PATOLOGIA CHIRURGICALA A REGIUNII ANO-PERINEALE

(Dr. Dan Timofte, Dr Mariciuc Daniel-Constantin)

We suffer and die through the defects that arise

in our sewerage and drainage systems.
(William A. Lane, 1856–1943)

“I know I’m a pain in the ass, but please help me, Doc!”

Examinarea anusului si rectului

Tuseul rectal face parte integranta din examenul fizic al abdomenului pe care il finalizeaza in
mod obligatoriu.

Informarea prealabila a pacientului este esentiala. Se va explica importanta acestui examen

care furnizeaza informatii asupra organelor pelvine.

I se cere politicos pacientului sa se aseze in decubit lateral stang, cu genunchii flectati la

piept, astfel ca fesele sa fie situate la marginea patului.

Examinatorul va purta manusi de cauciuc. Separati fesele si inspectati anusul in lumina

adecvata. Se noteaza modificari de tipul escoriatiilor, eritemului, sau umezelii tegumentului perianal.
Exista leziuni ale tegumetului, abcese sau fistule perianale, hemoroizi prolabati, prolaps al mucoasei,
veruci sau vegetatii perineale?
 Se lubrefiaza apoi degetul manusii si marginea anala cu vaselina sau gel lubrefiant, dupa care
se insera cu blandete degetul in rect, notand orice rezistenta, spasm sfincterian intreband pacientul
asupra existentei durerii, care poate denota o fisura sau hemoroidcomplicat. In anumite conditii
examinarea este imposibila, preferandu-se explorarea sub anestezie.

Se examineaza apoi circumferential peretii canalului anal si rectului inferior, notand prezenta
anomaliilor (nodularitati, formatiuni vegetante, stenoze). Se examineaza spre posterior sacrumul,
spre anterior prostata (normal cu consistenta elastica, cu doi lobi si un sant median palpabil), fundul
de sac Douglas (a carui sensibilitate sugereaza un proces patologic pelvin), vaginul, colul uterin si
ovarele cand sunt sediul unui proces patologic.

Se retrage apoi degetul si se analizeaza aspectul scaunului (sange proaspat sau partial
digerat, scaun melenic, mucus , puroi). Este indicat ca la sfarsitul examenului, in funtie de contextul
clinic, sa se efectueze un test pentru sangerari oculte, care consta in aplicarea unei mici cantitati de
scaun pe Kit. Daca are loc virarea culorii, testul este pozitiv pentru sangerare. Testul este recomandat
pentru screeningul populational al neoplsmului colo-rectal.

HEMOROIZII

Definitie: Hemoroizii reprezinta dilatatia varicoasa a plexurilor venoase din submucoasa canalului
anal. Hippocrate a fost primul care a folosit termenul de hemoroizi, referindu-se la scurgerile de
sange din anus.

Prevalenta hemoroizilor creste cu varsta pana in decada a 6-a, fiind aproape egal repartizata
pe sexe, mai frecventa la femeile spitalizate, pana la 50%. Prevalenta variaza insa larg la nivel
mondial, fiind legata de factori culturali, educationali si socio-economici, fiind mai mare in tarile
dezvoltate.

Etiologie: In producerea hemoroizilor se descriu cauze locale si generale.

Cauze locale:

Fiziologice – absenta valvulelor in venele hemoroidale determina staza locala, favorizata de

ortostatism, profesii sedentare, constipatie, sarcina.

Patologice – plexurile venoase hemoroidale realizeaza anastomoze de tip porto-cav, cu trei

consecinte: in conditii de hipertensiune portala, permanenta (ciroza, insuficienta cardiaca, tumori
pelvine) sau pasagera (constipatie), are loc refluxul porto-cav la nivelul venelor hemoroidale; intre
ectaziile venoase submucoase rectale inferioare si cele anale are loc un efect de vase comunicante;
influenta fluxului arterial abdominal, pelvin si genital alimenteaza plexurile submucoase in conditiile
cogestiei (menstra, sarcina, bolile prostatice). Inflamatia criptelor Morgani determina alterarea
fibrelor elastice favorizand dilatarea venelor si tromboza.

Cauze generale :

Hemoroizii sunt frecvent asociati cu : prolapsul genito urinar, hernia, bolile prostatice,
traumatismele maduvei spinarii, varicele membrelor inferioare, obezitatea, constipatia, profesiile
sedentare. Prevalenta crescuta la unele rase si grupuri religioase si socio-economice, releva efectul
atitudinii personale si nivelului educational in preventia maladiei hemoroidare.

Dupa etiologia lor, se disting hemoroizi simptomatici si hemoroizi idiopatici.

Hemoroizii simptomatici apar in context de hipertensiune portala, insuficienta cardiaca,

obstructia circulatiei venoase in peretele rectului mediu sau superior prin neoplasm, stenoza
inflamatorie, afectiuni pelvine: fibrom uterin voluminos, neoplasm uterin sau ovarian, hipertrofie de
prostata.

Hemoroizii idiopatici apar la persoane aparent sanatoase, dar in conditiile unor factori
favorizanti.

Primele dilatatii apar la nivelul jonctiunii intre teritoriul venelor hemoroidale superioare,
tributare sistemului port si teritoriul venelor hemoroidale inferioare, tributare sistemului cav.

Linia pectinee separa mucoasa de tip intestinal cilindric din etajul supravalvular de cea
epiteliala pavimentoasa stratificata din etajul subvalvular.

Dupa sediul lor, in raport cu orificiul anal, se descriu :

Hemoroizi interni, cu sediul pe mucoasa canalului anal, deasupra liniel pectinee, si nu pot fi
pusi in evidenta decat prin examenul endoscopic. Acestia se pot exterioriza cu intermitenta –
hemoroizii procidenti, sau permanent , determinand prolapsul hemoroidal. In structura hemoroizilor
interni este prezenta una sau mai multe arteriole, in jurul carora se afla un grup de vene varicoase, cu
alterare parietala, dilatate si trombozate, care comunica intre ele.

Hemoroizii externi sunt situati sub linia pectinee. Mucoasa anala exteriorizata permanent se
epidermizeaza si formeaza marisca hemoroidala sau polipul santinela. Alteori, pachetul hemoroidal
extern se poate tromboza.

Hemoroizii micsti presupun existenta simultana a hemoroizilor interni si externi.

Frecvent, se constata prezenta tromboflebitei si periflebitei hemoroidale, cu remanierea

peretilor venosi, cu formarea de fistule veno-venoase cu aspect angiomatos sau arterio-venoase cu
aspect de noduli hemoroidali. La acestea se pot aduga leziunile trofice ale mucoasei pana la anita
ulceroasa.

Clinica:

Toate afectiunile anorectale pot simula simptomatologia hemoroizilor. De aceea este

importanta depistarea in spatele unei boli banale, a unei afectiuni grave cum ar fi ciroza hepatica,
neoplasmul rectal sau o formatiune tumorala pelvina in evolutie, pentru care maladia hemoroidara
poate fi doar un simptom revelator.

Hemoroizii prezinta manifestari clinice permanente, cu exacerbari periodice.

Un puseu hemoroidal se manifesta printr-o senzatie de jena si de greutate anala si se

insoteste de o sangerare minima ce survine dupa scaun. Puseul traduce inflamatia pasgera a
pachetului varicos sau anita hemoroidala.
 Boala hemoroidala reuneste triada clasica: hemoragie dupa scaun, dureri anorectale si
prolaps. Constipatia care este la originea crizei se agraveaza. Durerea se exacerbeaza, apar insomnia
si chiar tulburarile psihice pe un teren predispus.

Semnul de debut al hemoroizilor poate fi pruritul anal, atunci cand este prezenta inflamatia
canalului anal (anita). La adulti, pruritul local este datorat in 98% din cazuri hemoroizilor. Pachetul
hemoroidal intern are efect de corp strain local, afectand continenta, cu pierederea incontrolabila de
mucozitati ce irita tegumentul.

Hemoragia este semnul tipic al hemoroizilor, cu urmatoarele caractere: este terminala, cu

filete de sange la suprafata materiilor, ceea ce o diferentiaza fata de cea din neoplasm. Este
abundenta, cu sange rosu fara cheaguri, cu efect decongestionant pentru staza hemoroidala
determinand ameliorarea durerii. Hemoragia este cea care sperie bolnavul, care vine sa consulte
medicul. In hemoragiile abundente, sangele se acumuleaza in ampula rectala unde se coaguleaza,
iarin urma fibrinolizei devine sange inchis la culoare, cu cheaguri, evacuandu-se in momentul in care
bolnavul are senzatia de scaun. Sangele pierdut ultimul va fi evacuate primul, ca sange rosu. Aceste
sangerari abundente, unice sau multiple, determina anemia acuta. Sangerarile in cantitate mica si
repetate pot determina anemia hipocroma.

Durerea are caracter de arsura intermitenta, de jena dureroasa dupa scaun, care corespunde
contractiilor reflexe de scurta durata a sfincterelor anale striat si neted date de inflamatia mucoasei.
Durerea poate iradia la nivelul perineului si pelvisului, devenind obsedante si provocand insomnia
pacientului. Existenta durerilor anale intense, persistente cateva zile, evoca o complicatie: fisura sau
supuratia perianala la debut.

Criza hemoroidala se traduce prin senzatia de arsuri anale spontane sau dupa scaun, greutate
anala jenanta cu falsa senzatie de a avea scaun si dureri anale iradiate in cocis, mai ales in pozitie
sezanda. Aceata poate fi provocata de cogestia locala in urma unui episoad diareic, puseu
premenstrual, exces alimentar – condiment, cafea, alcool, sau calatorie de lunga durata cu trenul
automobilul, calarit, etc.

Prolapsul mucos apare cand venele hemoroidale varicoase devin voluminoase si rup tesutul
de sustinere din submucoasa. Un rol important in aparitia prolapsului il are efortul de defecatie, cand
are loc atat cresterea presiunii in venele hemoroidale ce se maresc de volum, cat si antrenarea
acestora prin glisarea mucoasei odata cu materiile fecale. Exteriorizarea este initial intermitenta, cu
reducere spontana, apoi este facilitata de presiunea manuala, apoi prolapsul devine permanent, fiind
o adevarata infirmitate datorita scurgerilor sero-muco-purulente iritante pentru tegumente. Aceasta
migratie se poate insoti de tromboza vaselor prolabate.

Tulburarile de tranzit apar frecvent sub forma senzatiei de scaun fara emisiuni de fecale sau
cu exteriorizare de glere sau picaturi de sange, urmate de contractii sfincteriene spastice – tenesme
rectale. Acestea se datoreaza prolapsului mucoasei hemoroidale in inelul sfincterian care se deschide
si care se contracta reflex reducand prolapsul. Constipatia este considerata atat o cauza
declansatoare a crizei hemoroidale cat si un efect al hemoroizilor. Prin efectul mecanic ce creaza
falsa senzatie de defecatie si datorita durerii are loc contarctia sfincterului neted.
 Incontinenta anala este datorata prolapsului hemoroidal, in special la varsticii cu atonie
sfincteriana.

In practica, tulburarile de tranzit recent aparute la un pacient de 50 de ani si peste impun

bilantul complet rectocolic pentru a elimina existenta unui neoplasm colo-rectal operabil.

Nu vom pune niciodata diagnosticul de hemoroizi simpli fara a aprecia la tuseul rectal starea
ampulei rectale si a pelvisului si fara a aprecia endoscopic aspectul mucoasei rectale.

Examenul clinic:

Inspectia anusului cu bolnavul in pozitie genu-pectorala permite recunoasterea hemoroizilor

externi sau interni procidenti. In stadiul de hemoroizi necomplicati, procidenta este intermitenta.

Hemoroizii externi sunt mici proeminente de culoare albastruie ce dispar la compresie si se

maresc la efortul de defecatie

In timpul efortului pot aparea burelete mucoase purtatoare de dilatatii de culoare violacee
datorita hemoroizilor micsti.

Hemoroizii interni sunt clinic evidenti doar daca sunt procidenti. Apar ca niste formatiuni
pediculate, rosii, acoperite de mucoasa normala sau cu aspect inflamator, moi, dureroase, care pot
dispare prin apasare. Semnele revelatoare ale hemoroizilor interni sunt hemoragiile, scurgerile
seropurulente, prolapsul si durerea, mai rar intalnite toate simultan.

Tuseul rectal permite aprecierea starii de contractie a sfincterului anal si a starii mucoasei
anale subvalvulare, perceperea tumefactiei hemoroizilor si excluderea unei formatiuni tumorale
anale sau rectale.

Anuscopia confirma existenta sau absenta hemoroizilor. Absenta hemoroizilor in contextul

rectoragiilor impune cautarea originii hemoragiei prin colonoscopie totala si clisma baritata. Prezenta
hemoroizilor nu exclude insa coexistenta altor afectiuni. Anuscopia poate descoperi leziuni ca fisura,
tromboza interna, tumori viloase sau cancerul de canal anal si rectal. In bilantul complet al
hemoroizilor se impun obligatoriu colonoscopia si clisma baritata datorita asocierii frecvente a
tumorilor, mai ales in contextul tulburarilor de tranzit recent instalate sau accentuate la un pacient
de 50 de ani si peste, sau cand rectoragiile si tulburarile de tranzit nu dispar dupa trei saptamani de
tratament bine condus.

Examenul general este important pentru stabilirea etiologiei hemoroizilor simptomatici la

pacientii cu ciroza sau neoplasme. Pana la excluderea unei cauzenu putem vorbi de hemoroizi
idiopatici.
 Diagnostic diferential

Toate afectiunile ano-rectale pot simula simptomele hemoroizilor si se pot complica cu

hemoroizi.

Majoritatea pacientilor consulta medicul pentru hemoragii provocate la terminarea

defecatiei, ca apar ca filete de sange la suprafata materiilor fecale, spre deosebire de cele din
afectiunile neoplazice, care preceda scaunele.

Diagnosticul este dificil in cazul hemoroizilor ulcerati, care impun biopsia.

Cancerul anal poate lua o forma pseudohemoroidala, de tip marisca, dar pe fata sa profunda
exista ulceratia neoplazica ce impune deasemenea biopsia.

Diagnosticul hemoroizilor devine astfel unul eliminatoriu. In cazul rectoragiilor se vor elimina
cancerul colo-rectal, rectocolita ulcero-hemoragica, polipii, polipozele, tumorile viloase, rectitele.

Tulburarile de tranzit impun diagnosticul diferential cu neoplaziile si colita ulcero-

hemoragica.

Pruritul anal poate fi intalnit in oxiuroza, dermite sau patologia supurativa a canalului anal.

Evolutie:

In evolutia hemoroizilor se deosebesc trei etape dupa gravitatea modificarilor morfologice. In

functie de acestea, se descriu trei grade:

Gradul I: Hemoroizi interi localizati permanent in canalul anal deasupra liniei pectinee, vizibili
numai la anuscopie. Acestia prolabeaza prin anusin timpul defecatiei dar se reduc spontan la sfarsitul
ei. Simptomul principal sunt hemoragiile declansate de defecatie.

Gradul II: Prin cresterea hemoroizilor interni, acestia destind mucoasa si devin astfel
procidenti. Ei prolabeaza prin anus in timpul defecatiei si pot fi redusi in canalul anal digital.

Gradul III: Cazurile cu evolutia indelungata in care apare prolapsul hemoroidal permanent, cu
transformarea fibroasa a venelor si inflamatia mucoasei. Acestia prolabeaza permanent prin anus si
nu se mentin redusi. Clinic, hemoragiile sunt inlocuite de scurgeri muco-purulente.

Puseele congestive si dureroase se pot repeta, congestia venoasa creste, devine sensibila si
termina prin a crea un „rau hemoroidal”. Bolnavul devine anxios, neurastenic.

Evolutia poate fi complicata de anorectita care agraveaza si intretine pruritul intens, fisurile
sau chiar fistulele perianale.

Complicatii:

Hemoragia poate fi abundenta si insotita de anemie acutanormocroma, sau redusa si

repetata , urmata de anemie cronica hipocroma.
 Complicatiile dureroase sunt cele mai mai importante si au cauze variate: tromboza, criptita,
papilita, fisura anala, nevralgiile anorectale.

Tromboza hemoroidala externa are debut brusc, favorizata de efortul fizic, constipatie,
excese alimentare. La marginea anusului, sub piele, apare o tumefactie de culoare albastruie, cat o
aluna, cu pielea neteda, lucioasa, foarte dureroasa la palpare, cu edemul tesuturilor invecinate.
Tromboza hemoroidala externa presupune ruptura venelor subcutanate ale plexului hemoroidal, ca
urmare a efortului de defecatie, cu coagularea sangelui extravazat in tesutul subcutanat care
reactioneaza inflamator.

Obisnuit, evolutia este spre regresie, scaderea tunefactieisi scleroza cu aparitia unui repliu
cutanat numit marisca. Uneori insa tromboza se complica cu ulceratie si evacuarea spontana a
cheagului sau mai rar spre abces superficial.

Tromboza hemoroidala interna simpla, apare in interiorul canalului anal. La tuseul rectal si la
anuscopiemici tumefactii dureroase de culoare albastruie. Evolutia este spre ulceratie si vindecare.

Tromboza hemoroidala interna prolabata ireductibila apare datorita puselui inflamator

tromboflebitic si contractiei sfincteriene reflexe. Se caracterizeaza clinic printr-o durere vie dupa
efortul de defecatie. Prolapsul, pana atunci putin voluminos, devine greu de redus, mersul devine
dificil, putand aparea si tulburari urinare reflexe. La inspectie se evidentiaza un pachet hemoroidal
voluminos, ireductibil, cu o zona periferica reprezentata de tegumentul edematiat de culoare alb-roz
si o zona centrala mucoasa, violacee. In evolutie, poate surveni ulceratia cu evacuare de cheaguri,
necroza, sau infectia ce poate migra spre fosele ischio-rectale.

Criptita si papilita hipertrofica apar dupa evoulutia indelungata a hemoroizilor. Durerea

devine din difuza localizata, surda permanenta, exacerbata de defecatie, simuland un sindrom
fisurar. La tuseu, degetul provoaca durerea si se poate percepe papila hipertrofiata. La nuscopie, se
evidentiaza papial hipertrofiata, ca o formatiune polipoida sau o cripta largita cu fundul rosu.

Fisura anala determina o durere violenta, de tipul arsurii sau rupturii localizata la nivelul
rafeului posterior, la cateva minute dupa scaun. Se asociaza unui hemoroid pediculat si poate fi la
originea abceselor si fistulelor.

Nevralgia anorectala de origine hemoroidala, fara legatura cu defecatia, se manifesta ca o

senzatie de greutate localizata anorectal, cu iradiere spre lombe, perineu si organele genitale, facand
diagnosticul dificil.

Complicatiile infectiose ale hemoroizilor sunt abcesele si fistulele si pot apare dupa anita
hemoroidala sau tromboflebita interna supurata. Apar de obicei ca abcese ale marginii anusului si
evolueaza fara tratament catre fistule cu tendinta la cronicitate.

Constipatia rebela apare datorita fricii pacientului de a avea scaundureros

Tulburari psihice pot apare la cei predispusi.