CURS 7

ENDOCRINOLOGIE
INTERVENTIA CHIRURGICALA IN PATOLOGIA TIROIDEI

Indicatiile operatiei

Nodul tiroidian malign sau cu suspiciune de malignitate la punctie cu ac fin

Nodul tiroidian suspect malign la ecografie si clinic

Nodul tiroidian hiperfunctional (adenom toxic tiroidian)

Gusa difuza sau nodulara cu fenomene compresive

Gusa din boala Basedow daca nu raspunde la tratament medicamentos

Pregatirea pentru operatie

In cazurile de hiperfunctie tiroidiana (hipertiroidism) se indica normalizarea functiei

tiroidiene prin tratament cu antitiroidiene de sinteza (ex. Thyrozol) si administrarea
solutiei Lugol (iodid de potasiu) timp de 10-14 zile preoperator; ultima normalizeaza
functia tiroidiana si reduce si vascularizatia tiroidei

Se efectueaza consultul chirurgical si anesteziologic pentru afectiunile medicale de care

sufera pacientul si pentru a discuta daca tratamentul urmat pentru alte boli trebuie
intrerupt

Tratamentul anticoagulant si antiagregant (Sintrom, Aspirina) se intrerupe cu 3-4 zile

inainte pentru a preveni o sangerare puternica

Se recolteaza analize de sange pentru a exclude o afectiune care ar reprezenta o

contraindicatie pentru operatie (infectii, anemie, afectarea functiei renale sau hepatice,
diabet necontrolat etc.)

Se efectueaza un EKG, radiografie pulmonara etc.

Interventia chirurgicala
1 | Page

Denumirea indepartarii chirurgicale a tiroidei este de tiroidectomie sau strumectomie

totala sau partiala in functie daca se indeparteaza toata tiroida sau numai o parte, in
cazul indepartarii unui lob se numeste lobectomie

Se efectueaza in anestezie generala, dureaza intre 1-3 ore

Se incizeaza regiunea anterioara a gatului, arcuat, 4-5 cm

In caz de suspiciune de cancer tiroidian se indeparteaza si ganglionii limfatici suspecti

Incizia va fi cusuta si pansata, pacientul transferat pentru supraveghere la terapia

intensiva pentru o zi, iar externarea se face la 3 zile de la operatie, la 4-7 zile in caz de
extirpare de ganglioni limfatici cervicali

Postoperator se administreaza tratament cu preparate de calciu fiind posibila o

hipocalcemie tranzitorie

Ingrijirea postoperatorie

La 3-5 zile postoperator se indeparteaza firele din plaga

Plaga trebuie ferita de soare sa nu se hiperpigmenteze

Dupa rezultatule examenului histopatologic se decide conduita terapeutica

In caz de rezultat benign (necanceros) se instituie tratmentul substitutiv hormonal la

indicatia medicului endocrinolog, in doze progresiv crescande si sub urmarirea TSH-ului
pentru ajustarea dozelor

In caz de indepartare totala a tiroidei acesta se administreaza pana la sfarsitul vietii fara
a intrerupe tratamentul

In caz de rezultat malign (cancer tiroidian) pacientul ajunge la oncolog unde se decide
conduita terapeutica in functie de tipul de cancer (vezi la Nodulii tiroidieni Cancerul
tiroidian)

Riscurile si complicatiile operatiei tiroidiene

2 | Page

Sangerarea plagii, infectia plagii, formarea de cheloid (cicatrice ingrosata), amorteala la

nivelul cicatricei

Raguseala, voce slaba, pierderea definitiva a vocii prin lezarea nervului laringian
recurent (sub 1%)

Hipocalcemie temporara (amorteli, furnicaturi, crampe musculare)

Hipocalcemie permanenta prin lezarea glandelor paratiroide (necesita tratament

permanent cu calciu si vitamina D3)

Lezarea traheei, esofagului, vaselor mari cervicale

Dificultati de inghitire

Complicatiile anesteziei generale (ameteala, durere de cap, greata, varsaturi, dureri

musculare, infectii, alergii)

GLANDELE PARATIROIDE
HIPERCALCEMIA

Cauzele de hipercalcemie

Hiperparatiroidismul primar (hiperfunctia glandelor paratiroide)

Hiperparatiroidismul tertiar din insuficienta renala

Cauze endocrine (hiperfunctia tiroidiana, insuficienta adrenala, feocromocitomul)

Procese maligne (tumori maligne, leucemie, limfom, mielom multiplu, metastaze

osoase)

Sarcoidoza, boli granulomatoase

Indus de medicamente (vitamina A, vitamina D, diuretice tiazidice, litiul)

Imobilizarea

Insuficienta renala acuta

Hipercalcemia idiopatica (fara cauza cunoscuta)

3 | Page

Aceasta sectiune se ocupa de hipercalcemia (excesul de calciu) cauzata de ihiperfunctia

glandelor paratiroide (hiperparatiroidism).
Glandele paratiroide sunt in numar de 4, se localizeaza pe fata posterioara a glandei tiroide
in regiunea anterioara a gatului. Sunt glandele endocrine care sunt implicate in metabolismul
calciului secretand parathormonul (PTH) care stimuleaza absorbtia calciului si astfel
stabilizeaza concentratia calciului in sange.

Cauzele hiperparatiroidismului

Hiperparatiroidismul primar prin adenom/hiperplazie/carcinom paratiroidian (sporadic,

familial, asociat cu sindroamele endocrine multiple-MEN1 si MEN2A)

Hipercalcemia hipercalciurica familiala benigna

Terapia antipsihotica cu litiu

Hiperparatiroidismul secundar in hipocalcemiile cronice

Hiperparatiroidismul tertiar in insuficienta renala

Cauza cea mai frecventa de hiperparatiroidism primar, in 80% a cazurilor este adenomul
paratiroidian (o tumora benigna a glandelor paratiroide) ce secreta excesiv parathormon, PTH
producand o concentratie crescuta a calciului in sange.

Tabloul clinic al hipercalcemiei si a hiperparatiroidismului

Manifestarile generale
o

Sete cu consum crescut de apa si cantitati urinare crescute, pietre renale

Prurit persistent al pielii (mancarime)

Fracturi osose repetate

Lipsa poftei de mancare, greturi, varsaturi, constipatie, rar ulcer gastric,

pancreatita acuta

Oboseala, slabiciune musculara, topirea muschilor, depresie, tulburari de

memorie, psihoze

Palpitatii, extrasisole, accelerarea pulsului cardiac (tahicardie), hipertensiune

arteriala

4 | Page

Ochi rosu, conjunctivita prin depunerea de calciu la nivelul ochilor

Manifestarile osoase (osteita fibroasa cistica, cauzate de pierderea calciului din os)
fracturi osoase repetate, deformari osoase, dureri osoase al coloanei vertebrale, a
picioarelor, dureri articulare, depuneri de calciu in jurul articulatiilor

Diagnosticul
Analize de laborator

Calciu total, calciu ionic (crescut/normal >10,5 mg/dl, de obicei descoperita intamplator)

Parathormon (PTH) (crescut), Vitamina D (crescut), PTHrP

Fosforemia, calciuria, fosfaturia (din urina)

cAMP urinar (crescut)

proteinograma, fosfataza alcalina

Localizarea adenomului paratiroidian hiperfunctional

Ecografie paratiroidiana

Scintigrafia paratiroidiana cu Technetiu99MIBI cu SPECT

CT cervico-toracal

Alte investigatii

Radiografii osoase (craniu, maini, clavicula, tibie, coloana vertebrala) (chiste in os,
leziuni osteolitice, fracturi, tasari de corpi vertebrali)

Ecografia abdominala (litiaza renala)

Consult oftalmologic

Cu toate ca aceasta sectiune discuta hipercalcemia cauzata de hiperparatiroidism in

diagnosticul diferential intra si celelalte cauze de hipercalcemie, hiperparatiroidismul cauzand
30% dintre cazurile de hipercalcemie.

Tratamentul hiperparatiroidismului

5 | Page

Interventia chirurgicala este tratamentul de prima linia daca s-a evidentiat prezenta unui
adenom paratiroidian sau a unei hiperplazi de paratiroide. Metoda difera prin numarul de
paratiroide indepartate.
Faza postoperatorie se poate complica cu setea de calciu a oaselor (hungry bone
syndrome) cand calciul se depune rapid in oase ajungand la hipocalcemie (amorteli,
furnicaturi, crampe musculare), necesitandu-se tratament cu calciu intravenos apoi oral,
combinata cu preparate de vitamina D cu actiune rapida pentru o perioada de timp.

Tratamentul hipercalcemiei
Este necesar numai daca concentratia de calciu sanguin este mare, depasind 14mg/dl.
Se indica hidratarea pacientilor cu perfuzii, administrarea de diuretice (Furosemid), asocierea
de calcitonina si preparate de bifosfonati intravenos pentru a scade valorile de calciu.

HIPOCALCEMIA

Cauzele hipocalcemiei

Hipoparatiroidismul insuficienta glandelor paratiroide

Deficitul de vitamina D

Tulburari de absorbtie intestinala (boala celiaca etc.)

Insuficienta renala

Medicamente (bifosfonatii din tratamentul osteoporozei, calcitonina, plicamicina)

Cauzele hipocalcemiei acute

Pancreatita acuta

Hiperfosfatemia din accidentele cu strivire, liza tumorala a cancerelor, administrarea de

preparate cu fosfati

Transfuzii de sange citrata

Sindromul oaselor flamande dupa operatia pentru hiperparatiroidism

Tratament cu vitamina D

6 | Page

Vom discuta despre hipocalcemia (deficitul de calciu) cauzata de insuficienta glandelor

paratiroide (hipoparatiroidism). Glandele paratiroide sunt in numar de 4, se localizeaza pe fata
posterioara a glandei tiroide in regiunea anterioara a gatului. Sunt glandele endocrine care
sunt implicate in metabolismul calciului secretand parathormonul (PTH) care stimuleaza
absorbtia calciului si astfel stabilizeaza concentratia calciului in sange.
Cauzele hipoparatiroidismului

Indepartarea chirurgicala a paratiroidelor la operatia tiroidei

Hipoparatiroidismul tranzitor dupa operatia hiperparatiroidismului

Absenta congenitala a paratiroidelor

Afectarea autoimuna a paratiroidelor

Deficitul de magneziu (hipoparatiroidismul functional)

Depunerea de fier, cupru, aluminiu in paratiroide

Dupa iod radioactiv pentru bolile tiroidei

Boli infiltrative, metastaze maligne la nivelul paratiroidelor (rar)

Rezistenta periferica la PTH (pseudohipoparatiroidismul)

Cauza necunoscuta (hipoparatiroidismul idiopatic)

Tabloul clinic al hipocalcemiei

Hiperexcitabilitatea neuro-musculara se manifesta prin parastezii, furnicaturi, amorteli la

nivelul buzelor, a mainilor si a picioarelor; crampe (carcei) musculare la gamba, la
degetele mainii, contractii musculare ale fetei si a mainilor (mana de mamos)

Criza de tetanie este manifestarea cea mai severa a hipocalcemiei; consta in cele
amintite mai sus la care se adauga o contractura generalizata a tuturor muschiilor
corpul fiind arcuit intre picioare si cap la care se asociaza contracura muschilor
respiratori cu dificultati de respiratie

Convulsiile sunt mai frecvente la pacientii cu hipocalcemie

Dureri de cap (in contextul hipertensiunii intracraniene)

Cataracta, edem papilar (la examenul oftalmologic)

7 | Page

Unghii striate in lungime, casante, par subtire si fragil, piele uscata

Anxietate, iritabilitate, nervozitate, depresie, rar confuzie, halucinatii

Rar: insuficienta cardiaca (cu umflarea mainilor, picioarelor, respiratie ingreunata la

efort)

Pseudohipoparatiroidismul (rezistenta la PTH) este o boala genetica; pe langa

manifestarile de hipocalcemie se asociaza cu retard mental si modificari dismorfice (inaltime
scazuta, obezitate, fata rotunda, gat scurt, degete scurte, mai ales la degetul 4 si 5 a mainilor)
Spasmofilia este o cauza psihogena a manifestarilor de hipocalcemie (mai sus mentionate)
care apare de obicei la femei tinere dar nivelul decalciu este normala.
Diagnosticul hipoparatiroidismului
Analize de laborator

Calciu total, calciu ionic (scazute)

Parathormon (PTH) (scazut-nedetectabil sau crescut in rezistenta la PTH)

Magneziu, Fosfor din sange; calciu si fosfor din urina (calciuria, fosfaturia)

cAMP urinar (in rezistenta la PTH)

Alte investigatii

EKG, electromiograma, EEG (undele creierului)

Consult oftalmologic (pentru cataracta)

Ecografie abdominala (excluderea litiazei renale)

Tratamentul hipoparatiroidismului / hipocalcemiei

Preparate de calciu
o

Se suplimenteaza aportul alimentar de calciu cu calciu 0,5-1 g/zi (uneori chiar

pana la 3 g/zi)

Calciul se tine intr-un interval de 8,5-9,2 mg/dl pentru a evita formarea de pietre
renale

Preparate de vitamina D

8 | Page

Exista foarte multe preparate de vitamina D cu diferite lungime de actiune; se

prefera cele cu actiune mai scurta pentru a evita hipercalcemia si intoxicatia cu
vitamina D

Se prefera administrarea dedihidrotahisterol (AT10, Tahcystin), alfacalcidol

(Alpha D3), calcitriol (Rocaltrol), calcifediol (Dedrogyl) fata de ergocalciferol si
colecalciferol

Tratamentul hipocalcemiei in hipoparatiroidismnu urmareste ormalizarea calciului

ci tratametul simptomatologiei cu evitarea hipercalcemiei

Manifestarile hipercalcemiei sunt: lipsa poftei de mancare, anorexie, greata,

varsaturi, constipatie, dureri abdominale, tulburari mentale, sete, dureri renale

Hipocalcemia acuta ( criza de tetanie) necesita tratament de urgenta cu preparate de

calciu administrate intravenos (calciu gluconic 1gr/fiola, lent), ulterior perfuzii de calciu in ser
fiziologic. Se poate asocia Diazepam intravenous, urmat de tratament oral cu calciu si
vitamina D .

9 | Page