Curs 6 endocrinologie

11 noiembrie 2013

Tiroida

Notiuni de anatomie
- Asezata in reg cervicala anterioara
- Lobul piramidal nu se intalneste in mod obisnuit
- Istmul + cei 2 lobi
- Palpare din fata; inspectie daca e gusa, ce marime are gusa, daca e omogena sau cuprinde un
singur lob sau este evidentiabil un nodul; apoi punem pac sa inghita; se porneste de la furculita
sternala
- Limite - Marg ant ale SCM daca depaseste sau nu marg ant a SCM daca depaseste = gusa
mare; daca e intre margini gusa medie
- Histologic unitatea morfofunctionala = foliculul tiroidian mb bazala intre celulele foliculare si
vase de sange hh care sunt sintetizati la niv cel tiroidiene ajung in sange + coloid = depozit cu
tireoglobulina, T3, T4 si procursori
o Anatomie patologica celule mari in hipertiroidism, mici aplatizate in hipotiroidism
o Intre foliculii tiroidieni exista celulele parafoliculare care secreta calcitonina
- Structura hh porneste de la nc tironinic precursori : MIT (monoiodotirozina), DIT (3,5
diiodotirozina), iar hh care sunt secretati sunt triiodotironina (T3) si tetraiodotironina
(levotiroxina) (T4)
- Etapele sintezei
o Celula tiroidiana la niv ei are loc sinteza de hh tiroidieni si dinauntrul lichidului coloidal
poate patrunde tireoglobulina in cel si ajunge sa fie tireoglobulina legata de tirozina e
iodata si patrunde in sg hh tiroidieni nu circula singuri, ci legati
o 1.captarea activa a iodului sub influenta TSH
o 2.apoi se sint tireoglobulina
o 3.se organifica si se form tirozinele
o 4.se cupleaza tirozinele (MIT cu DIT = T3, 2 DIT-uri = T4)
o 5.secretia hh tiroidieni la capatul vascular
o Enzima: peroxidaza f imp nu ar trebui sa iasa din lichidul folicular si din celula liza
celulara, poate ajunge in sange in acest moment, la cei susceptibili de a face boli
autoimune, apar Ac impotriva peroxidazei
o Mai pot aparea Ac anti microzomiali
o Ac anti tireoglobulina
- Mec de actiune
o Actioneaza asupra rec de la nivel nuclear + rec la niv mitocondriilor
o Hormonul activ este T3-ul exista deiodaze care transforma T4 in T3; T4 este un fel de
depozit pt situatia in care organismul are nevoie de mai multi hh tiroidieni si e desfacut
in T3
- Reglare
o HT TRH
o Hipofiza TSH
o Tiroidian T3, T4 nu circula liberi, majoritatea legati de tireoglobuline dozari ale hh
total sau ale fractiunilor libere fT4, fT3 (de preferat)
o Pt actiune tb sa scape de proteina de legare
- Secretie crescuta autonoma sau autoimuna de hh tiroidieni apare o inhibare la niv TRH si o
alta inhibare direct la niv hipofizar => TRH nu mai stim hipofiza ca sa secrete TSH => TSH e din ce
in ce mai mic devine supresat mai mic de 0,01 miliunitati/l sau microunitati/ml

N - tiroida nu se vede. Daca se vede gusa.

Evaluarea functiei tiroidiene
- Determinarea valorilor hh tiroidieni T3, T4, legati de proteinele plasmatice sau liberi fT4,
cateodata fT3
- Evaluarea axului HT-HZ-tiroidian (TSH)
- Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC radio-iodo captare
dependenta in mod fiziologic de TSH, dar se poate face in tireotoxicoza autoimuna in care TSH e
mic dar captarea e crescuta pt ca exista un Ac care are aceeasi actiune cu TSH; sau daca este o
functie autonoma - se inmultesc celulele si actioneaza in plus fara sa fie nevoie de TSH)
- Determinarea Ac tiroidieni (ATPO, AcTgl Ac anti tireoglobulina, TRAb o cerem doar cand sunt
manif de tireotoxicoza)

Hiperfunctie tiroidiana RIC crescuta. RIC se face la 2 h si la 24 h.
Hipofunctie tiroidiana captare scazuta, dar exista.
Exista cazuri cand tiroida nu act deloc tireotoxicoza cu functie tiroidiana blocata clinic manifestari de
hipotiroidie, de tireotoxicoza dar tiroida nu act deloc RIC nu exista. Modalitate de clasificare a
tireotoxicozei prin RIC = blocata.

fT4 mare cu TSH supresat = in organism sunt multi hh tiroidieni = tireotoxicoza.
fT4 mic cu TSH f mare = insuf tiroidiana primara.
fT4 la limita de jos a N, TSH la limita de jos a N = insuf tiroidiana secundara.

Investigatii
- Nodul unic dozare de calcitonina!
Investigatii imagistice
- Scintigrama cu I123 sau Tc99m pertehnatat (morfologie + functie ; mai completa decat
ecografia)
o Scintigrafie + hh tiroidieni (functia); ecografia + hh tiroidieni (structura) --- sunt egale;
cerem rar scintigrama ; scintigrama (whole body de obicei) numai pac operat de cancer
tiroidian la care vrem sa vedem daca mai are tesut tiroidian singura patologie tir unde
e obligatorie scintigrama; scintigrafia mai poate fi folosita pt ddx intre un nodul cald
(care capteaza) si o gusa polinodulara cu un nodul rece , ce nu capteaza
o Normal
o Lobectomie stanga
o Captare crescuta
o Captare scazuta
o Nodul cald intotdeauna hiperfunctie
o Nodul rece hipofunctie in zona respectiva, dar per total fct tiroidiana nu este
modificata (ca sa apara insuficienta, peste 80% din tes respectiv tb sa fie distrus; daca un
nodul tir de 3 sau 4 cm ocupa un loc si exista suficient tes N tiroidian in celalalt lob fct
nu e afectata)
- Investigatia realizata in mod obisnuit ecografia tiroidiana
o B. autoimuna aspect specific al tiroidei neomogen si cu vascularizatie cresuta; poate
vedea nodulul eco tir da cele mai multe info morfologice
o Evaluam daca are adenopatie latero-cervicala
- Gusi mari, plonjante, banuiesc cancer, metastaze pulmonare CT sau RMN
- Bariu daca esofagul e deviat sau nu sau traheea de catre o tiroida largita; traheoscopie daca
lumenul traheei e ingustat sau nu
- Disfonie compresie pe laringe obligatoriu mai cer consult ORL evaluarea corzilor vocale
- Noduli mai ales nodul unic
o Depaseste 1 cm pt urmarire si pt a nu-l trimite la operatie se face punctie cu ac fin
(ca cel de injectii intramusculare) adaptat la o seringa, pacient in decubit dorsal, eco in
prealabil sau direct daca nodulul e f mare; este un examen citologic; exista ecografe care
au la sonda un kit pt punctie (sunt preferate)

Hipertiroidismul
- Clasificare
o Cu RIC crescut tiroida cu functie crescuta
Boala Basedow-Graves (Basedow era neamt, si Graves american)
Autoimuna
Cea mai frecventa forma
TSH supresat mai mic de 0,01 microunitati/ml sau miliunitati/L
Adenom toxic (sdr Plummer; nodul cald)
Mecanism - autonomie formarea unuia/mai multor noduli autonomi
care secreta in plus hh tiroidieni
TSH supresat
Gusa polinodulara hipertiroidizata
Exista noduli care functioneaza in plus si zone care fct normal la
scintigrama noduli cu captare crescuta si zonele celelalte care nu
capteaza
Mai rara decat forma cu nodul unic
Mecanism autonom
TSH supresat
TSH crescut adenom hipofizar, alte neoplazii
o Cu RIC scazut rar (TSH mare)
Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroiditia acuta, subacuta)
In spatele TSH-ului scazut este functia tiroidiana blocata, distrugerea
foliculilor tiroidieni, in cazul unei inflamatii, care apare cel mai frecv in
tiroidita subacuta de etiol virala sau mai rar acuta de etiologie
microbiana. Tiroidita virala rupere foliculi, eliberare de hh tiroidieni.
Trece infectia restitutio ad integrum.
Hipertiroidism iod-indus
Iod in exces mai putin din alimentatie; amiodarona (contine pe o
tableta 7000 microunitati de iod, nevoia de iod e de 120 pe zi);
substanta de contrast
Tireotoxicoza factitia
Factitia pac isi doreste sa slabeasca si ia singur hh tiroidieni
Iatrogena medicul ii da substitutie in doza prea mare si nu il evalueaza
Struma ovarii
Forma f rara inseamna ca are tes tiroidian ectopic teratom cu
secretie de hh tiroidieni in organism multi hh tiroidieni, TSH blocat, nu
capteaza tiroida pt ca TSHul este supresat
*Tireotoxicoza = manifestari legate de excesul de hh tiroidieni.
- Clinic manifesta
- Subclinica
- Ca sa o pot trata corect, tb sa stiu daca este prin hiperfunctie tir sau prin hipofunctie tiroidiana
modalitate de ddx = RIC in exces = tiroida functioneaza in exces si invers (RIC scazut - hh prin
rupere de foliculi, hh prin cutie, hh in tesut ectopic). RIC scazut = functie tiroidiana blocata.

Boala Basedow-Graves
- Este o forma autoimuna de hipertiroidie, care asociaza manif clinice legate de excesul de hh
tiroidieni, uneori sdr exoftalmic (nu e obligatoriu), gusa de diferite marimi (este recenta, apare
legat de manif de hipertiroidie si e difuza = nu este de obicei cu noduli; exista si b Graves cu
noduli)
- Poate sa mai asocieze si mai rar mixedem pretibial
- Fiind boala autoimuna poate asocia alte boli autoimune
- De ce apare predispozitie genetica pt boli autoimune
o La anamneza daca pac a mai avut alte boli autoimune sau daca cineva din familie a mai
avut boli autoimune sau alte tipuri de boli tiroidiene
o Mai frecventa la femei
o Apare un trigger
Infectii virale de regula pot duce la rupere de foliculi si pot ajunge in sange
bucati din membrana foliculului, celulei pe mb cel tiroidiene exista receptori
impotriva rec de TSH de pe membrana, organismul incepe sa sintetizeze Ac
(toata bateria de Ac ATPO, TRAb, ATgl, Ac microzomiali mai ales cei care se
aseaza pe rec de TSH si stimuleaza tiroida) exista Ac care functioneaza functia
+ morfologia tiroidiei,altii doar functia => gusa sau nu
Ag = receptorul pt TSH , cel implicat in sinteza de TRABuri
TRAb = TSH receptor antibody
- Manifestari clinice
o Semnele si simpt de hipertiroidism
o Gusa
o Oftalmopatie
o Mixedem pretibial
o Acropatie tiroidiana ff rara
o Manif clinice ale altor afectiuni autoimune asociate

Manifestarile tireotoxicozei, hipertirodismului:
- Semne si simptome legate de efectele hh tiroidieni pe cord, daca este netratat tahicardie
sinusala , flutter, fibrilatie, insuficienta cardiaca cu sufluri
o Ex clinic pulsul nu este peste 90 sau 100 il intrebam ce medicamente ia
- Alta manif f frecventa manifestari digestive apetit crescut (exceptie pot face varstnicii),
mananca dar scad in greutate scadere ponderala in timp scurt f sugestiv pt tireotoxicoza
(poate exista exceptie pers f tinere apetit crescut + crestere in greutate)
o Tranzitul intestinal poate fi mai accelerat ca inainte (intrebam fata de cum avea
tranzitul inainte, cum e acum)
- Manifestari musculare scadere a rezistentei la efortul fizic (il deranjeaza urcatul scarilor,
caratul il punem sa faca o genoflexiune si se ridica f greu, tb sa se sprijine; sau il punem sa isi
impreuneze mainile si ii aplicam rezistenta pe coate, nu le poate mentine , ii cad bratele; nu il
deranjeaza mersul intins)
- Pot asocia transpiratii, toleranta mai proasta a caldurii, tremuraturi ale extremitatilor (il punem
sa stea cu degetele intinse, ii dam o foaie de hartie si tremura), este agitat, se misca tot timpul,
labilitate psiho-emotiva, insomnii completeaza tabloul, nu sunt importante pt dg clinic
- Manifestarile le leaga de stress = declansator al oricarui mecanism autoimun
- Reflexe vii

Alte manifestari specifice bolii Graves
- Gusa (poate fi absenta, mica, mijlocie, mare, voluminoasa)
- Mixedem pretibial e asezat pretibial e o infiltratie cu mucopolizaharide si cu apa, e mai dur,
nu lasa godeu cu usurinta, e localizat, poate fi mai rosu, e pruriginos
- Acropatie
- Sdr exoftalmic oftalmopatie Graves (poate fi intalnita si la pac cu mixedem, dar cel mai frecv e
cu forma de boala Graves)
o Tot o afectiune autoimuna, dar se asociaza cu disfunctia tiroidiana
o Apar modificari la niv mm extrinseci ai GO infiltrare cu MPZ, apa, macrofage face ca
mm sa fie mai umflati + fct mm sa fie afectata , infiltrarea mai poate fi retrobulbara,
unde exista grasime si GO protruzioneaza si se vad f bine sclerele (in mod N nu se vede
decat irisul de la aceeasi inaltime)
o Factori de risc
Fumat
Sex feminin
Radioiodoterapia
- Clasificarea modificarilor oculare din b Graves
o Clasa 1 numai semne retractie palpebrala de obicei superioara, privire fixa
o Clasa 2 afectarea tes moi (edeme palpebrale) + simptome corp strain,
hiperlacrimare, fotofobie, durere retroorbitala
o Clasa 3 exoftalmie evidentiata cu exoftalmometru caucazieni distanta de la unghiul
ext al ochiului pana la pupila 17 mm peste 22 protruzie importanta
o Clasa 4 afectare mm extraoculari diplopie, asinergie oculo-palpebrala
o Clasa 5 lagoftalmie (nu mai poate inchide ochii) cu leziuni corneene
o Clasa 6 afectare nerv optic explicata tot prin infiltratia f mare a tes retroorbital tb sa
ii scadem presiunea chirurgical
- Marea majoritate clasa 1 sau clasa 2

Investigatii diagnostice in oftalmopatia Graves cand debuteaza boala Graves direct cu oftalmopatie:
- Evaluare functionala tiroidiana, Ac
- Ex oftalmologic exoftalmometrie; masurare fanta palpebrala, daca vede bine, daca nu vede
bine, daca are sau nu diplopie
o Asinergism de convergenta nu poate urmari pixul cand il apropiem spre nas
o Pixul in sus ridica sprancenele si increteste fruntea in mod N nu pot face aceasta
miscare, nu pot urmari pixul asinergism oculo-frontal
o Pixul in jos coboara si GO si pleoapa N, nu poate asinergism oculo-nazal sau oculo-
palpebral
o Cate pixuri vede la distanta , la vederea in fata, cu pixul in sus, in tot campul vizual, cu
ambii ochi evaluam diplopia
- Examen CT sau RMN orbitar (demonstreaza afectarea mm sau a tes moi orbitare, ddx)

Rezumat:
Manif de tireotoxicoza exces de hh tiroidieni.
Gusa datorata TRAb-urilor.
Exoftalmia apare prin Ac Ag = rec de TSH si prin infiltrarea mm si tes retroorbital.
Se pot asocia sau poate fi doar tireotoxicoza.

Tratamentul hipertiroidismului din b Graves
1. Medicamentos
- Echilibrarea fct tiroidieni poate sa scada tiroida, poate sa se amelioreze sdr exoftalmic
- Antitiroidiene de sinteza
o Derivati de tiouree nu se mai fol MTU metiltiouracil, PTU propiltiouracil (este indicat
numai la femeia gravida cu b Graves, in primul trimestru de sarcina; absolut CI la copii cu
orice forma de tireotoxicoza insuf hepatica fulminanta transplant hepatic de
urgenta)
o Derivati de imidazol se folosesc in mom de fata
TIROZOL
CARBIMAZOL
METIMAZOL
TIAMAZOL
- Principiile tratamentului
o Blocheaza etape ale sintezei hh tiroidieni captarea iodului, organificarea iodului si
cuplarea
o PTU poate bloca conversia periferica a T4 in T3, ceea ce derivatii de imidazol nu fac
o Se incepe intotdeauna cu o doza mare, ce variaza intre 30 si 20 mg pe zi
o Aceasta doza mare este tinuta max 1 luna 6 sapt
o Apoi obligatoriu tb sa fie scazuta si se face titrand , nu scad brusc 30 20 15 10
o Ajung la o doza de intretinere = intre 10 si 5 mg pe zi
o Echilibrez repede in 2-3 luni de zile, dar nu vindec
o Daca intrerup tratamentul dupa ce pac este echilibrat recadere cu certitudine
Ca sa evit acest lucru, tratament cel putin 1 an si jumatate
o Boala se poate rezolva numai pe tratament 1 an si jumatate, 2 ani intrerup tratam
nu mai are gusa
o 20-30 % din totalul pac cu b Graves pot fi vindecati numai pe tratament este pt cei cu
gusa mica, maxim gusa medie
- Reactii adverse in tratam cu antitiroidiene de sinteza
o Doza prea mare perioada de hipotiroidie la intreruperea tratam, isi revine
o Poate face reactii alergice tb asociata medicatie pt alergie
o Crestere enzime hepatice
o Agranulocitoza (nu mai are leucocite > neutrofile) ii spunem pacientului : daca face
febra si nu se rezolva medicamentos, daca il doare in gat ca la o angina de urgenta
hemoleucograma ; a avut 4000-5000 leucocite si acum are sub 2000 ii intrerup
tratamentul; nu are neaparata legatura cu doza putem sa le dam carbonat de litiu (tb
sa evaluam litemia , sa nu creasca = afectare pe tubii renali)
- Se asociaza la inceput BB, anxiolitice , hipnotice daca nu doarme
- Radioiodoterapie
o Izotopul folosit este I131
o Interzis la gravide, se evita la copii (la adolescenti se face), pacientii cu oftalmopatie
evolutiva (pot agrava oftalmopatia)
Oftalmopatie severa, nici o alta alternativa corticoterapie si apoi
radioiodoterapie
o Doza in fct de cat de mare e gusa
o De preferat la pac in varsta si chirurgia impune probleme, femei tinere ce nu mai vor
copii, daca gusele sunt mici, mijlocii, maxim mari, voluminoase nu
o Nu trimit la iod radioactiv daca TSH nu este mai mare
o Sunt urmariti la un anumit interval de timp, majoritatea fac hipotiroidie in urmatorii ani,
nu dau de la inceput tratament postradioiodoterapie
*Tratam medicamentos il evaluez cu hh tiroidieni si cu TSH
- pt iod radioactiv TSH tb sa fie desupresat, cu cat e mai mare e mai bine pt ca capteaza iod mai bine cu
cat e mai mare; hh tiroidieni in limite normale; aceleasi conditii si pt tratament chirurgical; sdr
exoftalmic tb sa fie stationar pt chirurgie
- Chirurgical
o Tiroidectomie subtotala larga se lasa doar o lama mica de tesut tiroidian , pt a scadea
recidivele
o Tratament hh substitutiv evaluare la 1 luna si jumatate
o Preoperator solutie lugol intareste tiroida, ca altfel este destul de friabila
o Posibile complicatii
Hipoparatiroidism , daca chirurgul scoate si paratiroidele postoperator
hipocalcemie crampe abdominale, mana de mamos, convulsii , nu poate
respira rar le scot pe toate 4
Pareza de nv recurent
- Tratam radical pt cei cu boli c-v, DZ, gusa mare voluminoasa (aproape imposibil sa ajunga la
functie tir N), femei tinere cu gusa si fara copii dupa tratament radical poate ramane
insarcinata;

*hh tiroidieni se dau in sarcina! Functia tiroidiana creste de 2 ori in sarcina.

Tratamentul oftalmopatiei
- Simptomatic lacrimi artificiale (picaturi), sa se spele cu compresa sterila de la coada ochiului
spre interior, sa nu doarma pe burta, sa doarma cu capul in sus ca sa evite edemul decliv,
ochelari de protectie etc
- Corticoterapie locala (pe vremuri), sistemica (in prezent) = pulsterapie (perfuzii cu solumedrol ,
pana la 500 mg; 1 perfuzie pe sapt, 5-6 sapt sau 4 zile sau 5 zile cate o perfuzie de 250, pauza 4
zile, apoi iar 3-4 zile perfuzie de 250; nu se mai folosesc cele de 500 mg) nu tb depasite 9, max
11 grame in pulsterapie
o Debut are eficienta corticoterapia
o Tot la debut - pot asocia radioterapia locala externa efect antiinflamator accelerator
liniar
- Radioterapie locala
- Interventii chirurgicale blefarorafie, decompresie orbitara



Adenomul Plummer
= tireotoxicoza + nodul
- Tireotoxicoza determinata de adenom (nodul al gl tiroide) cu secretie autonoma
- Hipetiroidia este det de nodulul cald
- Noduli mari, daca e de 1 cm nu ma gandesc ca e autonom, daca e peste 3 cm si sunt manifestari
de tireotoxicoza clar e toxic sau Plummer sau autonom
Patogenie mutatie activatoare a rec pt TSH la niv celulelor care form nodulul autonom
Ecografic nodulul cu structura densa/mixta, circulatie accentuata
Hh tiroidieni pot fi crescuti; TSH este supresat.
Scintigrama se vede doar tes tiroidian care capteaza, restul tiroidei nu capteaza (captarea iodului se
face cu TSH-ul, iar el este supresat de catre secretia autonoma a hh tiroidieni).
Repetare scintigrama reapare tes tiroidian care nu capta din cauza supresiei TSH-ului.
Radioterapie sau chirurgical.

Gusa multinodulara hipertiroidizata
- Mai multi noduli autonomi
- Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstnici
- Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
- Scintigrama captare neomogena, zone hiper si hipocaptante
- Posibil factor precipitant aportul de iod
- Tratament radioiodoterapie/interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)
- Nu pot vindeca pacientul cu medicamente nodulul are secretie autonoma, la tratament dispar
manif de tireotoxicoza intrerupere tratam, reapar manifestari de tireotoxicoza => tratamentul
este doar radical chirurgical sau iod radioactiv