APENDICITA ACUTĂ

CONSIDERAȚII GENERALE

Apendicita acută este cea mai comună afecţiune în cadrul urgențelor chirurgicale abdominale.
Ea survine cel mai frecvent între 10 şi 20 de ani, cu o ușoară preponderență masculină la adolescenţii şi
adulţii tineri. Infecţia microbianăeste principalacauză a apendicitei acute. De la nivelul foliculilor
limfatici infecţia se propaga la toate straturile peretelui, iar în formele complicate depăşeşte peretele
apendicelui. Cei mai frecvenţi agenţi patogeni incriminaţi în etiologia apendicitei acute provin din
lumenul colic şi sunt Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides şi Pseudomonas.

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al apendicitei este diferit în funcție de sediul topografic, de stadiul evolutiv, de
teren și de vârsta bolnavului.

1. FORMA ACUTĂ TIPICĂ

• durerea abdominală – semn major al apendicitei acute ce survine în plină stare de sănătate pe
fondul unui ușor disconfort digestiv
◦ debutează brusc sau insidios (dar cu creștere în intensitate)
◦ sediul frecvent în epigastru sau periombilical pentru ca mai apoi să se localizeze în fosa
iliacă dreaptă
◦ durerea este continuă
◦ mersul și mișcările în general duc la exacerbarea durerii
◦ este descrisă o poziție antalgică cu coapsa dreaptă în flexie și ușoară abducție
◦ SEMNUL TUSEI = efortul de tuse accentuează durerea
• anorexia - semn precoce, dar nespecific
• greață, vărsături
• tulburări de tranzit – constipația frecventă. Diaree survine mai rar
• temperatura se menține de obicei sub 38 (valoarea mai mare sugerează perforația
apendiculară)
• tahicardia – proporțională cu gravitatea infecției și temperatura
• la palpare:
◦ durerea se intesifică la palparea fosei iliace drepte
◦ triunghiul lui Iacobovici = zona dureroasă triunghiulară delimitată medial de marginea
externă a dreptului abdominal, inferior de linia orizontală ce unește spinele iliace
anterosuperioare și lateral de linia dintre ombilic și spina iliacă anterosuperioară
◦ durerea la rotația internă a coapsei – sugerează localizarea pelvină a apendicelui
◦ durerea la ridicarea activă a membrului inferior drept în extensie – sugerează
localizarea iliacă a apendicelui
• în extinderea procesului inflamator apar și semnele de iritație peritoneală (durere,
hiperestezie cutanată, apărare musculară în fosa iliacă dreaptă)
◦ în cazul extinderii peritoneale a procesului infecțios, apărarea musculară devine generalizată
• leucocitoză în jur de 10.000 pe mm3 cu neutrofile peste 75%
◦ creșterea leucocitelor peste 20.000 sugerează perforația
• ecografia abdominală stabilește diagnosticul
 • computer tomograful – util în cazurile greu de diagnosticat (asocierea cu patologie renală sau
ginecologică)

Diagnosticul diferențial poate include aproape toate cauzele de durere abdominală și se

poate sintetiza astfel:
• ocluzia intestinală, colecistită acută, ulcer peptic perforat
• colică renală dreaptă, pielonefrită dreaptă, infecții ale tractului urinar
• sarcină ectopică, chist ovarian rupt, torsiune ovariană, salpingită
• pneumonie, enterocolite, dizenterie, viroze intestinale etc.

Complicația cea mai de temut este peritonita generalizată. Apare în general în cazurile grave de
apendicită acută care debutează cu perforație și se poate instala în câteva ore de la debutul durerii.
Starea generală se alterează rapid, tranzitul intestinal se oprește, se instalează febra de tip septic și
leucocitele cresc până la 20.000. Abcesele mai pot complica apendicita și se pot localiza
periapendicular sau la distanță. Abcesul apendicular poate fistuliza în peritoneu sau foarte rar într-un
organ cavitar.

Tratamentul este exclusiv chirurgical și se poate realiza clasic sau minim invaziv. Indiferent de
calea de abord aleasă, intervenția chirurgicală presupune evidențierea cecului și a bazei apendicelui,
ligatura mezoului (în dreptul vaselor apendiculare), ligatura și secționarea apendicelui. Intervenția
minim invazivă (laparoscopică) aduce avantajul unei perioade scurte de spitalizare, rată mică de
infecție de plagă, durerea postoperatorie redusă. În peritonita generalizată se recomandă repaus la pat,
regim hidric, pungă cu gheață la nivelul fosei iliace drepte și se instituie antibioterapie. În această
situație se recomandă apendicetomia la 3 luni după remiterea episodului acut.

OCLUZIA INTESTINALĂ

CONSIDERAȚII GENERALE

Ocluzia intestinală este un sindrom rezultat în urma opririi tranzitului intestinal

(ocludere=închidere). Ocluzia intestinală ESTE O URGENȚĂ CHIRURGICALĂ (20% dintre pacienți
sunt internați cu abdomen acut chirurgical). De cele mai multe ori, ocluzia intestinală are consecințe
grave și necesită diagnostic precoce, terapie de urgență, reechilibrare hidroelectrolitică riguroasă și
intervenție chirurgicală cu obiectivul rezolvării ocluziei.

CLASIFICARE

1. ETIOPATOGENIC
- dinamice (sau funcționale): acestea se întâmplă FĂRĂ obstacol pe traiectul tubului digestiv și are
etiologie diversă (cauza paralitică – de ex. Inhibarea contracțiilor musculaturii netede a intestinului;
cauză spastică)
• sindroamele inflamatorii intestinale pot fi o cauză a ocluziei funcționale
- mecanică: EXISTĂ OBSTACOL FIZIC ÎN CALEA TRANZITULUI INTESTINAL
• necesită aproape întotdeauna intervenție chirurgicală
• obstacolele pot interesa sau NU vascularizația
◦ de ex. Corpii străini (NU interesează vascularizația)
◦ de ex. Bridele, herniile (pot interesa vascularizația)
◦ de ex. Tumorile, hematoamele, polipii, fecaloame etc (pot interesa vascularizația)
ATUNCI CÂND EXISTĂ INTERESARE VASCULARĂ OCLUZIA INTESTINALĂ SE
CLASIFICĂ ÎN: ISCHEMIANTĂ ȘI NONISCHEMIANTĂ.

2. TOPOGRAFIC
- înalte: ale duodenului și jejuno-ileonului
- joase: ale colonului
DE CELE MAI MULTEORI, OCLUZIA MECANICĂ INTERESEAZĂ INTESTINUL
SUBȚIRE.

ETIOLOGIE

În ordinea frecvenței, cazuele ocluziilor mecanice simple ale intestinului subțire sunt:

• bride (90% din ocluzii la adultul operat abdominal), dar pot apare și la bolnavi neoperați
• tumorile intestinului debutează prin stări subocluzive, care se pot remite spontan, în timp ce
neoplaziile extrinseci comprimă lumenul, obstruându-l
• corpi străini ingeraţi (mai ales la copii) sau restanţi postchirurgical
• ileusul biliar apare prin pasajul unui calcul din căile biliare în intestin, prin fistulă
biliodigestivă;
• inflamaţiile intestinale pot genera ocluzii prin procese de periviscerită şi fibroză; stenozele
postradice şi ischemice;
• fibroza chistică poate da ocluzii parţiale ileale, la adolescent şi adult;
• hematoamele posttraumatice și spontane (în terapia cu anticoagulante, hemofilie)

Cancerul este cauza cea mai frecventă a ocluziei colonului. Cele mai multe leziuni stenozante se
găsesc între unghiul splenic şi rect. O altă cauză de ocluzie mecanică este diverticulita colică, cu sau
fără formare de abces pericolic

MANIFESTĂRILE CLINICE

• durerea abdominală
◦ este discontinuă și îmbracă aspectul de crampă cu persistaltism „de luptă”
◦ durează câteva secunde și se repetă la intervale de câteva minute
◦ ÎN CAZUL OCLUZIILOR PRIN ȘTRANGULARE fondul dureros este permanent,
localizat, intens
• oprirea tranzitului pentru materii și gaze
◦ apare precoce în ocluzia completă
◦ emisia de gaze sau materii în cantitate mică sugerează o ocluzie incompletă
• distensia abdominală
◦ evidentă în ocluziile joase
• vărsăturile
◦ precoce, bilioase și persistente în ocluziile înalte
◦ tardiv, în ocluziile distale
• SEMNELE DE GRAVITATE
 ◦ deshidratare, șoc, sepsis (febră mare, hipotensiune, tahicardie, oligurie), durere intensă,
apărare musculară.

PARACLINIC

• RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ: în ortostatism sau decubit dorsal.

◦ Pune în evidență imaginea caracteristică de nivele hidroaerice (dat de conținutul lichidan și
gazos al intestinului aflat în distensie deasupra obstacolului)
◦ semnul „dinte de fierăstrău” în ocluziile pe jejun
◦ semnul „treaptă de scară” în ocluziile pe ileon
◦ semnul „tuburilor de orgă” în oncluziile colice
• ECOGRAFIA ABDOMINALĂ – poate identifica o tumoră abdominală, lichid liber în
peritoneu, abcese etc.
• COMPUTER TOMOGRAFIA abdominopelvină – esențială în precizarea cauzei (bridă, cancer,
calcul biliar, boală Crohn, carcinomatoză, ischemie etc)

DIAGNOSTICUL POZITIV

• presupune precizarea diagnosticului de ocluzie intestinală mecanică, localizarea

obstacolului, existența sau nu a ștrangulării pe baza anamnezei, examenului clinic și
paraclinic.

TRATAMENT

În momentul în care diagnosticul de ocluzie intestinală mecanică a fost pus clinic, blonavul este
spitalizat în urgență, eventual la ATI, nu mai ingeră, se plasează cateter venos central, se montează
sondă nasogastrică pentru aspirație continuă, se administrează oxigen la nevoie, se face monitorizare
cardiotensională, se introduce o sondă urinară cu monitorizarea diurezei, se recoltează sânge și urină
pentru analize (hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, ionogramă, pH, teste hepatice,
coagulogramă, grupă de sânge etc.), se face EKG și Rg toracică și abdominală, ecografie (eventual
CT).
Se începe reechilibrarea hidroelectrolitică și metabolico-nutrițională care se continuă și
postoperator până la normalizarea probelor biologice și reluarea tranzitului digestiv. Se pot administra
și analgezice. Se practică nutriție parenterală, antibioterapie cu spectru larg (intra și postoperator).
Obiectivul principal al intervenției chirurgicale este îndepărtarea obstacolului mecanic (în
obstrucțiile mecanice). Se operează precoce ocluziile ischemice indifererent dacă motivul ischemic este
doar bănuit. Dacă se găsesc leziuni ireversibile se practică enterectomie segmentară până la țesut
sănătos și restabilirea tranzitului prin diverse anastomoze. În cazul ocluziilor colice (de cele mai multe
ori tumorale) se practică rezecții sectoriale în limite oncologice (hemicolectomie dreaptă, colectomie
segmentară etc.) În cazul obstrucțiilor tumorale ale colonului stâng, conduita clasică constă în operații
seriate: colostomie de degajare, apoi la 4-6 săptămâni se intervine radical cu operația Hartmann
(rezecția colonului cu tumora, închiderea bontului colic distal și exteriorizarea celui proximal în
colostomie terminală provizorie, urmată la 2-3 luni de refacerea continuității digestive).
Postoperator se continuă terapia de reechilibare, monitorizare, antibioterapie, profilaxia
complicațiilor tromboembolice, a altor complicații medicale sau chirurgicale, alimentație parenterală și
se menține aspirația gastrică până la reluarea tranzitului.

COMPLCAȚII
• pulmonare: insuficiență respiratorie acută, inundație traheo-bronșică (în urma vărsăturilor)
• renale: insuficiență renală acută prin deshidratare
• peritoneale: perforații, peritonită
• șoc hipovolemic și toxicoseptic (prin dezechilibrele hidroelectrolitice)

DIVERTICULOZA COLONULUI

Diverticuliicolonici sunt pungi de dimenisunivariabile, de la câțiva milimetri la câțiva

centimetri, formate prin hernieri sau protruzii sacciforme în afara lumenului, a mucoasei colonice.
Prezența unuia sau a mai multor diverticuli la nivel colonic poartă numele de diverticuloză colonică.
Se disting două tipuri de diverticuli:
• adevărați: congenitali; implică toate straturile peretelui colonic normal
◦ de obicei sunt unici, rar întâlniți, localizați la nivelul cecului sau pe colonul ascendent.
• Falși: dobândiți; rezultați prin hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui
intestinal
◦ formă mai frecventă

DIVERTICULITA se referă la prezența inflamației la nivel diverticular.

Diverticuloza este mai frecventă în țările dezvoltate probabil pe seama consumului scăzut de
fibre vegetale în dieta occidentală. Fibrele vegetale se pierd în procesul tehnologic de obținere a făinei
albe sau a zahărului rafinat. Fibrele atrag apa și astfel bolul fecal devine mai voluminos și de
consistență mai scăzută, facilitându-se propulsia sa prin lumenul intestinului.
Succesiunea formării diverticulilor este:
• un bol fecal de volum redus necesită pentru evacuare creșterea presiunii intracolice
• creșterea presiunii determină hipertrofia muscularei colonice
• hipertrofia muscularei și alterarea structurii colagenice se asociază cu un perete colonic
noncompliant și astfel se pot produce diverticuli
Diverticulita se formează în urma faptului că resturi fecale dure rămân blocateîn interiorul
diverticulului și cauzează ulcerație mecanică cu inflamație ulterioară. În evoluția îndelungată a
diverticulitei poate duce la ruptura peretelui și apariția peritonitei localizate sau generalizate.
Diverticulii apar mai frecvent la nivelul colonului sigmoid cu instalarea diverticulitei în
majoritatea cazurilor.

MACROSCOPIC diverticulii apar ca niște proeminențe piriforme, sesile sau pediculate.

CLINIC

În absența inflamației, diverticuloza colonică este adesea asimptomatică, însă uneori pot fi
cauza unor dureri abdominale difuze, constipație, meteorism, senzație de greață.
 DIVERTICULITA se caracterizează prin dureri abdominale moderate, localizate (fosa iliacă
stângă) însoțite de tulburări temporare ale tranzitului intestinal (constipație sau diaree cu mucozități).
• Febră, tahicardie, semne de iritație peritoneală, distensie abdominală
• simptomatologie urinară (disurie) – atunci când diverticulita este în apropierea vezicii urinare și
procesul inflamator se extinde vezical
• greață și anorexie
• HEMORAGIA DIVERTICULARĂ – cauza foarte frecventă de hemoragie digestivă inferioară
◦ apare mai rar ca prim semn al diverticulozei
◦ de obicei, este precedată de o simptomatologie frustă de diverticulită
◦ manifestată ca rectoragie abundentă cu sânge roșu
◦ are caracter repetitiv la intervale variind de la 2 zile până la 4 luni

COMPLICAȚII

• abcesul pericolic - apare în urma perforației limitate a unui diverticul.

◦ Semnele clinice sugestive: tahicardie, febră oscilantă și palparea unei mase tumorale
• peritonită – ca urmare a unei perforații sau rupturii unui abces diverticular
◦ este purulentă sau fecaloidă
• fistula – urmare comună a diverticulitei apărând ca o consecință a deschiderii unui
abces preexistent într-un organ de vecinătate sau la exterior
◦ fistula colo-eneterică sau colo-colonice = diaree cu puroi
◦ fistula colo-vezicală = pneumaturie și fecalurie
◦ fistula colo-ureterală = mai rară, dar posibilă. - determină infecție urinară gravă
◦ fistula colo-vaginală = eliminare de fecale prin vagin
• strictura colonică – zonă de îngustare (stenozare) ce poate cauza ocluzie de diferite
grade

PARACLINIC

1. INVESTIGAȚII DE LABORATOR
• hemoleucograma completă arată anemie și leucocitoză (în fazele active ale
diverticulitei)
• sumarul de urină – este examinare de rutină la toți pacienții cu dureri abdominale joase
• urocultura – dacă se identifică patogen cu habitat intestinal este patognomonic pentru
fistula enterovezicală
2. IMAGISTICĂ
• radiografia abdominală simplă – poate arăta prezența de gaz în lumenul colonului din
fosa iliacă stângă sau nivele lichidiene în ansele de intestin subțire
◦ O IMAGINE RADIOLOGICĂ NORMALĂ NU POATE EXCLUDE
DIVERTICULOZA COLONICĂ
• iriografia cu dublu contrast – apar aspecte diverse în funcție de stadiul bolii
◦ caracteristice sunt imaginile de bile sau balonașe suspendate de peretele intestinal,
lumen îngustat, defecte de umplere, contacții neuniforme, aspect de roată dințată
 ◦ TREBUIE EVITATĂ ÎN PERIOADA ACUTIZĂRII DEOARECE POATE
PRECIPITA O EXACERBARE A AFECȚIUNII SAU CHIAR PERFORAȚIA
COLONULUI
3. COLONOSCOPIA
• arată orificiile de pătrundere în diverticul
• evaluează starea mucoasei colonice și permite efectuarea de biopsii
• DIFICIL DE REALIZAT ÎN HEMORAGII ACTIVE, dar cu ajutorul lavajului,
colonoscopia identifică sursa sângerării
4. INVESTIGAȚII SPECIALE
• irigografia cu contrast unic cu lichid hidrosolubil
◦ indicată când se suspectează perforația diverticulară
◦ are avantajul că substanța de contrast hidrosolubilă nu determină reacție peritoneală
dacă pătrunde în cavitatea peritoneală
• fistulografia – utilă în evidențierea traiectului unei fistule entero-cutanate
• cistografia și cistoscopia – metode complementare în diagnosticul fistulei colo-vezicale
• pielografie – indicată în cazul fistulei colo-ureterale
• COMPUTER TOMOGRAFUL – identifică și localizează colecțiilor intraabdominale
◦ poate identifica elemente pe care radiografia nu le afișează
◦ se poate realiza cu substanță de contrast ingerată
• ECOGRAFIA – poate confirma prezența și caracteristicile tumorilor diverticulare
◦ are valoare limitată în patologia diverticulară
• scintigrafia cu Technețiu

TRATAMENTUL

Diverticuloza colonică necomplicată dispune de un tratament conservator cu măsuri igienico-

dietetice și medicație simptomatică.
• Suplimentarea dietei cu fibre vegetale (făină integrală, tărâțe) asociată cu consum
crescut de lichide
• laxative ușoare (în cazul asocierii constipației care în evoluție determină complicații ale
diverticulozei)
• agenți antispastici
Diverticulita acută dispune de tratament atât medicamentos cât și chirurgical.
1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
• interzicerea alimentației orale pentru punerea în repaus a intestinului
• perfuzii intravenoase (hidratare și administrarea de medicație)
• antibiotice cu spectru larg
◦ care să acopere flora colonică (germeni gram-negativi aerobi, Clostridium și Bacteroides)
◦ cea mai uzuală asociere fiind cefalosporine cu metronidazol
• aspirație naso-gastrică (în cazul ileusului)
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• se aplică în cazul în care pacienții nu răspund la tratamentul medicamentos sau este vorba
despre o urgență (deteriorare generală în 24-48h)
• intervenția chirurgicală în plin puseu acut crește mortalitatea
• indicațiile chirurgiei elective sunt:
◦ pacienți care au ieșit din puseul acut, dar cu risc crescut de reapariție a altuia
 ◦ pacienți cu complicații cronice diverticulare
◦ pacienți la care nu poate fi exclusă existența unui cancer colonic
◦ existența fistulelor
◦ stricturi intestinale simptomatice
◦ DOUĂ EPISOADE DE DIVERTICULITĂ ACUTĂ LA UN PACIENT PESTE 50 de ani
◦ EPISOD UNIC DE DIVERTICULITĂ ACUTĂ LA PACIENT SUB 50 de ani
◦ EPISOD UNIC DE DIVERTICULITĂ ACUTĂ LA PACIENT IMUNOSUPRESAT
◦ EPISOD UNIC DE DIVERTICULITĂ ACUTĂ CU ABCES SAU PERFORAȚIE
TRATATE CONSERVATOR
• indicațiile chirurgiei în urgență:
◦ peritonită fecală sau purulentă
◦ abcese (pelvice sau intraabdominale)
◦ ocluzia intestinală
◦ hemoragia abundentă
• procedeele chirurgicale presupun diverse rezecții de colon afectat
◦ colectomie segmentară sau hemicolectomie depinzând de sediul leziunii
◦ ori de câte ori se poate, restabilirea continuității colonice aduce un confort uriaș pacientului
◦ atunci când se execută în faza acută este recomandabil ca aceasta să fie practicată în doi
timpi
▪ timpul 1 fiind reprezentat de o colostomie în amonte (adică deasupra leziunii) cu
punerea în repaus a sectorului colonic afectat
▪ timpul 2 „la rece” rezecția sectorului afectat cu anastomoze care să refacă continuitatea
colonului
• în cazul fistulelor, se practică rezecția segmentară a colonului, sutura primară a organului
cavitar (de ex. Fistula colovezicală) și anastomoză primară a colonului

CANCERUL COLORECTAL

Cancerul colorectal este o problemă importantă de sănătate publică prin mortalitatea sa ridicată,
reprezentând cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal, cu o morbiditate crescută și o
importantă alterare a calității vieții pacienților.
Cancerul de colon și cel de rect au factori de risc comuni, apar pe același fond genetic, motive
pentru care, în general, ele sunt tratate împreună, sub numele de cancer colorectal (CCR). Există însă
diferențe semnificative între cele două cancere, în special de ordin anatomic, terapeutic și evolutiv.
Se pare că la ora actuală CCR reprezintă al treilea tip de cancer ca frecvență. La bărbat, CCR
ocupă locul al treilea după neoplasmul de prostată și cel de plămân, iar la femei ocupă locul al doilea
după cancerul de sân. În ultimele două decade se observă o creștere a incidenței CCR în Europa, în
special în țările estice, dar supraviețuirea este mai bună decât în alte neoplazii digestive. Statusul
socioeconomic scăzut este de asemenea asociat cu un risc crescut de dezvoltare a CCR, mai important
pentru cancerul de rect și mai scăzut ăentru cancerul de colon drept.

ETIOLOGIE

CCR apare ca rezultat al interacțiunii complexe dintre factorii de mediu și susceptibilitatea

genetică. Polipii adenomatoși de la nivelul mucoasei sunt precursori pentru un număr mare de cazuri.
Cancerul de colon apare în procent 90% sub forma neoplazie sporadică, iar în restul cazurilor există
mutații genetice specifice care pot predispune la apariția acestui cancer (polipoza adenomatoasă
familială și sindromul HNPCC – hereditary non polyposis colorectal cancer). Majoritatea CCR apar
după vârsta de 60-70 de ani, însă se remarcă o tendință la scăderea vârstei de debut.
• Factorii de mediu:
◦ dieta bogată în grăsimi și săraca în fibre, fructe, legume, pește, consumul de alcool și fumat,
consumul de preparate hormonale (estrogeni, tamoxifen, contraceptive orale), infecții virale
(Human Papilloma Virus)
• Antecedente patologice care predispun la CCR
◦ existența unei colecistectomii
◦ iradierea ca măsură terapeutică în antecedente
◦ boala inflamatorie intestinală (istoricul de colită ulcerativă)
• Alterări genetice

MANIFESTĂRI CLINICE

CCR debutează lent, insidios, iar în stadiul incipient simptomele sunt vagi, nespecifice,
caracterizate prin scădere ponderală într-o perioadă scurtă de timp, inapetență, subfebrilitate, sindrom
anemic (astenie, amețeli, paloare, hipotensiune, tahicardie). Se poate ca debutul bolii să se întâmple cu
o complicație precum ocluzia sau perforația cu tablou clinic de abdomen acut chirurgical.
Tabloul clinic este diferit în funcție de localizarea neoplaziei, tipul anatomopatologic
macroscopic, stadiul evolutiv al tumorii.
Cele mai caracteristice simptome sunt: sângerările rectale, modificări de tranzit intestinal, dureri
abdominale și tenesme. Simptomele locale apar tardiv și sunt evidente în cancerul rectal.
• Tulburările de tranzit: diaree (când neoplazia este localziată pe colonul drept) și constipație
(când neoplazia este localizată pe colonul stâng)
◦ în neoplazia rectală apare o FALSĂ DIAREE cu mucus și sânge în tumorile rectale
• Durerile au caracter colicativ sau persistent în stadiile avansate
◦ sediul durerii poate indica localizarea procesului tumoral
• Tenesmele – sugerează prezența unei tumori rectale care determină senzația imperioasă de
defecație (senzație care este falsă) nefiind urmată de evacuarea de materii fecale sau de sânge și
mucus.
• Când procesul tumoral este avansat sau a invadat deja structurile vecine se poate palpa masă
dură, fixă, sensibilă și voluminoasă
• În stadiile local avansate se pot suprapune și simptome din partea altor organe aflate în suferință
◦ cel mai frecvent apar semne de suferință urinară dată de compresiunea unui ureter sau de
invazia vezicală
▪ hematurie, disurie chiar pneumaturie și fecalurie când e prezentă fistula
• În cazul unei tumori pe colonul transvers – invazia în stomac se soldează cu fistulă gastrocolică
• Invazia duodenului va determina semne de ocluzie înaltă
• Invazia tumorii rectale în sfincterul anal determină incontinență sfincteriană anală

EVALUAREA PARACLINICĂ

Bilanțul preterapeutic în CCR trebuie să conțină evaluarea loco-regională a tumorii

precum și bilanțul diseminărilor la distanță.

1. EVALUAREA LOCOREGIONALĂ
 • începe cu realizarea tușeului rectal care poate detecta tumori situate la maximum 8 cm de linia
DENTATĂ
• tușeul rectal se efectuează pe un rect liber de conținut, în poziție ginecologică sau genupectorală
sau decubit lateral stâng cu coapsele flectate
• examinatorul poate caracteriza tumora dpdv al dimensiunilor, localizarea tumorii pe peretele
rectal, caractere macroscopice (polipoidă, pediculată, ulcerată, infiltrată), apeciază fixitatea
tumorii la structurile din jur (sfincter anal, vagin, prostată)
• colonoscopia este o explorare fidelă în decelarea leziunii rectale sau colonice
◦ permite aprecierea caracterelor tumorii
◦ permite localizarea și recoltarea de biopsii
◦ se recomandă evaluare endoscopică cât mai extinsă pentru a exclude eventuale tumori
sincron
◦ se poate ca tumora să fie stenozantă și să nu permită colonoscopia
▪ în aceste situații se recomandă tranzitul baritat
• ecografia endorectală – evaluează gradul de infiltrare parietală a tumorii rectale
◦ detectează tumori sub 8cm, precum și aprecierea invaziei ganglionare locale și sfincterului
anal

2. EVALUAREA DISEMINĂRILOR LA DISTANȚĂ

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ – aduce date suplimentare pentru diagnostic și
stadializare locală
◦ aduce informații cu privire la starea ficatului, plămânului și ganglionilor peritumorali
◦ există o tehnică modernă care se numește COLONOSCOPIE VIRTUALĂ compusă din
imaginile computer tomograf pe un program pe calculator
• REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ – este GOLD STANDARDUL
◦ diferențiază cu acuratețe tumora de peretele rectal, apreciează stadializarea și are rol
principal în identificarea preoperator a tumorii pentru a putea stabili marginile de siguranță
ale intervenției chirurgicale.
• Markeri tumorali – antigenul carcino-embrionar (ACE) și CA19.9 sunt factori de prognostic
pentru pacienții cu CCR, utili în special în supravegherea postoperatorie a pacienților.
• Celelalte analize de laborator sunt importante în aprecierea statusului general al pacientului

COMPLICAȚII

• ocluzia – este mai frecventă la persoanele în vârstă și apare mai frecvent în cazul tumorilor
localizate pe colonul stâng (unghi splenic) și la trecerea rectosigmoidiană
• perforația – se poate produce la nivelul tumorii în 2 timpi cu formarea de abces care ulterior
efracționează în cavitatea peritoneală
◦ perforațiile juxtatumorală sunt specifice la nivelul cecului
• abcesele (intraperitoneal și retroperitoneal)
• hemoragia severă – complicație rară în CCR
◦ mai degrabă hemoragii mici dar dese caracteristice neoplaziilor de colon drept (conduc la
anemie cronică)
TRATAMENT
 Tratamentul chirurgical în CCR rămâne singurul tratament cu viză curativă. În prezent,
în urma tratamentului neoadjuvant aplicat în cancerul de rect jos situat (radiochimioterapie)
poate să existe răspuns complet clinic.
Managementul tuturor pacienților cu CCR ar trebui să fie discutat în cadrul unei echipe
multidisciplinare care cuprinde chirurgul specializat, gastroenterolog, oncolog, radiolog,
anatomopatolog, radioterapeut, psiholog și chirurg de alte specilități.
Tratamentul depinde de stadiul bolii și de localizarea acesteia.
În momentul diagnosticului, din păcate, 10-20% dintre tumorile rectale sunt considerate
inoperabile sub aspectul radicalității oncologice din cauza invaziei sau penetrării locoregionale și a
organelor vecine. Radioterapia asociată cu chimioterapia preoperator determină diminuarea invaziei și
volumului tumoral, favorizând rezecția chirurgicală. Rolul chimioterapiei este acela de a crește
sensibilitatea tumorii la radioterapie. Prezența leziunilor secundare în neoplasmul rectal reprezintă o
contraindicație pentru tratamentul adjuvant.
Tratamentul chirurgical presupune respectarea unor principii care definesc caracterul de
radicalitate oncologică al intervențiilor efectuate. Se rezecă la 1 cm în lungime de țesut sănătos și 1 mm
circumferențial. În funcție de invazia locală, se pot realiza intervenții complexe cu asocierea de rezecții
în bloc ale organelor vecine. Se recomandă restabilirea continuității colorectale de fiecare dată când
este posibil pentru a aduce un plus de calitate vieții postoperator. (colostoma de evacuare aduce griji și
posibile patologii stomale ulterioare)

PATOLOGIA ANORECTALĂ NONTUMORALĂ

1. HEMOROIZII

CONSIDERENTE GENERALE

- clasic, hemoroizii sunt definiți ca dilatații varicoase ale venelor anorectale fiind considerată patologie
venoasă
- boala hemoroidală este o suferință secundară unor tulburări funcționale, inflamatorii, trofice,
endocrine sau acțiunii unor factori exogeni asupra canalului anal
- hemoroizii se transformă în boală în momentul în momentul în care se manifestă clinic prin semne,
simptome sau complicații
- afectează în general vârsta adultă cu maxim între 30 și 60 de ani
- sub 20 de ani este rară, iar peste 60 de ani scade progresiv
- boala afectează ambele sexe cu o ușoară predominență la sexul masculin
- există un teren predispozant (familial, constituțional, ereditar) pe care acționează factorii declanșanți
precum:
• tulburări de tranzit (constipația)
• perioada premenstruală, sarcina, nașterea
• afecțiuni structurale ale țesuturilor elastice și musculare
• obiceiurile alimentare – consum exagerat de alcool, condimente, cafea, sare
• modul de viață – sedentarismul, poziția îndelungată în șezut
• practicarea anumitor sporturi – călărie, motociclism
• contraceptivele orale
• tulburările metabolice – hipercolesterolemii, obezitate

TABLOUL CLINIC

• anamneza este importantă pentru că aduce informații valoroase despre factorii declanșanți
• sângerearea cu sânge roșu de abundență mică sau medie
◦ are caracter repetitiv și survine la sfârșitul scaunului
◦ este simptomul esențial și de alarmă care-l face pe pacient să consulte medicul
◦ chiar dacă diagnosticul de boală hemoroidală este pus SE INTERZICE ASOCIEREA
SÂNGERĂRII ÎN EXCLUSIVITATE HEMOROIZILOR DACĂ NU SE
INVESTIGHEAZĂ TUBUL DIGESTIV ÎNTR-UN MOD AMĂNUNȚIT
• durerea este de multe ori absentă
◦ poate fi mai mult sau mai puțin intensă, dar localizată și asociată defecației
◦ sugerează puseu acut sau fromarea unui abces sau nevralgie anorectală
• tumefacția palpabilă de bolnav la marginea anusului
◦ dacă este persistentă ne poate face să suspectăm o tumoră
◦ dacă este trecătoare, reductibilă spontan sau cu degetul (element în favoarea diagnosticului
de hemoroizi)
• scurgerile sero-mucoase și purulente – pot declanșa un prurit anal mai mult mai puțin
eczematizat
• alte semne indirecte – ereditatea, sarcina, contraceptivele orale, obiceiurile alimentare,
parazitoze, boli hepatice, consum cronic de alcoo etc.

EXAMENUL PROCTOLOGIC (INSPECȚIE ȘI PALPARE)

- obiectivează hemoroizii externi la marginea anală și cei interni la anuscopie
- permite eliminarea altor afecțiuni locoregionale și va preciza prezența complicațiilor și a
manifestărilor asociate bolii hemoroidale
- la inspecție se pot observa:
• hemoroizi interni prolabați
◦ pot fi confundați ușor cu prolapsul rectal, tumori benigne sau mai grav cu cancer
anal
• hemorizi externi trombozați – se manifestă cu durere
◦ sensibili la palpare, culoare vinețiu-neagră sub pielea marginii anale
◦ tensiunea dată de tromb ducela scurgeri sanghinolente și scurgeri
◦ sub tratament medical conservator evoluează favorabil
TUȘEUL RECTAL
- este obligatoriu nu atât pentru diagnosticul pozitiv al hemoroizilor cât mai ales pentru diagnosticul
diferențial al acestora
- apreciază tonicitatea sfincterelor, a canalului anal, noțiuni importante în bilanțul preoperator
ANUSCOPIA
- permite vizualizarea aspectului mucoasei celulare, a prezenței și localizării hemoroizilor interni,
precizează stadiul evolutiv și prezența manifestărilor inflamatorii și trombotice asociate

TRATAMENTUL

1. CEL MEDICAL NON-INSTRUMENTAR

• regulile igieno-dietetice
◦ igienă locală asigurată după fiecare scaun (important să se facă cu apă călduță)
◦ excluderea condimentelor tari din dietă, a alcoolului și cafelei tari
◦ reglarea tranzitului prin eliminarea constipației
◦ activitate fizică moderată
◦ evitarea poziției în șezut în perioada de criză
• cel medicamentos: constituie tratamentul de fond al bolii hemoroidale
◦ cele mai multe preparate conțin vitamina B cu efect vasculotrop (Daflol, Difarel, Fragonal,
Glyvenal etc)
▪ în perioada de criză dozele se pot dubla sau chiar triplă față de doza de întreținere
◦ antalgice și antiinflamatorii la nevoie
◦ local se folosesc topice pentru tratamentul complicațiilor, a durerii, a reacțiilor inflamatorii
sub formă de supozitoare sau unguente (spasmolitice – Proctolog, antiinflamatoare –
Ultraproct, anticoagulante – Lasonil, antipruriginoase – Liveroil etc)
2. CEL DE AMBULATOR CU INSTRUMENTAR
• sclerozarea hemoroizilor – tehnică veche cu scopul opririi hemoragiei și consolidarea țesutului
conjuctiv submucos
• fotocoagularea la infraroșu – tehnică modernă care obține sclerozarea secundară prin obsturație
cicatricială
• ligatura elastică – aspiră hemoroidul într-un tub de sticlă sub control anuscopic și cu ajutorul
dispozitivului se aplică la baza hemoroidului un inel elastic strangulant
◦ inelul produce ischemie secundară care se elimină treptat
• crioterapia (congelare controlată) – se folosește de obicei în completarea ligaturii elastice, dar și
singură
◦ cu ajutorul unei surse de azot lichid sub anuscop se congelează hemoroidul izolat prin
ligatura elastică , producând sclerozarea
• trombectomia – este indicată în formele dureroase refractare la tratament medicamentos
◦ se execută sub anestezie locală printr-o incizie minimă
• infiltrația intraedematoasă – este indicată în boala hemoroidală cu reacție edematoasă dureroasă
◦ se face cu 5 ml de Xilină 1% asociată cu hialuronidaza într-un punct sau mai multe puncte
în plin edem
◦ rezultatele sunt spectaculoase
3. CEL CHIRURGICAL
• principiul care stă la baza tratamentului chirurgical este de a diminua aportul de sânge arterial în
hemoroizi făcându-i astfel să dispară
• metoda cea mai des utilizată este hemoroidectomia submucoasă și hemeroidectomia închisă
◦ în ultima vreme există o tendință la hemoroidectomia cu laser CO2 (taie și coagulează)
FISURA ANALĂ

CONSIDERAȚII GENERALE

La fel de frecventă la bărbați cât și la femei, fisura anală are localizarea cea mai frecventă la
nivelul comisurii posterioare, apoi comisura anterioară și foarte rar pe o față laterală. Macroscopic,
fisura se caracterizează prin lezarea mai mult sau mai puțin importantă a epiteliului canalului anal.
Formarea fisurii nu este clar explicată. Unii autori explică formarea fisurii anale prin infecția
unor resturi embrionare. Alți autori blamează fibromiozita sfincterului intern sau ischemia anală
prelungită. Constipația sau diaree au fost și ele trecute ca posibile cauze ale fisurii anale. Cei mai mulți
autori insistă asupra rolului preponderent al spasmului sfincterian intern în menținerea fisurii. Studiile
manometrice arată prezența unei presiuni ridicate la nivelul canalului anal prin hipertonie sfincteriană.

TABLOU CLINIC
• durerea – simptomul central
◦ este vie, atroce, survine la 5-15 minute după scaun și durează 2-3 ore și dispare spontan
◦ lipsește în absența scaunului
◦ această secvență scaun-interval liber-durere este PATOGNOMICĂ
• sângerări și tenesme pot cmopleta tabloul clinic
• la inspecție se poate observa o fisură adesea de formă triunghiulară, iar în profunzime se
observă sfincterul intern albicios
• fisura se poate infecta și complica cu fistulă subcutaneo-mucoasă
• tușeul rectal evidențiază indurație locală
• anuscopia poate decela o formațiune hipertrofică la extremitatea internă la fisurii
• fisura evoluează în puseuri mai mult sau mai puțin lungi cu perioade de remisiune aparentă care
mimează videcarea spontană

TRATAMENT
• nu există un trataemnt medical specific
• reglarea tranzitului intestinal, igiena locală și alimentară pot duce la o ameliorare tranzitorie
• infiltrația subfisură cu clorhidrat dublu de kinin-uree 5%
• infiltrația locală intrasfincteriană cu anestezice locale
• excizia fisurii în anestezie locală poate duce la vindecarea fără recidive
• dilatația anală poate duce la vindecare dar poate induce incontinență secundară
• sfincterotomia este urmată de vindecare în 95-100% din cauzir dar poate produce incontinență
secundară

ABCESUL PERIANAL

Orice abces anal diagnosticat constituie o URGENȚĂ CHIRURGICALĂ. Este dificil de

apreciat dacă un abces este maturizat sau nu. Acest fapt nu trebuie să întârzie intervenția.
• Sindrom dureros anal – NU lasă bolnavul să doarmă
◦ fără ritmicitate față de scaun și iradiază spre organele genitale
• stare febrilă sau subfebrilă cu alterarea stării generale
 • tumefacție vizibilă și palpabilă cu caractere inflamatorii
• tușeul rectat este dureros și poate palpa o tumefacție intracanalară, iar prin spargerea abcesului
se poate elimina o colecție sanghinolent-purulentă. Diminuând temporar durerea
• anuscopia descrie abcesul și stabilește diagnosticul pozitiv față de cel diferențial (tromboză
hemoroidală, fecalom, chist sebaceu etc)

CLASIFICARE
• abcese intersficteriene joase care fuzează spre marginea anală – sunt cele mai frecvente
• abcese intersfincteriene înalte cu fuzează cranial
• abcese ischiorectale – poate lua aspectul unui flegmon când invadează spațiile perianale
• abcese pelvi-rectale – mai rar.
• Abcese submucoase ale rectului – au origine glandulară și se deschid în lumenul ano-rectal dar
nu fistulizează
• celulită necrozantă perianală – proces septic format în straturile celulogrăsoase și poate denera
într-o infecție severă (apare la pacienți imunocompromiși)

TRATAMENT

• antibioterapia singură nu vindecă și nu evită intervenția chirurgicală

• principiile generale ale tratamentului chirurgical:
◦ intervenția precoce fără a aștepta colectarea
◦ deschiderea largă și corectă a abcesului
◦ decoperirea locului de pornire și asanarea acestuia.