HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ LAPAROSCOPICĂ

DEFINIŢIE – dezvoltarea chirurgiei minim invazive a dus la introducerea abordului laparoscopic

şi în chirurgia colorectală, limitat la început de instrumentarul inadecvat; apariţia staplerelor
laparoscopice a deschis drumul acestei noi chirurgii. ANATOMIA – este aceeaşi, dar are o altă
perspectivă, fiind familiară celor care practică chirurgia laparoscopică. OBIECTIVE, PRINCIPII – principiile
chirurgiei laparoscopice colorectale nu diferă de cele ale chirurgiei colice tradiţionale. Chirurgia
laparoscopică a colonului a abordat toate afecţiunile colorectale, mai ales bolile inflamatorii, tumorile
benigne şi maligne. Cunoaşterea anatomică preoperatorie a colonului şi a localizării exacte a leziunilor
este esenţială. La toţi bolnavii se va efectua preoperator colonoscopie, iar la nevoie se va apela la
colonoscopia intraoperatorie pentru a preciza localizarea leziunilor mici. INDICAŢII, CONTRAINDICAŢII –
indicații – în afecţiunile benigne sau maligne. În caz de cancer colorectal se impun anumite condiţii
pentru practicarea colectomiei laparoscopice: tumora să fie de mici dimensiuni, să nu intereseze
ţesuturile vecine sau să invadeze peretele abdominal, să nu existe fistule intestinale sau abcese
perineoplazice. au Contraindicaţii – bolnavii obezi, cu tumori mari, cu multiple aderenţe, cu abcese
perineoplazice. PREGĂTIREA PREOPERATORIE – se preferă pregătirea colonului cu Fortrans şi cu
antibiotice. Endoscopia preoperatorie confirmă pregătirea colonului şi, prin aspirarea aerului,
decomprimă colonul distal micşorându-i lumenul. Se realizează obligatoriu profilaxia accidentelor
tromboembolice pentru a preveni efectele secundare ale pneumoperitoneului asupra circulaţiei sângelui
în vena cavă inferioară. ANESTEZIA – anestezia generală este obligatorie, la fel ca şi introducerea unui
cateter vezical şi a unei sonde nazogastrice pentru aspiraţie. INSTRUMENTAR – se poate folosi un
laparoscop cu vedere laterală. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulaţie în baionetă şi
pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru cameră şi instrumentele mari şi de
12 mm pentru staplere. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optică, două în
cadranele superioare şi două în cadranele inferioare. DISPOZITIV OPERATOR – Bolnavul în decubit
dorsal, în poziţie de litotomie modificată, cu coapsele nu prea ridicate pentru a nu împiedica
manevrarea instrumentelor din trocarele inferioare. Chirurgul în stânga pacientului, cu primul asistent în
dreapta sa şi cu al doilea asistent de partea opusă.

TEHNICA OPERATORIE – se practică laparoscopie deschisă supraombilicală. Se realizează

pneumoperitoneul. Se utilizează un telescop cu vedere la 30°. Se examineazã ficatul şi cavitatea
peritoneală. Se inspectează atent leziunea de la nivelul colonului drept pentru a stabili gradul de
rezecabilitate laparoscopică. Pentru a îndepărta intestinul subţire se va poziţiona masa de operaţie astfel
încât ansele intestinale să poată fi mobilizate din câmpul operator. Prima etapă a intervenţiei constă în
explorarea laparoscopică, iar în cazul tumorilor maligne şi în aprecierea stadializării. Este examinată
întreaga suprafaţă peritoneală şi eventualii limfonoduli suspecţi vor fi incizaţi pentru biopsie. Se va
examina suprafaţa ficatului şi se va practica ecografia laparoscopică pentru detectarea metastazelor
profunde. În caz de metastaze hepatice, se va apela la biopsia laparoscopică, iar lichidul de ascită va fi
aspirat pentru examenul histopatologic. Trocarele adiţionale de 10 şi de 15 mm se vor plasa în cadranele
inferioare stâng şi drept, iar al 3-lea trocar adiţional în epigastru, imediat la stânga liniei mediane. Masa
de operaţie este rotată astfel încât partea dreaptă a pacientului să fie mai sus decât cea stângă,
facilitând astfel accesul chirurgului în regiunea paracolică. După mobilizarea colonului, acesta va fi
suspendat cu 2 pense atraumatice sau cu două fire trecute transparietal pentru a evidenţia
mezocolonul. Se vor observa prin transparenţă vasele mezenterice, după care se începe disecţia. După
secţiunea foiţei peritoneale în spaţiul retroperitoneal, se foloseşte disecţia boantă. Mai întâi, se
secţionează peritoneul lateral în spaţiul parietocolic drept, după tracţiunea colonului medial şi inferior
cu ajutorul unei pense Babcock. Folosind pensele Babcock plasate supraombilical şi în cadranul inferior
stâng, asistentul tracţionează colonul medial, în timp ce chirurgul secţionează peritoneul laterocolic,
aderenţele congenitale sau dobândite ale ileonului terminal, ceea ce va permite decolarea medială a
colonului. Continuarea manevrei permite expunerea ureterului drept şi a celei de-a doua porţiuni a
duodenului. Instrumentele se repoziţionează trecând foarfecele prin trocarul epigastric, iar pensele
Babcock prin trocarele din cadranele inferioare, manevră ce permite asistentului să tracţioneze în jos şi
medial unghiul hepatic punând astfel ligamentele sub tensiune. Se secţionează apoi ligamentul hepatico-
duodeno-colic tractionând uşor de marele epiploon şi de colonul transvers. Se separă marele epiploon
de extremitatea dreaptă a transversului. Se secţionează apoi epiploonul gastro-colic. Se trage ascendent
colonul la nivelul liniei mediane şi se evidenţiază în mezocolon cei trei pediculi vasculari (arterele ileo-
colică, colică dreptă şi colică mijlocie) care urmează a fi secţionaţi la origine. Urmează abordul
mezocolonului drept care este menţinut în tensiune prin lateralizarea colonului. La acest nivel artera
ileo-colică este uşor identificată şi secţionată între clipuri. Artera colică dreaptă este secţionată în mod
similar. Se stabileşte locul unde se va efectua incizia abdominală, deasupra colonului transvers,
corespunzător nivelului de secţiune colică şi anastomozei. După timpul vascular, colonul poate fi
exteriorizat, în cazul efectuării unei anastomoze extracorporeale, practicând o incizie mediană sau
pararectală dreaptă. Pentru anastomoza extracorporeală, capetele intestinale sunt preparate,
secţionate şi anastomozate utilizând staplerele liniare pentru anastomoza ileo-colică L-L sau staplerul
circular pentru anastomoza T-T. Se închide defectul mezenteric, colonul este reintrodus în cavitatea
peritoneală şi se închide peretele abdominal în plan anatomic. Se reface pneumoperitoneul şi se
controlează hemostaza. Anastomoza intracorporeală este mult mai dificilă pentru colonul drept şi
necesită o contraincizie pentru extragerea piesei. Porţiunea proximală a mezocolonului transvers este
eliberată de legăturile cu marele epiploon. Ramurile arterei colice medii sunt clipate şi secţionate.
Urmează secţiunea colonului şi a ileonului terminal cu staplerul liniar. Se efectuează o anastomoză ileo-
transversă L-L cu un stapler liniar. În mod obişnuit, se efectuează o incizie oblică de 5 cm prin care se
extrage colonul într-un sac special. Marginile inciziei parietale trebuie protejate împotriva contaminării.
Se spală cu soluţie salină care trebuie complet aspirată, apoi se drenează. Se extrag trocarele sub
controlul vederii. Dacă operaţia s-a efectuat pentru o leziune malignă, orificiile de trocar se vor spăla
abundent cu apă sterilă călduţă. Situsurile de trocar se închid la nivelul fasciei pentru a preveni
eventraţiile.

VARIANTE TEHNICE – colectomia laparoscopică completă realizează disecţia, rezecţia colonului,

exteriorizarea fragmentului colic şi anastomoza fără incizii abdominale, utilizând trocare de 30 mm
diametru sau mai mici. Extragerea colonului drept se poate realiza după morselare în sacul de extragere.
În colectomia laparoscopică aproape completă, disecţia, rezecţia şi anastomoza sunt realizate
laparoscopic, dar se practică o mică incizie la peretele abdominal prin care se extrage intestinul, incizia
putând fi folosită şi pentru introducerea unui stapler circular în colonul proximal. După rezecţia
colonului şi introducerea piesei într-un sac, realizate pe cale laparoscopică, se lărgeşte incizia cea mai
convenabilă ca poziţie şi se extrage sacul. Colectomia asistată laparoscopic realizează pe cale
laparoscopică disecţia şi rezecţia segmentară a colonului. Segmentul rezecat se introduce într-un sac
care se extrage printr-o incizie pentru trocar mai largă sau printr-o incizie special efectuată la nivelul
peretelui abdominal. Colonul proximal şi distal sunt exteriorizate pentru a realiza anastomoza
extracorporeal. Rezecţia colonului cu disecţie asistată laparoscopic utilizează laparoscopia doar pentru
a facilita disecţia. Aderenţele parietocolice se desprind laparoscopic pentru a mobiliza colonul, apoi se
realizează o incizie parietală prin care se exteriorizează colonul şi mezocolonul corespunzător. Rezecţia şi
anastomoza se efectuează extracorporeal, apoi colonul este reintrodus în cavitatea peritoneală.
Laparoscopia oferă o inspecţie completă a cavităţii peritoneale şi mobilizarea unghiurilor colice evitând
o laparotomie largă. Realizarea anastomozei se poate face manual sau mecanic.
INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII - pot apare incidente comune cu tehnica clasică: leziuni ale
vaselor din mezou, duodenale, ureterale. Conversia este impusă de dificultăţile tehnice, anatomie
incertă, hemoragie, leziuni intestinale sau ale altor viscere. ÎNGRIJIRI ŞI COMPLICAŢII POSTOPERATORII
– Îngrijiri comune cu cele din chirurgia clasică. Complicaţii comune laparoscopiei (leziuni parietale şi
viscerale date de trocar, eventraţii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie,
pneumoepiploon) şi specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale). SECHELE
POSTOPERATORII – similare celor din chirurgia clasică. REZULTATE, PROGNOSTIC – chirurgia colorectală
laparoscopică este mult mai dificilă, ea presupune o aparatură şi un instrumentar adecvat, o experienţă
deosebită, un antrenament special. Evoluţia postoperatorie este marcată de un disconfort mai mic, cu o
reluare mai rapidă a tranzitului şi o alimentaţie mai precoce. Beneficiile constau în reducerea durerii
postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce şi reluarea mai rapidă a activităţii. Prognosticul
este dependent de afecţiunea pentru care s-a realizat intervenţia. Pentru leziunile maligne el este
ameliorat de tratamentul complex al cancerului colic.