Caz clinic nr.

III

Fetiță, 15 ani, s-a adresat cu acuze: periodic dureri la nivelul articulaţiilor genunchilor bilateral,
fatigabilitate, slăbiciuni generale, labilitate psiho-emoțională, dereglarea scrisului și mersului, scăderea
atenției, mișcări involuntare ale mâinilor, grimase.

Anamneza bolii: Durata bolii 3 luni. Debut insidios cu slăbiciuni generale, fatigabilitate, periodic
dureri la nivelul articulaţiilor genunchilor bilateral, labilitate psiho-emoțională, dereglarea scrisului și
mersului, scăderea atenției. Cu 1 lună în urmă au apărut mișcări involuntare ale mâinilor, grimase. S-au
adresat la medicul neurolog care a indicat tratament, dar starea pacientei fără ameliorare.

Obiectiv: Tegumente palide, limfadenopatie cervicală, amigdalele palatine hipertrofiate gradul II,
articulaţiile genunchilor bilateral dureroase. Pulmonar – sunet clar pulmonar, respiraţia – aspră, raluri
nu se percep. FCC – 90 bătăi/min., percutor matitatea relativă a cordului nu este deplasată, zgomotele
cardiace ritmice, sonore, sufluri patologice nu se auscultă. Abdomenul moale, indolor. Semnele
neurologice de focar – negative.

Investigații de laborator
- Hemoleucograma: Hb – 120 g/l, Er. – 3,5x10 12/l, I.C. – 0,9, Leucocite – 8,9x10 9/l,
nesegmentate – 6%, segmentate – 82%, eozinofile – 2%, limfocite – 10%, VSH – 20 mm/oră.
- Examen imunologic: Proteina C- reactivă – 12 mg/ml, Antistreptolizina-O – 1:800 U/ml.
Investigații instrumentale
- ECG: PQ – 0,18'', FCC – 90', axa electrică verticală.
- Ecocardiografia cu Doppler: FE VS – 72%, FS VS – 38%, aparatul valvular intact.

1. Diagnosticul prezumtiv şi argumentarea.

În baza anamnezei bolii și a acuzelor pacientei (periodic dureri la nivelul articulaţiilor genunchilor
bilateral, fatigabilitate, slăbiciuni generale, labilitate psiho-emoțională, dereglarea scrisului și mersului,
scăderea atenției, mișcări involuntare ale mâinilor, grimase, durata bolii-3 luni, 1 lună în urma au apărut
mișcările involuntare) și în baza rezultatelor examenului obiectiv (Tegumente palide, limfadenopatie
cervicală, amigdalele palatine hipertrofiate gradul II, articulaţiile genunchilor bilateral dureroase.
Pulmonar – sunet clar pulmonar, respiraţia – aspră, raluri nu se percep. FCC – 90 bătăi/min., percutor
matitatea relativă a cordului nu este deplasată, zgomotele cardiace ritmice, sonore, sufluri patologice nu
se auscultă. Abdomenul moale, indolor. Semnele neurologice de focar – negative), stabilim diagnosticul
prezumtiv: Febră reumatismală acută cu complicații neurologice. Poliartrită. Amigdalită cronică.

2. Diagnosticul diferenţial.
 Leucemie
 Artrită juvenilă idiopatică
 Encefalita
 Intoxicații exogene
 Lupus eritematos sistemic
 Coreea Huntington
 Boala Willson
3. Investigații suplimentare.
  Analiza generală sânge +VSH- Hb – 120 g/l, Er. – 3,5x10 12/l, I.C. – 0,9, Leucocite –
8,9x109/l, nesegmentate – 6%, segmentate – 82%, eozinofile – 2%, limfocite – 10%, VSH
– 20 mm/oră.

o Analiza generală urină, pentru a vedea daca este afectare renală.

 Teste imunologice (ASLO, PCR)- Proteina C- reactivă – 12 mg/ml, Antistreptolizina-O –
1:800 U/ml.

o Cultura exsudatului orofaringian + antibioticograma- pentru confirmarea

diagnosticului și pentru a cunoaște tactica tratamentului.
 ECG- PQ – 0,18'', FCC – 90', axa electrică verticală.

 Ecocardiografia + Doppler-: FE VS – 72%, FS VS – 38%, aparatul valvular intact.

o Radiografia toracica- pentru a vedea semne de afectare cardiacă

o Radiografia articulației genunchilor- pentru a vizualiza starea articulațiilor și
gradul de afectare.
o Electroencefalograma pentru a confirma diagnosticul.

4. Diagnostic clinic final: Febră reumatismală acută gr. II de activitate ( ASLO= 1:800).
Coreea Sydenham. Poliartrită. Amigdalită cronică gr. II.

5. Tratamentul. Profilaxia şi prognosticul.

Tratament nemedicamentos:
 Repaus la pat pînă la ameliorarea simptomelor.
 Dietă bogată în microelemente, conținut normal de proteine.
Tratamen medicamentos:
 Amoxacilină 1,5g/24h, câte 500mg de 3 ori pe zi, per os, timp de 10 zile.
 Acid acetilsalicilic 100mg/kg/zi ,per os, 6-8 săptămîni sau pînă la ameliorarea
indicilor clinici și paraclinici.
 Diazepam 5 mg/24h, cîte 2,5 mg de 2 ori pe zi, per os, pînă la dispariția semnelor
coreei.

Supraveghere la medicul neurolog- pediatru și reumatolog-pediatru- 1 data la 3 luni, în primul an, în

următorii ani -1 dată în an, pînă la vîrsta de 18 ani.

Se recomandă amigdalectomie.

Rp.: Comprimate Diazepam 0.005

D.t.d.: Nr. 24

S. ½ din comprimat (2.5 mg ) de 2 ori pe zi, per os, pînă la dispariția simptomelor coreei.