Caz clinic N3

Un baiat de 6 luni e adus în departamentul de urgenta cu acuze la letargie. Cu 3 zile în urma a

avut febră și simptoame de IRVA, diagnosticat cu otită medie și a fost tratat cu amoxicilină
orală. În această dimineață a devenit iritabil și mai puțin activ decât de obicei. A vomitat de 3 ori
și volumul urinii a scăzut observabil. Nu are diaree.
Examen: Puls 90, Resp 30 (iregular), TA 120/90, greutatea 8kg. Este letargic și reactioneaza
doar la stimulii dureroși. Fontanela anterioară este bombata și tensionată, și prezintă o rigiditate
occipitala. Pupilele sale reacționează la stimuli, însă ochii nu se pot fixa la obiecte. Inima,
plămânii și abdomenul nu prezintă abnormalități. Nu are petehii. Copilul își mișcă cu dificultate
extremitățile și ROT sunt hiperactive.
S-au prelevat analizele generale si biochimice, s-a efectuat un acces venos. Ținând cont că se
suspectează o presiune intracranială mărită la acest copil, puncția lombară este inițial amânată și
i se administrează imediat 500 mg de cefriaxon IV.
CT cerebral nu arata careva modificari, astfel o PL este făcută și lichidul cerebrospinal (LCR)
este vizibil neclar.
Rezultatele Lichidului Cerebrospinal vin într-o oră, prezentând 250 celule , dintre care 95%
segm (leucocite segmentate), 5% , total protein 0,99, glucose 2,5 mg/dl. Colorația Gram a
lichidului cerebrospinal prezintă coci gram pozitive.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticului prezumtiv și argumentarea acestuia în baza
simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul cazului.
În baza anamnezei (3 zile în urma a avut febră și simptoame de IRVA, diagnosticat cu otită
medie), în baza sindromului meningian (fontanela anterioară este bombata și tensionată, și
prezintă o rigiditate occipitală- semne meningiene, febră, schimbări în LCR) și în baza
sindromului toxico infecțios ( febră, puls 90, resp 30 (iregular),oligurie), stabilim
diagnosticul prezumtiv: Meningită acută bacteriană? Abces cerebral?
Meningoencefalită?
2. Diagnosticul diferențial și argumentarea lui.
Meningită de origine virală- predomină limfocitele în LCR. LCR nu este purulent, dar clar.
Abces cerebral- La CT sau neurosonografie se observă o colecție lichidiană cu contur clar,
bine delimitată.
Meningism-lipsa schimbărilor patologice în LCR.
3. Examenul clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor.
Semnele meningiene ( Kerning, Brudzinski, Lesaj)- pentru confirmarea sindromului
meningian.
Monitorizarea cu măsurarea rerpetată a febrei.
4. Investigații de laborator și /sau instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei
din ele.
Analiza generală sânge- pentru a determina sindromul toxico-infecțios
Analiza biochimică a sângelui- pentru a determina dacă sunt semne de insuficiență
poliorganică.
Analiza generală de urină- pentru a determina semnele de insuficiență renală.
Neurosonografia sau CT- pentru determinarea starii meningelor.
Puncție lombară cu examinarea LCR- pentru a confirma diagnosticul de meningită și de a
determina originea acesteia.
ECG- examen de rutină.
 5. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
În baza anamnezei, a acuzelor, a semnelor meningiene(fontanela anterioară este bombata și
tensionată, și prezintă o rigiditate occipitală- semne meningiene, febră, schimbări în LC) și a
semnelor de sindrom toxico-infecțios(febră, puls 90, resp 30 (iregular),oligurie) și în baza
rezultatelor investigațiilor paraclinice, examinarea LCR (250 celule , dintre care 95% segm
(leucocite segmentate), 5% , total protein 0,99, glucose 2,5 mg/dl. Colorația Gram a lichidului
cerebrospinal prezintă coci gram pozitive.) stabilim diagnosticul clinic final: Meningită
meningococică acută. Sindrom toxico- infecțios gr.II. Scala Glasgow -8. Comă gr.I.

6. Strategia terapeutică:
 Regim – repaus la pat pe perioada acută a bolii. Tratament în secția de terapie
intensivă.
 Dietă -Regimul alimentar adaptat toleranţei. Alimentaţie naturală (la sîn) sugarilor.
Aport de lichide- apă.
 Tratament medicamentos
Antibioticoterapia-Chloramphenicolum hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore
(nedepăşind 2,0 în 24 ore) i/v sau i/m la fiecare 6 ore (în primele 1-2 zile) apoi
Benzylpenicillinum 300 - 400 mii U/kg/24 ore la fiecare 6 ore i/m sau i/v, timp de 7-14
zile.
Terapie de detoxifiere
 Rehidratare perorală
 Perfuzii intravenoase cu soluţii de Glucosum 10%, Ringer lactat ( Natrii
chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum)şi coloizi (Albumină 10%).
Raportul coloizi: cristaloizi =1:3 Monitorizarea diurezei.

În caz de edem cerebral-Furosemidum 0,1-0,2 ml/kg/24 ore 1-2 zile i/v.

Dexamethasonum 0,5- 1,0 mg/kg/24 ore i/v sau i/m.
În caz de convulsii- Diazepam 0,3-0,5 mg/kg/ per rectum sau i/v., doza poate fi
repetată peste 20 min.
Antipiretice- Paracetamol 10-15 mg/kg per os, sau per rectum,
Oxigen prin canulă nazală sau mască sau respiraţie asistată.
 Prescrierea rețelei medicamentului de bază
Rp.: Supozitorii Paracetamol 250mg
D.t.d. Nr. 12
S. Cîte un supozitoriu intrarectal, la temperatura >38C, dar nu se administreaza mai
mult de 3 supozitorii pe zi.