Biletul 33

1.Chirurgia miniinvazivă în diagnosticul şi tratamentul bolii litiazice.

Colecistectomia laparoscopică (CL) reprezintă ablaţia veziculei biliare pe cale laparoscopică;

Contraindicaţiile absolute sunt de fapt contraindicaţiile anesteziei generale(insuficienţa coronariană sau

respiratorie gravă, tulburările de ritm cardiac, hipertensiunea intracraniană, glaucomul)

Se preferă anestezia generală cu intubaţie oro-traheală. Instrumentarul uzual pentru colecistectomie

este format din: ac Veress, câte două trocare de 10 mm şi respectiv 5 mm, laparoscop, două reductoare
de 5 mm, două pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o canulă pentru
spălareaspirare,un aplicator de clipuri [1,3,6,17]. Alături de trusa clasică de colecistectomie,mai este
necesar un set minim de instrumente ajutătoare: bisturiu, doi raci, două penseanatomice, depărtătoare
Farabeuf, o pensă Pean lungă, o pensă pentru extras calculi,port-ac, ace, material de sutură
neresorbabil, foarfec.

AVANTAJELE ABORDULUI LAPAROSCOPIC IN TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE:

inlocuieste incizia mare a tesuturilor de la nivelul abdomenului cu patru mici incizii doua de 1,5 cm si
doua de 0,5 cm). Rezultatul estetic este mult mai bun.

refacerea dupa operatie este mult mai rapida si reintoarcerea la o viata normala se face intr-un timp
mult mai scurt.

dureri postoperatorii semnificativ mai scazute.

rata de complicatii postoperatorii este foarte mica.

durata operatiei este mai mica decat in cazul procedeului clasic.

Chirurgul incepe operatia prin realizarea a patru miniincizii la nivelul abdomenului, se realizeaza
pneumoperitoneul (se introduce CO2 in caviatea abdominala pentru o vizualizare buna si pentru a avea
camera de lucru), se introduc instrumentele de lucru si un laparoscop (un instrument care are o camera
video si o sursa de lumina). Vezica biliara este separata de tesutul sanatos, dupa care canalul cistic
(ductul prin care bila iese din colecist pentru a intra in tractul digestiv) este clipat (se folosesc clipuri din
titan), aceleasi lucru se face si cu artera cistica (prin care este vascularizata vezica biliara), vezica biliara
este plasata intr-o punga sterila si este scoasa prin una din miniinciziile abdominale.

In continuare, chirurgul inspecteaza zona in care a fost vezica biliara pentru a se asigura ca nu exista
complicatii, se intrerupe gazul care a creat pneumoperitoneul, se scot instrumentele, iar miniinciziile
sunt suturate, de obicei cu fire resorbabile.

2.Perforaţia ulcerului gastroduodenal: clasificarea (Saveliev), simptomatologia,

metodele de examinare.
CLASIFICAREA (V.S.Saveliev, 1976) 1.După origine:

a)perforaţia ulcerului acut; b)perforaţia ulcerului cronic.

2. După localizare: a)perforaţia ulcerului gastric; b)perforaţia ulcerului duodenal.

3.După evoluare: a)perforaţie în peritoneu liber; b)perforaţie închisî sau oarbă;

c)perforaţie atipică; d)perforaţie acoperită (menajată).

TABLOUL CLINIC :În evoluţia perforaţiei tipice se disting clar 3 perioade: 1)de şoc; 2)de
pseudoameliorare; 3)de peritonită difuză (V.Saveliev, 1999). Cel mai caracteristic semn al perforaţiei
este durerea, care survine brusc şi brutal, asemănată de Dieulafoy cu o “lovitură de pumnal” – expresie
împrumutată de el de la una din reginele, ce a suportat o perforaţie ulceroasă gastrică. De cele mai
multe ori durerea este atât de pronunţată, că aduce la stare de şoc: faţa este palidă, exprimă
suferinţă, bolnavul este neliniştit, are ochi anxioşi, pupile dilatate, transpiraţii reci. Se constată
hipotensiune arterială, temperatură scăzută sau normală, puls “vagal” – bradicardie; limba este umedă,
curată. DIAGNOSTICUL ulcerului perforat se bazează pe datele de anamnez – 70-80% de bolnavi
prezintă antecedente caracteristice şi numai în 20-30% cazuri perforaţia este prima manifestare a bolii
ulceroase.Examenul radiologic evidenţiază pneumoperitoneul vizibil în poziţie verticală ca o imagine
găzoasă, clară, în formă de semilună, situată între umbra convexă a ficatului şi convexitatea
hemidiafragmului drept; uneori, umbra gazoasă semilunară apare bilateral sub ambele cupole. În unele
cazuri pneumoperitoneul poate fi observat între splină şi peretele abdomenului, dacă bolnavul se
găseşte în decubit lateral pe partea dreaptî (simptomul Iudin). Analiza sângelui demască o leucocitoză
(10.000-12.000) cu tendinţă spre progresare continuă şi cu o deviere spre stânga.În cazuri dificile
pentru diagnostic recurgem la laparoscopie, care ne va depista semne de peritonită difuză şi locul
perforaţiei.

3.Traumatismele abdominale închise cu leziuni ale organelor abdominale

parenchimatoase: simptomatologie, metode de investigare. Diagnosticul,
tratamentul chirurgical.Traumatismele abdominale se clasifică în: – închise (contuzii); –
deschise (plăgi). Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal; Contuzii abdominale însoţite de
leziuni viscerale. traumatismele se mai clasifică în: - traumatisme izolate (simple) - cu lezarea unui
singur organ (splina, ficatul, stomacul, etc.);

- traumatisme multiple complexe – cu lezarea mai multor organe din acelaş sistem – multiviscerale;

- traumatisme asociate – când leziunea cuprinde câteva organe ce ţin de diferite sisteme ale
organismului (leziuni ale organelor abdominale + fracturi ale aparatului locomotor; leziuni ale organelor
abdominale + ruptura diafragmului + contuzia plămânului, etc.).

În trauma închisă a abdomenului predomină alterarea organelor parenchimatoase, care în 40% cazuri
sunt multiple. Pe locul I după frecvenţă se află ficatul, urmat de splină, rinichi şi pancreas. Alterarea
organelor cavitare în trauma închisă constituie doar 20-30%, predominând leziunile intestinului subţire
(50-60%). În diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important îl deţine analiza acuzelor
bolnavului, datelor anamnestice, mecanismul traumelor, datelor examenului clinic şi paraclinic al
traumatizatului la spitalizare şi în dinamică. Examenul clinic al traumatizatului va include: palpaţia,
percuţia, auscultaţia. Este necesar tuşeul rectal şi vaginal. De regulă, în traumatismele abdominale
(atât închise cât şi deschise)depistăm sindromul peritonitei în dezvoltare cu următoarele simptoame:
durere răspândită mai ales provocată de palpare, diminuarea sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui
abdominal, contractura musculară şi semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsa peristaltismului
intestinal şi prezenţa aerului liber sub diafragm (pneumoperitoneum). Altădată predomină sindromul
hemoragiei intraabdominale manifestată prin paloarea tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne
de anemie, prezenţa matităţii deplasabile în abdomen. În sfârşit, unii bolnavi prezintă semnele ambelor
sindroame. Corelaţia semnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale = semnul Kulen-Kamf
(hemoperitoneum); matitate pe flancuru + contractura musculară = leziuni ale organelor cavitaret
metodele tradiţionale radiologice (de ansamblu şi de contrast). Radioscopia şi radiografia ne permit să
depistăm aer liber în abdomen (sub diafragm sau peretele lateral al abdomenului – la laterografie).
Radioscopia de ansamblu uşor depistează rupturile diafragmului cu dezvoltarea pseudoherniilor.
Cistografia, pielografia i/v şi uretrografia înlesnesc depistarea le O mare importanţă în depistare a
leziunilor organelor interne joacă metodele instrumentale – laparocenteza şi laparoscopia.
Laparocenteza se efectuează prin introducerea şi fixarea unui dren în abdomen prin punctele Kiumel (2-
2,5 cm inferior de ombilic pe linia albă, în unele cazuri – 2-2,5 cm lateral în stânga de ombilic). Diagnostic
pozitiv până la 90% din cazuri. La necesitate este completată de introducerea sol.sterile de NaCl 0,9% –
500-1000 ml cu studierea ulterioară în dinamică a spectrului microbian, numărului de eritrocite şi
leucocite, a diastazei, ureii conţinutului peritoneal.ziunilor organelor urogenitale.,usg

4.Abcesul Douglasului: etiologia, simptomatologia, diagnosticul, particularităţile

tratamentului chirurgical.
pelvioperitonita supurată (abcese Douglas) -se deschid prin peretele anterior al rectului.
Simptomatologie abcese intraabdominale prezinta semnele locale si sistemice de inflamatie. este
caracteristica durerea abdominala de intensitate medie si apararea musculara in regiunea in care se afla
colectia.Datorita aderentelor omentumului, a anselor intestinale si altor scere adiacente, uneori se
poate palpa o masa difuza. Cel mai frecvent pacientul este febril, peste 38°, anorexie, cu alterarea starii
generale, prezenta hiperleucocitozei cu deerea formulei spre stanga. Semnele clinice ale peritonitelor
localizate sunt dependente de localizarea abcesului, care este determinata de sediul leziunii initiale, care
poate fi perforatie sau inflamatie, de etajul peritoneal corespondent, de miscarile fluidului in catatea
peritoneala, care depinde de declitate si de miscarile respiratorii ale diafragmei.

Diagnostic: Ecografic Abcesul se caracterizeaza ecografic prin hipoecogenitate, imaginea atipica este
rotunda, ovala sau elipsoidala. investigatiile radiografice standard ofera putine relatii. Singurul semn
pozitiv evocator al accesului este prezenta colectiei gazoase sau a unei bule extralumenale sau nivel
hidroaeric extralumenal. Ecografia combinata cu tomografia computerizata edentiaza foarte bine fazele
evolutive ale abcesului. Ecogeni-tatea fluidului colectat in focar sau difuza, depinde de continut: cristale
de colesterol, macroagregate de proteine, debriuri etc.Tratamentul peritonitelor localizate are ca scop
principal evacuarea conţinutului septic şi evitarea întinderii procesului la restul cavităţii
peritoneale .Abcesele Douglasului se deschid prin peretele anterior al rectului.