Antibioticoterapia în chirurgie
R. PALADE, M. GRIGORIU
Introducere
Antibioticele - generalităþi
Clasificarea antibioticelor
Mecanismele de acþiune ale antibioticelor
1. Inhibiþia sintezei peretelui celular
2. Inhibiþia sintezei proteice
3. Inhibarea metabolismului bacterian
4. Inhibarea sintezei sau activităþii acidului nucleic
Rezistenþa microbiană la antibiotice - Spectrul antimicrobian
P-lactaminele
Carbapenii
Monobactamii
Aminoglicozidele
INTRODUCERE
Descoperirea ºi perfecþionarea antibioticelor, ca-
pabile să prevină ºi să vindece infecþiile bacteriene
a reprezentat una dintre cele mai importante con-
tribuþii ale acestui secol la creºterea longevităþii ºi
la ameliorarea calităþii vieþii. Antibioticele se numără
printre cele mai frecvent prescrise medicamente ori-
unde în lume. Utilizate în mod adecvat, acestea sunt
adesea factorul determinant în salvarea multor vieþi.
Dar nu este mai puþin adevărat că administrarea
lor la întâmplare, fără discernământ, induce chel-
tuieli nejustificate, o multitudine de reacþii adverse
dintre care unele foarte grave. De asemenea, se
observă apariþia ºi dezvoltarea rezistenþei bacte-
riene, făcând ca la scurt timp după introducerea în
practica medicală, multe dintre ele să-ºi restrângă
eficienþa.
Acestea sunt, credem, motive suficient de înte-
meiate pentru ca în specialităþile chirurgicale să se
acorde atenþia cuvenită unei practici corecte a
antibioticoterapiei.
în mod obiºnuit, în literatura de specialitate se
utilizau mai mulþi termeni pentru definirea diverselor
tipuri de antibiotice în funcþie de modalitatea obþi-
nerii acestora. Astfel, noþiunea de agent antibac-
terian era folosită pentru a desemna orice compus
Vancomicină
Macrolidele
Antianaerobele
Tetraciclinele
Antibioticoprofilaxia
Scheme uzuale de antibioticoprofilaxie în chirurgie
Antibioticoterapia curativă
Antibiograma - ghid pentru antibioticoterapie
Interpretarea datelor de antibiograma
Asocieri de antibiotice în practica chirurgicală
Infecþiile nosocomiale
Infecþiile chirurgicale la pacienþii imunodeprimaþi
Bibliografie
capabil să distrugă bacteriile, indiferent dacă sursa
era naturală, semisintetică sau complet sintetică.
Termenul de antibiotic a fost rezervat doar compu-
ºilor produºi de organisme vii, iar sensul de chimio-
terapie era atribuit substanþelor antimicrobiene obþi-
nute prin sinteză chimică. în prezent însă, o astfel
de delimitare strictă între aceste categorii de sub-
stanþe nu mai este firească, deoarece producerea
lor este adeseori foarte complicată, parcurgându-se
etape succesive de sinteză industrială, procedee
complexe de bioinginerie tehnologică.
Numitorul comun al tuturor acestor compuºi
este capacitatea lor de a opri multiplicarea ºi/sau
de a distruge germenii microbieni implicaþi etiologic
în variate boli ºi sindroame infecþioase. De aceea,
există la ora actuală tendinþa îndreptăþită de a
renunþa la aceste diferenþieri ºi de a reuni toate
substanþele cu acþiune antimicrobiană sub denu-
mirea de antibiotice (5).
ANTIBIOTICELE - GENERALITĂÞI
Descrierea în continuare a antibioticelor r,u in-
tenþionează să fie exhaustivă, ci încearcă să se con-
centreze asupra acelora mai frecvent utilizate în
tratamentul pacienþilor cu infecþii chirurgicale (1).
515
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Clasificarea antibioticelor
Clasificarea antibioticelor - după structura lor
chimică de bază.
între paranteze sunt enumerate antibioticele mai
des utilizate (D.C.I.)
1. p-Lactaminele - în această grupă sunt in-
cluse: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii ºi
monobactamii.
a. Penicilinele pot fi clasificate în:
- Benzilpeniciline (Penicilina G).
- Phenoxipeniciline (Penicilina V).
- Peniciline antistafilococice (Oxacilina, Dicloxa-
cilina, Flucloxacilina).
- Aminobenzilpeniciline (Ampicilina, Amoxicilina,
Pivampicilina).
- Amidinopeniciline (Mecilinam, Pivmecilinam).
- Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina,
Temocilina).
- Ureidopeniciline (Azlocilina, Mezlocilina, Pipera-
cilina, Apalcilina).
b. Cefalosporinele constituie în prezent cel mai
larg ºi mai frecvent folosit grup de antibiotice. Sunt
în mod obiºnuit împărþite în trei generaþii, însă la
fel de importante sunt diferenþele între membrii
aceleiaºi grupe.
- Generaþia I (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin,
Cefadroxil, Cefradin).
- Generaþia II (Cefamandola, Cefuroxim, Cefoxi-
tim, Cefotiam, Cefaclor).
- Generaþia III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazi-
dim, Latamoxef, Cefixim).
c. Carbapenemii reprezentaþi de Imipenem, Mero-
penem.
d. Monobactamii au ca principal exponent Aztreo-
namul.
2. Aminoglicozidele
Sunt împărþite în trei generaþii:
- Generaþia I (Streptomicina, Kanamicina, Neo-
micina).
- Generaþia II (Gentamicina, Tobramicina, Siso-
micina).
- Generaþia III (Netilmicina, Amikacina, Dibeka-
cina, Sagamicina).
3. Tetracicline
- Generaþia I cuprinde Tetraciclină, Oxitetraci-
clina, Rolitetraciclina.
- Generaþia II este reprezentată de Doxicilină ºi
Minocilină.
4. Macrolide
în această clasă de antibiotice sunt grupate:
Eritromicina, Spiramicina, Josamicina, Claritromi-
cina, Azitromicina, Roxitromicina.
516
5. Chinolone
Multă vreme singurul reprezentant a fost acidul
nalidixic (Negram) utilizat numai în infecþiile urinare,
în ultimul timp însă, clasa fluorochinolonelor s-a îm-
bogăþit cu antibiotice deosebit de eficace în trata-
mentul infecþiilor chirurgicale: Norfloxacina, Ofloxa-
cina, Enoxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina.
6. Derivaþi imidazolici
în afara principalului reprezentant, Metronidazo-
lul, clasa derivaþilor nitroimidazolici mai conþine: Orni-
dazolul ºi Tinidazolul.
7. Cloramfenicolul
în această clasă, cu utilitate în infecþiile chirur-
gicale reþinem Cloramfenicolul ºi Tiamfenicolul.
8. Lincosamine
Constituie o altă grupă redusă de antibiotice din
care fac parte Lincomicina ºi Clindamicina.
9. Glicopeptide
Vancomicina constituie în prezent singurul anti-
biotic disponibil în practică.
10. Polipeptide ciclice
Antibioticele grupate în această clasă sunt re-
prezentate de Colistin, Polimixina ºi Bacitracină.
Mecanismele de acþiune ale antibioticelor
1. Inhibiþia sintezei peretelui celular
Peretele celular protejează bacteria de pericolul
distrugerii prin liză hiperosmolară ca urmare a exis-
tenþei în structura acestuia a unui constituent ce îi
conferă rigiditate - peptidoglicanul. Potenþial, orice
antibiotic ce inhibă printr-un mecanism sau altul
sinteza peretelui celular are proprietăþi bactericide.
(3-lactaminele constituie una dintre cele mai largi
grupe de antibiotice curent utlizate în chirurgie, din
care fac parte: penicilinele, cefalosporinele, carba-
penemii, monobactamii. Acþiunea bactericidă se
exercită prin împiedicarea unei reacþii specifice -
transpeptidarea. Inelul (3-lactamic al antibioticului
se leagă ireversibil de transpeptidaza necesară in-
serării anumitor peptide în structura peretelui bac-
terian.
Bacitracină, un antibiotic cu structură de peptid
ciclic, inhibă sinteza peretelui bacterian prin inhi-
barea conversiei în forma activă a unui transportor
lipidic necesar extragerii din citoplasmă a subuni-
tăþilor componente a lanþului peptidoglican.
Vancomicina, o glicopeptidă cu greutate mole-
culară mare, împiedică integrarea în scheletul pep-
tidoglicanului a subunităþlor structurale aduse din
citoplasmă ºi încă ataºate transportorului lipidic.

2. Inhibiþia sintezei proteice
O parte din antibiotice inhibă sinteza proteică
microbiană prin afectarea activităþii ribozomale.
Aminoglicozidele îºi exercită efectul bactericid
prin legarea ireversibilă de subunităþile ribozomale
30 S, blocând în acest fel sinteza proteică.
Macrolidele se cuplează în mod specific de sub-
unităþile 50 S ale ribozomilor microbieni, ceea ce
împiedică dezvoltarea lanþului proteic.
Lincosamidele prezintă un mecanism de acþiune
antibacterian foarte asemănător cu cel al macrolide-
lor, cu toate că nu sunt înrudite chimic cu acestea
din urmă. Deºi îºi exercită acþiunea tot prin blocarea
subunităþilor ribozomale 50 S, lincosamidele ºi macro-
lidele au spectre antimicrobiene sensibil diferite.
Cloramfenicolul se cuplează în mod reversibil
cu subunitatea ribozomală 50 S în zone apropiate
de acelea unde îºi exercită acþiunea macrolidele ºi
lincosamidele. Efectul realizat este similar, în
principal bacteriostatic.
Tetracilinele acþionează la nivelul subunităþilor
ribozomale 30 S prin blocarea ARN-transferazei.
3. Inhibarea metabolismului bacterian
Antibioticele din această categorie îºi exercită
activitatea de antimetaboliþi prin afectarea în di-
verse faze a sintezei de acid folie.
Sulfonamidele (analogi structurali ai acidului para-
aminobenzoic), se substituie acidului para-amino-
benzoic în procesul de formare al acidului folie.
Trimethoprimul acþionează ca inhibitor competi-
tiv al unei reductaze necesară pentru transformarea
acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic.
4. Inhibarea sintezei sau activităþii acidului nucleic
Chinolonele inhibă activitatea subunităþii „A" din
ADN - giraza bacteriană. Această enzimă este
esenþială pentru replicarea ADN-ului. Blocarea sa
duce în mod invariabil la moartea celulei. Novobio-
cina acþionează similar cu chinolonele, însă prin
blocarea subunităþii „B" a ADN-girazei. Rifampicina
se cuplează cu ARN-polimeraza ADN dependentă
ºi prin aceasta inhibă transcripþia ADN-ului în ARN.
Nitrofurantoinul îºi exercită activitatea antimicro-
biană prin intermediul unor compuºi intermediari
rezultaþi din acþiunea anumitor enzime bacteriene
asupra grupării nitrofuran. Aceºtia prin mecanisme
directe sau indirecte, produc alterări ireversibile ale
ADN-ului microbian.
Antibioticoterapia în chirurgie
5. Alterarea permeabilităþii membranei celulare.
Polimixinele, ca ºi Colistinul, prezintă în structura
lor componente cationic-active capabile să afecteze
ireversibil atât permeabilitatea membranei externe cât
ºi a celei citoplasmice a. bacteriilor gram-negative.
Rezistenþa microbiană ia antibiotice - Spectrul
antimicrobian
Unii germeni prezintă o rezistenþă intrinsecă,
determinată genetic, faþă de anumite antibiotice, ca
de exemplu bacteriile anaerobe faþă de aminogli-
cozide sau germenii gram-negativi faþă de vanco-
micină. Aceasta este o rezistenþă naturală, a tutu-
ror subtipurilor unei specii microbiene faþă de unul
sau mai multe antibiotice.
în urma „conflictului" unic sau repetat cu diverse
antibiotice, se poate dezvolta o rezistenþă dobân-
dită a germenilor microbieni. Apariþia ºi dezvoltarea
tulpinilor rezistente se poate realiza în funcþie de
specie prin mutaþii în genele preexistente sau prin
achiziþia de noi gene. Mutaþiile cromozomiale au
mai puþină importanþă în practică, deoarece apar
mai rar, fiind responsabile de apariþia rezistenþei
dobândite în mai puþin de 6% din cazuri. Mult mai
importante sunt mutaþiile extracromozomiale me-
diate de plasmide (fragmente de ADN bacterian),
transposoni ºi bacteriofagi. Rezistenþa dobândită
prin transmitere plasmidică este cu atât mai impor-
tantă, cu cât aceasta poate avea loc în cadrul
aceleiaºi specii, dar ºi între membrii a două specii
microbiene diferite, faþă de un singur antibiotic sau
faþă de mai multe antibiotice.
în complementaritate cu rezistenþa intrinsecă ºi
cu cea dobândită se definesc noþiunile de spectru
antimicrobian iniþial ºi de spectru antimicrobian „ac-
tualizat". Odată cu introducerea în practica medi-
cală a unui antibiotic, se descrie detaliat ºi gama
de germeni microbieni (specii, tulpini etc.) faþă de
care respectivul produs este sigur activ; este ceea
ce se numeºte spectrul antimicrobian iniþial. Cu
timpul însă, prin procesele de apariþie pe diverse
căi a germenilor rezistenþi, acesta suferă modificări
notabile, uneori la intervale destul de mici în timp.
Aceasta obligă la o atentă „actualizare" a spectrului ºi
la cunoºterea lui în cele mai mici amănunte, pentru
ca antibioticoterapia să aibă eficienþă maximă.
P -Lactaminele
Practic toate Penicilinele, cu excepþia celor semi-
sintetice ºi penicilinazo-rezistente, sunt hidrolizate
517
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
de p-lactamaze ºi deci inactive faþă de germenii
producători ai acestor enzime. Spectrul de acþiune
al Penicilinei G include majoritatea streptococilor
(grup A, grup B, Strepococcus viridans ºi Strepto-
coccus pneumoniae), pneumococi, unii enterococi,
spirochetele, specia Neisseria, puþine tipuri de sta-
filococi, clostridii anaerobe, coci gram-pozitivi ana-
erobi, leptospire, corynebacterii, listerii. Sunt rezis-
tenþi majoritatea stafilococilor, din ce în ce mai
mulþi enterococi ºi gonococi ºi mai recent s-au
descris tulpini rezistente ºi între pneumococi ºi
meningococi.
Spectrul de activitate al Ampicilinelor este mai
extins faþă de cel al Penicilinei G pe unele tulpini
de germeni gram-negativi: Escherichia coli, Proteus,
Shigella, Salmonella, Haemophilus influenzae. Feno-
menul de rezistenþă dobândită a făcut ca în timp,
peste 60% din Enterobacteriacee ºi peste 30% din
tulpinile de Haemophilus influenzae să devină in-
sensibile la Aminopeniciline.
Penicilinele penicilinazo-rezistente sunt active
asupra majorităþii stafilococilor, dar au eficienþă
slabă faþă de streptococi ºi practic inactive pentru
germenii gram-negativi ºi cei anaerobi.
Penicilinele antipseudomonazice (Carboxi ºi
Ureidopeniciline) acþionează pe germenii sensibili la
Ampiciline, la care se adaugă tulpini din speciile
Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia
ºi cel mai important, Pseudomonas aeruginosa. Ac-
tivitatea „antipseudomonas" este mai intensă pentru
Piperacilină ºi Mezlocilină, ºi mai moderată pentru
Ticarcilină ºi Carbenicilină.
Combinarea Penicilinelor ºi în special a Ampi-
cilinelor (Ampicilina, Amoxicilină, Ticarcilină) cu in-
hibitori de p-lactamază ca acidul clavulanic, sulbac-
tamul, tazobactamul, a dus la extinderea aprecia-
bilă a spectrului antimicrobian prin includerea majo-
rităþii germenilor (3-lactamazo secretori. Devin sen-
sibili în acest fel stafilococii penicilinazo-secretori
(meticilin-sensibili), precum ºi alte specii bacteriene
(aerobe sau anaerobe) rezistente la Penicilină prin
inactivare enzimatică (Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Haemophilus influenzae, Providencia, Bacilus
fragilis). Trebuie cunoscut însă faptul că (3-lacta-
mazele, produse de unele tulpini de Escherichia
coli, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter,
Citrobacter, Serratia, nu sunt inactivate de inhibi-
torii mai sus menþionaþi. De aceea, aceºti germeni
uneori nu sunt sensibili faþă de preparatele de tip
Augmentin, Unasyn etc.
Cefalosporinele de generaþia I au o foarte bună
eficienþă împotriva stafilococilor (meticilin-sensibili),
518
ca ºi asupra streptococilor. Prezintă o mai slabă
eficienþă faþă de Enterobacteriacee cu excepþia
unora dintre tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, care sunt sensibile. Sunt inactive
faþă de Bacilus fragilis, Pseudomonas, Acinetobac-
ter, Proteus indol-pozitiv, Serratia. Ca de altfel ºi
celelalte generaþii de cefalosporine, nu au activitate
asupra enterococilor.
Cefalosporinele de generaþia ll-a prezintă un
spectru de activitate mai larg asupra germenilor
gram-negativi, comparativ cu cele din generaþia l-a,
insuficient însă pentru a acoperi ca primă intenþie
o infecþie chirurgicală presupusă a fi dominant cu
etiologie gram-negativă. Ceea ce diferenþiază în
primul rînd reprezentanþii generaþiei a ll-a, este
eficienþa asupra anaerobilor. Astfel, un bun spectru
anaerob îl prezintă Cefoxitinul, Cefmetazolul, Cefo-
tetamul, spre deosebire de Cefamandolă, Ceforanid,
cu o activitate anti-anaerobă semnificativ mai re-
dusă. Faþă de reprezentanþii generaþiei întâi, acti-
vitatea împotriva cocilor gram-pozitivi este mai
redusă pentru preparatele injectabile; formele „orale"
de administrare îºi păstrează eficienþa nemodifi-
cată.
Cefalosporinele de generaþia lll-a prezintă un
foarte bun spectru împotriva germenilor gram-nega-
tivi, rivalizând în această privinþă cu aminoglico-
zidele, cu atât mai mult cu cât ºi limitele tera-
peutice de siguranþă sunt mult mai largi. Constituie
de aceea antibiotice de primă intenþie în trata-
mentul infecþiilor intraspitaliceºti (nosocomiale) cu
germeni multirezistenþi. Eficienþa împotriva stafilo-
cocilor ºi a streptococilor este mai redusă decât
cea a cefalosporinelor de generaþia I ºi a ll-a. în
mod similar, prezintă o activitate modestă asupra
Bacilus fragilis ºi practic nulă faþă de enterococi ºi
stafilococii meticilin-rezistenþi. Ceea ce diferenþiază
în primul rînd reprezentanþii generaþiei a lll-a este
activitatea „anti-pseudomonas": Ceftazidimul ºi Cefo-
perazona sunt deosebit de eficiente, în timp ce
Ceftriaxona, Cefotaximul, nu sunt eficace.
Carbapenemii
Principalul reprezentant, Imipenemul este aso-
ciat cu Cilastatinul (inhibitor enzimatic) pentru a
preveni nefrotoxicitatea în urma hidrolizării produ-
sului la nivel renal. în acelaºi timp, prin blocarea
inactivării renale sunt semnificativ crescute nivelul
seric ºi implicit ºi eficienþa antimicrobiană. Este
probabil antibioticul cu cel mai larg spectru de
acþiune bactericidă aerobă si anaerobâ. Este însă

inactiv asupra stafilococilor meticilin-rezistenþi, are
eficienþă modestă faþă de enterococi; unele din tul-
pinile de Proteus (indol-pozitive) sunt de asemenea
rezistente. Pseudomonas aeruginosa dezvoltă une-
ori rezistenþă (20%), mai ales în cadrul infecþiilor
nosocomiale.
Monobactamii
Aztreonamul este principalul reprezentant utilizat
în prezent în practica medicală. Spectrul său de
activitate include germenii gram-negativi; activ de
asemenea faþă de Pseudomonas. Nu este eficient
împotriva germenilor gram-pozitivi ºi a celor ana-
erobi. Poate fi indicat la pacienþii cu istoric de hiper-
sensibilitate la (3-lactamine.
Aminoglicozidele
Spectrul lor include, principial, aproape toate spe-
ciile de germeni gram-negativi aerobi. în asociere
cu (3-lactaminele, prezintă în mod caracteristic un
sinergism bactericid deosebit de avantajos în multe
infecþii chirurgicale. Aminoglicozidele nu sunt active
asupra anaerobilor. Eficienþa lor este mult diminuată
în þesuturile cu un pH acid sau oxigenare slabă.
Gentamicina este cel mai frecvent utilizată datorită
costului său redus. Tobramicina are avantajul efi-
cienþei crescute asupra multor tulpini de Pseudo-
monas aeruginosa. Amikacina acoperă majoritatea
tulpinilor rezistente faþă de gentamicina ºi tobra-
micina, având indicaþie specială în infecþiile noso-
comiale.
Disponibilitatea ºi avantajele cefalosporinelor de
generaþia lll-a, a monobactamilor, imipenemilor ºi a
fluorochinoloneldr, au redus în mod substanþial indi-
caþiile de utilizare a aminoglicozidelor, care nece-
sită ajustarea riguroasă a dozelor în funcþie de
funcþia renală. Din ce în ce mai mult, sunt folosite
doar în infecþiile cu germeni cunoscuþi sensibili sau
în combinaþie cu diverse peniciline pentru a obþine
un sinergism bactericid pe un spectru bacterian
cât mai larg.
Vancomicina
Spectrul de acþiune al Vancomicinei este limitat
la germenii gram-pozitivi. Constituie chimioterapicul
de rezervă în multe infecþii cu germeni gram-po-
zitivi rezistenþi, alternativă pentru cazurile de infec-
þii severe la pacienþii alergici la peniciline ºi antibio-
ticul de elecþie împotriva stafilococilor meticilin-
Antibioticoterapia în chirurgie
rezistenþi. Administrat oral, constituie una din alter-
nativele terapeutice în colita pseudomembranoasă
cauzată de Clostridium difficile. Prezintă de ase-
menea eficienþă moderată împotriva enterococilor.
Rezistenta acestora faþă de vancomicina poate fi
„precipitată" prin utilizarea nejustificată a acesteia
în sindroamele diareice induse de antibiotice.
Macrolidele
Eritromicina, precum ºi mai recentele Clarithro-
micina ºi Azithromicina, prezintă un spectru larg de
acþiune ce include majoritatea cocilor gram-pozitivi,
Neisseria, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia,
Campylobacter jejuni, Legionella. Sunt adeseori uti-
lizate ca alternativă la pacienþii alergici la peni-
ciline.
Antianaerobele
Cloramfenicolul, activ iniþial pe o bună parte din
anaerobi, gram-pozitivi ºi gram-negativi, este în
prezent din ce în ce mai rar utilizat datorită reac-
þiilor adverse redutabile posibile ºi a reducerii dras-
tice a spectrului prin rezistenþă mediată plasmidic.
Clindamicina posedă o foarte bună eficienþă îm-
potriva germenilor anaerobi atât gram-pozitivi cât ºi
gram-negativi. Acoperă în acelaºi timp o bună parte
din cocii gram-pozitivi, dar este complet lipsită de
activitate împotriva bacililor gram-negativi enterici.
Utilizarea sa este oarecum limitată de riscul apari-
þiei unei colite pseudomembranoase.
Metronidazolul prezintă un spectru limitat la ger-
menii anaerobi pe care îi acoperă practic în totali-
tate. Constituie antibioticul de elecþie împotriva clos-
tridiilor ºi în special Clostridium difficile. Reprezintă
de asemenea, una din alternativele terapeutice în
cazul colitei pseudomembranoase. Deoarece nu
posedă nici o activitate asupra bacteriilor aerobe,
în cele mai multe cazuri trebuie asociat cu o (3-
lactamină sau chinolonă ori de câte ori se bănu-
ieºte o infecþie mixtă, aerobă-anaerobă.
Tetraciclinele
Acest grup de antibiotice posedă un larg spec-
tru de acþiune bacteriostatic ce include coci gram-
pozitivi, o eficienþă mai limitată asupra gram-ne-
gativilor, precum ºi o semnificativă activitate împo-
triva anaerobilor. în tratamentul infecþiilor chirurgi-
cale tetraciclinele au o utilizare restrânsă, însă se
dovedesc deosebit de utile în rezolvarea anumitor
519
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
complicaþii postoperatorii (infecþii respiratorii, infecþii
cutanate).
Chinolonele
Reprezentate de Norfloxacin, Ciprofloxacin ºi
Ofloxacin, chinolonele se remarcă printr-un spectru
de acþiune ce cuprinde o gamă largă de germeni
gram-negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa,
unii stafilococi (chiar meticilin-rezistenþi) ºi într-o
măsură mai redusă specii de streptococi. Activi-
tatea împotriva anaerobilor este nesemnificativă.
Utilizarea chinolonelor este limitată de riscul dez-
voltării rezistenþei printre tulpinile de stafilococi ºi
de Pseudomonas aeruginosa.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
în pofida celor mai bune tehnici de asepsie ºi
antisepsie, unele intervenþii chirurgicale prezintă
inerent un risc crescut de complicaþii infecþioase.
Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea
judicioasă a antibioticoterapiei profilactice (8).
Riscul relativ de apariþie a unei infecþii postope-
ratorii este redat în următoarele:
Risc 2-5% - intervenþie „curată", fără infecþie
preoperatorie ºi fără deschiderea unui tract (diges-
tiv, genital etc).
Risc < 10% - intervenþie „curată", cu deschide-
rea tractului digestiv, biliar, genital ºi contaminare
minimă (colecistectomie „programată", rezecþie gas-
trică, apendicectomie „simplă", histerectomie).
Risc > 20% - intervenþie în care există o conta-
minare tisulară inevitabilă (rezecþie colonică, apen-
dicectomie pentru apendicită gangrenoasă/perforată).
Risc > 30% - intervenþie efectuată în prezenþa,
sau impusă de o infecþie pre-existentă (peritonite
bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuraþii
retroperitoneale, perforaþii intestinale).
Risc > 50% - chirurgie colonică de urgenþă
pentru perforaþii sau obstrucþii lumenale.
Profilaxia antibiotică poate reduce cu până la
75% infecþiile postoperatorii în cazul intervenþiilor
cu risc de contaminare crescut, iar pentru opera-
þiile cu risc mai mic poate chiar să elimine în to-
talitate acest pericol.
Administrarea profilactică a antibioticelor nu poate
substitui măsurile riguroase de asepsie ºi antisep-
sie, execuþia tehnică atentă, pentru reducerea la
minim a posibilităþilor de contaminare septică.
520
Pentru a fi eficientă, profilaxia antibiotică trebuie
să asigure concentraþii serice ridicate ale drogului,
superioare concentraþiei minime inhibitorii pe toată
durata contaminării microbiene. Antibioticele vor
trebui administrate imediat înaintea intervenþiei, ast-
fel încât cheagurile de fibrină, seroamele, sau hema-
toamele formate în aria operaþiei, să conþină con-
centraþii suficient de mari de chimioterapie. Reali-
zarea acestui scop este posibilă prin administrarea
primei doze de antibiotic cu cel mult o oră înaintea
intervenþiei, sau preferabil imediat înaintea inducþiei
anestezice. Este inutilă iniþierea antibioticoprofilaxiei
cu mai mult de 1-2 ore înainte de începerea ope-
raþiei.
Antibioticele vor fi administrate în dozele ºi la
intervalele utilizate în antibioticoterapia curativă. O
singură doză este suficientă dacă antibioticul admi-
nistrat parenteral atinge rapid concentraþia bacteri-
cidă, dacă intervenþia nu durează excesiv de mult,
dacă inocularea septică este minimă ºi dacă inter-
venþia nu decurge cu pierdere importantă de sânge.
Când aceste condiþii nu sunt îndeplinite, este pre-
ferabilă repetarea dozei de antibiotic la un interval
de circa 4-6 ore (7).
Alegerea antibioticului trebuie făcută în concor-
danþă cu germenii presupuºi a fi implicaþi în conta-
minarea chirurgicală. Astfel, în chirurgia intestinală
trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-negativi ºi
al anaerobilor fecali (Bacilus fragilis), pentru sfera
biliară se va da atenþie gram-negativilor enterici
(Escherichia coli, Klebsiella, Enterococi, Pseudo-
monas), iar în chirurgia ginecologică þinta principală
o constituie germenii anaerobi (Bacteroides, Clostri-
dium), dar ºi Staphylococcus aureus, enterococii
(Enterococcus faecalis).
Ori de câte ori este posibilă conturarea spec-
trului microbian (bilicultură, secreþii peritoneale),
acest lucru este extrem de benefic pentru eficienþa
antibioticoprofilaxiei.
Antibioticele nu trebuie să aibă niveluri ridicate
de toxicitate ºi risc crescut de reacþii adverse, nu
trebuie să fie de „primă linie"; de exemplu, se va
evita utilizarea „profilactică" a cefalosporinelor de
generaþia a lll-a. Alegerea lor trebuie să þină seama
ºi de raportul cost-eficienþă.
Antibioticoterapia în regimuri „standard" nu va fi
aplicată de rutină tuturor intervenþiilor chirurgicale
(7). Este total nerecomandabilă o astfel de stra-
tegie în operaþiile „curate" din următoarele motive:
- plăgile operatorii se- pot contamina cu floră
microbiană insensibilă la antibioticul utilizat în
profilaxie;

- se pot selecta tulpini rezistente ce implică riscuri
crescute de apariþie a unor infecþii intraspitaliceºti;
- costurile ºi reacþiile adverse posibile redutabile
(insuficienþă renală, hipoacuzie, anafilaxie, erupþii
cutanate, infecþii fungice, enterocolite pseudomem-
branoase), depăºesc evident minimele avantaje obþi-
nute prin antibioticoprofilaxie în operaþiile „curate".
Redăm în continuare principalele tipuri de inter-
venþii chirurgicale în care antibioticoprofilaxia ºi-a
dovedit beneficii clinice evidente:
1. Intervenþii cu risc septic în sfera gastroduo-
denală: stenoză pilorică, hemoragie digestivă su-
perioară, ulcer sau cancer gastric.
2. Intervenþii cu risc septic în sfera hepato-bili-
ară: colecistită acută, angiocolită, pancreatită acută,
litiază de cale biliară principală.
3. Rezecþii de intestin subþire sau rezecþii co-
lonice; când astfel de operaþii se efectuează „pro-
gramat", profilaxiei antibiotice intravenoase tre-buie
să i se adauge pregătirea mecanică a intestinului
(wash-out) ºi reducerea septicităþii intralumenale
prin administrarea per os de Neomicină ºi Eritromi-
cină înaintea intervenþiei.
4. Apendicectomie.
5. Amputaþii de membre pentru ischemie acută
sau cronică.
6. Cura chirurgicală a eventraþiilor prin protezare
cu plasă.
7. Arsuri întinse, cu indice prognostic peste 40.
8. Plăgi accidentale ale membrelor cu potenþial
septic ridicat.
9. Plăgi penetrante ºi/sau perforante toraco-
pulmonare ºi abdominale.
10. Fracturi deschise.
Scheme uzuale de antibioticoprofilaxie în
chirurgie
- Chirurgia gastroduodenală: Cefalosporină.
- Chirurgia biliară: Cefalosporină + Aminoglicozid.
Unasyn sau Augmentin.
- Chirurgie intestinală ºi colonică:
Cefalosporină + Metronidazol.
Ampicilina + Gentamicină + Metronidazol.
Unasyn sau Augmentin + Metronidazol.
- Apendicectomie:
Metronidazol (iv sau rectal) ± Cefalosporină.
- Amputaþiile unor segmente ale membrelor:
Penicilină + Metronidazol.
- Plăgi penetrante toraco-abdominale:
Cefalosporină + Metronidazol.
Ciprofloxacină + Metronidazol.
66 - Tratat de chirurgie, voi. I
Antibioticoterapia în chirurgie
- Politraumatisme:
Cefalosporină.
Aminoglicozid + Clindamicină.
- Arsuri întinse: Cefalosporină.
Unasyn sau Augmentin.
- Chirurgia ginecologică:
Cefalosporină + Metronidazol.
Dacă în cursul intervenþiei chirurgicale apare un
timp septic important neprevăzut (deschiderea acci-
dentală a unui lumen septic, deschiderea de co-
lecþii purulente, granuloame suprainfectate), se re-
comandă administrarea imediat a unui antibiotic co-
respunzător florei obiºnuite a segmentului respectiv.
Când contaminarea este importantă, se poate con-
tinua antibioterapia postoperator cu încă 2-3 admi-
nistrări. Conduita cea mai corectă în aceste cazuri
o constituie însă trecerea fără rezerve de la in-
tenþia antibioticoterapiei profilactice la o antibiotico-
terapie curativă propriu-zisă.
ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIVĂ
Adeseori, în practica chirurgicală, pentru trata-
mentul optim al unui proces septic, în completarea
intervenþiei operatorii, este necesară instituirea cât
mai precoce a antibioticoterapiei. Acesta se ba-
zează pe anumite principii care se cer respectate
cu stricteþe (3):
1. Stabilirea oportunităþii antibioticoterapiei, for-
mularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor
clinice ºi paraclinice. Antibioticul nu este un anti-
piretic. Febra singură nu constituie indicaþie pentru
antibioticoterapie. în febra de origine neclară, este
obligatorie efectuarea hemoculturilor atât pe medii
aerobe (pe cel puþin trei substraturi nutritive di-
ferite), cât ºi pe medii anaerobe (cel puþin două),
de preferinþă în timpul frisonului sau al ascen-
siunilor febrile (4).
2. înaintea iniþierii antibioticoterapiei, este obli-
gatorie evaluarea potenþialului de reacþii alergice
printr-o anamneză atentă ºi efectuarea testului intra-
dermic de sensibilitate faþă de drogul ce urmează
a fi utilizat.
3. Orice antibioticoterapie trebuie să se bazeze
în final pe izolarea agentului etiologic. în lipsa aces-
tei posibilităþi, pentru început trebuie ales antibio-
ticul pe criterii clinico-statistice; în baza exame-
nului clinic, a semnelor ºi simptomelor, se încearcă
stabilirea unui diagnostic etiologic de probabilitate.
521
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
Cunoscând germenii mai frecvent implicaþi în res-
pectivul proces infecþios ºi sensibilitatea acestora
faþă de diverse antibiotice, chirurgul trebuie să
aleagă drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca
acþiune, spectru, penetrabilitate, reacþii adverse,
preþ de cost). Se iniþiază ceea ce se numeºte în
mod obiºnuit terapia antiinfecþioasă "empirică".
Efectuarea unui preparat microscopic lamă-
lamelă în coloraþie gram (bacterioscopie directă),
permite de multe ori orientarea diagnosticului etio-
logic cu 1-3 zile mai devreme decât o poate face
rezultatul bacteriologic al mediilor de cultură.
4. Ulterior, tratamentul iniþial poate fi reconsi-
derat în funcþie de evoluþia clinică a pacientului,
toleranþa faþă de antibiotic, evoluþia în dinamică a
datelor de laborator, rezultatul examenului bacterio-
logic ºi al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este
pus în faþa unor decizii dificile datorate diferenþelor
dintre datele bacteriologice ºi răspunsul clinic la
terapia iniþială antimicrobiană. Trebuie cunoscut
faptul că în anumite circumstanþe, datele de la-
borator nu sunt în mod necesar superioare unei
decizii bazate pe criterii clinice, mai ales când răs-
punsul clinic susþine ferm diagnosticul etiologic
iniþial ºi alegerea antibioticului.
5. Antibioticul ales trebuie să răspundă urmă-
toarelor cerinþe:
- să cuprindă în spectrul său de acþiune etiolo-
gia microbiană presupusă/precizată de examenul
bacteriologic; nu se vor folosi antibiotice cu acope-
rire largă atunci când cele cu spectru mai îngust
sunt eficiente;
- să dezvolte o concentraþie suficient de ridi-
cată (bactericidă) în focarul infecþios;
- să fie cât mai puþin toxic pentru organism
(extrem de important în condiþiile în care pacientul
prezintă sau este susceptibil de a dezvolta insu-
ficienþe multiple de organ);
- toleranþa antibioticului să fie convenabilă, pen-
tru ca prin eventualele reacþii adverse să nu afec-
teze suplimentar condiþia biologică a bolnavului;
- să nu fie contraindicat (sarcină, reacþii alergice
în antecedente), să fie compatibil cu eventualele
tare biologice ale pacientului (insuficienþă hepatică
sau renală, diabet), să nu producă interferenþe me-
dicamentoase majore cu alte droguri administrate
simultan;
- ori de câte ori este posibil, se va da prefe-
rinþă monoterapiei antibiotice;
- la calităþi similare (vezi mai sus), se va pre-
scrie antibioticul cu preþ de cost mai redus.
522
6. Stabilirea schemei de tratament are în vedere
următoarele aspecte:
- dozele se fixează în funcþie de gravitatea in-
fecþiei, greutate corporală, pragul de toxicitate a
antibioticului, importanþa reacþiilor adverse, exis-
tenþa unor disfuncþii organice severe (renale sau
hepatice);
- administrarea va fi efectuată parenteral, intra-
muscular sau intravenos (în perfuzie sau în bolus).
Se va da preferinþă unei variante sau alteia în
funcþie de starea pacientului (la cei cei cu afecþiuni
chirurgicale calea orală rareori este utilizabilă), ca-
racteristicile farmacodinamice ale antibioticului,
forma sa de prezentare, de severitatea procesului
septic. Infecþiile severe constituie spre exemplu
indicaþie fermă pentru administrarea endovenoasă.
Când un antibiotic trebuie administrat intravenos,
sunt de luat în vedere anumite precauþii: dizolvarea
în soluþii izotone saline sau glucozate, evitarea
amestecului cu orice alt drog în soluþia perfuzabilă,
ritm intermitent de administrare pentru a preveni
iritarea venelor ºi tromboflebita, schimbarea abor-
dului venos pentru antibioterapie după 72 de ore în
scopul evitării suprainfecþiei;
- intervalul de administrare este condiþionat în
primul rând de timpul de înjumătăþire a concen-
traþiei serice pentru fiecare antibiotic în parte, pre-
cum ºi de rata de inactivare ºi de eliminare a
acestuia din organism;
- durata antibioticoterapiei prezintă o anumită
variabilitate în funcþie de natura procesului septic
împotriva căruia se adresează. în general, un anti-
biotic ce se dovedeºte a fi eficient (clinic, bio-
chimic ºi paraclinic), va fi administrat pe o pe-
rioadă de cel puþin cinci zile, media fiind de ºapte
zile. Oprirea terapiei antiinfecþioase este indicată
după cel puþin 48 ore de afebrilitate a pacientului.
Există fireºte ºi situaþii în care durata antibio-
ticoterapiei este cu mult mai mare, de chiar trei-
patru săptămîni, aºa cum este cazul în anumite
forme de septicemii, supuraþii torpide retroperi-
toneale etc.
7. Nu se vor inlocui intempestiv antibioticul sau
asocierea de antibiotice dacă defervescenþa nu se
produce imediat (după prima administrare). Chiar ºi
sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra
poate să scadă abia după 36-48 de ore. Când
antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat în
trei-patru zile, sunt de luat în considerare urmă-
toarele cauze posibile:
- etiologie microbiană greºit interpretată (atenþie
la virusuri sau fungi), rezultate eronate ale exami-

nării preliminare pe frotiu sau ale examenului bacte-
riologic după însămînþarea pe medii de cultură;
- alegere greºită a antibioticului din punct de
vedere al spectrului de acþiune;
- antibioticul nu ajunge în focarul septic sau
este inactivat la acest nivel de modificările locale
de pH ºi/sau de aerofilie;
- schemă de tratament inadecvată ca doze,
interval ºi cale de administrare;
- apărare antiinfecþioasă deficitară a organismului;
- persistenþa febrei care poate avea ºi alte
cauze decât cele infecþioase: febră medicamentoasă,
flebită de cateter, infecþie urinară după sondaj
vezical, tromboflebită profundă, febră paraneopla-
zică etc.
ANTIBIOGRAMA - GHID PENTRU
ANTIBIOTICOTERAPIE
Antibiograma constituie metoda paraclinică de
apreciere a sensibilităþii/rezistenþei germenilor micro-
bieni faþă de diferite antibiotice. O primă categorie
de informaþii sunt oferite de antibiograma calitativă
ce apreciază germenii ca fiind sensibili, rezistenþi
sau cu un comportament intermediar. A doua ma-
nieră de efectuare este determinarea cantitativă a
sensibilităþii germenilor faþă de antibiotic; prin aceas-
ta se stabileºte atât concentraþia minimă inhibitorie
cât ºi concentraþia minimă bactericidă. Constituie
singura metodă prin intermediul căreia se poate rea-
liza o antibioticoterapie cu adevărat „þintită" asupra
bacteriilor implicate etiologic în procesul septic.
Pentru a răspunde însă acestui deziderat, antibio-
grama trebuie să îndeplinească anumite condiþii:
- Recoltare corectă a produsului biologic, trans-
port ºi stocare adecvată.
- Standardizare a metodologiei de lucru.
- Reproducerea cât mai fidelă „in vitro", a con-
diþiilor de dezvoltare bacteriană „in vivo" (medii de
cultură ºi de pH adecvate, temperatură, condiþii de
aerobioză/anaerobioză).
- Utilizarea unor concentraþii de antibiotice
comparabile cu nivelele realizabile terapeutic.
- Testare la o gamă suficient de largă de anti-
biotice; pentru germenii rezistenþi la drogurile uzuale
sunt obligatorii retestări cu antibiotice de „rezervă".
Interpretarea datelor oferite de antibiograma
Practica antibioticoterapiei a evidenþiat pregnant
un aspect de mare importanþă: există adeseori dis-
Antibioticoterapia în chirurgie
crepanþe majore între rezultatele oferite de antibio-
grama ºi cele obþinute „in vivo". Este bine ca
datele antibiogramei să fie interpretate cu prudenþă
deoarece până la 20% din rezultate pot fi fals-
pozitive sau fals-negative.
Cîteva dintre posibilele explicaþii pentru aceste
discrepanþe sunt prezentate în continuare:
- Germenii izolaþi din produsul patologic nu sunt
cei responsabili pentru procesul infecþios.
- Dintre germenii patogeni implicaþi, doar o parte
sunt selectaþi ºi testaþi. Antibioticul astfel ales,
poate însă să nu acopere ºi spectrul celor nese-
lectaþi pe mediile de cultură.
- Antibioticele nu pot niciodată înlocui drenajul,
evacuarea ºi debridarea corectă a unei colecþii pu-
rulente.
- Suprainfecþia constituie o eventualitate redu-
tabilă în special în cursul antibioterapiei prelungite,
când noi germeni îi „înlocuiesc" pe cei iniþiali.
- Antibioticul nu poate realiza în focarul infec-
þios concentraþii suficient de ridicate ca urmare a
particularităþilor de absorbþie, distribuþie ºi penetrare
tisulară, a inactivării prin condiþii locale defavorabile
(pH, aerobioză).
- Posibilitatea apariþiei de tulpini rezistente.
- Cauze metodologice, efectuarea antibiogramei
fără metode standardizate, vicii de tehnică în exe-
cutare.
Utilizarea practică a datelor oferite de antibio-
grama se sprjină pe anumite reguli rezultate din
„confruntarea" permanentă dintre clinică ºi labora-
torul de microbiologie:
- Se vor putea administra numai antibioticele
dovedite active (calitativ ºi cantitativ) în urma efec-
tuării antibiogramei.
- Dacă mai multe droguri sunt active va fi ales
acela care întruneºte cele mai multe calităþi: poso-
logie, penetrabilitate, concentraþie înaltă ºi efect
bactericid maxim în focarul septic, toleranþă ºi
reacþii adverse minime.
- Utilizarea unui antibiotic „activ" se va face cu
precauþie, þinând seama de posibilele discrepanþe
prezentate anterior.
- Nu se va utiliza niciodată un antibiotic faþă
de care s-a constatat rezistentă microbiană.
ASOCIERI DE ANTIBIOTICE ÎN PRACTICA
CHIRURGICALĂ
Indicaþiile asocierilor antibiotice în tratamentul
infecþiilor chirurgicale trebuie stabilite cu mult dis-
cernământ (2). Dintre acestea pot fi menþionate:
523
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
- Tratamentul imediat al infecþiilor severe la
pacienþi aflaþi în stare gravă, cu insuficienþă mul-
tiplă de organe sau imunodeprimaþi.
- Infecþii masive cu floră microbiana mixtă (aerobă
ºi anaerobă) virulentă, la politraumatizaþi, peritonite
neglijate hiperseptice, procese supurative exten-
sive.
- Pentru a obþine un efect bactericid sinergie în
anumite situaþii în care o combinaþie de antibiotice
este mai probabil să stăpânească sepsisul decât
ar putea să o facă un singur drog. Activitatea si-
nergică sau aditivă este definită prin reducerea con-
centraþiei inhibitorii minime sau a celei bactericide
minime pentru fiecare din drogurile asociate. în acest
fel, fiecare dintre antibiotice dobândeºte o eficienþă
sporită. Exemplul clasic îl constituie asocierea p-
lactamină ºi un aminoglicozid.
Sinergismul antimicrobian se poate obþine prin
mai multe modalităþi:
- unul dintre droguri inhibă enzima microbiana
susceptibilă de a-l inactiva pe cel de-al doilea;
exemplu este asocierea inhibitor de p-lactamază
(sulbactam, acid clavulanic, tazobactam), cu p-
lactamine;
- blocarea secvenþială a etapelor metabolice
bacteriene. Aºa este cazul combinaþiei Trimetoprim
(ce inhibă reducerea folaþilor), cu Sulfometoxazol
(care blochează utilizarea extracelulară a acidului
para-aminobenzoic);
- unul dintre droguri favorizează pătrunderea
celuilalt în microorganism, amplificând deci efectul
bactericid. Această interrelaþie sinergică este exem-
plificată de asocierea p-lactamină ce fragilizează
peretele bacterian, făcând facilă penetrarea în in-
terior a aminoglicozidelor.
Dintre cele mai frecvente asocieri antibiotice „cu
sens" utilizate în practica chirurgicală reþinem (6):
p-Lactamină + Aminoglicozid +/- Clindamicină
sau Metronidazol.
P-Lactamină + inhibitor p-lactam + Aminogli-
cozid.
Cefalosporină + Aminoglicozid.
Cefalosporină + Metronidazol.
Ciprofloxacin + Metronidazol.
Aminoglicozid + Clindamicină.
Astfel, în peritonitele acute difuze sau locali-
zate, supuraþiile retroperitoneale, colecistite acute,
angiocolite, deoarece în cele mai multe cazuri
etiologia bacteriană nu poate fi precizată înainte de
48 de ore, este imperios necesară instituirea unei
asocieri antibiotice care să acopere în medie trei-
cinci specii aerobe ºi anaerobe. Dacă procesul in-
524
fecþios nu pare de o gravitate deosebită se poate
începe cu:
- Cefalosporină de generaþia a ll-a ºi amino-
glicozid.
- Aminoglicozid ºi Clindamicină sau Metroni-
dazol.
- Ticarcilină / Clavulanat.
- Ampicilina / Sulbactam.
- Amoxicilină / Clavulanat.
Când potenþialul septic este major se poate re-
curge la asocieri mai agresive:
- Cefalosporină de generaþia 1 ll-a + Metronida-
zol sau Clindamicină.
- Piperacilin / Tazobactam.
- Imipenem / Cilastatin ± Clindamicin sau Metro-
nidazol.
Principalele dezavantaje ale asocierilor antibio-
tice se pot sintetiza în următoarele:
Odată cu instituirea unei astfel de terapii anti-
infecþioase, chirurgul poate încerca falsa senzaþie
de siguranþă în ceea ce priveºte evoluþia pacien-
tului, cu diminuarea eforturilor de a încerca stabi-
lirea unui diagnostic etiologic.
Cu cât numărul de droguri este mai mare, cu
atât creºte riscul ºi severitatea potenþială a reac-
þiilor adverse. Nu se asociază niciodată antibiotice
din aceeaºi grupă.
în unele situaþii, un antibiotic îl poate antago-
niza pe celălalt. Exemple clasice sunt: Tetraciclină
sau Cloramfenicolul versus Penicilina sau Ampici-
lina. Blocarea multiplicării de către cele bacterio-
statice, nu mai permite acþiunea p-lactaminelor
active doar in cursul diviziunii bacteriene.
Sunt de reþinut următoarele asocieri antibiotice
'fără sens" (10):
Peniciline sau Cefalosporine + Sulfonamide,
Tetracicline sau Cloramfenicol.
Ciprofloxacin + Clindamicină.
Eritromicină + Clindamicină sau Doxiciclină.
Flucloxacilină + Clindamicină sau Cefalosporină.
Aztreonam + Ciprofloxacină.
Penicilină + Cefalosporină.
Inhibitori de girază + Vancomicină, Eritromicină
sau Doxiciclină.
INFECÞIILE NOSOCOMIALE
Sunt definite ca acele procese septice intercu-
rente pe perioada spitalizării. în general, se consi-
deră că infecþiile apărute la peste 48 de ore de
internare au legătură directă cu mediul spitalicesc.

Pacienþii pot dezvolta astfel de infecþii nosocomiale
ºi în primele zile după externare, când se mani-
festă clinic, spre exemplu o supuraþie parietală
postoperatorie (9).
Infecþiile plăgii operatorii reprezintă până la 25-
30% din totalul infecþiilor nosocomiale. Desigur ris-
cul de apariþie al lor depinde de gradul de „conta-
minare" al intervenþiei chirurgicale. Pentru operaþiile
„curate" riscul este de sub 3%, în timp ce la in-
tervenþiile ce se adresează unor procese septice
deja existente, riscul depăºeºte chiar 20%.
Alte exemple obiºnuite de infecþii nosocomiale
sunt infecþiile tractului urinar mai ales dacă survin
după cateterisme, alþi factori favorizanþi fiind sexul
feminin, absenþa unei antibioticoterapii sistemice,
deficienþe în respectarea asepsiei.
Pneumoniile ºi bronhopneumoniile constituie com-
plicaþii infecþioase ce grevează substanþial morbi-
ditatea ºi mortalitatea la pacienþii chirurgicali. Risc
semnificativ pentru infecþii pulmonare post-opera-
torii îl au pacienþii ventilaþi/asistaþi respirator, cei
comatoºi în special dacă au instalată ºi o sondă
naso-gastrică, vârstnicii, cei cu boli cronice pulmo-
nare. Cei mai frecvent implicaþi sunt germenii gram-
negativi aerobi. Pseudomonas aeruginosa deþine
primul loc în multe statistici, alături de Staphyloco-
ccus aureus, Klebsiella, Enterobacter ºi Legionella.
O altă situaþie de infecþie intraspitalicească cu
potenþial de gravitate dintre cele mai mari este
bacteriemia. Locul obiºnuit de pătrundere al ger-
menilor îl constituie de obicei cateterele venoase
periferice sau centrale întreþinute necorespunzător,
mai rar soluþii perfuzabile contaminate, perfuzoare
nesterile. Agenþii etiologici sunt reprezentaþi cel mai
frecvent de Staphylococcus aureus, Stafilococi
coagulazo-negativi, enterococi, fungi (Candida albi-
cans).
Rezistenþa la antibiotice constituie problema
principală în tratamentul infecþiilor nosocomiale.
Germenii cauzatori sunt selectaþi în urma „expunerii
repetate" a acestora la variate categorii de antibio-
tice, unele chiar de primă linie. Controlul infecþiilor
nosocomiale poate fi realizat dacă sunt respectate
strict anumite reguli:
- spălatul riguros al mâinilor (medici ºi asis-
tente) după fiecare contact cu pacientul, chiar ºi
după o examinare aparent fără risc major de con-
taminare;
- utilizarea antibioticelor numai atunci când sunt
cu adevărat indicate ºi pe periode de timp
adecvate;
Antibioticoterapia în chirurgie
- disciplină fermă în blocul operator ºi în spe-
cial în sălile de operaþie cu privire la respectarea
normelor de asepsie ºi antisepsie.
(Alte amănunte în capitolul „Infecþii nosoco-
miale").
INFECÞIILE CHIRURGICALE LA PACIENÞII
IMUNODEPRIMAÞI
Pacienþii imnunodeprimaþi sunt deosebit de sus-
ceptibili la infecþii bacteriene ºi de aceea, antibio-
ticoterapia trebuie prompt instituită imediat ce un
proces septic este bănuit (11). Practic, aceasta este
singura atitudine prin care se poate salva un astfel
de pacient de la o complicaþie infecþioasă fatală.
Experienþa acestor cazuri a evidenþiat anumite
recomandări valoroase:
- Diagnosticul etiologic cât mai precoce, acura-
teþea examenelor bacteriologice ºi a antibiogramei
sunt condiþii de importanþă capitală.
- Antibioticoterapia trebuie să acopere atât spec-
trul germenilor gram-pozitivi, cât ºi al celor gram-
negativi. Adeseori, administrarea unei cefalosporine
de generaþia a lll-a devine necesară, împreună cu
Metronidazolul sau Clindamicina; o altă alternativă
o constituie Tienamul (Imipenem + Cilastatin), la
nevoie asociat cu Metronidazol sau Clindamicina.
- Antibioticele alese trebuie să aibă în vedere
ºi caracteristicile de rezistenþă a germenilor noso-
comiali.
- Eficienþa tratamentului antiinfecþios trebuie
controlată prin hemoculturi repetate.
- Surprinderea unei bacteriemii cu gram-ne-
gativi, mai ales cu Pseudomonas aeruginosa, este
foarte gravă, pentru care asocierea Mezlocilină cu
Tobramicină este de obicei necesară.
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu M. - Ghid practic de antibioticoterapie, Edit.
Medicală, Bucureºti, 1988.
2. Bohnen J. M. A., Solomkin J. S., Dellinger E. R, Bjornson
H. S., Page, CP. - Anti-infective agents for intraabdominal
infection. Arch. Surg., 127:83, 1992.
3. Daschner F. - Antibiotika am Krankenbett, Heidelberg,
Springer-Verlag, 1994.
4. Dellinger E. - Approach to the pacient with postoperative
fever. în Gorbach S., Bartlet J., Blacklow, N. R. (Eds):
Infectious Diseases in Medicine and Surgery. Philadelphia,
W. B. Saunders, p. 753-758, 1991.
525