicat folosirea artrodezei cu fixarea articulaiei n poziie funcional. Articulaia metacarpofalangian este fixat de artrodeza la 20-300, articulaia proximal interfalangian la 40-50 0, iar articulaia interfalangian distal la 15-200. Policele este fixat de artrodeza cu articulaia metacarpofalangian la 25 0, iar cu cea interfalangian la 200.

5.2.4. Tendonorafia:
Imediat dup practicarea osteosintezei, n scopul creterii gradului de stabilitate, sunt reparate tendoanele, mai nti extensoare apoi flexoare. Ordinea de reparare a tendoanelor poate fi 9

modificat n funcie de mecanismul de producere a leziunii. n amputaiile de deget, spre exemplu, produse prin taiere se repar nti tendoanele flexorilor. Atitudinea recomandat este de reparare primar a tuturor leziunilor tendinoase, cu urmtoarele avantaje: scurtarea perioadei de vindecare i a perioadei de incapacitate de munc realizarea condiiilor necesare pentru meninerea supl a articulaiei precum i condiii reduse pentru formarea aderenelor peritendinoase mobilizare precoce Atunci cnd acest lucru nu este posibil, repararea secundara a tendoanelor se practica n condiii de siguran la 3 luni de la replantare. Cu excepia cazurilor de amputaie cu grad nalt de contaminare a plgii, repararea muchilor se realizeaz per primam. Cnd secionarea s-a produs la nivelul jonciunii musculotendinoase, tendonul este ngropat" n masa muscular.

5.2.5. Anastomozele vasculare:

Repararea vascular este a treia etap i este indicat a se efectua ct mai repede, de ea depinznd viabilitatea segmentului amputat. naintea practicrii anastomozei, cele dou capete vasculare sunt nc o dat inspectate sub microscopul optic. Orice leziune intimal va impune rezecia captului vascular pn n esut sntos, dup care se verific fluxul sangvin la nivelul segmentului proximal. Metoda folosit cel mai frecvent n interveniile de replantare este anastomoza terminoterminal, ntruct asigur un flux sanguin crescut i continuu care este imperios necesar dup perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat. Etapele realizrii anastomozei termino-terminale sunt : 1. Pregtirea capetelor vasculare ce urmeaz a fi suturate const n rezecia stratului periadventicial pentru a nu se interpune ntre punctele de sutur i a favoriza procesul de tromboz. Aceast etap se realizeaz mai usor la nivelul arterelor dect al venelor, deoarece n cazul acestora din urma adventicea este mai aderent la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat. Periadventicea rmas se retract lsnd o poriune liber din peretele vascular ce urmeaz a fi suturat i permind vizualizarea lumenului. 2. Irigarea lumenului vascular cu soluie salina heparinizata pentru a ndeprta orice tromb sau rest de adventice. 3. Poziionarea capetelor vasculare prin clampare de apropiere astfel nct tensiunea ntre cele dou capete s fie normala. Se realizeaz cu ajutorul aproximatorului vascular n care se prinde iniial captul proximal al arterei i apoi cel distal (n cazul venelor ordinea este invers). Trebuie avut grij ca ntre clapele clipsurilor vasul s nu fie torsionat i nici introdus mult n interiorul lor (aceasta nu ar mai permite ntoarcerea uoara a aproximatorului cnd se trece la sutura peretelui posterior). 4. Dilatarea mecanica a lumenului este util pentru a preveni spasmul posttraumatic i a stabili congruena celor dou capete vasculare cnd exista o diferena de diametru vascular. Deoarece poate produce leziuni ale intimei se evit de cte ori este posibil. 5. Reinspecia vasului sub MO n scopul identificrii leziunilor vasculare (cianoza peretelui vascular, prolapsul intimei sau mediei n lumen, decolarea intimei, friabilitatea pereilor vasculari) care ar impune o rezecie vasculara mai larg. 6. Sutura capetelor vasculare. n microchirurgia vascular se utilizeaz n special sutura simpl cu fire ntrerupte. Selecia materialelor de sutur se face n funcie de diametrul vasului: fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 0,5 mm; fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 0,9 mm; fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm. Sutura se realizeaz prin trecerea firului fat de transa liber la o distant egal cu de dou ori grosimea peretelui vascular. Pentru a evita rsucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate se utilizeaz una din tehnicile de sutura cu 2 sau 3 puncte de fixare. Distanta dintre punctele de sutura trebuie sa fie egal, de regul fiind suficiente 6-8 puncte de sutur pentru un vas cu diametru de 1 mm i 10-12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire n exces deoarece se produce 10

ngustarea vasului crescnd riscul de tromboz. n cazul venelor se folosete totui un numr mai mare de puncte de sutur dect n cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai buna a capetelor vasculare, pereii acestora fiind mai subiri. 7. ndeprtarea aproximatorului prin deschiderea clipsurilor n ordinea n care au fost aplicate, este urmat de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arterial se urmrete circa 15 minute i este evideniat clinic prin: Roeaa i turgescena tegumentelor Prezena pulsului capilar Elasticitatea esuturilor moi Apariia sngerrii venoase la nivelul esuturilor revascularizate Testul umplerii trebuie efectuat cu multa blndee i numai cu indicaii stricte deoarece este traumatizant Complicaiile care pot aprea dup practicarea anastomozei sunt: Nereluarea fluxului sanguin datorit unor factori tehnici i/sau hemodinamici Factorii tehnici sunt: suturarea mpreun a pereilor anteriori i posteriori, manipularea brutal a vaselor, diferena mare de calibru ntre cele dou capete vasculare, sutura n tensiune, rsucirea vasului, presiune mare exercitat de clipsul arterial. Factorii hemodinamici sunt: trombus n zona de anastomoz sau la nivelul de aplicare al clipsului, vasospasmul, turbulena fluxului sanguin, hipercoagulabilitatea, acidoza, hipovolemia, frigul, vasoconstrictori circulani. Sngerarea la nivelul tranei de anastomoz Cauza eecului trebuie identificat cu precizie i ct mai repede cu putin. n caz de tromboz, dac lungimea vasului o permite, se practic reanastomoza, sau se utilizeaz o gref venoas. Apariia sngerrii la nivelul tranei de sutur impune fie o tamponare blnd a zonei de anastomoz, fie aplicarea a nca unui punct de sutur. Frecvent, datorit leziunilor intimale care au impus rezecii vasculare ntinse, nu este posibil realizarea unei anastomoze termino-terminale netensionate. n aceste situaii, pentru restabilirea continuitii vasculare, se recurge la o serie de artificii tehnice: scurtarea osoasa transpoziia arterial - de exemplu, transpoziia unei artere digitale de la degetul adiacent la degetul replantat autogrefa venoas: se pot utiliza vene de pe faa dorsal a degetului adiacent, vene dorsale ale minii i piciorului, venele cefalic i bazilar, vene tributare sistemului safen; grefa venoas utilizat nu trebuie s fie prea lung deoarece, dup anastomozare, se va ondula i rsuci producnd perturbri ale fluxului sangvin; diferena dintre diametrul arterial, de regul mai mic, i cel al grefei venoase poate fi corectat prin practicarea unei trane oblice la nivelul circumferinei arteriale. n cazul grefelor venoase trebuie inut cont de direcia de curgere a fluxului sangvin n zona donoare i de orientarea valvelor. Dac grefa venoas este folosit pentru a repara o arter, poziia ei trebuie inversat fa de zona donoare, n timp ce pentru grefarea unei vene se va menine aceeai poziie. Alte tipuri de anastomoze vasculare ( termino-laterala, latero-laterala ) se folosesc cnd raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1-1,5. Ele asigur un flux sanguin crescut, fiind de multe ori necesare n clinic, cnd din cauza leziunilor vasculare ntinse se impune sectionarea acestora pe lungimi mari. Tehnica anastomozei termino-laterale impune sectionarea oblic a captului vascular mai mic i realizarea unui unghi de 45-50 0 ntre cele doua vase. O problem important n ceea ce privete anastomozele vasculare este aceea a prioritii arter versus ven. n amputaiile de antebra i bra prioritate la replantare au venele n vederea reducerii pierderilor de snge i pstrrii unui cmp operator clar pe parcursul interveniei. Daca ns 11

timpul de ischemie este la limita maxim, se recomand repararea cu prioritate a unei artere. n amputaiile localizate distal de articulaia radiocarpian se face nti anastomoza arterial. n ceea ce privete raportul numeric dintre arterele i venele anastomozate, acesta trebuie s fie de 1:2, chiar 1:3. Exist unii autori care recomand realizarea unei singure anastomoze venoase pentru ca ntreg refluxul venos s se canalizeze spre aceasta cu un flux maxim ce va scadea riscul de tromboz. Dac leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei este uneori imposibil, caz n care se ndeparteaz unghia, pentru a asigura drenajul venos la nivelul patului unghial, sau se folosesc lipitori. n replantrile digitale este suficient repararea unei singure artere digitale (dei frecvent se ncearc salvarea ambelor artere pentru o siguran mai mare), n timp ce n amputaiile la nivelul pumnului se ncearc repararea fiecrei artere care poate fi identificat. Pentru restabilirea continuitii venelor atunci cnd defectul vascular este mare, un artificiu tehnic este reprezentat de utilizarea grefelor venoase. n situaiile n care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoas apare tardiv exist o serie de soluii: Lipitorile sunt frecvent folosite datorit proprietii lor de a injecta un anticoagulant foarte puternic - Hirudina. Utilizarea lor este ns limitat deoarece, necesita condiii speciale pentru cretere Supravieuirea degetelor replantate fr nici o ven reparat a fost posibil prin drenaj liber sub tratament cu heparin. Dezavantajul este cel al pierderilor sangvine mari. n cazul replantrilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin ndeprtarea unghiei i heparinizare. Avantaje sunt reducerea pierderilor sangvine i o rat nalt Drenare venoasa folosind de supravieuire a degetului replantat; lipiti Masarea membrului replantat cu aparate automate Fistulele arterio-venoase - Smith i colaboratorii au artat c, dac n cazul unui deget amputat ambele artere digitale sunt disponibile, una din ele poate fi folosit pentru realizarea unei fistule arterio-venoase n scopul asigurrii drenajului venos. Staza venoas dispare n ziua 5-7, oricare ar fi metoda utilizat.

5.2.6. Repararea nervilor:

Deoarece obiectivul final al replantrii este recuperarea funcional a membrului amputat, o atenie deosebit trebuie acordat reparrii nervilor afectai de traumatism. Reusita depinde de alegerea corect a momentului i a tehnicii de reparare. Momentul interveniei: Aceasta se poate realiza primar (n timpul interveniei de replantare) sau secundar (la minim 2 luni de la replantare). Alegerea momentului operator este dictat de mecanismul de producere al leziunii nervoase. Dac n amputaiile prin tiere este indicat repararea primar, n cele prin strivire i avulsie trebuie inut cont de urmtoarele criterii: 1. Orice element de strivire trebuie bine localizat i suficient de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase dup excizia sa. Dac exist leziuni nervoase importante dup striviri sau avulsii, repararea trebuie amnat pn cnd ntinderea lor poate fi bine apreciat i toate zonele afectate sunt excizate. 2. esuturile strivite sau devitalizate se fibrozeaz progresiv, determinnd constricia nervului, influennd negativ regenerarea nervoas. n aceste situaii, patul tisular trebuie mbuntit prin aducerea de esuturi bine vascularizate de la distan sau mutnd nervul ntr-o zon neafectat, deoarece existena unui pat tisular viabil (muchi, grsime, paratenon bine vascularizate) conditioneaza reuita replantrii. Totui repararea primar este indicat de cte ori este posibil, deoarece faciliteaz disecia fasciculelor secionate i separarea lor de cele intacte. Daca se decide ns intervenia chirurgical secundar se ancoreaz capetele nervoase pentru a preveni retracia lor.

Tipuri de neurorafii:
12

Neurorafia epineural: Folosirea magnificrii mbuntete rezultatele interveniei. Dei unii chirurgi folosesc lupe cu mrire mare, totui majoritatea prefer microscopul operator. Operaia decurge astfel: excizia tuturor esuturilor lezate. Sutura nervoasa izolarea capetelor nervoase (proximal i distal) i plasarea unui material de background n spatele acestora secionarea suprafeei capetelor nervoase perpendicular pe axa longitudinal, astfel nct presiunea s fie egal distribuit n momentul afrontrii. inspecia fiecrui capt. Aranjamentul vascular exterior sau cel fascicular de pe seciunea capetelor nervoase trebuie analizat i memorat. excizia esuturilor ce acoper marginile epineurale. sutura epineural Repararea epineural este cea mai veche tehnic i a rmas cea mai popular printre chirurgi. Are numeroase avantaje: este rapid, relativ simpl i nu necesit ndemnri chirurgicale speciale. Poate fi realizat chiar i fr magnificare. Deseori necesit o disecie nervoas adiional minim, ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase. Dezavantajul principal al suturii epineruale este acela c este o sutur a ntregului nerv, nepermind o aliniere precis a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru are consecine mai puin importante n nervi mai simpli, cu puine fascicule, dar poate avea influene importante pentru nervii mai compleci. n ciuda acestor neajunsuri, realizarea atent a suturii epineurale poate conduce la rezultate satisfctoare n poriunile cele mai proximale ale nervilor, acolo unde distribuia fasciculelor este foarte amestecat. Sutura epineural este de asemenea util n poriunile cele mai distale ale nervilor, ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezint o problem esenial deoarece compoziia nervului este relativ omogen, iar numrul de fascicule este mic. Neurorafia epiperineural: Sutura pe grupe fasciculare necesit o magnificare important i instrumente microchirurgicale mai fine dect pentru sutura epineural. De asemenea, este mai greu de realizat n tensiune, deoarece forele de traciune sunt transmise direct ctre fascicule i nu ctre epinervul extern mai gros. Etapele importante ale acestei metode sunt: inspectarea capetelor proximal i distal pentru a identifica grupurile fasciculare, proces favorizat de rotaia uoar a epinervului extern. Fasciculele dintr-un singur grup sunt pstrate i manipulate mpreun. disecia atent a epinervului intern dintre grupurile fasciculare. Acest lucru se efectueaz cel mai bine cu o microfoarfec cu vrful curb, folosit doar pentru disecie intraneural. Un grup fascicular se disec pe o distan de aproximativ 3-4 mm. Grupurile fasciculare corespunztoare sunt disecate att proximal, ct i distal. neurorafia propriu-zis deseori este posibil s se nceap cu sutura epinervului posterior, pentru a evita tensiunea aplicat asupra liniei de sutur de la nivelul fasciculelor. Se ncepe cu peretele posterior, n punctul cel mai deprtat de chirurg. Plasarea punctelor de sutur se face incluznd cnd este posibil epinervul intern, sau doar perinervul, cnd aceasta este singura structur disponibil. Esenial este s se plaseze un numr minim de fire pentru a produce afrontarea i alinierea corect a fasciculelor, astfel nct tensiunea s se distribuie uniform pe toat suprafaa de seciune a nervului. Repararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metod mai precis de repararea nervoasa. Capetele nervoase sunt debridate i se realizeaz o analiz atent a seciunilor nervoase. Se disec grupele fasciculare i sunt coaptate prin suturi la nivelul epinervului interfascicular. Folosind aceast tehnic, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece axonii rmn n aceleai grupe de fascicule, reinervnd zone asemntoare. Aranjamentul anatomic interfascicular este astfel pstrat mai bine dect n cazul suturii epineurale. 13

Sutura fasciculara: Nu se realizeaza niciodata n urgen, ci ntr-un timp operator secundar, i este indicat pentru repararea nervilor micti n cazul n care se pot identifica elementele senzitive sau motorii (nervii median i ulnar la nivelul pumnului). Aceti nervi mari confer mult mai multe anse axonilor de a crete ctre fascicule fr coresponden funcional sau s se piard n esutul interfascicular. Aceast metod d rezultate egale cu repararea tuturor fasciculelor, metod ce necesit un timp de operare considerabil. Conectarea greit a axonilor senzitivi la alte tuburi senzitive poate fi urmat de rezultate funcionale bune datorit recorelrii corticale a noilor semnale, dar axonii motori direcionai greit pe trasee senzitive sau ctre epinervul interfascicular nu devin funcionali. Grefele nervoase Atunci cnd defectul nervos este foarte ntins, aa cum se ntmpl n amputaiile prin strivire sau avulsie repararea nervilor devine posibil prin folosirea grefoanelor nervoase. Frecvent sunt utilizai ca donori nervii sural, radial superficial, brahiocutanatul medial, safen, cutanat lateral i cutanat posterior ai coapsei. g) Sutura tegumentului: nchiderea cutanat se va face dup o hemostaz atent, prin fire de sutur separate i lejere pentru a permite drenajul. Sutura nu trebuie sa pun tegumentele n tensiune. Pentru a evita compresia vaselor reconstituite se folosesc grefe de piele libera sau lambouri pediculate altfel existnd riscul de necroz. h) Pansamentul: Pansamentul se realizeaz din mai multe comprese mbibate n soluie antiseptica, aezate oblic pentru a preveni efectul de garou, peste care se aduga comprese uscate i fa. Se obine un pansament voluminos, moderat compresiv. Vrfurile degetelor sunt lsate libere pentru a permite inspecia. Membru superior este imobilizat pe atel gipsat n poziie fiziologic, pstrnd n permanen poziie elevat. Rolul pansamentului este de a proteja i imobiliza membrul replantat, de a asigura un bun drenaj i de a preveni edemul.

5.3. Etapa postoperatorie:

Dei se poate obine o replantare reuit n sala de operaie, supravieuirea acesteia depinde i de calitatea asistenei postoperatorii care se acord n urmtoarele 7-14 zile. Majoritatea eecurilor sunt indicate de schimbri minore ale culorii i reumplerii capilare la 24 de ore dup replantare. De aceea, chirurgul nsui trebuie s monitorizeze n mod repetat i s ajusteze regimul postoperator. Trebuie avut n vedere prevenirea hipovolemiei, a insuficienei renale, a emboliei grase, a plmnului de oc i a sngerrii postoperatorii - complicaii ce pot greva aceasta perioad. Se urmresc: Funciile vitale (puls, TA, frecvena respiratorie) la fiecare 30 minute pn la stabilizare; apoi la fiecare or, i tot aa pn la fiecare 4 ore. Temperatura local Hematocritul, coagulograma. n amputaiile cu distrucie muscular mare se recolteaz transaminazele, CK, ureea, creatinina. Diureza cateterul urinar este meninut nemicat 24 de ore pentru a preveni spasmele Se recomand pacientului: Odihn absolut Regim 0 (nu se administreaz nimic p.o.) n primele 24 de ore, pentru a facilita rentoarcerea la sala de operaii dac trebuie reintervenit S nu fumeze, datorit efectului vasoconstrictor al nicotinei 14

Evaluarea segmentului replantat la fiecare 1/2 or cu urmrirea : Culorii: (roz, cianotic, alb) - culoarea alb indic insuficiena arterial, culoarea cianotic indic insuficiena venoas. Reumplerii capilare: (normal, rapid, nceat) Temperaturii: (rece, normal, cald) Pulsului arterial i umplerea venoas atunci cnd vasele esuturilor replantate sunt superficiale Poziiei elevate. Extremitile sunt ridicate cu perne la aproximativ 15 cm, deasupra nivelui inimii. nlimea este ajustat n funcie de starea vascular a segmentului replantat: o ridicare mai mare se recomand n cazul n care se instaleaz edemul sau cianoza sau o ridicare mai mica n cazul n care se instaleaz rcirea sau paloarea. Pstrrii curate a liniei de sutur Paraclinic se poate determina: presiunea parial a O 2 cu ajutorul pulsoximetrului, fluxmetria prin examenul Doppler Tratament medicamentos: Tratamentul medicamentos are ca scop prevenirea apariiei trombozei (riscul dispare dup 9 zile) i a infeciei. Prevenirea infeciei - se continu antibioterapia nceput preoperator timp de 7 zile. Prevenirea trombozei - se realizeaz prin neutralizarea factorilor ce o favorizeaz: spasmul muscular i creterea coagulabilitaii sngelui i agregrii plachetare. Acland a observat ca trombii plachetari apar n primele 20 de minute, apoi regreseaz dizolvndu-se complet, daca stimulul pentru tromboz nu este sever. Aceast tromboz parial acoper membrana bazal ncepnd procesul de reparare. Spasmul vascular incomplet va produce, descreterea fluxului sanguin, ceea ce determin creterea riscului trombozei. Se previne apariia spasmului vascular prin administrarea de antispastice i sedative. Apariia trombozei determinat de modificrile proprietailor sangvine este inhibat prin administrarea de antiagregante plachetare i anticoagulante. A.Vasodilatatoare sistemice: Clorpromazina Pentoxifilina: o Se poate administra oral 100mg de 3 ori / zi ; i.m 100 mg de 1-2 ori / zi ; i.v. n perfuzie 200-600 mg / zi o Creste circulaia la nivelul membrelor i creierului far s modifice T. A. i amelioreaz reologia sangvin prin creterea deformabilitaii hematiilor B Antialgicele i sedativele se administreaz la nevoie. C. Antiagregante plachetare: Aspirina: o 160-325 mg / zi o Inhib ireversibil ciclooxigenaza trombocitar Dextran 40 o se administreaz i.v. n timpul operaiei i nc maxim 5 zile post operator, n doza de 250 ml la 12 ore. o este o soluie macromolecular cu rol de cretere a volumului plasmatic, care are i efect antiagregant plachetar innd plachetele n stadiu dispersat. Scade asocierea n rulouri a eritrocitelor, scade concentraia factorilor coagulrii, scade vscozitatea sngelui i stabilizeaz electronegativitatea sanguina. D. Anticoagulante: Heparina: 15

 efectul anticoagulant se exercit direct pe anumii factori ai coagulrii (heparina se cupleaz cu antitrombina III i inhib trombina, f Xa, fXIIa, fXIa, fIXa); este imediat dar de durat relativ scurt (4 ore); controlul eficacitii tratamentului se face prin urmrirea: APTT = 1,5-2,5 din valoarea normal mod de administrare: 5000 ui iv. n bolus, urmat de o perfuzie continu de 10001600 ui/or, pn la 320000 UI n 24 ore. indicaii: replantri dup amputaii traumatice ce antreneaz leziuni vasculare ntinse anastomoza vaselor cu diametrul sub l mm cu risc crescut de trombozare spasm prelungit intraoperator asociat cu obstrucie microvascular timp de ischemie prelungit apariia postoperatorie a sindromului de ischemie acut periferic Heparine cu molecul mic Anticoagulante orale (dicumarinicele)

6. Programul de recuperarea funcional:

Dup externare care se face la 9-14 zile postopreator, daca evoluia este bun, pacientul este ngrijit n ambulatoriu timp de 3-6 sptamni, pn la consolidarea focarelor de fractur, mentinnd mna imobilizat pe atela gipsat. Un control radiologic va indica sau nu extragerea materialului de osteosinteza. Daca se observ evidenta vindecare a oaselor, pacientul poate ncepe exerciii active de recuperare. Terapiile fizic i ocupaional sunt instaurate devreme, deopotriv pentru imbuntairea micrii, dar i din motive fiziologice. Dac pacientul este foarte motivat i operaia a avut succes atunci, atunci i se permite ntoarcerea la lucru. Recuperarea postoperatorie este un proces complex, care presupune conlucrarea ntre chirurg, terapeutul ocupaional i psihoterapeut, viznd: recuperarea funcional recuperarea psihosocial a pacientului Recuperarea este ealonat n 3 etape: o imobilizare trei saptamni postoperator o mobilizare precoce la 3-6 saptamni o mobilizare tardiv la 6 saptamni - 6 luni Recuperarea dup replantri este deseori prelungit i este esenial ca pacienii s fie urmrii i stimulai s se ntoarc ct mai devreme posibil la munca manual, chiar dac deseori recuperarea este incomplet, iar stabilizarea poate avea loc chiar la 1 an. Este posibil ca pacientul s aib nevoie de operaii de revizie dup un an. Pacientul trebuie avertizat despre problemele pe termen lung: intoleran la rece, redori articulare. Este necesar o faz prelungit de ajustare psihologic la statutul de replantare, ca i la cel de amputaie, i este comun apariia unor comaruri nocturne pentru luni de zile dup accident. Pacientul trebuie consiliat despre aceste dificulti. n mod frecvent, operaii adiionale sunt necesare i recuperarea cere continuarea interveniilor chirurgicale pe mai multe luni.

7. Proceduri de reconstrucie secundar:

1. n cazul blocrii cursei tendoanelor se practic tenoliza. Recostrucia secundar a TFP se face folosind grefa liber tendinoas odat cu refacerea scripeilor. 16

2. Pseudartroza i ntrzierea n consolidare se trateaz prin folosirea grefonului osos. Osteotomia corecteaz calusul vicios. 3. Leziunile articulare i contracturile pot necesita capsulotomii, artrodeze, protezare articular. 4. Nevroamele dureroase se excizeaz. Pentru sindromul neuroalgodistrofic se folosesc mai multe variante terapeutice: electrostimulare, gimnastic de recuperare, anestezie local, cortizon iv, blocare ganglion stelat, antidepresive. Reconstrucia de nervi utilizeaz grefele libere nervoase. 5. n cazul eecului unei replantri se recurge la reconstrucia minii prin transfer liber digital de la picior la mn la cel puin 6 luni.

8. Complicaii
Reataarea unui membru amputat, este o intervenie chirurgical laborioas ce implic o anestezie de lung durat, precum i o recuperare ce se ntinde pe mai multe luni. Att intraoperator ct i postoperator pot aprea o serie de complicaii legate de starea general a pacientului, dar i de recuperarea segmentului amputat.

8.1. Complicaii intraoperatorii:

Complicaiile vasculare se identifica prin absena fluxului sangvin la nivelul tranei de anastomoza dup ndeprtarea aproximatorului sau prin apariia sngerrii. De cele mai multe ori fluxul sangvin nu se reia, mai ales n vasele de calibru mic, datorita vasospasmului indus de traumatizarea pereilor.

8.2. Complicaii postoperatorii

Complicaiile postoperatorii n primele 2 sptamni continu sa aib la origine cauze vasculare, dar sunt legate de asemenea i de viabilitatea pielii. Cea mai importanta este esecul replantarii. n funcie de momentul apariiei lor pot fi clasificate n complicaii imediate i complicaii tardive . Complicaiile imediate: sistemice: hipovolemia IRA secundar sindrom de strivire embolia gras complicaii legate de anestezia general locale: sindrom de ischemie acut periferic hemoragia secundar precoce edemul regional masiv infecia Complicaiile tardive : redoarea articular tulburrile de consolidare osoas necroza avascular 17

9. Evaluarea recuperrii funcionale

Intervenia chirurgical de replantare ii propune dou obiective: supravieuirea segmentului replantat i recuperarea sa funcional. ansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare, osoase, musculare i nervoase, n timp ce recuperarea funcionala se materializeaz prin: circulaie adecvata, cu bun tolerana la frig, sensibilitate bun, recuperarea motorie. n general, regenerarea nervoasa tinde s fie mai bun la pacienii sub 35 de ani. Pe de alt parte, trebuie inut cont ca diferite pri ale minii au cerine variate: policele i indexul necesit o bun sensibilitate i stabilitate, celelalte degete necesitnd mobilitate i for, funcia lor senzitiv fiind mai redus. Necesitaile pacienilor sunt de asemenea diferite, unii avnd nevoie de stabilitate, n timp ce alii de mobilitate. Factorul cel mai frecvent folosit pentru aprecierea recuperrii sensibilitaii este discriminarea tactila epicritica. Normal, subiecii pot discrimina puncte situate la distana de 4 mm. Pentru a putea vorbi de o buna recuperare a sensibilitaii tactile fine n cazul replantrilor, distanta dintre cele dou puncte trebuie s fie de maxim 10 mm. Un scor acceptabil este acela de 10-14 mm. Recuperarea sensibilitatii de protecie (aceea de a percepe atingerea i temperatura) este de asemenea considerat ca un rezultat acceptabil al replantrii. Rezultatele funcionale ale replantrilor se pot stabili n medie la 7 luni 36-77% obin sensibilitate de protecie Intolerana la rece este frecvent Mobilitatea articulaiilor rmase este n medie 50% din normal 60 % dintre pacieni necesit mai mult de 2 operai suplimentare Costul total al unei replantri este de 5-15 ori mai mare dect o revizie a amputaiei n mod obinuit pacientul i familia doresc i solicit replantarea i ateapt rezultate miraculoase. Este de datoria chirurgului s explice pacientului ansele de viabilitate, s aprecieze gradul de recuperare funcional, durata i riscurile operaiei, durata spitalizrii i a programului de recuperare medical, durata total a incapacitii de munc, toate acestea n comparaie cu realizarea unui bont de amputaie i eventuala folosire a unei proteze. Calitatea recuperrii funcionale este influenata de oportunitatea deciziilor intraoperatorii i de calitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importani ce influenteaza recuperarea ramn, nivelul amputatiei i mecanismul prin care s-a produs. Statisticile arat c aproape toi pacienii care au suferit replantri sunt satisfacui de rezultatele operaiei i susin ca ar suporta intervenia din nou. Obiectivul final major n replantarea oricrui segment amputat l reprezint recuperarea funciei. Pentru degete, acest obiectiv este materializat de: circulaie adecvat cu toleran bun la frig, sensibilitate bun, recuperare rezonabil a arcului motilitii i motivaia pacientului. n etapa actual s-a trecut la o abordare mai complex a factorilor ce asigur succesul n replantri. O reuit a anastomozelor vasculare, cu supravieuirea tisular a segmentului replantat, fr obinerea rezultatului funcional corespunztor, nu poate fi catalogat ca succes. Esenial este obinerea unui rezultat funcional bun din punct de vedere al sensibilitii i mobilitii segmentului replantat.

10. Exemple de replantri

Vezi fiier Poze n 02. Replantri Fig.1. Replantare scalp Fig. 2. Replantare ureche 18

Fig.3. Replantare mn nivel articulaie radiocarpian Fig. 4. Replantare transmetacarpian Fig. 5. Replantare police avulsionat Fig. 6. Replantri degete Fig. 7. Replantare picior

Bibliografie:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. McCarthy, Plastic Surgery, 1990. Brunelli, Textbook of microsugery, 1988. I. A. McGregor, A. D. McGregor, Fundamental Techniqs of Plastic Surgery, 1995. R. T. Manktelow, Microvascular Reconstruction, 1986. V. Y. Mayer, Microsurgical Reconstruction, 1991. H. J. Buncke, Microsurgery: Transplantation Replantation, 1991 J.Green, Greens Operative Hand Surgery, 1997. Chen LE, Seaber AV, Urbaniak JR, Thrombosis and thrombolysis in crushed arteries with or without anastomosis: a new microvascular thrombosis model, J Reconstr Microsurg 1996 Jan; 12 (1) : 31-8. 9. Fukui A, Tamai S, Present status of replantation in Japan. Microsurgery 1994; 15 (12):123-9. 10. Chen LE, Seaber AV, Korompilias AV, Urbaniak JR, Effects of enoxaparin, standard heparin, and streptokinase on the patency of anastomoses in severely crushed arteries, Microsurgery 1995; 16 (10):661-5. 11. Renaud B, Langlais F, Colmar M, Thomazeau H, Digital replantation and revascularization. Factors of preservation. 183 fingers. Ann Chir Main Memb Super 1991; 10 (5):385-98; discussion 398. 12. Pomerance J, Truppa K, Bilos ZJ, Vender MI, Ruder JR, Sagerman SD, Replantation and revascularization of the digits in a community microsurgical practice, J Reconstr Microsurg 1997 Apr; 13 (3):163-70. 13. Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006 14. Urbaniak JR: Replantation in operative hand surgery. In Green DP, ed: Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993:1085-1102. 15. Buncke HJ: Microvascular hand surgery-transplants and replants-over the past 25 years. J Hand Surg Am 2000;25:415. 16. Buncke HJ: Replantation surgery. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:594-633. 17. Buncke HJ, O'Hara A: Transplantation protocol. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:592.

19