Colegiul de medicina Balti

Apendicita acuta

Profesor Veronica Cheptea

 Obiective:
• Sa caracterizeze aspecte de anatomie si fiziologie a
regiunii ceco-apendiculare
• Sa identifice factorii etiopatogenetici in aparitia
apendicitei acute si peritonitei.
• Sa diferentieze semnele clinice si fazele evolutive in
apendicita acuta si peritonita.
• Sa selecteze investigatiile imagistice si de laborator
in apendicita acuta si peritonita acuta
• Sa motiveze algoritmul interventiilor pre si
intaoperator in apendicita acuta si peritonita.
 Apendicita acuta
Definitie :

• Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala

caracterizata prin inflamatia apendicelui ilio-
cecal.
• Ea reprezinta una din cele mai frecvente cauze
de suferinta abdominala.
 Apendicita acuta
Notiuni de epidemiologie
 Cea mai frecventa urgenta chirurgicala
abdominala, afectand cca 7% din populatie
 - boala a tineretii in special dar se poate intalni
si la batrani sau copii
 - raportul barbati/femei: 1/1 inainte de
pubertate, 2/1 la pubertate, 1/1 la adulti
Anatomie si fiziologie
 Anatomie si fiziologie
în legatura cu anomaliile de dezvoltare
embriologica a cecului destingem citeva
pozitii:
• pozitie înalta – apendicele venind în raport cu
vezica biliara;
• în stânga – situs inversus;
• pozitie joasa – lombara, iliaca pelvina.
Localizari ale cecului si apendicelui
 Etiopatogenia:
Cauza infectioasa (enterogena,hematogena)

Factorul declansator este obstructia lumenului

apendicelui, ce poate avea urmatoarele cauze:
- cel mai frecvent, un coprolit
- un corp strain (samburi)
- o cudura/brida
- un parazit (oxiur, schistostoma)
- o tumora
 Apendicita acuta
Etiopatogenie
Infectia, virala sau bacteriana, se poate
transmite pe cale hematogena, de la un focar
situat la distanta (situatie mai frecventa la
copii)
In alte cazuri, infectia se poate propaga la
apendice din vecinatate (cel mai frecvent de
la o anexita, la sexul feminin)
 Apendicita acuta
Anatomopatologie
Forma catarala

Forma flegmonoasa

Forma gangrenoasa
 Apendicita acuta
Tabloul clinic
Durerea reprezinta semnul major
- debutul poate fi in epigastru sau
periombilical
- debutul poate fi brusc sau insidios, cu
crestere treptata in intensitate
 Apendicita acuta
Tabloul clinic
-In caz de perforatie, creste in intensitate si
ulterior cuprinde tot abdomenul
 Apendicita acuta
Tabloul clinic
Greturi/varsaturi:
initial reflexe (alimentare, ulterior bilioase),
pot deveni fecaloide in caz de ileus prin
iritatie peritoneala
 Apendicita acuta
Tabloul clinic
Tulburari de tranzit: frecvent constipatie;
posibil diaree
Febra: de obicei pana in 38° ,
mai ridicata in caz de perforatie si peritonita;
frisonul este un semn al formei gangrenoas
 Apendicita acuta
Examenul obiectiv
Inspectia:
 - la debut pacient agitat, ulterior (la aparitia
iritatiei peritoneale) linistit, deoarece orice
miscare agraveaza durerea
 - limitarea miscarilor respiratorii si evitarea
acceselor de tuse (agraveaza durerea)
 - pozitie antalgica, reprezentata de flexia
coapsei drepte pe bazin
 Apendicita acuta
Examenul obiectiv
Palparea (principala metoda de examinare):
- exacerbarea la palpare a durerii din fosa iliaca
dreapta
- in caz de agravare, apare apararea musculara
localizata in fosa iliaca dreapta, ulterior
generalizata, iar in final contractura musculara
- manevra Blumberg: (semn de iritatie
peritoneala)
 Apendicita acuta
Examenul obiectiv
Triada Dieulafoy:
- durere (accentuata de palpare) in fosa iliaca
dreapta
- hiperestezie cutanata
- aparare musculara in fosa iliaca dreapta

Reprezinta triada simptomatica caracteristica

apendicitei acute cu iritatie peritoneala.
 Semne si manevre:
• - Manevra Rovsing: exacerbarea durerilor in fosa iliaca
dreapta dupa palparea cadranului colic din fosa iliaca
stanga cu mobilizarea gazelor din colon si disensia cecului.
• - Manevra Blumberg: decompresie brusca a peretelui
abdominal dupa o palpare profunda ce determina
exacerbarea durerii – iritatie peritoneala
• - Semnul Mandel (semnul clopotelului): percutia
superficiala a peretelui abdominal ce constata ca durerile
sunt mai mari in fosa iliaca dreapta
• - Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept
intins determina accentuarea durerii in fosa iliaca dreapta
in timpul compresiei fosei de catre examinator
 Apendicita acuta
Examenul obiectiv
Percutia:
- semnul clopotelului (Mandel): durere vie in
fosa iliaca dreapta la percutia superficiala a
peretelui abdominal
Ascultatia:
- reducerea (pana la disparitie) a zgomotelor
intestinale in faza de ileus paralitic
Tuseul rectal:
- durere pe marginea dreapta a rectului; colectie
in fundul de sac Douglas (“tipatul Douglas-
ului”)
 Apendicita acuta
Examene biologice
Leucocitoza cu deviere la stanga a formulei
leucocitare

VSH, proteina C reactiva,

 Apendicita acuta
Explorari imagistice
Rx abdominala simpla:

Ecografia si TC
Rx abdominala simpla
Ecografia abdominala
Tomografia computerizata
 Apendicita acuta
Evolutie
Remisie: spontana sau sub tratament
medical; deseori urmata de recaderi sau
complicatii

Plastron apendicular: virulenta

redusa+reactivi-tate buna a organismului;
bloc inflamator cu participarea ileonului,
epiplonului, anexei drepte
 Apendicita acuta
Evolutie
Abces apendicular: in caz de evolutie
nefavorabila a plastronului; durere intensa,
febra, leucocitoza mare; nedrenat chirurgical,
poate fistuliza spontan la piele, in diferite
organe sau in peritoneu
Peritonita generalizata: poate apare direct, in
urma unei perforatii sau in 2 sau 3 timpi;
stare generala grava, durere abdominala
difuza, febra, contractura musculara
 Apendicita acuta
Forme clinice (topografice)
Retrocecala (30%): mimeaza afectiuni urologice
(litiaza, infectie); durere lombara;
Pelviana (10%): durere hipogastrica; simptomatologie
urinara (disurie, polachiurie, tenesme, modificari in
sumar), tenesme rectale; tuseul rectal sau vaginal
Mezoceliaca (a “promontoriului”): pre- (5%) sau
retroileala (15%); durere periombilicala; bloc
inflamator si tablou de “ocluzie febrila”
Subhepatica: confuzie cu colecistita acuta
In stanga: in caz de situs inversus; confuzie cu
patologia sigmoidiana (diverticulita, etc.)
 Apendicita acuta
Diagnosticul diferential
Copil:
- gastro-entero-colita
- invaginatia ileo-cecala
- pneumonia lobara inferioara dreapta
- infectia urinara
 Apendicita acuta
Diagnosticul diferential
Adult tanar de sex masculin:
- colica ureterala dreapta

- ulcerul gastro-duodenal perforat

- pancreatita acuta
 Apendicita acuta
Diagnosticul diferential
Adult sex feminin:

 - anexita acuta dreapta

 - afectiuni urologice (pielonefrita acuta
dreapta, colica ureterala dreapta)
 - sarcina extrauterina
 Apendicita acuta
Tratament prespitalicesc
• Perioadă până la operaţie se aplică pungi de
gheaţă pe regiunea iliacă dreaptă şi se
administrează calmante.

• Bolnavul nu va fi alimentat;
• Nu i se va da purgativ;
• Nu i se va face clismă.
 Apendicita acuta
Atitudinea terapeutica

Interventia chirurgicala este indicata de

urgenta in apendicita acuta, complicata sau
nu.
• Interventia indicata in majoritatea situatiilor
este apendicectomia, cu sau fara drenaj
peritoneal, pe cale deschisa sau mini-invaziva
 Apendicita acuta
Atitudinea terapeutica
Tratamentul conservator (repaus, dieta,
antibiotice, antispastice, punga cu gheata) nu
este recomandat;
eventuala remisiune poate fi urmata de
recadere sau direct de complicatii
Exceptia o reprezinta plastronul apendicular.
 Peritonita acută

• Peritonita este inflamaţia acută sau cronică a

peritoneului, care se manifestă prin semne
locale şi prin tulburări severe din partea
organelor de; importanţă vitală.
 Etiopatogenia
• Peritonita este un proces acut provocat de
flora microbiană.
• în dependenţă de calea de pătrundere a
infectiei în cavitatea peritoneală deosebim:
• a) peritonite primare - infecţia pătrunde în
cavitatea peritoneală pe cale hematogenă,
limfogenă sau prin trompele uterine, se
întîlnesc rar.
 Etiopatogenia
• b) peritonitele secundare, agentul patogen
survine, din organele abdominale inflamator
modificatea , din perforaţia organelor cavitare
din plăgile penetrante ale abdomenului, din
anostomoze deficiente în operaţiile organelor
abdominale.
• Peritonita secundara se întîlneşte ma frecvent
în practică! ca complicaţie.
 Clasificare:
• după caracterul evoluţiei clinice deosebim
peritonite: acute, subacute, cronice;
• după agentul patogen ce provoacă inflamaţia
distingem peritonite: stafilococe streptococe,
colibacilară, gonococe, anaerobe, mixtă; ;
 Clasificare:
• după extinderea procesului inflamator: difuză
(ce cupjrinde tot peritoneul), local; (limitat
sub formă de abces: apendicular, subhepatic,
spaţiului Duglas)
• după caracterul exudatului intraabdominal:
seros, fibrinos, fîbro-purulcnt purulent,
hemoragie.
 Tabloul clinic

• In evoluţia peritoniţei se disting trei faze: ■

I fază - faza reactivă (pînăla 6 ore de la debutul
bolii, traumei),
II fază - fază toxica (6 - 72 ore de la debutul bolii,
traumei),
• III fază - fază terminală (după 72 ore de la
debutul bolii, ţraumei).
 Tabloul clinic
• Faza reactivă - reacţia organismului la iritarea chimică sau
infectarea cavităţi peritoneale.

• Fază toxică constituie răspunsul organismului la

pătrunderea în sînge a exo- sai endotoxinelor de producţie
bacteriană, a substanţelor toxice acumulate în ţesuturi 1;
deraglarea metabolismului.

• Fază terminală - pe fonul intoxicaţiei survin dereglări din

partea organelor vital' (cardiovascular, respirator, digestiv,
de excreţie) şi avansează modificările locale îi cavitatea
peritoneală. în această fază s-au epuizat toate reacţiile de
apărare al organismului contra agresiunii infecţioase.
 Tabloul clinic:
• Durerea - apare brusc, este continuă, mereu crescînţiă, se
intensifică la mişcări palparea abdomenului, în timpul
tusei.
• Bolnavul ocupă poziţie de cruţare Decubit lateral cu
picioarele flectate spre abdomen.
• Bolnavii sînt agitaţi, neliniştiţi, au anxietate, astenie.
• Voma apare mai tirziu decît durerile, iniţial sunt cu
caracter alimentar, apoi bilos, mucos.
• Temperatura-, este ridicată 38-40°C însoţită uneori de
frisoane.
 Obiectiv:
• Faţa lui Hypocrate: ochii înfundaţi în orbite,
lucioşi, nasul ascuţit, obrajii supţi, buzele arse,
fruntea transpirată,"tegumentele pămîntii.
• Limba este saburală, uscată. .
• Abdomenul nu participă la respiraţie, este
balonat, dureros la palpare.
• Se constată contractura musculară, ce este ia
început localizată, apoi peste tot abdomenul —
abdomenul „scîndură “(de lemn).
 Tabloul clinic:
• Sistemului cardiovascular: tahicardie, puls
accelerat, T/A este normală la început şi
scade odata cu apariţia colapsului,
determinat de durere, toxemie, deshidratare.
• Sistemului respirator: dispnee, respiraţie
superficială şi frecventa , cianoza
tegumentelor.
 Diagnosticul
• Datele anamnezice,
• Examenului clinic;
• Testele de laborator:
• Examenul radiologie:
• Ecografia (se depistează afecţiunile anterioare,
asociate);
• Puncţia abdominală sau vaginală; tuseul rectal sau
vaginal:
• se constată semnul Douglasului -strigătul peritonitei.
 Tratament:
• Indicaţie absolută pentru intervenţia chirurgicală
de urgenţă:
• Laparotomia:
– Se efectuează deschiderea cavităţii peritoneale
(laparatomia) în timpul căreia se stabileşte diagnosticul
cauzal, după care urmează suprimarea cauzei.
– în timpul laparatomiei se face: aspirar.ea conţinutului
peritoneal, spălarea abundentă a cavităţii cu soluţie
fiziologică la temperatura corpului şi se face drenarea
cavităţii peritoneale denumită lavajul peritoneal.
 Tratament:
– Antibioticoterapia. Este obligatorie recoltarea
intraoperatorie a conţinutului
peritoneal,'efectuarea examenelor bacteriologice şi
testarea sensibilităţii la antibiotic!
(antibioticograma). Pînă la primirea rezultatelor
antibioticogramei se prescriu antibiotic"! cu
spectrul larg de acţiune.
– Se face detozinxicarea organismului, reechilibrarea
hidro-electrolitică intraoperator, postoperator ;prin
perfuzii cu hemodez, reopoliglicină, alburhină,
glucoză, sol.de NaCl, CaCl2 ş.a.
 Tratament:
• Tratamentul peritonitelor locale constă în
deschiderea colecţiilor purulente pe cale
abdominală','Vaginală, rectală, în
dependenţă de cauza şi drenarea lor.
 Ingrijirea bolnavului
• Lavajul peritoneal constă în spălarea cavităţii
peritoneale prin intermediul drenurilor
tubulare plasate în etajul superior (spaţiul
subhepatic drept, spaţiul subfrenic stîng) şi
etajul inferior (canalul lateral drept, cavitatea
pelviană) cu soluţii antiseptice: soluţia
fiziologică de NaCl sau alte soluţii de dializă
în cantităţi mari 5—10 1 pe zi, conţinînd
antibiotice cu spectru larg de acţiune.
 Ingrijirea bolnavului
• Se respectă principiile generale de îngrijire a
bolnayului aflat la regimul de pat: ajutor la
satisfacerea necesităţilor fiziologice (deservirea
ploştei, urinarului), ijiena pielii şi mucoaselor,
schimbul lengeriei de pat şi corp; profilaxia escarelor
etc.
• Se respectă regimul alimentar şi metoda alimentară
indicată de medic (alimentarea prin perfuzii,
alimentarea prin sondă).
 Ingrijirea bolnavului
• Se monitorizează funcţiile vitale ale organismului:
temperatura corpului, pulsul. T/A, comportamentul,
somnul, scaunul, în deosebi diureza, etc.
• Se supraveghează poziţia bolnavului în pat pentru a
asigura funcţionarea drenurilor tubulare: capul, trunchiul
trebuie să se afle mai sus decît membrele inferioare.
• Se urmăreşte după cantitatea de soluţie antiseptică
administrată şi eliminată pri» drenuri; pl