Hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia, adenomul hipofizar secretant de prolactina Cauzele hiperprolactinemiei

cauza tumorala adenom hipofizar secretanta de PRL (prolactinom) etiologie netumorala o afectare hipotalamica sau de tija hipofizara (ruptura legaturii intre hipotalam si hipofiza) o sindromul ovarelor polichistice o hipotiroidism sever o insuficienta renala cronica o ciroza hepatica o postmedicamentoasa (antidepresive, antipsihotice, metoclopramid, opioide, anticonceptionale orale, rezerpin, metildopa, cimetidina, verapamil) o idiopatica (de cauza necunoscuta)

Aceasta sectiune se axeaza pe descrierea adenomului hipofizar secretant de prolactina (prolactinom), dar in orice caz de hiperprolactinemie trebuie excluse celalalte cauze de hiperprolactinemie ca si diagnostice diferetiale Prolactinomul este cea mai frecventa tumora hipofizara, afectand mai ales femeile !otodata la sexul feminin sunt mai frecvente adenoamele sub " cm (microprolactinom) iar la barbati macroadenoamele

Tabloul clinic in hiperprolactinemie

sindromul tumoral hipofizar in cadrul macroadenoamelor (vezi mai sus) la femei o tulburari de ciclu menstrual (absenta ciclului, cicluri rare sau cateodata chiar mai frecvente# ciclurile sunt fara ovulatie si astfel afecteaza fertilitatea) o infertilitate o galactoree (secretie lactata patologica, uni$ sau bilaterala, spontana sau la exprimarea mamelonului) o diminuarea libidoului o hirsutism (crestere accentuata a parului, preponderent de tip masculin) la barbati o disfunctie erectila, impotenta, diminuarea libidoului o galactoree (rar) o ginecomastie (cresterea in volum al glandei mamare sanului )

Diagnosticul hiperprolactinemiei Analize de laborator

PRL, %&', L', (strogen, Progesteron, !estosteron (la barbati), !&', f!) Probe hepatice, renale

Investigatii radiologice

R*+ hipofizar cu substanta de contrast ,ltrsaonografie ovariana (transvaginala) pentru excluderea ovarelor polichistice

Complicatiile hiperprolactinemiei

-nfertilitate .steoporoza Progresia tumorala cu fenomene compresive cu tulburari vizuale, tromboza craniana, hipertensiune intracraniana

Tratamentul hiperprolactinemiei !ratamentul depinde de cauza# astfel se corecteaza hipotiroidismul, se trateaza insuficienta renala, ciroza hepatica si celelalte boli mentionate, se incearca inlocuirea medicamentelor cauzante de hiperprolactinemie cu altele -n cazul hiperprolactinemiei tumorale tratamentul depinde de dimensiunea tumorii Tratament medicamentos !ratamentul medicamentos care sa inhibe secretia in exces al prolactinei este tratamentul de prima linie &e folosesc preparate de tip agonisti dopaminergici/ 0romocriptina si 1abergolina (2ostinex) Amandoua preparate reduc volumul tumoral si freneaza secretia hormonala 0romocriptina se administreaza zilnic si are mai multe posibile efecte adverse iar 1abergolina se administreaza de 3 ori pe saptamana si este mai bine tolerata -n caz de infertilitate amandoua pot induca ovulatia (se prefera pentru inductia ovulatiei totusi 0romocriptina) si din cauza asta se recomanda metode contraceptive daca nu se doreste o sarcina -n caz de sarcina se opreste tratamentul medicamentos si se urmareste evolutia tumorii, sarcina putand sa stimuleze cresterea in dimensiuni al tumorii !ratamentul este de lunga durata, de obicei pana la varsta corespunzatoare menopauzei si chiar pe durata intregii vieti in caz de macroprolactinom Tratament chirurgical -nterventia chirurgicala este rezervata cazurilor rezistente la tratament, la microprolactinoame in caz ca se refuza tratamentul medicamentos si in cazul macroprolactinoamelor daca acestea produc fenomene compresive prin volumul crescut tumoral

Radioterapia Radioterapia este putin de folos prolactinoamele fiind considerate radiorezistente &e administreaza in cazuri in care celelalte mijloace terapeutice s$au epuizat . alternativa la radioterapie este radiochirurgia, 4gamma 5nife surger67

Acromegalia/Gigantismul
Adenomul hipofizar secretant de GH hormon de crestere! " Acromegalia/Gigantismul 'ipersecretia hormonului de crestere inaintea pubertatii duce la tabloul clinic al gigantismului, cu o talie inalta si alte modificari caracteristice iar in perioada adulta duce la tabloul clinic al acromegaliei, caracterizata de modificarea trasaturilor fetei, a mainilor si picioarelor si a altor organe 1auze rare a hipersecretiei de 8' sunt adenoamele hipofizare secretante de 8' si prolactina, tumori maligne

Tabloul clinic

modificarea trasaturilor faciale prin cresterea perimetrului capului, cresterea nasului, ingrosarea oaselor faciale, a buzelor, a limbii, adancirea ridurilor muscatura inversa prin proemninenta mandibulei, caderea si indepartarea dintilor cresterea si ingrosarea degetelor, cresterea numarului la pantofi ingrosarea pielii, tegumente umede, transpirate, uleioase si cresterea in exces al parului pe corp (hirsutism) toarece globulos, in butoi si alterarea staticii coloanei vertebrale hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca voce ingrosata, sforait nocturn (apneea de somn) constipatie, polipi la colon litiaza renala (piatra la rinichi) dureri articulare la genunchi, sold, umar, glezne, degete dureri musculare, forta musculara redusa depresie cresterea in dimensiuni al organelor interne (ficat, inima, splina, glanda tiroida)

#anifestarile endocrine

gusa difuza sau nodulara, hipotiroidism (scaderea functiei glandei tiroide) galactoree (secretie la nivelul sanilor) tulburari de ciclu si disfunctie erectila diabet zaharat

Diagnosticul acromegaliei Analizele de laborator la indicatia unui medic endocrinolog!

-8%", dozarea 8' dupa testul incarcarii cu glucoza, PRL (prolactina), alte dozari hormonale (!&', f!), %&', L', !estosteron9(stradiol, cortizol bazal) 8licemia bazala, test de toleranta la glucoza, calciu, calciu din urina

$%plorari

Radiografia de profil de craniu radiografia de sa turceasca (rar) Radiografia mainilor, a coloanei vertebrale (rar) R*+ (rezonanta magnetica hipofizara cu substanta de contrast) (cografie de glanda tiroida, abdominala, cardiaca (:8 1olonoscopie

Complicatiile acromegaliei %ara tratament acromegalia progreseaza si afecteaza tot organismul 1omplicatiile cele mai importante sunt afectarea sistemului cardivascular ducand la hipertensiune, insuficienta cardiaca, accident vascular cerebral, infarct miocardic, afectarea sistemului osos, litiaza renala, polipi si posibil tumori maligne a intestinului gros

Tratamentul acromegaliei Interventia chirurgicala 2in cauza ca in general adenoamele hipofizare secretante de 8' sunt peste " cm (macroadenoame) cu riscul cresterii in volum pe parcurs se indica chirurgia pentru a le indeparta 2e obicei se indica abordul prin os (transsfenoidal) si mai rar abordul prin oasele craniene Radioterapia Radioterapia inseamna administrarea a 3$; cure terapeutice de raze la nivelul adenomului hipofizar &e administreaza dupa interventie chirurgicala pentru a distruge tesutul tumoral restant, in caz de adenoame mai mici de " cm si in cazuri cand tumora este inoperabila -si face efectul in ;$"< ani . alternativa la radioterapia conventionala este radiochirurgia, radioterapia tintita cu raze gamma, 4gamma 5nife surger67 Tratamentul medicamentos !ratamentul medicamentos inhiba secretia hormonala tumorala -n prezent in Romania se administreaza pe baza de dosare completate si depuse de medicul endocrinolog din centrele universitare dupa multiple investigatii si este aprobat de comisia de specialitate

Preparatele utilizate sunt .ctreotid (preparatul comercial/ &andostatin, &andostatin LAR),Lanreotid (&omatuline), Pegvisomant (&omavert), 0romocriptin, 1abergolin (2ostinex) !ratamentul este completat de substitutia deficitelor hormonale (tratament cu hormoni tiroidieni, cu estro$progestative9testosteron, cu glucocorticoizi) si tratamentul complicatiilor

&oala Cushing
Adenomul hipofizar secretant de ACTH " &oala Cushing La capitolul acesta trebuie clarificat notiunea de sindrom 1ushing &indromul 1ushing se refera la toate starile patologice in care exista un exces de hormoni glucocorticoizi (de origine hipofizare, de origine corticosuprarenaliana si de origine externa prin supradozarea medicamentelor corticoide de ex Prednison) -n cadrul sindromului 1ushing o entitate separata este boala 1ushing care inseamna un adenom hipofizar secretant de A1!' in exces care stimuleaza glandele suprarenale si astfel se elibereaza o cantitate suprafiziologica de cortizol care produce manifestarile caracteristice tabloului clinic (Pentru detalii vezi capitolul 8landele suparenale &indromul 1ushing) Adenomul hipofizar secretant de A1!' este de obicei un microadenom (sub " cm), este mai frecvent la femei (=<> dintre pacienti), in intervalul de 3<$)< de ani A1!'$ul secretant de tumora hipofizara stimuleaza glandele corticosuprarenale la nivel abdominal , acestea cresc in dimensiuni si secreta hormoni in exces (cortizol, androgeni si 2.1)

Tabloul clinic

.bezitatea facio$cervico$tronculara/ crestere in greutate (3$"? 5g) cu redistributia adipozitatii preponderent facial (fata rotunda de luna plina, rosie), la nivelul gatului (cocoasa), trunchiului si abdominal (sort abdominal)# soldurile si coapsele sunt evitate si astfel se realizeaza aspectul de 4portocala pe bat7 Leziuni ale pielii/ o @ergeturi rosii$violacee (striuri rosii date de ruptura tesutului conjunctiv la nivelul coapselor, sub brat, pe abdomen si sani) o Acnee si hirsutism (cresterea in exces a parului in locuri caracteristice barbatilor, mai ales pe fata, dar si pe abdomen, coapse, sani) o (chimoze si petesii la nivelul pielii la traumatisme minore o @indecarea indelungata a raniilor o Roseata faciala o -nfectii micotice mai frecvente

'ipertensiune arteriala/ cresterea valorilor tensionale, mai ales a valorii diastolice ( a doua valoare A"<<mm'g) 2iabet zaharat tip --, scaderea tolerantei la glucoza &labiciune musculara/ la nivelul membrelor inferioare proximale la nivelul coapselor !ulburari de ciclu menstrual (rarirea sau absenta ciclurilor), infertilitate 2isfunctie erectila, scaderea libidoului, micsorarea testiculilor, aparitia sanilor (la barbati) .steoporoza/ dureri osoase, fracturi osoase !ulburari psihice/ labilitate emotionala, iritabilitate, depresie, anxietate, tulburari de memorie, tulburari de somn, halucinatii 1alculi renali (piatra la rinichi) Accentuarea setei cu cresterea volumului urinar

Complicatii %ara tratament boala 1ushing duce la complicatii serioase cardio$vasculare (infarct miocardic, hemoragie cerebrala, insuficienta cardiaca) din cauza hipertensiunii, a diabetului zaharat# osteoporoza duce la fracturi repetate cu dureri osoase 1omplicatiile amintite provoaca moartea pacientului care survine intr$un interval de cateva luni si ?$"< ani

Diagnostic Analize de laborator cele mai frecvent folosite!

1ortizol la ora =, cortizol la ora "=, A1!' 1ortizol la ora = dupa " mg de dexametazona (testul 0ricaire), cortizol dupa ) si = mg de dexametazona 1ortizol liber urinar din urina de 3) ore 2'(A&, testosteron 8licemie bazala, testul de toleranta orala la glucoza, colesterol, trigliceride 'emoleucograma -onograma 1alciu din urina

Investigatii

R*+ hipofizar cu substanta de contrast 1!9R*+ abdominal (evaluarea glandelor suprarenale) (cografie abdominala (evaluarea litiazei renale) .steodensitometrie 2BA (evaluarea densitatii oaselor, a osteoporozei)

(:8 1ateterismul sinusurilor petroase inferioare (se introduce un cateter in venele hipofizare si se recolteaza sange din care se determina A1!'$ul)

Tratament Tratament chirurgical -nterventia chirurgicala care vizeaza indepartarea tesutului tumoral hipofizar prin cale transsfenoidala (prin orificiul nazal) este tratamentul de electie -n unele cazuri tumora fiind foarte mica, nu se poate identifica si se indica hemihipofizectomie (indepartarea jumatatii glandei hipofize) sau hipofizectomie totala -n cazurile cand interventia chirurgicala este refuzata sau imposibila si hipersecretia hormonala nu se poate controla medicamentos se indica indepartarea glandelor suprarenale bilateral, acestea fiind sediul hipersecretiei de cortizol care produce tabloul clinic al bolii Tratamentul medicamentos -n unele cazuri bine selectate se poate incerca inhibarea secretiei hormonale (a cortizolului) prin metode medicamentoase, dar acesta nu vindeca adenomul hipofizar ci controleaza numai semnele si simptomele bolii, nefiind o terapie permanenta *edicamentele folosite sunt/ :etoconazol, *et6rapon, Aminoglutetimid si *itotane

Hipersecre'ie de T(H/)(H,*H
Adenomul hipofizar secretant de T(H/hormoni gonadotropi Adenomul hipofizar secretant de !&' este foarte rar intalnit Tabloul clinic este cea a hipertiroidismului (vezi la hipertiroidism) si a sindromului tumoral hipofizar (cefalee frontala rezistenta la tratament, tulburari vizuale vezi la sectiunea de Acromegalie) *ajoritatea acestor adenoame sunt macroadenoame (peste " cm) Diagnosticul se pune pe baza dozarilor hormonale pe linie tiroidiana (!&', f!)) si alti hormoni in vederea diagnosticului de insuficiente hormonale pe alte linii si prin evaluare imagistica, prin R*+ hipofizar

Tratamentul este cel chirurgical sau cu analogi de somatostatina (.ctreotid, Lanreotid) Adenomul hipofizar secretant de hormoni gonadotropi (%&', L') este intalnit cu o frecventa foarte scazuta !otusi s$a dovedit ca in cazul a mai multor adenoame aparent nesecretante era vorba despre secretia de subunitati alfa a %&'$ului !abloul clinic este dat de sindromul tumoral hipofizar (majoritatea fiind macroadenoame), de semne si simptome a disfunctiei ovariene (tulburari de ciclu) si a difunctiei testiculare (disfunctie erectila, diminuarea libidoului) si foarte rar de un sindrom de suprastimulare ovariana (ovare cu dimensiuni crescute, chiste ovariene)

Adenomul nesecretant
Adenomul hipofizar nesecretant Adenomul hipofizar nesecretant reprezinta "<> dintre adenoamele hipofizare -n mai multe cazuri acestea se dovedesc a fi tumori secretante de prolactina, mai rar secretante de !&' sau %&'9L' 2e obicei acestea sunt macroadenoame (peste " cm) si cauzeaza sindrom tumoral hipofizar prin cefalee temporala sau in casca rezistenta la tratament, tulburari vizuale (vedere dubla, afectarea campului vizual a vederii periferice pana a vedere in teava)

Diagnosticul se face prin dozarea hormonilor hipofizari si a hormonilor periferici pentru a exclude o secretie tumorala si a evidentia alte deficite hormonale Aceste dozari se completeaza cu R*+ hipofizar

Tratamentul este cel chirurgical completat cu radioterapie si substituirea deficitelor hormonale existente

Insuficien'+ hipofizar+
Insuficienta hipofizara -nsuficienta hipofizara se manifesta prin deficitul partial sau total a unui sau a mai multi hormoni hipofizar 2e obicei se manifesta lent si insidios, in functie de cauza si tabloul clinic este dat de functia deficitara a glandelor endocrine periferice care nu sunt stimulate suficient de la nivel hipofizar Poate fi primara (afectarea hipofizei) sau secundara (prin afectarea hipotalamusului, cara nu mai poate stimula glanda hipofiza)

Cauzele sunt date de ,cei - i.uri/ , care in mare pot cauza atat insuficienta hipotalamica cat si insuficienta hipofizara " Invazia hipotalamica sau/si hipofizara o %ormatiunile tumorale care ocupa hipotalamusul sau hipofiza pot fi adenoamele hipofizare, craniofaringeom, tumori pe creier (meningiom, gliom), metastaze craniene, malformatii anatomice (anevrisme) Infarctarea tesutului normal o -schemia (afectarea circulatiei sanguine) a acestor structuri poate surveni dupa nasterea unui copil si rezulta prin absenta lactatiei si absenta ciclurilor (necroza hipofizara in sindromul &heehan) o -nfarctarea spontana hemoragica (apoplexia hipofizara) poate aparea la pacientii cu diabet zaharat, dupa chirurgie cardiaca, dupa radioterapie# este

) ?

C D =

fulminanta, cu cefalee, tulburari vizuale, alterarea starii de constienta, coma si chiar moarte o Apoplexia hipofizara muta poate aparea in adenoamele (tumorile) hipofizare si duc la diminuarea secretiei hormonale patologice Infiltrarea tesutului hipotalamic, hipofizar o 0olile infiltrative de genul sarcoidoza, histiocitoza, heomcromatoza, limfom, leucemii duc la deficite hormonale si astfel la diabet insipid (sindrom poliuro$polidipsic prin cresterea secretiei urinare si a setei) si la alte insuficiente endocrine (vezi mai jos) Traumatisme craniene I de la ,in0ur1/ din limba engleza! o -nsuficienta hipofizara se instaleaza de obicei la " an de la traumatism Cauze imunologice autoimune! o 'ipofizita limfocitara este o boala autoimuna a glandei hipofize care afecteaza mai ales femei in timpul sarcinii sau in perioada de dupa nastere# poate mima un adenom hipofizar pe R*+# cel mai des apare absenta lactatiei, ciclurile menstruale se pastreaza si apare insuficienta adrenala (vezi la glandele suprarenale) Cauze iatrogene interventii medicale! o Radioterapia si interventia chirurgicala pentru tumora hipofizara, radioterapia tumorilor pe creier si a metastazelor Infectiile o -nfectiile (tuberculoza, sifilis, micoze, bacteriene) sunt cauze rare Insuficienta hipofizara idiopatica fara cauza evidenta! o Poate afecta un hormon sau mai multi# poate avea forma familiala (mostenita genetic)# se poate asocia sindroamelor genetice (sindromul Prader$Eilli etc ) Deficitul izolat al unui hormon o Are cauza genetica (mutatie genetica) , se refera la un hormon# tabloul clinic este dat de deficitul hormonal

Tabloul clinic -n cazul unei leziuni hipofizare instalarea deficitelor hormonale respecta o anumita ordine/ insuficienta hormonului de crestere (8') $A insuficienta gonadotropa (%&', L' disfunctia ovarelor si testiculelor) $A insuficienta tirotropa (!&' disfunctia glandei tiroide) $A insuficienta corticotropa (A1!' insuficienta glandelor suprarenale) $A insuficienta lactotropa (prolactina PRL)

(emnele si simptomele bolii de baza " Deficitul hormonului de crestere GH! o La copii nanismul hipofizar

afecteaza procesul de crestere liniara, copii au o rata de crestere constanta, dar intarziata fata de normal, puseele de crestere sunt absente, aspectul este armonic (lungimea bratelor intinse nu este aproape egala cu inaltimea), talia finala ar fi in jur de " "<$" 3< m fara tratament cartilajele de crestere nu se inchid (pe radiografia de pumn) fata este de copil, in forma de triunghi, cu ochi mici, riduri fine, cu muscatura inversa, vicii de implantare dentara mainile si picioarele sunt mici, masa musculara este slab dezvoltata copii sunt mai dolofani inteligenta este normala o La adulti deficitul de 8' este oculta, produce scaderea calitatii vietii, diminuarea masei musculare cu astenie, slabiciune musculara, cresterea masei adipoase (a grasimii), ostepopenie, osteoporoza, predispozitia la crize de hipoglicemie (foame, tremuraturi, transpiratii) Deficitul gonadotropilor )(H, *H! o Produce semnele si simptomele hipogonadismului central (isnuficienta ovariana respectiv testiculara) o La sexul feminin !ulburari de ciclu menstrual pana la absenta ciclurilor, infertilitate 2iminuarea libidoului 2ispareunie (disconfort in timpul actului sexual din cauza lipsei de lubrifiere) Atrofia glandelor mamare (reducerea in dimensiuni a sanurilor), rarirea parului la nivel axilar si pubian Riduri in jurul ochilor si a gurii .steopenie, osteoporoza o La sexul masculin &caderea libidoului !ulburari de dinamica sexuala (disfunctie erectila, impotenta), infertilitate -nvolutia caracterelor sexuale prin rarirea pilozitatii ( a parului) pe fata, pe abdomen, pubiene, scaderea in volum a testiculelor, care devin si de consistenta mai moale, diminuarea masei musculare, cresterea tesutului adipos (grasime), riduri fine 8inecomastie (aparitia sanurilor) .steopenie, osteoporoza Deficitul hormonului tirotrop T(H! o Produce tabloul clinic a hipotiroidismului central (insuficienta tiroidei) o -ntoleranta la frig, piele uscata, somnolenta diurna, tulburari de memorie, bradicardie (scaderea pulsului cardiac), constipatie, raguseala, edeme palpebrale, in jurul ochiului Deficitul hormonului corticotrop ACTH!

? C

Produce insuficienta adrenocorticala centrala (insuficienta glandelor suprarenale) o Astenie vesperala (slabiciune, lipsa de energie spre seara), scadere in greutate, tulburari digestive (lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi), subfebrilitate, febra, hipotensiune ortostatica (tensiune arteriala scazuta care scade si mai mult la ridicarea in picioare cauzand tulburari de echilibru, vertij, ameteala), hipoglicemie (glicemie scazuta care determina foame, tremuraturi, transpiratii, tulburari de vedere, ameteala) o 2epigmentarea pielii, diminuarea parului o 2eficitul de A1!' predispune la criza adrenala, care poate aparea in contextul unei infectii, unei boli febrile, unei boli cu varsaturi si duce la hipotensiune, soc si colaps cardiovascular necesitand interventie de urgenta cu glucocorticoizi Deficitul hormonului lactotrop, de prolactina 2R*! o &ingurul simptom este absenta lactatiei la femei dupa nastere Deficitul hormonului antidiuretic/vazopresinei ADH/32! o Produce tabloul clinic al diabetului insipid (vezi acolo) caracterizat de un sindrom poliuro$polidipsic, adica cresterea cantitatii urinii si setei
o

Diagnosticul Analize de laborator

insuficientelor

hormonale

hormonii hipofizari si hormonii periferici (secretati de glandele periferice care sunt stimulati de hormonii hipofizari)/ 8', -8%"# %&', L', (stradiol, Progesteron, !estosteron# !&', f!)# A1!', 1ortizol bazal, 2'(A&# PRL teste dinamice de stimulare (se administreaza diferite substante pentru a stimula secretia hormonala, care este deficitara in caz de insuficienta hipofizara) (se folosesc rar) hemoleucograma, glicemie bazala, colesterol, trigliceride, ionograma serica

Alte investigatii

R*+ hipofizar (cu substanta de contrast) .steodensitometrie 2BA (:8 (cografie abdominala

Tratamentul insuficientelor hipofizare &e substituie hormonii deficitari

&e incepe cu substitutia glucocorticoida (cu Prednison sau hidrocortizon)# doza de glucocorticoizi trebuie crescuta de 3$; ori in boli acute febrile, stres major, interventie chirurgicala 'ipotiroidismul central se trateaza cu hormoni tiroidieni sintetici, !), levotiroxina (preparate/ L$!h6roxin, (uth6rox) cu doze variabile intre ?<$"?< micrograme9zi &ubstitutia tiroidiana intotdeauna se introduce dupa substitutia cu glucocorticoizi pentru a evita o criza adrenalaG 'ipogonadismul central se substituie cu preparate estroprogestative (femei) , respectiv preparate de testosteron (barbati) (xista mai multe modalitati, se decide impreuna cu medicul endocrinolog si pacient in functie de contraindicatii si dorinta pacientului -nfertilitatea in cadrul hipogonadismului se poate trata prin inductia de ovulatie cu clomifen citrat, injectii periodice cu h*8 si h18 sau pompa pulsatila de 8nR' ,ltimele ; se foloses si la stimularea spermatogenezei la barbati !ratamentul deficitului hormonului de crestere este obligatorie la copii pentru a atinge o inaltime finala corespunzatoare &e administreaza hormoni de crestere pe baza aprobarii dosarului depus de o comisie centrala La adulti, cu toate ca ar avea beneficii, tratamentul cu hormon de crestere nu este de o importanta majora si nu se aplica fiind foarte scumpa

Glanda tiroid+ " generalit+'i

Glanda tiroida " Generalitati Patologia glandei tiroide reprezinta cea mai mare parte a afectiunilor endocrine 8landa tiroida se localizeaza pe partea anterioara a gatului, sub 4marul lui Adam7, are o forma de fluture, 3 lobi legati de istm 2imensiunile normale a unui lob sunt de aproximativ )B3B" cm 8landa tiroida este stimulata de hormonul hipofizar !&' si secreta hormoni tiroidieni (!), !;, f!)) &inteza hormonilor tiroidieni are la baza iodul, de aceea aportul normal de iod este important in functia tiroidiana 'ormonii tiroidieni sunt esentiali pentru functionarea normala a organismului, sunt implicati in metabolismul bazal, in productia de caldura a corpului, au rol in procesul de crestere, in dezvoltarea sistemului nervos etc

Afectiunile tiroidiene cele mai frecvente

8usa difuza sau nodulara (cresterea in volum a glandei tiroide) +odulii tiroidieni

'ipotiroidismul (insuficienta tiroidiana) 'ipertiroidismul, 0oala 0asedoH$8raves (accelerarea functiei tiroidiene) !iroidita cronica autoimuna 'ashimoto

(emnele si simptomele cele mai frecvente cu care pacientii se prezinta la endocrinolog si suspecteaza o afectiune tiroidiana sunt cresterea in greutate, scaderea in greutate, disconfort la nivelul gatului, palpitatii, tahicardie (cresterea pulsului cardiac), iritabilitate, insomnii, somnolenta, tremuraturi, intoleranta la caldura sau la frig etc (vezi la tabloul clinic)

Gu4a
Gusa difuza sau nodulara 8usa, prin definitie, reprezinta cresterea in volum a glandei tiroide, de obicei cu pastrarea a functiei sale 1auza gusei endemice (care apare in acelasi regiune geografica) este o carenta in aportul de iod din alimentatie si apa . alta cauza a gusei poate fi tiroidita cronica autoimuna 'ashimoto, care este o inflamatie autoimuna a tesutului tiroidian (vezi la !iroidita cronica autoimuna 'ashimoto)

Tabloul clinic 8usa in sine poate produce semne si simptome clinice dependente de dimensiunea galndei tiroide hipertrofiate Astfel poate produce fenomene compresive care duc la dificultate de a inghiti, modoficarea vocii prin raguseala, tulburari de respiratie si chiar de circulatie sanguina la nivel cervical 1arenta de iod duce la sinteza deficitara a hormonilor tiroidieni, in primul pas la hipotiroidism subclinic (!&' crescut, f!) normal) apoi la hipotiroidism clinic (!&' crescut, f!) scazut) 'ipotiroidismul se caracterizeaza prin cresterea in greutate (pana ?$"< 5g), intoleranta la frig (frilozitate), edeme palpebrale, in jurul ochilor, a mainilor si a picioarelor, piele uscata, palida, unghii friabile, caderea parului, raguseala, bradicardie (scaderea pulsului cardiac), tulburari digestive (greturi, varsaturi, constipatie), dureri articulare, slabiciune musculara, crampe musculare, somnolenta, oboseala, letargie (pentru detalii vezi 'ipotiroidismul)

Diagnostic

2ozarile hormonale/ !&', f!), anticorpi anti$!P., anticorpi anti$!g (cografie tiroidiana (masurarea volumului tiroidian si identificarea posibilelor noduli) &cintigrafie tiroidiana cu -od ";" sau !echnetiu FFm

1! cervico$toracal daca se suspecteaza o gusa voluminoasa cu evolutie retrosternala (joasa, in torace)

Tratament Tratamentul medicamentos 1and gusa se asociaza cu hipotiroidism se administraza tratament substitutiv cu hormon tiroidian sintetic, levotiroxina (peraparte comerciale (uth6rox, L$!h6roxin) in doze de ",C micrograme95g corp, in general, dar trebuie individualizat in fiecare caz sub supravegherea unui medic endocinolog 2e mentinut ca levotiroxina trebuie luata zilnic, dimineata, pe tomacul gol, cu ;< minute inainte de mic dejun pentru a asigura absorbtia corecta a medicamentului (valuarea !&'$ului, dupa care se ghideaza pentru ajustarea dozelor se face la minim C saptamani -n cazuri rare se poate folosi o combinatie intre cei doi hormoni tiridieni (levotiroxina si triiodtronina) intr$un preparat numit +ovoth6ral -n cazurile cand gusa este normofunctionala tratamentul este controversat 2ozele de hormoni troidieni care sa freneze !&'$ul si astfel sa inhibe progresia in dimensiuni a gusei pot avea efecte adverse grave (tulburari de ritm cardiac, osteoporoza) si astfel nu sunt reomandate Tratament chirurgical -n cazuile cand gusa produce fenomene compresive (vezi mai sus) sau exista suspiciunea de nodul malign (canceros) se inica tiroidectomia, adica indepartarea chirrgicala a glandei tiroide 2upa acesta este nevoie de instituirea tratamentului substitutiv tiroidian, hormonii tiroidieni fiind esentiali pentru organism

Tiroidita Hashimoto
Tiroidita cronica autoimuna Hashimoto !iroidita 'ashimoto este o boala autoimuna caracterizata printr$o agresare a organismului de catre propriul sau sistem imunitar (ste una dintre cele mai frecvente cauze de gusa (crestere in volum al glandei tiroide) si de hipotiroidism mai ales la femei

Tabloul clinic este caracterizat de cresterea in volum al tiroidei, de obicei fara noduli tiroidieni (gusa difuza) care poate porduce fenomene compresive/ senzatie de presiune sau disconfort local si tulburari de inghitire in functie de dimensiunile tiroidei !iroidita 'ashimoto evoluaza spre atrofia (micsorarea) glandei tiroide cu aparitia hipotiroidismului prin insuficienta tiroidei de a secreta hormoni in cantitate necesara (vezi tabloul clinic al hipotiroidismului) La pacientii sub tratament substitutiv tiroidian este necesara cresterea dozelor in timp Rar tiroidita 'ashimoto produce un hipertiroidism tranzitor cu scadere in greutate, intoleranta la caldura, palpitatii, transpiratii, tremuraturi

Diagnosticul se face prin dozarea anticorpilor tiroidieni (anticorpi anti$!P. si anticorpi anti$!g) si dozarea hormonilor tiroidieni (!&', f!)) combinat cu ecografia tiroidiana care are un aspect specific in tiroidita 'ashimoto (aspect 4mancat de molii7 sau de 4fagure de miere7)

Tratamentul tiroiditei 'ashimoto este substitutia hormonala cu levotiroxina (L$ !h6roxin, (uth6rox) in caz de hipotiroidism !ratamentul hormonal in caz de gusa cu functie tiroidiana normala este controversat si contestat pentru ca poate produce semne si simptome ale hipertiroidismului cu complicatii precum osteoporoza si aritmii cardiace, mai ales la varstnici Administrarea de preparate de iod este contraindicata pentru ca poate produca hipotiroidism Indepartarea chirurgicala a glandei tiroide este rezervata cazurilor cu gusa voluminoasa cu fenomene compresive sau in caz de noduli cu suspiciune de malignitate +odulii in contextul tiroiditei 'ashimoto cel mai des sunt benigni dar tiroidita 'ashimoto se asociaza cu o incidenta mai mare a limfomului tiroidian ca si eventuala malignitate

Hipotiroidismul
Hipotiroidismul Prin definitie hipotiroidismul inseamna insuficienta glandei tiroide de a secreta hormoni tiroidieni in cantitatea necesara !abloul clinic al hipotiroidismului se numeste si mixedem

Cauzele cele mai frecvente

*a adulti o 'ipotiroidism primar (afectarea glandei tiroide)'ipotiroidism central (afectarea hipotalamo$hipofizara) deficit de iod in anumite regiuni geografice (gusa endemica) tiroidita cronica autoimuna 'ashimoto, tiroidita acuta, tiroidita subacuta tiroidita postpartum (dupa nastere) indepartare chirurgicala a glandei tiroide tratament in exces al hipertiroidismului (de ex cu !h6rozol) tratament cu iod radioactiv (-";") exces cu preparate de iod (substanta de contrastG)

tratament cu Amiodarona, -nterferon alfa, litiu o 'ipotiroidism central (afectarea hipotalamo$hipofizara) tumori hipofizare (adenom hipofizar), traumatisme, boli infiltrative, infarctarea hipofizei, interventii chirurgicale, radioterapie (pentru detalii vezi -nsuficienta hipofizara) *a copii o deficitul de iod in timpul sarcinii, hipotiroidismul (subclinic sau clinic) matern in timpul sarcinii o absenta congenitala a glandei tiroide (totala sau partiala) o hipertiroidism matern (de ex boala 0asedoH) tratat in timpul sarcinii o tiroidita cronica autoimuna 'ashimoto si alte cauze amintite la adulti

(ste de mentinut ca dupa nastere se face screening la nounascutii pentru a depista hipotiroidismul congenital (inascut) din sangele luat din calcaiul copilului 'ipotiroidismul congenital trebuie tratat obligatoriu pentru a preveni dezvoltarea neurologica necorespunzatoare (retard mental, coeficient de inteligenta diminuat, tulburari de vorbire, tulburari de miscare, dificultati de invatare) G

Tabloul clinic

crestere in greutate pana ?$"<5g (nu este ingrasare ci depunerea de mucopolizaharide in tesutul de sub piele) intoleranta la frig (frilozitate) oboseala, astenie, fatigabilitate edeme (umflatura) al pleoapelor, in jurul ochilor (punga sub ochi), a mainilor si a picioarelor piele uscata cu descuamare, palida, unghii friabile, caderea parului marirea limbii, ingrosarea buzelor raguseala, voce groasa, insuficienta respiratorie, infectii pulmonare, exsudat pleural (lichid in jurul plaminilor) bradicardie (scaderea pulsului cardiac), hipertensiune, exsudat pericardic (lichid in jurul inimii, de vede la ecocardiografie) tulburari digestive (scaderea poftei de mancare, greturi, varsaturi, constipatie, colici, balonare, piatra la colecist) dureri articulare, slabiciune si durere musculara, crampe musculare, furnicaturi somnolenta, oboseala, letargie, tulburari de memorie, de concentrare, depresie, agitatie infertilitate, tulburari de ciclu menstrual cu cicluri mai frecvente si abundente pana la abenta ciclurilor scaderea libidolului, tulburari erectile, infertilitate anemie, hipercolesterolemie, hiperprolactinemie

Diagnostic Analize de laborator

!&' (crescut), f!) (normal sau scazut) (!&' normal sau scazut in hipotiroidismul central, rar), PRL Anticorpi anti$!P., anticorpi anti$!g (diagnosticul tiroiditei 'ashimoto) 'emoleucograma (anemie), colesterol, trigliceride (crescute), ionograma

Alte investigatii

(cografia glandei tiroide (:8, ecografie cardiaca, radiografie pulmonara

Tratament !erapia se face prin substitutie de hormoni tiroidieni# cand cauza nu este una tranzitorie se face pe toata durata vietii 1el mai des este folosita levotiroxina (preparate comerciale/ L$!h6roxin, (uth6rox) care este unul dintre hormonii tiroidieni, !) 2ozele se calculeaza cu formula de "$3 micrograme !)95g corp si se ajusteaza individual la fiecare pacient 2ozele folosite sunt intre 3?$"?< mucrogram9zi &e incepe cu o doza mai mica si se ajusteaza doza dupa !&' la minim C saptamani (ste importanta administrarea corecta, dimineata, pe stomacul gol, cu ;< minute inainte de mic dejun pentru a asigura o absorbtie ideala Preparatele de calciu, soia, antiacidele cu aluminiu, cu fier scad absorbtia de !) si se administreaza la ) ore dupa !) -n cazuri rare se foloseste si triiodotironina (!;) sau o combinatie de !) si !;, +ovoth6ral 'ormonii tiroidieni sintetici pentru substitutie nu au efecte secundare numai daca sunt supradozate, cand produc simptomele hipertiroidismului (tremuraturi, palpitatii, transpiratii, agitatie) iar in acest caz trebuie redusa doza La pacientii cu probleme cardiace (cardiopatie ischemica, tulburari de ritm) se incepe cu doza mica, se ajusteaza dozele lent progresiv si se trateaza boala cardiaca !ratamentului substitutiv se asociaza vitaminoterapie si terapia bolilor asociate si a complicatiilor

Complicatii Coma hipotiroidiana / mi%edematoasa . complicatie grava a hipotiroidismului este coma mixedematoasa in cazul unui hipotiroidism netratat sau insuficient tratat Poate fi precipitata de infectii, traumatisme, interventie chirurgicala, boli cronice, alcool, frig, infarct miocardic, accident vascular &e caracterizeaza cu agravarea simptomelor si semnelor, cu hipotermie (reducerea temperaturii corpului pana la 3D grade 1elsius), hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii, hipoglicemie, tulburari electrolitice, convulsii, soc si coma

&e trateaza intr$o unitate de terapie intensiva cu hormoni tiroidieni pe cale intravenoasa, respiratie asistata mecanic, corectarea tulburarilor sus mentionate

Hipertiroidismul
Hipertiroidismul, &oala &asedo5.Graves (xcesul de hormoni tiroidieni cauzeaza manifestarile hipertiroidismului sau tirotoxicoza

Cauzele hipertiroidismului

0oala 0asedoH$8raves (hipertiroidismul auitoimun) 8usa hipertiroidizata Adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian hiperfunctional) !ratament excesiv cu hormoni tiroidieni 'ashitoxicoza (hipertiroidismul tranzitor in cadrul tiroiditei cronice autoimune 'ashimoto) !iroidita acuta, subacuta (hipertiroidism tranzitor) !irotoxicoza indusa de iod (amiodarona, substanta de contrast) 1arcinom tiroidian folicular, tumori secretante de h18 (rar)

Tabloul clinic

&cadere in greutate rapida si marcata cu apetit pastrat sau chiar crescut -ntoleranta la caldura, transpiratie excesiva Agitatie, labilitate emotiva, insomnie, tulburari de concentrare, fuga de idei !remuraturi fine a mainilor, slabiciune musculara cu topirea muschilor Palpitatii, tahicardie (cresterea pulsului cardiac), ritm cardiac neregulat (fibrilatie atriala, extrasistole), hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca cu dispnee (lipsa de aer) si oboseala la efort &caune frecvente, diaree, varsaturi, dureri abdominale, icter (in cazuri grave galbirea pielii si a conjunctivei) !egumente (piele) calda, transpirate, catifelate !ulburari de ciclu menstrula pana la amenoree (absenta ciclurilor) 2isfunctie erectila .steoporoza, osteopenie !ulburari oculare/ retractia pleoapei superioare cu largirea fantei oculare (in toate formele de hipertiroidism# numai in cazul bolii 0asedoH acesta se asociaza cu senzatie de nisip in ochi, fotofobie, lacrimare, protruzia globilor oculari cu ochi 4bulbucati7, roseata pleoapelor, al conjunctivei, edem al (umflatura) pleoapelor, sub ochi, durere spontana, la apasarea sau la miscarea ochilor)

&oala &asedo5.Graves 0oala 0asedoH$8raves este cauza cea mai frecventa a hipertiroidismului# este o boala autoimuna cand organismul ataca glanda tiroida si ochii# poate fi 4mostenita7 , precipitata de un stres major, agravata de fumat 0oala 0asedoH se caracterizeaza prin hipertiroidism (vezi mai sus), gusa (cresterea in volum a glandei tiroide) si manifestari oculare (descrise la tabloul clinic) !ulburarile oculare reprezinta oftalmopatia 8raves care necesita tratament specific cu glucocorticoizi, radioterapie orbitara, interventie chirurgicala 2iagnosticul de boala 8raves se pune pe baza anticorpilor anti$receptor !&' (anticorpii !RAb) !ratamentul consta in antitiroidiene de sinteza (!h6rozol, Proliltiouracil) in doza descrescatoare, pana la "$3 ani 2aca in acest timp nu intra in remisie se indica o terapie definitiva, interventia chirurgicala sau tratamentul cu iod radioactiv .ftalmopatia 8raves se trateaza paralel de hipertiroidism (detalii la !ratamentul hipertiroidismului)

Diagnosticul Analize de laborator

hipertiroidismului

!&', f!), !;, anticorpii anti$receptor !&' (!RAb) 'emoleucograma, ionograma, functia hepatica (8.!, 8P!, bilirubina), functia renala (uree, creatinina)

Alte investigatii

(cografie tiroidiana &cintigrafie tiroidiana cu radioiodocaptare (-";") 1onsul oftalmologic cu exoftalmometrie (masurarea protruziei oculare) (cografie oculara, 1! 9 R*+ de orbita .steodensitometrie 2BA (pentru osteoporoza) (:8

Tratamentul hipertiroidismului Tratamentul medicamentos &e realizeaza cu antitiroidiene de sinteza (A!&), !h6rozol, Propiltiouracil etc # se incepe cu doza maxima care se reduce progresiv la intervale scurte de timp la inceput (3 saptamani$" luna) in functie de ameliorarea simptomatologiei 2oza de atac la !h6rozol este de )<$C< mg9zi, la Propiltiouracil de "<<$3<<mg9zi 2urata tratamentului este de "$3

ani -n pana ?<$C<> din cazuri in acest interval survine remisiunea, adica vindecarea bolii, care insa se poate reactiva in timp 2aca in acest interval nu survine remisiunea se indica un tratament definitiv cu iod radioactiv sau prin interventai chirurgicala (fectul secundar al tratametului cu A!& este leucopenia si agranulocitoza (reducerea grava a celulelor imune, a leucocitelor din sange) cu riscul de febra, infectii, afte bucale, faringita (durere de gat)# alt efect secundar este cresterea in volum al glandei tiroide, hipotiroidism (insuficienta tiroidiana) La tratamentul cu A!& se asociaza tratament simptomatologic cu betablocante (Propranolol, *etoprolol), cardioprotectoare, vitaminoterapie, in cazuri mai grave si glucocorticoizi (Prednison, 'idrocortizon hemisuccinat) Tratamentul chirurgical (ste indicat in bola 0asedoH cand nu se intra in remisune dupa 3 ani de tratament, cand exista o gusa cu fenomene compresive, se indica in gusa hipertiroidizata si uneori in cazul unui adenom toxic (nodul hiperfuncionant) cand se indeparteaza numai nodului Pregatirea pentru operatie se face cu solutie Lugol (solutie de potasiu$iodid) care scade vascularizatia tiroidei facand interventia mai usoara si previne si o criza tirotoxica, adica accentuarea simptomatologiei hipertiroidiene 1omplicatiile chirurgiei sunt lezarea de nerv recurent (raguseala, pierderea vocii tranzitor, rar permanent) si lezarea glandelor paratiroide (hipocalcemie cu crampe musculare, furnicaturi etc ) Tratamentul cu iod radioactiv I676! &e indica in adenomul toxic tiroidian si in bola 0asedoH cand nu se atinge remisiunea dupa "$3 ani de tratament sau chiar ca si tratament de prima intentie &e administreaza dupa 3" ani, oral, in forma de pastile dupa care este necesara izolarea timp de minim 3 saptamani cu evitarea contactului cu femei gravide, femei in varsta fertila, cu copii (ste contraindicata la femei gravide -si face efectul in 3$C luni, timp in care se continua tratamentul cu antitiroidiene de sinteza -n cazul administrarii in boala 0asedoH se indica profilaxie cu glucocorticoizi pentru a evita exacerbarea sau agravarea unei afectari oculare (a oftalmopatiei 8raves) .ftalmopatia severa reprezinta o contraindicatie (fectul advers este hipotiroidismul pentru care se instituie tratament substitutiv hormonal cu levotiroxina ((uth6rox, L$!h6roxin) Tratamentul oftalmopatiei Graves -n cazurile usoare se indica ridicarea capului, administrarea de diuretice, picaturi oculare, purtarea de ochelari de soare -n cazurile moderate$severe se indica corticoterapie orala (Prednison pana la C$"3 saptamani) sau intravenoasa (pulsterapia cu metilprednisolon infuzii cu &olumedrol) 2aca corticoterapia nu este eficienta sau oftalmopatia revine dupa sistarea tratamentului se indica radioterapie orbitara ("< sedinte in 3 saptamani)

-n cazuri refractare si severe se incearca tratament imunosupresiv (ciclosporina) si9sau interventie chirurgicala decompresiva pentru protruzia oculara severa La pacientii cu oftalmopatie este interzis fumatul care agraveaza sever manifestarile oculareG

Complicatii Criza tiroto%ica ,furtuna tiroidiana/! . complicatie severa ce consta in decompensarea hipertiroidismului o reprezinta criza tirotoxica Poate fi precipitata intr$un pacient insuficient controlat de o interventie chirurgicala, dupa terapie cu iod radioactiv, dupa nastere, in caz de diabet necontrolat, traumatism, infectie acuta, infarct miocardic !abloul clinic consta in agravarea tabloului clinic descris anterior cu febra, transpiratii, tahicardie, greata, varsaturi, diaree, icter, aritmii cardiace, agitatie, delir, insuficienta cardiaca, soc si coma !ratamentul consta in tratament cu antitiroidiene de sinteza, betablocante, solutie Lugol (iodid de potasiu), hidrocortizon hemisuccinat, tratamentul febrei (Aspirina este contraindicataG), sedare, tratamentul insuficientei cardiace, a tulburarilor de respiratie

8odulii tiroidieni
8odulii tiroidieni " Cancerul tiroidian La ecografia tiroidiana se detecteaza noduli tiroidieni pana la ?<> dintre cazuri, mai ales la femei de varsta mijlocie si mai varstnice F?> dintre noduli sunt benigni (necancerosi) dar este importanta identificarea nodulilor suspecti de malignitate (ste de mentinut ca in afara de examenul histologic (dupa indepartarea chirurgicala a tesutului tiroidian) nicio modalitate diagnostica nu poate diferentia nodulii benigni de cei maligni cu o siguranta de "<<> 8odulii tiroidieni benigni

!iroidita focala +odulul dominant intr$o gusa multinodulara Adenom benign Adenom toxic tiroidin Plummer (nodul hiperfunctional) 1hist tiroidian, paratiroidian, tireoglos Abenta unui lob 'iperplazie dupa operatie sau dupa iod radioactiv Rar/ teratom, lipom, hemangiom

8odulii maligni cancerul tiroidian!

Papilar %olicular *edular Anaplastic (nediferentiat) Altele (limfom, fibrosarcom, metastaze de la alte focare canceroase)

)actorii de risc pentru o leziune maligna tiroidiana

-storic familial de cancer tiroidian (medular) -storic de iradiere terapeutica a zonei gatului, capului 1resterea in dimensiuni recenta a nodulului Raguseala, tulburari de a inghiti (disfagie), fenomene de obstructie &exul masculin tanar, copil 8anglioni limfatici crescuti, duri

Diagnosticul nodulului tiroidian " 2alparea tiroidiana o +odulii duri, mari, care nu se misca la ighitit, asociati cu ganglioni limfatici de aceeasi parte mari, duri ridica o suspiciune de malignitate, mai ales daca au crscut recent, se asociaza cu raguseala, disfagie (probleme la inghitit) Dozarea de T(H si alte analize o &e indica pentru a exclude un nodul tiroidian hipefunctioanl (adenom toxic) o 2aca !&' este scazut se indica o scintigrafie tiroidiana cu -od";" sau !echnetiuFFm o Adenomul toxic identificat la scintigrafie se trateaza cu antitiroidiene de sinteza pana la normalizarea functiei tiroidiene si dupa aceea se trateaza definitiv ori cu -od radioactiv ori prin interventie chirurgicala o 2ozarea anticorpilor anti$!P. si anti$!g ajuta la diagnosticul tiroiditei cronice autoimune 'ashimoto care se poate asocia cu noduli tiroidieni care pot ridica suspiciunea unui limfom tiroidian malign o 1alcitonina se dozeaza in suspiciunile de cancer medular tiroidian, o forma rara, frecvent familiala de cancer $cografia tiroidiana o &e efectuaza pentru a identifica alti noduli si a examina caracteristicile ecografice care ridica suspiciunea unui nodul malign# acestea sunt/ dimensiunea mare, delimitare neregulata, prezenta de microcalcificari, vascularizatie accentuata peri$ si intranodulara, ganglioni limfatici suspecti laterocervical sasa $cografia tiroidiana

(ste un fel de ultrasonografie (ecografie) care identifica nodulii elastografic duri, rigizi care au o suspiciune mai crescuta de a fi maligni 2unctia biobsie aspirativa cu ac fin )8A&! o &e indica la toti nodulii peste "$",? cm si la nodulii mai mici care ridica suspiciunea ecografic a malignitatii o *etoda/ se sterilizeaza zona tiroidiana, se punctioneaza cu un ac fin sub ghidaj ecografic nodulul# punctia se repeta de ;$) ori iar materialul aspirat se transfera pe o lama care dupa aceea va fi evaluata de un anatomopatolog sub microscop# pregatirea consta in intreruperea tratamentului cu antiinflamatori (ex -buprofen, 2iclofenac), cu anticoagulant (ex &introm), antiagregant (ex Aspirina) cu ;$) zile inaintea punctiei pentru a preveni sangerarile puternice o Riscurile interventiei/ sunt rare, consta in sangerare pana la aparitia unui hematom, durere, punctionarea traheei, esofagului, infectia o .teama frecventa si gresita a pacientilor este ca prin punctie se produce diseminarea celulelor canceroase in sangeG o (ste de mentionat faptul ca in "<$"?> dintre cazuri rezulatul este 4nedeterminat7, adica celulele nu se pot diferentia de celulele maligne sau benigne (cintigrafia tiroidiana cu Iod677, Technetiu--m o &e folosesc in caz de !&' scazut cand se ridica suspiciunea unui adenom toxic tiroidian (nodul hiperfunctional)# mai demult se folosea de rutina, aspectul de nodul 4rece7 (necaptant) ridicand suspiciunea malignitatii
o

Tratamentul nodulului tiroidian Administrarea de hormoni tiroidieni 'ormonii tiroidieni (L$!h6roxin, (uth6rox) +, vindeca nodulii tiroidieni si nu o sa dispara -n caz de noduli tiroidieni benigni (dupa %+A0) exista controverse daca este indicat un tratament hormonal pentru a supresa !&'$ul *ai multe studii arata ca dimensiunea nodulilor nu se reduce si dozele mari de hormoni tiroidieni produc efecte secundare ca osteoporoza, aritmii cardiace etc 2aca se instituie tratament hormonal si un nodul creste in dimensiuni sub acesta se ridica suspiciunea de malignitate Interventia chirurgicala 2aca punctia (%+A0) arata celule canceroase sau nedeterminate, cand clinic si ecografic se ridica suspiciunea de maligninate sau cand este vorba despre o gusa multinodulara cu fenomene compresive se indica indepartarea tesutului tiroidian in totalitate si extirparea ganglionilor suspecti (vezi -nterventia chirurgicala in patologia tiroidiana) 9rmarirea post.operatorie a cancerelor tiroidiene Post$operator se efectueaza examenul histologic al tesutului indepartat 2aca se confirma prezenta cancerului tiroidian se indica administrarea de iod radioactiv (-";;) in doze mari pentru a distruge celulele canceroase care au ramas dupa operatie 2upa acesta se indica

administrarea de hormoni tiroidieni in doze mari pentru a tine !&'$ul supresat (sub <," m,9l) si tireoglobulina (!g), un mar5er al prezentei de celule canceroase sub "ng9ml Periodic (C$"3 luni) se efectueaza scintigrafii tiroidiene si de corp intreg pentru a vedea focarele canceroase -nainte de acesta se indica sistarea tratamentului cu hormoni tiroidieni timp de C saptamani pentru a permite !&'$ului sa creasca peste 3?m,9l pentru a obtine o captare a radiotrasorului optimala 2aca dozarile de !g si scintigrafia indica prezenta cancerului tiroidian se indica efectuarea de ecografie, 1!, R*+ cervical, eventual punctia formatiunilor gasite sau9si a ganglionilor cervicale (ste de mentionat faptul ca ingrijirea post$operatorie depinde si de tipul histologic al cancerului tiroidian si difera fata de cel descris anterior, putand fi completat de radioterapie prin iradiatii externe, rar cu chemoterapie La pacientii detectati cu cancer medular tiroidian se efectuaza analiza genetica pentru a preciza daca au forma familiala de cancer medular tiroidian# in acest caz se indica analiza genetica si a copiilor si in caz de pozitivitate se indeparteaza glanda tiroida la varste mici

Hipercalcemia
Cauzele de hipercalcemie

'iperparatiroidismul primar (hiperfunctia glandelor paratiroide) 'iperparatiroidismul tertiar din insuficienta renala 1auze endocrine (hiperfunctia tiroidiana, insuficienta adrenala, feocromocitomul) Procese maligne (tumori maligne, leucemie, limfom, mielom multiplu, metastaze osoase) &arcoidoza, boli granulomatoase -ndus de medicamente (vitamina A, vitamina 2, diuretice tiazidice, litiul) -mobilizarea -nsuficienta renala acuta 'ipercalcemia idiopatica (fara cauza cunoscuta)

Aceasta sectiune se ocupa de hipercalcemia (excesul de calciu) cauzata de ihiperfunctia glandelor paratiroide (hiperparatiroidism) 8landele paratiroide sunt in numar de ), se localizeaza pe fata posterioara a glandei tiroide in regiunea anterioara a gatului &unt glandele endocrine care sunt implicate in metabolismul calciului secretand parathormonul (P!') care stimuleaza absorbtia calciului si astfel stabilizeaza concentratia calciului in sange

Cauzele hiperparatiroidismului

'iperparatiroidismul primar prin adenom9hiperplazie9carcinom paratiroidian (sporadic, familial, asociat cu sindroamele endocrine multiple$*(+" si *(+3A)

'ipercalcemia hipercalciurica familiala benigna !erapia antipsihotica cu litiu 'iperparatiroidismul secundar in hipocalcemiile cronice 'iperparatiroidismul tertiar in insuficienta renala

1auza cea mai frecventa de hiperparatiroidism primar, in =<> a cazurilor este adenomul paratiroidian (o tumora benigna a glandelor paratiroide) ce secreta excesiv parathormon, P!' producand o concentratie crescuta a calciului in sange

Tabloul clinic al hipercalcemiei si a hiperparatiroidismului

#anifestarile generale o &ete cu consum crescut de apa si cantitati urinare crescute, pietre renale o Prurit persistent al pielii (mancarime) o %racturi osose repetate o Lipsa poftei de mancare, greturi, varsaturi, constipatie, rar ulcer gastric, pancreatita acuta o .boseala, slabiciune musculara, topirea muschilor, depresie, tulburari de memorie, psihoze o Palpitatii, extrasisole, accelerarea pulsului cardiac (tahicardie), hipertensiune arteriala o .chi rosu, conjunctivita prin depunerea de calciu la nivelul ochilor #anifestarile osoase (osteita fibroasa cistica, cauzate de pierderea calciului din os) fracturi osoase repetate, deformari osoase, dureri osoase al coloanei vertebrale, a picioarelor, dureri articulare, depuneri de calciu in jurul articulatiilor

Diagnosticul Analize de laborator

1alciu total, calciu ionic (crescut9normal A"<,? mg9dl, de obicei descoperita intamplator) Parathormon (P!') (crescut), @itamina 2 (crescut), P!'rP %osforemia, calciuria, fosfaturia (din urina) cA*P urinar (crescut) proteinograma, fosfataza alcalina

*ocalizarea adenomului paratiroidian hiperfunctional

(cografie paratiroidiana &cintigrafia paratiroidiana cu !echnetiuFF*-0- cu &P(1! 1! cervico$toracal

Alte investigatii

Radiografii osoase (craniu, maini, clavicula, tibie, coloana vertebrala) (chiste in os, leziuni osteolitice, fracturi, tasari de corpi vertebrali) (cografia abdominala (litiaza renala) 1onsult oftalmologic

1u toate ca aceasta sectiune discuta hipercalcemia cauzata de hiperparatiroidism in diagnosticul diferential intra si celelalte cauze de hipercalcemie, hiperparatiroidismul cauzand ;<> dintre cazurile de hipercalcemie

Tratamentul hiperparatiroidismului -nterventia chirurgicala este tratamentul de prima linia daca s$a evidentiat prezenta unui adenom paratiroidian sau a unei hiperplazi de paratiroide *etoda difera prin numarul de paratiroide indepartate %aza postoperatorie se poate complica cu 4setea de calciu a oaselor7 (hungr6 bone s6ndrome) cand calciul se depune raIpid in oase ajungand la hipocalcemie (amorteli, furnicaturi, crampe musculare), necesitandu$se tratament cu calciu intravenos apoi oral, combinata cu preparate de vitamina 2 cu actiune rapida pentru o perioada de timp

Tratamentul hipercalcemiei (ste necesar numai daca concentratia de calciu sanguin este mare, depasind ")mg9dl &e indica hidratarea pacientilor cu perfuzii, administrarea de diuretice (%urosemid), asocierea de calcitonina si preparate de bifosfonati intravenos pentru a scade valorile de calciu

Hipocalcemia
Cauzele hipocalcemiei

'ipoparatiroidismul insuficienta glandelor paratiroide 2eficitul de vitamina 2 !ulburari de absorbtie intestinala (boala celiaca etc ) -nsuficienta renala *edicamente (bifosfonatii din tratamentul osteoporozei, calcitonina, plicamicina)

Cauzele hipocalcemiei acute

Pancreatita acuta

'iperfosfatemia din accidentele cu strivire, liza tumorala a cancerelor, administrarea de preparate cu fosfati !ransfuzii de sange citrata &indromul oaselor flamande dupa operatia pentru hiperparatiroidism !ratament cu vitamina 2

Aceasta sectiune se va ocupa de hipocalcemia (deficitul de calciu) cauzata de insuficienta glandelor paratiroide (hipoparatiroidism) 8landele paratiroide sunt in numar de ), se localizeaza pe fata posterioara a glandei tiroide in regiunea anterioara a gatului &unt glandele endocrine care sunt implicate in metabolismul calciului secretand parathormonul (P!') care stimuleaza absorbtia calciului si astfel stabilizeaza concentratia calciului in sange Cauzele hipoparatiroidismului

-ndepartarea chirurgicala a paratiroidelor la operatia tiroidei 'ipoparatiroidismul tranzitor dupa operatia hiperparatiroidismului Absenta congenitala a paratiroidelor Afectarea autoimuna a paratiroidelor 2eficitul de magneziu (hipoparatiroidismul functional) 2epunerea de fier, cupru, aluminiu in paratiroide 2upa iod radioactiv pentru bolile tiroidei 0oli infiltrative, metastaze maligne la nivelul paratiroidelor (rar) Rezistenta periferica la P!' (pseudohipoparatiroidismul) 1auza necunoscuta (hipoparatiroidismul idiopatic)

Tabloul clinic al hipocalcemiei

'iperexcitabilitatea neuro$musculara se manifesta prin parastezii, furnicaturi, amorteli la nivelul buzelor, a mainilor si a picioarelor# crampe (carcei) musculare la gamba, la degetele mainii, contractii musculare ale fetei si a mainilor (mana de mamos) 1riza de tetanie este manifestarea cea mai severa a hipocalcemiei# consta in cele amintite mai sus la care se adauga o contractura generalizata a tuturor muschiilor corpul fiind arcuit intre picioare si cap la care se asociaza contracura muschilor respiratori cu dificultati de respiratie 1onvulsiile sunt mai frecvente la pacientii cu hipocalcemie 2ureri de cap (in contextul hipertensiunii intracraniene) 1ataracta, edem papilar (la examenul oftalmologic) ,nghii striate in lungime, casante, par subtire si fragil, piele uscata Anxietate, iritabilitate, nervozitate, depresie, rar confuzie, halucinatii Rar/ insuficienta cardiaca (cu umflarea mainilor, picioarelor, respiratie ingreunata la efort)

Pseudohipoparatiroidismul (rezistenta la P!') este o boala genetica# pe langa manifestarile de hipocalcemie se asociaza cu retard mental si modificari dismorfice (inaltime scazuta, obezitate, fata rotunda, gat scurt, degete scurte, mai ales la degetul ) si ? a mainilor) &pasmofilia este o cauza psihogena a manifestarilor de hipocalcemie (mai sus mentionate) care apare de obicei la femei tinere dar nivelul decalciu este normala Diagnosticul Analize de laborator

hipoparatiroidismului

1alciu total, calciu ionic (scazute) Parathormon (P!') (scazut$nedetectabil sau crescut in rezistenta la P!') *agneziu, %osfor din sange# calciu si fosfor din urina (calciuria, fosfaturia) cA*P urinar (in rezistenta la P!')

Alte investigatii

(:8, electromiograma, ((8 (undele creierului) 1onsult oftalmologic (pentru cataracta) (cografie abdominala (excluderea litiazei renale)

Tratamentul hipoparatiroidismului / hipocalcemiei

2reparate de calciu o &e suplimenteaza aportul alimentar de calciu cu calciu <,?$" g9zi (uneori chiar pana la ; g9zi) o 1alciul se tine intr$un interval de =,?$F,3 mg9dl pentru a evita formarea de pietre renale 2reparate de vitamina D o (xista foarte multe preparate de vitamina 2 cu diferite lungime de actiune# se prefera cele cu actiune mai scurta pentru a evita hipercalcemia si intoxicatia cu vitamina 2 o &e prefera administrarea dedihidrotahisterol (A!"<, !ahc6stin), alfacalcidol (Alpha 2;), calcitriol (Rocaltrol), calcifediol (2edrog6l) fata de ergocalciferol si colecalciferol o !ratamentul hipocalcemiei in hipoparatiroidismnu urmareste ormalizarea calciului ci tratametul simptomatologiei cu evitarea hipercalcemiei o *anifestarile hipercalcemiei sunt/ lipsa poftei de mancare, anorexie, greata, varsaturi, constipatie, dureri abdominale, tulburari mentale, sete, dureri renale

'ipocalcemia acuta, criza de tetanie necesita tratament de urgenta cu preparate de calciu administrate intravenos (calciu gluconic "gr9fiola, lent urmata de perfuzii de calciu in ser fiziologice) se poate asocia 2iazepam intravenos urmat de tratament oral cu calciu si vitamina 2 hidroxilati

(indromul Cushing
-n mod fiziologic secretia cosrticosuprarenaliana de cortizol este stimulata de A1!'$ul din glanda hipofiza (hormonul corticotrop)

(indromul Cushing sau Hipersecretia de Cortizol! este de mai multe feluri

A1!'$dependenta/ adenom hipofizar secretant de A1!' (boala 1ushing) (vezi la 'ipofiza 0oala 1ushing), cauza hipotalamica, cauza maligna (cancere care secreta substante asemanatoare de A1!') A1!'$independenta/ iatrogena (dupa tratament indelungat cu corticoizi, de ex Prednison), forma corticosuprarenaliana (adenom, displazie nodulara, adenocarcinom 1&R)

Tablou clinic

.bezitatea facio$cervico$tronculara/ crestere in greutate (3$"? 5g) cu redistributia adipozitatii preponderent facial (fata rotunda de luna plina, rosie), la nivelul gatului (cocoasa pe spate), la nivelul trunchiului si abdominal (sort abdominal)# soldurile si coapsele sunt evitate si astfel se realizeaza aspectul de 4portocala pe bat7 Leziuni ale pielii o @ergeturi rosii$violacee (striuri rosii date de ruptura tesutului conjunctiv la nivelul coapselor, sub brat, pe abdomen si sani) o Acnee si hirsutism (cresterea in exces a parului in locuri caracteristice barbatilor fata, mustata, pe barbie, langa urechi, abdomen, coapse, sani) o 1aderea parului de pe partile laterale ale fruntii (de tip masculin) o (chimoze si petesii la nivelul pielii la traumatisme minore o @indecarea indelungata a raniilor o Roseata faciala o -nfectii micotice mai frecvente 'ipertensiune arteriala/ cresterea valorilor tensionale, mai ales a valorii diastolice ( a doua valoare A"<<mm'g) 2iabet zaharat tip --, scaderea tolerantei la glucoza (cu sete, consum crescut de lichide, cu cresterea volumului urinar, cu cresterea poftei de mancare)

&labiciune musculara/ la nivelul membrelor inferioare proximale la nivelul coapselor !ulburari de ciclu menstrual (rarirea sau absenta ciclurilor), infertilitate 2isfunctie erectila, scaderea libidoului, micsorarea testiculilor, aparitia sanilor (la barbati) .steoporoza/ dureri osoase, fracturi osoase !ulburari psihice/ labilitate emotionala, iritabilitate, depresie, anxietate, tulburari de memorie, tulburari de somn, halucinatii 1alculi renali (piatra la rinichi) Accentuarea setei si cresterea volumului urinar

Diagnostic Analize de laborator

1ortizol la ora =, cortizol la ora "=, A1!' 1ortizol la ora = dupa " mg de dexametazona (testul 0ricaire), cortizol dupa ) si = mg de dexametazona (teste de frenaj) 1ortizol liber urinar din urina de 3) ore 2'(A&, testosteron 8licemie bazala, testul de toleranta orala la glucoza, colesterol, trigliceride 'emoleucograma -onograma 1alciu din urina

Alte investigatii

(cografie abdominala (aspectul 1&R) 1! abdominal (adenom 1&R, noduli 1&R, cresterea in dimensiuni a 1&R) R*+ hipofizar (adenom hipofizar) 1ateterismul sinusurilor petroase inferioare bilateral

1um sindromul 1ushing este o boala foarte heterogena si de mai multe cauze interpretarea rezultatelor necesita colaborarea cu un specialist endocrinolog pentru a pune un diagnostic corect

Tratament !ratamentul sindromului 1ushing depinde de cauza si de forma bolii de baza Hipercorticismul iatrogen (prin tratament indelungat cu preparate cortizonice)/ se tenteaza intreruperea tratamentului prin reducerea dozelor lent, pe termen indelungat, niciodata brusc sau reducerea la doza minima si tratamentul complicatiilor (a diabetului, a hipertensiunii arteriale, a osteoporozei)

&oala Cushing (prin tumora hipofizara secretanta de A1!')/ se indica interventie chirurgicala pentru inlaturarea adenomului hipofizar -n cazuri bine selectate se poate incerca tratamentul medicamentos cu preparate care inhiba secretia de cortizol de la nivelul glandelor corticosuprarenale cu :etoconazol, *itotane, Aminoglutetimid, *et6rapone Rar se indica indepartarea glandelor 1&R (indromul Cushing prin afectarea glandelor 1&R (adenom 1&R, adenocarcinom 1&R, displazie nodulara)/ se indica indepartarea formatiunii tumorale benigne sau maligne, de obicei prin rezectia unilaterala, rar, in displazia nodulara prin rezectia bilaterala a glandelor 1&R -n unele cazuri bin selectate se indica tratament medicamentos (:etoconazol, *itotane, Aminoglutetimid, *et6rapone)

(indromul ovarelor polichistice

&indromul ovarelor polichistice (sau &indromul &tein$Leventhal) este o afectiune complexa prin participarea ovarelor si a glandelor corticosuprarenale (1&R)

(indromul ovarelor polichistice are urmatoarele componente

.ligo$anovulatie (afectarea ovulatiei) manifesta prin infertilitate si tulburari de ciclu menstrual (menstre rare$absente) 'iperandrogenism (manifestari clinice si9sau paraclinice de exces al hormonilor androgeni hirsutism, aparitia parului in zone tipice masculine (buza superioara, barbie, lange urechi, pe abdomen, pe torace, areole mamare, coapse, fese), acnee (cosuri), caderea parului de la nivelul fruntii (de tip masculin), semne de virilizare, 4masculinizare7 (cresterea in dimensiuni a clitorisului, cresterea masei musculare, voce groasa, agresivitate etc .vare micropolichistice la examenul ecografic (transvaginal) ginecologic

Tabloul clinic

cele descrise anterior obezitate (crestere in greutate) acanthois nigricans (aparitia de semne inchise la culoare pe spatele gatului, sub brat, ca semn de rezistenta la insulina)

Diagnostic Analize de laborator

%&', L', estradiol, progesteron, raportul L'9%&' A3, "Dhidroxi$progesteron !estosteron total, &'08, testosteron liber calculat, androstendion, 2'(A& Prolactina (PRL) -nsulina, glicemie, indicele '.*A !estul de toleranta la glucoza orala, colesterol, trigliceride

Alte investigatii

(cografie ovariana (transvaginal sau abdominal)/ aspect de ovare micropolichistice ovar crescut in volum cu peste "< chiste foliculare intre 3$= mm cu dispozitie in 4sireag de perle7 (cografie abdominala (pentru aspectul glandelor 1&R)

&e mentioneaza ca 3<> dintre femeile sanatoase, fara sindromul ovarelor polichistice au aspect de ovare micropolichistice ecografic

$volutie si complicatii &.P reprezinta un risc pentru aparitia de cancer de endometru, cancer de san si cacer ovarian prin perturbarea echilibrului hormonal !otodata &.P creste si riscul cardiovascular (hipertensiune arteriala, infarct miocardic, accident vascular cerebral) prin obezitate si glicemie alterata

Tratament

-n caz de obezitate se indica schimbarea stilului de viata, dieta, exercitii -n caz de obezitate sau rezistenta la insulina se indica tratament cu medicamentul antidiabetic *etformin# acesta duce la scadere in greutate si reduce si hiperandrogenismul astfel poate duce chiar la sarcina# se incepe cu doze mai mici si se creste treptat in limita tolerantei# in prima perioada a tratamentului unele paciente pot acuza diaree, tulburari digestive dar in majoritatea cazurilor acesta dispare in timp Pentru a pune ovarele in repaus se indica tratament au anticonceptionale orale (A1.)# cel mai des folosit este 2iane;? si in ultima vreme, de ultima generatie, Jasmin# amandoua au efecte puternice antiandrogenice# se pot folosi si alte preparate cand elementele hiperandrogenismului sunt mai slab reprezentate in tabloul clinic si paraclinic# tratamentul cu A1. se continua minim C luni, in acest interval avand efectul maximal asupra hirsutismului -n unele cazuri mai putin severe se poate incerca restabilirea echilibrului hormonal prin administrarea de preparate progesteronice (2uphaston, *edroxiprogesteron, Linestrenol), D$"< zile pe ciclu menstrual -n cazuri mai severe in cea ce priveste hiperandrogenismul (manifestari clinice si9sau pe baza analizelor de sange) se asociaza antiandrogeni# un preparat des

folosit este ciproteron acetat, Androcur care se asociaza in primele "< zile la anticonceptionale# alt preparat este un diuretic, &pironolactona# mai rar se foloseste %inasterid sau %lutamid -n caz de infertilitate se recurge la tratament inductor de ovulatie (1lomifen, h18,h*8) sub supraveghere ginecologica

Tulburarile de ciclu menstrual

!ulburarile de ciclu menstrual (sau insuficientele ovariene) sunt caracterizate de urmatoarele termene si definitii

Amenoreea K absenta ciclurilor Amenoreea primara K absenta ciclurilor pana la varsta de "C ani Amenoreea secundara K oprirea ciclurilor de AC luni 0radimenoree K reducerea frecventei ciclurilor menstrulae, cu intervale peste ;? zile Polimenoree K cresterea frecventei ciclurilor menstrulae, cu intervale sub 3" zile !ahimenoree K cicluri menstruale cu flux crescut Amenoreea poate fi cu debut prepubertar (nu apare prima menstruatie) si cu debut postpubertar (disparitia ciclurilor menstrulae) Poate fi de cauza primara (cauza ovariana) sau secundara (cauza centrala, hipotalamo$hipofizara)

Cauze Amenoreea cu debut prepubertar

cauze centrale (vezi la -nsuficienta hipofizara) tumori, traumatisme, boli autoimune, infectii, anorexie, exercitii in exces, boli congenitale, hiperprolactinemie absenta ovarelor, absenta uterului, obstacole ginecologice dezvoltare necorespunzatoare a ovarelor (sindromul !urner) defecte enzimatice in sinteza hormonilor sexuali defecte cromozomiale (sex masculin genetic cu fenotip feminin) distructia ovarelor prin interventie chirurgicala, tumori, radioterapie, chemoterapie, infectii, boli autoimune

Amenoreea cu debut postpubertar

sarcina, menopauza menopauza precoce, insuficienta ovariana prematura tratamente cu progesteron, dispozitiv intreuterin cu progesteron cauze centrale (vezi la -nsuficienta hipofizara) tumori, traumatisme, boli autoimune, infectii, boli congenitale, hiperprolactinemie, anorexie, pierdere marcata de greutate, exercitii in exces, stres

dezvoltare necorespunzatoare a ovarelor (sindromul !urner) defecte enzimatice in sinteza hormonilor sexuali (hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv 1A') defecte cromozomiale (sex masculin genetic cu fenotip feminin prin rezistenta la androgeni) sindromul ovarelor polichistice distructia ovarelor prin interventie chirurgicala, tumori, radioterapie, chemoterapie, infectii, boli infiltrative, boli autoimune adeziuni intrauterine afectiuni endocrine/ disfunctie tiroidiana, sindromul 1ushing

$valuarea clinica, tabloul clinic " Insuficienta ovariana cu debut prepubertar !abloul clinic depinde de boala de baza# aici sunt enumerate cele mai frecvente modificari, care nu se asociaza neaparat o 2ezvoltarea necorespunzatoare a caracterelor sexuale/ organe genitale slab dezvoltate, absenta sanilor, pilozitatea (parul) pubiana slab dezvoltata o Retard statural (inaltime mica)9talie inalta dizarmonica cu membre lungi fata de trunchi, bazin ingust, cifoscolioza coloanei vertebrale o Absenta mirosului o 'irsutism (par in exces cu dispozitie preponderent masculina), acnee (cosuri) o &curgere din sani (galactoree) o &indrom tumoral hipofizar (daca cauza este un adenom hipofizar)/ dureri de cap, tulburari de vedere etc (pt detalii vezi 'ipofiza) (indromul Turner &indromul !urner este o anomalie cromosomiala prin absenta unui cromosom B, cu un cariotip de )?B<, pe cand cariotipul normal pentru sexul feminin este )CBB &e asociaza cu ovare mici, disfunctionale, disgenetice !abloul clinic este caracteristic/ statura mica (talia finala ";?$")?cm), fata caracteristica cu ochi indepartati, mici, insertie joasa a parului, urechi mai jos inserati, plici cutanate (exces de piele) laterale pe partile gatului, caderea pleoapelor, mandibula mica, torace slab dezvoltat cu sfarcurile pe partile laterale, malformatii osoase (luxatie de sold, degetul ) mai scurt etc ), malformatii cardiace, renale, absenta pubertatii nedezvoltarea sanurilor, absenta ciclurilor, dezvoltare intelectuala normala &e mentioneaza ca in multe cazuri este vorba despre un mozaicism si atunci aparitia fenotipica poate fi normala, pot fi prezente si menstrele, foarte rar sau descris si sarcine la femei cu sindrom !urner *ai sus este descrisa aspectul clasic 3 Insuficienta ovariana cu debut postpubertar

o o o o o

0ufeuri de caldura, transpiratie, palpitatii, anxietate, migrene, instabilitate emotionala, iritabilitate, depresie Reducerea libidoului, relatii sexuale dureroase Reducerea volumului sanilor 1restere in greutate .steoporoza, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala, cresterea riscului cardiovascular

Diagnostic Analize de laborator depind de suspiciunea de diagnostic!

%&', L', estradiol, progesteron PRL (prolactina) !&', f!), screening pt sindromul 1ushing !estosteron, &'08, 2'(A&, "Dhidroxi$progesteron 1ariotip (analize cromozomiale) 8licemie, lipidograma, ionograma

Alte investigatii

1onsult ginecologic, ecografie ovariana (cografie, 1! abdominal (glandele corticosuprarenale) R*+ hipofizar .steodensitometrie 2BA

Tratament -n primul rand se trateaza afectiunea de baza (de ex hiperprolactinemia, tumorile hipofizare ) -n cazurile in care insuficienta ovariana nu este reversibila se indica tratment hormonal substitutiv cu hormoni sexuali Posibilitatile pentru acesta sunt diverse si multiple in functie de varsta, boala de baza, bolile asociate, contraindicatiile si efectele adverse Preparatele estro$progestative se administreaza pana la varsta de )?$?< ani, varsta corespunzatoare instalarii menopauzei pentru a porteja organele genitale de involutie, sistemul cardiovascular, sistemul osos de osteoporoza si totodata pentru mentinerea calitatii vietii Preparatele de estrogeni se administreaza intotdeauna impreuna cu porgestative cu exceptia cazurilor in care femeia a fost histerectomizata total (s$a indepartat uterul) -n caz de menopauza precoce trebuie stiut ca terapia de substitutie hormonala nu este contraceptiva si poate exista ovulatie spontana cu sarcina

Contraindicatiile absolute

&angerare vaginala nediagnosticata &arcina 1ancerele hormonodependente (san, endometru) !romboza venoasa profunda 0oli hepatice, insuficienta renala, hipertensiune necontrolata medicamentos

Contraindicatiile relative

-storic personal si familial de tromboza venoasa profunda, trombembolie 1ardiopatie ischemica, boala cerebrovasculara 0oala hepatica activa, litiaza biliara (calcul in colecist) 'ipertrigliceridemie 'iperplazie endometriala, endometrioza

Riscurile terapiei hormonale substitutive

1ancer de san !romboza venoasa profunda Accident vascular cerebral 1ancer endometrial 1ancer ovarian Litiaza biliara (piatra in colecist) *igrene Afectare hepatica

:steoporoza
Prin definitie osteoporoza inseamna reducerea densitatii minerale osoase, astfel se modifica rezistenta si structura osului ducand la cresterea riscului de fractura osoasa Cauzele osteoporozei

:steoporoza de varsta de involutie! Cauze endocrinologice o *enopauza precoce (sub )? ani) o -nsuficientele gonadice ovariene, testiculare o 'iperprolactinemia o Anorexia, exercitiu fizic extrem (amenoreea la atlete) o &indromul 1ushing (hipersecretia de cortizol) o 2eficitul de 8' o 'iperparatiroidism o 'ipertiroidism

2iabet zaharat Cauze gastro.intestinale o 0oli de malabsorptie, boala celiaca, intoleranta la lactoza o 0oala 1rohn o 0oli hepatice (ciroza, colestaza) Alte boli o *ielom multiplu o Poliartrita reumatoida #edicamente o 8lucocorticoizi (peste ; luni) o 'eparina o 1himioterapia, tratamentul cancerului de san, cancerului de prostata o 1iclosporina o Antiepileptice
o

)actori de risc pentru osteoporoza

%actori genetici (osteoporoza cu fracturi la mama) %actori constitutionali (subponderea, greutatea corporala sub ideala creste rsicul de fractura) %actori legate de stilul de viata (fortul fizic (sedentarismul, absenta sportului in viata omului, imobilizarea) Alimentatia (necorespunzatoare cu deficit in aportul de calciu, deficitul de vitamina 2) 1onsumul de toxice (fumat, alcool)

Tabloul clinic

2urerea la nivelul coloanei vertebrale (este cauzata de microfracturile corpilor vertebrali care duc la colaps vertebral), durerea poate fi brusca, ca o durere de spate, se poate asocia cu un traumatism, are o evolutie de )$= saptamani Reducerea inaltimii si deformarea coloanei vertebrale sunt date de fracturile corpilor vertebrali, care pot fi asimptomatice %racturile osteoporotice au predilectie la coloana vertebrala dorsala si lombara, antebrat, sold, brat# pot apare spontan sau la traumatisme minore (echivalent caderii d la acelasi nivel) .steoporoza +, determina dureri generalizate la nivelul oaselor

Diagnosticul #asurarea densitatii minerale osoase

osteoporozei

(xaminare 2BA (absorbtiometria duala cu raze B o (ste 4gold standard7$ul# are un grad redus de iradiere si se poate repeta la C luni$" an# masoara densitatea minerala osoasa (2*.) la nivelul soldului si a coloanei vertebrale lombare o -ndicatia efectuarii 2BA %emei postmenopauza cu varsta peste C? ani %emei postmenopauza sub C? ani cu factori de risc pentru fractura 0arbati peste D< ani %ractura la traumatism minor (cadere de la acelasi nivel) Reducerea inaltimii cu A)cm, deformari de coloana vertebrala (videnta radiologica de osteoporoza sau fractura osteoporotica Risc crescut pentru osteoporoza/ tratament indelungat cu corticoterapie,menopauza percoce, hipertiroidism, absenta ciclulului de " an, subpondere etc o -nterpretarea &cor ! L $" 2&/ 2*. normala &cor ! K $" 2& $3,? 2&/ osteopenie &cor ! L $3,? 2&/ osteoporoza &cor ! L $3,? 2& si o fractura osteoporotica in antecedente/ osteoporoza manifesta9severa 1omputertomografia vertebrala (se foloseste in studii clinice) ,ltrasonografia osoasa cantitativa (calcaneu, degete, tibia, patela)# au o precizie redusa comparativ cu 2BA, se coreleaza cu 2BA, dar confirmarea trebuie facuta cu 2BA

Radiografii

&e fac pentru diagnosticul fracturilor osteoporotice, a tasarilor vertebrale si a deformariilor coloanei vertebrale

Analize de laborator

1alciu, vitamina 2 (in unele cazuri bine selectate) *ar5eri ai metabolismului osos (ajuta in calcularea riscului de fractura siin monitorizarea tratamentului, dar nu se folosesc de rutina)

Tratamentul osteoporozei 2upa recomandarile actuale ale .rganizatiei *ondiale de &anatate se indica tratament antiosteoporotic daca scorul ! este sub sau egal cu 3,? 2& 2in punct de vederea de cost$beneficiu se recomanda tratament la scor ! intre ",? 2& si 3,< 2& luand in considerare si factorii de risc individuali pentru fracturi osteoporotice #odificari in stilul de viata

Renuntarea la fumat 1onsum redus de alcool 2ieta echilibrata, aport corespunzator de calciu si vitamina 2 (xercitii de forta 0aston, incaltaminte corespunzatoare, minimalizarea riscului de cadere

Tratamentul profilactic la femei in menopauza si in caz de osteopenie

1alciu/ aport zilnic recomandat "3<<$"?<< mg9zi# o dieta fara lactate contine cca 3?< mg9zi# se indica completarea cu preparate de calciu (carbonat de calciu, gluconat de calciu, calciu lactic etc ) @itamina 2/ )<<$=<< ,-9zi (@igantoletten)

Tratamentul curativ

1alciu @itamina 2/ pentru tratament se recomanda metaboliti mai puternici, de ex calcitriol (Rocaltrol) 0ifosfonati/ reduc fracturile vertebrale si non$vertebrale (sold)# exista mai multe preparate alendronat (%osamax), risendronat (Actonel), ibandronat (0onviva), pamidronat si acidul zolendronic# se administreaza odata pe saptamana sau odata pe luna, oral sau intravenos# administrarea este mai problematica, se indica dimineata, dupa ce pacienta ramane in pozitie dreapta, nu se culca si nu mananca nimic pana la ;<$C< de minute# efectele adverse sunt/ greturi, diaree, dureri esofagiene, dureri osoase, aritmii cardiace si osteonecroza mandibulei *odulatori selectivi a receptorilor de estrogen Raloxifen ((vista)/ scade fracturile vertebrale# efectele adverse sunt/ tromboza venoasa, accentuarea simptomatologiei menopauzei Ranelatul de strontiu (.sseor, Protelos)/ reduce fracturile vertebrale si de sold# efectele adverse/ diaree, tromboza venoasa, afecteaza interpretarea 2BA 1alcitonina/ reduce fracturile vertebrale, reduce durerile in fracturi osteoporotice acute vertebrale, se administreaza in forma de spra6 intranazal sau injectabil 'ormonul paratiroidian, teriparatid (%orteo)/ reduce fracturile vertebrale si nonvertebrale# se administreaza zilnic, injectabil, intramuscular# efectele adverse/ greturi, varsaturi, crampe musculare &ubstitutie estro$progestrativa/ in caz de osteoporoza se indica numai femeilor cu menopauza precoce si femeilor cu menopauza normala daca sufera de o simptomatologie grava de menopauza