CURS 3

CHIRURGIE TORACICA
ABCESUL PULMONAR
Este o colectie purulenta in parenchimul pulmonar.
Etiopatogenie
Factori determinanti:germeni aerobi si anaerobi Stafilococi,streptococi,pneumococi,bac.perfringens,etc.
Factori favorizanti:frig,oboseala,diabet,alcoolism,pneumopatii cornice
Simptomatologie
1. Faza de constituire-febra ,frison,junghi
2. Faza de deschidere in bronhii are loc la 1-2 saptamani prin efractie rezultand vomica( evacuarea prin
efractie ,pe cale respiratorie a unei colectii lichidiene);sputa este purulenta si sangvinolenta ,fetida sau nu
3. Faza de drenare bronsica:tuse cu expectoratii purulente si sangvinolente,fetide ;febra
neregulata,astenie,inapetenta,scadere ponderala
Investigatii
Ex. sputei: cantitate de 200-400 ml/zi,depusa in 3 straturi:purulent la baza,mucos la mijloc,seros
deasupra,contine fibre elastice si germeni patogeni
VSH crescuta si leucocitoza
Ex.radiologic al plamanilor-opacitate omogena in faza de constituire si imagine hidroaerica dupa
vomica ,avand la baza puroiul-deci opacitatea si superior ,zona aerica transparent
Complicatii
Pulmonare:pleurezia purulenta,piopneumotorax,dilatatii bronsice,hemoptizii
Extrapulmonare:abcese hepatice,cerebrale,flebite,endocardite septice
Tratament
Profilactic-tratarea corecta a afectiunilor supurative ale CAS si a pneumoniilor bacteriene;evitarea
surmenajului,epuizarii,expunerii la frig,umezeala,a ingestiei de lichide reci,suprimarea fumatului
Igieno-dietetic:
- repaus, alimentatie completa, lichide in cantitate mare
- drenaj postural(pozitii inclinate pentru favorizarea evacuarii bronsice)
- bronhoaspiratie pe bronhoscop
- fluidifiante,
- expectorante,
- mucolitice,
- bronhodilatatoare
1 | Page

- antibiotice in functie de antibiograma

Tratament chirurgical-exereza segmentului sau a lobului pulmonar afectat
Indicatii - absenta vindecarii supuratiei dupa un tratament medical corect de 4-6 saptamani;
- tendinta la hemoptizii masive si repetate ;
- tendinta evolutiva spre fibroza mutilanta;
- suspiciune de neoplazie
Contraindicatii - risc operator major (varsta avansata,,organisme imunodeprimate);
- bilateralitatea procesului supurativ;
- bronhoree abundenta
Conditii optime - stare generala buna,cu afebrilitate si reducerea expectoratieisub 50 ml/zi ;
- rezerva respiratorie suficienta obiectivata prin spirometrie
PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
Definitie
Acumulare de lichid intrapleural cu caracter de exudat ,fie liber (in marea cavitate ), fie inchistat (in
pleura compartimentata), consecutiva unui proces inflamator al foitelor pleurale.
Etiologie
- Posttraumatice
- Secundare unor procese bronhopulmonare (pneumonii ,abcese,bronsiectazii)
- Secundare unor supuratii de vecinatate (abcese subfrenice,abcese hepatice, peritonite)
- Secundare unor MTS hepatice
Simptomatologie
- Sdr.pleuretic: - bombarea peretului thoracic + largirea spatiilor i.c.;
- diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat;
- matitate triunghiulara cu varful in axila;
- diminuarea pana la abolire a murmurului vezicular;
- frecatura pleurala la ascultatie
- Sdr.infectios - stare generala alterata,
- frisoane mari si repetate,
- febra hectica,
- hipocratism digital
- Investigatii - Radiografie toracica
- Punctie pleurala
Tratament
2 | Page

General - repaus la pat, in camera cu temp.de 18 grade;

- antalgice,
- antitussive
Etiologic - antibiotice precoce, in doze masive:
Pana la identificarea germenului : Ampicilina sau Oxacilina 4-6 g/zi+Kanamicina sau Gentamicina
Dupa identificarea germenului-conform antibiogramei-inca 4-6 saptamani
Tratament local asociat -5-7 zile
-a)evacuarea puroiului;
b)spalarea cu SF ;
c)introducerea a 50-100 ml aer,pentru a evita simfizarea ;
d)introducerea AB si a enzimelor proteolitice-50-150 mg de Alfa chimotripsina cu evacuare dupa 8 ore(risc
alergic)
Chirurgical
- in caz de esec sau de pneumotorax: pleurotomie minima +drenaj aspirativ continuu;
- daca nu e sufficient pleurotomie larga +drenajul cavitatii inchistate ;
- decorticare cu toracoplastie in extremis

EMPIEMELE
Sunt reprezentate de acumulare de puroi franc in spatial pleural
Pot fi : - acute
- cronice
Din punct de vedere anatomopatologic se clasifica:
a)exudative - depunere fina de fibrina
- continut sarac celular
- capacitate prompta de reexpansiune pulmonara
b)fibrinopurulente - numar mare de leucocite PMM
- depunere strat gros de fibrina
- tendinta spre compartimentarea cavitatii pleurale prin false membrane
de fibrina si aderente(tranzitia intre acut si cronic).
EMPIEME ORGANIZATE - depozite groase de fibrina
- compartimentarea cavitatii pleurale marcata iar exudatul e gros
- se formeaza abcese separate in interiorul cavitatii pleurale compartimentate
prin membrane fibroase
EMPIEM NECESITATIS = abces in buton de camasa rezultat din fuzarea subcutanat, la nivelul
peretelui toracic a unei pleurezii inchistate.
3 | Page

= drenaj spontan inclusiv la nivelul arborelui bronsic, manifestat prin

expectorarea brusca a unei cantitati de puroi
ETIOLOGIE cea mai frecventa in urma unui proces patologic primar pulmonar:
-pneumonie
-bronhopneumonie
-abces pulmonar -secundar unui neoplasm
-corp strain -bronsiectazii
-ruptura unei bule de emfizem
-fistula bronhopleurala
-perforatia esofagiana
-limfodenita supurata
-osteomielita
-abcese subfrenice/intrahepatice
-plagi toracice penetrante,toracocenteza,interventii toracice
AGENTI BACTERIENI : - stafilococ aureus
- pseudomonas
- Klebsiela pneumoniae
EMPIEME FUNGICE rare,la imunodeprimati
DIAGNOSTIC - semne clinice si radiologice de revarsat lichidian pleural
- extragerea de puroi prin toracocenteza. Lichidul extras e supus examenului
macroscopic,citologic,bacterial
Prezenta - leucocitelor PMM = etiologie bacteriala
- limfocitelor = etiologie tbc.
- Celule mononucleate = etiologie virala micoplasmatica
- Celule neoplazice = neoplasm pulmonar/pleural
TRATAMENT - controlul infectiei primare si empiemului secundar
- evacuarea puroiului
- eradicarea focarului fibrinos
- reexpansionarea plamanului
In stadiul exudativ 4-7 zile durata
-punctie aspirativa + antibioterapie dupa antibiograma
-antibioterapie locala - instilatii locale cu peniciline/aminoglicozide
In stadiul fibrinopurulent drenaj aspirativ cu un/mai multe tuburi de dren cu lumen mare,introduse cu
ajutorul unui trocar in zona cea mai decliva a colectiei.

4 | Page

In stadiul de inchistare drenajul chirurgical - pleurostomie minima cu rezectie de crusta si drenaj

deschis al colectiei ,fie o toracotomie larga cu debridare si desfintarea compartimentarilor cu lavaj si
drenaj aspirativ.
CHISTUL HIDATIC PULMONAR(CHP)
Reprezinta dezvoltarea la nivelul plamanilor a larvei de Taenia Echinacocus. = cestod cu 3 specii:
Taenia Echinacocus. = cestod cu 3 specii:
1.Echinococus granulosus - intalnit in zonele unde se cresc oi (gazda intermediara oaia,iar gazda
definitiva cainele)
2.Echinococus multilocularis (gazda intermediara e vulpea,iar definitiva rozatoarele).Produce boala
hidatica alveolara
3.Echinococus Oligarthus (gazda normala e pisica,cea intermediara rozatoarele mici).
Cea mai frecvent intalnita este cea de tipul 1.
Parazitologie
-lungime de 2 - 9mm, alcatuit din scolex, gat si proglote (3). Proglotele contin ouale.Viermii adulti
populeaza jejunul proximal al gazdei definitive(caini,pisici,vulpi si se dezvolta in 3-6 luni)
Simptomatologie
Simptomatologia este o lunga perioada foarte saraca, chiar ani de zile, deseori diagnosticul fiind
intamplator cu ocazia unui examen radiologie.
Simptomatologia depinde de urmatorii factori:
a) Topografia chistului.
b) Volumul.
c) Stadiul de evolutie (necomplicat, complicat).
d) Varsta bolnavului (la copii de remarcat nanismul hidatic).
e) Profesia si nivelul cultural si economico- social.
f) Politica sanitara a statului (obligativitatea controalelor periodice prin MRF; a examenuluiradiologie la:
angajare, armata, casatorie etc).
Simptomatologia trebuie studiata in mod special in raport cu stadiul evolutiv al bolii.
In chistul hidatic necomplicat
A. Semnele subiective sunt direct proportionale cu factorii amintiti mai sus. Se remarca faptul ca la
chistul hidatic unic clinica este mai saraca in raport cu chistul hidatic multiplu uni- sau bilateral. De
asemenea la chistul hidatic gigant, chiar daca este unic, simptomatologia este mult mai evidenta.
a) Durerea toracica este un simptom inconstant, este prezent numai in chisturile periferice si
voluminoase.
b) Dispneea este prezenta in chisturile hidatice gigante, sau in cele bilaterale, unice sau multiple.
c) Tusea de asemenea este mai rara in chistul necomplicat, aparitia tusei este semnalul de alarma al unor
5 | Page

viitoare complicatii.
d) Hemoptizia. Denumit de Dieulafoy "marele simptom al chistului hidatic\" este dupa experienta noastra
mai rar in chistul hidatic necomplicat; alaturi de tuse el presteste aparitia complicatiei.
Hemoptiziile sunt mici si repetate si reprezinta un element favorabil deoarece forteaza bolnavul sa se
prezinte la controlul medical, hemoptizia fiind un semnal de alarma.
e) Urticarie. Considerata multa vreme drept semn patognomonic pentru chistul hidatic, se intalneste mai
rar in practica.
B. Semnele obiective. Sunt de asemenea sarace in majoritatea cazurilor, dar prezente in chisturile gigante
sau multiple. Astfel, palpitatia, percutia, auscultatia sunt asemanatoare ca in orice opacitati toracice.
Simptomatolgia in chistul hidatic complicat.
1. Complicatia cea mai frecnta a chistului hidatic pulmonar este ruptura acestuia..
Ruptura chistului este secundara infectiei perichistului, cunoscand sensibilitatea mare a hidatidei la
infectie cu moartea acesteia si ruptura membranei hidatice. Pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare 3
conditii:
a. prezenta fistulelor bronsice;
b. infectia perichistului;
c. existenta traumatismului static si dinamic de mecanica ventilatorie.
Simptomul patognomonic al rupturii chistului hidatic este vomica; ea are urmatoarele caracteristici:
- este brutala, cu chinte de tuse pre- si in timpul vornicii;
- este rapida; volumul ei este in raport cu dimensiunile chistului;
- lichidul eliminat este clar, limpede "ca apa de stanca\", cu gust amarui, salciu;
poate contine fragmente de membrana hidatica cu aspect de albus de ou, iar examenul
microscopic poate pune in evidenta scolecsi sau carlige de embrion hexacante
Vomica hidatica poate genera unele complicatii in raport cu: volumul chisturilor; varsta bolnavilor (la
copii sau batrani), daca apare in timpul somnului sau in public cand bolnavii au tendinta sa se opuna
vomei:
a. inundatia traheo-bronsica sau chiar sindrom Mendelson, cu stop resirator;
b. soc anafilactic cu urticarie, convulsii, edem Quinke, care trebuie combatut cu corticoterapie;
c. complicatii hemoragice: in unele cazuri vomica este precedata de hemoptizii sau dupa vomica
pot apare hemoptizii;
d. complicatia cea mai frecnta si practic obligatorie este supuratia lojei chistice.

2. infectia chistului febra,expectoratie purulenta

3. fisurarea lenta a unui CHP in pleura = hidropneumotorax - revarsat pleural.

6 | Page

DIAGNOSTIC BIOLOGIC
- Eozinofilie - semnifica fisurarea CHP
- Imunoelectroforeza specifica pentru CHP nu e accesibila
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
- radiografie pulmonara simpla - opacitate rotunda,regulata,bine delimitata
- imaginea de semiluna clara superioara (in stadiul de preruptura)
- ecografie abdominala hepatica (alte localizari)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CLINIC SI RADIOLOGIC CU:
-tumori maligne/benigne pulmonare
-leziuni tbc.
-chisturi aeriene congenitale
-anevrisme ale crosei aortice
-tumori mediastinale
TRATAMENT
- chirurgical
a) - aspirarea continutului prin ghidaj ultrasonografic
- instilarea de solutie salina hipertona , cu mentinere timp de 15 minute
- reaspirarea continutului
- pasii se repeta pana la aspirarea de lichid clar
b) Ulterior se recurge la interventia chirurgicala propriu-zisa . care consta in :
- chirurgia radicala - perichistectomie totala sau rezectia partiala a plamanului afectat
- chirurgia conservatoire deschiderea chistului si evidarea zonei
- drenajul cazurilor infectate sau comunicante
- medicamentos - tiabendazol/nu a dat rezultate
- albendazol terapia dureaza 3-6 luni; rezultate slabe
- mebendazol /nu a dat rezultate
- praziquantel creste permeabilitatea membrane larvare, cu paralizia viermelui
rezultate nesatisfacatoare

7 | Page