Ocluzie Intestinală

Definiție

Obstrucțiile intestinale mecanice acute reprezintă un

blocaj complet și persistent al conținutului intestinal
prin strangulare sau obstrucție.
Ocluzie prin Obstrucție. Simptome.
• Debutul este de obicei progresiv
• Durerea este spasmodică, intermitentă, progresivă
• Zgomotele hidro-aerice sunt accentuate (sindromul König)
• Meteorismul este difuz
• Tranzitul se oprește progresiv, uneori gazele se opresc incomplet,
• Vărsăturile sunt mai mult sau mai puțin abundente
• Semnele generale fie nu sunt foarte accentuate, fie sunt legate de
deshidratare (puls accelerat, tensiune arterială scăzută(puls accelerat,
tensiune arterială scăzută, modificări ale trăsăturilor faciale).-
Ocluzie prin Obstrucție. Cauze.
• Intrinseci (tumori sau stenoze ale peretelui digestiv legate de o boală
inflamatorie)boală inflamatorie sau antecedente de iradiere)
• Intraluminale (corpuri străine/impactul fecal, calculi biliari)
Ocluzie prin Strangulare. Simptome.
(= torsiune sau volvulus). Mecanismul implică intestinul și pediculii
vasculari, ceea ce duce la ischemie și la riscul de necroză a peretelui
intestinal.
• Debutul semnelor clinice este adesea brusc
• Durerea este intensă, violentă și permanentă, fixă ca localizare și
intensitate (durere ischemică)
• Liniște la auscultația abdominală
• Meteorismul este asimetric
• Încetarea materialului fecal și a gazelor este bruscă și completă
Ocluzie prin Strangulare. Cauze.
• obstrucția postoperatorie a intestinului subțireși segmentele colonice
mobile (cecum și sigmoid) din colon.
Radiografia abdominală
Este teste de screening inițial pentru a determina nivelul lichidelor și
dacă există aer liber intraabdominal.
Trei vizualizări care urmează să fie obținute:
• Cupole diafragmatice: prezența aerului liber în abdomen
• În decubit dorsal: prezența sau modelul de aer în colon
• În picioare: niveluri de aer în intestinul subțire sau în colon
Radiografia abdominală. Dovezi de
obstrucție.
• diametrul intestinului subțire > 6 cm
• diametrul colonului > 12 cm (ocluzie colonică)
• cecum > 15 cm (obstrucție colonică, risc de ruptură)
Indici de ocluzie de grad înalt:
• 2 niveluri hidroaerice
• lățimea nivelului > 2,5 cm
• înălțimea dintre 2 niveluri > 5 mm
Radiografia abdominală.

Radiografie simplă în picioare a

unei obstrucții a intestinului
subțire
Tomografie computerizată
• vizualizarea unui punct de tranziție: specific obstrucției
o evidențiată de un intestin dilatat (>2,5 cm diametru), gros, necompresibil, adiacent
intestinului subțire decomprimat sau colapsat
o Dovada unei ocluzii de grad înalt, deoarece dimensiunea lumenului intestinal este
redusă cu cel puțin 50%.
• prezența ischemiei (sensibilitate 85-100%)
o îngroșarea pereților
o atenuare crescută a pereților
o semnul țintă
o pneumatoză intestinală
o lichid sau hemoragie în mezenter
Tomografie computerizată.

Nivelurile de aer într-un caz de

obstrucție a intestinului subțire
Ecografie
• dilatarea intestinului > 3 cm
• perete intestinal edematos > 3 mm
• necompresibilitatea intestinului
• prezența fluidului liber
• peristaltism anterograd-retrograd: specific obstrucției
• vizualizarea unui punct de tranziție: specific pentru obstrucție
Ecografie.

Obstrucția intestinului subțire la

ultrasunete
Diagnostic diferențial
• Afecțiuni medicale: torsiune viscerală, colecistită litiazică,
sigmoidită,apendicita mezocelică a vârstnicilor, infarct
entero-mesenteric, pancreatită acută
• Afecțiuni chirurgicale: colică renală,colică hepatică, criză de
ulcer peptic, hiperalgezie, medicamente, hipokaliemie, infarct
miocardic la diabetici, afecțiuni pleuro-pulmonare
Tratament
•Scopul principal în tratamentul ocluziei intesti- nale mecanice este
îndepărtarea cauzei şi restabilirea funcţiei normale a intestinului.
•Pentru a obţine rezultate bune operaţia este completată de:
- reducerea distensiei intestinale;
- reechilibrarea hidroelectrolitică.
•Aceste două strict necesare compartimente al tratamentului
complex se efectuează până la, în timpul şi după operaţie
Tratament preoperator
1. Reducerea distensiei intestinale;
-sondă nasogastrală;
-efectuarea clisterelor sau intubare
rectosigmoidiană;

2. Reechilibrarea hidroelectrolitică

3.Corecţia funcţiei sistemului nervos vegetativ (blocajul

epidural cu lidocaină).
Tratament preoperator

1.Decompresia tractului digestiv şi combaterea

distensiei intestinale

Aceste momente se efectuează prin aspiraţie digestivă continuă. În

acest scop sunt utilizate sonde tip MILLER-ABBOT,

Smitt, Leonard sau obişnuite. Sonda este plasată în

stomac,duoden,iar în timpul operaţiei şi în intestin.
 1.Decompresia tractului digestiv şi
combaterea distensiei intestinale

Întubare
nasogastro
intestunală
Tratament reoperator

Aspiraţia reduce distensia intestinală,modifică şi întrerupe cercul

vicios dintre distensie şi tulburările circulatorii,înlocuieşte transudarea
cu resorbţie, ameliorează starea generală a bolnavului.
Sonda se menţine până la reluarea tranzitului intestinal. Se eliberează
de conţinut şi segmentele inferioare a tractului digestiv cu ajutorul
clismelor (evacuatoare, saline, sifon).
Reechilibrarea hidroelectrolitică

Deficitul hidrosalin la bolnavii cu ocluzie mecanică prin obturare va fi

compensat prin infuzii de soluţii Ringer, glucoză 5%, soluţie 0,9% NaCl în
volum de 1 ½ - 2 l + 300-500 ml plasmă sau substituenţii ei. Acest tratament
preoperator durează 3-4 ore şi este folosit nu numai în scopuri terapeutice ci şi
diagnostice.
Eficienţa tratamentului se apreciază după apariţia unei diureze de 50ml
pe oră,
Tratament operator
Se efectuează sub anestezie generală cu relaxare musculară
şi are drept scop depistarea şi înlăturarea cauzei şi restabilirea
funcţiei normale a intestinului. Calea de acces este laparotomia
medie mediană,care totdeauna trebuie să fie largă şi să
înlesnească revizia intraabdominală.
 Laparotomie mediană largă

Ansele intestinale balonate (1) ,transudat (2)

Revizia va începe cu segmentul ileocecal
Dacă cecul este normal obstacolul trebuie
căutat în porţiunea intestinului subţire,
dacă el este balonat – cauza ocluziei
este situată în colon.
Tratamentul operator

Cec balonat
 Tratamentul operator

Cauza
ocluziei -
cancer de
sigmoid
 Tratamentul operator

Pentru ameliorarea microcirculaţiei în ansele destinse mai sus

de abstacol se cere o decompresie intraoperatorie, care poate
fi efectuată prin metode :
-închise (deplăsarea sondei nazogastrice în intestinul subţire,
deplăsarea conţinutului dîn segmentul proximal în
segmentele distale ale intestinului sau în ansa planificată
rezecţiei)
-deschise (enterotomie,colostomie cu lavaj anterograd,
retrograd sau decompresie manuală)
Decompresie intraoperatorie înainte de
hemicolectomie pe dreapta
Tratamentul chirurgical depinde de cauza ocluziei
şi de viabilitatea intestinului:
-în ocluziile prin obturare se înlătură cauza ocluziei şi
se observă viabilitatea intestinului;
-în ocluziile prin strangulare se înlătură cauza
(devolvulare,dezinvaginare,secţiunea unei bride,a
aderenţilor,destrangularea în hernii) şi timp de 20 min.
se supraveghează ansa în cauză după înfăşurarea ei în
comprese calde şi infiltrarea mezoului cu novocaină
0,5%.
Brida va fi transectată
Ocluzie cu calcul biliar Enterotomie cu
extracţia
Ocluzie cu ascaride Enterotomie cu
extracţia ascaridelor
Operaţii paliative:

Aplicarea
colostomiei
parietale
Operaţii paliative: de ocolire

A.Ileo-transversoanastomoză;
B.Transverso-sigmoanastomoză;
C.Ileo-sigmoanastomoză
Operaţii radicale:

Iliotransversanastomoză
Hemicolectomie pe dreapta terminolaterală primară
Operaţii radicale:

Transverso-
Hemicolectomie pe stânga sigmoanastamoză primară
 Tratamentul operator

Operaţii radicale:

Rezecţie

sectorală
 Tratamentul operator

Rezecţie sectorală cu Rezecţie sectorală cu

anastamoză primară aplicarea colostomei
terminale (op.Hartman)
 Tratamentul operator

Anastamoză termino-laterală tip Maydl

Pentru protejarea suturii

anastamozei primare
 Tratamentul postoperator

Tratamentul în perioada postoperatorie

urmăreşte următoarele scopuri:

- decompresia tractului digestiv

- reechilibrarea hidroelectrolitică
- restabilirea peristaltismului
- preîntâmpinarea complicaţiilor
Volvulus colonului sigmoid

Volvulus sigmoid, descris pentru

prima dată de von Rokitansky în
1836, este o afecțiune în care
colonul sigmoid se înfășoară în jurul
lui însuși și a propriului mezenter,
provocând o obstrucție în cerc
închis. Ea rămâne o obstrucție
intestinală rară, dar importantă.
Volvulus colonului sigmoid. Diagnostic.

Examinarea abdomenului evidențiază o distensie semnificativă, o notă

de percuție generalizată timpanică și, potențial, o gardă și un ricoșeu
peste zonele de ischemie sau de perforație iminentă. În cazul în care s-a
produs deja o perforație, pacientul va fi grosier peritonitic. Examinarea
rectală digitală relevă un rect gol și adesea încăpător.
Volvulus colonului sigmoid. Diagnostic.
Radiografiile abdominale simple vor
arăta semnul clasic al boabelor de
cafea sau al boabelor de rinichi și,
adesea, dilatarea colonului proximal.
Semnul Frimann-Dahl - trei linii dense
(săgeți roșii) converg spre locul de
obstrucție (stea).
În funcție de durata simptomelor,
colonul proximal se poate
decomprima în intestinul subțire
distal, atâta timp cât valva ileocecală
este incompetentă.
Volvulus colonului sigmoid. Diagnostic.
Tomografia computerizată arată aspectul
caracteristic de "vârtej" al mezenterului
răsucit, precum și ansa distensivă a
colonului sigmoid cu un nivel de aer-
fluid. Aerul liber fie pe radiografia
abdominală, fie pe tomografia
computerizată indică o perforație
intestinală mai gravă și necesită o acțiune
imediată.
Săgețile indică bucla aferentă (colonul
descendent distal care intră în volvulus)
și bucla eferentă (colonul sigmoid distal
care se răsucește la ieșirea din volvulus).
Volvulus colonului sigmoid. Tratament.
• O sondă nazogastrică poate ajuta la decompresia proximală. Decompresia volvulusului sigmoidian trebuie
încercată cu un tub rectal moale de flatus la patul pacientului, în mod ideal alimentând tubul sub
vizibilitate directă printr-un sigmoidoscop rigid.
• Sigmoidoscopia flexibilă cu insuflare ușoară este indicată dacă decompresia la patul bolnavului eșuează sau
dacă există îngrijorări cu privire la viabilitatea peretelui intestinal, deoarece mucoasa poate fi inspectată în
timpul sigmoidoscopiei și zonele de ischemie a mucoasei vor deveni evidente.Acei pacienți care nu pot fi
decomprimați sau care au progresat până la compromiterea viabilității colonului vor avea nevoie de
intervenție chirurgicală.
• Intervenția chirurgicală de elecție este o colectomie sigmoidă cu anastomoză primară sau o colostomie
finală, în funcție de constatările din timpul intervenției chirurgicale și de rezervele fiziologice ale fiecărui
pacient în parte. Un pacient care prezintă o perforație intestinală va necesita o resuscitare agresivă și o
laparotomie imediată pentru a controla contaminarea fecală și a îndepărta segmentul perforat de intestin.

• https://basicmedicalkey.com/sigmoid-colectomy-open-technique/
 Volvulus colonului sigmoid. Tratament.

A-D, Volvulus sigmoidian anterior tratat cu detorsiune endoscopică. E, vedere radiologică care arată
semnul "bobului de cafea". F, Tratamentul endoscopic alvolvulus sigmoidian cu tehnica de imersie în
apă și fir de ghidare. Observați semnul "vârtejului". G, Canulă ERCP și fir de ghidare peste volvulus
pentru endo-scopic pentru decompresie și detorsiune endo-escrotoasă. H, După detorsiunea
endoscopică a volvulusului sigmoidian.
Metoda de rezolvare a ocluziei intestinale joase:

Detorsia
sigmoidului
în caz de
volvulus
Invaginația. Clasificare.
Invaginatia intestinală este o tulburare caracterizată prin pătrunderea unei părți a
intestinului subțire sau gros în altă porțiune a intestinului. Se produce o telescopare
care împiedică trecerea alimentelor și a lichidelor în intestin.
a. Invaginație ileo-colicã sau transvalvulară
Capul invaginației prolabează traversând valvula, apoi se derulează în colonul ascendent în timp ce valvula rãmâne
fixă; apendicele în acest caz este normal. Progresia boudion-ului de invaginație sub efectul peristaltismului este în
general scurtă în această varietate.
b. Invaginația ileo-cecală sau prin rãsturnare
Valvula lui Bauhin constituie capul invaginației și rulează în spatele ei cecul și colonul. În aceastã varietate apendicele
participă la invaginație. Progresia în această formă este importantă, mai ales în caz de acolare a colonului drept, capul
invaginației atingând rectul, putându-se exterioriza prin anus în formele neglijate.
c. Invaginația ileo-ileală
Este mai rară; în cursul evoluției sale poate migra în cec și realiza o invaginație ileo-ileală transvalvulară și poate
rămâne necunoscută prin reducere hidrostatică, prin irigografie.
d. Invaginația colo-colică este excepțională
Invaginația. Diagnostic.
Sugarii și copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care deseori
debutează brusc și provoacă plâns, angoase însoțite de strângerea genunchilor la
piept. Durerea este, de obicei intermitentă, dar reapare și poate deveni mai puternică.
Alte simptome pot fi:
• umflarea sau distensia abdomenului
• vărsături - vărsături care conțîn bilă, un lichid amar de culoare galben-verde lichid
• scaune amestecate cu mucus
• gemete din cauza durerii.
Pe măsură ce boală progresează, copilul poate slabi, poate avea febra și ar putea intră
în stare de șoc. Unii dintre copii vor avea doar simptome de somnolență atunci când
au invaginatie.
Invaginația. Diagnostic.
Studii de laborator
Hemoleucograma poate arată leucocitoză în caz de gangrena intestinală. În funcție de durata invaginatiei și
asocierea cu vărsături și hemoragii intestinale, investigațiile de laborator pot detecta dezechilibre
electolitice, deshidratarea, anemia. Aceste studii biochimice și hematologice nu sunt specifice pentru
invaginatia intestinală.
Studii imagistice
Radiografia abdominală pe gol în ortostatism, față și profil nu da informații de obicei decît în faza tardivă de
ocluzie. Ocazional se pot observă anse dilatate, nivele aer-lichid, opacifieri în cadranul colic drept.
Examinarea prin clismă baritata este însă decisivă pentru diagnostic, vizualizind boudin-ul cu imagini
caracteristice. Pe radiografia de profil apare imaginea de cupa, bident sau mai rar trident, datorită mularii
bariului pe capul convex al boudin-ului. Pe radiografia de față imaginea este cocardă, adică un disc alb
corespunzind capului de invaginatie, înconjurat de un cerc negru de bariu în lumenul boudin-ului.
Ecografia abdominală evidențiază semnul țintei vizibil pe secțiune transversa și semnul pseudo-renal în
secțiune longitudinala.
Invaginația. Tratament.
Dezinvaginarea manuală
Incizia clasică abdominală este paraombilicala dreapta. Se va încerca dezinvaginarea
manuală prin mulgere ușoară a intestinului. Presiunea exercitată asupra intestinului
trebuie să fie ușoară pentru a preveni riscul de perforație. Dacă reducerea manuală
este efectuată cu succes se va face și apendicectomia dacă apendixul este afectat.
Riscul de recurentă invaginatia intestinală în reducerea manuală este sub 5%.
Rezecția chirurgicală
Dacă reducerea manuală nu este posibilă sau este prezența perforația, se va efectua o
rezecție segmentală cu o anastomoză termino-terminală. La copii rezecția este grevată
de o mortalitate crescută.
Invaginaţie Dezinvaginaţie
Ocluzia intestinală aderențială.
Aderenţele intra-abdominale constituie aproximativ de la 65% până la
75% din cazuri ale ocluziei la nivelul intestinului subţire.
Apendicectomie, histerectomie, colecistectomie şi operaţii pe stomac
prezintă cele mai frecvente intervenţii chirurgicale suportate în
antecedente la pacienţii cu ocluzie aderenţială.
Aderenţele pot cauza OI acută în decurs de 4 săptămâni de la
intervenţie chirurgicală primară sau ocluzie intestinală cronică peste ani
sau decenii.
Ocluzia intestinală aderențială.
Ocluzie aderenţială se deosebeşte de celelalte forme a ocluziei
intestinale prin capacitatea să se rezolve de sine stătător, fără
intervenţie chirurgicală. Conform unor studii recente, până la 80% din
episoadele de ocluzie a intestinului subţire cauzate de aderenţe pot fi
rezolvate non-operator.
Ocluzie aderențială parțială.
Radiografie baritată.
Tratamentul inițial al ocluziei aderențiale este obișnuit: regim alimentar
NPO, decompresie nazo-gastrică, rehidratare intravenoasă, alimentație
parenterală (când nutriția orală este inadecvată timp de 5 zile), analgezia,
antibioticoterapia.
Această terapie rezolvă ocluzia aderențială parțială la aproximativ 90% din
pacienți, dar în jumătate din aceste cazuri are loc recurența obstrucției.
La 10% din pacienții cu ocluzie aderențială este necesară intervenția
chirurgicală. Când ocluzia este simplă, adezioliza operatorie se
caracterizează cu mortalitate sub 5%, dar rezecția intestinului strangulat
provoacă decesul aproximativ în 30% .
Ocluzia intestinală malignă prin
carcinomatoză peritoneală
Neoplaziile ovariene, colorectale și gastrice reprezintă cele mai
frecvente cauze de CP. Aceste tumori cresc progresiv, ajung la suprafața
organului din care provin și pătrund în peritoneul visceral. Celulele
neoplazice se desprind din masa tumorală și cad libere în cavitatea
abdominală; purtate de fluxul lichidian peritoneal, ele se acumulează
pe zonele de reabsorbție a lichidului peritoneal și dau naștere la CP.
Tumora se răspândește progresiv în tot abdomenul și provoacă ascită.
Ulterior, viscerele intraabdominale sunt comprimate și tranzitul
intestinal normal este inhibat, până la a provoca obstrucție intestinală.
Ocluzia intestinală malignă prin
carcinomatoză peritoneală. Diagnostic.
• Tranzitul nereușit al conținutului intestinal provoacă vărsături,
tumefacție abdominală, crampe, dificultăți respiratorii, pierderi
progresive de lichide odată cu scăderea micțiunii și insuficiență renală.
• Examenul ecografic permite recunoașterea precoce a acumulărilor de
lichid.
• CT poate evidenția noduli răspândiți difuz pe suprafața peritoneală.
• Un studiu fluoroscopic permite excluderea altor patologii intestinale și
recunoașterea îngroșării ansei intestinale cauzate de metastazele
peritoneale.
 Examinarea fluoroscopică digitală a
intestinului subțire. Stenoză proximală de
grad înalt la nivelul joncțiunii duodeno-
jejunale.
 O examinare TC confirmă prezența a
numeroase zone cu ascită localizată care
învelesc ficatul, splina, stomacul și unele
anse intestinale.
 Tratament

Tehnica de plasare a tubului Baker. Tubul se trece din

exterior spre interior și se introduce în jejun. Se umflă
balonul de pe tub și se manipulează tubul până la
poziția distală maximă. Manevra lui Witzel asigură
joncțiunea tubului cu jejunul. Tracțiunea asupra
capetelor de sutură atrage intestinul spre peritoneul
parietal. Aceleași capete de sutură sunt apoi trecute
prin piele. Nodarea menține pozițiile.
Mulțumesc pentru atenție!