Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N.Testemițanu”

Catedra Medicină Internă-Semiologie

Șeful catedrei-Profesor Universitar, dr.hab.șt.med.

V.Istrati

Fișa de observație clinică a bolnavului

Studentul curator: Banciu Victor;

Grupa: M1815, anul III;

Facultatea: Medicină Generală;

Anamneza
1.DATE GENERALE

Numele şi prenumele: Cucereavaia Angela Ion

Anul nasterii: 18.09.69 51 ani

Instituţia unde lucrează (nume, adresă, telefon) : Profesor in s.Tabani r.Briceni

Domiciliu : s.Tabani r.Briceni

Data şi ora internării: 09.09.20 ora 09.05, externării : 18.09.20 ora 12:00

Diagnosticul la internare (prezumtiv): Colita ulceroasa nespecifica.

Diagnosticul clinic: a.de baza:Colita ulceroasa nespecifica,evolutie cronica recidivanta cu afectarea

sigmei si rectului,remisie incompleta.Activitate medie

b.boli intercurente:

1.Pancreatita cronica recidivanta cu insuficienta functiei exocrine acutizate.;

2.Colecistita cronica..;

3.Pielonefrita cronica bilaterala;

4.Anemie Fe-deficitara cronica gr.1;

5.Sindrom Asteno-Neurotic;

2. ACUZE LA INTERNARE:

a.Legate cu boala de bază:

-dureri difuze in abdomen;

-scaun semilichid (20-25 ori pe zi);

-greata;

-inapetenta;

b.Legate cu complicaţiile bolii de bază:

-temperatura 37.5 oC

c.Legate cu bolile intercurente:

-vertij permanent;
-durere difuza;
-cefalee.
3.ISTORICUL ACTUALEI BOLI

a.DEBUTUL BOLII: In 2011 au inceput primele simptome de colita ulceroasa cu dureri difuze in
abdomen.
b.EVOLUŢIA BOLII (de la debut şi până în ziua curaţiei):

- Din 2011 sufera de Colita ulceroasa.Primeste tratament regulat.Ultima spitalizare 07.13 Gastrologie a
SCM/ N 2.Starea sa agravat de 2 saptamini cu scaun semilichid,dureri difuze in abdomen ce treptat cresc
in intensitate,de o zo,febra 37,9 oC

c) TRATAMENTUL urmat:

>sol NaCl 0,9% 200 ml

>Reorarbilact i.v 200 ml

>sol.Papaverini 2 ml i.m

>sol.Aminoplasna 400 ml i.v

>sol.Nifuraksazyd 220 ml

>Vit.C 10 % 5 ml N 100

>Ac.Aminocapronicum 5 % 100 ml

Comprimate Subtil 2 ori pe zi 8.00:21.00 caps N 20

>sol.Dexametazon 8 mg /2 ml

>tab.Famotidin 200 mg

.Choliver N 100

>tab.Maloox N 40

>comp. Pancreatin 250 UA N 60

d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZĂRI:

- starea sa agravat de 2 saptamini cu dureri difuze in abdomen ce treptat cresc in intensitate. Febra 37,9
o
C scaun semilichid

- a fost ameliorat regimul alimentar cu evitarea alimentelor moi, evitarea alcoolului.

In urma tratamentului aplicat a avut loc ameliorarea simptomelor prezente cu imbunatatirea starii generale
a pacientei.

- motivele internării: starea generala de gravitate medie, dureri in abdomen,febra,inapetenta,scaun

semilichid.
4.ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI:

Pacienta s-a nascut si locueste in satul Vatra str. Martisor 4, unde a lucrat pina la internare ca
designer.Este casatrita,a un copil.Se considera bolnava din 2011 cu Colita ulceroasa. In 2004
Ovarectomie pe dreapta. A fost diagnosticata pancreatita cronica,Anemie Fe-deficitara,Colecistita
cronica.. Prima internare a fost in anul 2011 urmind un tratament in stationar si ambulator. Prima
internare a fost in 2011 cu depistarea Colitei.

-Antecedente:TBC,Hepatita virala-neaga

- Deprinderi vicioase: Nu fumeaza, nu consuma alcool in exces.

- Anamneza alergologică: nu prezinta reactii alergice.

ANAMNEZA SEXUALĂ:

-menopauza din 2012

-1 nastere

-0 avorturi

DATE obiective

II. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.INSPECŢIE GENERALĂ
STAREA GENERALĂ a bolnavului de gravitate medie;

Tulburari de cunostinta nu are;

ATITUDINEA bolnavului este forţată;

EXPRESIA FEŢEI (fizionomia) e obişnuită;

CONSTITUŢIA. Tip constituţional e normostenic;

GREUTATEA 54 kg;

TEGUMENTELE, MUCOASELE culoare palida;

ŢESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT nutriţie satisfăcătoare ;

EDEME nu prezinta;

GANGLIONII LIMFATICI: nu se palpeaza;

MUŞCHII:dezvoltați în normă;

ŢESUTUL OSOS: vizual și palpator fără deformații, fără puncte dureroase la percuție;

Articulațiile: in norma;

Gîtul e simetric, fără fistule externe;

Glanda tiroidă palpator și vizual nu se determină, indoloră.

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZE:Pacienta nu prezinta acuze ce tin de aparatul respirator la timpul internarii.

INSPECŢIA

Aripile nasului nu participă la actul de respirație, vocea nu e schimbată. Toracale de conformație

normala. Ambele hemitorace participă simetric și uniform la actul respirator. Tipul respirator este costal
superior, mișcările respiratorii ritmice, frecvența mișcărilor respiratorii este 24 respiratii/min.

PALPAŢIA

Elasticitatea cutiei toracice este păstrată, locuri dureroase nu se evidentiaza. Vibrațiile vocale se
transmit nemodificate pe întreaga arie pulmonară. Dureri nu se atestă.

PERCUŢIA

PERCUŢIA COMPARATIVĂ: sonoritatea pulmonara nemodificata cu prezenta sunetului timpanic

pe intreaga arie pulmonara bilateral.

PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ: se determină limitele inferioare pulmonare: linia medioclaviculară

(dreapta, stînga) - coasta VI; Linia axilară anterioară (dreapta, stînga) - coasta VII; linia axilară medie
(dreapta, stînga) - coasta VII-VIII; linia axilară posterioară (dreapta, stînga) – coasta IX; linia scapulară
(dreapta, stînga) – coasta X; linia paravertebrală(dreapta, stînga) – coasta XI.

AUSCULTAŢIA

Frecvența respirației 18/min.SPO2 0.4 %;

Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie toracica; Raluri nu sunt

Caracterul respiraţiei: Pe intreaga arie pulmonara-murmur vezicular inasprit.

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR

:ACUZE: Pacienta nu prezinta palpitatii la efort fizic, nu prezinta disnee.

INSPECŢIA:

La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a arterelor carotide. La inspecția regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracție. Pulsații în epigastru nu se determină. Pe membrele
inferioare în regiunea gambelor nu se determină edeme.

PALPAŢIA:

Modificări precardiale nu se atestă. Șocul apexian se determină în spațiul intercostal V pe linia

mediclaviculara lateral de linia medioclaviculara cu aproximativ 1,5 cm, Puterea, amplituda, rezistenţa
şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau
diastolic nu se determina.

PERCUŢIA:Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal 4 din
dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal
stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe
linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală.
AUSCULTAŢIA:Zgomotele cardiace sunt ritmice, putin diminuate, fara sufluri,frotatii. Fregventa
contractiilor cardiace este de 95 b/min.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE:

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis și tibialis posterior.
Pulsul e ritmic, plin, identic la ambele mîini, cu frecvența 72/min.

TA: brațul stîng -130/90 mm Hg

Brațul drept-130/90 mm Hg

Pulsul: 95batai/min.

4. APARATUL DIGESTIV

ACUZE :-dureri difuze in abdomen;

-greata, care nu este permanent urmata de voma;

-voma;

-deglutitia libera, nedureroasa;

-apetitul mediu;

-scaunul semilichid (20-25 ori pe zi).

INSPECŢIA:-mucoasa cavitatii bucale roz;

-limba:umeda,saburala;

-inspectia valului palatin nu releva modificari;

-lipsa mirosului fetid din cavitatea bucala;

PALPAŢIA:Palpaţia superficială: prezenta durerii puternice pe pe toata suprafata abdomenului.

Palpaţia metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Strajesco: modificari in colonul sigmoidian, cecul,
sectorul extrem al ileonului, apendicele, colonul transversal, secţiunile ascendente ale colonului fara
modificari patologice.

PERCUŢIA:Sunetul percutor este mat la nivelul ficatului, pancreasului, splinei, sunet timpanic la nivelul
stomacului si anselor intestinale.

AUSCULTAŢIA:La auscultatie se pune in evidenta prezenta unor zgomote hidroaerice date de

peristaltica intestinala.

PANCREASUL

Contur regulat.. Str.omogena-medie

SPLINA

Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia -.Dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 7cm, transversală aproximativ 5 cm.
Palpaţia: Splina nu se palpează
 FICATUL ŞI VEZICULA BILIARĂ

Nu se palpeaza. Vezicula biliară nu se palpează.

5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE

-mictiune libera

-semnul Pasternatchi negative

-la palpatie bimanuala rinichii nu se palpeaza

- Taponmentul-negativ

6. SISTEMUL ENDOCRIN

Ţesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se observă
suprafeţe hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroidă nu este mărită în dimensiuni, moale şi
indoloră la palpare, fără induraţii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude suflu.

ACUZE:Setea, poliuria, apetit exagerat (polidipsia) sau scăzut, alimentaţie exagerată sau scăzută, pruritul
tegumentelor, pruritul anal, transpiraţia,scaunul foarte des si semilichid, febră, slăbire generală,
iritabilitate, somnolenţă,etc.

7. SISTEMUL NERVOS

Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an~ şi hiperstezii cutanate nu se
determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară,
coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse, nemoria este păstrată, simptomele
meningiene lipsesc.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Colita ulceroasa nespecifica cu evolutie cronica recidivanta cu afectare rectului si a sigmei.Activitate

medie.Pancreatita cronica cu insuficienta functiei exocrine acutizate.Colecistita cronica.Pielonefrita
cronica bilaterala.Anemie Fe-deficitara cronica.Sindrom Asteno-neurotic
IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

1)Examenul sumar al urinei;

2)Examenul biochimic al singelui;

3)Examenul sistemului de hemostaza;

4)Hemoleucograma;

5)Ecografia;

6)ECG;

7)Ultrasonografia organelor abdominale;

8) Ultrasonografia rinichilor ;

V. DATELE EXAMINĂRII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE, APRECIEREA LOR

1)Examenul sumar al urinei

Data 10.09.2013 16.09.2013

Culoarea Galben tulbure Galben tulbure

BLD Neg Neg

UBG Norm Norm

BIL Neg Neg

PRO Neg Neg

NIT Pos Neg

KET Neg Neg

ASC 0,6 mmol/l 0,6 mmol/l

GLU Neg Neg

pH 6 5

SG 1,015 1,015

LEU Neg Neg

2)Examenul biochimic al singelui

Data 16.09.2013 Norma

Proteine totale 74,3 62-80

Albumine 39.6 38-54

Uree 1,88 2.5-8.3

Creatinina 66.7 53-115

Bilirubina totala 6.5 0-17

Bilirubina conjugata 3.4 0-5.1

Bilirubina libera 3.1

Glucoza 4.42 3.89-5.84

Proba cu timol 5.9 0-4

ALAT 7.0 0-49

ASAT 14.4 0-46

α amilaza 87.2

Fosfataza alcalina 201.0 100-200

φ glutamiltranspeptidaza 59.3 58.1

Colesterol total 2.89 3.87-6.71

Trigliceride 1.11 0.46-1.88

Potasiul 3.48 3.4-5.3

Sodiul 137.6 130-150

Fierul 8.4 8.9-30

3)Examenul sistemului de hemostaza 16.09.2013

-protrombina dupa Qiuck 93% (70-100% norma)

-fibrinogenul 2.4 g/l (2.0-4.0 norma)

4) hemoleucograma:

>Hemoglobina 109 g/l

>Eritrocite 4.24 10*12/l

>Hematocritul 31.7 %

>Trombocite 453 10*9/l

>Leucocite 10.4 10*9/l

>VSH 31 mm /ora

5)Ecografia 16.09.2013

-Ficat cu contur regulat. Lobul drept 14.7 cm, lobul sting 8.2 cm. Parenchimul omogen cu reflectivitate
medie. Caile biliare intrahepatice nedilatate, vena porta-0.99 cm, vena splenica-0.5 cm

-Colecistul de forma piriform, dimensiuni:6.3 *.2.3 cm, peretii 0.2 cm, fara calculi, coledocul 0.4 cm

-Pancreasul cu contur regulat, dimensiuni: cefal 2.5 cm, corp 1.3 cm, coada 2.2 cm. Structura omogena,
medie.

-Splina 8.7*3.4 cm

-Rinichii:dispusi simetric. Drept 10.2*3.4 cm, cu parenchimul renal de 1.2 cm; sting 9.3*4.1 cm, cu
parenchimul renal de 0.9 cm; raportul parenchim catre zona pielo-caliciala SCB nedilatat. Sinusurile
renale sunt deformate.

-Vezica urinara nestrict delimitat

Concluzie: Inflexiune in colul vezicii biliare

6)ECG 16.09.2013

-Ritm sinusal
-AE intermediara

-Fregventa 95 batai/min

7)Ultrasonografia 16.09.2013: Ficat, pancreas- dimensiuni normale cu modificarea difuza a

parenchimului.

VI. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferencial se face cu:

boala Crohn;

Diverticulita;

Sindromul de intestine iritabil;

iar la persoanele in varsta cancer colorectal.

Diagnosticul de colita ulceroasa a fost pus ape baza:

-acuzelor: durerilor difuze in abdomen,scaun semilichid(20-25 ori pe zi )

-datelor obiective clinice,-datelor paraclinice: 1)nivelul crescut de ALAT si ASAT, , rezultatul ecografiei.

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

Diagnosticul clinic: Colita ulceroasa nespecifica,evolutie cronica recidivanta cu afectarea rectului si a

sigmei.Activitate medie.

Boli asociate: Pancreatita cronica recidivanta cu insuficienta functiei exocrine, acutizare; Colecistita
cronica;Pielonefrita cronica bilaterala;Anemie Fe-deficitaracronica;Sindrom Asteno-neurotic

VIII. ZILNICUL

Starea de gravitate medie. Acuza slabiciune generala ,vertije, inapetenta,dureri in abdomen.

Obiectiv: -tegumente palide, fara edem;- zgomote cardiace diminuate, ritmice;-TA 90 /80;-FCC 95
batai/min;-Abdomenul moale, durere difuza;

-La ultrasonografie schimbari distructive in parenchimul hepatic si a pancreasului;-Semne de pielonefrita

cronica

In baza datelor clinice, paraclinice diagnosticul clinic de Colita ulceroasa nespecifica.

IX TRATAMENTUL INTRASPITALICESC A BOLNAVULUI

>sol NaCl 0,9% 200 ml

>Reorarbilact i.v 200 ml

>sol.Papaverini 2 ml i.m

>sol.Aminoplasna 400 ml i.v

>sol.Nifuraksazyd 220 ml
>Vit.C 10 % 5 ml N 100

>Ac.Aminocapronicum 5 % 100 ml

Comprimate Subtil 2 ori pe zi 8.00:21.00 caps N 20

>sol.Dexametazon 8 mg /2 ml

>tab.Famotidin 200 mg

.Choliver N 100

>tab.Maloox N 40

>comp. Pancreatin 250 UA N 60

XII. EPICRIZA

Internata pe 09.09.2013, externata pe 18.09.2013.

Diagnosticul: Colita ulceroasa nespecifica cronica

-colecistita cronica;

-pancreatita cronica recidivanta cu insuficienta functiei exocrine;

-Pielonefrita cronica;

-Anemie Fe-deficitara cronica;

-Sindrom Asteno-neurotic.

Tipul de externare:Transferare interspitaliceasca.

Se recomanda: dieta ,tratament medicamentos.

Evidenta la : medici specialisti.