PILOROPLASTIILE

Definitie – Piloroplastiile constau in incizia muschiului piloric si reconstruirea canalului piloric

(defunctionalizarea pilorului) in vederea golirii stomacului aton.

Anatomie – Canalul piloric este portiunea terminala stramta a stomacului. Are 5 cm lungime si
contine sfincterul piloric, care circumscrie orificiul piloric. Sfincterul se formeaza prin ingrosarea fibrelor
circulare ale musculaturii gastrice. Orificiul piloric prezinta o valvula, care vazuta din duoden, are aspect
de diafragm, iar privita din stomac are aspect de palnie. Prin orificiul piloric deschis poate trece pulpa
inelarului. Pilorul se proiecteaza anterior la 2-3 cm deasupra ombilicului si posterior pe vertebra L1, cand
stomacul este gol. Se identifica prin palpare si prin vena prepilorica a lui Mayo. Duodenul este prima
portiune fixa a intestinului subtire si este situat profund pe coloana vertebrala, cu concavitatea in sus si
spre stanga, in care patrunde capul pancreasului. Incepe la nivelul vertebrei L1 si se indreapta in sus si
spre dreapta pana la nivelul colului vezicular, unde formeaza genunchiul superior, apoi descinde de-a
lungul capului pancreasului, culcat pe vertebrele L2-L3, pana la polul inferior al rinichiului drept, unde se
recurbeaza formand genunchiul inferior. De aici se indreapta transversal peste vertebra L4, dupa care
urca pe flancul stang al coloanei, sub mezocolonul transvers pana la unghiul duodeno-jejunal. Duodenul
are patru portiuni: prima portiune, superioara, subhepatica, tine de la pilor pana la genunchiul superior;
a doua portiune, tine de la genunchiul superior la cel inferior; a treia portiune, orizontala, prevertebrala;
a patra portiune, ascendenta. Prima portiune are 4 fete si prezinta urmatoarele raporturi: fata
anterioara – lobul patrat al ficatului si colul vezicular; fata posterioara – incrucisata de coledoc, vena
porta si artera gastro-duodenala, corespunde vestibulului bursei omentale; fata superioara – da insertie
epiploonului gastro-hepatic si delimiteaza in jos hiatusul lui Winslow; fata inferioara – capul
pancreasului si marele epiploon. Prima portiune are un segment initial mobil (bulbul duodenal) si un
segment postbulbar fix, delimitat de artera gastro-duodenala.

Obiective si principii – obiective principale – evacuarea stomacului aton, cu dilatatie si absenta

peristaltismului; defunctionalizare, suprimarea pilorului spastic (efect al vagotomiei). Principii – o
piloroplastie corecta trebuie sa fie cat mai decliv situata si cat mai lunga, dar calibrata; trebuie sa fie
interventii simple (Heninecke-Miculicz); unele piloroplastii indeparteaza leziunea ulceroasa (Starr-Judd)
si mentin duodenul in circuitul digestiv.

Indicatii si contraindicatii – Indicatii – piloroplastiile simple se practica dupa o

antroduodenotomie exploratorie si ca modalitate de drenaj gastric dupa vagotomiile tronculare sau
selective; pilorectomia este indicata in ulcerul duodenal perforat anterior, asociata vagotomiei.
Piloroplastia de sine statatoare nu este indicata, nefiind o interventie patogenica in tratamentul
ulcerului. Contraindicatii – stenoze ulceroase cu stomac dilatat; ulcere postbulbare; ulcere duodenale
multiple, cu stenoze etajate.

Pregatire preoperatorie – nu este necesara o pregatire speciala, ci doar cea pentru afectiunea
de baza. In urgenta se fac pregatirile corespunzatoare. In ulcer este necesara investigarea profilului
secretor al bolnavului. Se recomanda dozarea gastrinei. Pregatire preoperatorie generala (viscerala,
biologica, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, corectarea anemiei si hipoproteinemiei) si una

1
locala (spalatura gastrica, igiena cavitatii bucale). Anestezia – se prefera anestezia generala.
Instrumentar – comun pentru chirurgia abdominala si special: pense fine de disectie, pense hemostatice
mici, fine, aspirator, ace atraumatice de sutura intestinala, bisturiu electric, echipament pentru suturi
mecanice. Dispozitiv operator – bolnavul in decubit dorsal, cu un sul sub baza toracelui. Chirurgul la
dreapta bolnavului, cu primul ajutor si un instrumentar in fata sa.

Tehnica – Pilorotomia piloroplastica Heinecke-Mikulicz – laparotomia mediana xifo-ombilicala,

explorarea intraoperatorie, decizia operatorie si vagotomia decurg in mod obisnuit. Se evidentiaza
pilorul vizual si palpator si se repereaza cu doua fire, superior si inferior, catre mica si marea curbura,
care se innoada realizand hemostaza venei pilorice. Se practica manevra Kocher pentru a mobiliza
duodenul, ceea ce permite o mai buna expunere si elimina tensiunea la nivelul viitoarei suturi. Se
sectioneaza peretele anterior al stomacului si duodenului in axul longitudinal, cu centrul inciziei la
nivelul pilorului, pe o lungime de 3-4 cm, astfel incat versantul gastric sa fie egal cu cel duodenal.
Eventuala sangerare se controleaza prin aplicarea unor pense de hemostaza si ligatura cu fir 4-0. Se
exploreaza intralumenal antrul gastric si duodenul. Tractiunea exercitata pe firele angulare expune
incizia longitudinala facilitand sutura transversala. Se realizeaza sutura transversala a peretelui gastro-
duodenal, dinspre mica spre marea curbura gastrica, extremitatile inciziei axiale fiind suturate la mijlocul
piloroplastiei, la sfarsit, fiind cele mai tensionate fire; se prefera sutura in plan total cu fire separate sau
sutura monoplan cu fire extramucoase, pentru a nu diminua calibrul piloroplastiei. Dupa terminarea
suturii se controleaza permeabilitatea piloroplastiei intre police si index. Se lasa un dren peritoneal; se
reface peretele abdominal.

Pilorectomia piloroplastica Starr-Judd – se repereaza pilorul cu fire plasate catre marginea

canalului piloric, se excizeaza din peretele anterior piloro-duodenal o rondela elipsoida sau rombica, cu
marele ax longitudinal, incluzand si leziunea ulceroasa. Se efectueaza sutura piloroplastica transversala
cu fire separate totale, astfel incat extremitatile axului lung devin punctul mijlociu al suturii.

Variante tehnice – Piloroplastia Finney – pilorul este identificat prin reperarea venei pilorice. Se
elibereaza toate aderentele si se mobilizeaza pilorul, prima si a doua portiune a duodenului prin
manevra Kocher. Se plaseaza un fir de tractiune pe marginea superioara a pilorului, in portiunea
mijlocie, iar altul se trece prin doua puncte plasate la 5 cm de inelul piloric (unul in apropierea marii
curburi gastrice si altul pe a doua portiune a duodenului). Peretele gastric si duodenal sunt apropiate cu
fire separate 2-0, trecute cat mai aproape de marea curbura gastrica si marginea interna a duodenului.
Se practica o incizie in U pe peretele gastric incepand de la firul de reper inferior pana la nivelul pilorului
pe care-l sectioneaza si coborand pe duoden adiacent liniei de sutura. Se mai poate efectua cate o
incizie de o parte si de alta a pilorului, care apoi se reunesc intr-o potcoava cu deschidere caudala. Un
eventual ulcer anterior poate fi excizat. Se realizeaza hemostaza prin pensarea si ligaturarea cu fir 4-0 a
vaselor din submucoasa. Se poate exciza sfincterul piloric de fiecare parte. Patura submucoasa
posterioara, dintre stomac si duoden este suturata cu fire separate 4-0. Acest plan posterior se
efectueaza pornind de la unghiul superior si poate fi un plan total. Peretele anterior este suturat cu
puncte inversante de ata 4-0. Pe peretele anterior se efectueaza un al doilea plan cu fire capitonante
seromusculare. Sutura poate fi acoperita cu epiploon.

2
 Gastro-duodenostomia Jaboulay – lasa pilorul intact, deci nu este o piloroplastie. Se practica
manevra Kocher pe o zona intinsa pentru a mobiliza prima si a doua portiune a duodenului. Marea
curbura gastrica antrala este apropiata de a doua portiune a duodenului pe o distanta de 6-8 cm sub
pilor. Se efectueaza o incizie verticala pe peretele gastric si pe peretele duodenal, in apropierea liniei de
sutura seroasa. Se realizeaza hemostaza celor doua transe si se practica o gastro-duodenostomie latero-
laterala cu fire separate in doua planuri.

Antro-duodenostomia cu rezectie segmentara ventrala pilorica (Burlui) – se degajeaza si se

mobilizeaza zona piloro-duodenala si genunchiul superior al duodenului. Se elibereaza de aderente zona
antrala si marea curbura gastrica in vecinatatea pilorului. Se realizeaza un plan sero-musculo-seros intre
antru si duoden, pe o lungime de 3-4 cm, cu 5-6 fire separate de ata subtire. Cu doua fire de reper se
marcheaza extremitatea craniala a pilorului si punctul cel mai distal al suturii antroduodenale. Paralel cu
acest plan si la 3-4 mm de acesta, atat pe versantul gastric, cat si pe cel duodenal, se efectueaza cate o
incizie pe peretele anterior al antrului si al duodenului. Operatorul introduce indexul stang prin bresa
duodenala si il exteriorizeaza prin bresa antrala, punand in tensiune zona antro-piloro-bulbara facilitand
astfel piloro-duodenectomia anterioara sectoriala. Se sectioneaza cu foarfecele peretele antro-duodenal
in forma rombica, ovoidala sau eliptica, in functie de localizarea leziunii ulceroase care trebuie
indepartata. Se asigura hemostaza vaselor de pe transa de sectiune gastrica si duodenala si se
exploreaza si peretele posterior al antro-piloro-duodenului. Se realizeaza al doilea plan posterior al
anastomozei gastro-duodenale cu fire totale separate. Urmeaza inchiderea transei anterioare a
anastomozei antro-duodenale si a fantei antro-bulbare cu fire separate de ata innodate inafara sero-
musculo-submucos.

Piloroplastiile efectuate cu staplerul – piloroplastia Finney se realizeaza foarte simplu cu

staplerul linear. Pentru piloroplastia Heineke-Mikulicz se realizeaza o incizie longitudinala de 2-3 cm de o
parte si de alta a pilorului, pe peretele anterior gastric si duodenal. Se controleaza hemostaza pe transa
de sectiune si se examineaza endolumenal peretele posterior al regiunii antro-piloro-duodenale.
Tractionand firele de reper superior si inferior, se trece un fir pe mijlocul inciziei, ceea ce apropie
punctele cele mai indepartate ale inciziei. Cele trei fire apropie transversal marginile inciziei, fapt ce
permite montarea unui stapler RL 90, care aplica doua randuri de agrafe ce inchid etans piloroplastia.

Piloroplastia Heineke-Mikulicz laparoscopica – necesita pe langa instrumentarul obisnuit, port

ace de 5 mm, pense atraumatice Babcock, o sonda Foley, ace de sutura cu fir neresorbabil. Optica este
introdusa subombilical printr-un trocar de 11 mm. Se plaseaza doua puncte de lucru pe linia semilunara,
la nivelul ombilicului si un trocar in hipocondrul drept pe linia axilara anterioara. Stomacul va fi golit
printr-o sonda nazogastrica. Lobul patrat si lobul drept al ficatului sunt ridicate prin intermediul
ligamentului falciform. Se identifica pliorul prin vena lui Mayo. Se sectioneaza peretele gastro-duodenal
cu un hook un forma de L. Sectiunea este orizontala, jumatate pe duoden, jumatate pe antru, lunga de 4
cm. Vasele care sangereaza vor fi electrocoagulate pe pensa. Se repereaza mijlocul inciziei si se practica
o sutura transversala cu fire separate sau cu surjet intrerupt. Etanseitatea suturii se controleaza prin
administrare de albastru de metilen pe sonda. Se mentine sonda nazogastrica, se administreaza inca o
doza de antibiotic la 12 ore postoperator si analgezice. In a 4-a zi postoperator se efectueaza un tranzit

3
gastroduodenal cu gastrografin pentru a verifica daca nu exista o fistula anastomotica. Pana la acest
examen, bolnavii nu se alimenteaza per os.

Incidente si accidente intraoperatorii – destul de rare: sangerare sau desirarea planurilor prin
diverse procese patologice; neidentificarea cu precizie a canalului piloric, care duce la realizarea unei
false piloroplastii pe duoden care lasa pilorul intact; in alte situatii, piloroplastia lasa o lipsa de substanta
greu de inlocuit, ce impune suturi sub tensiune, riscante, caz in care se recomanda a se recurge la
rezectii limitate.

Ingrijiri postoperatorii – urmarirea sondei de aspiratie, mobilizare precoce, reechilibrare

volemica, hidroelectrolitica, sanguina, proteica, combaterea distensiei abdominale si reluarea precoce a
tranzitului. Complicatii postoperatorii – hemoragia din transa de sutura, daca nu se realizeaza
hemostaza spontana obliga la reinterventie; dehiscenta suturii poate sa fie mica (inchidere spontana)
sau mare (poate determina peritonita generalizata grava); peritonite inchistate, abcese subfrenice,
supuratii parietale; piloroplastii nefunctionale, ce impun reinterventie corectoare.

Sechele postoperatorii – o piloroplastie exagerat de larga poate determina sindrom dumping

(evacuarea precipitata); o piloroplastie stransa poate antrena diverse grade de stenoza, cu aparitia
ulcerului postoperator secundar stazei gastrice prin evacuare dificila. Rezultate si prognostic –
mortalitatea este redusa, prognostic favorabil.