REZECŢIA GASTRICĂ LAPAROSCOPICĂ

DEFINIŢIE – îndepărtarea unei porţiuni din stomac (până la 2/3) pe cale laparoscopică.
ANATOMIE – Vezi intervenţia clasică. OBIECTIVE, PRINCIPII – Vezi intervenţia clasică.
INDICAŢII, CONTRAINDICAŢII – Indicaţii – ulcer rezistent sau recidivat după tratament medical
corect efectuat timp de 3 luni, ulcer gastric hemoragic şi ulcer perforat precoce cu revărsat
minim în CP. Contraindicaţii – contraindicaţiile anesteziei generale; bolnavii cu neoplasm
gastric.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE – Investigaţiile preoperatorii sunt cele clasice. Pentru

diagnostic sunt necesare tranzitul baritat eso-gastric, endoscopia digestivă superioară cu
biopsie, datele oferite de
acestea fiind necesare pentru a exclude cancerul şi prezenţa infecţiei cu Helicobacter pylori.
Preoperator, se introduc un tub nazogastric şi un cateter urinar. Se efectuează antibioprofilaxie
în timpul inducţiei cu o singură doză de cefalosporine de a III-a generaţie. ANESTEZIE –
anestezie generală cu IOT şi monitorizarea dioxidului de carbon expirat cu ajutorul
capnografului. DISPOZITIVUL OPERATOR – Bolnav în decubit dorsal cu capul ridicat la 20°, cu
membrele inferioare depărtate, între care este aşezat chirurgul. Cameramanul stă la dreapta
operatorului, iar al 2-lea asistent la stânga sa. Monitoarele sunt plasate de o parte şi de alta a
extremităţii cefalice a bolnavului. INSTRUMENTAR – 5 trocare, trocarul pentru optică este de 10
mm, celelalte 4 fiind de 12 mm. Trocarul pentru optică se inseră în hipocondrul stâng, iar restul
trocarelor se introduc supraombilical, în hipocondrul drept, în flancul drept şi flancul stâng. Mai
sunt necesare pense atraumatice de prehensiune, depărtător pentru ficat, port-ace şi staplere
tip Endo-GIA de 30 şi de 60 mm, staplere circulare, material de sutură laparoscopică.

TEHNICA OPERATORIE – Primul timp – mobilizarea marii curburi a stomacului. După ce

s-a identificat ulcerul gastric, se prinde faţa anterioară a stomacului în apropierea marii curburi,
cu 2 pense Babcock. Ramurile vasculare din arcada gastro-epiplooică sunt disecate, clipate şi
secţionate. Al II-lea timp – disecţia primei porţiuni a duodenului. Se identifică pilorul căutând
vena lui Mayo. Micile vase care vascularizează prima porţiune a duodenului sunt disecate atent,
apoi coagulate sau clipate. Marginea superioară a duodenului trebuie precis identificată pentru
a poziţiona corect staplerul (perpendicular pe axul duodenului). Al III-lea timp – secţionarea
duodenului cu staplerul Endo-GIA 30, poziţionat perpendicular pe duoden, astfel încât braţele
staplerului să depăşească marginea superioară. Staplerul va intercepta şi artera pilorică. Se
pătrunde apoi în aria avasculară a micului epiploon, ocolind astfel aria inflamatorie
juxtaulceroasă de pe mica curbură. Urmează secţiunea stomacului. Linia de transecţie se
marchează pe faţa anterioară a stomacului cu hook-ul. Se rezecă 1/3 din stomac cu ajutorul
staplerului Endo-GIA 30/60. Sunt necesare 3-4 aplicaţii ale staplerului. Staplerul poate fi
introdus prin trocarul de 12 mm din hipocondrul stâng, care oferă cel mai bun unghi de aplicare
a instrumentului. După ce stomacul este secţionat, este “parcat” subhepatic de unde va fi
extras după efectuarea anastomozei gastro-jejunale. Urmează identificarea primei anse
jejunale şi pregătirea pentru anastomoză. Pentru a identifica unghiul duodeno-jejunal se
schimbă camera într-unul din trocarele inferioare, colonul transvers este prins cu o pensă
atraumatică Babcock urmărind o ansă jejunală şi se ajunge la unghiul duodeno-jejunal. După
identificarea unghiului, se stabileşte nivelul aproximativ al anastomozei la 20 cm de unghiul
duodeno-jejunal. Prima ansă jejunală este trecută precolic şi se aşează în poziţie izo- sau
anizoperistaltică. Anastomoza se realizează la 1-2 cm deasupra marginilor de rezecţie, pe
peretele anterior sau posterior al stomacului. Ansa este fixată prin două puncte de vicryl 3-0
care nu se secţionează, ci se menţin lungi pentru a se pune în evidenţă stomacul şi jejunul.
Gastro-jejunostomia poate fi realizată cu staplerul sau cu sutură manuală. Cea mai rapidă este
sutura cu staplerul. Pentru aceasta, se vor practica 2 orificii prin diatermocoagulare la nivelul
stomacului şi a jejunului, apropiate una de alta, în partea dreaptă a viitoarei linii de
anastomoză. Un stapler Endo-GIA de 30 mm este introdus prin aceste 2 orificii, cu un braţ în
stomac şi celălalt în jejun. Staplerul este închis, apoi, cu ajutorul bisturiului staplerului, se
secţionează peretele gastric şi jejunal la nivelul anastomozei. După extragerea staplerului,
anastomoza este examinată introducând laparoscopul prin orificiile prin care s-a introdus şi
staplerul. Cu a doua aplicare a staplerului se realizează mai uşor GEA pe o lungime de 6 cm.
Orificiile prin care s-a introdus staplerul sunt închise. Sutura manuală se realizează în 2 planuri
cu vicryl 3-0; primul plan este total, iar al doilea sero-muscular. Extragerea stomacului rezecat
se efectuează într-un sac sau într-o pungă de plastic, printr-un trocar de 20 mm sau prin
trocarul de 12 mm din hipocondrul stâng, la nevoie incizia parietală putând fi mărită până la 25
mm. Orificiile parietale trebuie suturate pentru a preveni eventraţia.
VARIANTE TEHNICE – anastomoza gastro-duodenală după rezecţia gastrică laparoscopică este
mult mai dificilă. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII – În afara incidentelor şi
accidentelor clasice, se adaugă accidentele proprii laparoscopiei (hemoragie prin hemostază
inadecvată cu staplerul, leziuni hepatice, splenice, colice). ÎNGRIJIRI ŞI COMPLICAŢII
POSTOPERATORII – Îngrijiri similare cu cele din intervenţia clasică; evoluţie postoperatorie
mult mai simplă. Complicaţii: sângerarea poate fi cauzată de hemostaza inadecvată la nivelul
curburilor sau în timpul efectuării anastomozei; neetanşeitatea suturii la nivelul bontului
duodenal sau anastomozei gastro-jejunale. SECHELE – similare cu cele din intervenția clasică.
REZULTATE, PROGNOSTIC – Avantaje: recuperare postoperatorie rapidă, alimentaţie precoce,
spitalizare redusă, absenţa complicaţiilor parietale şi respiratorii, reintegrare socioprofesională
rapidă. Dezavantaje: costul ridicat al staplerelor, intervențiile pot fi efectuate doar de echipe
antrenate.