Caz 1

Pacienta sex feminine

Varsta – 56 ani

Mediul – rural

APF - N=2,C-3

APP -IVS CI.II

- HTA

AHC – fara importanta

Debut boala in urma cu 3 luni cu dureri lombare ,febra, sangerare pe cale vaginala

Uree -188 mg/dl, Creatinina-6,5 mg/dl

G-49 kg

I-160 cm

Ecografie –UHN ( hidronefroza ) bilaterala

Se prezinta in urgenta-si se practica nefrostomie stg percutanata

CT T-A-P:torace fara procese inlocuitoare de spatiu,parenchim renal cu grosime de 10-15 mm pe dr,15-

20 mm pe stg.

Nefrostoma stg,dilatatie caliceala,secretie bilateral prezenta. Uretere dilatate.

Adenopatie iliaca int. Dr. 21/11 mm. Col uterin marit de volum 52/43 mm cu stergerea planului de
separare fata de vezica urinara si inglobare uretere terminale . Corp uterin marit de volum. Parauterin
stg formatiune chistica 35/45 mm fara lichid in cavitatea peritoneala.

Biopsie col uterin cu BHP ( biopsie hepatica percutana )- carcinom nediferentiat.

Pacienta la examenul clinic:

Tegumente si mucoase palide,abdomen suplu,sensibil la palpare in hipogastru.

Tranzit intestinal incetinit,nefrostoma permeabila,functionala,orientata temporo-spatial,

constienta,cooperanta

Fara alte modificari semnificative

IP=2

Hb=10,2g/dl

L=7500
Tr=180000

TGO=27

TGP=20

Glicemie =92

Creatinina =1,3 mg/dl

TA=180/90 mmHg

1.Precizati stadiul bolii (localizat/avansat sau metastazat)

Metastazat

2.Completati bilantul preterapeutic cu investigatiile care lipsesc

-examen citologic vaginal

-biopsie endometru

-colposcopie

-conizatie

-histeroscopie

-rectoscopie

-biopsie tumorala in vederearealizarii examenului histologic si examenului imunohistochimic IHC

-marker SCC-A,CA 125,CAE

-urografie i.v. - pentru evidentierea modificărilor renale

-IRM

-PET-CT

3.Specificati ce alte tipuri histologice se pot intalni

de verificat daca e bine!

-Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv

-Adenocarcinomul invaziv care poate prezenta următoarele forme histopatologice:

- adenocarcinom pur

- carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)

- endometrioid

- cu celule clare

- adenocarcinom mucinous
- adenocarcinom seros

4.Specificati care sunt optiunile terapeutice disponibile in acest caz

-radioterapie

-chimioterapie

-brahiterapie?

-chirurgie

5.Specificati toxicitatea tardiva a medicatiei citostatice

-al doilea cancer – riscul unui al doilea cancer (mai frecvent o leucemie acuta sau un limfom non-
Hodgkin) dupa chimioterapie este crescut in cazul utilizarii unor agenti alchilanti, care au si proprietati
mutagenice, de exemplu mustargen, procarbazina.

-sterilitate – riscul sterilitatii dupa chimioterapie depinde de citostaticele folosite (mai mare la alchilanti),
de dozele acestora, iar la femei creste cu varsta.

-depresie imunologica

6.Precizati prognosticul si identificati particularitatea cazului

-negativ? casexie ,metastaze

-particularitate? :

7.Mentionati reactii tardive radio-induse

stenoze ureterale

cistita radica complicata uneori cu cistita hemoragica

uretero-hidronefroze

sterilitate

anovolutie, menopauza

Caz 4

Pacienta CP,47 ani

Mediul urban

AFP: menarha 12 ani, nasteri=2, interuperi sarcina=2,ciclu menstrual regulat,flux normal

APP: melanom malign torace posterior reg scapulara dr,operat la varsta de 37 ani

BHP: melanom malign Clark 2

AHC: mama cu cancer mamar la varsta de 45 ani

In noiembrie 2019,pacienta isi autopalpeaza un nodul la nivelul glandei mamare stg. Se prezinta in
seriviciul oncologic,este indrumata pt investigatii-mamografie,ecografie glanda mamara.

Bopsie tumora glanda mamara stg - BHP ( biopsie hepatica percutana) : carcinom ductal invaziv G3

Teste IHC(examen imunohistochimic ): RE=85%,RPgr=25%, Ki67=35%, HERneu-negative

Ecografie: in cadran supero-extern,san stg,formatiune cu caracter neregulat hipoecogena,structura

neomogena,microcalcificari, 2,2/1,3 cm. Adenopatie axilara stg 1.1 cm hipoecogena.

CT TAP: Torace: Plamani - lob mediu si inferior dr: noduli de 3 respectiv 6 mm cu aspect sechelar,fara
adenopatii hilare sau mediastinale .

Tiroida cu dimensiuni crescute,multipli noduli iodofili

Ficat - dimensiuni : structura normala

Uter cu noduli miometriali slab iodofili de tip fibromatos,fara lichid intraperitoneal

pelvin.

Cerinte :

1.Completati la bilantul preterapeutic cu investigatiile de laborator si imagistice care lipsesc si

necesita a fi recomandate pentru tratament

-hemoleucograma

-VSH

-glicemie

-uree,creatinina

-TGP,TGO

-mamografie

-IRM

-determinarea receptorilor estrogenici si progesteronici

-fosfataza alcalina

-CA 15-3 - marker foarte sensibil in toate stadiile cancerului mamar

-calcitonina,tiroglobulina

-ACTH,ADH,parathormon ? (pt sindrom paraneoplazic bronho pulmonar)

2.Incercati sa stadializati aceasta pacienta in functie de informatiile pe care le-ati primit

(localizat/avansat/avansat loco-regional sau metastazat)

Metastazat
 3.Ce optiuni terapeutice avem in acest caz cu exemplificare medicamente active in cancerul
mamar si precizati contraindicatiile relative ale chimioterapiei

-hormonoterapie: Tamoxifen

-citostatice

Medicamente active:

-Fulvestrant

-Antracicline (Doxorubicina,Erubicina)

-Taxani(Paclitaxel,Docetaxel)

-Antimetaboliti (Capecitabina,Gemcitabina)

-Vinblastina

Contraindicatiile relative ale chimioterapiei :

Øgrade severe de insuficienta renala, hepatica, cardiaca dozele de citostatice se administreaza in functie
de valoarea constantelor biologice

Ø asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe, tulburari psihice

Ø in caz de asociere cu boala neoplazica a unor afectiuni care pot fi agravate de administrarea
citostaticelor(de ex. Fibroza pulmonara poate fi agravata de administrarea Bleomicinei)

Ø chimiorezistenta tumorii

Ø copii de varsta sub 3 luni

Ø pacienti necooperanti

Ø persoane varstnice, debilitate

Ø depresie psihica sau lipsa de cooperare

Ø varsta mai mare de 75 ani

Ø anemie sub 8g/dl, hiponatremie

4.Identificati factorii de risc

Predispoziţia genetică,

Expunerea la estrogeni (endogeni şi exogeni)

Radiaţiile ionizante,

Numărul mic de naşteri

Avorturile spontane sau induse

Antecedentele de hiperplazie atipică

Dieta occidentală,

Obezitatea

Consumul de alcool

5.Precizati leziunile precanceroase aferente acestei localizari

Leziunile precanceroase – depistate de obicei prin mamografie incluse in categoria mastozelor chistice,
in particular al mastopatiilor proliferative.

Reprezentate de hiperplaziile atipice ductale si lobulare, carcinoamele ductale si lobulare in situ

Prezinta risc de 10-30% de evolutie spre carcinom invaziv

Carcinomul lobular in situ – indicator al riscului de cancer invaziv

Carcinomul ductal in situ – precursor real al cancerului invaziv

6.Argumentati daca in acest caz exista sau nu indicatie de imunoterapie

Nu,deoarece aceasta este indicata in cazurile in care HER 2 este pozitiv.

7.Evaluati prognosticul si particularitatile cazului

Caz 5

Pacient in varsta de 67 de ani, de sex masculin, din mediul urban

AHC – nesemnificative

APP – nesemnificative

APF – ulcer gastric operat 2000

Istoricul bolii- rectoragii instalate de 6 luni declarative

CVM – fumator de 20 de ani, 20 tigarete/zi cu ECOG=2

Se prezinta in urgenta pentru urm. motive :

· Dureri abdominale difuze

· Lipsa tranzit intestinal pentru materii fecale si gaze de aproximativ 4 zile

· Rectoragii

· Disfagie pentru solide cu insuficienta respiratorie cronica

· Adenopatii laterocervicale bilaterale cu dimensiuni 4/3 cm pe dr. si 3/2 cm stg. Imobile pe planurile
profunde, dureroase la palpare
Investigatii :

· L = 12500/mm3

· Hb=8.5 g/dl

· PLT=485.000/mm3

· Uree=86,42mg/dl

· Creatinina=1,45 mg/dl

· CAE ( Antigenul carcinoembrionar)=6,8 ng/ml

· CA19-9=10,7 u/ml

· TGP=21 U/L

· TGO=26 U/L

RX Abdominala pe gol: evidentiaza nivele hidro-aerice in etaj superior abdominal.

Examen ORL: formatiune tumorala, infiltrative, situata la nivelul epilotei extinsa spre sinus piriform, corzi
vocale libere

Biopsie rectala recoltata in urma cu 1 luna cu rezultat HP : Adenocarcinom, G2

Biopsie epiglota cu rezultat HP: carcinoma scuamocelular, G3

CT pelvis: perete rectal ingrosat, iodofil, cu dimensiuni aproximativ 21/11mm, adenopatii bilaterale iliace
comune, iliace interne si presacrate.

Cerinte :

1. Precizati stadiile afectiunilor neoplazice: localizat / avansat sau metastazat

Cancer ORL- avansat loco-regional

Cancer colo rectal-metastazat

2. Completati investigatiile care fac parte din bilantul preterapeutic si nu au fost mentionate

-VSH

-Glicemie

-markeri:SCC-A,CA 50,POA (CA 50 si POA pt cancer pancreatic)

-IRM

-PET CT
3. Ce optiuni terapeutice exista si precizati medicamentele citostatice eficiente in localizarea
neoplazica respective precum si efectele secundare acute ale citostaticelor prescrise

-chimioterapie

-radioterapie

-tratament chirurgical

Citostatice

-Cisplatinul(toxicitate renala)pt cancer ORL

-Carboplatinul(trombocitopenie) pt cancer ORL

-Bleomicina(sindroame febrile,hipotensiune)pt cancer ORL

-5-Fluorouracilul (toxicitate gastro-intestinala care se poate manifesta prin stomatita,esofagita,diaree) pt

cancer de colon

-Capecitabina (toxicitate hematologica usoara,stomatita,diaree) pt cancer colon

-Gemcitabina(fibroza pulmonara) pt cancer ORL

-Uracil-Tegafur pt cancer colo-rectal

-Irinotecan (diaree) pt cancere de colon si rect metastazate

4. Care va fi prima afectiune neoplazica tratata si de ce?

Cancerul colorectal din cauza ocluziei ce reprezinta o urgenta.

5. Care este prognosticul pentru fiecare localizare neoplazica?

Cancer ORL-prognostic bun

Cancer colo-rectal -prognostic rezervat

6. Precizati tratamentul antialgic prescris conform scalei analog vizuale ( durere scala analog
vizuale = 8 )

Se administreaza opioide majore :

Morfina 30mg la 3-4h

Oxicodon 30mg la 3-4h

Fentanyl 25-100 ug/72h

Hidromorfon 10-40 la 8-12h

Metadona 10mg la 6-8h

7. Precizati particularitatile cazului daca exista.

Prezenta a 2 tumori primare cu localizari diferite la nivelul aparatului digestiv fara legatura intre ele.
Caz 7

O.G. , 77 ani, mediul urban

Motivele prezentarii : dispnee, dureri toracice ( SAV = 7 ), cefalee

G=65kg

I=166cm

AHC : frate: TM bronhopulmonar

APP :

- Prostatectomie + limfadenectomie pelvina ( TM prostate ) 2017

- Radioterapie paliativa la nivelul bazinului in XI 2019

- DZ II, HTA

CVM : fost fumator pac x 15 ani, lucrator in cocserie

Debut boala in septembrie 2019 cu dispnee, astenie fizica marcata, dureri ale coloanei lombare, bazin

1) TM bronho-pulmonara dr. T3N2M1OSS. RTE paliativa bazin dr.+stg. In X 2019 si XI 2019.

Biopsie bronsica in iulie 2019 cu BHP – adenocarcinoma pulmonar

Teste IHC : TTF1 pozitiv

Testare ALK – fara expresie fenotipica pentru Ac anti-ALK

Mutatie EGFR – negative

(VII 2019) – Tratament cu inhibitori tirozin kinaza+bifosfonati

2) TM prostata operata – prostatectomie radicala cu limfadenectomie pelvina in 2017 cu BHP

( 04/2017) – Adenocarcinom al prostatei de grad inalt Gleason 9 ( 4+5) asociat cu carcinoma
microcellular neuroendocrine, cu invazia capsule prostatice si a tesuturilor periprostatice, invazie
perineurala si vasculara, invazia marginilor de rezectie si invazia veziculelor seminale si a canalului
deferent.

P T3bN1Mx V1 Pn1 R1 G3

Scintigrafie osoasa in iulie 2017 – fara determinari secundare

Scintigrafrie osoasa din 09/2019 arii hipercaptante la nivelul coloanei vertebrale. T11 si L4, bazin osos
Biologic :

PSA = 0,01 in septembrie 2019

Hb=11,8 g/dl

Le=11.000/mm

Tr=480.000/mm

Uree=44mg/dl

Creatinina=0,74mg/dl

TGO=23 U/L

TGP=18 U/L

GGT=26 U/L

Status de performanta=2, dureri col. toracala si toracice evaluate pe scala analog-vizuala=8

CT torace (04/2020) :

Masa tumorala pulmonara dreapta cu invazie hilara si extindere mediastinala in progresie dimensionala
fata de examinarea din XI 2019.

Determinari secundare vertebrale toracale

Cerinte :

1. Ce investigatii recomandati pentru completarea bilantului preterapeutic, care nu au fost

precizate?

-scintigrafie osoasa

-PET CT

-medianoscopie

-citologia sputei

-citologie din lichid pleural

-ECG

2. Incadrati intr-un stadiu tumora primara ( localizat / avansat / metastazat )

Metastazat? (la nivel osos)

3. Precizati optiuni terapeutice in tumora bronho-pulmonara la momentul actual, citostatice active

in cancerul bronhopulmonar, precizati efectele secundare ale inhibitorilor de tirozin kinaza

Optiuni terapeutice :
CHIRURGIE

CHIMIOTERAPIE

RADIOTERAPIE

TERAPIE PERSONALIZATA- erlotinib, gefitinib, afatinib

Imunoterapie

•Chimioterapice active:

–Cisplatin + Vinorelbin

–Cisplatin + Gemcitabine

–Carboplatin

–Carboplatin + Gemcitabine

–Paclitaxel + Carboplatin

–Vinorelbin

–Pemetrexed

Efecte secundare ???

4. Identificati factorii de risc

•fumatul

•expunerea la radiaţii

•expunerea profesională / ambientală :

azbest

radon

fumat pasiv

5. Specificati ce sindroame paraneoplazice se pot intalni.

Sdr. Cushing

6. Specificati tratamentul antialgic recomandat.

Se administreaza opioide majore :

Morfina 30mg la 3-4h

Oxicodon 30mg la 3-4h

Fentanyl 25-100 ug/72h

Hidromorfon 10-40 la 8-12h

Metadona 10mg la 6-8h

7. Evaluati prognosticul si particularitatea cazului.

Caz 8

Pacient 57 ani,sex masculin

AHC – nesemnificative

APP – Limfom Hodgkin(1995) radio-chimiotratat, Boala aortica degenerativa

Conditii de viata si munca – fumator 10 x 20 PA,inginer constructor

Debutul bolii in august 2019 cu dispnee de efort,astenie fizica

09.2019 CT Cap si torace : masa tumorala pulmonara segment anterior LSD 4/3 cm,atelectazie
pulmonara – micronoduli sateliti,adenopatii mediastinale – stationare,pana la 13 mm paratraheal.
Cerebral – fara leziuni heterodense.

Bronhoscopie cu biopsie bronsica BHP – adenocarcinom pulmonar .

Teste IHC – adenorcarcinom pulmonar.

Testare ALK – fara mutatie ALK

Testare EGFR – negative

Urmeaza tratament

CT 01.2020

Proces proliferativ – atelectatic pulmonar dreapta stationar dimensional.

Noduli pulmonari secundari in progresie numerica si dimensionala

Esapament pleural drept

Usoara progresie dimensionala a adenopatiilor mediastinale

Aprilie 2020

IP=2

Ex pe aparate si sisteme in limite normale

Hb = 14 g/dl

L= 8160 u/l
Tr= 426000 u/l

Uree= 39 mg/dl

Creatinina= 0,9 mg/dl

Bilirubina totala= 0,45 mg/dl

Glicemie= 112 mg/dl

TGO= 20 u/l

TGP= 21 u/l

GGT= 41 ,00 u/l

CT Torace,abdomen si pelvis Aprilie 2020 : masa tumorala 108/92 mm care inglobeaza bronhia primitiva
dr si mediastinul si ajunge in contact cu vena cava superioara,aorta toracica, traheea, esofagul si artera
pulmonara dr. Determinari secundare pulmonare si pleurale,adenopatii mediastinale 20-25 mm.

Pleuropericardita

Splenectomie

Ficat , pancreas, rinichi fara modificari CT

1.Precizati stadiul bolii: localizat/avansat/metastazat

Avansat loco-regional

2.Completati bilantul preterapeutic cu investigatii biologice si paraclinice care lipsesc

EKG

IDR la tuberculina

Rx toracica P-A

TTF-1 - pentru adenocarcinom

citologia sputei

citologie din lichidul pleural

biopsierea ganglionilor periferici măriţi

medianoscopie

PET-CT

3.Specificati ce optiuni terapeutice avem in acest caz si ce tratament ar putea efectua pacientul
in perioada septembrie 2019-ianuarie 2020-aprilie 2020

-radioterapie si chimioterapie

-rezectie chirurgicala a leziunilor satelite

 4.Precizati ce medicamente se pot administra la pacientii cu mutatie EGFR si efectele secundare

•In cazul mutatiilor EGFR :

–Erlotinib

–Gefinitib

–Afatinib

Efecte secundare:

-rash cutanat

-Diaree

-Pneumonie interstitiala difuza

-Sdr. de eliberare al citokinelor :

febra, frison, hipotensiune mergand pana la

bronhospasm cu dispnee si angioedem

Se mai pot asocia: greata, varsaturi, fatigabilitate, cefalee, rinita, prurit, uriticarie, roseata.

5.Specificati daca pacientul beneficiaza de radioterapie cu intentie curativa/paliativa in aprilie

2020

6.Care sunt sindroamele paraneoplazice care pot aparea in acest caz?

-degetele hipocratice

- granulocitoza ???

- Sdr. Cushing

-Sindromul secreţiei tumorale inadecvate de

hormon antidiuretic

7.Identificati factorii de risc

•fumatul
•expunerea la radiaţii

•expunerea profesională / ambientală :

azbest

radon

fumat pasiv

8.Precizati prognosicul bolii si particularitatea cazului

Prognostic rezervat