Caz 1Se prezintă pacienta MG 52 ani şi fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate c !"#$" %boală
 polic&istică renală c transmitere atosomal dominantă' şi &ipertensine arterială sb tratament c beta
 blocante(

Mama %MG' ) solicită consltl datorită e*ol+iei inapeten+ei, scăderii -n gretate, prritli tegmentar(
.iica %ML' ) solicită consltl medical datorită e*ol+iei ni sindrom anemic/ solicită deasemenea sfat genetic
 ) doreşte o sarcină(

*alarea lor rele*ă

#entr MG
reten+ie azotată importantă clearance de creatinină  ml4min, ree  220mg4dl
*alori necontrolate ale 6! ) 170480mmg
acidoză metabolică %9!  15mmoli4l'
diabet za&arat dezec&ilibrat ) glicemia  250mg4dl %tip :: obez, diagnosticat -n rmă c  ani, sb tratament c
!";'
absen+a anemiei %b  13 g<'
#entr ML
anemie &ipocromă microcitară b  g<, =M  >7, M  20
reten+ie azotată ) clearance de creatinină  35ml4min, ree  5mg4dl
*alori normale ale 6! sb tratament ci !tenolol 50 mg?242@ &
lecocitrie importantă%>0 L4cAmp', bacteririe semnificati*ă %pacienta prezintă nmeroase antecedente de
infec+ie rinară complicată ) pielonefrite acte c contaminare ascendentă, -n conteBtl a nmeroase complica+ii
infec+ioase genitale'/ ltiml episod de infec+ie rinară, -n rmă c 2 lni tratat c gentamicină 70 mg ? 242@ore
semne clinice de eBacerbare a ni astm bronşic alergic %diagnostic de astm bronşic -n rmă c 5 ani, tratament
c in&ibitori de lecotriene pe perioadă limitată, nmeroase infec+ii de tract respirator inferior tratate c
antibiotoce di*erse'
rectoragii nein*estigate
ntrebări
.ormla+i diagnosticl corect pentr fiecare pacientă
Care este atitdinea terapetică pentr MGD
Care este atitdinea terapetică pentr MLD
Care snt factorii care a determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentr fiecare pacientăD
Sfat %geneticD' pentr ML care doreşte o sarcină(

9ăspnsri caz 1
MG !"#$", Eoală renală cronică st =, 6! secndară, "F tip :: obez dezec&ilibrat c necesită+i de inslină/
ML !"#$", Eoală renală cronică st :::, 6! secndară, infec+ie rinară complicată, astm bronşic alergic,
anemie &ipocromă mocrocitară, rectoragii(
terapie de sbstit+ie renală, tratament anti&iperetnsi* %se introdce obligatori direticl de ansă', modificarea
terapiei antidiabetice ) se renn+a la !"; şi se institie inslinoterapia(
tratament conser*ator al :9C corec+ia anemiei %eBplorarea rectoragiilor, administrarea de .e', continarea
terapiei eficiente a 6!, tratamentl infec+iei rinare %conform antibiogramei, c alegerea ni agent
antimicrobian nonnefrotoBic şi c astarea dozelor fnc+ie de clearancel de creatinină',tratamentl şi
 pre*en+ia infec+iilor de la ni*ell tractli genital, tratamentl episodli de eBacerbare a astmli bronşic şi
terapie antiinflamatorie adec*ată %e*alare pnemololgică'
pentru MG !"#$", 6!, "F/ pentru ML !"#$", 6!, frec*entele tratamente c antibiotice %inclsi*
nefrotoBice, * ltiml episod', infec+iile rinare, anemia
#rezen+a bolii renale cronice contraindică sarcina(
 

Caz 2
.emeie, 17 ani se prezintă aczAnd &ematrie macroscopică
Care snt principalele elemente anamnestice şi clinice necesareD
Care snt elemente de diagnostic diferen+ial -n această etapăD
Care snt datele paraclinice necesare pentr stabilirea diagnosticliD
Care este diagnosticlD
Care este atitdinea terapetică -n rgen+ăD
Care snt eBplorările tile lterior şi ce elemente terapetice snt probabil necesareD

9aspns caz 2
;biecti*area &ematriei%pezentă', e*alarea prezen+ei c&eagrilor%absente', e*alarea tipli de
&ematrie%totală', identificarea circmstan+elor de apari+ie%brsc diminea+a la sclare', simptome
asociate%drere c caracter contin, stare sbfebrilă', palparea rinic&ili%forma+ine palpabilă la ni*ell loei
enale drepte', antecedentelepersonale%n episod de &ematrie macroscopică -n rmă c 1 an,
neeBplorat',antecedente familiale%absente'
6moră renală, glomerlonefrită actă, glomerlonefrită cronică c :g!, tbercloză rinară, litiază renală,
 polic&istoză renală
*alarea morfologiei &ematiilor%normală' a prezen+ei cilindrilor &ematici%absen+i', a proteinriei%absentă', a
lecocitriei %prezentă', bacteririe%semnificati*ă', ecografia renală %forma+ine ecodensă la ni*ell bazinetli
renal drept, &idronefroză dreaptă', radiografia renală simplă%calcl coraliform la ni*ell rinic&ili dr('
Calcl coraliform dr, infec+ie rinară complicată
nlătrarea calclli %HL#', tratament antiinfec+ios
Se *or -ncerca diagnosticarea cazei litiazei care foarte probabil este dismetabolică şi pe*en+ia recidi*ei(

Caz 3
G C, bărbat, > ani
=ec&i &ipertensi*%diagnosticat -n rmă c aproBimati* 20 ani'/ tratamentl anterior c betablocant şi diretic
t&iazidic n mai controlează *alorile 6!, moti* pentr care se introdce -n tratament :C!
*alarea paraclinică periodică a pacientli e*iden+iază reten+ie azotată %creatinină 1,> mg4dl'
1(Care snt datele anamnestice şi clinice tile pentr elcidarea cazei reten+iei azotate D
Care snt spozi+iile -n ceea ce pri*eşte caza reten+iei azotateD
Care snt in*estiga+iile necesare pentr e*alarea completă a pacientli din acest pnct de *edereD
Ce măsri terapetice snt corecte pAnă la elcidarea diagnosticliD

9aspns caz 3

Vechimea retenţiei azotate %ltima e*alare -n rmă c n an c *alori normale ale creatininei şi reei',  semne
de ateromatoză care să do*edească sa să sgereze prezen+a stenozei de arteră renală bilaterală %pacientl
 prezintă şi arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare instalată -n ltimii 5 ani, ecografic rinic&ii snt
simetrici şi de dimensini c*asinormale 105455, prezintă sfl la ni*ell carotidei drepte', alţi factori de risc
vascular prezenţi %fmător timp de @3 ani, 10 15 +igări4zi, &ipercolesterolemie ce e*olează -n ltimii 10 ani',
existenţa sindromului urinar  sgesti* pentr patologia prostatică %sindrom rinar prezent, prostată mărită,
ecografic 5>4574>2, rezid *ezical prezent  150 ml'
Stenoză de arteră renală bilaterală c indcerea reten+iei azotate prin terapia c :C!/ -n asociere obstrc+ia de
la ni*ell căilor rinare(
cografie doppler, nefrograma izotopică c proba la :C!,I4 areriografie renală, #S!
:ntrerperea terapiei c :C!, alegerea nei alte sc&eme anti&ipertensi*e c inclderea şi a alfa blocantli care
are ca efect şi -mbnătă+irea dinamicii rinare

Caz 4#acientl 9(L(, -n *Arstă de 52 ani, fmător de la *Arsta de 1@ ani, este adresat la cabinetl de nefrologie
 pentr o 6! depistată la ltimele 3 conslta+ii anale sistematice la medicl de familie(
#acientl n are antecedente personale semnificati*e(
 

6atăl să a decedat -n rma ni infarct miocardic la *Arsta de 53 ani, iar mama este &ipertensi*ă de 20 ani(
#acientl are gretatea 7@ Jg şi talia 1,5 m( Bamenl fizic general este normal(
6! este 104102 mm g la -nceptl conslta+iei( "pă 5 minte de repas, 6! este 1>7487 mm g la bra+l
stAng şi 104100 mm g la bra+l drept( n ortostatism, 6! este 1>5485 mm g(

Întrebarea 1 ntre *alorile 6! măsrate, pe care o *e+i considera ca *aloare de referin+ăD

Întrebarea 2 Ce eBamene de laborator4paraclinice *e+i indicaD
Întrebarea 3
; parte dintre analizele efectate arată rmătoarele rezltate
$  @,3 mmol4l Creatinina  1,13 mg4dl
Glicemie  0,8 g4l 6rigliceride  133 mg4dl
Colesterol total  270 mg4dl L"Lcolesterol  22> mg4dl
#roteinrie absentă ematrie absentă
CG normală
Care este *aloarea+intă a 6!D
Întrebarea 4 Care *or fi măsrile terapetice pe care le *e+i recomanda pacientliD
Întrebarea 5 #acientl re*ine la control dpă 5 săptămAni( ;biecti*l 6! n este atins sb monoterapie
anti&ipertensi*ă( Care snt eBplica+iile posibileD
Întrebarea 6 Ce op+ini terapetice a*e+i -n acest momentD

RĂSPUNSURIcaz 4

Întrebarea 1 Con*en+ional, *aloarea 6! de referin+ă este lată -n pozi+ie clcată, dpă 5 minte de repas( n
cazl nei inegalită+i a 6! -ntre cele doă bra+e, se *a considera ca referin+ă *aloarea cea mai mare( "eci, la
 pacientl prezentat 6! de referin+ă este 170/100 mm Hg (
Întrebarea 2 Bplorările care trebie efectate -n prima etapă snt Jaliemia, creatinina, smarl de rină,
glicemia a en, colesteroll total I "Lcolesteroll I trigliceridele, electrocardiograma(
Întrebarea 3 ;biecti*l este o TA  1!0/"0 mm Hg (
Întrebarea 4 1# $ăsuri igieno%dietetice limitarea aportli de sare la 5> g4zi/ acti*itate fizică reglată/
scădere ponderală %regim &ipocaloric'/ limitarea consmli de alcool/ tratamentl dietetic al
&ipercolesterolemiei aport de grăsimi 3035< din ra+ia calorică, c 143 acizi graşi satra+i, 143 acizi graşi
mononesatra+i, 143 acizi graşi polinesatra+i, colesterol K 300 mg4zi %prin limitarea consmli de oă,
cArna+i, carne de porc, oaie, nt, smAntAnă, brAnzetri'/ oprirea fmatli(
&# Tratament medicamentos Se -ncepe imediat, dată fiind persisten+a 6! de 3 ani( Se -ncepe c monoterapie,
alegAnd na din rmătoarele clase de medicamente diretic tiazidic, betablocant, :C! %sa blocant al
receptorli angiotensinei', antagonist calcic di&idropiridinic c drată lngă de ac+ine ) -n absen+a
contraindica+iilor specifice(
'# (upravegherea clinică a eficacită+ii şi toleran+ei tratamentli(
Întrebarea 5 .ie nerespectarea tratamentului, fie insuficienţa acestia(
Întrebarea 6: Bistă 3 op+ini
cre)terea posologiei medicamentli ini+ial/
*nlocuirea  acesti medicament c n altl, dintro clasă diferită %de preferin+ă, n diretic, dacă acesta n a fost
 prescris ini+ial'/
adăugarea ni al doilea agent %de preferin+ă n diretic, dacă acesta n a fost prescris ini+ial'(
 
Caz5 Eărbat, >7 ani
Solicită o conslta+ie de nefrologie pentr
eBplorarea nei proteinrii %III' şi a nei &ematrii microscopice %III'
e*ol+ia edemelor la membrele inferioare %apărte de cAte*a săptămAni'
decelarea creatininemiei de 2,1 mg4dl %normală -n rmă c 1 an'
n antecedente
 

&ipercolesterolemie, tratată c S:M=!S6!6:H de 5 ani,

angină pectorală de efort, tratată c M6;#9;L;L şi !S#:9:H(

Întrebăr
Întrebarea 1 Ce tip de nefropatie prezintă pacientlD stifica+i răspnsl(

Întrebarea 2 "in anamneză rezltă că pacientl a a*t -n rmă c o lnă n episod c poliartralgii şi dreri
abdominale, ce a drat o săptămAnă şi că, -n rmă c doă lni, şia consltat medicl de familie pentr o
 prpră apărtă la membrele inferioare, care lterior a regresat spontan( Hmărl de trombocite, *erificat la
data respecti*ă, era normal( Care snt ipotezele etiologice -n acest momentD

Întrebarea 3 Ce in*estiga+ii *e+i indicaD

Întrebarea 4 6oate testele imnologice snt negati*e( Ce ipoteză pare a fi acm cea mai probabilăD
!rgmenta+i(

Întrebarea 5 Ce eBplorare *a permite confirmarea diagnosticliD

Întrebarea 6 Se -ncepe n tratament c #9"H:S;H -n doză de 1 mg4Jg4zi şi c bolsri :(=( lnare de

C:CL;.;S.!M:"( Ce măsri *e+i asocia corticoterapieiD

RĂSPUNSURIcaz 5

Întrebarea 1 ste *orba de o nefropatie glomerulară, dată fiind asocierea proteinrie I &ematrie I edeme I
6!
Întrebarea 2 1' #rpră rematoidă, 2' Criogloblinemie, 3' #oliangeită microscopică, @' Granlomatoză
Negener(
Întrebarea 3 emograma c formla lecocitară/ =S/ creatinina/ ionograma serică/ enzime &epatice/
glicemie/ #C9/ eBplorări imnologice !HC!, !!H, !c anti!"Hdc, C3, C@, crioglobline, .9/ serologii
*irale =E, =C, :=/ electroforeza proteinelor serice şi imnoelectroforeza4imnofiBarea/ proteinrie42@ &/
electroforeza proteinelor rinare/ eBamen citobacteriologic al rinii( n pls bilan+ pre#E9 ) 6S, 6#, 6C, grp
sang*in, ec&ografie renală, 9gf toracica %pt Negener'
Întrebarea 4 +urpură reumatoidă, date fiind glomerlonefrita, prpra, drerile abdominale, artralgiile,
eBplorările imnologice negati*e %care elimină o *asclită c !HC! şi o criogloblinemie'(
Întrebarea 5 +uncţia%,iopsie renală
Întrebarea 6 Măsri asociate corticoterapiei tratarea focarelor infec+ioase dentare şi ;9L, igienă ctanată
strictă/ dietă săracă -n glcide c absorb+ie rapidă, &iposodată, bogată -n calci/ splimente de calci şi *itamina
"  bifosfona+i( 6rat( !nti 6!( ;steodensitometrie osoasa(
Caz>.emeie >1 de ani, fmătoare, c diabet za&arat tip 2 inslinonecesitant de 5 ani, decelată c &ipertensine
arterială de 2 ani, tratată c enalapril 10 mg4zi şi aspenter, se internează -n clinică prezentAnd enă precordială la
efortri medii sa -n repas -nso+ite de dispnee, sindrom astenic important(
!"# $bect% stare generală mediocră, obeză %:MC32<', ascltator plmonar normal, 6! 180475 mmg,
frec*en+ă cardiacă774min, ritmic, ficat, splină -n limite normale, loe renale nedreroase( "ireză 1200ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r t@@<, b1@,3g<, G!  73004mm3, ree @2 mg<, creatinină1,3mg<, Ha135
mg4l, $3,@2 mg4l, Cl115 mg4l, glicemia2>8 mg<, 9!  2> mg4l, colesterol  35> mg<, trigliceride 
@78 mg<, eB( rină densitate 1027, p5,5, prot O, &ematii , nitri+i , 2 lecocite 4#.( Glcozrie ) 2> mg4zi(
Cl( Creat13> ml4min(
!)G -n limite normale(
R*# Car'$+t$raccă cord c alngirea arcli inferior stAng(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept şi stAng normali ecografic, 1@04>8 mm(
-. retinopatie diabetică proliferati*ă(
Întrebarea 1  Care snt problemele de diagnostic pe care le ridică pacientaD
 

Întrebarea 2: ce diagnostic pne+i pacienteiD

Întrebarea 3 Care snt factorii de risc cardio*asclar ai pacienteiD
Întrebarea 4: ce analiză recomanda+i pentr a decela e*entala afectare renalăD Ce metodă solicita+iD
Întrebarea 5: ce tratament indica+i pacienteiD
Întrebarea 6: care snt factorii de agra*are ai nefropatiei diabeticeD

RĂSPUNSURI C/0 6

Răpun 1: afectare coronariană, prezen+a cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,

Răpun 2: "iabet za&arat tip 2 inslinonecesitant complicat c retinopatie şi nefropatie diabetică st(:::(
ipertensine arterială secndară st :::, grad 2 risc foarte -nalt( !ngină pectorală de efort(

Răpun 3 "F, 6!, microalbminrie, dislipidemie, obezitate grd :, fmat

Răpun 4: dozarea microalbminriei prin metoda 9:!

Răpun 5 :C, anticoaglate, coronarodilatatoare, medica+ie metabolică şi betablocantă, regim igdiet,

inslinoterapie, &ipolipemiantă(

Răpun 6 dezec&ilibrarea diabetică, regim igdiet, controll nesatisfăcător al tensinii arteriale, infec+iile(

CazSe prezintă pacienta MG 52 ani diagnosticata c !"#$" %boală polic&istică renală c transmitere
atosomal dominantă' şi &ipertensine arterială sb tratament c beta blocante(

MG ) solicită consltl datorită e*ol+iei inapeten+ei, scăderii -n gretate, prritli tegmentar(

*alarea ei rele*ă
reten+ie azotată importantă clearance de creatinină  ml4min, ree  220mg4dl
*alori necontrolate ale 6! ) 170480mmg
acidoză metabolică %9!  15mmoli4l'
diabet za&arat dezec&ilibrat ) glicemia  250mg4dl %tip :: obez, diagnosticat -n rmă c  ani, sb tratament c
!";'
absen+a anemiei %b  13 g<'

ntrebări
.ormla+i diagnosticl corect pentr aceasta pacienta
Care este atitdinea terapetică amediata pentr MGD
Care snt factorii care a determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentr aceasta pacientăD
care snt posibilele complicatii locale c&istice care pot apare la aceasta pacientaD
cm eBplicati absenta anemiei la aceasta pacientaD

Răpunur caz 

!"#$", Eoală renală cronică st =, 6! secndară, "F tip :: obez dezec&ilibrat c necesită+i de inslină/
6erapie de sbstit+ie renală, tratament anti&iperetnsi* %se introdce obligatori direticl de ansă', modificarea
terapiei antidiabetice ) se renn+a la !"; şi se institie inslinoterapia
 !"#$", 6!, "F/
complicatiile care pot apare infectii c&istice, &emoragii intrac&istice, rptre de c&ist c &ematrie
macroscopica, retro&emoperitone,
 

datorata prezentei !"#$" care se asociaza c o prodctie crescta de &emoglobina

Eărbat 2> de ani, fmător, c antecedente familiale &ipertensi*e, se internează -n clinică prezentAnd cefalee,
acfene, dispnee, palpita+ii(
!"# $bect% pacient agitat, transpirat, dispnee c ortopnee, ascltator plmonar ) sbcrepitante 243 inf(
&emitorace, 6! 2704130 mmg, frec*en+ă cardiacă1204min, ritmic, ficat, splină -n limite normale, sfl
sistolic lombar drept( "ireză 250 ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r =S  33 mm4&, t@@<, b15,3g<, G!  3004mm 3, ree  @2 mg<, creatinină1,2
mg<, Ha135 mg4l, $@,@2 mg4l, Cl115 mg4l, glicemia77 mg<, 9!  2> mg4l, colesterol  15 mg<,
trigliceride  138 mg<, eB( rină densitate 1020, p5,5, prot , &ematii , nitri+i , 1 lecocite 4#., 1
&ematie4#.(
!)G R*# Car'$+t$raccă ) normale(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept 754@7 mm, rinic&i stAng 1204>0 mm(

Întrebarea 1: care este diagnosticl dmnea*oastrăD

Întrebarea 2  Care snt cazele posibile ale crizei &ipertensi*eD
Întrebarea 3 ce medicamente *e+i administra -n rgen+ăD
Întrebarea 4 ce eBplorări splimentare *e+i cere pentr diagnosticl de certitdine, dpă rezol*area crizei
&ipertensi*eD
Întrebarea 5 : ce medicament anti&ipertensi* este contraindicat  
Întrebarea 6: este indicată &emodializaD

RĂSPUNSURI C/0 2
Răpun 1: edem plmonar act &ipertensi*( ;bs( Stenoză de arteră renală dreaptă

Răpun 2: stenoză de arteră renală dreaptă, pielonefrită cronică, feocromocitom(

Răpun 3 anticalcice, diretice, nitri+i i*( sa nitroprsiat de sodi(
Răpun 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renală
Răpun 5 :C, pot indce :9!
Răpun 6 n

#acientl #(M(, >2 de ani, este adresat in rgenta pentr alterarea starii generale( Ca antecedente, notam
tabagism acti*, @2pac&ete4an, diabet noninslinodependent, &ipercolesterolemie tratata c statine( "e
aproBimati* 3 lni, pacientl prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 Jg( "e asemenea,
mentioneaza aparitia recenta a disriei si a &ematriei macroscopice c c&eagri(
C(nc 6! 1541, .C 54min, 6 3,, eBamen cardio*asclar, plmonar si abdominal normal(
an'e(eta urnara lecocite 0, &ematii II, proteine 0, nitriti 0, glcoza 0, cetone 0
LG: G! 75004mmc, b 12,@ g<, 6r 15>0004mmc
I$n$*ra7a Ha135 mP4l, $7,1 mP4l, 9!1> mP4l, Cl10 mP4l, ree230mg<, creat ,8 mg<
Ra' t$racca normala
!CG absenta ndei #, Q9S0,1@, nde 6 ample, positi*e in toate deri*atiile
:ntrebari
Care snt indicatiile de a efecta &emodializa in rgentaD
Care ar trebi sa fie tratamentl in rgenta in cazl prezentatD
; ecografie renala pne in e*identa dilatarea bilaterala a ca*itatilor pielocaliceale, *ezica fiind goala( Care snt
elementele din datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o :9! obstrcti*aD Ce alte elemente
ar fi e*ocatoare de o :9! obstrcti*aD
Care snt masrile terapetice splimentare care trebie aplicate in acest caz, dpa rezol*area rgentei *italeD
#acientl *a intreaba daca rinic&ii li *or recperaD Ce ii raspndetiD
9aspnsri 3
iperJaliemie se*era, c semne de gra*itate ecg, edem plmonar act care n raspnde la diretic sa pe :9!
obstrcti*a, acidoza metabolica se*era c pK,2, frecatra pericardica, necesitatea de a epra n toBic
 

Rrgenta *itala( Monitorizare a fnctiilor *itale, ecg, cale *enoasa periferica( Glconat de calci i* 1 fiola pentr
 protectie miocardica( 6rasfer in reanimare pentr &emodializa de rgenta( :n asteptarea " glcoza 30<I
inslina, alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
#rezenta semnelor fnctionale rinare disrie, &ematrie c c&eagri, insficienta renala fara proteinire,
acidoza metabolica &ipercloremica %in cazl prezentat'(
!lte masri terapetice deri*atia rinilor prin nefrostomie bilaterala sa sonde reterale( Rrocltra si
antibioterapie in caz de infectie rinara( Spra*eg&ere 6!, direza orara, temepratra, gretate, aspctl rinilor
%risc de formare de c&eagri'
#osibilitatea de recperare a fnctie renale depinde de se*eritatea si *ec&imea obstrctiei, lezinile sbiacente
%6!, infectii'( 9ecperarea completa e posibila, in general in 10 zile dpa ridicarea obstacolli( #ot ramine
sec&ele, sb forma :9C prin nefropatie interstitiala cronica si obstrcti*a

. ,e7ee 'e 34 an e preznta (a c$nu(tate pt 8pertenune artera(a re,ractara ub 3 ant8perten%e#
&n nter$*at$ru nu e 'eprn' nc un ,e( 'e antece'ente per$na(e pat$($*ce e7n,cat%e#
&ebutu( a,ectun actua(e ete n ur7a cu 2 an can' cu $caza une %zte anua(e ete 'ece(ata cu 9/
e%era 1;<1;5=# (antu( e,ectuat n acea ep$ca arata: Na > 14; 77$(<( ) > 3#1 77$(<( Creatnna ;#
7*<'(# Cu aceea $caze +au e,ectuat  2 e"a7ene 7a*tce:
ec$ &$pp(er 'e artera rena(a care (7tata 'e nterp$zt(e *az$ae nu a putut %zua(za artere(e rena(e
'ar preczeaza ca rnc8 a%eau '7enun R& 'e 11; 77 n a" (un* ar RS 'e 12377#
an*$*ra,e ca(,cata (a ace( 7$7ent ca ,n' n$r7a(a#
Intr$'ucerea trata7entu(u ant8perten% cu betab($cante 'uretce  I!C/ a ,$t ur7ata 'e
n$r7a(zarea %a($r($r 9/# In t7p creterea creatnne erce (a 2 7*<'( a 'u (a n($curea I!C/ cu un
b($cant 'e cana(e 'e ca(cu# &n ace( 7$7ent c$ntr$(u( ten$na( ete 7e'$cru#
In prezent %a($r(e 9/ unt 1;<1;; 77*# !"a7enu( ,zc ete nee7n,cat% cu e"cepta unu u,(u
ab'$7na(#

Care este cel mai probabil diagnostic in acest cazD !rgmentati(

#acienta repeta ecografia "oppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta( Care
este atitdinea terapetica pe care o recomandati pacienteiD
care snt riscrile mane*rei in*azi*eD
Se efecteaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea c balon( :n timpl mane*rei pacienta dez*olta
embolie pe artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept( Ca rmare se decide intrerperea in*estigatiei
in acest pnc si partea stanga ramane neeBplorata( :n aceasta sitatie snt indicate :C!D !rgmentati
afirmatia(
9!S#RHSR9: C!F 1
stenoza de artera renala prin 
6! c e*oltie rapida
6! refractara la triterapie
$ipoJaliemie
Sfl abdominal prezent
ficacitatea :C! in controll 6!
#robabil este bilaterala sgerata de deteriorarea creatininei sb :C!
#robabil prin fibrodisplazie femeie tanara, lezini probabil distale care a trect neobser*ate la 9MH

 ptem propne o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapetica, asociata si c angioplastie c stentare

riscrile snt
esecl mane*rei %eBceptional'
restenozare
&ematom la ni*ell zonei de pnctionare
disectie4perforatie de artera renala
tromboza si oclzia arterei renale
 

n prezinta risc cresct de embolie d c&olesterol %n este ateromatoasa, *arstnica' si nici de nefropatie de
comtrast %n are :9 preeBistenta'

:C! se pot da si a n efect benefic postdilatare si stentare( #acienta, din S!9 bilaterala, a ans la o S!9
nilaterala care permite administrarea :C! c efect poziti* aspra fnctiei renale(

EE 5 ani cnosct c 6!, cardiopatie isc&emică dreroasă %angor de efort', arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, c n episod de accident isc&emic tranzitor -n antecedente( 6ratament cronic c fosinopril
10 mg4zi, atenolol 100mg4zi, amlodipină 10mg4 zi, frosemid @0mg4zi %sb care 6! se men+ine la 1501>04>0
0 mmg'( "iaree persistentă de 5 zile, intoleran+ă digesti*ă absoltă de 2 zile( "ireza sa reds la 300 ml42@&
-n ltimele 3 zile(
La internare 6! 1104>0 mmg, .C 1054min ritmic(
Rree 13@mg4dl, creatinină 2,@ mg4dl,
 Ha  13@mmol4l, $ 5,@ mmol4l, 9! 1mmol4l
Glicemie 101 mg4dl, ac ric >,8 mg4dl
Colesterol 2@5 mg4dl, 6rigliceride 17mg4dl
emolecograma normală
Bamen smar de rina  fără modificări

Care snt in*estiga+iile pe care le propne+i -n rgen+ăD

Care snt cazele probabile ale redcerii direzeiD
Care snt principiile terapetice pe care le aplica+i -n rgen+ăD
"pă rezol*area sita+iei acte clinice, ce in*estiga+ii imagistice renale propne+iD Moti*a+i
este necesară pnc+ia bipsie renală -n acest cazD moti*a+i
9S#RHSR9: 

ree, creatinină, ionogramă, 9!, LG, glicemie, smar de rină, ecografie renală %eBclderea nei componente
renale obstrcti*e, aprecierea dimensinilor renale'(
intoleran+a digesti*ă, lipsa de aport, pierderi intestinale, ne-ntrerperea :C! şi a direticli -n acest conteBt,
foarte probabil şi stenoză aterosclerotică bilaterală de arteră renală(
-ntrerperea medica+iei care interferă c fnc+ia renală %:C!, diretice, e*ental şi celelalte anti&ipertensi*e',
reple+ie *olemică, corectarea dezec&ilibrelor acidobazice şi electrolitice, tratament simptomatic al intoleran+ei
digesti*e şi diareei
ecografie "oppler a arterelor renale %S!9 ateroscleroticăD', e*ental scintigrafie renală %c test la Captopril/ n
este sperioară eco "oppler'/ e*ental arteriografie renală %risc renal asociat nefropatiei la sbstan+ă de contrast,
embolism colesterolic'(
 HR/ caza :9! este cnosctă, n eBistă beneficii terapetice ale #E9(
 

Se prezintă pacienta ML de 30 ani, diagnosticata c !"#$" %boală polic&istică renală c transmitere atosomal
dominantă' şi &ipertensine arterială sb tratament c beta blocante(

!ceasta solicită consltl medical datorită e*ol+iei ni sindrom anemic/ solicită deasemenea sfat genetic )
doreşte o sarcină(

*alarea ei rele*ă
#entr ML
anemie &ipocromă microcitară b  g<, =M  >7, M  20
reten+ie azotată ) clearance de creatinină  35ml4min, ree  5mg4dl
*alori normale ale 6! sb tratament ci !tenolol 50 mg?242@ &
 

lecocitrie importantă%>0 L4cAmp', bacteririe semnificati*ă %pacienta prezintă nmeroase antecedente de

infec+ie rinară complicată ) pielonefrite acte c contaminare ascendentă, -n conteBtl a nmeroase complica+ii
infec+ioase genitale'/ ltiml episod de infec+ie rinară, -n rmă c 2 lni tratat c gentamicină 70 mg ? 242@ore
semne clinice de eBacerbare a ni astm bronşic alergic %diagnostic de astm bronşic -n rmă c 5 ani, tratament
c in&ibitori de lecotriene pe perioadă limitată, nmeroase infec+ii de tract respirator inferior tratate c
antibiotoce di*erse'
rectoragii nein*estigate

ntrebări
.ormla+i diagnosticl corect pentr aceasta pacientă
Care este atitdinea terapetică pentr MLD
Care snt factorii care a determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentr aceasta pacientăD
Sfat %geneticD' pentr ML care doreşte o sarcină(
care snt complicatiile locale c&istice care pot apareD

9ăspnsri caz 23 

1( ML !"#$", Eoală renală cronică st :::, 6! secndară, infec+ie rinară complicată, astm bronşic
alergic, anemie &ipocromă mocrocitară, rectoragii(
2( tratament conser*ator al :9C corec+ia anemiei %eBplorarea rectoragiilor, administrarea de .e',
continarea terapiei eficiente a 6!, tratamentl infec+iei rinare %conform antibiogramei, c alegerea ni
agent antimicrobian nonnefrotoBic şi c astarea dozelor fnc+ie de clearancel de creatinină',tratamentl şi
 pre*en+ia infec+iilor de la ni*ell tractli genital, tratamentl episodli de eBacerbare a astmli bronşic şi
terapie antiinflamatorie adec*ată %e*alare pnemololgică'
3( pentr ML !"#$", 6!, frec*entele tratamente c antibiotice %inclsi* nefrotoBice, * ltiml episod',
infec+iile rinare, anemia
@( #rezen+a bolii renale cronice contraindică sarcina(
5( complicatiile care pot apare infectii c&istice, &emoragii intrac&istice, rptre de c&ist c &ematrie
macroscopica, retro&emoperitone,

Eărbat 3> de ani, fmător, c antecedente familiale &ipertensi*e, se internează -n clinică prezentAnd dispnee,
*erti, drere precordială şi scrte pierderi ale cnoştien+ei( ! fost decelat de medicl de familie c 6! şi tratat
c indapamid şi atenolol 100mg4zi(
!"# $bect% #aloare teroasă a tegmentelor, &alenă remică, 6! 704@5 mmg, frec*en+ă cardiacă5>4min,
ritmic, şoc apeBian nepalpabil, zgomote cardiace slab adibile, pls paradoBal( "ireză 250 ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r =S  >3 mm4&, t2><, b,3g<, G!  >>004mm 3, ree  @35 mg<, creatinină12,2
mg<, Ha135 mg4l, $>,@2 mg4l, Cl115 mg4l, glicemia77 mg<, 9!  > mg4l, colesterol  135 mg<,
trigliceride  8 mg<,
!"# urnă densitate 1010, p5,5, prot II, &ematii , nitri+i , 1 lecocite 4#., > &ematii4#.( #roteinrie
1,2g4zi(
!)GcompleBe micro*oltate
 R*# Car'$+t$raccă ) cord mărit de *olm, lărgirea mediastinli sperior, &ilri şi desen plmonar normal(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept şi stAng 704@7 mm(
Întrebarea 1: care este diagnosticl dmnea*oastrăD !rgmenta+i(

Întrebarea 2  Ce analiză *e+i cere pentr confirmarea spozi+iei de diagnosticD

Întrebarea 3 Care este atitdinea de rgen+ăD

Întrebarea 4: cm eBplica+i bradicardia pacientliD

 

Întrebarea 5: cm eBplica+i stările sincopaleD

Întrebarea 6: ce tip de dializă *e+i recomanda?

RĂSPUNSURI C/0 3;
Răpun 1: glomerlonefrită cronică, boală cronică de rinic&i st =, pericardită remicătamponadă(
Răpun 2: ecocardiografia(
Răpun 3 pericardiocenteza rmată de ini+ierea &emodializei(
Răpun 4 tratamentli betablocant
Răpun 5: tamponadă I tratament anti&ipertensi*
Răpun 6 &emodializa(

#acientl HH, >7 de ani, este cnosct c diabet noninslinodepndent de 11 ani, tratat c slfamide
antidiabetice( #rezinta complicatii ale diabetli retinopatie proliferati*a si insficienta renala cronica, iar ca
macroangiopatie, cardiopatie isc&emica %angor de efort, sb tratament c betablocante'( ste internat pentr
crize anginoase recidi*ante la effort, din ce in ce mai frec*ente( Eilantl rele*a
e7$(euc$*ra7a normala
 Ha1@0mP4l, $@,1mP4l, Cl88mP4l, 9!27mP4l, proteine2 g4l, glicemie10 mg4dl, ree22(@
mg4dl, creatinina1,@ mg4dl
! doa zi de la internare, pacientl este sps nei coronarografii, care pne in e*identa o stenoza strinsa a
inter*entriclarei anterioare, care este dilatata c sccess( #este o zi, direza scade la 500 ml4zi, iar lterior, la
150 ml4zi( 9ezltatele biologice e*identiaza Ha13@ mP4l, $5,> mP4l, Cl103 mP4l, 9!18 mP4l,
 proteine>7 g4l, ree1 mmoli4l creatinina280micromoli4l
I$n$*ra7a urnara Ha>2 mmol4l, $@1 mmoli4l, ree120 mmol4l, creat @ mmoli4l, proteinrie@g4l
Bamenl citobacteriologic al rinei este negati*( cografia renala e normala(
 

:ntrebari
Care este diagnosticl *ostrD
Citati cazele principale de nefropatie tblara acta(
Ce tratament ati propneD
Care snt factorii de risc de aparitie a nei :9! dpa sbstanta de contrast iodataD
Care este tratamentl pre*enti* al nefropatiei la sbstantele de constrast iodateD
Rapunur

1( :9! organica prin necroza tblara acta dpa inectia de sbstanta de contrast iodata, pe :9C in conteBt de
 probabila nefropatie diabetica( .actori fa*orizanti nefropatie diabetica %diabet *ec&i mlticomplicat, retinopatie
 proliferanta'( .actor declansant inectia de prods de contrast iodat(
"egradarea acta a fnctiei renale este organica %natrireza conser*ata', nonobstrcti*a, tblara %fara edeme,
6!'( #roteinria abndenta este neinterpretabila in acest conteBt, a*ind in *edere ca eBista nefropatia diabetica
sbiacenta(
2( Caze de necroza tblara acta
&ipoperfzie renala prelngita soc, des&idratare
mioglobinrie, &emoglobinrie rabdomioliza, &emoliza intra*asclara acta
toBice sbstante de contrast iodate, medicamente
obstrctie tblara cristale de acid ric, precipitare tblara de lantri soare %disgloblinemie', slfamide
3( 6ratamentl props
mentinerea nei bne direze sb diretic de ansa in doze mari
aport &idric adaptat direzei
aport de Ha adaptat la natrireza
 

 pentr &iper$ regim sarac in $, rasini sc&imbatoare de ioni %$aeBalate'

 profilaBia &emoragiei digesti*e de stress
e*itarea medicamentelor nefrotoBice
eprare eBtrarenala cind reeT30 mmoli4l
oprirea slfamidelor antidiabetice, spra*eg&erea glicemiilor si, la ne*oie, inslinoterapie
@( .actori de risc
*irsta iniantata
:9C
 Hefropatie diabetica, mai ales c :9C
"es&idratarea
Mieloml
 HefrotBice
5( #re*entia nefropatiei la sbstantele de contrast iodate
respctarea contrindicatiilor 
limitarea cantitatii de iod inectate
tilizarea de prodsi izoosmotici, nonionici
oprirea nefrotoBicelor inaite de eBamen
&idratate c ser fiziologic, adaptat starii cardioplmonare a pacientli
 premedicatie c Hacetilcisteina
.emeie, 17 ani, c antecedente paologice de &ematrie macroscopica in rma c n an, neeBplorata, se prezintă
la n conslt medical datorită reapari+iei &ematriei macroscopice(

ntrebari

cm ar trebi să decrg anamneza -n această etapăU 

 pacienta prezintă &ematrie c c&eagri şi discrete lombalgii( Care snt spozi+iile *oastre de diagnostic clinicD
Care snt elementele de diagnostic diferen+ial clinicD
ce analize şi eBplorări complementare considera+i a fi necesare la această pacientăD
 pacienta prezintă o forma+ine ecodensă la ni*ell bazinetli renal drept, &idronefroza dreaptă( Care este
diagnosticl *ostrD
crede+i că ar fi necesare şi alte in*estoga+ii splimentareD
Care este atitdinea terapetică -n acest cazDD

9!S#RHSR9: C!F >2

1( din anamneză ar trebi să reiasă

a( dacă &ematria este permanentă sa intermitemtă,
 b( dacă &ematria este totală sa par+ială
c( dacă &ematria este c c&eagri sa n
d( care snt circmstan+ele de apari+ie
e( simptome asociate%drere c caracter contin, stare sbfebrilă, *alori 6! crescte'
f( palparea rinic&ili%forma+ine palpabilă la ni*ell loei enale drepte'
g( dacă are antecedentede sferin+ă nefrologică sa rologică

2( 6moră renală, litiază renală, polic&istoză renală( "iagnostic diferen+ial clinic c glomerlonefrită actă,
glomerlonefrită cronică c :g!, tbercloză rinară,
3( *alarea morfologiei &ematiilor%&ematii c contr reglat sa dismorfice', a prezen+ei cilindrilor
&ematici, a proteinriei, a lecocitriei, bacteririe, ecografia renală, radiografia renală simplă, rografie(
@( litiază renală 4 6moră renală
5( rografie, e*ental C6 abdominal
 

>( dezobstrc+ie prin inser+ia nei sonde  şi lterior -nlătrarea cazei(

#acient -n *Arstă de @0 ani, consmmator cronic de etanol, c !## de lcer dodenal se internează pentr dreri
epigastrice, grea+ă, *ărsătri incoercibile, stare de astenie marcată, parestezii la ni*ell membrelor inferioare(

La eBamenl obiecti* tegmente palide, pli ctanat persistent, limba prăită, mcoasă glară scată, 6! 
1004>0 mmg -n clinostatism, c scădere la 704@0 mmg -n ortostatism, .C  1204min, abdomen sensibil la
 palpare -n epigastr c prezen+a clapotali, pe sonda *ezicală sa e*acat 200 ml rină normocromă(

!nalizele recoltate la internare

b  1@ g4dl
t  50<
Rree  100 mg<
Cr  1,mg<
 Ha  125 mP4l
$  2,1 mP4l
Cl  2 mP4l
9!  @0 mP4l

CG
ta&icardie sinsală 1204min
nde 6 plate -n toate deri*a+iile
 prezen+a ndei R

n ce conteBt considera+i modificările CGD

nmera+i dezec&ilibrele electrolitice şi acidobazice şi care a fost cazele acestoraD
#rin ce mecanism eBplica+i reten+ia azotatăD
Care este complica+ia lcerli apărtăD
care este condita terapetica adec*ataD

9aspnsri

modificările ecg snt eBpresia &ipoJailemiei se*ere

dezec&ilibrele electrololitice şi acidobazice
&iponatremie şi &ipocloremie a*And ca mecanism lipsa de aport şi *ărsătrile abndente
&ipoJalemia ) pierdere prin *ărsătri şi creşterea eBcre+iei renale secndară alcalozei metabolice &ipocloremice
reten+ia azotată este de tip prerenal des&idratare prin *ărsătri
lcerl este complicat c stenoză pilorică
reple+ie *olemică, combaterea alcalozei,
 

Eărbat 3> de ani, c antecedente de rematism articlar act la 1> ani, decelat c insficien+ă aortică la 33ani se
 prezintă -n amblatorl de specialitate prezentAnd dispnee, astenie marcată, palpita+ii, febră intermitentă,
oligrie( "ebtl este insidios dpă n episod de infec+ie rinară tratat la domicili c biseptol @ tb4zi 5 zile, -n
rmă c  zile( #acientl a fost rmărit doar de medicl de familie fără a i se efecta analize de laborator(
!"# $bect% #aloare tegmentară şi a mcoaselor( !scltator plmonar ) sbcrepitante 143 bazal bilateral(
6a&icardie 1004min c frec*ente eBtrasisitole spra*entriclare %confirmate $G', sfl sistolic dlce aspirati*
 

-n focarl li 9E( 6!1>04>5 mmg( epatomegalie @ cm sb rebord sensibilă, glare trgide grd( 3,
slenomegalie grd( :( Loe renale nedreroase, direză >50ml42@&(
&ate 'e (ab$rat$r =S>3mm41&, G!  11@004mm 3, #MH5<, t32<, b8,2g<, ree131mg<,
creatinină2,3mg<, Ha133mg4l, $5,55 mg4l, Cl117 mg4l, glicemia102mg<, eB( rină densitate
1017, p5,5, protI, &ematiiII, nitri+i, @ lecocite 4#., 25&ematii4#.(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept şi stAng c ecogenitate şor scăztă, 114>2 mm(
!c$car'$*ra,e =!o -ngroşate, regrgitare aortică grd :=, c et eBcentric, flttering diastolic a *al*ei mitrale
anterioare, forma+ine *egetantă la ni*ell cspei coronare drepte ce se angaează -n tractl de eec+ie( Ca*ită+i
stAngi mărite(

Întrebarea 1  Ce diagnostic pne+iD !rgmenta+i(

Întrebarea 2 care este caza cea mai probabila a anemieiD

Întrebarea 3: Care este caza insficien+ei renaleD

Întrebarea 4: care snt parametrii de monitorizare a pacientliD

Întrebarea 5: ce recomandări face+i la eBternarea pacientliD

RĂSPUNSURI

Răpun 1: :nsficientă aortică rematismală complicată c insficien+ă cardiacă congesti*ă globală,

endocardită bacteriană sbactă, insficien+ă renală actă(

Răpun 2 caza endocarditei bacteriene sbacte(

Răpun 3 infec+ioasă, embolică, imnă(

Răpun 4: frec*en+ă cardiacă, tensine arterială, direză, ree, creatinina, potasemia, apari+ia de noi sflri(

Răpun 5: regim &iposodat, profilaBia ES!, control periodic %3> lni' şi corec+ie c&irrgicală(

Eărbat -n *Arstă de >5 ani se internează pentr dreri osoase, cefalee, astenie, gre+ri( !ntecedentele n snt
semnificati*e( Bamenl fizic rele*ă doar sensibilitate la presinea sprafe+elor osoase şi *alori moderat
crescte ale 6!(
#robele biologice constată =S 100 mm4 1 oră
b  7,2 g4dl, t  3<,G!  0004mm 3 ,6r  50(0004 mm3
Rree  120 mg4dl, creatinină  1,2 mg4dl
Glicemie  75 mg4dl, ac( ric  8 mg4dl, prot totale  87 g4l
 Ha 137 mmol4l, $  @,3 mmol4, Cl  105 mmol4, Ca  12 mg4dl
Eandeleta rinara alb  I, glcoză  abs(, sediment  rare epitelii plate şi cristali de acid ric/
Rrina din 2@& proteine 2,5g42@&
1(Care este diagnosticl dmne*oastraD !rgmentati(
2( Care snt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt e*alarea completa a cazliD
3( Care snt cazele afec+inii renaleD
@( Care este tratamentl indicatD
 

9ăspnsri
"iagnosticl este de:9! complicAnd n mielom mltipl secretant :g G( #acientl prezinta semne clinice de
MM si :9! %dreri osoase, intoleranta digesti*a', paraclinice %prot totale crescte, =S crescte, prezenta prot
Eence ones, :gG crescte' si de :9! %ree crescta'
imnelectroforeza, eBamenl mad*ei osoase, radiografii de oase late %crani, bazin'
Cazele :9! -n acest caz snt &ipercalcemia, des&idratarea, tblopatia mielomatoasă prin depnere de
 proteine Eence ones(
6ratamentl indicat constă -n &idratare corectă, alcalinizarea rinii c bicarbonat de sodi, rmate de
c&imioterapie c prednison şi !lJeran

Pacentu( &#G(, 3> ani, se prezintă la Rrgen+e pentr o drere *iolentă lombară stAngă( :nterogatoril este
dificil, pacientl fiind foarte agitat şi aczAnd grea+ă şi imperiozitate mic+ională(
n antecedente apendicectomie, astm bronşic tratat c beta2mimetice şi corticoizi in&alator, crize mltiple de
lombosciatică tratate c !:HS(
"rerea lombară a debtat -n rmă c @ ore, dpă o călătorie lngă c atomobill(
La eBamenl clinic temperatră 3,3V, 6! 130470 mm g, Giordano poziti* pe stAnga, c iradierea drerii spre
organele genitale( n rest eBamenl clinic este normal(

Întrebarea 1 Care este diagnosticl d*(D !rgmenta+i(

Întrebarea 2 Ce informa+ii aştepta+i de la eBamenl c bandeleta rinară %smar de rină', pe care la+i
recomandatD

Întrebarea 3 Care este tratamentl ini+ialD

Întrebarea 4 La doă ore dpă acest tratament, "(G( se simte mlt mai bine şi doreşte să se -ntoarcă acasă( n
afara nei re+ete, ce alte recomandări -i *e+i face pacientliD

Întrebarea 5 "pă 3 zile, pacientl este reads la Rrgen+e( ! lat tratamentl prescris, dar drerile n a
dispărt complet( n pls, starea sa generală sa alterat -n ltimele 2@ ore şi prezintă febră 37,5V( Ce complica+ie
sspecta+iD Ce eBplorări *e+i indicaD

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1 "iagnosticl cel mai probabil este de colică renală st-ngă( !rgmentele pentr acest diagnostic
snt
6erenl seBl %masclin', *Arsta %-ntre 30@0 ani'/
ConteBtl călătoria c atomobill/
Manifestările clinice drere lombară nilaterală, c iradiere spre organele genitale, simptomele de irita+ie
*ezicală %ce indică localizarea probabil pel*ină a calclli', grea+a, absen+a altor anomalii la eBamenl fizic
%eBamenl abdomenli, al orificiilor &erniare, tşel rectal, prezen+a plsli femral, absen+a febrei'(

Întrebarea 2 #rezen+a hematuriei ar ss+ine diagnosticl de colică renală( #rezen+a de nitri+i şi4sa de lecocite
ar ridica sspicinea nei infec+ii(

Întrebarea 3
6ratament de rgen+ă( Stabilirea nei linii *enoase periferice(
!ntiinflamator nesteroidian, -n absen+a contraindica+iilor de eBempl, $etoprofen 100 mg := -n 20 min(
!ntalgice #aracetamol :(=( Morfinice de primă inten+ie -n caz de drere intensă, sa secndar, -n cazl eşecli
!:HS/
!ntispastice %eficacitate totşi -ndoielnică'/
!ntiemetice Metoclopramid 1 f :(=( %eficacitate de asemenea -ndoielnică'/
 

Spra*eg&ere clinică ree*alarea drerii, direză, temperatră, frec*en+a respiratorie şi starea de conştien+ă %-n
cazl folosirii morfinicelor'
.iltrarea rinii(

Întrebarea 4
Bplicarea necesită+ii şi a metodei de filtrare a rinii, -n scopl colectării ni calcl spre a fi analizat(
:ndicarea de eBamene imagistice, -n rmătoarele @7 ore dpă criză, pentr confirmarea diagnosticli şi
 precizarea sedili şi mărimii calclli %calclilor', dacă acesta n a fost dea eliminat radiografie abdominală
 pe gol şi ec&ografie reno*ezicală(
Control peste o săptămAnă, pentr recperarea rezltatelor eBamenelor radiologice, *erificarea absen+ei
complica+iilor şi a eliminării calclli, trimitere la Rrologie -n caz contrar(
9ecomandarea de a re*eni de rgen+ă dacă apar febră, oligoanrie sa o recidi*ă &iperalgică a colicii(
9estric+ie &idrică -n caz de recidi*ă a drerii(

Întrebarea 5 Complica+ia sspectată este o  pielonefrită acută o,structivă( Bamenele care trebie realizate de
rgen+ă snt
Bamene bacteriologice &emocltri, rocltră
C9#
Eilan+ preoperator &emograma, 6#, 6C!, grp sangin
:onograma serică, reea, creatinina
:magistică radiografie abdominală pe gol şi ec&ografie reno*ezicală, pentr localizarea calclli

; femeie de @1 ani este internată -n spital pentr febră, alterarea stării generale şi drere -n lomba dreaptă(
9elatează infec+ii rinare oase mltiple -n antecedente( H se ştie c diabet, boli renale sa rolitiază( H
consmă medicamente( La eBamenl fizic temperatra @0,2°, 6!  1004>0 mm g -n clinostatism, 0450 mm
g -n ortostatism %c ame+eală', pls 1204min, respira+ii @54min( Mcoasele snt scate( Bamenl cardiac este
normal, c eBcep+ia ta&icardiei( Bamenl plmonar ) normal( 6şel rectal ) normal(
"ate de laborator reea >@ mg4dl, creatinina 1,2 mg4dl, Ha 1@8 mP4l, $ @,5 mP4l, Cl 115 mP4l, 9! 23
mP4l, glicemia 110 mg4dl, b 13,5 g4dl, G! 17(8004mm 3, c netrofile 77<( Bamenl de rină densitate
1030, p 5,5, &ematii I, proteine I, nitri+i I, 100 lecocite4#., 10 &ematii4#., 12 cilindri &ialini, bacterii -n
nmăr mare( Bamenl bioc&imic al rinii osmolalitate 870 mosm4l, Ha > mP4l, $ 30 mP4l, Cl 1 mP4l(
9adiografia toracică normală( 9adiografia abdominală Wpe golX normală( Gazometria arterială %-n aer
ambiant' p ,5@, #aC; 2 27 mm g, #a;2 108 mm g(
Întrebarea 1 Care snt cazele cele mai frec*ente de drere lombară actăD Care este caza cea mai probabilă
la această pacientăD
Întrebarea 2 Care este eBamenl pe care -l cere+i -n acest momentD
Întrebarea 3 n ce sita+ii ar fi indicate eBamene imagistice splimentareD
Întrebarea 4 Care ar ptea fi cazele &ipotensinii arterialeD "ar ale &ipernatremieiD Cm este sodil total al
organismliD
Întrebarea 5 Care este tratamentl imediat %de rgen+ă'D

RĂSPUNSURI

Întrebarea 1 a' Litiaza renală, pielonefrita actă/ mai rar ) necroza papilară, infarctl renal( b' #ielonefrită
actă(

Întrebarea 2 Bamenl microscopic al rinii c colora+ie gram I rocltră I &emocltri(

Întrebarea 3
:nsficien+ă renală actă ce n se ameliorează dpă re&idratare :(=(,
Lipsă de răspns la antibioterapia corectă,
 

!ntecedente sgesti*e de obstrc+ie a tractli rinar %prostatism, tmori pel*ine, c&irrgie genitorinară'(

Întrebarea 4 ipotensinea ar ptea fi eBpresia des&idratării eBtracellare %mcoase scate, Ha rinar K 10

mP4l' ori a sepsisli( ipernatremia este secndară des&idratării &ipotone prin febră şi transpira+ii,
necompensată prin aport oral( Sodil total al organismli este scăzt, -n cida &ipernatremiei(

Întrebarea 5 Sol+ie HaCl 0,8< 200500 ml4oră pentr redresarea 6!( "acă pacienta n poate ingera apă, se
*a contina c &idratare :(= c sol( HaCl 0,@5< pentr corec+ia &ipernatremiei( !ntibiotice c spectr larg pAnă
la ob+inerea rezltatelor cltrilor %ampicilină I gentamicină, cefalosporină I gentamicină etc'(

Pacent @n %Artă 'e 6; an, consmator cronic de etanol, se internează pentr dreri epigastrice c iradiere -n
 bară, grea+ă, *ărsătri, oligrie( Simptomatologia a sr*enit dpă consm de alimente colecistoc&inetice(
La nternare febră 37grade C, mcoasa gală scată, limbă prăită, pli ctanat persistent, 6! 704>0mmg,
.C 1204min(
!CG ta&icardie sinsală
In%et*aB recoltate la internare
G! ) 1>@004mm3
b ) 15,5 g4dl
t ) @<
Glicemie ) 150 mg<
Rree ) 150 mg<
Creatinină ) 2 mg<
 Ha ) 128 mmol4l
$ ) 3,1 mmol4l
Cl ) 80 mmol4l
Ca ) ,3mg4dl
9! ) 33mmol4l
!milazrie 1500 4l

!c$ ab'$7na(ă rinic&i de dimensini normale, colecist destins, fără calcli, coledoc 5mm, fină lamă de lic&id
sb&epatic(

la ce afec+ine *ă gAndi+iD !rgmenta+i(

 prin ce mecanism eBplica+i reten+ia azotatăD
comenta+i dezec&ilibrele &idroelectrolitice men+ionate(
care snt parametrii de monitorizare ai pacientliD
care este tratamentl de elec+ieD
9S#RHSR9: 21

 probabil o pancreatită actă a*And ca elemente de diagnostic sdr dreros abdominal, intoleran+ă digesti*ă,
febră/ biologic lecocitoză, &iperglicemie, &ipocalcemie, reten+ie azotată, creşterea amilazriei(
reten+ia azotată este de tip prerenal pierderi prin febră, *ărsătri şi sec&estrare -n cel de al treilea spa+i(
&iposodemie, &ipocloremie, &ipopotasemie şi alcaloză metabolică( snt consecin+a pierderilor digesti*e prin
*ărsătri(
 parametrii de monitorizare
clinici 6!, febră, .C, abdomen
 biologici ree, creatinină, ionogramă, amilazrie, G!, gicemie
regim alimentar c e*itare consm grăsimi, carne, alimente colecistoc&inetice/ tratament de protec+ie gastrică şi
antiemetice anti2, in&ibitori de pompă protoni, metoclopramid/ &idratare parenterală/ corectare dezec&ilibre
&idroelectrolitice şi acidobazice(
 

.emeie de 52 de ani, fără antecedente personale patologice, este internată -n clinică pentr febră 38 0C , frisoane
repetate, dreri lombare bilaterale, alterarea stării generale( 9emarcăm faptl că pacienta prezintă n sindrom
cefalalgic persistent nein*estigat şi este fmătoare(
!"# $bect% febră 38,>0C( #aloare teroasă a tegmentelor şi a mcoaselor( 6egmente transpirate, calde(
!scltator plmonar ) rare ralri bronşice( 6a&icardie sinsală 1004min concordantă c febra( 6!11040
mmg( Loe renale dreroase, mic+ini frec*ente, direză 750ml42@&(
&ate 'e (ab$rat$r =S5>mm41&, G!  @@004mm 3, #MH3<, t3@<, b8,7g<, ree78mg<,
creatinină1,mg<, Ha13@ mg4l, $3,35 mg4l, Cl113 mg4l, 9!2@ mg4l, glicemia82mg<,
!"# urnă densitate 1012, p5,@, protI, &ematiiII, nitri+iI, 1@ lecocite 4#., 7 &ematii4#.(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept c ecogenitate şor scăztă şi ştergerea diferen+ei dintre corticală şi medlară,
contr nereglat, 8452 mm( 9inic&i stAng c contr nereglat, 1184>7 mm c şoară distensie a sistemli
 pielocalicial, calcl de 1,7 mm -n calicele miloci((

Întrebarea 1  Ce diagnostic pne+iD !rgmenta+i(

Întrebarea2 Care snt cazele de anemie -n acest cazD

Întrebarea 3 care snt cazele de insficien+ă renalăD

Întrebarea 4: care snt eBplorările pe care le cere+iD

Întrebarea 5: care snt complica+iile cele mai frec*ente dpă consml de analgeziceD

Întrebarea 6: Ce indica+ii *e+i da la eBternareD

RĂSPUNSURI C/0 25
Răpun 1: pielonefrită cronică actizată( ;bs( Hefropatie analgezică Eoală cronică de rinic&i st :(

Răpun 2 nefropatie analgezică, insficien+ă renală secndară pielonefritei cronic, neoplazie, lcer4gastrită
sAngerAndă

Răpun 3: nefropatia analgezică, pielonefrita cronică, nefropatie isc&emică(

Răpun 4 rocltra, &emocltra, alfamicrogloblina rinară, raport reee4creat rinară, raport Ha4$ rinar(

Răpun 5: neoplazia de roepiteli, litiaza şi infec+ia rinară(

Răpun 6: dispensarizarea rocltrii la 1@27 zile de la eBternare, profilaBie antibiotică mai -ndelngată,
se*ra de analgezice, in*estigarea sdr( Cefalalgic şi eliminarea cazei( "ispensarizare ecografică4cistoscopică

Eărbat -n *Arstă de 5 ani &ipertensi* de peste 10 ani, c *alori necontrolate la domicili c blocant calcic,
moti* pentr care se introdce in tratament enalapril 20mg4zi şi frosemid @0 mg4zi, se interneaza pt gre+ri,
inapeten+ă, astenie(La n control de rtina, in rma c 1 lna, fnctia renala era normala( Bamenl clinic rele*ă
sfl sistolic pe arterele carotide şi paraombilical bilateral(

6!  10480 mmg

b  1@g4dl, t  @2</ G!  0004mm3

Rree  120mg4dl, creatinină  1,@mg4dl
Glicemie 70 mg4dl, ac ric D 5,5mg4dl,
Colesterol  230 mg4dl, trigliceride178 mg4dl
 

 Ha  1@0mmol4l, $  @ mmol4l, 9!  2 mmol4l

!" urna alb abs/ glcoză  abs/ sediment rare lecocite şi epitelii plate, densitate rinară  1025, Ha rinar 7
mmol4l, frac+ia de eBcreşie a Ha K 1, osmolalitate rinară  570 m;sm4l

!c$ rena(ă: 9" ) 100455 mm, 9S  8@4@5 mm, parenc&im c ecogenitate sor crescta ambii rinic&i
Care este diagnosticlD
Ce in*estigatii splimentare recomanda+iD
Care ar fi riscrile angiografiei renale şi care snt preca+iile preinter*en+ionaleD
Care snt factorii de risc cardio*asclari prezen+i la acest pacientD
Care este tratamentl de electie la acest pacient şi ce clase de medicamente trebie e*itateD
9ăspnsri
:9! fnc+ională prin scăderea flBli plasmatic renal secndar tratamentli c :C! şi diretice la o pesoană
*Arstincă, c posibilă stenoză bilateralăde arteră renală de etiologie aterosclerotică( "iagnosticl se bazează pe
rmătoareleY raport ree4creat  12041,@/ densitate rinară cresctă, Ha rinar scăzt(
in*estiga+ii splimentare eco doppler de artere renale, e*ental arteriografie renală -n cazl sspicinii -nalte
eco de S!9 
riscrile snt
esecl mane*rei %eBceptional'
restenozare
&ematom la ni*ell zonei de pnctionare
disectie4perforatie de artera renala
tromboza si oclzia arterei renale
 prezinta risc cresct de embolie de c&olesterol şi de nefropatie de contrast(
#reinter*en+ional oprirea aspirinei c  zile anterior, &idratare şi ini+ierea protocolli de pre*enire a
nefropatiei de contrast(
factorii de risc cardio*asclari snt *Arsta, dislipidemia
tratamentl constă -n oprirea medica+iei diretice şi a :C!( #entr controll 6! se pot tiliza blocante de
canale de calci, diretice t&iazidice, indapamid(

#acientl (M(, de >0 ani, sferă de diabet za&arat tip 2, depistat de 5 ani, şi obezitate %85 Jg la 1,>5 m'( H
respectă indica+iile dietetice( .ace tratament c &ipoglicemiante orale, biganide şi slfamide %fără aşi
spra*eg&ea periodic glicemia'( ste *ec&i &ipertensi*, tratat de mlt timp c Clonidină şi, mai recent, c
!mlodipină( Cifrele 6! se sitează -n r de 1@0155 4 7080 mm g( .mător, @0 pac&etean, a prezentat -n
rmă c n an n infarct miocardic inferior şi tot atnci a fost diagnosticat c arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, c sindrom Leric&e şi perimetrl de marş de 500 m(
Se internează de rgen+ă la Cardiologie pentr n episod de edem plmonar act, instalat brtal, asociat c o 6!
de 2304130 mm g şi o insficien+ă renală(
deml plmonar se remite rapid sb .rosemid i(*(, dar 6! şi insficien+a renală persistă, moti* pentr care
este transferat apoi la Hefrologie( La internare 6! 22041@0 mm g, sbcrepitante la ambele baze plmonare,
ta&icardie 1104min, sfl de insficien+ă mitrală, absen+a edemelor periferice, absen+a plsrilor pedioase şi
tibiale posterioare, femrale slab plsatile, c sfl la asclta+ie, direza 2000 ml42@ ore( .nd de oc&i
retinopatie &ipertensi*ă stadil :::, fără semne de retinopatie diabetică( Eioc&imia sang*ină glicemia 200
mg4dl, creatinina 2,5 mg4dl, reea 120 mg4dl( Smarl de rină glcoză III, proteine I, corpi cetonici ),
&ematii I( #roteinria 0,5 g42@ &( Sediment rinar &ematii 50004mm 3, lecocite 50004mm3(

Întrebăr:
Cm califica+i 6! a acesti pacientD
"iagnosticl de glomerloscleroză diabetică pare improbabil( "e ceD
Ce diagnostic etiologic sgerează 6! -n acest cazD "e ceD
Ce strategie diagnostică a*e+i -n *edere pentr a confirma sa infirma această ipotezăD
Care snt riscrile maore ale biganidelor şi ale slfamidelor antidiabetice la acest pacientD
 

Răpunur:

ste *orba de o HTA malignă, date fiind rmătoarele

6! se*eră, c 6! diastolică T 130 mm g,
9etinopatia &ipertensi*ă std( :::,
!fectarea organelor+intă edem plmonar act  insficien+ă renală %n se poate şti dacă insficien+a renală
era preeBistentă sa a apărt ca o complica+ie a 6! maligne'(

lementele ce eBcld %la prima *edere' glomerloscleroza diabetică snt

 A,senţa retinopatiei dia,etice %deci a microangiopatiei'/
 A,senţa proteinuriei importante, prezente de obicei -n stadil de nefropatie diabetică c insficien+ă renală/
Vechimea %probabilă' de nmai 5 ani a diabetli(

"iagnosticele posibile snt

6! secndară nei stenoze de arteră renală % HTA reno%vasculară', a*And -n *edere terenl %seBl masclin,
*Arsta T 50 ani', factorii de risc cardio*asclar %diabet, obezitate, tabagism', alte localizări ateromatoase
%coronariană, membre inferioare', edeml plmonar act instalat brtal %Wflas&X'/
 HTA esenţială %+inAnd seama de pre*alen+a acesteia ) 80< dintre 6!', c posibilă afectare renală secndară
%nefroangioscleroză'/
6! secndară nei nefropatii cronice % HTA reno%parenchimatoasă', sgerată de prezen+a insficien+ei renale
%dar n eBistă informa+ii sficiente referitoare la antecedentele pacientli'(

Strategia diagnostică impne eBplorarea arterelor renale, -n cătarea nei stenoze

 .cho%doppler  de artere renale %dificilă din pricina obezită+ii'/
 Angio%$  %probabil cel mai bn eBamen -n acest caz'/
(canner spiralat  al arterelor renale %dar care ar necesita prods de contrast iodat, de e*itat -n prezen+a
insficien+ei renale'/
 Arteriografie a arterelor renale %care ar necesita, de asemenea, prods de contrast iodat, de e*itat -n primă
etapă'(

n caz de insficien+ă renală, ,iguanidele comportă risc de acidoză lactică iar sulfamidele 2 de hipoglicemie(

. ,e7ee 'e 2 an se prezintă la conslta+ie pentr apari+ia nor edeme la membrele inferioare, -nso+ite de o
creştere -n gretate de > Jg( H are antecedente patologice, c eBcep+ia a trei a*ortri spontane( 9elatează de
asemenea artralgii la ni*ell mAinilor de cA+i*a ani, pe care le tratează c antiinflamatoare nesteroidiene( La
eBamenl obiecti*, edemele snt albe, moi, indolore( Se remarcă n eritem malar bilateral( 6ensinea arterială
este moderat cresctă %10480 mm g'( Bamenl rinii arată proteinrie IIII, &ematii I( !lbminemia este
18 g4l, iar creatininemia 0,8 mg4dl(

Întrebarea 1 Ce alte semne şi simptome -n fa*oarea diagnosticli *e+i căta anamnestic şi la eBamenl clinicD

Întrebarea 2 Care snt in*estigatiile complementareD

Întrebarea 3 Ce boală sistemică sspecta+iD !rgmenta+i(

Întrebarea 4 Se realizează o biopsie renală care e*iden+iază depozite imne abndente, formate din :gG, :gM,
:g!, C1P, C3 şi C@ pe *ersantl eBtern al membranei bazale glomerlare %MEG'( Colora+ia argentică arată
eBpansinea MEG sb formă de spicli, de o parte şi de alta a depozitelor( H eBistă proliferare cellară( Care
este diagnosticl anatomopatologic al acestei afectări renaleD
 

Întrebarea 5 n absen+a nor do*ezi clare -n fa*oarea eficacită+ii corticoterapiei -n această sita+ie, *e+i ini+ia
deocamdată n tratament conser*ator simptomatic( Care este acest tratamentD

Întrebarea 1: Lupus eritematos sistemic ,e7ee tAnără artra(* erte7 7a(ar *($7eru($ne,rtă= a$cat
cu un sindrom antifosfolipidic S/-L= a%$rtur repetate=#

Întrebarea 2: Pentru (upu: ,$t$enb(tate (upu 'c$' u(ceraB buca(e naza(e D ,arn*ene re%ărat
p(eura( au percar'c c$n%u( au antece'ente neur$+p8atrce# Pentru S/-L: antece'ente 'e
tr$7b$ze %acu(are (%e'$ retcu(ar#

Întrebarea 3:
!%a(uarea ne,r$pate D a n'r$7u(u ne,r$tc:
Pr$tenure<24 8
!"a7en ct$+bacter$($*c a( urn e'7ent urnar=
!(ectr$,$reza pr$tene($r erce 8p$*a7a*($bu(ne7e=
C$(eter$( t$ta( &L+c$(eter$( tr*(cer'e
(anBu( b$( (upce:
&$zarea c$7p(e7entu(u erc: C3 C4
/ntc$rp antnuc(ear //N= ant+/&N'c ant+S7
e7$*ra7a cu ,$r7u(a (euc$ctară D retcu($cte
!"p($rarea n'r$7u(u ant,$,$(p'c:
Ser$($*e (uetcă: E&RL D 9P/
/c ant+car'$(pnc !LIS/=
/c ant+pr$tr$7bnază antc$a*u(ant (upc=
(anB pre+b$pe rena(ă:
e7$taza 9S 9C 9P=
!c8$*ra,e rena(ă

Întrebarea 4: Glomerulonefrită membranoasă lupică c(aa E=: 'ep$zte 7une pe %erantu( e"tern a(

MG e"panunea MG ub ,$r7ă 'e pcu( abenBa 'ep$zte($r uben'$te(a(e D a pr$(,erăr
ce(u(are 'ep$zte abun'ente D p$(7$r,e 7a a(e I*G D C1F= @n c$nte"tu( e7ne($r e"trarena(e 'e
L!S#

Întrebarea 5: 9rata7ent ant8perten% ne,r$pr$tect$r I!C/= 8p$(pe7ant tatnă= @n caz 'e

8perc$(eter$(e7e antc$a*u(ant 8p$a(bu7ne7e  2; *<( S/-L= re*7 8p$$'at D retrcBe
8'rcă 7$'erată 'uretce (a 'ebut taz'ce= 7$nt$rzare e'e7e ) H 8e7$taza c$(eter$(u(=

Eărbat, 3> de ani

Se nternează pentru:
scrte pierderi ale cnoştien+ei %sr*enite la efortl de deplasare'
drere precordială %c caracter permanent'
dispnee la efortri mici
edeme la membrele inferioare
oligrie
*erti
/na7netc
&ipertensi* sb tratament c indapamid %2,5 mg4zi' şi atenolol %100mg4zi'( de aproBimati* 1 an
o internare la *Arsta de 1> ani c diagnosticl de glomerlonefrită actă
sindrom edematos c caracter recrent -n ltimii 3  @ ani %fa+ă, retromaleolar'
 proteinrie  determinare calitati*ă -n amblatori, -n rmă c @ ani/ sa temporizat continarea in*estiga+iilor 
 

!"# $bect%
 paloare teroasă a tegmentelor 
&alenă remică
6! 704@5 mmg
frec*en+ă cardiacă5>4min ritmic,
şoc apeBian nepalpabil
zgomote cardiace slab adibile
 glare trgide
 pls paradoBal
direză 250 ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r
=S  >3 mm4&,
t2><, b,3g<, G!  >>004mm 3,
ree  @35 mg<, creatinină12,2 mg<,
 Ha135 mg4l, $ mg4l, Cl115 mg4l, 9!  > mg4 l
glicemia77 mg<, colesterol  135 mg<, trigliceride  8 mg<,
eB( rină densitate 1010, p5,5, proteinrie  1,7 g42@ &, &ematrie  10 &ematii4#.,dismorfice, 1
lecocit 4#., nitri+i absen+i(
$GcompleBe micro*oltate( Spradeni*elare S6 -n toate deri*a+iile precordiale, c conca*itatea orientată -n
ss
9adiografie( toracică ) cord mărit de *olm, ng&il cardiofrenic drept obtz, lărgirea mediastinli sperior,
&ilri şi desen plmonar normal
cografie renală rinic&i drept şi stAng 704@7 mm(
Întrebarea 1: Care este diagnosticl dmnea*oastră şi ce in*estiga+ii complementare *e+i solicitaD
Întrebarea 2 Care snt elementele de gra*itate ale sita+iei actale a pacientliD
Întrebarea 3: Cm eBplica+i bradicardia pacientliD
Întrebarea 4: Care este terapia de rgen+ăD
Întrebarea 5: :ndica+ii terapetice dpă rezol*area rgen+ei(
RĂSPUNSURI
Răpun 1: glomerlonefrită cronică, boală cronică de rinic&i st =, pericardită remică, tamponadă,
&iperpotasemie/ ecocardiografia(
Răpun 2: tamponada, &iperpotasemia
Răpun3: tratamentl c betablocant
Răpun 4: pericardiocenteza rmată de ini+ierea &emodializei
Răpun 5: terapia de sbstit+ie renală

.emeie, >0 ani, 85 Jg

Se adresează pentr parestezii ale eBtremitatilor, alterarea starii generale(

ste diagnosticată c
diabet za&arat de la *Arsta de 50 ani %sb tratament c antidiabetice orale, necompliantă la tratament  b
glicozilata peste ,5'
6! de la *Arsta de 5> ani  incorect tratata
insficienta renala cronica de 1 an %proteinrie semnalată -n rma c 5 ani, reten+ie azotată obiecti*ată -n rmă
c n an'
 

-n rmă c o lnă prezinta n episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie c care se adreseaza medicli de
familie  i se recomandă tratament c nalapril 20 mg4zi, Spironolactonă 200 mg4zi, si :sosorbitdinitrat retard
120 mg4zi(

*ol+ia pacientei este nefa*orabilă c instalarea simptomelor de mai ss, pentr care se prezintă -n rgen+ă(

!"a7enu( $bect%:
 pacientă Z aproape paralizatăX
6! 130470 mmg, .C 5@4min, fără semne de insficien+ă cardiacă
.9174min
direză prezentă

(anBu( b$($*c:
emograma anemie normocromă normocitară ) b  8,5g<
#6 >7 g4l
Glicemie 210 mg<
Col 20 mg<, 6G 185mg<
Rree 210 mg<, creatinină 5,2 mg<, acid ric ,7 mg<
 Ha 13 mP4l, $ ,@ mP4l, Cl 107 mP4l, 9! 1> mP4l
CG creşterea amplitdinii ndelor 6 care snt simetrice şi asc+ite(
Calcla+i clearancel de creatinină
.ormla+i diagnosticl
Care este complica+ia c risc *ital şi ce factori a precipitat instalarea eiD
Care este tratamentl de rgen+ăD
Care este tratamentl pe termen lngD

Răpunur

17 ml4min
"F tip :: c necesită+i de inslină, Hefropatie diabetică std(= Mogensen, :9C std( :=( 6! secndară, anemie
secndară, &iperpotasemie
iperpotasemia precipitată de terapia c :C! şi Spironolactonă pe fondl de &iporeninenism &ipoaldosteronic
caracteristic "F
administrarea de Ca intra*enos, diretic de ansă, bicarbonat de sodi, simpaticomimetice, Glcoză tamponată
c inslină, $aeBalate, &emodializă'
6erapie connser*atoare a :9C %anti&ipertensi*ă, antianemică, inslinoterapie, dietă &ipoproteică' apoi e*ental
tratament de sbstit+ie renală

.emeie >1 de ani, fmătoare, c diabet za&arat tip 2 inslinonecesitant de 5 ani, decelată c &ipertensine
arterială de 2 ani, tratată c enalapril 10 mg4zi şi aspenter, se internează -n clinică prezentAnd enă precordială la
efortri medii sa -n repas -nso+ite de dispnee, sindrom astenic important(
!"# $bect% stare generală mediocră, obeză %:MC32<', ascltator plmonar normal, 6! 180475 mmg,
frec*en+ă cardiacă774min, ritmic, ficat, splină -n limite normale, loe renale nedreroase( "ireză 1200ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r t@@<, b1@,3g<, G!  73004mm3, ree @2 mg<, creatinină1,3mg<, Ha135
mg4l, $3,@2 mg4l, Cl115 mg4l, glicemia2>8 mg<, 9!  2> mg4l, colesterol  35> mg<, trigliceride 
@78 mg<, eB( rină densitate 1027, p5,5, prot O, &ematii , nitri+i , 2 lecocite 4#.( Glcozrie ) 2> mg4zi(
Cl( Creat13> ml4min( !)G -n limite normale(
R*# Car'$+t$raccă cord c alngirea arcli inferior stAng(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept şi stAng normali ecografic, 1@04>8 mm(
-. retinopatie diabetică proliferati*ă(
 

Întrebarea 1  Care snt problemele de diagnostic pe care le ridică pacientaD

Întrebarea 2: ce diagnostic pne+i pacienteiD

Întrebarea 3 Care snt factorii de risc cardio*asclar ai pacienteiD

Întrebarea 4: ce analiză recomanda+i pentr a decela e*entala afectare renalăD Ce metodă solicita+iD

Întrebarea 5: ce tratament indica+i pacienteiD

Întrebarea 6: care snt factorii de agra*are ai nefropatiei diabeticeD

RĂSPUNSURI C/0 2

Răpun 1: afectare coronariană, prezen+a cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,

Răpun 2: "iabet za&arat tip 2 inslinonecesitant complicat c retinopatie şi nefropatie diabetică st(:::(
ipertensine arterială secndară st :::, grad 2 risc foarte -nalt( !ngină pectorală de efort(

Răpun 3 "F, 6!, microalbminrie, dislipidemie, obezitate grd :, fmat

Răpun 4: dozarea microalbminriei prin metoda 9:!

Răpun 5 :C, anticoaglate, coronarodilatatoare, medica+ie metabolică şi betablocantă, regim igdiet,

inslinoterapie, &ipolipemiantă(

Răpun 6 dezec&ilibrarea diabetică, regim igdiet, controll nesatisfăcător al tensinii arteriale, infec+iile(

; femeie de @1 ani este internată -n spital pentr febră, alterarea stării generale şi drere -n lomba dreaptă(
9elatează infec+ii rinare oase mltiple -n antecedente( H se ştie c diabet, boli renale sa rolitiază( H
consmă medicamente( La eBamenl fizic temperatra @0,2°, 6!  1004>0 mm g -n clinostatism, 0450 mm
g -n ortostatism %c ame+eală', pls 1204min, respira+ii @54min( Mcoasele snt scate( Bamenl cardiac este
normal, c eBcep+ia ta&icardiei( Bamenl plmonar ) normal( 6şel rectal ) normal(
"ate de laborator reea >@ mg4dl, creatinina 1,2 mg4dl, Ha 1@8 mP4l, $ @,5 mP4l, Cl 115 mP4l, 9! 23
mP4l, glicemia 110 mg4dl, b 13,5 g4dl, G! 17(8004mm 3, c netrofile 77<( Bamenl de rină densitate
1030, p 5,5, &ematii I, proteine I, nitri+i I, 100 lecocite4#., 10 &ematii4#., 12 cilindri &ialini, bacterii -n
nmăr mare( Bamenl bioc&imic al rinii osmolalitate 870 mosm4l, Ha > mP4l, $ 30 mP4l, Cl 1 mP4l(
9adiografia toracică normală( 9adiografia abdominală Wpe golX normală( Gazometria arterială %-n aer
ambiant' p ,5@, #aC; 2 27 mm g, #a;2 108 mm g(

Întrebarea 1 Care snt cazele cele mai frec*ente de drere lombară actăD Care este caza cea mai probabilă
la această pacientăD

Întrebarea 2 Care este eBamenl pe care -l cere+i -n acest momentD

Întrebarea 3 n ce sita+ii ar fi indicate eBamene imagistice splimentareD

Întrebarea 4 Care ar ptea fi cazele &ipotensinii arterialeD "ar ale &ipernatremieiD Cm este sodil total al
organismliD

Întrebarea 5 Care este tratamentl imediat %de rgen+ă'D

RăSPUNSURI
 

Întrebarea 1 a' Litiaza renală, pielonefrita actă/ mai rar ) necroza papilară, infarctl renal( b' #ielonefrită
actă
Întrebarea 2 Bamenl microscopic al rinii c colora+ie gram I rocltră I &emocltri(
Întrebarea 3
:nsficien+ă renală actă ce n se ameliorează dpă re&idratare :(=(,
Lipsă de răspns la antibioterapia corectă,
!ntecedente sgesti*e de obstrc+ie a tractli rinar %prostatism, tmori pel*ine, c&irrgie genitorinară'(

Întrebarea 4 ipotensinea ar ptea fi eBpresia des&idratării eBtracellare %mcoase scate, Ha rinar K 10

mP4l' ori a sepsisli( ipernatremia este secndară des&idratării &ipotone prin febră şi transpira+ii,
necompensată prin aport oral( Sodil total al organismli este scăzt, -n cida &ipernatremiei(
Întrebarea 5 Sol+ie HaCl 0,8< 200500 ml4oră pentr redresarea 6!( "acă pacienta n poate ingera apă, se
*a contina c &idratare :(= c sol( HaCl 0,@5< pentr corec+ia &ipernatremiei( !ntibiotice c spectr larg pAnă
la ob+inerea rezltatelor cltrilor %ampicilină I gentamicină, cefalosporină I gentamicină etc'(
Pacent @n %Artă 'e 4; an, consmmtor cronic de etanol, c !## de lcer dodenal se internează pentr
dreri epigastrice, grea+ă, *ărsătri incoercibile, stare de astenie marcată, parestezii la ni*ell membrelor
inferioare(
La eBamenl obiecti* tegmente palide, pli ctanat persistent, limba prăită, mcoasă glară scată, 6! 
1004>0 mmg -n clinostatism, c scădere la 704@0 mmg -n ortostatism, .C  1204min, abdomen sensibil la
 palpare -n epigastr c prezen+a clapotali, pe sonda *ezicală sa e*acat 200 ml rină normocromă(
!nalizele recoltate la internare
b  1@ g4dl
t  50<
Rree  100 mg<
Cr  1,mg<
 Ha  125 mP4l
$  2,1 mP4l
Cl  2 mP4l
9!  @0 mP4l

CG
ta&icardie sinsală 1204min
nde 6 plate -n toate deri*a+iile
 prezen+a ndei R

n ce conteBt considera+i modificările CGD

nmera+i dezec&ilibrele electrolitice şi acidobazice şi care a fost cazele acestoraD
#rin ce mecanism eBplica+i reten+ia azotatăD
Care este complica+ia lcerli apărtăD
care este condita terapetica adec*ataD

9aspnsri

modificările ecg snt eBpresia &ipoJailemiei se*ere

dezec&ilibrele electrololitice şi acidobazice
&iponatremie şi &ipocloremie a*And ca mecanism lipsa de aport şi *ărsătrile abndente
&ipoJalemia ) pierdere prin *ărsătri şi creşterea eBcre+iei renale secndară alcalozei metabolice &ipocloremice
reten+ia azotată este de tip prerenal des&idratare prin *ărsătri
lcerl este complicat c stenoză pilorică
reple+ie *olemică, combaterea alcalozei,
 

#acient -n *Arstă de >0 ani, consmator cronic de etanol, se internează pentr dreri epigastrice c iradiere -n
 bară, grea+ă, *ărsătri, oligrie( Simptomatologia a sr*enit dpă consm de alimente colecistoc&inetice(
La nternare febră 37grade C, mcoasa gală scată, limbă prăită, pli ctanat persistent, 6! 704>0mmg,
.C 1204min(
!CG ta&icardie sinsală
In%et*aB recoltate la internare
G! ) 1>@004mm3
b ) 15,5 g4dl
t ) @<
Glicemie ) 150 mg<
Rree ) 150 mg<
Creatinină ) 2 mg<
 Ha ) 128 mmol4l
$ ) 3,1 mmol4l
Cl ) 80 mmol4l
Ca ) ,3mg4dl
9! ) 33mmol4l
!milazrie 1500 4l

!c$ ab'$7na(ă rinic&i de dimensini normale, colecist destins, fără calcli, coledoc 5mm, fină lamă de lic&id
sb&epatic(

la ce afec+ine *ă gAndi+iD !rgmenta+i(

 prin ce mecanism eBplica+i reten+ia azotatăD
comenta+i dezec&ilibrele &idroelectrolitice men+ionate(
care snt parametrii de monitorizare ai pacientliD
care este tratamentl de elec+ieD
9S#RHSR9: 21

1( probabil o pancreatită actă a*And ca elemente de diagnostic sdr dreros abdominal, intoleran+ă
digesti*ă, febră/ biologic lecocitoză, &iperglicemie, &ipocalcemie, reten+ie azotată, creşterea amilazriei(
2( reten+ia azotată este de tip prerenal pierderi prin febră, *ărsătri şi sec&estrare -n cel de al treilea spa+i(
3( &iposodemie, &ipocloremie, &ipopotasemie şi alcaloză metabolică( snt consecin+a pierderilor digesti*e
 prin *ărsătri(
@( parametrii de monitorizare
a( clinici 6!, febră, .C, abdomen
 b( biologici ree, creatinină, ionogramă, amilazrie, G!, gicemie
5( regim alimentar c e*itare consm grăsimi, carne, alimente colecistoc&inetice/ tratament de protec+ie
gastrică şi antiemetice anti2, in&ibitori de pompă protoni, metoclopramid/ &idratare parenterală/ corectare
dezec&ilibre &idroelectrolitice şi acidobazice(

Se prezntă pacenta MG 52 ani diagnosticata c !"#$" %boală polic&istică renală c transmitere atosomal
dominantă' şi &ipertensine arterială sb tratament c beta blocante(

MG ) solicită consltl datorită e*ol+iei inapeten+ei, scăderii -n gretate, prritli tegmentar(

*alarea ei rele*ă
reten+ie azotată importantă clearance de creatinină  ml4min, ree  220mg4dl
*alori necontrolate ale 6! ) 170480mmg
acidoză metabolică %9!  15mmoli4l'
 

diabet za&arat dezec&ilibrat ) glicemia  250mg4dl %tip :: obez, diagnosticat -n rmă c  ani, sb tratament c
!";'
absen+a anemiei %b  13 g<'

ntrebări
.ormla+i diagnosticl corect pentr aceasta pacienta
Care este atitdinea terapetică amediata pentr MGD
Care snt factorii care a determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentr aceasta pacientăD
care snt posibilele complicatii locale c&istice care pot apare la aceasta pacientaD
cm eBplicati absenta anemiei la aceasta pacientaD
9ăspnsri caz 22

1( !"#$", Eoală renală cronică st =, 6! secndară, "F tip :: obez dezec&ilibrat c necesită+i de
inslină/
2( 6erapie de sbstit+ie renală, tratament anti&iperetnsi* %se introdce obligatori direticl de ansă',
modificarea terapiei antidiabetice ) se renn+a la !"; şi se institie inslinoterapia
3( !"#$", 6!, "F/
@( complicatiile care pot apare infectii c&istice, &emoragii intrac&istice, rptre de c&ist c &ematrie
macroscopica, retro&emoperitone,
5( datorata prezentei !"#$" care se asociaza c o prodctie crescta de &emoglobina

Se prezntă pacenta ML de 30 ani, diagnosticata c !"#$" %boală polic&istică renală c transmitere
atosomal dominantă' şi &ipertensine arterială sb tratament c beta blocante(

!ceasta solicită consltl medical datorită e*ol+iei ni sindrom anemic/ solicită deasemenea sfat genetic )
doreşte o sarcină(

*alarea ei rele*ă
#entr ML
anemie &ipocromă microcitară b  g<, =M  >7, M  20
reten+ie azotată ) clearance de creatinină  35ml4min, ree  5mg4dl
*alori normale ale 6! sb tratament ci !tenolol 50 mg?242@ &
lecocitrie importantă%>0 L4cAmp', bacteririe semnificati*ă %pacienta prezintă nmeroase antecedente de
infec+ie rinară complicată ) pielonefrite acte c contaminare ascendentă, -n conteBtl a nmeroase complica+ii
infec+ioase genitale'/ ltiml episod de infec+ie rinară, -n rmă c 2 lni tratat c gentamicină 70 mg ? 242@ore
semne clinice de eBacerbare a ni astm bronşic alergic %diagnostic de astm bronşic -n rmă c 5 ani, tratament
c in&ibitori de lecotriene pe perioadă limitată, nmeroase infec+ii de tract respirator inferior tratate c
antibiotoce di*erse'
rectoragii nein*estigate

ntrebări
.ormla+i diagnosticl corect pentr aceasta pacientă
Care este atitdinea terapetică pentr MLD
Care snt factorii care a determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentr aceasta pacientăD
Sfat %geneticD' pentr ML care doreşte o sarcină(
care snt complicatiile locale c&istice care pot apareD

9ăspnsri caz 23 
 

1( ML !"#$", Eoală renală cronică st :::, 6! secndară, infec+ie rinară complicată, astm bronşic
alergic, anemie &ipocromă mocrocitară, rectoragii(
2( tratament conser*ator al :9C corec+ia anemiei %eBplorarea rectoragiilor, administrarea de .e',
continarea terapiei eficiente a 6!, tratamentl infec+iei rinare %conform antibiogramei, c alegerea ni
agent antimicrobian nonnefrotoBic şi c astarea dozelor fnc+ie de clearancel de creatinină',tratamentl şi
 pre*en+ia infec+iilor de la ni*ell tractli genital, tratamentl episodli de eBacerbare a astmli bronşic şi
terapie antiinflamatorie adec*ată %e*alare pnemololgică'
3( pentr ML !"#$", 6!, frec*entele tratamente c antibiotice %inclsi* nefrotoBice, * ltiml episod',
infec+iile rinare, anemia
@( #rezen+a bolii renale cronice contraindică sarcina(
5( complicatiile care pot apare infectii c&istice, &emoragii intrac&istice, rptre de c&ist c &ematrie
macroscopica, retro&emoperitone,

Eărbat 3> de ani, c antecedente de rematism articlar act la 1> ani, decelat c insficien+ă aortică la 33ani se
 prezintă -n amblatorl de specialitate prezentAnd dispnee, astenie marcată, palpita+ii, febră intermitentă,
oligrie( "ebtl este insidios dpă n episod de infec+ie rinară tratat la domicili c biseptol @ tb4zi 5 zile, -n
rmă c  zile( #acientl a fost rmărit doar de medicl de familie fără a i se efecta analize de laborator(
!"# $bect% #aloare tegmentară şi a mcoaselor( !scltator plmonar ) sbcrepitante 143 bazal bilateral(
6a&icardie 1004min c frec*ente eBtrasisitole spra*entriclare %confirmate $G', sfl sistolic dlce aspirati*
-n focarl li 9E( 6!1>04>5 mmg( epatomegalie @ cm sb rebord sensibilă, glare trgide grd( 3,
slenomegalie grd( :( Loe renale nedreroase, direză >50ml42@&(
&ate 'e (ab$rat$r =S>3mm41&, G!  11@004mm 3, #MH5<, t32<, b8,2g<, ree131mg<,
creatinină2,3mg<, Ha133mg4l, $5,55 mg4l, Cl117 mg4l, glicemia102mg<, eB( rină densitate
1017, p5,5, protI, &ematiiII, nitri+i, @ lecocite 4#., 25&ematii4#.(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept şi stAng c ecogenitate şor scăztă, 114>2 mm(
!c$car'$*ra,e =!o -ngroşate, regrgitare aortică grd :=, c et eBcentric, flttering diastolic a *al*ei mitrale
anterioare, forma+ine *egetantă la ni*ell cspei coronare drepte ce se angaează -n tractl de eec+ie( Ca*ită+i
stAngi mărite(
Întrebarea 1  Ce diagnostic pne+iD !rgmenta+i(
Întrebarea 2 care este caza cea mai probabila a anemieiD
Întrebarea 3: Care este caza insficien+ei renaleD
Întrebarea 4: care snt parametrii de monitorizare a pacientliD
Întrebarea 5: ce recomandări face+i la eBternarea pacientliD
RĂSPUNSURI
Răpun 1: :nsficientă aortică rematismală complicată c insficien+ă cardiacă congesti*ă globală,
endocardită bacteriană sbactă, insficien+ă renală actă(
Răpun 2 caza endocarditei bacteriene sbacte(
Răpun 3 infec+ioasă, embolică, imnă(
Răpun 4: frec*en+ă cardiacă, tensine arterială, direză, ree, creatinina, potasemia, apari+ia de noi sflri(
Răpun 5: regim &iposodat, profilaBia ES!, control periodic %3> lni' şi corec+ie c&irrgicală(

.emeie de 52 de ani, fără antecedente personale patologice, este internată -n clinică pentr febră 38 0C , frisoane
repetate, dreri lombare bilaterale, alterarea stării generale( 9emarcăm faptl că pacienta prezintă n sindrom
cefalalgic persistent nein*estigat şi este fmătoare(
!"# $bect% febră 38,>0C( #aloare teroasă a tegmentelor şi a mcoaselor( 6egmente transpirate, calde(
!scltator plmonar ) rare ralri bronşice( 6a&icardie sinsală 1004min concordantă c febra( 6!11040
mmg( Loe renale dreroase, mic+ini frec*ente, direză 750ml42@&(
 

&ate 'e (ab$rat$r =S5>mm41&, G!  @@004mm 3, #MH3<, t3@<, b8,7g<, ree78mg<,

creatinină1,mg<, Ha13@ mg4l, $3,35 mg4l, Cl113 mg4l, 9!2@ mg4l, glicemia82mg<,
!"# urnă densitate 1012, p5,@, protI, &ematiiII, nitri+iI, 1@ lecocite 4#., 7 &ematii4#.(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept c ecogenitate şor scăztă şi ştergerea diferen+ei dintre corticală şi medlară,
contr nereglat, 8452 mm( 9inic&i stAng c contr nereglat, 1184>7 mm c şoară distensie a sistemli
 pielocalicial, calcl de 1,7 mm -n calicele miloci((

Întrebarea 1  Ce diagnostic pne+iD !rgmenta+i(

Întrebarea2 Care snt cazele de anemie -n acest cazD

Întrebarea 3 care snt cazele de insficien+ă renalăD

Întrebarea 4: care snt eBplorările pe care le cere+iD

Întrebarea 5: care snt complica+iile cele mai frec*ente dpă consml de analgeziceD

Întrebarea 6: Ce indica+ii *e+i da la eBternareD

9S#RHSR9: C!F 25
9ăspns 1 pielonefrită cronică actizată( ;bs( Hefropatie analgezică Eoală cronică de rinic&i st :(

9ăspns 2 nefropatie analgezică, insficien+ă renală secndară pielonefritei cronic, neoplazie, lcer4gastrită
sAngerAndă

9ăspns 3 nefropatia analgezică, pielonefrita cronică, nefropatie isc&emică(

9ăspns @ rocltra, &emocltra, alfamicrogloblina rinară, raport reee4creat rinară, raport Ha4$ rinar(

9ăspns 5 neoplazia de roepiteli, litiaza şi infec+ia rinară(

9ăspns > dispensarizarea rocltrii la 1@27 zile de la eBternare, profilaBie antibiotică mai -ndelngată,
se*ra de analgezice, in*estigarea sdr( Cefalalgic şi eliminarea cazei( "ispensarizare ecografică4cistoscopică(

ărbat 26 'e an ,u7ăt$r c antecedente familiale &ipertensi*e, se internează -n clinică prezentAnd cefalee,
acfene, dispnee, palpita+ii(
!"# $bect% pacient agitat, transpirat, dispnee c ortopnee, ascltator plmonar ) sbcrepitante 243 inf(
&emitorace, 6! 2704130 mmg, frec*en+ă cardiacă1204min, ritmic, ficat, splină -n limite normale, sfl
sistolic lombar drept( "ireză 250 ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r =S  33 mm4&, t@@<, b15,3g<, G!  3004mm 3, ree  @2 mg<, creatinină1,2
mg<, Ha135 mg4l, $@,@2 mg4l, Cl115 mg4l, glicemia77 mg<, 9!  2> mg4l, colesterol  15 mg<,
trigliceride  138 mg<, eB( rină densitate 1020, p5,5, prot , &ematii , nitri+i , 1 lecocite 4#., 1
&ematie4#.(
!)G R*# Car'$+t$raccă ) normale(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept 754@7 mm, rinic&i stAng 1204>0 mm(
Întrebarea 1: care este diagnosticl dmnea*oastrăD

Întrebarea 2  Care snt cazele posibile ale crizei &ipertensi*eD

Întrebarea 3 ce medicamente *e+i administra -n rgen+ăD

 

Întrebarea 4 ce eBplorări splimentare *e+i cere pentr diagnosticl de certitdine, dpă rezol*area crizei
&ipertensi*eD

Întrebarea 5 : ce medicament anti&ipertensi* este contraindicat  

Întrebarea 6: este indicată &emodializaD

9S#RHSR9: C!F 28

9ăspns 1 edem plmonar act &ipertensi*( ;bs( Stenoză de arteră renală dreaptă
9ăspns 2 stenoză de arteră renală dreaptă, pielonefrită cronică, feocromocitom(
9ăspns 3 anticalcice, diretice, nitri+i i*( sa nitroprsiat de sodi(
9ăspns @ ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renală
9ăspns 5 :C, pot indce :9!
9ăspns > n

Eărbat 3> de ani, fmător, c antecedente familiale &ipertensi*e, se internează -n clinică prezentAnd dispnee,
*erti, drere precordială şi scrte pierderi ale cnoştien+ei( ! fost decelat de medicl de familie c 6! şi tratat
c indapamid şi atenolol 100mg4zi(
!"# $bect% #aloare teroasă a tegmentelor, &alenă remică, 6! 704@5 mmg, frec*en+ă cardiacă5>4min,
ritmic, şoc apeBian nepalpabil, zgomote cardiace slab adibile, pls paradoBal( "ireză 250 ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r =S  >3 mm4&, t2><, b,3g<, G!  >>004mm 3, ree  @35 mg<, creatinină12,2
mg<, Ha135 mg4l, $>,@2 mg4l, Cl115 mg4l, glicemia77 mg<, 9!  > mg4l, colesterol  135 mg<,
trigliceride  8 mg<,
!"# urnă densitate 1010, p5,5, prot II, &ematii , nitri+i , 1 lecocite 4#., > &ematii4#.( #roteinrie
1,2g4zi(
!)GcompleBe micro*oltate
 R*# Car'$+t$raccă ) cord mărit de *olm, lărgirea mediastinli sperior, &ilri şi desen plmonar normal(
!c$*ra,e rena(ă rinic&i drept şi stAng 704@7 mm(
Întrebarea 1: care este diagnosticl dmnea*oastrăD !rgmenta+i(
Întrebarea 2  Ce analiză *e+i cere pentr confirmarea spozi+iei de diagnosticD
Întrebarea 3 Care este atitdinea de rgen+ăD
Întrebarea 4: cm eBplica+i bradicardia pacientliD
Întrebarea 5: cm eBplica+i stările sincopaleD
Întrebarea 6: ce tip de dializă *e+i recomanda?

RĂSPUNSURI C/0 3;
Răpun 1: glomerlonefrită cronică, boală cronică de rinic&i st =, pericardită remicătamponadă(
Răpun 2: ecocardiografia(
Răpun 3 pericardiocenteza rmată de ini+ierea &emodializei(
Răpun 4 tratamentli betablocant
Răpun 5: tamponadă I tratament anti&ipertensi*
Răpun 6 &emodializa(

Eărbat -n *Arstă de >5 ani se internează pentr dreri osoase, cefalee, astenie, gre+ri( !ntecedentele n snt
semnificati*e( Bamenl fizic rele*ă doar sensibilitate la presinea sprafe+elor osoase şi *alori moderat
crescte ale 6!(
#robele biologice constată =S 100 mm4 1 oră
b  7,2 g4dl, t  3<,G!  0004mm 3 ,6r  50(0004 mm3
Rree  120 mg4dl, creatinină  1,2 mg4dl
Glicemie  75 mg4dl, ac( ric  8 mg4dl, prot totale  87 g4l
 Ha 137 mmol4l, $  @,3 mmol4, Cl  105 mmol4, Ca  12 mg4dl
 

B( rină alb  II, glcoză  abs(, sediment  rare epitelii plate şi cristali de acid ric/ proteine Eence ones
 prezente
1(Care este diagnosticl dmne*oastraD !rgmentati(
2( Care snt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt e*alarea completa a cazliD
3( Care snt cazele afec+inii renaleD
@( Care este tratamentl indicatD
9ăspnsri
1("iagnosticl este de:9! complicAnd n mielom mltipl secretant :g G( #acientl prezinta semne clinice de
MM si :9! %dreri osoase, intoleranta digesti*a', paraclinice %prot totale crescte, =S crescte, prezenta prot
Eence ones, :gG crescte' si de :9! %ree crescta'
2(imnelectroforeza, eBamenl mad*ei osoase, radiografii de oase late %crani, bazin'
3(Cazele :9! -n acest caz snt &ipercalcemia, des&idratarea, tblopatia mielomatoasă prin depnere de
 proteine Eence ones(
@(6ratamentl indicat constă -n &idratare corectă, alcalinizarea rinii c bicarbonat de sodi, rmate de
c&imioterapie c prednison şi !lJeran
ărbat @n %Artă 'e 5 an cnosct c 6!, -n tratament c enalapril 20mg4zi şi frosemid @0 mg4zi, se
interneaa pt gre+ri, inapeten+ă, astenie( Bamenl clinic rele*ă sfl sistolic pe arterele carotide şi
 paraombilical bilateral(

6!  10480 mmg

b  1@g4dl, t  @2</ G!  0004mm3

Rree  120mg4dl, creatinină  1,@mg4dl
Glicemie 70 mg4dl, ac ric D 5,5mg4dl,
Colesterol  230 mg4dl, trigliceride178 mg4dl
 Ha  1@0mmol4l, $  @ mmol4l, 9!  18 mmol4l

!" urna alb abs/ glcoză  abs/ sediment rare lecocite şi epitelii plate, densitate rinară  1025, Ha rinar 7
mmol4l, frac+ia de eBcreşie a Ha K 1, osmolalitate rinară  570 m;sm4l

!c$ rena(ă: 9" ) 100455 mm, 9S  8@4@5 mm, parenc&im c ecogenitate sor crescta ambii rinic&i

Care este diagnosticlD

Ce in*estigatii splimentare recomanda+iD
Care ar fi riscrile angiografiei renale şi care snt preca+iile preinter*en+ionaleD
Care snt factorii de risc cardio*asclari prezen+i la acest pacientD
Care este tratamentl de electie la acest pacient şi ce clase de medicamente trebie e*itateD
9ăspnsri
1( :9! fnc+ională prin scăderea flBli plasmatic renal secndar tratamentli c :C! şi diretice la o
 pesoană *Arstincă, c posibilă stenoză bilateralăde arteră renală de etiologie aterosclerotică( "iagnosticl se
 bazează pe rmătoareleY raport ree4creat  12041,@/ densitate rinară cresctă, Ha rinar scăzt(
2( in*estiga+ii splimentare eco doppler de artere renale, e*ental arteriografie renală -n cazl sspicinii
-nalte eco de S!9 
3( riscrile snt
a' esecl mane*rei %eBceptional'
 b' restenozare
c' &ematom la ni*ell zonei de pnctionare
d' disectie4perforatie de artera renala
e' tromboza si oclzia arterei renale
f' prezinta risc cresct de embolie de c&olesterol şi de nefropatie de contrast(
#reinter*en+ional oprirea aspirinei c  zile anterior, &idratare şi ini+ierea protocolli de pre*enire a
nefropatiei de contrast(
 

@( factorii de risc cardio*asclari snt *Arsta, dislipidemia

tratamentl constă -n oprirea medica+iei diretice şi a :C!( #entr controll 6! se pot tiliza blocante de
canale de calci, diretice t&iazidice, indapamid(
 
Pacentu( P#M#, >2 de ani, este adresat in rgenta pentr alterarea starii generale( Ca antecedente, notam
tabagism acti*, @2pac&ete4an, diabet noninslinodependent, &ipercolesterolemie tratata c statine( "e
aproBimati* 3 lni, pacientl prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 Jg( "e asemenea,
mentioneaza aparitia recenta a disriei si a &ematriei macroscopice c c&eagri(
C(nc 6! 1541, .C 54min, 6 3,, eBamen cardio*asclar, plmonar si abdominal normal(
an'e(eta urnara lecocite 0, &ematii II, proteine 0, nitriti 0, glcoza 0, cetone 0
LG: G! 75004mmc, b 12,@ g<, 6r 15>0004mmc
I$n$*ra7a Ha135 mP4l, $7,1 mP4l, 9!1> mP4l, Cl10 mP4l, ree230mg<, creat ,8 mg<
Ra' t$racca normala
!CG absenta ndei #, Q9S0,1@, nde 6 ample, positi*e in toate deri*atiile
:ntrebari
Care snt indicatiile de a efecta &emodializa in rgentaD
Care ar trebi sa fie tratamentl in rgenta in cazl prezentatD
; ecografie renala pne in e*identa dilatarea bilaterala a ca*itatilor pielocaliceale, *ezica fiind goala( Care snt
elementele din datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o :9! obstrcti*aD Ce alte elemente
ar fi e*ocatoare de o :9! obstrcti*aD
Care snt masrile terapetice splimentare care trebie aplicate in acest caz, dpa rezol*area rgentei *italeD
#acientl *a intreaba daca rinic&ii li *or recperaD Ce ii raspndetiD

9aspnsri 3

iperJaliemie se*era, c semne de gra*itate ecg, edem plmonar act care n raspnde la diretic sa pe :9!
obstrcti*a, acidoza metabolica se*era c pK,2, frecatra pericardica, necesitatea de a epra n toBic
Rrgenta *itala( Monitorizare a fnctiilor *itale, ecg, cale *enoasa periferica( Glconat de calci i* 1 fiola pentr
 protectie miocardica( 6rasfer in reanimare pentr &emodializa de rgenta( :n asteptarea " glcoza 30<I
inslina, alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
#rezenta semnelor fnctionale rinare disrie, &ematrie c c&eagri, insficienta renala fara proteinire,
acidoza metabolica &ipercloremica %in cazl prezentat'(
!lte masri terapetice deri*atia rinilor prin nefrostomie bilaterala sa sonde reterale( Rrocltra si
antibioterapie in caz de infectie rinara( Spra*eg&ere 6!, direza orara, temepratra, gretate, aspctl rinilor
%risc de formare de c&eagri'
#osibilitatea de recperare a fnctie renale depinde de se*eritatea si *ec&imea obstrctiei, lezinile sbiacente
%6!, infectii'( 9ecperarea completa e posibila, in general in 10 zile dpa ridicarea obstacolli( #ot ramine
sec&ele, sb forma :9C prin nefropatie interstitiala cronica si obstrcti*a

#acientl HH, >7 de ani, este cnosct c diabet noninslinodepndent de 11 ani, tratat c slfamide
antidiabetice( #rezinta complicatii ale diabetli retinopatie proliferati*a si insficienta renala cronica, iar ca
macroangiopatie, cardiopatie isc&emica %angor de efort, sb tratament c betablocante'( ste internat pentr
crize anginoase recidi*ante la effort, din ce in ce mai frec*ente( Eilantl rele*a
e7$(euc$*ra7a normala
 Ha1@0mP4l, $@,1mP4l, Cl88mP4l, 9!27mP4l, proteine2 g4l, glicemie10 mg4dl, ree22(@
mg4dl, creatinina1,@ mg4dl
! doa zi de la internare, pacientl este sps nei coronarografii, care pne in e*identa o stenoza strinsa a
inter*entriclarei anterioare, care este dilatata c sccess( #este o zi, direza scade la 500 ml4zi, iar lterior, la
150 ml4zi( 9ezltatele biologice e*identiaza Ha13@ mP4l, $5,> mP4l, Cl103 mP4l, 9!18 mP4l,
 proteine>7 g4l, ree1 mmoli4l creatinina280micromoli4l
I$n$*ra7a urnara Ha>2 mmol4l, $@1 mmoli4l, ree120 mmol4l, creat @ mmoli4l, proteinrie@g4l
Bamenl citobacteriologic al rinei este negati*( cografia renala e normala(
 

 :ntrebari
Care este diagnosticl *ostrD
Citati cazele principale de nefropatie tblara acta(
Ce tratament ati propneD
Care snt factorii de risc de aparitie a nei :9! dpa sbstanta de contrast iodataD
Care este tratamentl pre*enti* al nefropatiei la sbstantele de constrast iodateD
9aspnsri

1( :9! organica prin necroza tblara acta dpa inectia de sbstanta de contrast iodata, pe :9C in conteBt de
 probabila nefropatie diabetica( .actori fa*orizanti nefropatie diabetica %diabet *ec&i mlticomplicat, retinopatie
 proliferanta'( .actor declansant inectia de prods de contrast iodat(
"egradarea acta a fnctiei renale este organica %natrireza conser*ata', nonobstrcti*a, tblara %fara edeme,
6!'( #roteinria abndenta este neinterpretabila in acest conteBt, a*ind in *edere ca eBista nefropatia diabetica
sbiacenta(
2( Caze de necroza tblara acta
 &ipoperfzie renala prelngita soc, des&idratare
 mioglobinrie, &emoglobinrie rabdomioliza, &emoliza intra*asclara acta
 toBice sbstante de contrast iodate, medicamente
 obstrctie tblara cristale de acid ric, precipitare tblara de lantri soare %disgloblinemie',
slfamide
3( 6ratamentl props
 mentinerea nei bne direze sb diretic de ansa in doze mari
 aport &idric adaptat direzei
 aport de Ha adaptat la natrireza
 pentr &iper$ regim sarac in $, rasini sc&imbatoare de ioni %$aeBalate'
 profilaBia &emoragiei digesti*e de stress
 e*itarea medicamentelor nefrotoBice
 eprare eBtrarenala cind reeT30 mmoli4l
 oprirea slfamidelor antidiabetice, spra*eg&erea glicemiilor si, la ne*oie, inslinoterapie
@( .actori de risc
 *irsta iniantata
 :9C
 Hefropatie diabetica, mai ales c :9C
 "es&idratarea
 Mieloml
 HefrotBice
5( #re*entia nefropatiei la sbstantele de contrast iodate
 respctarea contrindicatiilor 
 limitarea cantitatii de iod inectate
 tilizarea de prodsi izoosmotici, nonionici
 oprirea nefrotoBicelor inaite de eBamen
 &idratate c ser fiziologic, adaptat starii cardioplmonare a pacientli
 premedicatie c Hacetilcisteina

Pacentu( &#G# 3> ani, se prezintă la Rrgen+e pentr o drere *iolentă lombară stAngă( :nterogatoril este
dificil, pacientl fiind foarte agitat şi aczAnd grea+ă şi imperiozitate mic+ională(
n antecedente apendicectomie, astm bronşic tratat c beta2mimetice şi corticoizi in&alator, crize mltiple de
lombosciatică tratate c !:HS(
"rerea lombară a debtat -n rmă c @ ore, dpă o călătorie lngă c atomobill(
La eBamenl clinic temperatră 3,3V, 6! 130470 mm g, Giordano poziti* pe stAnga, c iradierea drerii spre
organele genitale( n rest eBamenl clinic este normal(
 

Întrebarea 1 Care este diagnosticl d*(D !rgmenta+i(

Întrebarea 2 Ce informa+ii aştepta+i de la eBamenl c bandeleta rinară %smar de rină', pe care la+i
recomandatD

Întrebarea 3 Care este tratamentl ini+ialD

Întrebarea 4 La doă ore dpă acest tratament, "(G( se simte mlt mai bine şi doreşte să se -ntoarcă acasă( n
afara nei re+ete, ce alte recomandări -i *e+i face pacientliD

Întrebarea 5 "pă 3 zile, pacientl este reads la Rrgen+e( ! lat tratamentl prescris, dar drerile n a
dispărt complet( n pls, starea sa generală sa alterat -n ltimele 2@ ore şi prezintă febră 37,5V( Ce complica+ie
sspecta+iD Ce eBplorări *e+i indicaD

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1 "iagnosticl cel mai probabil este de colică renală st-ngă( !rgmentele pentr acest diagnostic
snt
6erenl seBl %masclin', *Arsta %-ntre 30@0 ani'/
ConteBtl călătoria c atomobill/
Manifestările clinice drere lombară nilaterală, c iradiere spre organele genitale, simptomele de irita+ie
*ezicală %ce indică localizarea probabil pel*ină a calclli', grea+a, absen+a altor anomalii la eBamenl fizic
%eBamenl abdomenli, al orificiilor &erniare, tşel rectal, prezen+a plsli femral, absen+a febrei'(

Întrebarea 2 #rezen+a hematuriei ar ss+ine diagnosticl de colică renală( #rezen+a de nitri+i şi4sa de lecocite
ar ridica sspicinea nei infec+ii(

Întrebarea 3
6ratament de rgen+ă( Stabilirea nei linii *enoase periferice(
!ntiinflamator nesteroidian, -n absen+a contraindica+iilor de eBempl, $etoprofen 100 mg := -n 20 min(
!ntalgice #aracetamol :(=( Morfinice de primă inten+ie -n caz de drere intensă, sa secndar, -n cazl eşecli
!:HS/
!ntispastice %eficacitate totşi -ndoielnică'/
!ntiemetice Metoclopramid 1 f :(=( %eficacitate de asemenea -ndoielnică'/
Spra*eg&ere clinică ree*alarea drerii, direză, temperatră, frec*en+a respiratorie şi starea de conştien+ă %-n
cazl folosirii morfinicelor'
.iltrarea rinii(

Întrebarea 4
Bplicarea necesită+ii şi a metodei de filtrare a rinii, -n scopl colectării ni calcl spre a fi analizat(
:ndicarea de eBamene imagistice, -n rmătoarele @7 ore dpă criză, pentr confirmarea diagnosticli şi
 precizarea sedili şi mărimii calclli %calclilor', dacă acesta n a fost dea eliminat radiografie abdominală
 pe gol şi ec&ografie reno*ezicală(
Control peste o săptămAnă, pentr recperarea rezltatelor eBamenelor radiologice, *erificarea absen+ei
complica+iilor şi a eliminării calclli, trimitere la Rrologie -n caz contrar(
9ecomandarea de a re*eni de rgen+ă dacă apar febră, oligoanrie sa o recidi*ă &iperalgică a colicii(
9estric+ie &idrică -n caz de recidi*ă a drerii(

Întrebarea 5 Complica+ia sspectată este o  pielonefrită acută o,structivă( Bamenele care trebie realizate de
rgen+ă snt
Bamene bacteriologice &emocltri, rocltră
C9#
 

Eilan+ preoperator &emograma, 6#, 6C!, grp sangin

:onograma serică, reea, creatinina
:magistică radiografie abdominală pe gol şi ec&ografie reno*ezicală, pentr localizarea calclli

Pacentu( !#M# 'e 6; an, sferă de diabet za&arat tip 2, depistat de 5 ani, şi obezitate %85 Jg la 1,>5 m'( H
respectă indica+iile dietetice( .ace tratament c &ipoglicemiante orale, biganide şi slfamide %fără aşi
spra*eg&ea periodic glicemia'( ste *ec&i &ipertensi*, tratat de mlt timp c Clonidină şi, mai recent, c
!mlodipină( Cifrele 6! se sitează -n r de 1@0155 4 7080 mm g( .mător, @0 pac&etean, a prezentat -n
rmă c n an n infarct miocardic inferior şi tot atnci a fost diagnosticat c arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, c sindrom Leric&e şi perimetrl de marş de 500 m(
Se internează de rgen+ă la Cardiologie pentr n episod de edem plmonar act, instalat brtal, asociat c o 6!
de 2304130 mm g şi o insficien+ă renală(
deml plmonar se remite rapid sb .rosemid i(*(, dar 6! şi insficien+a renală persistă, moti* pentr care
este transferat apoi la Hefrologie( La internare 6! 22041@0 mm g, sbcrepitante la ambele baze plmonare,
ta&icardie 1104min, sfl de insficien+ă mitrală, absen+a edemelor periferice, absen+a plsrilor pedioase şi
tibiale posterioare, femrale slab plsatile, c sfl la asclta+ie, direza 2000 ml42@ ore( .nd de oc&i
retinopatie &ipertensi*ă stadil :::, fără semne de retinopatie diabetică( Eioc&imia sang*ină glicemia 200
mg4dl, creatinina 2,5 mg4dl, reea 120 mg4dl( Smarl de rină glcoză III, proteine I, corpi cetonici ),
&ematii I( #roteinria 0,5 g42@ &( Sediment rinar &ematii 50004mm 3, lecocite 50004mm3(

Întrebăr:
Cm califica+i 6! a acesti pacientD
"iagnosticl de glomerloscleroză diabetică pare improbabil( "e ceD
Ce diagnostic etiologic sgerează 6! -n acest cazD "e ceD
Ce strategie diagnostică a*e+i -n *edere pentr a confirma sa infirma această ipotezăD
Care snt riscrile maore ale biganidelor şi ale slfamidelor antidiabetice la acest pacientD
Răpunur:

ste *orba de o HTA malignă, date fiind rmătoarele

6! se*eră, c 6! diastolică T 130 mm g,
9etinopatia &ipertensi*ă std( :::,
!fectarea organelor+intă edem plmonar act  insficien+ă renală %n se poate şti dacă insficien+a renală
era preeBistentă sa a apărt ca o complica+ie a 6! maligne'(

lementele ce eBcld %la prima *edere' glomerloscleroza diabetică snt

 A,senţa retinopatiei dia,etice %deci a microangiopatiei'/
 A,senţa proteinuriei importante, prezente de obicei -n stadil de nefropatie diabetică c insficien+ă renală/
Vechimea %probabilă' de nmai 5 ani a diabetli(

"iagnosticele posibile snt

6! secndară nei stenoze de arteră renală % HTA reno%vasculară', a*And -n *edere terenl %seBl masclin,
*Arsta T 50 ani', factorii de risc cardio*asclar %diabet, obezitate, tabagism', alte localizări ateromatoase
%coronariană, membre inferioare', edeml plmonar act instalat brtal %Wflas&X'/
 HTA esenţială %+inAnd seama de pre*alen+a acesteia ) 80< dintre 6!', c posibilă afectare renală secndară
%nefroangioscleroză'/
6! secndară nei nefropatii cronice % HTA reno%parenchimatoasă', sgerată de prezen+a insficien+ei renale
%dar n eBistă informa+ii sficiente referitoare la antecedentele pacientli'(

Strategia diagnostică impne eBplorarea arterelor renale, -n cătarea nei stenoze

 .cho%doppler  de artere renale %dificilă din pricina obezită+ii'/
 Angio%$  %probabil cel mai bn eBamen -n acest caz'/
 

(canner spiralat  al arterelor renale %dar care ar necesita prods de contrast iodat, de e*itat -n prezen+a
insficien+ei renale'/
 Arteriografie a arterelor renale %care ar necesita, de asemenea, prods de contrast iodat, de e*itat -n primă
etapă'(

n caz de insficien+ă renală, ,iguanidele comportă risc de acidoză lactică iar sulfamidele 2 de hipoglicemie(
. ,e7ee 'e 34 an e preznta (a c$nu(tate pt 8pertenune artera(a re,ractara ub 3 ant8perten%e#
&n nter$*at$ru nu e 'eprn' nc un ,e( 'e antece'ente per$na(e pat$($*ce e7n,cat%e#
&ebutu( a,ectun actua(e ete n ur7a cu 2 an can' cu $caza une %zte anua(e ete 'ece(ata cu 9/
e%era 1;<1;5=# (antu( e,ectuat n acea ep$ca arata: Na > 14; 77$(<( ) > 3#1 77$(<( Creatnna ;#
7*<'(# Cu aceea $caze +au e,ectuat  2 e"a7ene 7a*tce:
ec$ &$pp(er 'e artera rena(a care (7tata 'e nterp$zt(e *az$ae nu a putut %zua(za artere(e rena(e
'ar preczeaza ca rnc8 a%eau '7enun R& 'e 11; 77 n a" (un* ar RS 'e 12377#
an*$*ra,e ca(,cata (a ace( 7$7ent ca ,n' n$r7a(a#
Intr$'ucerea trata7entu(u ant8perten% cu betab($cante 'uretce  I!C/ a ,$t ur7ata 'e
n$r7a(zarea %a($r($r 9/# In t7p creterea creatnne erce (a 2 7*<'( a 'u (a n($curea I!C/ cu un
b($cant 'e cana(e 'e ca(cu# &n ace( 7$7ent c$ntr$(u( ten$na( ete 7e'$cru#
In prezent %a($r(e 9/ unt 1;<1;; 77*# !"a7enu( ,zc ete nee7n,cat% cu e"cepta unu u,(u
ab'$7na(#

Care este cel mai probabil diagnostic in acest cazD !rgmentati(

#acienta repeta ecografia "oppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta( Care
este atitdinea terapetica pe care o recomandati pacienteiD
care snt riscrile mane*rei in*azi*eD
Se efecteaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea c balon( :n timpl mane*rei pacienta dez*olta
embolie pe artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept( Ca rmare se decide intrerperea in*estigatiei
in acest pnc si partea stanga ramane neeBplorata( :n aceasta sitatie snt indicate :C!D !rgmentati
afirmatia(
(
9!S#RHSR9: C!F 1
1( stenoza de artera renala prin 
a( 6! c e*oltie rapida
 b( 6! refractara la triterapie
c( $ipoJaliemie
d( Sfl abdominal prezent
e( ficacitatea :C! in controll 6!
f( #robabil este bilaterala sgerata de deteriorarea creatininei sb :C!
g( #robabil prin fibrodisplazie femeie tanara, lezini probabil distale care a trect neobser*ate la 9MH

2( ptem propne o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapetica, asociata si c angioplastie c

stentare

3( riscrile snt
a( esecl mane*rei %eBceptional'
 b( restenozare
c( &ematom la ni*ell zonei de pnctionare
d( disectie4perforatie de artera renala
e( tromboza si oclzia arterei renale
f( n prezinta risc cresct de embolie d c&olesterol %n este ateromatoasa, *arstnica' si nici de nefropatie
de comtrast %n are :9 preeBistenta'
 

:C! se pot da si a n efect benefic postdilatare si stentare( #acienta, din S!9 bilaterala, a ans la o S!9
nilaterala care permite administrarea :C! c efect poziti* aspra fnctiei renale

-e7ee 1 an, c antecedente paologice de &ematrie macroscopica in rma c n an, neeBplorata, se prezintă
la n conslt medical datorită reapari+iei &ematriei macroscopice(
ntrebari

cm ar trebi să decrg anamneza -n această etapăU 

 pacienta prezintă &ematrie c c&eagri şi discrete lombalgii( Care snt spozi+iile *oastre de diagnostic clinicD
Care snt elementele de diagnostic diferen+ial clinicD
ce analize şi eBplorări complementare considera+i a fi necesare la această pacientăD
 pacienta prezintă o forma+ine ecodensă la ni*ell bazinetli renal drept, &idronefroza dreaptă( Care este
diagnosticl *ostrD
crede+i că ar fi necesare şi alte in*estoga+ii splimentareD
Care este atitdinea terapetică -n acest cazDD
9!S#RHSR9: C!F >2
1( din anamneză ar trebi să reiasă
a( dacă &ematria este permanentă sa intermitemtă,
 b( dacă &ematria este totală sa par+ială
c( dacă &ematria este c c&eagri sa n
d( care snt circmstan+ele de apari+ie
e( simptome asociate%drere c caracter contin, stare sbfebrilă, *alori 6! crescte'
f( palparea rinic&ili%forma+ine palpabilă la ni*ell loei enale drepte'
g( dacă are antecedentede sferin+ă nefrologică sa rologică

2( 6moră renală, litiază renală, polic&istoză renală( "iagnostic diferen+ial clinic c glomerlonefrită actă,
glomerlonefrită cronică c :g!, tbercloză rinară,
3( *alarea morfologiei &ematiilor%&ematii c contr reglat sa dismorfice', a prezen+ei cilindrilor
&ematici, a proteinriei, a lecocitriei, bacteririe, ecografia renală, radiografia renală simplă, rografie(
@( litiază renală 4 6moră renală
5( rografie, e*ental C6 abdominal
dezobstrc+ie prin inser+ia nei sonde  şi lterior -nlătrarea cazei(
 5 an cun$cut c 6!, cardiopatie isc&emică dreroasă %angor de efort', arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, c n episod de accident isc&emic tranzitor -n antecedente( 6ratament cronic c fosinopril
10 mg4zi, atenolol 100mg4zi, amlodipină 10mg4 zi, frosemid @0mg4zi %sb care 6! se men+ine la 1501>04>0
0 mmg'( "iaree persistentă de 5 zile, intoleran+ă digesti*ă absoltă de 2 zile( "ireza sa reds la 300 ml42@&
-n ltimele 3 zile(
La internare 6! 1104>0 mmg, .C 1054min ritmic(
Rree 13@mg4dl, creatinină 2,@ mg4dl,
 Ha  13@mmol4l, $ 5,@ mmol4l, 9! 1mmol4l
Glicemie 101 mg4dl, ac ric >,8 mg4dl
Colesterol 2@5 mg4dl, 6rigliceride 17mg4dl
emolecograma normală
Bamen smar de rina  fără modificări

Care snt in*estiga+iile pe care le propne+i -n rgen+ăD

Care snt cazele probabile ale redcerii direzeiD
Care snt principiile terapetice pe care le aplica+i -n rgen+ăD
"pă rezol*area sita+iei acte clinice, ce in*estiga+ii imagistice renale propne+iD Moti*a+i
este necesară pnc+ia bipsie renală -n acest cazD Moti*a+i
 

  9S#RHSR9: 

1( ree, creatinină, ionogramă, 9!, LG, glicemie, smar de rină, ecografie renală %eBclderea nei
componente renale obstrcti*e, aprecierea dimensinilor renale'(
2( intoleran+a digesti*ă, lipsa de aport, pierderi intestinale, ne-ntrerperea :C! şi a direticli -n acest
conteBt, foarte probabil şi stenoză aterosclerotică bilaterală de arteră renală(
3( -ntrerperea medica+iei care interferă c fnc+ia renală %:C!, diretice, e*ental şi celelalte
anti&ipertensi*e', reple+ie *olemică, corectarea dezec&ilibrelor acidobazice şi electrolitice, tratament
simptomatic al intoleran+ei digesti*e şi diareei
@( ecografie "oppler a arterelor renale %S!9 ateroscleroticăD', e*ental scintigrafie renală %c test la
Captopril/ n este sperioară eco "oppler'/ e*ental arteriografie renală %risc renal asociat nefropatiei la
sbstan+ă de contrast, embolism colesterolic'(
5( HR/ caza :9! este cnosctă, n eBistă beneficii terapetice ale #E9(
Un barbat 'e 25 an e perzntă (a un c$nu(t n Ur*enBă pentru 'pnee ur7ată 'e 8e7$ptze D
a(terarea tăr *enera(e nta(ate pr$*re%  'e apr$"7at% 4 ăptă7An# Pacentu( acuză 'e ae7enea D
aparBa 'e apr$"7at% 1; z(e a e'e7e($r 'crete (a n%e(u( 7e7bre($r n,er$are# La e"anenu( c(nc 9/
ete 14;<; 77* prezntă 'crete e'e7e retr$7a(e$(are D prezntă ra(ur creptante 'e7nate pe
a7be(e ar pu(7$nare#

&ate(e 'e (ab$rat$r au arătat: uree 6 7*<'( D creatnnă 'e 3#5 7*<'(# !"a7enu( urn a arătat: 2H
pr$tene 3H 8e7ature 5+1; 8e7at<P- 8ar c(n'r 8e7atc# Ra'$*ra,a t$racca a arătat 7u(tp(e
$pactăB 'e7nate b(atera(#

1( n acest moment, care este cel mai plazibil diagnosticD Ss+ine+i c argmente acest diagnostic(

2( Care este cel mai indicat test pt elcidarea diagnosticliD

3( Ce alte teste mai snt tile in ss+inerea diagnosticliD

@( Care snt preca+iile care se ia in *ederea efectării #E9D

5( Care este atitdinea terapetică corectă -n acest cazD

9!S#RHS

cel mai probabil este *orba de o afectare plmorenala insficienta renala si afectare plmonara, posbil sdr
Goodpastre, boala Negener, poliangeita microscopica afectare renala rapid progresi*a, sdr nefritic rinar,
concomitenta c aspect radiologic sgesti* pt na din aceste entitati(
cel/ mai indicat este #E9 care sa arate proliferare eBtracapilar crescentica, caracteristica pt GH9#(
teste imnologice anticorpi anti MEG, p!HC!, c!HC!, complement seric C3, C@, C1 P
 precatiile necesare controll testelor de coaglare, intrerperea din timp a oricarei medicatii antiagregante,
anticoaglante anterior administrate, sedare si atropinizare pacient, pansament compresi* post#E9(
initierea de rgenta a corticoterapiei, inainte de obtinerea rezltatli &istologic, GH9# fiind rgenta terapetica
maora( Se administreaza plsterapie c metilprednisolon 1g4zi, 35 plsri, asociat c ciclofosfamida i*
0,7g4m2 sprafata corporala( :n cazl in care afectarea plmonara este se*era, pacientl are indicatie de
 plasmafereza(

; femeie de 27 ani se prezintă la conslta+ie pentr apari+ia nor edeme la membrele inferioare, -nso+ite de o
creştere -n gretate de > Jg( H are antecedente patologice, c eBcep+ia a trei a*ortri spontane( 9elatează de
asemenea artralgii la ni*ell mAinilor de cA+i*a ani, pe care le tratează c antiinflamatoare nesteroidiene( La
eBamenl obiecti*, edemele snt albe, moi, indolore( Se remarcă n eritem malar bilateral( 6ensinea arterială
 

este moderat cresctă %10480 mm g'( Bamenl rinii arată proteinrie IIII, &ematii I( !lbminemia este
18 g4l, iar creatininemia 0,8 mg4dl(

Întrebarea 1 Ce boală sistemică sspecta+iD !rgmenta+i(

Întrebarea 2 Ce alte semne şi simptome -n fa*oarea diagnosticli *e+i căta anamnestic şi la eBamenl clinicD

Întrebarea 3 Ce alte eBamene biologice *e+i indicaD

Întrebarea 4 Se realizează o biopsie renală care e*iden+iază depozite imne abndente, formate din :gG, :gM,
:g!, C1P, C3 şi C@ pe *ersantl eBtern al membranei bazale glomerlare %MEG'( Colora+ia argentică arată
eBpansinea MEG sb formă de spicli, de o parte şi de alta a depozitelor( H eBistă proliferare cellară( Care
este diagnosticl anatomopatologic al acestei afectări renaleD

Întrebarea 5 n absen+a nor do*ezi clare -n fa*oarea eficacită+ii corticoterapiei -n această sita+ie, *e+i ini+ia
deocamdată n tratament conser*ator simptomatic( Care este acest tratamentD

Întrebarea 1: Lupus eritematos sistemic ,e7ee tAnără artra(* erte7 7a(ar *($7eru($ne,rtă= a$cat
cu un sindrom antifosfolipidic S/-L= a%$rtur repetate=#

Întrebarea 2: Pentru (upu: ,$t$enb(tate (upu 'c$' u(ceraB buca(e naza(e D ,arn*ene re%ărat
p(eura( au percar'c c$n%u( au antece'ente neur$+p8atrce# Pentru S/-L: antece'ente 'e
tr$7b$ze %acu(are (%e'$ retcu(ar#

Întrebarea 3:
!%a(uarea ne,r$pate D a n'r$7u(u ne,r$tc:
Pr$tenure<24 8
!"a7en ct$+bacter$($*c a( urn e'7ent urnar=
!(ectr$,$reza pr$tene($r erce 8p$*a7a*($bu(ne7e=
C$(eter$( t$ta( &L+c$(eter$( tr*(cer'e
(anBu( b$( (upce:
&$zarea c$7p(e7entu(u erc: C3 C4
/ntc$rp antnuc(ear //N= ant+/&N'c ant+S7
e7$*ra7a cu ,$r7u(a (euc$ctară D retcu($cte
!"p($rarea n'r$7u(u ant,$,$(p'c:
Ser$($*e (uetcă: E&RL D 9P/
/c ant+car'$(pnc !LIS/=
/c ant+pr$tr$7bnază antc$a*u(ant (upc=
(anB pre+b$pe rena(ă:
e7$taza 9S 9C 9P=
!c8$*ra,e rena(ă

Întrebarea 4: Glomerulonefrită membranoasă lupică c(aa E=: 'ep$zte 7une pe %erantu( e"tern a(

MG e"panunea MG ub ,$r7ă 'e pcu( abenBa 'ep$zte($r uben'$te(a(e D a pr$(,erăr
ce(u(are 'ep$zte abun'ente D p$(7$r,e 7a a(e I*G D C1F= @n c$nte"tu( e7ne($r e"trarena(e 'e
L!S#

Întrebarea 5: 9rata7ent ant8perten% ne,r$pr$tect$r I!C/= 8p$(pe7ant tatnă= @n caz 'e

8perc$(eter$(e7e antc$a*u(ant 8p$a(bu7ne7e  2; *<( S/-L= re*7 8p$$'at D retrcBe
8'rcă 7$'erată 'uretce (a 'ebut taz'ce= 7$nt$rzare e'e7e ) H 8e7$taza c$(eter$(u(=
 

Pacenta &#S(, -n *Arstă de 3@ ani, se prezintă la o conslta+ie de nefrologie pentr n sindrom edematos instalat
 progresi* -n ltimele @ lni, c creştere -n gretate de > Jg(
#acienta n are antecedente semnificati*e(
! efectat dea cAte*a analize, care arată lecocite @(0004mm3 %c 5< polincleare, 20< limfocite', b 12,
g4dl, trombocite 120(0004mm 3, creatinina 0,7 mg4dl, proteine totale 52 g4l, albmina 17 g4l, proteinrie 7 g42@ &,
fără &ematrie(
!namneza rele*ă eBisten+a nor dreri articlare distale, apărte de cAte*a lni, predominant matinale, c
redoare articlară, şi o sensibilitate ctanată eBagerată la soare(
La eBamenl obiecti* G 1 Jg, 6! 130472 mm g, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi, bilaterale,
simetrice, lăsAnd gode, pAnă la mătatea gambelor( H eBistă semne de insficien+ă cardiacă dreaptă sa
stAngă( H eBistă lezini ctanate( Bamenl clinic este -n rest normal(

Întrebarea 1 "efini+i sindroml nefrologic al acestei paciente(

Întrebarea 2 Bistă indica+ie pentr pnc+iebiopsie renalăD "acă da, ce eBplorări ar trebi realizate -nainte de
aceastaD Care snt contraindica+iile #E9D

Întrebarea 3 Eiopsia renală n rele*ă proliferare cellară, endo sa eBtracapilară( Membrana bazală
glomerlară este -ngroşată -n microscopie optică, iar -n imnoflorescen+ă prezintă depozite de :gG, C3 şi C1P
 pe *ersantl eBtern( Care este diagnosticl anatomopatologicD Ce eBplorări ar mai fi necesare pentr elcidarea
etiologieiD
Întrebarea 4 Care este diagnosticl etiologic cel mai probabilD

Întrebarea 5 Care snt complica+iile poten+iale ale acestei afectări renaleD

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1 ste *orba de n  sindrom nefrotic %proteinemie K >0 g4l, albminemie K 30 g4l, proteinrie T 3
g42@ &' pur  %fără 6!, fără &ematrie, fără insficien+ă renală'(

Întrebarea 2 +uncţia%,iopsie renală este indispensabilă pentr diagnostic( Eilan+l prebiopsie trebie să

cprindă
n interogatori pri*ind e*entale antecedente &emoragice şi consml recent de aspirină/
eBplorări biologice nmăr trombocite, 6#, 6C!, 6S, grp sangin !E; şi 9&/
ec&ografie renală(
Contraindica+iile #E9 snt rinic&i nic %anatomic sa fnc+ional', 6! necontrolată şi tlbrări de coaglare(

Întrebarea 3 ste *orba de o glomerulonefrită mem,ranoasă( Bplorarea etiologică *a cprinde

n interogatori pri*itor la a' consml nor medicamente %captopril, sărri de ar, "penicillamină etc', b'
simptome sgestice pentr o neoplazie sbiacentă %p+in probabilă la *Arsta pacientei, 3@ ani', c' factori de risc
 pentr o infec+ie *irală sa parazitară %de eBempl călătorie -n străinătate'/
n eBamen clinic complet, -n cătarea nei neoplazii şi, mai ales, a nor afectări eBtrarenale -n cadrl nei boli
sistemice %lps, sarcoidoză ((('/
eBplorări complementare imnologice %!!H, !c anti!"Hdc, complement', serologie letică şi *irală %=E,
=C, :=', electroforeza proteinelor serice, eBamene parazitologice %dacă se sspectează o parazitoză',
radiografie toracică, e*ental alte eBamene anatomopatologice sa imagistice, -n fnc+ie de eBamenl clinic(

Întrebarea 4 "iagnosticl cel mai probabil este cel de lupus eritematos sistemic( !rgmentele -n fa*oarea
LS conteBtl %femeie tAnără', afectarea ctanată %fotosensibilitate', afectarea articlară %poliartralgii
inflamatorii', afectarea &ematologică %limfopenie, trombocitopenie', afectarea renală %glomerlonefrită
membranoasă'(
 

Întrebarea 5 3omplicaţiile sindromului nefrotic snt

complica+ii tromboembolice, -n special tromboza de *enă renală/
e*ol+ia spre :9C/
complica+ii infec+ioase %bacteriene II pnemococ, streptococ'/
malntri+ia proteică/
complica+ii &idroelectrolitice %&iponatremie, colaps &ipo*olemic'/
crize dreroase abdominale/
riscl spradozării nor medicamente %care circlă legate de albmină'(

Rn bărbat de 57 ani, de meserie tAmplar, se prezintă la conslta+ie pentr edeme ale gleznelor apărte de 2 lni(
!nterior, pacientl era aparent sănătos( Heagă consm de medicamente sa drogri, inec+ii, eBpnere la
sbstan+e toBice, -n+epătri de insecte, faringită, febră, erp+ii ctanate, dreri lombare sa &ematrie( H are
antecedente familiale de boli renale sa diabet(
La eBamenl fizic stare generală bnă, gretate 0 Jg, 6! 1004>0 mm g, eBamen cardio*asclar, plmonar şi
abdominal normal, edeme la ni*ell picioarelor şi pretibiale, fnd de oc&i normal(
Bamenl de rină proteine IIII, glcoză ), 12 &ematii, 23 cilindri granlari, nmeroşi corpi grăsoşi
o*alari( Rrina din 2@ & proteine 7 g(
SAnge creatinina 1,7 mg4dl, reea 38 mg4dl, colesterol 380 mg4dl, proteine totale @7 g4l, albmina 22 g4l,
complement seric normal, !SL; normal(
c&ografia renală normală(

ntrebarea 1 Calclati Clcr  dpă formla CocJroft Galt

Întrebarea 2 Eiopsia renală a arătat glomerlonefrită membranoasă( 6ratamentl a constat -n dietă &iposodată
şi frosemid, care a ds la o scădere -n gretate de 10 Jg( ! fost rezonabil acest tratamentD Care snt riscrile
tratamentli diretic la pacien+ii c sindrom nefroticD Ce alte tratamente a+i indica -n scopl pre*enirii
 progresiei bolii renale la acest pacientD

Întrebarea 3 n decrsl lnilor rmătoare, pacientl sa sim+it bine şi edemele sa reds mlt( 6otşi,
edemele n a dispărt complet, iar proteinria a rămas la @I(
6rei ani mai tArzi, pacientl este ads la Rrgen+e c infarct miocardic act anterior( Clinic se constată 6!
120470 mm g, pls 1204min, şor nereglat, cardiomegalie, galop presistolic, sfl de insficien+ă mitrală,
edeme pretibiale( Bamenl de rină proteinrie @I, nmeroşi corpi o*alari şi cilindri grăsoşi( !lbminemia 30
g4l, creatinina 2,5 mg4dl, reea 8> mg4dl( Care snt factorii ce a contribit la agra*area fnc+iei renaleD

Întrebarea 4 Care snt factorii de risc ce eBplică apari+ia infarctli miocardic la acest pacientD Cm pot fi
trata+i aceşti factoriD

Răpunur

ntrebarea 1 Clcr   %1@057'B04%2B1,7'  @@ ml4min %:9C std :::'

Întrebarea 2 "a, tratamentl este corect, dar necesită prden+ă( Sindroml nefrotic c &ipoalbminemie
se*eră şi presine oncotică foarte scăztă poate determina translocarea apei din spa+il intra*asclar -n spa+il
intersti+ial, c scăderea *olmli circlant eficace, rmată de scăderea flBli plasmatic renal şi a ratei
filtrării glomerlare( "e aceea, atnci cAnd se administrează diretice la n pacient c sindrom nefrotic, fnc+ia
renală trebie atent monitorizată(
!lte terapii generale nefroprotectoare snt controll strict al 6!, :C! şi restric+ia proteică moderată %0,7
g4Jg4zi'( 6ratamentl specific al GH membranoase %prednison, ciclofosfamidă' este contro*ersat şi
indi*idalizat(
 

Întrebarea 3 Scăderea perfziei renale %:9! prerenală', secndară insficien+ei cardiace, sa4şi progresia bolii
renale I corticoterapia I e*ol+ia natrală a 6! [ :M!

Întrebarea 4 SeB M/ *Arsta/ 6!/ ipercolesterolemia secndară sindromli nefrotic( 6ratamentl redcerea
 proteinriei %tratamentl glomerlonefritei, :C!', statine/ dieta este mai p+in eficientă decAt -n cazl
&ipercolesterolemiei esen+iale(

$(na%ă 'e 56 an c antecedente de tbercloză plmonară, tratată timp de 1 an c tberclostatice maore -n
asociere c o recădere a 6EC, se internează c astenie, tse c eBpectora+ie mcoprlentă abndentă,
sbfebrilită+i, inapeten+ă

Clinic
edeme la membrele inferioare
6! ) 104100 g
9alri bronşice diseminate pe &emitoracele drept
9gf( toracică  rele*ă bloc atelectatic apical drept, moderat epanşament pleral bazal drept c trac+ionarea
tra&eei de partea atelectaziei

Eiologic
b ) 10 g<
Creatinina serică )  mg<
Lipide ) 1020 mg<
Colesterol ) 300 mg<
#roteine totale ) @7 g<
!lbmie ) 3><
Gamaglobline ) 30<
#roteinrie ) 7g42@&
!ddis  ) 15(0004min, L  10004min
co renal
9" ) 1145cm, c ecodensitate cresctă a corticalei
9" ) 1245 cm, c ecodensitate cresctă a corticalei

"efini+i sindroml glomerlar(

Care snt spozi+iile etiologice posibileD
La ce in*estiga+ii splimentare a+i apela pentr a elcida etiologiaD
"iagnostic diferential
 propneri de tratament

9ăspnsri
6ablol clinicobiologic sgerează n SH impr %caracteristici tipice' are 6!, &ematrie, :nsf renala
a SH paraneoplazic %HE# posibil → aspect radiologic'
 b( SH secndar amiloidozei %antecedente de 6EC plmonar c recădere/ rinic&i de dimensini normale la o
 pacientă c :9C'

Eron&oscoscopie I Eiopsie
Eiopsia renală, respectAnd indica+iile şi contraindica+iile ce poate e*iden+ia
depneri de amiloid %9oş de Congo'
aspect de GH membranoasă
Eiopsia de mcoasă rectală %pentr amiloidoză'
  @( .ibrotoraB post 6EC
 

  Sarcoidoza

  5( Lobectomie
  C&imioterapie
  9adioterapie

-e7ee @n %Artă 'e 3; an, primipară, c sarcină 27 săptămAni se internează pentr edeme palpebrale şi la
ni*ell membrelor inferioare, cefalee, astenie( !ntecedentele personale şi eredocolaterale snt nesemnificati*e(
Eiologic se constată
b  12 g4dl, t 3 <, G!  0004mm 3 ,6r  2000004mm 3
Rree 35 mg4dl, creatinină  0,7 mg4dl, acid ric  >,8 mg4dl
Glicemia  7 mg4dl
B( de rină alb III, glcoză  abs(, sediment rare epitelii plate
6!  10485 mm g
1( Care este diagnosticl D
2( Care snt complica+iile posibile pentr mamă şi fătD
3( Care este tratamentl indicatD
@( ce tratament4in*estigatie near ptea orienta catre iminenta nei eclampsiiD

9ăspnsri
"iagnosticl este de nefropatie gra*idică %!# nesemnificati*e, apari+ia 6! -n trimestrl ::: de sarcină,
 prezen+a edemelor şi a proteinriei'
Complica+iile pot fi pentr mamă eclampsia, &ematoml retroplacentar, C:" şi :9! iar pentr făt
 prematritatea şi moartea intraterină(
6ratamentl indicat este Metil "opa 250 mg la > ore, sa Clonidină 0,100 mg la > sa 7 ore -n fnc+ie de
*alorile 6!, sa #razosin 0,5 ) 2mg pe 2@ zi( Se contraindică direticele, :C!
!c ric peste ,5 mg<
6!s peste 200 mmg
.nd de oc&i &emoragii şi eBsdate papilare

.emeie 2@ de ani, fără antecedente personale patologice, de aproBimati* 2 săptămAni prezintă sbfebrilitate,
dreri articlare matinale, astenie marcată, palpita+ii, dreri precordiale accentate de efort moti*e pentr care
se prezintă -n trial spitalli( :n rmă c o lnă a prezentat o *iroză respiratorie pe care a tratato la domicili
c penicilină(
!"# $bect% stare generală inflen+ată, W*espertilloX facial, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi/ matitate
243 inferioare &emitorace drept c abolire de mrmr *eziclar/ zgomote cardiace asrzite, 6! 11040 mmg,
frec*en+ă cardiacă1154min c frec*ente eBtrasistole *entriclare %confirmate şi $G'/ dreri difze
abdominale la palparea profndă şi matitate deplasabilă pe flancri, loe renale nedreroase( "ireză 1000ml42@
&(
&ate 'e (ab$rat$r =S105 mm4&, t3><, b10,3g<, G!  23004mm 3, 6r  550004mm 3, ree131mg<,
creatinină  3,3mg<, Ha133mg4l, $5,5 mg4l, Cl118 mg4l, glicemia88mg<, col  325 mg<, 6G 
275 mg<, #rot( 6otale  @2 g4l, eB( rină densitate 1012, p5,5, protII, &ematii, nitri+i, 2 lecocite 4#.,
cilindri &ialini( #roteinrie  @,5 g42@&(
cografie abdominală ficat &ipoecogen, colecist alngit fără calcli, lic&id de ascită, rinic&i drept şi stAng c
ecogenitate normală, 1204>2 mm(
9g( Cardioplmonară opacitate de intensitate mare -n 243 inf( &emitorace drept, cord c diametrl trans*ers
mărit, lărgirea mediastinli sperior(

Întrebarea 1  ce spozi+ii de diagnostic ridica+iD

 

Întrebarea 2 prin ce eBplorări complementare -ncerca+i precizarea etiologieie sindromli edematos

generalizatD

Întrebarea 3 considera+i oportn efectare de teste imnologiceD

Întrebarea 4: "ar a pnc+iei biopsie renalăD

Întrebarea 5: "acă pnc+ia biopsie renală ar e*iden+ia + -ngroşarea membranei bazale, proliferare endocapilară
şi depnere de semilne ) crescent, trombi &ialini şi necroza fibrinoidă, depneri mezangiale de
imnoglobline, infiltrat intersti+ial difz ) pentr ce stadi al bolii a+i optaD
ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o prespne+iD

Întrebarea 6: ce diagnostic de certitdine pne+i şi prin cel ss+ine+iD

RĂSPUNSURI

Răpun 1: sindrom nefrotic, lps eritematos sistemic, miopericardită infec+ioasă complicată c insficien+ă
cardiacă şi renală, poliserozita

Răpun 2 paracenteză, toracenteză I teste imnologice, ecocardiografie,

Răpun 3: da

Răpun 4: 'a

Răpun 5 Glomerlonefrită lpică proliferati*ă difză St( :=

Răpun 6 lps eritematos sistemic formă se*eră complicat c pericardită şi Hefropatie lpică proliferati*ă
difză ( :nsficien+ă renală cronică st( ::(

Eărbat 23 de ani, fără antecedente personale patologice, -n rmă c 3 săptămAni a prezentat sbfebrilitate, dreri
faringoamigdaliene, tse iritati*ă iar de trei zile constată apari+ia edemelor la membrele inferioare, a cefaleei şi
a acfenelor, a asteniei marcate, moti*e pentr care se prezintă -n trial spitalli(
!"# $bect% stare generală inflen+ată, edeme a membrelor inferioare, albe, moi/ zgomote cardiace ta&icardice,
6! 1804100 mmg, frec*en+ă cardiacă1154min, dreri difze abdominale la palparea profndă, loe renale
nedreroase( "ireză >00ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r =S>5 mm4&, t@2<, b13,3g<, G!  123004mm 3, 6r  1550004mm 3, ree8>mg<,
creatinină  1,8mg<, Ha123mg4l, $5,25 mg4l, Cl118 mg4l, glicemia88mg<, eB( rină densitate
1027, p5,5, protII, &ematiiII, nitri+i, 2 lecocite 4#., 32 &ematii 4#., cilindri &ematici( #roteinrie  2,>
g42@&(
cografie rinic&i rinic&il drept şi stAng c ecogenitate normală, 1204>2 mm(
$G normală

Întrebarea 1  care este diagnosticl dmnea*oastrăD

Întrebarea2 considera+i oportn efectare de teste imnologiceD CareD

Întrebarea 3 "ar a pnc+iei biopsie renalăD

 

 Întrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o prespne+iD

Întrebarea 5: este o boală transmisibilăD Care este mecanismlD

Întrebarea 6: ce tratament recomanda+iD

Întrebarea : care snt complica+iile care ar ptea apărea -n e*ol+ieD

Întrebarea : C ce indica+ii eBterna+i pacientlD Cm -l monitoriza+iD

RĂSPUNSURI
Răpun 1: glomerlonefrită difză actă poststreptococică(

Răpun 2 da( !SL;, C9#

Răpun 3: n

Răpun 4: glomerlonefrită difză proliferati*ă eBdati*ă endocapilară

Răpun 5: n/ imnologic

Răpun 6 penicilina G 2 mil4zi, frosemid, anticalcice, O antiagregante(

Răpun  insficien+ă renală actă, encefalopatie &ipertensi*ă, edem plmonar act, infec+ioase, alergice
medicamentoase(

Răpun  controll la 13>12 lni a 6!, proteinriei, fnc+iei renale, e*itarea efortrilor fizice intense %2
ani', contraindicarea *accinoterapiei4seroterapiei(
Control ;9L( #rofilaBia infectiilor si asanarea focarelor de infectie(

M#/# 3; an arcnă22 ăpt 55 *

.ără acze
6!  1104>0 mmg, fără edeme
G!  @0004mm3, b 12(8 g4dl
Creatinina serica 0,7 mg4dl, ree 17 mg4dl

Smar rina proteine absent

  Glcoza absent
  Sediment ) 12 lecocite4#., floră microbiană
Rrocltra peste 100(000 g4ml
 Coli

:ntrebarea 1 care este diagnosticl d*sD

 
:ntrebarea 2 Care este tratamentl d*sD
 

:ntrebarea 3 Ce medicamente potential eficiente in tratamentl d*s snt contraindicate in sarcinaD

:ntrebarea @ Ce masri profilactice nemedicamentoase propnetiD

:ntrebarea 5 Ce clearance creatininc calclat are aceasta pacientaD

9aspns
1( :nfectie rinara asimptomatica %bacteririe asimptomatica' in crsl sarcinii

2( 6ratament antibiotic per os 5 %' zile, strict c medicamente admise in sarcina deri*ati de penicilina,
cefalosporine

3( c&inolone, cotrimoBazol, aminoglicozide

@( #rofilaBia nemedicamentoasa a infectiilor rinare aport &idric adec*at, golirea frec*enta a *ezicii, igiena
locala rigroasa, combaterea constipatiei, mictine imediat postcoitm

5( Conform formlei CocJroftGalt ) 130 ml4min

ărbat 36 'e an ,u7ăt$r, c antecedente familiale &ipertensi*e, se internează -n clinică prezentAnd dispnee,
*erti, drere precordială şi scrte pierderi ale cnoştien+ei( "e aproBimati* 1 an a fost decelat de medicl de
familie c 6! şi tratat c indapamid şi atenolol 100mg4zi(
!"# $bect% #aloare teroasă a tegmentelor, &alenă remică, 6! 704@5 mmg, frec*en+ă cardiacă5>4min,
ritmic, şoc apeBian nepalpabil, zgomote cardiace slab adibile, pls paradoBal( "ireză 250 ml42@ &(
&ate 'e (ab$rat$r =S  >3 mm4&, t2><, b,3g<, G!  >>004mm 3, ree  @35 mg<, creatinină12,2
mg<, Ha135 mg4l, $>,@2 mg4l, Cl115 mg4l, glicemia77 mg<, 9!  > mg4l, colesterol  135 mg<,
trigliceride  8 mg<, eB( rină densitate 1010, p5,5, prot II, &ematii , nitri+i , 1 lecocite 4#., >
&ematii4#.( #roteinrie 1,2g4zi(
$GcompleBe micro*oltate
 9g( Cardiotoracică ) cord mărit de *olm, lărgirea mediastinli sperior, &ilri şi desen plmonar normal(
cografie renală rinic&i drept şi stAng 704@7 mm(

Întrebarea 1: care este diagnosticl dmnea*oastrăD !rgmenta+i(

Întrebarea 2  Ce analiză *e+i cere pentr confirmarea spozi+iei de diagnosticD

Întrebarea 3 Care este atitdinea de rgen+ăD

Întrebarea 4 care snt elementele de gra*itate ale pacientliD

 
Întrebarea 5: cm eBplica+i bradicardia pacientliD

Întrebarea 6: cm eBplica+i stările sincopaleD

Întrebarea : ce tip de dializă *e+i recomanda?

RĂSPUNSURI
Răpun 1: glomerlonefrită cronică, boală cronică de rinic&i st =, pericardită remicătamponadă(

Răpun 2: ecocardiografia(

Răpun 3 pericardiocenteza rmată de ini+ierea &emodializei(

 

Răpun 4: sincopa, &ipotensinea, plsl paradoBal, zgomote cardiace slab adibile(

Răpun 5 tratamentli betablocant

Răpun 6: tamponadă I tratament anti&ipertensi*

Răpun  &emodializa(

M/  6; an e nterneaza pentr parestezii ale eBtremitatilor, alterarea starii generale(

!C 1 frate c diabet za&arat

!#. 2 feti macrosomi %G nastere @700 g'
!## "iabet za&arat de la 50 ani, 6! de la 5> ani, :nsficienta renala cronica de 1 an, :nsficienta cardiaca
stanga de 1 lna
C=M pensionară

:E =ec&e diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament %b glicozilata peste ,5', c
nefropatie diabetica eBprimata ini+ial prin proteinrie, negliata, &ipertensi*a de @ ani, incorect tratata, este
depistată c insficien+a renala cronica -n rma c n an de zile %Cl creatinina 17 ml4min41,3 m 2 Sc'( 9ecent
 prezinta n episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie c care se adreseaza medicli( : se recomanda
regim alimentar &iposodat, &ipoglcidic, & ipolipidic, &ipoproteic si tratament medicamentos c nalapril 20
mg4zi, Spironolactona 200 mg4zi, si :sodinit retard 120 mg4zi(
mg4zi *ol+ia pacientei este nefa*orabila c alterarea
stării generale si aparitia de parestezii -n eBtremită+i( Se interneaza de rgenta(

Bamenl obiecti* pacientă Z aproape paralizatăX, parestezii -n eBtremită+i, 6! 130470 mmg, .C 5@4min, fără
nici n semn de insficien+ă cardiacă, dar c respira+ii ample .9174min

Eilantl biologic
emograma H(
#6 >7 g4l
Glicemie 170 mg<
Col 1>8mg<, 6G 13@mg<
Rree 2@0 mg<
Creatinină ,2 mg<

Cl cr 17 ml4min41,3 m 2Sc

!cid ric ,7 mg<

 Ha 13 mP4l

$ ,@ mP4l
Cl 107 mP4l
9! 1> mP4l

CG creşterea amplitdinii ndelor 6 care snt simetrice şi asc+ite(

Ce probleme de diagnostic ne pnem D
Care este anomalia c risc *ital ce determină starea clinica
Care considera+i că ar fi factorii care a conds la această &iperJaliemie D
Care snt principalele măsri de tratamentD
Calcla+i anion gap

9ăspnsri

:9C std( :=( Hefropatie diabetică std(= Mogensen( 6! secndara

"F tip 2 c control metabolic deficitar 
 

 Heropatie diabetică
6lbrări &idroelectrolitice &iperJaliemie
!cidoza metabolică c gară anionică cresctă %20'

iperJaliemia determină starea clinică( a prezintă risc *ital deoarece este amenin+ătoare de *ia+ă(

"iabetl za&arat %&iporeninenism &ipoaldosteronic'/

Spironolactona, nalapril administrate la o pacientă diabetică c :9C std(:=/

Măsri de tratament ;#9:9! S#:9;H;L!C6;H:/ Glconolactatl de calci/ 9ăşini sc&imbătoare de ioni

%$aeBalate'/ Sol+ie glcozată &ipertonică \ inslină :=/ Eicarbonatl de sodi/ 6ertensif/ 6&iogamma %pt
 parestezii'
:nstitire terapie de spleere renală %"' -n cazl e*ol+iei spre :9C std( =
#acientl #(H(, >7 ani, este adresat la o conslta+ie de nefrologie pentr eBplorarea nei proteinrii %III' şi a
nei &ematrii microscopice %III', descoperite la n eBamen smar de rină( #acientl prezintă, de asemenea,
edeme la membrele inferioare %apărte de cAte*a săptămAni' şi o creatininemie de 2,1 mg4dl, care fsese
normală -n rmă c 1 an( n antecedente &ipercolesterolemie, tratată c S:M=!S6!6:H de 5 ani, şi angină
 pectorală de efort, tratată c M6;#9;L;L şi !S#:9:H(

Întrebarea 1 Ce tip de nefropatie prezintă pacientlD stifica+i răspnsl(

Întrebarea 2 "in anamneză rezltă că pacientl a a*t -n rmă c o lnă n episod c poliartralgii şi dreri
abdominale, ce a drat o săptămAnă şi că, -n rmă c doă lni, şia consltat medicl de familie pentr o
 prpră apărtă la membrele inferioare, care lterior a regresat spontan( Hmărl de trombocite, *erificat la
data respecti*ă, era normal( Care snt ipotezele etiologice -n acest momentD

Întrebarea 3 Ce in*estiga+ii *e+i indicaD

Întrebarea 4 6oate testele imnologice snt negati*e( Ce ipoteză pare a fi acm cea mai probabilăD
!rgmenta+i(

Întrebarea 5 Ce eBplorare *a permite confirmarea diagnosticliD

Întrebarea 6 Se -ncepe n tratament c #9"H:S;H -n doză de 1 mg4Jg4zi şi c bolsri :(=( lnare de

C:CL;.;S.!M:"( Ce măsri *e+i asocia corticoterapieiD
RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1 ste *orba de o nefropatie glomerulară, dată fiind asocierea proteinrie I &ematrie I edeme I
6!
Întrebarea 2 1' #rpră rematoidă, 2' Criogloblinemie, 3' #oliangeită microscopică, @' Granlomatoză
Negener(
Întrebarea 3 emograma c formla lecocitară/ =S/ creatinina/ ionograma serică/ enzime &epatice/
glicemie/ #C9/ eBplorări imnologice !HC!, !!H, !c anti!"Hdc, C3, C@, crioglobline, .9/ serologii
*irale =E, =C, :=/ electroforeza proteinelor serice şi imnoelectroforeza4imnofiBarea/ proteinrie42@ &/
electroforeza proteinelor rinare/ eBamen citobacteriologic al rinii( n pls bilan+ pre#E9 ) 6S, 6#, 6C, grp
sang*in, ec&ografie renală, 9gf toracica %pt Negener'
Întrebarea 4 +urpură reumatoidă, date fiind glomerlonefrita, prpra, drerile abdominale, artralgiile,
eBplorările imnologice negati*e %care elimină o *asclită c !HC! şi o criogloblinemie'(
Întrebarea 5 +uncţia%,iopsie renală
Întrebarea 6 Măsri asociate corticoterapiei tratarea focarelor infec+ioase dentare şi ;9L, igienă ctanată
strictă/ dietă săracă -n glcide c absorb+ie rapidă, &iposodată, bogată -n calci/ splimente de calci şi *itamina
"  bifosfona+i( 6rat( !nti 6!( ;steodensitometrie osoasa(
 

#acientl 9(L(, -n *Arstă de 52 ani, fmător de la *Arsta de 1@ ani, este adresat la cabinetl de nefrologie pentr
o 6! depistată la ltimele 3 conslta+ii anale sistematice la medicl de familie(
#acientl n are antecedente personale semnificati*e(
6atăl să a decedat -n rma ni infarct miocardic la *Arsta de 53 ani, iar mama este &ipertensi*ă de 20 ani(
#acientl are gretatea 7@ Jg şi talia 1,5 m( Bamenl fizic general este normal(
6! este 104102 mm g la -nceptl conslta+iei( "pă 5 minte de repas, 6! este 1>7487 mm g la bra+l
stAng şi 104100 mm g la bra+l drept( n ortostatism, 6! este 1>5485 mm g(

Întrebarea 1 ntre *alorile 6! măsrate, pe care o *e+i considera ca *aloare de referin+ăD

Întrebarea 2 Ce eBamene de laborator4paraclinice *e+i indicaD
Întrebarea 3
; parte dintre analizele efectate arată rmătoarele rezltate
$  @,3 mmol4l Creatinina  1,13 mg4dl
Glicemie  0,8 g4l 6rigliceride  133 mg4dl
Colesterol total  270 mg4dl L"Lcolesterol  22> mg4dl
#roteinrie absentă ematrie absentă
CG normală
Care este *aloarea+intă a 6!D
Întrebarea 4 Care *or fi măsrile terapetice pe care le *e+i recomanda pacientliD
Întrebarea 5 #acientl re*ine la control dpă 5 săptămAni( ;biecti*l 6! n este atins sb monoterapie
anti&ipertensi*ă( Care snt eBplica+iile posibileD
Întrebarea 6 Ce op+ini terapetice a*e+i -n acest momentD

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1 Con*en+ional, *aloarea 6! de referin+ă este lată -n pozi+ie clcată, dpă 5 minte de repas( n
cazl nei inegalită+i a 6! -ntre cele doă bra+e, se *a considera ca referin+ă *aloarea cea mai mare( "eci, la
 pacientl prezentat 6! de referin+ă este 170/100 mm Hg (
Întrebarea 2 Bplorările care trebie efectate -n prima etapă snt Jaliemia, creatinina, smarl de rină,
glicemia a en, colesteroll total I "Lcolesteroll I trigliceridele, electrocardiograma(
Întrebarea 3 ;biecti*l este o TA  1!0/"0 mm Hg (
Întrebarea 4 1# $ăsuri igieno%dietetice limitarea aportli de sare la 5> g4zi/ acti*itate fizică reglată/
scădere ponderală %regim &ipocaloric'/ limitarea consmli de alcool/ tratamentl dietetic al
&ipercolesterolemiei aport de grăsimi 3035< din ra+ia calorică, c 143 acizi graşi satra+i, 143 acizi graşi
mononesatra+i, 143 acizi graşi polinesatra+i, colesterol K 300 mg4zi %prin limitarea consmli de oă,
cArna+i, carne de porc, oaie, nt, smAntAnă, brAnzetri'/ oprirea fmatli(
&# Tratament medicamentos Se -ncepe imediat, dată fiind persisten+a 6! de 3 ani( Se -ncepe c monoterapie,
alegAnd na din rmătoarele clase de medicamente diretic tiazidic, betablocant, :C! %sa blocant al
receptorli angiotensinei', antagonist calcic di&idropiridinic c drată lngă de ac+ine ) -n absen+a
contraindica+iilor specifice(
'# (upravegherea clinică a eficacită+ii şi toleran+ei tratamentli(
Întrebarea 5 .ie nerespectarea tratamentului, fie insuficienţa acestia(
Întrebarea 6: Bistă 3 op+ini
cre)terea posologiei medicamentli ini+ial/
*nlocuirea  acesti medicament c n altl, dintro clasă diferită %de preferin+ă, n diretic, dacă acesta n a fost
 prescris ini+ial'/
adăugarea ni al doilea agent %de preferin+ă n diretic, dacă acesta n a fost prescris ini+ial'(