Tumori gastrice benigne si maligne

A. Tumori benigne

Clasificare:
Epiteliale: - polipii -adenomatoi -papilar (vilos) -tubular, tubulo-papilar - hiperplazici (regenerativi) Mezenchimale: - leiomiom / leiomioblastom - fibrom - lipom - neurinom (schwanom) - hemangiom / limfangiom - osteoame / osteocondroame Diverse: - pseudotumori inflamatorii - tumori heterotopice: pancreas - hamartoame polipoza Peutz-Jeghers

Polipul gastric
Anatomie patologic:
Polipii adenomatoi - unici, mai rar multiplii - predominant antrali sau pe mica curbur - aspect pediculat, mai rar sesil sau vilos - diametru >2 cm (diametrul bazei de implantare >2 cm se asociaz cu un risc crescut de malignizare) Polipii hiperplazici - multiplii, uneori distribuii uniform pe toat suprafaa mucoasei - diametru <2 cm, cu potenial de regresie spontan (nu malignizeaz) - de 5 ori mai frecveni dect polipii adenomatoi

Gastric Polyps

Tablou clinic i paraclinic:

Asimptomatici, descoperii ntmpltor cu ocazia complicaiilor: hemoragia sau obstrucia intermitent de pilor cu vrsturi repetate Rx cu Ba, dar mai ales endoscopia precizeaz diagnosticul Ecoendoscopia, citologia exfoliativ (abraziune endoscopic, lavaj cu chemotripsin) Atenie deosebit: leziunile sesile, multiple, asocieri cu gastrit atrofic sau hipertrofic, aclorhidrie

Tratament :

Chirurgia endoscopic
leziuni unice, pediculate, < 2 cm; examen histo-patologic al ntregii piese rezecate; uneori polipul electrorezecat se poate pierde

Chirurgia clasic

leziuni sesile, pediculate > 2 cm leziuni multiple, difuze, circumscrise la un sector gastric leziuni la care biopsia arat citoarhitectonic bizar de la simpla excizie pn la rezecii mai mult sau mai puin limitate

Bolnavul rmne n supraveghere endoscopic

Gastric polyp treatment via endoscopic excision biopsy

Tehnica Strip Biopsy A-B injectarea unei soluii saline hipertone n submucoas C-E prinderea tumorii i rezecia

Tumorile mezenchimale
Anatomie patologic :

Leiomioamele au originea n esutul muscular neted, predominant la jonciunea eso-gastric. Fibroamele au aceeai origine, dar cu predominana esutului conjunctiv Lipoamele provin din esutul adipos submucos Neurinoamele, dezvoltate din esutul nervos, predominant antral, pot ajunge la dimensiuni impresionante, avnd caracteristic penetraia n profunzime, cu ulceraii i hemoragii frecvente. Angioamele, provenite din vasele din submucoas, dau, de asemenea hemoragii frecvente i au caracteristic tendina crescut de malignizare. Osteoamele i osteocondroamele, cele mai rare, sunt adesea rezultatul osificrii celorlalte tipuri de tumori mezenchimale.

Leiomyoma

Tablou clinic i paraclinic:

- Simptomatologia este nespecific i intermitent, ducnd la o evoluie ndelungat : dureri epigastrice sau doar uor disconfort postprandial HDS exteriorizat prin hematemez, melen sau doar hemoragie ocult avnd ca unic manifestare anemia secundar vrsturi prin ocluzie antro-piloric dispepsie uoar i saietate precoce tumora palpabil la persoanele slabe - Rx cu Ba : imagini lacunare bine delimitate Endoscopia : are valoare diagnostic i permite prelevarea de biopsii pentru examenul AP

o o o o o

Tratament:
Rezecia gastric trebuie s includ obligatoriu tumora, urmat de examen AP i eventual extinderea exciziei cu intenie de radicalitate oncologic n cazurile cu malignizare prezent.

Tumori diverse
Anatomie patologic :
Polipii pseudoinflamatori, predominant antrali, sunt alctuii dintr-un esut inflamator de tip conjunctiv, cu proliferare vascular important, cel mai adesea ulcerai. Tumorile pancreatice heterotopice sunt incluzii aberante de esut pancreatic fr insule Langerhans, n peretele gastric, predominant antral, cu aspect caracteristic ombilicat. Hamartoamele polipii Peutz-Jeghers apar pe intestinul subire i colon, rar pe mucoasa antral i au un potenial foarte redus de transformare malign.

Pancreatic Tissue

Tablou clinic i paraclinic :

Simptomatologia este nespecific, asemntoare tumorilor mezenchimale. Rx cu Ba, ecoendoscopia i mai ales endoscopia cu biopsie i examen AP stabilesc diagnosticul

Tratament :
Rezecia endoscopic se adreseaz tumorilor simptomatice, cu urmrire 6-8 luni.

B. Cancerul gastric

1. Carcinomul gastric
(90-95% din cancerele gastrice)

Epidemiologie :
spre deosebire de colon, la stomac majoritatea tumorilor sunt maligne incidena global a CG este n scdere, ocupnd n prezent locul 6 dup cancerul colo-rectal, de sn, plmn, prostat, esofag, dei n unele zone ocup primul loc rasa alb, sexul masculin (raport brbai / femei =2/1), vrsta peste 50 de ani, mediul rural, categoriile sociale defavorizate se asociaz mai frecvent cu CG. mortalitatea este n scdere, dar rmne totui una din cele mai mari n rndul cancerelor.

Etiopatogenie:
1) Factorii exogeni: a) Factorii de mediu din sol (Zn, Cu, radiaii) sau aer explic incidena mai mare a bolii la unele profesii (tipografi, pictori, mineri,etc). b) Dieta: - consumul crescut de: afumturi (hidrocarburi policiclice), sare i condimente (favorizeaz metaplazia intestinal), nitrai i proteine vegetale (descompuse de flora bacterian intestinal n nitrozamine carcinogene) - consumul sczut de: lapte, grsimi i proteine animale, legume i fructe (rol protector prin coninutul de vit. A,C i ali antioxidani, E, -caroten) Fumatul i alcoolul nu sunt factori de risc specifici.

2) Factorii endogeni: a) Ereditatea: -agregarea familial -grupa sanguin A II se asociaz cu o reactivitate particular a mucusului gastric secretat la carcinogenii alimentari. -unele anomalii cromozomiale se asociaz frecvent cu CG: o mutaiile oncogenei p21-ras o mutaii sau deleii ale genei oncosupresoare p53 sau ale altor gene oncosupresoare mai puin importante: DCC, APC. o anomalii ale receptorilor factorilor de cretere FGF, EGF, TGF-, ce conin fiecare mai multe oncogene b) Infecia cu Helicobacter pylori risc de 3-6 ori mai mare

c) Afeciuni gastrice predispozante:

- polipii adenomatoi de peste 2 cm diametru - gastritele: o atrofic, cu hipo- sau aclorhidrie: *tip A, pe corpul i fornixul gastric, asociat cu anemie pernicioas (Biermer) *tip B, antral, mai important ca factor de risc. o hipertrofic (boala Mntrier), cu hiperplazie glandular i hiperscreie de mucus n dauna HCl (aclorhidrie) - UG (mai ales al micii curburi), sd. Zollinger-Ellison i foarte rar UD pot favoriza CG (risc progresiv cu durata bolii netratate) - metaplazia intestinal acioneaz prin secreia de enzime - displazia, crescnd numrul de celule nedifereniate, scade secreia de mucus d) Rezecia gastric favorizeaz CG prin reflux biliar duodeno-gastric urmat de gastrit atrofic

Anatomie patologic :
Clasificare :
I. Dup localizare (n ordinea descresctoare a
frecvenei de apariie) : CG antro-piloric CG al corpului gastric (al micii curburi mai frecvent dect al marii curburi) CG al fornixului gastric CG al zonei cardio-tuberozitare

n ultimele decade s-au produs modificri n localizarea CG; incidena cancerului zonei cardio-tuberozitare a crescut n timp ce incidena n restul zonelor a sczut; fenomen observat mai ales la brbaii albi, mari consumatori de alcool i fumtori

Gastric Carcinoma

II. Macroscopic: A. Borrman:

CG proliferativ, cu suprafaa albicioas, proeminent, neregulat CG infiltrativ (schirul gastric), cu mucoasa ngroat, rigid (cnd prinde ntregul stomac realizeaz aspectul de linit plastic) CG ulcerativ, format dintr-un crater ulceros cu cheaguri de snge i fibrin, avnd marginile proeminente, cu tergerea pliurilor nvecinate prin extensie direct CG ulcero-vegetant

Clasificarea Borrman

B. Dawson :
CG vegetant mai des cardio-tuberozitar (zona C) sau al corpului (zona M) CG ulcerat mai frecvent antral (zona A) CG infiltrant localizat sau extins la tot stomacul CG multiple, sincrone (rare)

III. Microscopic (OMS):

A. Histopatologic: Adenocarcinom - papilar - tubular - mucinos - cu celule n inel cu pecete Carcinom adeno-scuamos Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid) Carcinom cu celule mici (nedifereniat) Carcinom neclasificabil B. Grading : G1 bine difereniat G2 moderat difereniat G3 slab difereniat G4 nedifereniat

C. Lauren
intestinal - apare pe o poriune modificat de metaplazie intestinal (nlocuirea epiteliului gastric cu cel. Paneth i cel. mucinoase); - secvenial: gastrit superficial gastrit atrofic metaplazie intestinal displazie carcinom in situ carcinom invaziv (H. pylori considerat promotor). - tip epidemic i predominant - cel. carcinomatoase sunt dispuse tubular sau acinar realiznd struct. glandulare i reacie limfocitar n corion difuz - mutaii ale tipului de celul din glandele gastrice - mai puin corelat cu influenele de mediu - incidena relativ a crescut, prin scderea incidenei tipului intestinal; are un prognostic mai prost - cel. fr dispoziie glandular , slab difereniate

IV. Stadial :
A. Japonez : CG incipient (early gastric cancer) = adenocarcinom
superficial, limitat la mucoas i submucoas, indiferent de extensia n suprafa; endoscopic poate recunoate aspectele:

Tip I = protruziv Tip II = superficial - A. = elevat - B. = plat - C. = subdenivelat Tip III = escavat

- 70% sunt bine difereniate; I i IIA mai bine difereniate dect tipurile cu o morfologie ulcerativ - 3% au interesare ganglionar

CG avansat recunoate oricare din formele macroscopice de mai sus.

Early Gastric Cancer

B. TNM:
musculara sau seroasa; T3 invadeaz seroasa; T4 invadeaz organele nvecinate -N: N0 fr metastaze ganglionare; N1 interesarea ganglionilor din staia I, aflai la mai puin de 3 cm de tumora primar; N2 interesarea ganglionilor din staia I la mai mult de 3 cm de tumor sau adenopatia staiei II; N3 interesarea staiei III -M: M0 fr metastaze; M1 cu metastaze

-T: T1 invadeaz lamina propria sau submucoasa; T2 invadeaz

Stadiul 0: Tis N0M0 Stadiul I: A: T1N0M0 B: T2N0M0 / T1N1M0 Stadiul II: T3N0M0 / T2N1M0 / T1N2M0 Stadiul III: A: T3N1M0 / T2N2M0 B: T4N0M0 Stadiul IV: T4N1-3M0 / T1-3N3M0 / T1-4N0-3M1

Diseminarea limfatic
staia I (perigastric): paracardiali drepi(1) paracardiali stngi(2) ai micii curburi(3) ai marii curburi(4) suprapilorici(5) infrapilorici(6) staia II: coronarieni(7) ai a. hepatice comune(8) celiaci(9) a. spenic i hil splenic staia III: lig. hepato-duodenal retro-duodeno-pancreatici mezenterici superiori mezocolon transvers preaortici, interaortico-cavi

C. Dukes
Stadiul A tumora intereseaz numai mucoasa i

submucoasa;
Stadiul B tumora infiltreaz i musculara

Stadiul C tumora extins la seroas

Stadiul D tumora intereseaz i ganglionii fr a preciza staiile Stadiul E metastaze la distan

Extensia:
I. Direct (prin contiguitate): n profunzime (ctre organele nvecinate) i suprafa (extensia tumorii depete cu 5-6 cm limitele ei macroscopice) II. Limfatic (de elecie n stadiile precoce ale CG): nu exist proporionalitate ntre mrimea tumorii i gradul de extensie limfatic. Prinderea gg. supraclaviculari stngi (semnul Virchow-Troisier) i ai zonei ombilicale (semnul Joseph) se coreleaz cu un prognostic infaust. III. Hematogen (n special pe cale venoas): determin metastaze n ficat, plmn, creier, oase, etc. IV. Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, ascita neoplazic, metastaze ovariene (tumori Krukenberg).

Tablou clinic:
I. Subiectiv :
=Durerea epigastric mai rar n hipocondrul drept, iradiat subscapular drept, accentuat la palpare, aprut postprandial precoce, nu este influenat de medicaie =Vrsturile i disfagia sunt specifice localizrilor periorificiale =Anorexia apare precoce i se dezvolt selectiv pentru pine, carne, grsimi =HDS cu hematemez i melen sunt mai reduse cantitativ dect n UG-D =Tulburrile de tranzit (constipaie / diaree) se datoreaz tulburrilor de digestie =Semne generale: scdere ponderal, astenie, febr, coloraie cenuie a tegumentelor ce devine ulterior galben ca paiul n stadiile terminale.

II.
o

Obiectiv :

Semne directe: palparea tumorii sau mpstarea epigastric prin invazie parietal direct se asociaz de obicei cu stadiul de inoperabilitate

o Semne de diseminare: -hepatosplenomegalie icter ascit -adenopatie supraclavicular stng (semnul Wirchov-Troisier), periombilical (semnul Sister-MarieJoseph), pararectal (semnul Strauss) o Semne paraneoplazice: tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau), achantosis nigricans, tulburri de memorie, ataxie

Explorri paraclinice:
1) Biologic: - VSH crescut
- anemia feripriv hipocrom microcitar 2) Rx. cu Ba:-CG vegetant: lacun rigid, cu contur imprecis (semitonmalign) -CG ulcerat: ni ncastrat, cu pliuri ngroate, ntrerupte la distan -CG infiltrativ: defileu rigd, neregulat i anfractuos 3) Endoscopia cu biopsie i examen AP este diagnostic 4) Ecografia, ecoendoscopia, CT i RMN: evideniaz tumora i determinrile secundare 5) Markerii tumorali: antigenul carcinoemrionar (ACE), antigenul carbohidrat (CA19-9), antigenul polipeptidic tisulr (tpa) nu sunt utile att pentru diagnosticul pozitiv, ct pentru monitorizarea postoperatorie (detectarea precoce a recidivelor)

Barium Contrast Radiography: large crater which erodes into a mass( filling-defect) on the lesser curve, below the gastric angle.

Barium Contrast Radiography: dilated oesophagus, stomach with tubular form and reduced calibre. Permeable pylorus.

Stomach Cancer

Tratament:
A. Chirurgical:
a) Radical: - limite peritumorale gastrice curate i seroasa
gastric nedepit - invazie ganglionar i metastaze absente

CG timpuriu: - antro-piloric: Rezecie subtotal cu margine de siguran distal de 2 cm de duoden i proximal de 4-8 cm, invers proporional cu gradul de difereniere al tumorii. - cardio-tuberozitar: Rezecie polar superioar cu excizia a 2 cm de esofag Restabilirea tranzitului se face prin anastomoz gastroduodenal sau gastro-jejunal de preferat tip Reychell-Polya.

CG avansat / infiltrativ: Gastrectomie total (2 cm de esofag n localizrile nalte / 2 cm de duoden n localizrile joase) + Omentectomie Splenectomie (nu este necesar n localizrile joase, ameliornd prognosticul prin scderea riscului de infecii) Restabilirea tranzitului se face prin anastomoz esojejunal n Y, la Roux sau n (completat cu fistul Braun la piciorul ansei)

b) Paleativ: Derivaii gastro-enterale, biliodigestive, etc

Stomii: gastro-, entero-, colostomii Fotocoagularea parial a tumorii

B.

Radioterapia:

CG este radiorezistent, dar radioterapia poate avea rezultate benefice peroperator prin reducerea diseminrilor.

C.

Chimioterapia:

CG este mult mai sensibil la chimioterapie dect cancerul colo-rectal: Neoadjuvant (preoperatorie) / Adjuvant (postoperatorie) Paleativ: sistemic / intraperitoneal ( hipertermie) o Monochimiterapia: 5-Fluorouracil, Mitomicina C, Doxorubicina, Cisplatinul o Polichimioterapia este mai eficace, dar cu toxicitate mai mare

2. Limfomul gastric

Gastric Lymphoma

-1-5% din neoplasmele gastrice (locul 2 ca frecven) ->50% din limfoamele digestive sunt localizate la stomac -limfom -primitiv: -nu exist hepatosplenomegalie -nu exist adenopatie mediastinal sau superficial -limfocitele sunt n limite normale -secundar: -n boala Hodgkin (adenopatie central i periferic progresiv) -n boala Kundrat (proliferarea ganglionilor limfatici ai mucoaselor) -manifestri clinico-paraclinice comune cancerelor gastrice -tratament: -chirurgical: Gastrecromia total + Evidare ganglionar larg + Splenectomie -radioterapia (n toate cazurile, limfomul fiind radiosensibil) -chimioterapia (n caz de inoperabilitate a tumorii) -prognostic postoperator mai bun dect al carcinomului gastric

3. Sarcomul gastric

- 1-3 % din cancerele gastrice; - leiomiosarcomul este mai frecvent dect liposarcomul sau fibrosarcomul - manifestrile clinico-paraclnice sunt comune cancerelor gastrice, cu o inciden crescut a complicaiilor hemoragice i perforative. - tratament: -chirurgical: Gastrectomia total lrgit -radioterapia: este ineficient, sarcoamele fiind radiorezistente -chimioterapia: este puin eficient, n administrare adjuvant - prognosticul postoperator este cel mai favorabil dintre cancerele stomacului