I.

ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale
Numele i prenumele
virsta
Domiciliul: adres
Data i ora: mbolnvirii internrii
Diagnosticul la internare (prezumtiv)
Diagnosticul clinic (pozitiv)
De baz
boli concomitente

Chilinari Alexandra Gheorghe

07.08.1946, 67 ani
r. Dubasari, s, Lunga
05.09.2013
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare.
Colecistita cronica acalculoasa

Profesia

Pensionara

2. Acuzele la internare
Dureri in regiunea hipocondrului sting cu iradiere in regiunea pubiana dimineata pe
nemincate. Amaraciune in gura.
3. Istoricul bolii actuale.
A) ---Debutul bolii
Se considera bolnava de 2-3 ani, cind au aparut pentru prima data dureri in epigastru, in
regiunea hipocondrului sting si in regiunea lombara. De asemenea amaraciune in gura. S-a
tratat la locul de trai in r. Dubasari. Fara efect dupa care s-a internat in Spitalul clinic
republican, in sectia gastrologie pentru tratament.
B)Anamneza de asigurare.
--- Asigurata de catre CNAM Nr.021596402.
---pensionara, profesoare.
4. Istoricul vieii bolnavului.
A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare.
Capacitatea de nvtur - satisfacatoare.
Condiiile de via: starea material, locuina, alimentaia, orarul, sub/supraalimentaia,
alimentaia unilateral, abuz de condimente, masticaie deficient.
Deprinderi duntoare: neaga
5. Anamneza alergologic.
Alergie neaga
6. Antecedente morbide, anamneza familiar i ereditar.
a) Anamneza eriditara: nu cunoaste
b) Anamneza familiala:
Maritata la 20 de ani. Are 3 copii.
c) Antecedente:
Pneumonie. Hepatit, tuberculoz, boli infectiose si venerice neaga.
II.

DATELE OBIECTIVE.
1. Examinarea clinic a bolnavei.
Starea general: satisfacatoare
Poziia: activa;
Expresia feii: cu semne de durere
Cunotina: clar

Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta, dezvoltarea

fizic normala.
Tegumentele: obisnuite.
Prul: tipul pilozitii feminin, starea prului - fragil
Unghiile: fragile
esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea cutei adiposo-cutanate n regiunea
iliac 3 cm
Edeme: nu se observa
Ganglionii limfatici periferici: nu se palpeaza.
Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza.
Gtul: proporional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza.
Muchii: bine dezvoltai
esutul osos: deformaii, dureri la palpare i percuie nu se depisteaza
Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale.
2. Aparatul respirator.
La inspectie: Cutia toracica obisnuita corespunde constitutiei.
La percutie: Sunet pulmonar timpanic pe toata aria pulmonara.
Auscultaia: murmur vezicular.
Fr.-18 r/min.

3. Aparatul cardiovascular
Inspecia.
Vasele gtului: pulsaia patologic a aarterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor
jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Regiunea precordial: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 0,5cm mai
medial de linia medioclavicular. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n
regiunea cordului si a vaselor mari nu se atest. (sediul, , alte senzaiila palpare freamtul
sistolic, diastolic, freamt pericardiac).
Percuia.
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara la nivelul coastei III.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta marginea dreapta a sternului;
Stinga 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara la nivelul coastei III.
Auscultaia. Zgomotelor cardiace: n focarul mitral, aortic, n spaiul intercostal II
din dreapta, din stnga sternului, la abaza apendicelui xifoid, n apex clare, ritmice, cu
caracteristici satisfacatoare. FCC-70/min; Ps- 70 b/min.
Tensiunea arterial 140/90 mmHg
4. Aparatul digestiv.
Inspecia.
Cavitatea bucal: limba este umeda, saburata.
Abdomenul
Abdomenul simetric, putin balonat.
Palpatia: dureri moderate in regiunea epigastrica, hipocondrul drept si pe traiectul sigmoidului.
Ficatul: nedureros la palpare, sub rebordul costal, dimensiunile 11*9*8.
Splina nu se palpeaza.
Pancreasul: dureros la palpare.
2

5. Sistemul urinar.
Palparea. Bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se
palpeaza; senzaia de durere lipseste.
Percuia. Simptomul Jordano - negativ.
6. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip femenin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip femenin.
Palaprea. Glanda tiroid se palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma,
nedureroasa la palpare.
8. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de
evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Se remarca o incordare
nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare, putin majorate
III.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
Luind in consideratie acuzele bolnavei, istoricului bolii si examenul obiectiv: dureri in regiunea
epigastrica, hipcondru sting, amaraciune in gura.
Analizind toate aceste date putem deduce diagnosicul prezumptiv: pancreatita cronica

IV.

PLANUL EXAMINRII
INVESTIGAIILOR.
Planul investigatiilor:

ULTERIOARE

A BOLNAVULUI

1.analiza generala a singelui

2.analiza urinei
3.analize biochimice
4.USG
5.teste imunoserologice.
6. FEGDS
Rezultatele:
Analiza generala a singelui 6.09.2013
rezultatul
Hb
130
Er
4.6
IC
0,97
Leucocite
7,1
Trombocite
208
Neutrofile:
Nesegmentate
6
Segmentate
63
Euzinofile
2
Bazofile
1
Limfocite
27.8
Monocite
5,2

Norma
120,0-140,0 g/l
3,7-4.7 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l
1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
3

REZULTATELE

VSH

15

2-10 mm/h

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei anemii minime (Hb-98g/l),

Si un accelerarea VSH.
Analiza biochimica a singelui 27.04.2013
Protrombine
104%
creatinina
69.9
Fibrinogene
3,8 g/l
Bilirubine tot
12,8 mcmol/l
indirecta
5,8 mcmol/l
directa
7.0 mcmol/l
Uree
4,3mmol/l
glucoza
5,72 mmol/l
ALAT
19.9 un/l
ASAT
25,6 un/l
Proba cu timol
1,8 un
Analiza urinei 27.04.2013
Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Ph
Proteine
Glucide

60 ml
Galbena
Transparenta
1030
5
Neg
Norma

USG:
Tablou de colecistita cronica litiazica. Colecistul 7,1*3,1 cm, peretii 0,42cm, calcul d=2,0 cm.
Schimbari difuze in parenchimul hepatic si pancreatic.
ECG
Ritm sinusal. FCC 70 b/min
AEC semiverticala
Bloc pe ramul posterior sting a fasciculului Hiss.
Semne de supraincarcare a atriului sting
4

Schimbari difuze moderate in miocard.

Spirografia 29.04.2013
Concluzie: Dereglarea functiei ventilatorii a plaminilor usor exprimata de tip restrictiv.
V.

DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

- De baz:
Luind in consideratie:
acuzele bolnavei: dureri periodice in regiunea hipocondrului drept , care iradiaza in coloana
vertebrala si clavicula dreapta, greturi periodice, voma, amar in gura, pierderea apetitului,
slabiciuni si fatigabilitate;
anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psihoemotionale stresante, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta;
datele examenului obiectiv: La palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora,
defans muscular moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr
pozitive;
datele evolutiei maladiei: Se considera bolnava de 5 ani, cind in urma investigatiei USG s-au
depistat calculi in vezica biliara. Periodic sufera de colice biliare. Ultimii 2 ani au aparut dureri
in regiunea hipocondrului drept, care iradiaza in coloana vertebrala, greturi, amar in gura.
diagnosicul prezumptiv: Colecistita acuta calculoasa;
Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:
AGS leucocitoza cu devierea spre stinga.
USG:
Tablou de colecistita cronica litiazica. Colecistul 7,1*3,1 cm, peretii 0,42cm, calcul d=2,0 cm.
Schimbari difuze in parenchimul hepatic si pancreatic.
Putem defini dignosticul clinic: colecistita cronica calculoasa.
- Bolile asociate:
pneumonie

VI.

TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAIE. MEDICAMENTE.

Regimul de pat nesever.
Dieta inainte de operatie nimic, apoi dieta N5
La internare s-a efectuat tratament conservator- perfuzie 2l cu preparate reologice, spasmolitice,
antibioticoterapia complexa.
Luind in cosideratie ca tratamentul farmacologic a ramas neefecutiv, s-a indicat colecistectomie
programata, cu anestezie generala, respiratie dirijata.
Colecistectomia:
29.04.2013
Sub anestezie generala s-a efectuat carboxiperitoneu. La revizia vezicii biliare cu calculi,
coledocul 0,5 cm. S-a efectuat colecistectomie anterioara dupa metoda anterioara cu cliparea
ductului si arterei cistice. Hemostaza, drenaj subhepatic. Plagile suturate. Pansament aseptic.
Piesa operatorie:
Vezica biliara calculoasa multipla.
Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru.
Diagnosticul : Colecistita cronica calculoasa. Miom uterin multinodular
Tratamenul

Tratamentul/datele
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml
Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+
Sol.pananghin 10ml
Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m
Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m
Sol ketanov1 ml 3 ori i/m
Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m
Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v

2
9
+
+
+

3
0
+
+
+

31

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

Continua tratamentul conform foii de indicatie.

VII. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capacitatea de munc, reabilitarea.
Pronosticul :
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: favorabil.
VIII. EPICRIZA.
Pacienta Gherciu Pavlina, in virsta de 44 de ani, din Chisinau, s-a internat pe data de
27.04.2013 in IMSP SCM Sf Arh. Mihail sectie de chirurgie generala cu urmatoarele acuze:
dureri in regiunea hipocondrului drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta,
greturi periodice, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni, febra 38,5C si
fatigabilitate.
Diagnosticul prezumtiv de colecistita cronica calculoasa a fost stabilit pe baza: acuzelor
bolnavei: dureri periodice in regiunea hipocondrului drept , care iradiaza in coloana vertebrala
si clavicula dreapta, greturi periodice, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni si
fatigabilitate;
anamnezei: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psihoemotionale stresante, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta;
datelor examenului obiectiv:
La palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora, defans muscular moderat.
Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr pozitive;
datelor evolutiei maladiei:
de 5 ani in urma, in urma investigatiei USG se depistase calculi, si prezenta: dureri in
hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. Accese de colice
biliare.
Analiza generala a singelui 27.04.2013
resultatul
Norma
Hb
98
120,0-140,0 g/l
Er
3.64
3,7-4.7 * 1012 l
IC
0,97
0,85-1,05
Leucocite
7,1
4,0-9,0 * 109 l
Trombocite
208
180,0-320,0 *109 l
Neutrofile :
Granulocite
67.0%
Limfocite
27.8
19-37%
Monocite
5,2
3-11%
6

VSH

15

2-10 mm/h

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei anemii minime (Hb-98g/l),

Si accelerarea VSH.
Analiza biochimica a singelui 27.04.2013
Protrombine
104%
creatinina
69.9
Fibrinogene
3,8 g/l
Bilirubine tot
12,8 mcmol/l
indirecta
5,8 mcmol/l
directa
7.0 mcmol/l
Uree
4,3mmol/l
glucoza
5,72 mmol/l
ALAT
19.9 un/l
ASAT
25,6 un/l
Proba cu timol
1,8 un
Analiza urinei 27.04.2013
Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Ph
Proteine
Glucide

60 ml
Galbena
Transparenta
1030
5
Neg
Norma

USG:
Tablou de colecistita cronica litiazica. Colecistul 7,1*3,1 cm, peretii 0,42cm, calcul d=2,0 cm.
Schimbari difuze in parenchimul hepatic si pancreatic.
ECG
Ritm sinusal. FCC 70 b/min
AEC semiverticala
Bloc pe ramul posterior sting a fasciculului Hiss.
Semne de supraincarcare a atriului sting
Schimbari difuze moderate in miocard.
Spirografia 29.04.2013
Concluzie: Dereglarea functiei ventilatorii a plaminilor usor exprimata de tip restrictiv.
7

Colecistectomia:
29.04.2013
Sub anestezie generala s-a efectuat carboxiperitoneu. La revizia vezicii biliare cu calculi,
coledocul 0,5 cm. S-a efectuat colecistectomie anterioara dupa metoda anterioara cu cliparea
ductului si arterei cistice. Hemostaza, drenaj subhepatic. Plagile suturate. Pansament aseptic.
Piesa operatorie:
Vezica biliara calculoasa multipla.
Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru.
Diagnosticul : Colecistita cronica calculoasa. Miom uterin multinodular
Tratamenul
Tratamentul/datele
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml
Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+
Sol.pananghin 10ml
Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m
Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m
Sol ketanov 1 ml 3 ori i/m
Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m
Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v

2
9
+
+
+

3
0
+
+
+

31

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

Evolutia postoperatorie favorabila, fara complicatii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste 3
zile. Plaga a regenerat per prima, suturile peste una s-au inlaturat peste 7 zile, celelalte -8 zile
Recomandari:
Regim general
Dieta N5
Tratament:
Colenzim cite 2 pastile de 3 ori/zi
Preparate de origine vegetala: Infuzii de matasa de mais, menta,patrunjel. Sondaje oarbe
1/saptamina cu sorbit.
Hidrocoleretice: EssentuchiN7,N4, Borjomi
Dupa 6 luni se recomanda tratamentul balneo-sanatorial.
Dispansarizarea. Sa se prezinte la consultatie peste o luna.