Sunteți pe pagina 1din 4

Pacienta in varsta de 80 ani se prezinta in Clinica noastra pe data de 2 octombrie 2017 pentru

dispnee la eforturi medii-mici insotita de tahipnee, tulburari de memorie si caderi din pat la
domiciliu fara pierderea cunostintei.

Antecedentele heredo-colaterale nesemnificative.

Antecedentele personale fiziologice fara importanta clinica.

Antecedentele personale patologice: BCI cu FIA paroxistica (2015) permanenta(2016)in


tratament cu anticoagulant oral de generatie noua, ICC clasa III NYHA, BAP, dementa mixta
forma moderata, tulburare depresiva, litiaza veziculara in observatie (2015), proteza de col
femoral stang (dec 2015), ocluzie intestinala op(1984).

Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 80 ani cunoscuta cu factori de risc CV (BCI-FIA


permanenta, ICC clasa III NYHA, BAP), se prezinta in Clinica noastra pentru dispnee la eforturi
medii- mici cu tahipnee de 2 saptamani, tulburari de memorie si caderi din pat la domiciliu fara
pierdere de cunostinta in ultimile 3 luni.

Examen clinic la internare: TA = 110/50 mmHg, AV = 66bpm, stare generala satisfacatoare,


normoponderala (IMC = 18,75 kg/mp), stare de constienta partial pastrata, tegumente palide si
deschidratate, tesut celular subcutanat slab reprezentat, cu o escara sacrata gradul I, aparat
locomotor cu dureri articulare difuze, predominant coloana lombara si articulatie coxo-femurala
evidentiata clinic prin Lasegue pozitiv bilateral si ROT ext pozitiva bilateral, sistem muscular
hipotrof si hipoton, sistem osteo-articular cu fractura col femoral stang operata prin protezare in
antecedente, mobilitate limitata la planul patului, se pozitioneaza in sezut cu sprijin, aparat
respirator cu acuze subiective de dispnee si tahipnee, soc apexian spatiul VI ic stg pe
LMC(hipertrofie ventriculara stanga), AMC marita, zgomote cardiace aritmice, fara sufluri
decelabile auscultatoriu, artere pedioase slab pulsatile, limba saburala, purtatoare pampers.

Pentru a contura diagnosticul pozitiv, sunt necesare urmatoarele investigatii:


1. Hemoleucograma: curba glicemica (86, 33 mg/dl, 69mg/dl, 69 mg/dl), CL cr = 98,6
ml/min.
2. EKG: FIA, AV = 64/min, ESSV, unde R amputate in V1 si unde T aplatizate in toate
derivatiile(modificari de faza terminal).
3. IGB: mi dr = 1,40; mi stg = 1,32 - BAP
4. RX aprilie 2017: - cord global marit.
5. Ecocardiografia nu s-a putut efectua pe perioada internarii.
6. CT cerebral (2015) : atrofie cerebrala si cerebeloasa moderata. Microlacune pontine.

INVESTIGATII SPECIFICE: necesare pentru diagnosticul pozitiv, stabilirea formei clinice si


a stadiului evolutiv
- Testul de efort cardiopulmonar:(neefectuat) evidentiaza raspunsul cardiac la efortul fizic
intens ca factor predictiv de risc, si eficienta ventilatorie (sub 11ml/kg/min)ca predictor de
mortalitate
- Holter EKG: (neefectuat)
- Coronarografia: (neefectuata)pentru excluderea etiologiei ischemice
- Investigatii radionuclidice(test de perfuzie miocardica) - excluderea etiologiei ischemice si
evaluarea volumelor ventriculare si a fractiilor de ejectie a ventriculilor
- Rezonanta magnetica:(neefectuata) evaluarea volumelor ventriculare, a fractiei de ejectie, a
masei miocardice, a cineticii parietale, cat si in diagnosticul diferential de alte cardiomiopatii:
cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept, fibroelastoza endocardica, miocardita,
amiloidoza, sarcoidoza.
- Cateterismul cardiac:(neefectuata) informatii despre debitul cardiac, complianta, presiuni de
umplere, presiune capilara blocata, presiunea pulmonara, rezistenta pulmonara
- Consult psihiatric: MMSE = 16/30 p, T ceas = 4/10 p, GDS = 12/15p, deficit cognitive
moderat, tulburare afectiva depresiv-anxioasa, agitatie psiho-motorie, iritabilitate. In luna
aprilie MMSE = 12/30p.
- AngioCT cu/fara ecografie venoasa pentru excluderea TEP

Diagnosticul diferential in acest caz se poate efectua in primul rand pe simptome,


folosind date anamnestice, obiective si paraclinice astfel
1. dispneea cardiaca (care este o dispnee inspiratorie cu polipnee) se poate diferentia de
cauze non-cardiace ale dispneei ca:
- Boli pulmonare, boli ale cailor respiratorii si ale pleurei (pneumonie,
pleurezie,pneumothorax, astm bronsic, BPOC ):
o infirmate pe baza examenului obiectiv, radiografiei pulmonare, lipsa
anamnezei de hiperreactivitate bronsica sau a bolii obstructive
pulmonare
- Afectiuni musculo-scheletale ale cutiei toracice:
o pe baza anamnezei si examenului obiectiv
- Suferinte sistemice ca: tireotoxicoza, anemia, acidoza metabolica:
o pe baza analizelor de lab
Dispneea psihogena: infirmate de stetacustica pulmonara.
2. Tulburarile de memorie:
- Boala Alzheimer- deficit cognitiv evidentiat prin consult psihologic, si scorurile
ADL,IADL. -
- Dementa vasculara cu deficite cognitive cu un istoric de leziuni vasculare descoperite
pe imagistica cerebrala (ct cerebral 2015)
- Pierderi de memorie datorita imbatranirii. Toate sunt posibile cauze ale tulburarilor de
memorie.
- AVC ischemic sau hemoragic infirmat prin CT cerebral.
3. Caderile din pat la domiciliu fara pierderea cunostintei
- Boli metabolice (hipoglicemia) confirmata prin valori scazute ale glicemiei pe
perioada internarii.
- Hipoxie(oxigenare deficitara) ar putea fi un motiv pe un fond de hipotensiune arterial
- confirmat prin evolutia clinica a pacientei pe perioada internarii
- Intoxicatii - infirmat prin hemoleucograma
- AVC - infirmat prin CT cerebral
- Lipotimii
- Boli psihice - ar putea fi un motiv tinand cont de deficitul cognitive al pacientei
- Epilepsia
FIBRILATIA ATRIALA
De alte tahiaritmii supraventriculare, prin caractere EKG: tahicardie sinusala, tahicardie atriala
cu bloc variabil, tahicardie atriala multifocala, flutter atrial cu bloc variabil, TPSV( tahicardii
paroxistice supraventriculare)

Boala cardiaca ischemica : boli cardiace(infarct miocardic , pericardita, stenoza aortica,


cardiopatie hipertrofica), boli extracardiace (afectiuni pleuropulmonare, boli de perete toracic,
psihoza)

DIAGNOSTIC POZITIV
Fibrilatie atriala permanenta
Boala cardiac ischemica
Insuficienta cardiaca congestive clasa III NYHA
Tulburare depresiva
Dementa mixta forma moderata
Boala arterial periferica
Osteoporoza
Sindrom de imobilizare

DE RETINUT:
Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de fibroza la nivelul
miocitelor si perturbarea fluxului transmembranar de calciu, poate determina
neomogenitate in conducerea impulsului electric si fenomenul de reintrare
intraatriala. Aceasta ipoteza poate fi sustinuta si prin faptul ca modificarile EKG de
faza terminala sunt prezente constant, NU doar in momentele de tahicardie, astfel ca
BCI poate fi o cauza a aparitiei FIA.
Insuficienta cardiac congestiva (Incapacitatea inimii de a asigura un debit circulator
adecvat pentru necesitatile metabolice ale organismului) - pacienta prezinta limitare
severa a activitatii fizice, efortul fizic este mai mic decat obisnuit (imobilizata la pat),
cu simptomatologie prezenta(dispneea, scaderea capacitatii de effort si simptome
cerebrale: tulburari de memorie, depresia) care ar incadra insuficienta cardiaca in
clasa III NYHA.
Tulburare depresiva evidentiata prin examenul GDS cu un scor de 12/15p.
Dementa mixta forma moderata consult psihologic cu MMSE = 16/30p si tulburarile
de memorie, FARA AVC.
Sindromul de imobilizare: Este un tablou clinic specific geriatrie. Este in raport cu
polipatologia varstnicului si depinde de caracteristicele procesului de involutie.
- factori favorizanti: varsta, terenul neuro-psihic (anxietate, depresie etc), conduita
necorespunzatoare a anturajului familial etc;
- factori determinanti: afectiuni grave, severe, invalidante, afectiuni psihice, imo-
bilizarea autoimpusa prin teama de accidente, factori iatrogeni (polipragmazie
psihotropa), sindrom de inadaptare, refugiul in boala etc;
RECOMANDARI:
1. Regim alimentar echilibrat, bogat in vitamine si aport hydric corespunzator (2l/zi).
2. Supraveghere si ingrijire permanenta la domiciliu sau la un camin de batrani.
3. Tratament medicamentos:
4. Dispensarizare periodica teritoriala prin MF.

TRATAMENT:
Anticoagulant (noac) - dabigatran
Betablocant
Cardiotonic
Diuretic
Statina
Antidementiv
Antidepresiv
Anxiolitic
Vasodilatator periferic
Vasodilatator cerebral
Neuroregenerator cerebral ( administrat pe perioada internarii - Cerebrolysin)
IPP
1. Pradaxa 110 mg 2 cp/zi - previne formarea cheagurilor de sange in vene la adultii care au
suferit o operatie de inlocuire a soldului sau a genunchiului.
2. Carvedilol 6,25 mg 1cp/zi - bblocant neselectiv cu actiune vasodilatatoare datorita actiunii
a1 blocante. Recomandat si in IC asociat medicatiei de baza.
3. Digoxin 0,25 mg 1 cp/zi 5 zile /sapt - indicat in IC acuta, IC congestive, fibrilatie,
tahicardie supraventriculara
4. Furosemid 40 mg cp/zi cu monitorizarea TA - diuretic de ansa - tratamentul edemelor
din IC
5. Atorvastatina 20 mg 1 cp/zi seara - control profil lipidic previne formarea placilor de
aterom la pacienti cu cel putin 3 factori de risc CV.
6. Exelon 13,3 mg 1 plasture/zi
7. Memantina 10 mg 2 cp/zi
8. Coaxil(tianeptina) 12,5 mg 1 cp/zi
9. Pentoxifilin 400 mg 1 cp/zi
10. Sermion 30 mg 2 cp/zi (dimineata si la pranzi obligatoriu)
11. Xanax 0,25 mg 1 cp/zi seara la culcare
12. Alpha D3 0,5 microgr 1 cp/zi.
13. Omeprazol 20 mg 1 cp/zi dimineata cu 30 min inainte de masa.

Prognostic: factorii de prognostic


Nefavorabil: clasa NYHA III, FiA, dilatare importanta a VS, disfunctie diastolica de tip
restrictiva, presiuni de umplere crescute, regurgitarea mitrala si tricuspidiana severa, dilatarea si
disfunctia VD
Prognostic vital, imediat : rezervat
Prognosticul starii de sanatate este cu posibilitatea: recaderii
Prognosticul functional cu posibilitatea: compensarii,
Prognosticul capacitatii de munca: incapacitate de munca (pensionare);