- Manual de chirurgie pentru studeni -

ABCESELE HEPATICE
Bogdan Dorobanu, Irinel Popescu

1. DEFINIIE Abcesul hepatic reprezint o colecie purulenta dezvoltata intrahepatic, si poate fi unic sau multiplu. 2. ISTORIC Hippocrate (cca. 400 IC) a fost printre primii care a recunoscut entitatea de abces hepatic, iar la nceputul secolului al 19-lea Bright i ulterior Fitz i Dieulafoy au sugerat implicarea patogenica a ameobei n etiologia abceselor hepatice, primul caz de abces ameobian fiind documentat de ctre Osler n 1890. 3. INCIDENA Incidena abceselor hepatice a rmas n general neschimbata n ultimii 60 de ani, cu o prevalenta de aproximativ 8-16 cazuri la 100000 de internri, dar cu modificarea grupelor de virsta de la decadele 3-4 la decadele 4-6 (n ultima perioada cu creterea incidenei la pacientii peste 60 de ani) si cu egalizarea repartitiei intre barbati si femei (cu excepia abceselor amoebiene unde raportul este de 9-10:1 :). In centrele cu predominenta patologiei hepatice incidena este mult mai mare, n cazul Clinincii de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni ajungind la 128 de cazuri de abcese hepatice intr-o perioada de 7 ani (2002-2008) raportate la aproximativ 34000 de internri, cu o distributie pe sexe de 76 la 52(1,46:1) . 4. ETIOLOGIE Abcesele hepatice pot avea etiologie bacteriana (nespecifica sau specifica), fungica sau amoebiana. Flora gastrointestinala este implicata patologic in peste 75% din abcesele hepatice cu Escherichia coli pe primul loc (35-45%) urmata de Klebsiella pneumoniae (infecie mai severa asociata cu formare de bule de gaz, i mai frecventa la pacienii diabetici) i de Staphylococcus aureus i streptococi de grup A n aproximativ 20-25% din cazuri. Bacteroides fragilis , dar i Fusobacterium Spp. i Clostridium Spp sunt cei mai frecveni germeni anaerobi izolati in AH anaeorbe. Prin utilizarea unor metode microbacteriologice adecvate au fost evideniate i abcese cu streptococi microaerofili (S. milleri fiind extrem de agresiv). Prin introducerea acestor noi metode microbiologice s-a reuit scderea drastica a numrului de abcese criptogenice la 13%, iar pina la 90% din culturi sunt pozitive. Abcesele cu diferite specii de Candida apar mai ales la pacienii cu transplant hepatic sau aflai sub chimioterapie pentru leucemie. 5. PATOGENIE In cazul abceselor piogene au fost descrise mai multe mecanisme: 1. contaminare ascendenta biliara cea mai frecventa cale de contaminare, obstrucia ductala extrahepatica(litiazica, cancer- biliar sau pancreatic, sau iatrogena) i colangita secundara Fig. 1 reprezentind 30-50% din cazuri. In cazul obstruciei complete asociate cu presiuni crescute n arborele biliar apare aa numita !colangita acuta supurativa" cu microabcese miliare, iar dac obstrucia nu este completa se constitue abcese unice, macroscopice. Acelai mecanism ascendent este incriminat i n cazul contaminrii chistelor hepatice (hidatice sau seroase) ca i n cazul bolii Caroli.

609

- sub redacia Eugen Brtucu -

Fig. 1 Abces hepatic segmente 5-6 dupa abces hepatic segmente 3-4 operat (hepatectomie atipica 1998) prin litiaza colecisto-coledociana operata (colecistectomie , hepaticojejunoanastomoza - 1996) Piesa de hepatectomie atipica segmente 5-6 (s-a efectuat si enterotomie - explorarea anastomozei hepatico-jejunale ! enterorafie) 2. contaminare hematogena cu doua cai de diseminare portala sau arteriala. In primul caz AH apar prin tromboflebita supurativa a venei porte secundara apendicitei Fig.2 , diverticulitei, pancreatitei i a hemoroizilor infectai.

Fig.2 Abcese hepatice multiple lob drept la un pacient cu pileflebita, peritonita acuta generalizata si sepsis sever prin apendicita acuta gangrenoasa perforata cu plastron periapendicular abcedat si eclatat intraperitoneal

610

- Manual de chirurgie pentru studeni Infecia arteriala hepatica poate apare prin bacteriemii sistemice(cel mai frecvent microabcese miliare) fie prin tromboza arterei hepatice dup transplant hepatic(mai frecvent la copii) sau n cadrul trombozei terapeutice AH (hemobilie, tumori hepatice) 3. traumatismele hepatice penetrante sau nepenetrante se pot complica cu abcese Fig.3 prin necroza, hemoragie i biliragie la nivelul acestora, sau iatrogen n urma manevrelor chirurgicale (hepatorafiile ce apropie marginile plgii au fost proscrise).

Fig.3 Abces hepatic segment III prin corp strain -os de peste 4. contaminare directa prin propagarea unui proces infecios de vecintate(piocolecistita, abces subfrenic, perforaie gastrica sau intestinala) 5. alte mecanisme pot fi reprezentate de necroze tumorale hepatice , infectarea cavitatii restante dupa chist hidatic hepatic operat, sau n cadrul tratamentului tumorilor hepatice prin crioterapie sau radiofrecvena. In Clininca de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic mecanismele implicate au fost in ordinea frecventei colangita (secundara litiazei colecistocoledociene, iatrogena in urma refluxului la nivelul diverselor montaje biliodigestive, dar si in contextul unor tumori de CBP sau pancreatice, si mult mai rar in boala Caroli), infectarea cavitatilor restante postoperatorii (pentru CHH cel mai frecvent , dar si dupa rezectii hepatice atipice sau reglate), si nu in ultimul rind contaminarea directa prin infectii de vecinatate (piocolecistite, abcese intraabdominale) sau tumori hepatice infectate (per primam/dupa radiofrecventa). Dintre cauzele rare sunt de mentionat 2 traumatisme directe prin os de peste si respectiv, de pui. 6. CLASIFICARE Abcesele hepatice au fost impartite dup distribuia leziunilor, dimensiuni, clinica i tipul tratamentului necesar n macro i microabcese. Astfel, macroabcesele hepatice sunt de regula unice sau confluente, limitate la un lob hepatic (55% din cazuri n segmentele posterioare hemificat drept) cu simptomatologie subacuta i necesita drenaj. Macroabcesele se pot complica cu fisurare intraperitoneala i peritonita secundara, ruptura n cavitatea pleurala sau pericard, ruptura intr-un organ cavitar. Microabcesele reprezint 35% din cazuri, sunt multiple, bilaterale, cu forme clinice acute i necesita tratament medical ce vizeaz leziunea primara.

611

- sub redacia Eugen Brtucu 7. DIAGNOSTIC 7.1 Manifestri clinice Semiologia AH este nespecifica, tabloul clinic rezumandu-se in multe cazuri la febra. Asociate febrei se pot nregistra i alte simptome nespecifice precum astenia, greata, vrsturi, dureri abdominale care sa domine tabloul clinic. n funcie de patogenie pot aprea simptome specifice: icter n cazul obstruciei biliare (pacienii cu AH de etiologie biliara se prezint de regula mai repede la internare), insuficienta cardiaca n cazul endocarditei. n general, microabcesele au o simptomatologie acuta, cu febra, frisoane, transpiraii profuze, dureri n hipocondrul drept, alterarea strii generale pina la stare de soc, insuficienta hepatica. n cazul macroabceselor simptomatologia este subacuta, cu evoluie de la citeva zile la citeva saptamini, cu febra(90% din cazuri), vrsturi (50-75%), transpiraii nocturne, anorexie, scdere n greutate. Rar, n rupturile intraabdominale ale abceselor, tabloul clinic poate deveni acut, cu peritonita i soc septic. 7.2 Examen de laborator Probele biologice nu sunt specifice i reflecta n general sindromul infecios bacterian. Aproape n toate cazurile de abcese piogene testele hematologice i hepatice sunt modificate, leucocitoza fiind prezenta n peste 75% din cazuri (absenta ei nu exclude diagnosticul de AH) iar anemia este constata la 50-65% dintre pacieni. n cazul probelor hepatice, creterea fosfatazei alcaline a fost observata la peste 74% din pacieni iar creteri ale bilirubinemiei la 40%. Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 50% din cazuri. 7.3 Imagistica a. Ecografia este investigaia de !prima linie" i permite stabilirea diagnosticului cu o acuratee de 85-95% (pentru leziuni peste 2 cm).

Fig.4A CT # Tumora inflamatorie abcedata segm. V # Piesa de hepatectomie atipica segm. V

612

- Manual de chirurgie pentru studeni b. Examinarea TC Fig.4 are cea mai mare sensibilitate (95-100%) pentru stabilirea diagnosticului AH peste 0,5 cm i poate decela i focarul de plecare.

Fig.4B Pseudotumora inflamatorie hepatica centrala abcedata, initial drenata percutanat si in ciuda tratamentului AB tintit, cu mentinerea tabloului septic, pentru care s-a decis efectuarea hepatectomiei centrale c. Rezonanta magnetica nucleara ofer date comparabile cu ecografia i TC dar este mai puin accesibila datorita costurilor. Asociata cu administrarea unei substane de contrast (colangioRMN sau angioRMN) permite obinerea unor detalii fine ale arborelui biliar i ale vascularizaiei hepatice care pot fi utile, cit i diferenierea abceselor sub 3 mm de alte leziuni (hemangioame sau metastaze).

Fig.4C CT Abces hepatic si soc septic hepatic la un pacient imunosupresat

613

- sub redacia Eugen Brtucu d. Radiografia simpla poate decela atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea hemidiafragmului drept sau revrsat pleural reactiv, iar n cazul abceselor cu microorganisme ce elibereaz gaz se pot evidenia nivele hidroaerice in aria hepatica. 7.4 Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial este dificil de realizat datorita manifestrilor clinice de multe ori nespecifice ceea ce determina dificultatea delimitarii AH de colecistita acuta, colangita, abcesele subfrenice sau subhepatice, neoplasmele hepatice(entitati ce pot detremina la rindul lor abcese). Chiar i n prezenta metodelor imagistice moderne, exista situaii n care diagnosticul preoperator al AH nu este uor de precizat. Astfel supuraiile cu microabcese multiple, cu carnificarea parenchimului hepatic pot mbrca aspecte pseudotumorale care le fac greu de difereniat imagistic i chiar intraoperator de tumorile abcedate, i invers, leziunile cu clinica i imagistica sugestive pentru metastaze hepatice au constituit surprize dup puncia bioptica sau la examenul histopatologic diagnosticul final fiind de abcese hepatice multiple Fig.5. Aceleai dificultati de diagnostic apar i n cazul prezentei de esut necrotic , cheaguri de singe sau puroi la nivelul macroabceselor.

Fig.5 Noduli hepatici segment VII diagnosticul histologic - abcese hepatice 8. EVOLUIE Abcesele hepatice piogene netratate sunt fatale n 95-100% din cazuri, decesul survenind in urma rupturii si/sau sepsisului consecutiv. Drenajul spontan este de cele mai multe ori n cavitatea peritoneala sau pleurala determinind de regula soc septic i decesul pacientului( rar se pot drena spontan extern sau n intestin- prognostic favorabil). Factorii de prognostic sunt reprezentai de virsta, multiplicitatea abceselor cit i a numrului agenilor etiologici implicai, precum i de asocierea unor leziuni maligne sau altor condiii de imunosupresie. Mortalitatea n cazul abceselor hepatice a rmas n continuare semnificativa, dar cu o evoluie pozitiva remarcabila n urma apariiei antibioticelor i a metodelor de diagnostic i drenaj imagistic, cu o scdere a mortalitatii de la 60-80% (naintea anilor `70 ) pina la 7-11% n prezent. Factorii de pronostic negativi sunt reprezentai de abcesele diseminate i starea septica la prezentare, virsta naintata, prezenta unei patologii hepatice preexistente sau a tumorilor hepatice maligne. n acest context, n cazul tratamentului singular cu antibiotice mortalitatea este de aproximativ 50%. In Clininca de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic s-au inregitrat doar 8 decese (6.25%) la pacienti aflati in soc septic deja la momentul admisiei unii dintre ei necesitand si interventii chirurgicale majore (hepatectomii sau DPC).

614

- Manual de chirurgie pentru studeni 9. TRATAMENT Tratamentul abceselor hepatice este diferit n funcie de tipul i patogenia leziunii, de starea biologica i virsta pacientului, de prezenta unei patologii abdominale care sa necesite per primam sanciunea chirurgicala (uneori este indicata asocierea terapiilor), ntotdeauna rezolvarea cauzei AH fiind obligatorie. Principalele metode de tratament utilizate n AH sunt a. antibioterapie b. drenajul (percutanat - sub ghidaj ecografic sau TC, i drenajul chirurgical) c. hepatectomia. In cazul microabceselor hepatice (unice sau multiplu diseminate) pentru care drenajul este imposibil, tratamentul consta n antibioterapie. Se pot administra antibiotice n asociere (de exemplu bectalactamine, aminoglicozid i metronidazol) sau monoterapie (antibiotice cu spectru larg) pe o perioada ce poate varia intre 3-12 saptamini (unii autori recomanda 2 saptamini administrare iv urmata de 4 saptamini de administrare orala). In situaia localizrii microabceselor la un teritoriu hepatic restrins i n cazul ineficientei antibioterapiei, rezecia hepatica poate constitui o soluie terapeutica (dar cu un prognostic rezervat). Macroabcesele piogene au ca tratament de electie drenajul percutanat sub ghidaj ecografic sau TC, asociat antibioterapiei cu o rata de succes intre 85-90%. Majoritatea abceselor lichefiate i chiar a celor multiloculate pot fi drenate printr-un singur cateter, cu evacuarea coninutului (i recoltare de probe bacteriologice!). Ulterior drenajului, cavitatea restanta trebuie urmrita imagistic pentru monitorizarea eficientei acestuia. Complicaiile drenajului pot fi sepsisul secundar manipulrii abcesului, hemoragia, pneumotoraxul, empiemul sau depozitionarea cateterului cu contaminare intraperitoneala. In cazul ineficientei drenajului percutanat (10-30% din cazuri) prin plasarea deficienta a cateterului, a compartimentrii cavitaii sau a viscozitatii coninutului, dar mai ales n cazul abcedarii unei leziuni maligne hepatice sau n abcesele asociate granulomatozei cronice se impune drenajul chirurgical i n ultimele doua cazuri rezecia hepatica. Drenajul chirurgical poate fi efectuat deschis prin abord transperitoneal anterior (in marea majoritate a cazurilor )Fig. 6 dar i prin abord retroperitoneal precedat de rezecia coastei 12( abcese solitare, unice, voluminoase situate postero-superior).

Fig. 6 Drenajul chirurgical al abceselor hepatice

615

- sub redacia Eugen Brtucu Abordul laparoscopic este rezervat cazurilor atent selecionate (abces unic situat n segmentele abordabile laparoscopic). In toate aceste cazuri incizia i evacuarea abcesului este urmata de debridare i lavajul cavitaii, urmate de drenaj extern cu tuburi de dren plasate decliv. Ca i n cazul drenajului percutanat, i aici este obligatorie prelevarea probelor bacteriologice i n plus a unui fragment din peretele abcesului pentru examen histologic(pentru excluderea unei tumori abcedate). Un alt avantaj al abordului deschis l constitue ecografia intraoperatorie care poate localiza abcesele la nivelul parenchimului hepatic. Unii autori recomanda n cazul AH secundare colangitei supurate de cauza litiazica efectuarea papilosfincterotomiei endoscopice urmata de extragerea calculilor i plasarea unui cateter nazo-biliar ce permite efectuarea lavajelor cu antibiotice. Rezecia hepatica se adreseaz unor cazuri bine codificate, n care condiia clinico-biologica a pacienilor permite efectuarea acesteia i care prezint abcese multiple intr-o zona limitata, sau abcese care afecteaz un ntreg hemificat Fig.7, i dup cum am menionat deja n prezenta suspiciunii unei tumori hepatice abcedate sau a abceselor hepatice asociate granulomatozei cronice.

Fig.7A Abcese multiple lob drept hepatic dupa pseudochistogastroanastomoza si pseudochistojejunoanastomoza pe ansa in Y a la Roux pentru pancreatita cronica si pseudochite pancreatice ! piesa de hepatectomie dreapta.

616

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Fig.7 B Abces hepatic S 4,5,8 ! piesa de hepatectomie centrala Complicaiile postoperatorii (14,8% din cazuri) pot cuprinde hemoragii sau biliragii din cavitatea drenata extern sau de la nivelul transei de hepatectomie, iar tardiv fistule biliare sau recidiva abcesului. In Clininca de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic asociat tratamentului antibiotic si drenajului percutanat, pacientii au necesitat si drenajul chirurgical sau rezectii hepatice. Astfel, in 66% din cazuri a fost realizat drenajul chirurgical, asociat in multe cazuri si cu rezectii de organe intraabdominale (colecist, ficat, colon, pancreas, cale biliara, splina). In 34% dintre abcese s-au efectuat direct rezectiile hepatice (atipice, reglate) asociindu-se uneori si alte interventii chirurgicale abdominale: colectomii, rezectii CBP, DPC, splenectomii, duodenorafii. 10. ABCESELE AMOEBIENE La nivel mondial infestarea cu Entamoeba histolytica este de 10%, cu o incidena de 15-30% la nivelul zonelor tropicale. Abcesele hepatice amoebiene afecteaz cu precdere barbatii (9-10:1) iar grupele de virsta cele mai afectate cuprind decadele 3-5( n ultima vreme se remarca o cretere la nivelul copiilor sub 3 ani). Termenul de abces este impropriu pentru aceste leziuni deoarece coninutul lor este brun pstos, amicrobian i lipsit de neutrofile, leziunile fiind caracterizate prin trei zone microscopice: zona de necroza de coagulare centrala, o zona de mijloc cu distructia parenchimului i o zona periferica n care pot fi gsite amoebe alturi de esut sntos. Amoebiaza apare dup ingestia chistelor de E. histolytica, n intestin fiind eliberai trofozoitii care ptrund n circulaia portala i determina infarctizari hepatice, cu necroza i formare de abcese. In 80% din cazuri se formeaz macroabcese la nivelul lobului hepatic drept la nivelul domului sau inferior n juxtapoziie cu unghiul hepatic colonic.

617

- sub redacia Eugen Brtucu Clinic se manifesta prin evoluie subacuta de saptamini sau luni, cu prezenta febrei i a durerilor la nivelul hipocondrului drept; n timp ce hepatomegalia este aproape omniprezenta, icterul este destul de rar. Anemia i leucocitoza sunt modificrile biologice cele mai frecvente, dar cu predominenta leucocitozei n stadiile acute, i a anemiei n cazul evoluiei ndelungate. Testul de hemaglutinare indirecta este pozitiv n 90% din cazuri. Diagnosticul este stabilit n o treime din cazuri prin examenul parazitologic din aspirat, iar n cazul tratamentului chirurgical prin examinare histologica. Complicaiile abceselor amoebiene sunt n 22% din cazuri suprainfecia i n 20% complicaiile pleuropulmonare. In 6-9% din cazuri apar rupturile abceselor n cavitatea peritoneala sau la nivelul viscerelor abdominale( cea mai periculoasa situaie fiind reprezentata de ruptura la nivelul pericardului a abceselor extinse la nivelul lobului sting hepatic). Tratamentul este de prima intenie medical cu ageni anti amoebieni: metronidazol (750 mg*3/zi timp de 7-14 zile) sau emetin, dehydroemetin, sau chloroquine. Dac la 48 de ore de la nceperea tratamentului simptomatologia nu se amelioreaz trebuie suspicionata o suprainfecie sau o eroare de diagnostic, n ambele cazuri drenajul constituind alternativa tratamentului medical. De asemenea n cazul complicaiilor de tipul rupturilor, fisurrii, sau perforaiei, precum i n cazul ineficientei drenajului percutanat tratamentul chirurgical(evacuarea si drenajul extern al cavitatii) se impune.

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

Popescu I., Dorobantu B. Abcesele Hepatice. In Popescu I., Beuran M., Manual de chirurgie. 2007 Vol. 2. Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996.

618

- Manual de chirurgie pentru studeni -

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Mirela-Patricia Srbu-Boei, Irinel Popescu Chistul hidatic este parazitoza produs de larva Taenia echinococcus. Cea mai frecvent este infecia cu Taenia echinococcus granulosus care produce chistul hidatic unilocular. Dei mai rar ntlnit, infecia cu Taenia echinococcus multilocularis este mult mai grav, aceasta producnd chistul hidatic alveolar. Gazdele definitive sunt cinele, pisica n cazul formei pastorale i lupul, vulpea i acalul n cazul formei silvice. Gazdele intermediare sunt bovinele, ovinele, caprinele, cabalinele, porcinele, cervidele, camelidele. Omul reprezint o gazd intermediar accidental. Taenia echinococcus este un vierme plat care triete n intestinul unor carnivore. Are o lungime de 3-6 mm i este format din scolex, gt i strobil. Strobila este format din 3-4 proglote. Ultima proglot este cea mai mare i conine uterul plin cu ou. Oule sunt eliminate din intestinul carnivorelor prin materiile fecale. Animalele sunt infestate prin ingerarea de hran contaminat prin dejeciile carnivorelor. La om infestarea se produce prin contactul cu animalele purttoare de tenie ( boala minilor murdare ) sau prin consumul de alimente nesplate. Ingerat de ctre gazdele intermediare, embrionul hexacant este eliberat prin digerarea parial a oulor sub aciunea sucului alcalin din duoden i jejun. Embrionul hexacant (25 m), numit astfel datorit celor 6 croete cu ajutorul crora se deplaseaz, strbate peretele intestinal i ajunge n sistemul port, iar apoi n ficat. Ficatul reprezint primul filtru pentru aceti embrioni, fapt ce explic i localizarea frecvent a bolii hidatice la acest nivel, 2/3 din chistele hidatice fiind localizate n ficat. Dac embrionul depete sistemul capilar al ficatului, ajunge n sistemul capilar pulmonar, care reprezint al doilea filtru. Odat depit i acest filtru, embrionul hexacant se poate opri i dezvolta n orice organ. Prin ingerarea de ctre carnivore a organelor ierbivorelor infestate cu scoleci, se nchide marele ciclu echinococic (Figura 1). Larva care se dezvolt la om intr ntr-un impas biologic , neputndu-se rspndi n natur. Figura 1. (1) Produsele biologice de la animale care conin larve de Echinococcus granulosus sunt ingerate de cine (2). n intestinul cinelui larva ajunge la maturitate i formeaz tenia (3). Dejeciile cinelui conin ou de parazit (4), care ajung s fie ingerate de bovine (5), caprine (7) i accidental de om (6). n organismul omului embrionul hexacant se localizeaz cu predilecie n ficat (8) i d natere la CHH (9), care conine un numr semnificativ de scoleci (10). Animalele bolnave sunt sacrificate, iar carnea lor infestat reprezint hrana pentru animalele carnivore (cine) (dup A.J. Harding Rains, H. David Ritchie) n cteva ore embrionul provoac la locul de implantare un granulom inflamator, iar n cteva zile determin apariia unei vezicule cu coninut lichidian clar, care se dezvolt progresiv. CHH se prezint ca o tumor chistic care nlocuiete treptat parenchimul hepatic.

619

Chistul hidatic este constituit dintr-un endochist i un ectochist (Figura 2).

- sub redacia Eugen Brtucu -

endochist ectochist

Figura 2. Chistul hidatic esteformat din endochist (membrana proliger) i ectochist (cuticula).

Endochistul este reprezentat de o membran fin, numit membran proliger (germinativ), care este format din straturi de celule embrionare. Pe seama membranei proligere se dezvolt la exterior straturile ectochistului, reprezentat de cuticul, precum i la interior veziculele fiice, lichidul i nisipul hidatic. Veziculele fiice se pot dezvolta i spre exterior, ca urmare a pensrii membranei proligere ntre straturile cuticulei. n cazul chistelor hidatice necomplicate, lichidul hidatic este limpede ca apa de stnc . Nisipul hidatic conine pn la 40.000 scoleci/cm3. Scolecii sunt capete de tenii invaginate, care odat eliberate se pot grefa n esuturi i produce echinococoza secundar. Acest ciclu de nsmnare a scolecilor este limitat la organismul gazdei intermediare i este cunoscut sub denumirea de micul ciclu echinococic . Chistul este nconjurat de perichist, reprezentat de o capsul de esut conjunctiv dens, ca urmare a compresiei compresiei parenchimului hepatic. n infestrile cu Echinococcus multilocularis, membrana proliger nu este acoperit de capsul. Scolecii se dezvolt ntr-o manier necontrolat i invadeaz esuturile adiacente. Pe msur ce progreseaz, centrul chistului alveolar devine necrotic. Aproximativ 2/3 din chistele hidatice se localizeaz n lobul drept. Chistele hidatice hepatice (CHH) multiple se ntlnesc la aproximativ 1/5 din pacieni. Unul din 10 pacieni cu CHH prezint i alt localizri ale bolii. Clinica CHH necomplicat este paucisimptomatic. Unele CHH sunt descoperite ntmpltor cu ocazia efecturii ecografiei abdominale, unei intervenii chirurgicale abdominale pentru alt patologie sau chiar la necropsie. Perioada asimptomatic poate dura ani de zile. Manifestrile clinice din CHH depind de localizarea, dimensiunile i complicaiile acestuia. Cel mai adesea pacienii acuz dureri n etajul abdominal superior (85%). Hepatomegalia se constat la cca. 40% din pacieni, la 25% chistul hidatic se palpeaz ca o tumor abdominal, care urmeaz micrile respiratorii. Icterul survine la 10% din pacieni, iar la 5% se constat anamnestic manifestri alergice, precum prurit, urticarie i rash. Scderea ponderal se nregistreaz la 5% din pacieni, unii ajungnd chiar n stadiul de caexie hidatic . Echinococoza alveolar a ficatului se mai numete forma Tirolo-Bavarez, dup regiunile unde se ntlnete frecvent. Se caracterizeaz prin hepatomegalie, cu suprafaa neregulat, prin dezvoltarea unei mase de consisten inegal, scleroas i coloid, fr capsul, cu caracter invaziv i metastazant, putnd disemina pe cale limfatic i sangvin. Aceast form grav de echinococoz se manifest clinic prin triada: hepatomegalie dur, icter mecanic i splenomegalie.

620

Evoluia i complicaiile CHH Dezvoltarea formei larvare a parazitului la nivelul ficatului se face lent, putnd ajunge dup 15-20 ani la diametrul de 15-20 cm. n funcie de viteza de cretere a parazitului, de localizarea la nivelul ficatului, de vrsta i de tolerana pacientului, CHH poate produce simptome prin el nsui sau prin apariia complicaiilor. Cele mai frecvente complicaii ale CHH sunt datorate interesrii cilor biliare. I. Complicaii biliare fisurarea n cile biliare reprezint comunicarea de mici dimensiuni ntre chist i cile biliare, care permite numai pasajul lichidelor: lichid hidatic din chist n cile biliare i bil din cile biliare n chist. fistulizarea n cile biliare cu sindrom de migrare n cile biliare reprezint comunicare de dimensiuni mari ntre chist i cile biliare, care permite pasajul lichidelor, precum i a elementelor hidatice (fragmente de membran proliger, vezicule fiice, nisip hidatic). Ca rezultat al fisurrii n cile biliare pot apare: ! Icter ! Angiocolit ! Papilooddit scleroas litiaza biliar care nsoete boala hidatic hepatic poate fi: ! parahidatic. Mecanismul litogenic este reprezentat de diskinezia, dar i de modificrile inflamatorii ale colecistului. ! hidatic propriu-zis, secundar prezenei coninutului hidatic n cile biliare. Aceasta apare postoperator, fiind cauzat de regul de persistena unei caviti restante comunicante cu arborele biliar. diskineziile biliare sunt generate de tulburrile de motilitate vezicular ca urmare a eliminrilor repetate de lichid hidatic extrem de alergenic n cile biliare (diskinezie dinamic) i de modificrile de poziie ca urmare a dezvoltrii CHH (diskinezie mecanic). Complicaii septice infecia chistului este recunoscut prin extragerea de lichid tulbure, existena veziculor fiice, ngroarea i calcificarea perichistului. supuraia chistului poate determina apariia abcesului hepatic, care se manifest clinic cu dureri, febr, frison i icter. Supuraia cu germeni anaerobi determin aspectul de nivel hidroaeric i poate evolua extrem de grav. Odat cu evacuarea puroiului n cile biliare apare i colangita acut supurat. ruptura chistului supurat apare secundar supuraiei chistului, ca urmare a ramolirii peretelui acestuia.

- Manual de chirurgie pentru studeni -

II.

III. Ruptura chistului se produce cel mai adesea n cazul CHH supurate, dar poate complica i CHH aseptic fie spontan, fie secundar unui traumatism (accident, puncie, intraoperator). n funcie de localizare, CHH se poate rupe n: 1. cavitatea peritoneal hidatidoperitonita/colehidatidoperitonit sub forma unei colecii nchistate a hidatidelor migrate, delimitate de o membran de aspect granulomatos, ulterior fibrinos i mai trziu fibros. peritonita nchistat a Douglas-ului prin migrarea elementelor hidatice n fundul de sac respectiv. echinococoza peritoneal secundar 2. pleura liber cu apariia pleureziei hidatice sau a coletoraxului hidatic (bil i elemente hidatice) 3. plmn, bronhii cu apariia unei fistule bilio-bronice prin care la efortul de tuse se evacueaz elemente hidatice (vomica hidatic sau hidatidoptizia) sau bil (bilioftizie).

621

4. tubul digestiv: stomac, duoden, colon. Elementele hidatice se elimin prin vom (hidatidemez) sau prin fecale (hidatidenterie). 5. bazinetul renal, cu eliminarea prin urin (hidatiduria). 6. VCI 7. pericard Ruptura CHH fie n caviti, fie n organe cavitare determin cel mai adesea instalarea ocului anafilactic i chiar decesul pacientului. Exist ns i cazuri nensoite de oc anafilactic, n care CHH cu localizare superficial se poate detaa de parenchimul hepatic i migra n cavitatea peritoneal, acesta reprezentnd o surpriz intraoperatorie. IV. Ciroza hidatic poate apare n cazul unor evoluii ndelungate a CHH i este determinat de urmtorii factori: 1. Factori biliari fistulizarea i migrarea elementelor hidatice n calea biliar principal (CBP) compresiune pe cile biliare intrahepatice/extrahepatice litiaz secundar de CBP spasm oddian papilooddita scleroas secundar 2. Factori vasculari compresiunea v. porte compresiunea venei cave inferioare (VCI) compresiunea vv. suprahepatice fibroza secundar perihepatic 3. Factori locali mecanici: distrucia reelei vasculo-biliare, multiplicitatea CHH alergici V. apare Sindromul de hipertensiune portal poate nsoi CHH voluminoase, multiple sau centrale i prin compresia v. porte i pediculilor glissonieni (pedicul intrahepatic format din ram arterial, portal i duct biliar) prin distrugerea parenchimului hepatic i reducerea patului vascular prin compresie, fibrozarea sau trombozarea VCI retrohepatice sau vv. Suprahepatice

- sub redacia Eugen Brtucu -

Examenele paraclinice Anamneza i examenul clinic pot sugera diagnosticul de boal hidatic hepatic, dar acesta este susinut de rezultatul investigaiilor biologice i imagistice. Investigaiile biologice negative nu pot exclude diagnosticul de boal hidatic. Ca metod de screening a populaiei din zonele endemice este indicat testul de hemaglutinare indirect (HAI) sau testul de aglutinare la latex (LA). Eozinofilia are valoare diagnostic dac este mai mare de 8%. Testul eozinofiliei provocate evideniaz o cretere sau scdere a acesteia la 30 minute dup efectuarea intradermoreaciei (IDR) Cassoni. IDR Cassoni const n injectarea intradermic de antigen hidatic i urmrirea apariiei unei zone eritematoase la 30 minute i 24 ore. Testul de imunoadsorbie enzimatic (ELISA) este cel mai utilizat n prezent, avnd valoare diagnostic. Nu are ns o mare utilitate clinic n monitorizarea pacienilor operai sau tratai cu antiparazitare. Testul degranulrii bazofilelor, neintrat nc n practica clinic, se pare c are o sensibilitate nalt i c se negativeaz la o sptmn dup operaie. Radiografia abdominal poate stabili diagnosticul de CHH dac acesta are pereii calcificai, imaginea fiind fie de lizereu calcar, fie de bil calcificat. Poate evidenia o imagine hidroaeric n cazul suprainfectrii sau fistulizrii chistului n cile biliare.

622

Radiografia toracic este util n cursul evalurii preoperatorii, pentru evidenierea unor eventuale complicaii pleuro-pulmonare, precum i pentru depistarea unei concomitene chistice pulmonare. n cazul dublei localizri, se ridic problema prioritii terapeutice. n cazul unor chiste hidatice pulmonare mari, care se pot deschide intrabronic, ca urmare a ventilaiei artificiale, se indic rezolvarea iniial a acestora, urmat de cea a bolii hidatice hepatice n cursul aceleiai intervenii chirurgicale sau la distan. Ecografia hepatic este examenul diagnostic de prim linie i uneori i singurul necesar. Concomitent cu aprecierea numrului, localizrii, extensiei i complicaiilor bolii hidatice hepatice, permite explorarea ntregului abdomen. n plus la cazurile selecionate permite abordul i rezolvarea percutanat a unor CHH. Extrem de util este ecografia intraoperatorie pentru decelarea i localizarea CHH necorticalizate, precum i pentru stabilirea raporturilor cu elemtele vasculo-biliare importante. Tomografia computerizat reprezint o metod diagnostic extrem de performant, care este folosit n completarea ecografiei (Figura 3). Sub ghidaj computer tomografic anumite CHH pot fi rezolvate percutanat. Rezonana magnetic este rareori necesar, putnd oferi relaii n cazul asocierii cu icter, prin explorarea arborelui biliar dup administrarea de substan de contrast pentru cile biliare ! colangio RM. Diagnosticul CHH prin ecografie, CT i RM se stabilete pe baza semnelor de certitudine i de probabilitate. Cele dou semne de certitudine sunt prezena de vezicule fiice (Figura 3) i a membranei proligere detaate. Semnele de probabilitate sunt: 1) formaiune rotund-ovalar, cu coninut lichidian i perete dublu; 2) prezena intrachistic de sediment (nisip); 3) calcificri ale peretelui chistului.

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Figura 3. Aspect CT de CHH, cu numeroase vezicule fiice n interior.

Colangiografia endoscopic rectrograd se indic la pacienii icterici. n afar de scopul diagnostic, poate avea i scop terapeutic, fiind posibil extragerea de material hidatic i montarea unor sonde naso-bilio-chistice pentru lavaje repetate ale caviti restante dup prealabila papilosfincterotomie endoscopic. Laparoscopia stabilete diagnosticul n cazul incertitudinii de diagnostic (difereniere de chistele hepatice seroase), putnd reprezenta i o metod de tratament. Diagnosticul diferenial Pe baza simptomatologiei, CHH trebuie difereniate de patologiile organelor nvecinate: pleurezii drepte, procese pneumonice bazale drepte, tumori renale, tumori ale colonului drept, pseudochiste pancreatice, colecistite litiazice, litiaz coledocian, cancere periampulare .a.m.d. Hepatomegalia decelat la examenul clinic poate aduce n discuie hepatita acut, ciroza hepatic, ficatul tumoral sau ficatul cardiac. n cazul localizrii centrale sau evoluiei ndelungate a CHH este posibil coexistena cu ciroza hepatic. Diferenierea imagistic de chistele hepatice serose se poate dovedi dificil n cazul chistelor hidatice necomplicate, fara vezicule fiice. Trebuie cutate alte localizri posibile ale bolii polichistice

623

(renal, pancreatic), precum i existena unor antecedente heredocolaterale n acest caz. Explorarea laparoscopic poate trana diagnosticul. Se mai face diagnostic diferenial cu abcesul hepatic, care se nsoete de stare septic. Simptomatologia este similar n CHH suprainfectat, ns tratamentul este acelai, de evacuare a coleciei. Diagnosticul diferenial cu tumorile hepatice solide se face pe baza anamnezei, simptomatologiei clinice, testelor serologice i examenelor imagistice. Tratament CHH mici calcificate, situate intraparenchimatos nu necesit tratament. CHH mici, necomplicate i necorticalizate (care nu au expresie pe suprafaa ficatului) se trateaz medicamentos i se monitorizeaz periodic ecografic. Chistele simptomatice i cele complicate necesit tratament. Tratamentul medical Const n administrarea sistemic sau local de antiparazitare. Cel mai utilizat este Albendazolul (10 mg/kg corp/zi) fracionat n dou doze zilnice, n cure de 28 de zile, cu pauz de 14 zile. Terapia medicamentoas este utilizat n special ca adjuvant al tratamentului chirurgical sau percutanat, cu scop de prevenire a recidivelor. Tratamentul percutanat Tratamentul percutanat este indicat n cazul CHH necomplicate, bolnavilor cu stare general grav (chiste hidatice abcedate) sau cu tare asociate severe, ce contraindic intervenia chirugical sau bolnavilor care refuz tratamentul chirurgical. Se efectueaza sub ghidaj ecografic sau computer tomografic. Modalitile terapeutice sunt urmtoarele: - PAIR = puncie ghidat, aspiraie, instilaie de paraziticid, reaspiraie - PAIR!D = puncie ghidat, aspiraie, instilaie de paraziticid, reaspiraie, drenaj - D!PAI = dubl puncie ghidat, aspiraie, instilaie de paraziticid (fr reaspiraie) Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical rmne tratamentul de elecie al CHH. Procedeele practicate iau n considerare numrul, localizarea, tipul chistului i prezena complicaiilor. n funcie de conduita fa de perichist se disting urmtoarele procedee chirurgicale: - procedee care nu rezec perichistulDrenajul extern cu tub de dren 2. Drenajul bipolar (al cavitii restante i al CBP)Reducerea cavitii restante prin: capitonaj cu/fr drenaj, tunelizare cu/fr drenaj, plombaj cu mare epiploon cu/fr drenaj 4. Drenajul intern al cavitii prin anastomoz perichistodigestiv: perichistogastroanastomoz, perichistoduodenoanastomoz, perichistojejunoanastomoz pe ans n Y sau procedee care rezec perichistul perichistectomii pariale, perichistectomii ideale cu chistul nchis sau deschis, perichistorezecie, hepatectomii n majoritatea situaiilor este necesar deschiderea chistului hidatic hepatic, principiile urmrite fiind: 1) inactivarea parazitului; 2) evacuarea parazitului; 3) rezolvarea cavitii restante. Trebuie evitat deschiderea accidental a chistului, deoarece exist riscul imediat de instalare a ocului anafilactic i tardiv de apariie a echinococozei peritoneale secundare. Inactivarea chistului se poate face cu ser salin hiperton (20-30%), alcool etilic 95%, ap oxigenat 10%, azotat de argint 0,5%, soluie de povidon iodine (Betadine), albendazol 1%. Dup inactivare coninutul chistului se aspir ct mai complet, apoi se deschide printr-o perichistotomie minim i parazitul se evacueaz n totalitate (Figura 4).

- sub redacia Eugen Brtucu -

624

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Figura 4. Aspect intraoperator. Evacuarea veziculelor chistice cu lingura prin practicarea unei perichistotomii largi. Cavitatea restant se spal repetat cu ser fiziologic, ap oxigenat sau soluie de betadin. Pereii cavitii sunt controlai pentru a identifica resturi ale membranei proligere sau orificiile de comunicare cu arborele biliar. Dac fistulele biliare sunt punctiforme, simpla sutur a acestora este suficient. Dac comunicrile sunt largi, este obligatorie explorarea cilor biliare extrahepatice, care pot fi locuite de material hidatic. La explorarea instrumentar a CBP se poate extrage material hidatic. Intervenia pe CBP necesit colecistectomie i drenaj biliar extern pe tub Kehr (tub n T). Pentru rezolvarea cavitii restante cel mai frecvent se practic perichistectomia parial Lagrot, care aplatizeaz cavitatea restant i care las o zon de perichist la nivelul parenchimului hepatic (Figura 5), tocmai pentru a evita complicaiile bilio-vasculare ce pot surveni n cazul ndeprtrii complete a acestuia.

Figura 5. Aspectul final dup perichistectomie parial i drenaj extern al cavitii restante. Operaiile conservatoare sunt grevate de riscul de fistul biliar, hemoragie, persisten i suprainfectare a cavitii restante, dar i riscul de recidiv datorit veziculaiei exogene. Perichistectomia total reprezint operaia ideal (Figura 6). Se aplic n CHH vechi, cu perete calcificat i care nu vin n contact cu structuri vasculo-biliare importante.

625

- sub redacia Eugen Brtucu -

Figura 6. Piesa operatorie de perichistorezecie, la care se observ lama de esut hepatic ridicat mpreun cu chistul hidatic nedeschis. Perichistorezecia asociaz perichistectomiei totale rezecia minim de esut hepatic nvecinat, devenit practic un lambou subire, atrofiat, care dac este lsat pe loc risc s se cudeze, torsioneze i necrozeze. Hepatectomiile sunt rezervate chistelor voluminoase, vechi, cu perichist gros, calcificat, care practic ajung s desfiineze un lob hepatic, chistelor multiple, grupate ntr-un lob, precum i echinococozei alveolare. Au avantajul de a ndeprta complet perichistul i a evita complicaiile legate de acesta, precum i de a nltura veziculele exogene, cauze de recidiv local. O alternativ a tratamentului chirurgical clasic o constituie abordul laparoscopic al chistelor hidatice hepatice. Transplantul hepatic este indicat n CHH care distrug n totalitate parenchimul hepatic, precum i n cazurile de ciroz parahidatic sau posthidatic. Prognostic Boala hidatic hepatic, dei benign, are numeroase asemnri cu boala malign: o diagnosticat i tratat precoce ofer rezultate bune; o administrarea antihelminticelor este comparabil cu chimioterapia din boala neoplazic; o rata morbiditii i mortalitii este apropiat de cea din unele boli maligne (cancerul colorectal); o potenial metastatic chistic (echinococoza secundar); o recidive chistice loco-regionale i la distan; o prognostic infaust n hidatidoza hepatic multipl, hidatidoza alveolar sau n hidatidoza generalizat. Prognostic nefavorabil se nregistreaz n cazul CHH rupte, multiple sau supurate. Forma alveolar considerat letal n trecut, poate fi vindecat prin rezecii hepatice extinse i administrare de paraziticide.

626

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti, 2000. Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996. Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999. Pricu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Pedagogic, 1992. Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997. Schwartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994. Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982. Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis & Treatment, Ed. Lange, 2008

627