ABCESELE HEPATICE

Reprezint acumulri de puroi intrahepatice. Pot fi de 2 tipuri: abcese piogene (date de bacterii); abcese amoebiene (date de Entamoeba histolitica). n USA, abcesele piogene reprezint 80% din cazuri, iar cele amoebiene 10%; n alte aproximativ 10% din cazuri, este vorba de suprainfecie; fungii, citomegalovirusurile i alte organisme sunt responsabile pentru mai puin de 1% din abcesele hepatice.

A. ABCESELE PIOGENE
1.

Cile de apariie a abceselor hepatice sunt urmtoarele

cale ascendent biliar (45 %),

secundar unei obstrucii (colangit, litiaz, tumor, stenoz postoperatorie a CBP, anastomoz biliodigestiv stenozant, compresie extrinsec a cii biliare etc.) sau dup o manevr endoscopic sau puncie percutan a arborelui biliar; rezult abcese polimicrobiene, obinuit multiple (transform ficatul ntr-un fagure);

cale hematogen (10 %), via artera hepatic:

ntr-o stare septicemic (de exemplu postabortum), n diferite forme de septicitate cervicofacial (inclusiv actinomicoz), posibil n pleurezii purulente, pneumonii, bronhopneumonii, furunculoze, piodermite;

abcese monobacteriene;

cale portal (20 %), ducnd la apariia abceselor pileflebitice, n situaii cum ar fi

apendicita acut (n 0,03% apar abcese hepatice), apendicita acut perforat (6 %), boala diverticular a colonului complicat cu diverticulit, colita ulceroas, neoplasmul colonic perforat, colecistita acut, tromboflebita hemoroidal, infecia de cordon la nou-nscut etc.;

sunt abcese polimicrobiene;

prin contiguitate de la un focar septic peritoneal (patologie colonic benign sau malign); prin nsmnare direct (10 %): traumatism hepatic, puncie - biopsie hepatic, extindere de la un abces subdiafragmatic; criptogenic (5-20 %)

2. Etiologie:

Escherichia coli (2/3), Klebsiella pneumoniae, Stafilococ auriu, Streptococ hemolitic, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides, fusobacterii.

3. Diagnostic:

Domin semnele generale:

febr ondulant frisoane transpiraii profuze

Pot exista i semnele bolii de baz (n septicemie, etc.), ceea ce complic orientarea diagnosticului i necesit investigaii suplimentare paraclinice. Durerea i hepatomegalia (suferina de cadran abdominal superior drept) apar n cel mult 40-50 % din cazuri; uneori poate fi localizat prin palpare formaiunea (unic sau multipl n egal msur). Se pot aduga

pierdere n greutate, subicter, anorexie, grea vrsturi (mai degrab consecine ale agresiunii toxice)

Abcesul unic este mai frecvent localizat n lobul drept.

Clasic se citeaz triada lui Fontain:

febr

de tip septic cu frison,

omogen, uniform,

hepatomegalie

dureroas

dureri

vii de hipocondru drept cu iradiere n umrul drept (abcese de lob drept) sau n epigastru (abcese de lob stng).

Examene de laborator:

leucocitoz, anemie (la 60% din bolnavi), hipoalbuminemie, teste hepatice uor alterate (transaminaze i fosfataz alcalin crescute). n caz de liz hepatocitar semnificativ pot apare valori crescute ale bilirubinei serice. Hemoculturile sunt pozitive cam n 40 % din cazuri, mai ales n strile septicemice, permind identificarea germenilor responsabili.

Imagistic:

Rx abdominal simpl poate arta: ascensionarea hemidiafragmului drept cu reducerea mobilitii, tergerea unghiului cardio-frenic drept (pe imaginea de fa), respectiv costo-frenic (pe imaginea de profil), imagini hidroaerice (mai ales germeni anaerobi), pneumobilie n contextul unui bolnav neoperat pe cile biliare; echografie echografia deceleaz abcese cu diametrul sub 2 cm i precizeaz mai bine caracterul lichidian, CT-scan deceleaz abcese cu diametrul <0,5 cm i arat mai bine localizarea formaiunii tumorale;

RMN: permite decelarea unor leziuni intrahepatice cu diametrul de 3 mm, altele dect abcesele (tumori mici, hemangioame); scintigrafie cu leucocite marcate; arteriografie; puncia diagnostic: indicat pentru anaerobi i micoze, chiar i atunci cnd abcesul este evident amoebian, pentru a depista suprainfecia bacterian.

4. Complicaii:

perforaie n peritoneu, pleur sau pericard: deosebit de severe; complicaii pleuropulmonare: bronhopneumonie, empiem pleural, abces pulmonar; septicemie cu MSOF (mortalitate 86 %).

5. Tratament:

medical (asocieri antibiotice), medical + drenaj percutanat, medical + drenaj chirurgical eventual asociat unei rezecii hepatice.

Obiective: - evacuarea abcesului, - antibioticoterapie masiv i selectiv (cefalosporine + aminoglicozide + metronidazol timp de 2-3 sptmni n abcesele solitare drenate, 4-6 sptmni n abcesele multiple), - asanarea focarului iniial.

Drenajul se poate face foarte bine transcutanat sub ghidaj echografic sau computer-tomografic e contraindicat n caz de abcese multiple, coagulopatii, patologie cauzal biliar ce reclam rezolvare chirurgical, abcese intraabdominale asociate, ascit. Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multicompartimentale sau cu sfaceluri, abceselor colangitice, precum i situaiilor n care se impune rezolvarea concomitent a unui focar intraperitoneal; Pe lng drenaj, tratamentul chirurgical poate fi reprezentat i de rezecia hepatic

B. ABCESELE AMOEBIENE

determinate n principal de Entamoeba histolitica. sunt mai frecvent solitare (nu multiple), au dimensiuni mai mari, sunt localizate mai frecvent n lobul drept hepatic conin puroi alb-cenuiu (abcese tinere) sau brunrocat (abcese vechi). Se manifest mai ales prin

hepatomegalie dureroas (85%), mai puin prin febr i frisoane; uneori pot apare uor edem i mpstare a tegumentelor de la baza hemitoracelui drept. tabloul clinic de mai sus poate succede unui istoric de cteva sptmni dominate de diaree.

Aceleai investigaii paraclinice, la care se adaug coprocultura (rspltitoare n 15% din cazuri), testul de hemaglutinare indirect (destul de fidel), reacia de fixare a complementului, testul ELISA rectoscopia (descoper leziuni sugestive ale mucoasei rectale doar n formele acute sau subacute de colit amoebian). Evoluie local cu posibil ruptur a abcesului: pleuropulmonar (mai rar), pericardic, abdominal. Se poate suprainfecta, rezultnd un abces mixt. Tratament: se adaug tratamentul cu metronidazol 400 mg x 4 / zi timp de 4-5 zile, sau n doz unic de 2,5 g.

Abcesul actinomicotic

beneficiaz de aceeai patogenez transenteroportal acelai tratament. uneori determin abcese multiple confluente (fagure de miere), depistabile chiar i la o radiografie simpl datorit calcificrii septurilor despritoare

TUMORI BENIGNE HEPATICE

Sunt rare n raport cu tumorile hepatice maligne primitive sau secundare, o mare parte fiind descoperite ntmpltor (incidentaloame); pentru clinician, doar aproximativ jumtate din aceste tumori au relevan, necesitnd fie urmrire atent, fie sanciune terapeutic imediat.

a) clasificarea Edmonson:

- Tumori epiteliale:

b) clasificarea Ishak i Goodmann:

- Adenom hepatocitar - Adenom colangiocelular - Chistadenom i papilom cu celule biliare - Tumori cu resturi adrenale;

- Tumori epiteliale:

Hepatocelulare:

Adenom hepatocelular Hiperplazie nodular focal Transformare nodular; Chist biliar Chistadenom;

- Tumori mezodermice:

Colangiocelulare:

- Hemangiom cavernos - Hemangion capilar - Hemangioendoteliom infantil - Mixte;

- Tumori mezenchimale: lipom,

mielolipom, angiolipom, leiomiom, hemangioendoteliom, hemangiom cavernos

- Tumori mixte:

- Tumori mezodermo-epiteliale - Teratoame;

- Tumori mixte:

Hamartom Teratom benign;

- Leziuni tumoral-like:

- Hiperplazie nodular focal - Necroz pseudolobular anoxic - Hiperplazie nodular multipl - Hamartom mezenchimal;

- Tumori diverse:

Suprarenal ectopic Pancreas ectopic Pseudotumori inflamatorii.

- Tumori provenite din ligamentele hepatice i capsula Glisson;

2. Clinic:

hepatomegalie (rareori se palpeaz tumora ca atare), durere (tardiv, produs de distensia capsulei), tulburri produse de compresia organelor de vecintate. Hemoragia intratumoral sau intraperitoneal poate conduce la un tablou clinic de abdomen acut.

3. Explorri paraclinice:
a) BIOLOGICE: nu sunt specifice (excepie este uoara anemie n caz de sngerare); b) IMAGISTICE: echografie:

actual depisteaz leziuni de 1 cm diametru; difereniaz leziunile chistice de cele solide;

tomografie computerizat, cu varianta modern reprezentat de tomografia spiral cu substan de contrast (vitez mai mare, rezoluie mai bun, imagine tridimensional); rezonana magnetic nuclear

util n cazul pacienilor alergici la substanele de contrast, n leziunile focale infiltrative n tumorile centrale (asociat angiografiei, d informaii preioase despre raportul cu vena port i venele suprahepatice); cu hematii marcate (pentru diagnosticul hemangioamelor), cu sulf coloidal (pentru diferenierea adenoamelor noduli reci de hiperplazia nodular focal noduli calzi);

scintigrafie:

arteriografie: permite stabilirea anatomiei vasculare a ficatului n vederea interveniei chirurgicale i diferenierea de tumorile maligne.

4. Diagnostic diferenial

se face cu tumorile maligne: n 90% din cazuri se face pe baza

anamnezei, examenului fizic, probelor de laborator investigaiei imagistice;

pentru restul cazurilor este nevoie de:

puncie biopsic ghidat echografic sau computertomografic, sau chiar de laparoscopie diagnostic (cu posibil prelevare biopsic) sau sau laparotomie exploratorie.

5. Tratament:

atitudinea fa de tumorile benigne s-a deplasat n ultimii ani de la un intervenionism absolut (justificat de incertitudinea diagnosticului, riscul complicaiilor i riscul de malignizare) ctre o conduit mai eclectic, cele mai multe cazuri fiind inute sub observaie clinic i imagistic, intervenia chirurgical avnd indicaii bine precizate (apariia unei simptomatologii clinice bine documentate, suspiciune de malignizare, cretere rapid n dimensiuni).

6. Aspecte particulare:

ADENOAMELE

rare, aproape exclusiv la femeile n perioada de activitate genital, prevalena lor proporional cu administrarea de CCO i cu durata acestui tratament (la brbaii tineri pot fi induse de consumul de steroizi); complicaia cea mai frecvent este hemoragia intratumoral prezint risc de degenerare malign; echografic se prezint ca imagine hipodens care preia rapid, masiv i fugace substana de contrast; este recomandat exereza tuturor adenoamelor, n condiii de siguran o form particular o constituie adenomatoza hepatic, care apare n special pe fondul unei glicogenoze hepatice i poate ridica problema unui transplant hepatic;

HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL (HNF)

are comun cu adenomul

incidena redus, frecvena apariiei la femeile n perioada de activitate genital i cteva similitudini structurale (caracter hipervascular, tumori bine delimitate de parenchim dei nencapsulate, component hepatocitar normal);

nu se coreleaz cu consumul de CCO, putnd fi observat adesea i la copii sau brbai; de regul tumorile nu depesc 5 cm n diametru, se localizeaz frecvent subcapsular, iar prezena unei cicatrici centrale este considerat patognomonic; risc minim de sngerare, nu prezint risc de degenerare malign; atitudinea const n minilaparotomie cu biopsie chirurgical, iar exereza este discutabil;

HEMANGIOMUL

este cea mai frecvent dintre tumorile benigne ale ficatului (40 %); este mai degrab o malformaie congenital dect o tumor propriu-zis; nu exist predominan legat de sex; riscul transformrii maligne spontane este nul poate ajunge la 20 cm diametru; n 10 % din cazuri sunt hemangioame multiple; simptomatologie prezent la dimensiuni mai mari de 4 cm (durere, senzaie de plenitudine, hepatomegalie); exist riscul rupturii traumatice cu hemoperitoneu, sau al infectrii cu producere de abces;

se pot asocia icter i trombocitopenie de consum; echografic apare hiperechogen, omogen, bine delimitat; angiografia i scintigrafia cu Techneiu (HIDA) au importan diagnostic, dar de elecie este RMN, care stabilete diagnosticul cu certitudine i este util n supravegherea hemangioamelor hepatice; puncia este n general contraindicat; nainte de a atribui simptomatologia dureroas unui hemangiom, clinicianul trebuie s exclud alte cauze frecvent responsabile (litiaz vezicular, ulcer gastro-duodenal, hernie hiatal sau chisturi biliare); o complicaie frecvent n hemangioamele gigante este necroza central, dar tratamentul simtomatic al durerii i urmrirea n timp pot fi suficiente; o complicaie rar este SINDROMUL KASABACHMERRITT (sindrom fibrinolitic datorat coagulrii i fibrinolizei intratumorale, ntlnit mai ales la copii cu hemangioendotelioame);

exereza chirurgical trebuie limitat la hemangioamele gigante (diametru > 10 cm), cu simptomatologie persistent sau invalidant, deoarece riscul operator este mare; metoda chirurgical de elecie o constituie enuclearea, dar se pot practica i rezecii atipice (nereglate); n unele cazuri se poate obine reducerea volumului hemangiomului prin embolizare transarterial; s-au constatat rezoluii tumorale sub tratament cu corticosterozi (2-4 mg/kgc de metilprednisolon timp de 24 sptmni), ciclofosfamid (10 mg/kgc/zi timp de 3-4 zile), interferon-2- (n hemangioame masive cu trombocitopenie), sau radioterapie (doze de 400-600 cGy).

TUMORI MALIGNE HEPATICE

Reprezint o problem ngrijortoare din cauza incidenei mari a tumorilor metastatice i a carcinomului hepatocelular.
Tumorile hepatice maligne primitive sunt reprezentate de:
carcinomul hepatocelular (anterior denumit hepatom malign) n 80 % din cazuri, colangiocarcinom n 15 % din cazuri sarcoame n restul de 5 %.

1. Clasificarea Kew M.C. (1982) a tumorilor hepatice maligne primitive se face astfel:

Tumori epiteliale:

Carcinom hepatocelular Colangiocarcinom Chistadenocarcinom biliar Hemangiosarcom Sarcom nedifereniat Fibrosarcom Leiomiosarcom Leiomioblastom Mezenchimom malign Hepatoblastom Tumori hepatice mixte Carcinosarcom.

Tumori mezenchimale:

Tumori mixte:

Prima descoperire a cancerului hepatic a fost fcut de Rokitansky n 1855.

La rndul su, Virchow scria c esuturile care gzduiesc uor metastaze (ficatul reprezint a doua localizare ca frecven a celulelor metastatice dup limfonoduli) dezvolt greu tumori primitive.

2. ETIOLOGIE

Carcinomul hepatocelular este foarte rspndit n: Asia de sud-est, Japonia Africa de Sud Principala legtur etiologic se face cu ciroza hepatic, deoarece s-a constatat c 75 % din carcinoamele hepatice n general i 89 % din carcinoamele hepatocelulare n special apar pe o ciroz preexistent, n timp ce 5-7 % din ciroze ajung s se cancerizeze; dintre cirozele hepatice cancerizate, cel mai des e ntlnit ciroza Lannec (etilic), ca i ciroza postnecrotic (se discut mult rolul virusului hepatitic B i C n carcinogenez); la copii, doar 10 % din cancerele hepatice au o ciroz n antecedente.

Ali factori implicai n etiologie sunt

aflatoxina, androgenii, CCO, arsenicul, clorura de vinil, tutunul, consumul sczut de proteine (kwashiorkor).

Hemocromatoza poate evolua n 10% din cazuri la cancer hepatic. Carcinomul hepatocelular este de 6 ori mai frecvent la brbai dect la femei, Incidena maxim ntre decadele 3-5 de via; colangiocarcinomul apare mai trziu, n decadele 6-7, i este cancerul cu prognosticul cel mai nefavorabil dintre toate neoplaziile ficatului .

Exist 4 ci de metastazare hepatic:

cale portal (surs reprezentat de un cancer digestiv intraabdominal); cale limfatic (sursa poate fi i intratoracic, prin limfaticele mediastinale ajungnd n limfaticele ligamentului triunghiular stng al ficatului); calea arterei hepatice (melanom malign); prin contiguitate (cancer al micii curburi gastrice, etc.).

3. MORFOPATOLOGIE:
CARCINOMUL HEPATOCELULAR se prezint sub o form nodular unic, cu sau fr extensie nodular multipl, o form masiv o form difuz; localizare n general pe lobul drept pe seciune are culoare variabil (brun, roiatic, verzuie, n funcie de cantitatea de bil, gradul de vascularizaie i necroz). Au fost descrise o serie de variante histologice cu prognostic mai favorabil: carcinom hepatocelular ncapsulat, carcinom fibrolamelar carcinom hepatocelular pedunculat.

COLANGIOCARCINOMUL:

se dezvolt intraparenchimatos se ntinde pe cile biliare; culoare gri-albicioas; invazie sangvin redus, necroz minim. Exist 2 categorii tumorale:

hilar (se manifest cu icter) periferic (se comport ca o tumor hepatic).

HEPATOBLASTOMUL:

tumor solitar de dimensiuni mari ( 15 cm); pe seciune, culoare gri cu zone gelatinoase, fr impregnare bilioas, cu vascularizaie minim.

TUMORILE METASTATICE:

frecvent se dezvolt sub capsula Glisson, aspect glbui-albicios, uneori spre brun; sunt multiple au consisten crescut; cnd sunt foarte multe, seamn cu ciroza hepatic macronodular. n raport cu boala primar, metastazele pot aprea sincron (n acelai timp) sau metacron (dup rezecia tumorii primare, la un timp variabil).

n raport cu evoluia i prognosticul lor, tumorile metastatice pot fi mprite n 3 categorii:

metastaze cu evoluie lent:

metastaze de tumori endocrine (gastrinom, carcinoid), evoluie ntins pe ani de zile; transplantul hepatic reprezint o metod curativ; metastaze de cancer colorectal, evoluie ntins pe o perioad de pn la 2 ani, care poate fi lungit cu mijloacele terapeutice moderne (rezecie, chimioembolizare, alcoolizare, chimioterapie local sau sistemic); metastaze de cancere digestive (altele dect cel colorectal), cancer mamar, cancer pulmonar, cancer uro-genital, etc.; prognostic extrem de rezervat (supravieuire de maxim 1 an de zile).

metastaze cu evoluie relativ lent:

metastaze cu evoluie rapid:

Diseminarea tumorilor hepatice maligne se face pe 4 ci:

cretere

centrifugal; extensie parasinusoidal; diseminare venoas: se face anterograd (spre

VCI) i retrograd (spre vena port); metastazare la distan: mai ales n limfonodulii pediculului hepatic i n plmn.

N.B.! Diagnosticul pozitiv se pune, ca ntotdeauna, pe corecta interpretare a triadei:

anamnez examen clinic examen paraclinic.

4. TABLOU CLINIC

Este destul de ters, diagnosticul fiind de obicei tardiv. n 80 % din cazuri apare scdere n greutate cu slbiciune i astenie; durerea n hipocondrul drept, cu senzaie de greutate uneori i hepatomegalie Mai pot apare icter (n tumori mari i compresive), febr (clasic a fost descris ca o trstur caracteristic a cancerului hepatic, dar nu depete 1/3 din cazuri). Tumorile situate pe faa inferioar a ficatului pot da greuri, vrsturi, intoleran alimentar. Rareori apar semne de hipertensiune portal. Ascita e semn tardiv i de ru augur.

n hemocromatoze apariia malignizrii poate debuta prin ameliorarea diabetului, chiar cu episoade hipoglicemice.
Un element important este reprezentat de modificarea evoluiei unei ciroze care i schimb habitusul, aprnd durere, febr, decompensare parenchimatoas, n condiiile respectrii riguroase a tratamentului recomandat. n cazul cancerului metastatic cele mai comune simptome sunt

durerea, ascita, icterul, anorexia, pierderea ponderal i hepatomegalia, la care se adaug simptomatologia tumorii primitive.

n metastazele date de tumori carcinoide, poate fi ntlnit sindromul endocrin caracteristic (flush cutanat, hipertensiune arterial, crampe abdominale, diaree).

5. Teste de laborator:
NU EXIST nici un test care s aib o sensibilitate mai mare de 60% (nici n asociere).

fosfataza alcalin este crescut constant i destul de precoce, bilirubina este obinuit normal; transaminazele prezint cretere doar de ordinul sutelor; GTP, 5-nucleotidaza, LDH sunt de asemenea crescute; anemie, VSH crescut; -fetoproteina prezent: este test nespecific (crete n caz de cancer hepatic primitiv sau secundar, ca i n cancerul digestiv colon, stomac, pancreas); CEA (antigen carcino-embrionic), util mai ales n urmrirea postoperatorie: este marker al eficienei oncologice a exerezei, ca i al recidivei neoplazice; antigenul carcinogenetic fraciunea CA-19,9.

6. Imagistic:

scintigrafie cu Tc99; echografie: arat coninutul lichidian sau solid al formaiunii tumorale; actual poate fi efectuat i intraoperator; CT-scanner (mai ales varianta spiral) simplu i cu substan de contrast (lipiodolul este captat selectiv de tumorile hepatice): precizeaz topografia leziunii; angiografie (arteriografie selectiv de trunchi celiac, splenoportografie): este cea mai sensibil; portografie computer-tomografic (CTAP): mbin avantajele unei computer-tomografii spirale i ale unei portografii arteriale, fiind deosebit de util n aprecierea rezecabilitii tumorilor hepatice; laparoscopia, eventual acompaniat de echografie cu transductor laparoscopic; transparietocolangiografia (PTC) i colangiografia endoscopic retrograd (ERCP): utile n diagnosticul colangiocarcinomului.

7. TRATAMENT

Alegerea tipului de tratament depinde de:

stadiul

tumorii, gravitatea cirozei starea general a pacientului.

A. Tratamentul curativ
Cuprinde:
exereza

hepatic i transplantul hepatic

(cu excepia ctorva sarcoame, radioterapia nu este eficace; chimioterapia are doar scop paliativ).

Condiii de rezecabilitate:

lipsa metastazelor limfonodulare extrahepatice (limfonodulii din hil i ligamentul triunghiular sunt considerai deja extrahepatici); absena distorsionrilor mari ale arhitectonicii segmentaiei hepatice (n caz de distorsionri masive este imposibil de reglat rezecia).

Se pot practica urmtoarele tipuri de rezecii:

tumorectomie unic sau multipl (wedge resection), n cazul leziunilor < 5 cm, superficiale i uor accesibile; segmentectomie, bisegmentectomie sau trisegmentectomie; Hepatectomii reglate:

stng (II, III, IV), dreapt (V, VI, VII, VIII), dreapt lrgit (V, VI, VII, VIII, IV).

Hepatectomii atipice Hepatectomii + transplant hepatic

Factorul ce limiteaz hepatectomia este gradul cirozei (ciroza duce la rezecie dificil datorit vascularizaiei de neoformaie, pune probleme importante de hemostaz prin deficitul coagulant i ofer un material slab de regenerare hepatic). Cancerul hepatic se situeaz pe poziia a 3-a ca indicaie de transplant hepatic dup ciroza hepatic i insuficiena hepatic acut; n cazul metastazelor, se pot realiza rezecii n intervenii succesive, cu obinerea unei supravieuiri la 5 ani de 30-40 %.

Criterii de operabilitate pentru metastazele hepatice:

controlul

leziunii primare, absena altor determinri sistemice sau intraabdominale, stare general acceptabil a pacientului, topografie a leziunilor care s permit o rezecie parial hepatic.

Prognosticul
Depinde de:

stadiul tumorii primare, caracterul sincron (prognostic mai prost) sau metacron al metastazelor, numrul leziunilor (metastaze bilaterale sau mai multe de 3 nseamn prognostic prost), posibilitatea obinerii unei margini de rezecie libere, absena metastazelor extrahepatice.

B. Tratamentul paliativ
const n diferite procedee cu eficacitate discutabil: alcoolizare (cu alcool absolut) sau fenolizare in situ a metastazelor multiple sub 3 cm diametru; poate fi realizat i percutan, sub ghidaj echografic; embolizare arterial asociat sau nu cu chimioterapie local (n caz de tumor unic); propus mai ales pentru noduli tumorali mai mari de 5 cm n diametru, la cirotici; dezarterializare (secionarea unui ram arterial ce alimenteaz tumora);

chimioterapie intraarterial (se bazeaz pe principiul c vascularizaia tumorilor hepatice este predominant arterial), realizat prin cateterizarea a. gastroduodenale cu cateter conectat la o pomp plasat ntr-un buzunar subcutanat ce se rencarc la 15 zile cu citostatic; supravieuire la 5 ani n Japonia de 25-35 % (diagnostic precoce al cancerului hepatic primitiv); droguri folosite mai des sunt 5-FU, mitomicina C sau fluorodezoxiuridina (FUDR mai ales pentru tratamentul metastazelor);
chimioterapia general este dezamgitoare;

imunochimioterapie locoregional (promovat de Okuno n Japonia i N. J. Lygidakis n Europa): const n administrare de interleukin-2 (imunostimulant) timp de 5 zile n a.hepatic i 5 zile n a.splenic, urmat dup 15 zile de administrarea unui regim chimioterapic compus din mitomicin i leucovorin, la care se adaug lipiodol i urografin; criochirurgia: const n distrugerea tumorilor hepatice (mai ales metastatice) prin ngheare, utiliznd catetere speciale care sunt poziionate la nivelul tumorilor hepatice i prin care se introduce azot lichid (temperatura esuturilor coboar pn la 196C).

Cazurile avansate de colangiocarcinom, care nu se mai preteaz la rezecie, pot beneficia de foraj transtumoral, cu instalarea unui stent (tutore) n scopul ameliorrii icterului. Stenturile pot fi instalate i pe cale radiologic, evitnd intervenia chirurgical acolo unde nu se pune problema unei rezecii datorit caracterului avansat al leziunilor. Dei este abia la nceput, terapia genic reprezint terapia viitorului n cancer (este singura terapie posibil etiopatogenic).