Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu”

Departamentul de Pediatrie

Șef Departament dr.hab., prof.univ.

Ninel Revenco
Conducătorul grupei …………….

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Schema pentru studenţi

Copilul (N P)________Grițco Corina___________________________________

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal:_______________Artrita reactiva ______________________

Diagnostice secundare (complicaţii):_______Insuficienta valvei tricuspide gr. I,

isuficient valvei pulmonare gradul I, _________________________________

Boli concomitente:____ scolioza turaco-lombara de gradul I, aplatizarea lordozei

lombare __________________________________________

Începutul curaţiei ( data ) 28/02/22

Finisarea curaţiei (data)

Curator:Labliuc Anastasia, grupa M1726, anul V.

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului_____Grițco C___________________
Data naşteri: zi__04_ luna___ianuarie______ anul ____2005_______
Vârsta (ani, luni)___________17_________________
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea___or. Criuleni, satul Cruglic
Ocupaţia ___________________eleva____________________________________
Data şi ora spitalizării_________28/02/2022, 12-41____________________
Data externării (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)_________________________
Zile pat spitalizate (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)____________________________
Trimis de (se indică instituţia de trimitere)_________________________________________
Diagnosticul de trimitere_______Alte artrita juvenile________________________________
Diagnostic la internare_________Alte artrita juvenile________________________________
Diagnosticul clinic la externare:
Diagnosticul Principal  Artrita reactiva
Complicaţii Insuficienta valvei tricuspide gr. I, isuficient valvei pulmonare
gradul I
Boli concomitente scolioza turaco-lombara de gradul I, aplatizarea
lordozei lombare

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare-din foaie de observaţie. Acuze la ziua curaţiei (sunt expuse succint, concret).

Artralgii moderate in articulatia genunchiului sting, drept mai putin pronuntat, fatigabilitate, oboseaal,
pofta de mincare scazuta.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestările clinice, evoluţia bolii până la
momentul curaţiei, tratamentul administrat şi eficacitatea lui).
Atenţie!!! La sfârşitul secţiunii se fac concluzii în baza acuzelor şi a istoricului bolii cu
presupunere a organelor afectate şi/sau sisteme, uneori cu indicarea diagnosticului prezumitiv.

Durata bolii din iunie 2021, debut cu artralgii la nivelul genunchiului sting, care se intensifica la
effort fizic moderat. In dinamica durerile au fost periodice, au crescut in intensitate, mersul
schiopatat. A fost consultata de catre medical reumatolog, s-a indicat internarea in sectie
REumatologie IMSP IM si C. Ultima internare a fost 10/21, ulterior a urmat tratament
ambulator, fara dinamica, ulterior copilul se interneaza in sectie Reumatologie pentru evaluare
clinic-paraclinica, diagnostic si aprecierea conduitei terapeutice.
II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.
1. Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la sarcina______a doua_______, naşterea_____a doua____;
Evoluţia sarcinii; fara particularitati.
- Evoluţia naşterii: S-a nascut la terment 40 spt, nasterea naturala Perioada neonatală: , cu masa
2050g, talia – 51 cm, Scorul Apgar 8/9
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:
Dezvoltarea neuropsihica a evoluat in corespundere cu limitele de virsta.
3. Alimentaţia copilului.
Alimentatie naturala pina la virsta 1,5 ani, diversificarea de la 6 luni,
În prezent alimentat cu: echilibrata si diversificata
Este necesar de indicat în fişa de observaţie clinică alimentaţia copilului la momentul spitalizării,
apoi, în cazul alimentării iraţionale de efectuat corecţia;
În cazul în care alimentaţia de bază a copilului, regimul de alimentaţie, tipul sau volumul alimentelor
este iraţional, este necesar de menţionat din start şi de indicat recomandările Dvs-ră.

4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin. Vaccinata conform CNV, ultimul vaccin – Td

si ROR-3
5. Vitamina D: a administrat pina la virsta de 2 ani.

6. Patologii suportate:
In luna mai 2021 a fost spitalizata la IMSP IM si Ccu diagnosticul Oneumonie pe
stinga, evolutie moderata, forma complicata. Sindrom toxico-infectios. Insuficienta
respuratorie de gradul 1. Paraclinic s-a determinat ASLO 600 UI/ml, PCR 12, FR
negativ.
7. Antecedentele heredo-colaterale - neagravata
Anamneza alergologică - neagravata

8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

9. Anamneza epidemiologică (cu concluzii).

Concluzii conform anamnezei vieţii şi anamnezei epidemiologice (această secţiune este completată
doar în fişa de observaţie clinică de către student. Medicul această concluzie o face individual, pentru
sine, luând în consideraţie multipli factori). Alte date.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

(la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului (gravitate medie, stabila - argumentată).
Atitudinea pacientului, contactul cu cei din jur;
Poziţia pacientului: activă;
Conştiinţa: clară;
 Dispoziţia: bună ;
Somnul – bun, regulat, linistit;
Pofta de mâncare - buna.
Activitatea fizică - buna
Reflexele tendoanelor – fiziologice, tegumentelor – fiziologice, patologice - absente
Sondromul meningean - absent. SNC Vegetativ – dermografism alb.
Date antropometrice:
Greutatea – 49 kg (p10, -1,26), talia – 163 cm(p27, -,061z), IMC – 18,4 (p14, -
1,06z). Constituţia astenica, ,

Tegumentele: . Tegumentele pale, curate, calde

Mucoasele: roze, emede
Ţesutul adipos subcutanat: Tesut adipos subcutanat dezvoltata satisfacator
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei), fara
particularitati
Sistemul osteo-articular:
Dimensiunea şi forma capului – 54 cm, forma obisnuita.
Forma cutiei toracice – cilindrica, deformatii vizibile absente;
Extremitatile – calde, curate.
Coloana vertebrala – acuze nu prezinta.
Articulatii – durerile moderate in articulatia genunchiului sting, drept relative mai putin pronuntat.
NAD=2, NAT=0. SVAD=2 ( numărul de articulații dureroase (NAD), numărul de articulații tumefiate
(NAT), scala vizuală analogă a durerii (SVAD)

Sistemul ganglionar limfatic: ggl limfatici mobile, indolori.

Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut – 20/min;
Ritmul (respiraţie ritmică);
Respiraţia nazală: liberă;
Tusea nu prezinta;
 Palpaţia: Cutia toracica: forma rotunda, coastele
participa fiziologic, sincron în actul de respiraţie;

Percuţiatopografică:
Percuţia topografică:
înălţimea apexelor plămînilor din partea
dreapta
stânga
Anterior
2 cm
2 cm
Posterior
Vertebra 7
Vertebra 7
Lăţimea benzilor Kröning
4 cm
3.5 cm
Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală
C5
C3
lin. medioclaviculară
C6
C6
lin. axilară anterioară
C7
C7
lin. axilară medie
C8
C8
lin. axilară posterioară
C9
C9
lin. scapulară
 C 10
C10
lin. paravertebrală
C 11
C 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului 4 cm

• Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice- clar
• Auscultaţia: murmur vezicular, raluri nu sunt.

Aparatul cardiovascular:
• Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia: FCC -72 bpm, Socul apexian – sp V intercostal, 1 cm medial pe
linia medioclaviculara. Aria socului apexian aproximativ 2 cm2, inaltimea, puterea si rezistenta normal,
Socul cardiac nu se determina in epigastru.
• Percuţia: limitele matităţii absolute şi relative cardiace;
Limitele matitatii relative
• Superioara • Coasta a 3a
• Stinga Cm medial de la linia mamelonara
• Dreapta • Cu 1cm lateral de la linia parasternala.
• Linia transversala a matitatii relative • 11 cm
Limitele matitatii absolute
• Superioara • Coasta a 4a
• Stinga • Medial de linia medioclaviculara
•
Auscultaţia:Zgomotele cardiace ritmice clare sonore;
Tensiunea arterial 100/60;

Aparatul digestiv:
• Inspecţia cavităţii bucale: vestibulul faringan roz pal, fara depuneri; limba uneda, saburala, fara carii
• Inspecţia abdomenului: moale, indolor la palpare, Ficatul palpator la rebord, splina nu se palpeaza,
Limitele ficatului dupa Kurlov – dreapta medioclaviculara – 10 cm, anterioara mediana – 9 cm. pe
diagonal – 8 cm
Masele fecale: scaun oformat regulat.

Aparatul reno-urinar:
Mictiile obisnuite. Giordani negative bilateral.
Sistemul endocrin: Menstrele prezente din 13 ani, relative regulat.

Alte examene de specialitate (după caz).

IV. Diagnosticul prezumtiv In baza acuzelor (durere oligoarticulara asimetrica) și simptomelor
clinice ( aff preponderenta a articulațiilor mari, genunchiului drept și sting, accentuată la efirt
fizic moderat, absența simptomelor majore pentru febră reumatismale - cardita, poliartrita, coree,
eritem marginat și noduli subcutanați)
 In baza iatoricul actualei boli - un episod acut suportat anterior de infecție respiratorie acuta)
putem presupune diagnosticul de afecțiune a sistemului osteoarticular : artropatie
nedeterminata.

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului - investigaţii de laborator, imagistice, etc.,

consultul specialiştilor, care consideraţi că sunt necesare de efectuat pentru confirmarea
diagnosticului clinic.

VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice - din datele cartelei de spitalizare, interpretarea clinică a
lor.

VII. Consultaţiile specialiştilor - din datele cartelei de spitalizare.

VIII. Diagnosticul diferenţial- se vor compara rezultatele obţinute la examinare a pacientului cu

tabloul clinic al altor afecţiuni care au manifestări clinico-paraclinice asemănătoare maladiei de
bază. De menţionat aceste afecţiuni, de specificat trăsăturile comune cu boala suspectă, dar şi
deosebirile. De argumentat excluderea afecţiunilor care au manifestări clinice asemănătoare cu
boala suspectă la pacientul în cauză.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal:___________________________________
Complicaţii ale patologiei de bază:_________________________
Boli concomitente:_______________________________________

IX. Etiologia şi patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatură, curs de pediatrie, manuale,
monografii.

X. Tratamentul pacientului - se descriu concret regimul, dieta, alte măsuri generale după caz;
medicamente - preparatele, grupa din care face parte, scopul şi mecanismul de acţiune, dozele
concret la pacient, frecvența, durata.

XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului- descrierea pe scurt a stării pacientului, zilnice, pe parcursul
perioadei de curaţie (4-5 zilnice).

XII. Se recomandă anexarea foii de monitorizare a termometriei, în care se indică dinamica

temperaturii corpului dimineaţa şi seara din prima până în ultima zi a curaţiei.

XIII. Prognosticul.

XIV. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
NP, vârsta pacientului;
Data internării;
Diagnosticul de trimitere;
Diagnosticul la internare;
Datele clinico-paraclinice (includ rezultatele investigaţiilor efectuate pe parcursul spitalizării);
Diagnosticul clinic;
Tratamentul urmat;
Dinamica stării generale a copilului;
Particularităţile evoluţiei bolii;
La a câta zi de spitalizare este externat copilul, starea generală la externare;
Recomadări (concrete reieșind din diagnosticul clinic, însănătoșire sau nu, vârstă, altele după caz).

XV. Bibliografie

Semnătura studentului curant.

Autor Petru Martalog

Atenție la redacterea textului:

- Se va folosi fontul Times New Roman – 12 pt, la 1,5 intervale
- utilizarea semnelor diacritice corespunzătoare (ă, î, â, ș, ț) strict în tot textul
- la scrierea titlurilor se admite utilizarea majusculelor și a fontului 14, precum și evidențierea
anumitor cuvinte cu Bold.
- redactare tehnică fiecare pagină
- nu se admite copierea din Internet.