Apendicita acută

Epidemiologie
• Apendicita acută este cea mai comună afecţiune
în cadrul urgenţelor chirurgicale abdominale

• Ea survine cel mai frecvent între 10 şi 20 de ani

• cu o uşoară preponderenţă masculină de 1,4/1 la

adolescenţii şi adulţii tineri
 Etiologie

• Infecţia microbiană este principala cauză a

apendicitei acute
• De la nivelul foliculilor limfatici infecţia se propagă la
toate straturile peretelui, iar în formele complicate
depăşeşte peretele apendicelui

• Cei mai frecvenţi agenţi patogeni incriminaţi în

etiologia apendicitei acute provin din lumenul colic şi
sunt:
Escherichia coli,
Streptococcus viridans,
Bacteroides
Pseudomonas
• Sunt descrise 3 teorii care incriminează rolul unor factori
favorizanţi care au rol în apariţia unei apendicite acute:

1.Teoria enterogenă.
Factorii favorizanţi (coproliţii şi corpii străini) sunt cei care
obstruează sau îngustează lumenul apendicelui (cavitatea închisă a
lui Dieulafoy).
Aceştia creează stază în peretele apendicelui (favorizează proliferarea
microbiană) şi pot produce leziuni mecanice asupra mucoasei
apendicelui, leziuni care reprezintă o poartă de intrare spre foliculii
limfatici.

2.Teoria hematogenă.
Factorii patogeni ajung la apendice pe cale sanguină de la un alt focar
infecţios
Ex: apendicita acută la copii în cadrul unor boli infecţioase

3.Teoria vasculară
->incriminează rolul ischemiei de la nivelul peretelui
Ea poate apărea în situaţia unei tromboze de arteră apendiculară sau
în cazul unor cuduri ale apendicelui.
 Manifestări clinice (semne, simptome)
Simptomatologie.
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit în funcţie de sediul topografic, de stadiul
evolutiv, de teren şi de vârsta bolnavului.
Forma acută tipică
Durerea abdominală Anorexia
 este un semn foarte precoce dar nespecific.
 Semn major al apendicitei acute, survine de
obicei în plină sănătate sau pe fondul unui uşor  Ulterior bolnavul prezintă greţuri şi vărsături.
disconfort digestiv
 Debutul durerii poate fi brusc sau insidios, Tulburările de tranzit
dar creşte în intensitate Constipaţia este frecventă.
 Foarte frecvent iniţial durerea este resimţită în Diareea, survine mai rar, si anume în: apendicitele pelvine, în
formele toxice şi la copii.
epigastru sau periombilical, pentru ca
apoi să se localizeze în fosa iliacă
dreaptă. Este posibil ca durerea să se
extindă la nivelul întregului abdomen. Semne generale
 Durerea este continuă. Temperatura se menţine de obicei sub 38°C.
Frisonul şi febra peste 38°C sunt caracteristice
 După câteva ore mişcările şi mersul vor perforaţiei apendiculare.
exacerba durerea.
Tahicardia este proporţională cu gravitatea infecţiei şi
 Este descrisă o poziţie antalgică cu temperatura.
coapsa dreaptă în flexie şi uşoară
abducţie
 Efortul, tusea accentuează durerea (semnul
tusei)
Examen obiectiv
1.Inspecţia abdomenului
• decelează o diminuare a mişcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau chiar un
blocaj al mişcărilor peretelui în inspir.
• În formei avansate se constată distensia abdomenului.
2.Palparea
• Oferă unul din elementele caracteristice ale apendicitei acute şi anume exacerbarea durerii la
nivelul fosei iliace drepte.
• Palparea se face dinspre fosa iliacă stângă spre epigastru, ceea duce la o mobilizare retrogradă a
gazelor care realizează distensie dureroasă a cecului (manevra Rowsing).
• Iacobovici a descris în apendicită zonă dureroasă triunghiulară delimitată:
 medial de marginea externă a muşchiului drept
 inferior de linia orizontală ce uneşte spinele iliace antero-superioare
 lateral de linia dintre ombilic şi spina iliacă antero-superioară dreaptă.
• Punctul Mac Burney se află în plină zonă dureroasă.
• Sunt descrise manevre dureroase caracteristice unor localizări ale apendicelui:
o durere la rotaţia internă a coapsei (semnul obturator - apendice pelvine)
o durere la ridicarea activă a membrului inferior drept în extensie (semnul iliopsoasului - apendice retrocecal)
• Extinderea procesului inflamator determină apariţia semnelor de iritaţie peritoneală. Acestea
alcătuiesc triada simptomatică a lui Dieulafoy:

1.durere
2.hiperestezie cutanată
3.apărare musculară în fosa iliacă dreaptă.
3.Apărarea musculară
- este iniţial localizată în fosa iliacă dreaptă pentru ca în timp ea să se extindă la nivelul
întregului abdomen.

• Instalarea apărării musculare este semn de

peritonită acută
• se însoţeşte de: - diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate în
fosa iliacă dreaptă şi hemiabdomenul drept (semnul Lantz),

- durerii la decompresiunea bruscă a abdomenului

după palpare (semnul Bloomberg)

4.Tuşeul rectal sau vaginal

-provoacă durere la palparea feţei laterale dreapte rectului sau a fundului de

sac vaginal drept.
Examene paraclinice
1.Leucocitoza în jur de
10.000/mm3 cu neutrofile
peste 75% este caracteristică.
• Creşterea leucocitelor
peste 20.000/mm este
semn de perforaţi.
2.Sedimentul urinar este
normal, dar este util pentru a
exclude o afecţiune renală de
tip pielonefritei.
Explorările imagistice
 ecografia abdominală care are o specificitate de peste
81%
 computer tomografia cu specificitate de 95%.
Clasic aceste două investigaţii decelează o
mărire a diametrului antero-posterior la peste
7 mm şi o îngroşare a peretelui apendicular.
• Ecografia poate exclude afecţiuni din sfera
ginecologică.
• In cazul realizării unei tomografii computerizate,
aceasta poate evidenţia prezenţa lichidului
intraperitoneal, flegmonul sau abcesul
periapendicular.
In opinia noastră în prezenţa simptomatologiei tipice
pentru apendicita acută aceste explorări nu sunt
necesare.
• Laparoscopia de diagnostic trebuie luată în
discuţie atunci când diagnosticul nu este clar. Oferă
avantajul de a explora întreaga cavitate peritoneală
şi de a efectua apendectomia.
Diagnostic
• Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza elementelor clinice şi paraclinice (hemograma,
ecografie abdominală, CT).
• Pentru a limita numărul de apendicectomii nenecesare au fost imaginate o serie de scoruri de
evaluare dintre care cea mai folosită este cea descrisă de Alvarado. Acesta foloseşte criterii de evaluare
clinice:
• Simptome:
 durerea migratorie(1)
 anorexia (1)
 greţurile şi vărsăturile (1)
• Semne:
 apărarea musculară în fosa iliacă dreaptă (2)
 apărarea musculară la decompresiune (1)
 Febra (1)
• Paraclinice:
 Leucocitoza (2)
 creşterea neutrofilelor (1)
• Cu excepţia apărării musculare şi a leucocitozei care sunt notate cu 2 puncte, restul elementelor
sunt notate cu 1 punct. Pentru un scor de până la 3 probabilitatea de a dezvolta o apendicită acută
este mică, pentru un scor cuprins între 4 şi 6 probabilitatea creşte, iar pentru pacienţii cu scor de
7 şi peste probabilitatea este foarte mare.
 Diagnosticul diferenţial
Poate include aproape toate cauzele de dureri abdominale, descrise în capitolul abdomen acut şi
în special în cadrul sindromului de iritaţie peritoneală.
Diagnosticul diferenţial al unei apendicite acute poate fi sintetizat astfel:

• Afecţiuni chirurgicale: • Afecţiuni medicale:

1. gastroenterita
1. ocluzia intestinală, invaginaţia intestinală
2. Diverticulita.Meckel, diverticulita colică 2. ileita terminală
3. pancreatita acută edematoasă
3. colecistita acută 4. adenita mezenterică
4. ulcerul peptic perforat
5. pneumonia, pleurezie dreaptă
• Afecţiuni urologice: 6. purpura abdominală, porfiria
1. colica renală, ureterală dreaptă 7. infecţioase (enterocolite, febra
2. pielonefrita tifoidă, dizenteria, virozele cu
3. infecţii ale tractului urinar manifestări digestive, zona
zoster).
• Afecţiuni ginecologice:
1. sarcina ectopică
2. ruptura foliculului ovarian sau a chistului de
ovar
3. torsiunea ovariană
Confuzia cu aceste afecţiuni însă nu este gravă pentru că toate acestea au
indicaţie de tratament chirurgical

4. salpingita/boală inflamatorie pelvină

 Complicaţii
1.Peritonita generalizată
Peritonita generalizată - complicaţie gravă a apendicitei acute, apare la un interval de câteva ore până la 1-2 zile
de la debutul clasic.
-> Durerea se exacerbează brusc şi apar semnele de peritonită.
->Starea generală se alterează,
-> tranzitul intestinal se opreşte
-> se instalează febra de tip septic
-> leucocitele cresc la valori peste 15-20.000/mm3
Bolnavul este blocat.

 Peritonita acută primară apare datorită propagării infecţiei de la apendicele inflamat.

 Peritonita acută secundară generalizată în doi timpi: după debutul tipic al apendicitei acute, urmează o perioadă de
remisiune spontană sau ca urmare a tratamentului medical. După un interval asimptomatic de ore sau zile, simptomatologia
apar generalizată.

 Peritonita acută secundară generalizată în trei timpi: apare datorită fistulizării în cavitatea peritoneală a unui
plastron apendicular.
 2. Blocul apendicular
Plastron apendicular
Blocul apendicular (plastron apendicular)
- apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei
- datorită virulenţei mai scăzute a germenilor şi a reactivităţii imunologice a organismului.
- După tabloul iniţial clasic, în fosa iliacă dreaptă se decelează la palpare o zonă de împăstare dureroasă,
nedepresibilă, tumoră inflamatorie cu contur şters, neregulat.
- Percuţia superficială evidenţiază submatitate, iar cea profundă sonoritate.
- Bolnavul prezintă semnele generale ale procesului septic cu febră şi hiperleucocitoză.
• Pacientul trebuie internat, ţinut sub supraveghere şi se instituie tratament medical:
repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidroelectrolitică şi antibioterapie
masivă. Local să aplică o pungă cu gheaţă.
• În aceste condiţii se poate obţine o remisiune a blocului apendicular cu scăderea
febrei şi a leucocitozei, starea generală se ameliorează ş durerile se reduc.
• Tratamentul chirurgical, care constă în apendicectomie este indicat să fie realizat la
3-6 luni după răcirea completă obţinută prin tratament medicamentos.
• Sub tratament medical plastronul poate să evolueze şi nefavorabil spre abces apendicular sau
peritonită generalizată în doi sau trei timpi.
 3. Abcesele

 Abcesele pot fi :
 periapendiculare (mai frecvente în localizările
retrocecale şi mezoceliace) sau
 la distanţă (ex. subhepatic, subfrenic).

Abcesul apendicular poate fistuliza:

– în peritoneu (peritonita în 3 timpi)
– foarte rar într-un organ cavitar sau la piele.
 Tratament
• Este chirurgical, şi se poate realiza clasic sau minim invaziv
Minim invaziv :
1. Laparoscopie
2. SILS (Single Incision Laparoscopic Appendectomy)
3. NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery)

Indiferent de calea de abord, intervenţia chirurgicală presupune:

• evidenţierea cecului şi a bazei apendicelui
• ligatura mezoului (vasele apendiculare)
• ligatura şi secţionarea apendicelui (în tehnica clasică bontul
apendicular este înfundat la nivelul cecului)
• Comparativ cu tehnica clasică, abordul
laparoscopic are o serie de avantaje:
• rata mai mică de infecţii de plagă
• durere postoperatorie redusă
• spitalizare scurtă
• reintegrare socială rapidă
• face posibilă diagnosticarea şi rezolvarea altor tipuri de
patologie (afecţiuni ginecologice, diverticul Meckel)
În cazul blocului apendicular se recomandă:
• spitalizarea pacientului,
• repaus la pat,
• regim hidric,
• pungă cu gheaţă la nivelul fosei iliace drepte
• se instituie antibioterapie.
De cele mai multe ori, semnele obiective se remit.
La 3-6 luni de la stingerea episodului acut se
recomandă efectuarea apendicectomiei.
Excepţie de la această regulă o reprezintă cazurile
care evoluează spre abcedare, situaţie în care este necesară
drenarea abcesului fie chirurgical, fie prin puncţie ghidată
ecografic.