Capitolul 8

ARSURILE. DEGERATURILE

ARSURILE

Arsurile ierm ice

Anatomie patologică şi clinică
A rsura este o boală chirurgicală generală şi locală, actual sau poten-
ţial gravă, cu evoluţie stadială bine determ inată, grevată de apariţia
complicaţiilor. P entru a aprecia gravitatea unei arsuri, trebuie stabilite
două elemente esenţiale: suprafaţa arsă şi profunzimea.
Suprafaţa arsă se exprim ă în procente din suprafaţa corporală totală
.i se determină prin scheme în care proporţia procentuală a fiecărei
regiuni este special calculată (ex. schema Postnikov).
Pentru necesităţile practice de urgenţă este suficientă
,,regula cifrei 9“ a lui A. B. Wallace, în care mem-
brele superioare reprezintă fiecare 9%; fiecare mem-
bru pelvin, faţa anterioară şi posterioară a trunchiu-
lui reprezintă 18% (9 X 2 ), iar perineul şi organele
ijenitale 1 % (fig. 8 .1 ).
Profunzimea. Pe baza unor criterii histologiee,
prognostice şi terapeutice, în Clinica de chirurgie
plastică şi reparatorie (Prof. Dr. A. lonescu) s-a adop-
tat îm părţirea arsurilor în 4 grade. Gradul de pro-
funzime al arsurii, care determină o anum ită evoluţie
a plăgii şi a reparării ei, se apreciază în funcţie de
3 „niveluri — prag“, componente structurale ale
pielii normale (fig. 8 .2 ):
a) Stratul germ inativ bazai al epidermului la care
conservarea continuităţii membranei bazale (indife- iYţjîsh*
rent .de gradul de lezare a celulelor) pferă posibilita- P¡ÍP0'¡ 9» a' IuV id.
tea de „restitutio ad integrum “. ' Waiíace.

strat germ inativ.^.

baza1 ^ lub ep P cP em .c EPIDERM
p lex c a p ila r
folieu. . d erm ic . DERM
pilosebaceu in te rm e d ia r
glanda
sudorípara
plex cap ilo r
dermic HIPODl RM
p ro fu n d

Fig. 8.2. Teritoriile capilare ale pielii şi „nivelurîîr prag".

J 4 —- C hirurgie 209
 b) Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediul',
care conţine foliculi pilosebacei şi conductele glandelor sudoripare.
c) Stratul profund, deservit de plexul capilar dermic profund, caic
conţine glomerulii glandelor sudoripare.
Arsura de gradul 1. Atunci cînd cantitatea de energie este suficient
ecranată pentru a omori numai celulele parabiotice keratinice şi pelu
cide, neafectînd ireversibil structurile profunde ale epidermului, dar
atingînd nivelul term inaţiilor nervoase libere intraepiteliale, histamina
şi enzimele eliberate pe de o parte şi iritarea directă a term inaţiilor ner-
voase, pe de altă parte, vor genera reflexe de axon şi activitate chimică,
cu rezultat vasodilatator şi permeabilizant la nivelul plexului dermic
superficial. Rezultă arsura de gradul I caracterizată prin eritem, edem,
căldură locală şi senzaţie de usturim e (fig. 8.3). Deoarece extravazarea
nu atinge valori mari şi acumularea lichidiană nu creează o forţă hidra-
ulică capabilă să disece planurile, nu apar niciodată flictena şi restituţia
integrală, fără sechele (este regula). Iritarea prelungirilor melanocitelor,
situate între celulele stratului germ inativ bazai, induce melanogeneza
în celulă şi în prelungiri şi hiperpigm entarea de reacţie.
Arsura de gradul II. în această formă degajarea energetică distruge
toate straturile epidermice şi, pe porţiuni variate ca întindere, celulele
din stratul germinativ bazai, lăsînd intactă membrana bazală a epiderm u-
lui. Acţiunea ei asupra plexului capilar subdermic este direct agresivă;
se degajă histamină şi enzime, iar reflexele scurte de axoni ca şi
vasele sînt direct lezate; extravazarea este paroxistică şi forţa hidraulică
creată de acumularea lichidiană separă straturile moarte de cele vii,
cremd flictena de gradul II (fig. 8.4). Aceasta este cu fundul epitelial
continuu şi lichid plasmatic serocitrin (nu există efracţiune vasculară
hemoragică). Corect îngrijită leziunea se soldează cu ,,restitui io ad inte-

epiderm

derm ■

hipodernv

Fig. 8.4. Leziune de gradisi îl.

 f'plri^rm ' ir ( f*no
df irn •
aria de
’capiiaro cfiTaTc\ i e
h ipoderm si edem '
F Ii ct e na

epiderm
escara

aria de______
capitaro-di lalatîe
hipoderm si edem

E s c a ra
8.5. ime <ie jjraiî.J III flictenă şî «?s<-»ră.

I'.rum“, fără sechele sau constituirea de cicatrice. Flictena întrerupe con-

I nulitatea duetelor excretoare glandulare, astfel incit secreţiile acestora
împreună cu flora sporulată şi saprofică vor fi deversate .într-un mediu
proteic, cald şi neaerat. Infecţia este iminentă. Pentru acest motiv flic-
II .’na trebuie considerată de la început infectată şi va trebui excizată.
Arsura de gradul III. Dacă degajarea energetică distruge un strat de
ţesut care depăşeşte epidermul şi ajunge în grosimea dermului (teritoriul
plexului capilar dermic intermediar), planul de clivaj între viu şi m ort
va fi situat în plin ţesut vascularizat, iar vasele vor fi am putate de lezi-
une (ca şi glandele şi foliculii piloşi) deversîndu-şi conţinutul în flictenă
(l'ig. 8.5). Apare flictena de gradul III cu conţinut sangvinolent sau franc
hemoragie, cu fund cruent şi fără strat epitelial continuu. Vindecarea
■■e va face ,,per secundam intentionem “, cu constituirea de cicatrice şi
instalarea unor sechele locale variabile. în acest caz, pericolul de infec-
ţie este şi mai mare, nemaiexistînd bariera epitelială. în calea migrării
limfatice, către profunzime, a germenilor. în cadrul leziunilor de gradul
III, în afara flic-tenei hemoragice, se mai descriu două tipuri de leziuni:
— dacă leziunea afectează un strat gros de ţesut (fără a depăşi der-
mul), strat gros pe care forţa hidraulică n u -1 mai poate ridica, atunci
apare escara intraepidermică, subţire, elastică, hidratată, de obicei albă;
— dacă stratul dermic este foarte gros (de ex. pe spate) şi leziunea
afectează toată grosimea lui, dependentă de plexul dermic interm ediar,
respectînd numai o lamă dermică profundă deservită de plexul capilar
dermic profund, lamă conţinînd glomerulii glandelor sudoripare, escara
poate apărea groasă şi rigidă şi va preta confuzii cu leziunile de gradul
IV. In astfel de cazuri diagnosticul este posibil numai retrospectiv, cîndy
după eliminarea escarei, se constată epitclizarea spontană (absentă tot-
deauna în leziunile de gradul IV).
Arsura de gradul IV. în situaţiile cele mai grave degajarea energe-
tică distruge toată grosimea tegum entului (escara de gr. IV; fig. 0.6),
adică lichidează toate resursele epiteliale din plagă, restituirea integrală

211
 derm

hipoderm arici de
capîTarodilaTcit ie
si
j edem
FIî|. 8.6. Leziune <1« gradul IV.

este imposibilă, rezultînd o plagă granuloasă, care necesită aportul cir

tegum ent prin grafa cutanată.
Prognosticul depinde de am ploarea :şi evoluţia leziunii locale şi eoni
plicaţiilor şi de calitatea tratam entului. S-a elaborat un index prognostic
(I.P.), valoare matem atică care apreciază viitorul evoluţiei generale ;i ]
arsului prin „unităţi de gravitate“. I.P. se calculează prin înmulţirea
procentelor de suprafaţa corporală arse cu gradul de profunzime al arsu-
rii. De exemplu, un ars cu 25% arsu ri.d e gradul II are un I.P. de 50.
In general, se apreciază că:
— în cazul unui I.P. pînă la 40 arsura evoluează fără fenomene ge-
nerale şi fără complicaţii;
— I.P. în tre 40—60: fenomenele generale sînt obligatorii, compli-
caţiile încep să apară; bolnavii supravieţuiesc şi se vindecă totdeauna;
— I.P. între 60—80: cazurile complicate egalează pe cele necom-
plicate; pot apărea cazuri mortale; regula este însă supravieţuirea şi
vindecarea;
— I.P. între 80—100: complicaţiile devin m ajoritare, decesele sînt
în netă m inoritate faţă de cazurile vindecate;
— I.P. între 100—140: complicaţiile sînt regula şi decesele cresc
numeric;
— I.P. între 140—160: cazurile de deces egalizează pe cele de vinde-
care;
— I.P. peste 160: supravieţuirea şi vindecarea sînt foarte rare;
— I.P. de 200: supravieţuirea şi vindecarea sînt excepţionale.
Fiziopatoîogie. Şocul arşilor. La nivelul focarului de arsură se pot
individualiza, schematic două zone, care declanşează şi întreţin, prin
fenomenele care se produc la nivelul lor, starea de şoc a arşilor: zona '
de distrugere-necroză== arsura propriu-zisă; zona de reacţie edema-
toasă perilezională.
A rsura produce în prim ul rînd o alterare profundă a perm eabilităţii
capilare, care are drept consecinţă apariţia unei zone de edem. Această
zonă cu atât mai întinsă cu cît ţesutul conjunctiv lax perm ite aceste
fenomene. Flictenele care apar în arsurile de gradul II sînt şi ele de
fapt expresia edemului. Este vorba de o sechestrare locală a masei vole-
mice. In al doilea rînd, la nivelul suprafeţelor crude, rezultate în urm a
arsurilor, se produce de asemenea o pierdere de lichide din masa circu-
lantă şi spaţiile interstiţiale. Sechestrarea volemică din zona de edem şi
pierderile în afară la nivelul suprafeţelor crude spoliază organismul ra -
pid şi. masiv de masa volemică al cărei conţinut principal este form at
din albumină, apă şi electroliţi (plasmexodie). Această pierdere se poate

21?
li romi a-i ........... . .
Masa volemlrA cxsudal/i hi exlerlm .,m • .........
i'.l.r p icid iil,i puntri 1 circulaţie, astfel im il bolnavul siiIimm o ,,h|povole
mie ;i(*111.iu cu to-atc* consecinţele cunoscute IMerderea volemie.i are insa
in arsuri o coloratura specială, m î:<*iiru11 că st* pierd mai ales proteine
(plasmă) decil erltroci'te, de unde apariţia unei hemoconcentraţii şi creş-
teroa viscozităţii sangvine.
Perturbările cantitative (hipovolemia) şi calitative determ ină eliberâ-
n d masivă de catecolamine care declanşează vasoconstricţia cu consecin-
ţele sale: redistribuirea masei circulante şi irigaţie tisulară deficitară cu
hipoxie, stagnare. Tulburările de irigaţie şi hipoxia induc tulburări me-
lcibolice, în speţă acidoza.
Din organele cu funcţie vitală coafectate în şoc se menţionează pe
primul plan:
— cordul, al cărui minut-volum scade cu 40—50 % în prima oră
;le la producerea arsurii prin scăderea volemiei; în final apar tulburări
metabolice, miocardice;
— rinichiul a cărui funcţie este afectată de hipovolemie şi vasocon-
stricţie;
— plămînul de şoc — în circulaţia pulmonară apar fenomene de
stagnare, agregare (pooling, sludge) şi coagulare intravasculară disemi-
nată (C.I.D.);
— ficatul — deseori se înregistrează o insuficienţă hepatică;
— anemia — datorată hemolizei din focarul de necroză sau inhibi-
ţiei organelor hematopoietice.
Intr-o fază tardivă persistenţa depleţiilor hemoplăsmatice în zonele
crude, denutriţia şi tulburările metabolice sînt accentuate de infecţia
inevitabilă.
Evoluţia generală a arşilor este m arcată de mai multe perioade:
Perioada primelor 3 zile, perioada şocului sau perioada im ediată post-
:ac: esională, caracterizată prin: anoxie intensă, mari pierderi şi dislocări
:iidroelectrolitice, insuficienţă respiratorie, sindrom anemic, tendinţă la
sludge şi microtromboze, insuficienţă hepatică, renală, cardiacă, elibera-
rea de enzime proteazice, epuizarea sistem ului reticulo-histiocitar şi a
sistemelor imunologice competente. La sfîrşitul acestei perioade bolna-
vul ar trebui să fie afebril şi să aibă diureză restabilită, toleranţa diges-
tivă redobîndită, constantele echilibrate şi hemoconeentraţia dispărută.
Perioada primelor trei săptămîni sau perioada metaagiresională-dis-
meiabolică. Bolnavul este ieşit din şoc, din punct de vedere clinic, deşi
catabolismul continuă pe un organism cu toată rezerva funcţională
consumată. în această perioadă pot interveni complicaţiile cunoscute (cînd
arsura depăşeşte posibilităţile terapeutice prin gravitate, prin erori de
tratam ent şi/sau prin teren patologic): insuficienţă renală acută, sindrom
hepatorenal, accidente tromboem^olice, hemoragii digestive, atacuri sep-
ticemice, coagulopatii, sindroame psihice. Este perioada eliminării escarel.
La sfîrşitul acestei perioade bolnavul ar trebui să fie vindecat spontan
(în cazul leziunilor de gradul II si parţial de gradul. III) sau pregătit
pentru grefare (în cazul leziunilor de gradul III şi IV). Cei care după
;rei săptăm îni de evoluţie nu sînt vindecaţi sau în curs de vindecare
rapidă trebuie obligatoriu operaţi la sfîrşitul acestei perioade. •
 /'</(i]>n (!> ,,şoc cronic" apare <1« H'/.Mil/i in u rn iri <l< ;;i jivil.il« m .i'e
cu im lc. |irognostlc p i" Ic l ’l) !■ ,1c concn ll/.il.i pun t'<>11*.I ;11111 chim ii»'
la lim ita inferioara ;i po\ibililnţ.ilor biolopiee (anem ic, liipoprolem cm ii ),
plăgi granulare cu evoluţie stagnantă, alonie, -.lai < • :.cptiea cronie.i, ane
rexie, adinam ie, tulbu rări de com portam ent. Şocaţii cronici sc car.u n
rizează p rin posibilitatea precip itării rapide in şoc la cea mai mica aer»
siune.
Complicaţiile depind de gravitatea arsurilor (vezi indexul prognoMi )
şi pot fi generale sau locale.
Complicaţiile generale variază în raport cu perioada evolutivă:
In perioada primelor 3 zile: şocul, mergînd pînă la şoc ireversibil,
oligo/anuria, edemul pulm onar acut, coagulopatia de consum, acidoz ,
sindromul de coagulare intravasculară diseminată, hemoragii digestive.
In perioada primelor 3 săptămîni complicaţiile cele mai frecvente
sînt: septicemii, bronhopneumonii, infecţii urinare. Mai apar complicaţii
digestive (dilataţii gastrice, hemoragii digestive la toate nivelurile, ulcere
de stress), tromboembolice, urinare, hepatice, neuropsihice.
In perioada catabolicâ-anabolică pot apărea aceleaşi complicaţii c;i
în perioada metaagresională-dismetabolică.
Perioada „şocului cronic,r reprezintă ea însăşi o complicaţie. In aceaslă
fază ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect. Bolnavii sua
caşectici, adinamici, areactivi, febrili, anemici, cu capacitatea de a,
rare antimicrobiană profund scăzută.
Complicaţiile locale sînt reprezentate de sechele funcţionale şi cica-
triciale de amploare variabilă.
Tratam entul arsurilor este complex, general şi local, şi variază in
raport cu perioada evolutivă. Precocitatea tratam entului este indispen-
sabilă, dar un tratam ent corect şi eficace nu poate fi făcut decît intr-un
spital.
Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum — zelul,
intem pestiv este mai mult periculos decît util. De aceea, la locul acci-
dentului nu este nimic de făcut decît a înveli arsul într-un cearşaf curat
şi a-1 transporta de maximă urgenţă la spital. Nu va fi dezbrăcat, nu
se va face nici o aplicaţie locală terapeutică: se pot adm inistra antalgice
minore. Probleme delicate de prim ajutor şi transport pun arsurile care
afectează căile respiratorii.
La spital, prim ele gesturi terapeutice vor fi:
1. Adm inistrarea unei petidine intravenos.
2. Toaleta rapidă, completă a tegum entelor sănătoase şi fanerelor cu
detergent.
3. Bolnavul este apoi introdus în sala de operaţie, unde:
— se cateterizează o venă periferică;
— se prelevă sînge pentru analize;
•— se instituie o perfuzie cu soluţie glucozată izotonică;
— se face anestezie generală cu un bărbituric de scurtă durată;
— oxigenoterapie pe sondă nazală.
4. Toaleta prim ară a plăgii — element esenţial al deşocării: spălare
cu bromocet, îndepărtarea epiteliului devitalizat, badijonare cu alcool de
70°.

214
 In c ji • ilr ar.HUI'l a le c a ilo r a e r ie n e s u p e r io a r e , f e ţ e i, f it u lu i, e ste
•h • fi, ii i i | ||)i Tan , i ( al loi a<t u mk ■si i| jei’loai’c :,au I raheo.st.omla
I Mi a 11(>111a vnI | >i<• inia arsuri circulari» do gradul III IV >ale unui
n. • "i. ni de membru sau l.runrlii, si» mci/caxa placardul în lungul axului
........ U li u l d in pii Ic • .a n a lo a sa in p i e le s ă n ă t o a s ă şi p r o f u n d p î n ă in plan
ni111 « mi <I, pcnlru a cvila sindromul ilc ischemic acută periferică.
II <'"icrlarca Iu|bii jm rilor hidroclectrolitice, anemiei, acidozei. Trebuie
•.....lata alciiţie atii cantităţii cît şi compoziţiei lichidelor care vor fi per-
111r 111* Tu primele 24 de ore un mare ars va prim i o cantitate de lichide
< «li mi ml cu 2 X procentajul de suprafaţă arsă X masa în kilograme —
' iioo (do exemplu, 6 200 ml pentru o arsură de 30% la un subiect de
/il kfl).
'••• administrează plasmă, coloizi (Dextran) soluţii electrolitice izotone
i \ ! i lorur.i de sodiu şi 1/3 bicarbonat de sodiu), ser glucozat şi sînge
e- i puţin 1 0 0 0 ml iniţial în arsurile grave).
'i' 11 „ din cantitatea calculată se administrează obligatoriu în prima
I c a n e de interval care rămîne pînă la îm plinirea a 24 de ore de la acci-
.ii»nt„
Miureza a r trebui m enţinută da 30—50 ml; sub această cifră, dacă
rit i hiul nu răspunde după 8 ore de reanim are corectă, se suplimentează
• ini n a cu 300—600 ml Manitol 10°/o
! 1 Oxigehoterapia în debit de 4 l/m inut (agitaţia arsului se tratează
«n oxigen, nu cu sedative).
10. Profilaxia antitetanică;
I I. Antibioterapia;
\ ' La nevoie, în arsurile grave se instituie un tratam ent cu Heparină
•n antienzime (Trasylol 800 000 u.k./zi).
In următoarele 2 —3 zile se va continua perfuzia cu cantităţi de lichi-
•1« i sînge reprezentînd cel puţin 50% din cantitatea calculată pentru
•»rimele 24 ore.
Tratamentul general în continuare se aplică în funcţie de evoluţia
■Unică generală, evoluţia locală, diureză, explorările biologice repetate
ilnic.
't ratamentul local variază în general cu profunzimea arsurii. în arsurile
Ic «radul I se aplică metoda deschisă (pulverizaţii cu spray-uri de tipul
Ilioxiteracor). în arsurile de gradul II-III (flictenă), după excizia flicte-
i ic lor se aplică pansam ent şi apoi se tratează prin metoda expunerii la
ier.
Arsurile de gradul III (escară) şi gradul IV beneficiază de pansament
umed (fără vată sau aplicare de pomezi) şi băi terapeutice. Din a noua
/.\ se iniţiază elim inarea escarei excizîndu-se exact cît este delim itat şi
l< Jaşat. După 3 săptăm îni bolnavul va fi operat, singura metodă admisă
liind plastia cu piele liberă despicată prelevată cu electrodermatomul.
Arsurile de gradul IV sub 10% pot beneficia de excizie precoce şi
;r <fare consecutivă cu transplante de piele liberă despicată.
In general, se pansează (indiferent de .gradul de profunzime) arsurile
m,inii şi arsurile asociate cu alte leziuni traumatice. Nu se pansează
arsurile feţei, gîtului, perineului.
Intervenţiile reparatorii (în caz de sechele) nu se practică mai devre-
me de 6 luni de la accident.

215
 Genorcilitufi
A rsurile chimice sînt mai rare dorit cele termice Alterările tis
lare produse de agenţii chimici diferă ca mecanism de la o substanţa la
alta. Agenţii chimici, în general, exercită:
— o acţiune pur fizică de deshidratare;
— o acţiune fizico-chimică, mai lentă, care alterează proteinele şi
procesele enzimatice celulare.
Efectul distructiv este în funcţie de:
— proprietăţile fiecărei substanţe (mod de acţiune, penetrabilitate):.
— cantitatea, concentraţia şi tim pul de contact cu ţesutul viu.

Arsurile prin acizi

Acizii anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric, fluorhidric) determ ină
deshidratarea brutală a ţesuturilor vii cu precipitarea proteinelor (forme
de albuminaţi acizi) şi degajare de căldură (factor agravant al leziunilor).
Ei produc pe tegum ent o escară de culoare variabilă (galben-negru) situ-
ată pe o zonă de edem şi înconjurată de un halou congestiv. Apoi pro-
cesul de necroză progresează prin degradarea proteinelor şi inaetivarea
proceselor enzimatice.
Acizii organici (acetic, tri clor acetic, oxalic, carbolic) şi derivaţii 'or
(fenoli, crezoli) au un mecanism de acţiune identic cu cei anorganici, dar
cu o desfăşurare mai lentă. în plus, unii acizi organici produc prin resorb-
ţie intoxicaţii sistemice însoţite de leziuni viscerale (de exemplu: fenolul
şi acidul oxalic produc leziuni renale grave mergînd pînă la tubulo-ne-
croză, insuficienţă renală acută).

Arsurile prin alcaSi

Cele mai frecvente sînt arsurile produse de hidroxidul de sodiu, h i-
droxidul de potasiu şi oxidul de calciu. Alcalii acţionează prin:
— deshidratarea şi degradarea proteinelor cu formare de albuminaţi
alcalini;
— saponificarea grăsimilor.
Oxidul de calciu are în plus o im portantă acţiune termică: în contact
cu apa tisulară se transform ă în hidroxid de calciu cu mare degajare
de .căldură (pînă la 100°C).
Ionii OH~ ai substanţelor alcaline au o mare penetrabilitate. -Din
această cauză leziunea progresează: după accident, dacă substanţa n u a.
fost complet înlăturată. ;'-î !

Arsurile prin qjte su bs tan ţe

Arsurile prin fosfor şi magneziu au caractere apropiate arsurilor ter-
mice pentru că aceste elemente, pe lingă acţiunea chimică, degajă îti
contact cu ţesuturile vii o mare cantitate de căldură. Leziunile sînt foarte
dureroase, deosebit de penetrante, ia r resorbţia de fosfor produce Iezi-*
uni hepatice şi renale.

216
 ■ iadul II III) Ac ţ i u n i .i lui i•*.I< 11■111a i mm ......
■ . I.
ii ■ii• pr od u c modificări
i i i l.i nivelul .hn mului nervi»’;, ‘ilvlcimiiui
Iuti al |c, I uliului <Ii/.m*•;11v.
T n i l a i n r i i l u l a r , 'a n i lo r c h i m i c e e s t e a h t lo c a l <il şi g e n e r a l. T r a t a m e n -
'ii |<»( a l, i n i l i r c r c n l «Ic a m o n iu l c ;m / a l, a r c ui n in f o a r e l e o b i e c t i v e :
diluarea agentului chim ic şi îndopări arca «a de pe tegumente;
:;cadcroa vitezei reacţiilor chimico .şi fizice;
diminuarea metabolismului tisular :.i a procesului inflamator ne-
Iii•' il'lc;
restabilirea pH -ului la suprafaţa pielii.
( 'cl mai eficace mijloc prin care se obţin aceste efecte este irigaţia
ijicroce, abundentă şi îndelungată cu apă sterilă, exceptînd arsurile cu
■ • id de calciu în care este obligatorie curăţirea uscată a tegumentelor
prezenţa apei acesta dă o reacţie puternic exotermă care produce
.11 .uri termice).

K.xcrizia precoce (eventual grefarea) se indică în:

arsurile produse de acizi care au depăşit în profunzime tot tegu-
M ului şi nu sînt prea întinse în suprafaţă;
arsurile cu fosfor şi magneziu.
Kxeizia precoce şi grefarea sînt contraindicate în arsurile cu alcali,
l »>nlru că leziunea este progresivă şi se infectează repede, grefa avînd
ii se mici de priză.
Tratamentul general este indicat în arsuriîe care depăşesc 2 0 o/o din
. iprafaţa corporală cu leziuni dermi.ee parţiale, în cele eu 1 0 % suprafaţă
e .rporală arsă cu leziuni profunde şi constă în aceeaşi schemă antişoc
i şi în arsurile termice.

Arsunle electrice
I’aiogenie. Arsurile electrice produc leziuni atît în suprafaţă, cît şi în
i ofunzimea organismului. Mecanismul prin care sînt distruse ţesuturile
c ;o în principal termic. G ravitatea leziunilor depinde de: tensiunea
o .rentului (voltaj), intensitatea curentului (amperaj), rezistenţa la punctul
d • contact, rezistenţa la punctul de ieşire (la pămînt), durata contactului,
iraseul curentului în corp.
Caractere clinice. Distrugerea tisulară este maximă la punctele de in-
Irare şi de ieşire din organism. în aceste zone se degajă o cantitate enor-
de căldură (tem peraturi de 2 500—8 000°C) şi apare aşa-num ita „marcă
eieetrică“ — un punct sau o zonă neagră, retractată, înconjurată de tegu-
mente deprim ate (leziune de gradul IV).
Apar de asemenea leziuni grave la distanţă de punctul de intrare şi
ieşire din organism. Osul opune cea mai mare rezistenţă la trecerea cli-
e n tu lu i electric. Dacă sînt interesate vasele principale ale unui membru,
pot apărea gangrene.
Evoluţia escarelor este totdeauna extensivă. Infecţia rapidă care se
declanşează în zona necrotică compromite viabilitatea ţesuturilor vecine,
care se vor necroza ulterior.

217
 I i'.'ltílliK'ntiil /.u ih i . il .iiill'.o r (a.'ieiiiánaloi eu ic i al aiMiiillui I, i ■
m ice);
prevenirea inl< t i • i telanire (imunizarea activa :.au pasiva an i «i
tetanica);
— prevenirea infecţiei eu anaerobi (antibiolerapie profilactica pu j
coce cu Penicilinei în doze mari).
Tratam entul local ideal constă în excizie precoce şi acoperire cu pici,
liberă despicată. Calitatea precară a plăgilor restante după excizie repre-
zintă principalul factor advers al prizei transplantelor.
De regulă, însă, în funcţie de aspectul clinic al leziunii şi starea gene
rală a pacientului, se vor executa:
— necrectomii şi debridări largi la nivelul regiunilor carbonizate .şi 1
escarifícate;
— am putaţii ale segmentelor devitalizate, bontul fiind lăsat totdeauna 1
nesuturat.
După granularea satisfăcătoare a plăgilor, acestea vor fi grefate ou
transplante de piele liberă despicată. Intervenţiile reparatorii încep ]
după 7— 8 luni.

DEGERATURILE
Definiţie. D egerăturile sînt leziunile tisulare consecutive acţiunii fr i-
gului. Sub aspect clinic ele se aseamănă cu arsurile, dar în realitate se
deosebesc fundam ental de acestea, atît sub aspect anatomo-patologic cit :i
fizio-patologic. Ne vom ocupa de degerăturile localizate, lăsînd la o parte
accidentele generale m ortale prin stop cardiac care se întâlnesc în regiu-
nile foarte reci, ca urm are a expunerii îndelungate la frig a subiecţilor
epuizaţi.
Etiologie. Degerăturile se produc obişnuit pe părţile corpului desco-
perite — nas, obraji, urechi — sau pe extrem ităţile mîinilor, picioarelor.
Mecanismul patologic este destul de complex; după condiţiile de apariţie
se pot individualiza două situaţii:
— frigul puternic însoţit de vînt. produce degeraturi pe părţile desco-
perite — nas, obraji, urechi, faţă;
—• frigul umed, chiar de intensitate mică, provoacă degerături la pi-
cioare, mai ales dacă există condiţii adjuvante: tulburări circulatorii prin
ortostatism imobil prelungit, portul moletierelor, încălţăminte strimtă,.
De asemenea, intervin ca factori favorizanţi: deficienţele organice, denu-
triţia, oboseala, anoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool. Pro-
babil de aceea degerăturile se întîlnesc mai frecvent la soldaţi pe front,
la alpinişti, naufragiaţi, prizonieri de război, oameni în mizerie.
Fiziopatologie. Frigul — ca agent traum atic — determină o vasocc re-
stricţie spasmodică care scade puternic irigaţia tisulară şi produce o in-
suficienţă circulatorie acută locală.
Ischemia induce leziuni ale peretelui vascular, ale căror efecte se văd
relativ brusc cînd regiunea este reîncălzită. în aceste condiţii de reîncâl-
zire creşte perm eabilitatea capilară şi se produce stază vasculară care de-
term ină edemul local şi tromboze mai mult sau mai puţin întinse. în acest

218
h . u t ('ntiK'azu ischemia prin obstrucţie vasculară, iar zona de trom -
I.. i M'pK'/inla pe de altă parte o spină iritativă, care generează re-
i i .p.r.ine vasculare la distanţă. Prin acest mecanism se permanentizează
iMiconslricţie de lungă durată, care la indivizii predispuşi produce mor-
11ii<.ii-tm tisulară şi compromite procesul de cicatrizare. în acelaşi timp
ml im că, în afara efectului său vasoconstrictor, frigul puternic ac-
ft..... a/a si direct asupra protoplasmei celulare pe care o alterează, ca şi-
iH'ipi.i peretelui vaselor din zona respectivă şi elementelor nervoase în
< ii i' produce alterări profunde (fig. 8.7.)
\nntomie patologică. Morfopatologic, leziunile produse de acţiunea
ni ului îmbracă urm ătoarele forme de gravitate diferită: edem, flictenă,
i 1 in ti zare, necroză.
In degerăturile uşoare nu apare decit edemul regiunii expuse la frig.
I lormele grave se observă toate cele patru tipuri de leziuni. Leziunile
i liunice necrotice produse de degerături se deosebesc de cele produse de
iii.Tita senilă în sensul că degerătura interesează mai ales straturile
ptTÎicialo, cele profunde putînd fi conservate. Ischemia prin degeră-
i u
i m se localizează ca un fel de manşon superficial, sub care circulaţia
pi'»fundă poate fi conservată. Din punct de vedere microscopic, pre-
■! mină tim puriu leziunile arterelor şi venelor. Este vorba de o pierdere
• substanţă la nivelul intimei prin necroză parţială a endoteliului şi a
p ulii corespunzătoare din lim itanta internă elastică. Mai tîrziu, la acest
ivi ■I apar tromboze parietale aseptice. Din punct de vedere anatomo-
I m»logic se individualizează patru stadii (grade) în funcţie de profun-
zi nea leziunii.

Clasificarea în 4 grade
(.hâdul I — eritem şi edem localizat
(¡radul II — edem, eritem şi apariţia flictenelor;
nu se produc necroze profunde
Gradul III — edem şi coloraţie gri-albăst.ruie a tegumentelor;
gangrena poate apărea după cîteva zile
Gradul IV — cianoză intensă, flictene şi edem; gangrena apare la
citeva ore de la accident (planşa I, fig. 1 , 2 , 3).

Nervii prezintă de asemenea alterări grave prin endovascularită în

v ■a nervorum şi degenerescenţa granulo-grăsoasă a mielinei.

219
 apoi prin i nsuficienţa circul at ori e organospasmodlc a cm I roml>o/e v/i
culare. Aceasta si icre» v:! i in» • cit» m odificări explica apariţia I i i II mh nil •
trofice grave care p e n is la sau apar dup/i degera l.iira.

Forme clinice, evoluţie, complicaţii

1. Degeraturile benigne sînt cunoscute şi sub numele di» „ci ih m
pernio“. Ele se localizează electiv pe dosul mîinilor, părţilor laterale aii
degetelor mîinilor, la nivelul degetelor picioarelor, la călcîie. Se intilncsfl
la indivizii tineri, dar şi la.v îrstele înaintate. în etiologia lor remarc..' i
cîteva fapte:
— profesiunea (expunerea la frig persistent);
— insuficienţele glandulare (suprarenale, ovar, tiroida);
— carenţele vitaminice.
Apar mai frecvent la indivizii cu instabilitate circulatorie peri feri .1,
de aceea sînt mai expuşi cei cu acrocianoză (asfixie locală a extrem ităţii'>1 );
La nivelul degetelor frigul produce întîi. o criză vasoconstrictivă du*
reroasă; ulterior se constituie îngheţarea (degerătura propriu-zisă). l)e
* gerătura constituită se prezintă fie ca o leziune lim itată rotundă sau
ovală, fie cu contur mai imprecis delimitat. Pielea la acest nivel esle
lucioasă, palidă, iniţial apare roşie-violacee, destinsă. Degetele sînt ir
groşate ca nişte cîmăciori, m îna deformată.
Subiectiv, degerătura este însoţită de dureri vii cu caracter de arsura
sau crampe agravate de căldură. Dacă expunerea la frig a fost de scurta
durată, degerătura se vindecă în decurs de cîteva săptămîni. Noi expuneri
la frig determ ină pusee succesive de degeraturi cu flictene seroase, sang-
vinolente, sau apariţia unor crăpături mai m ult sau mai puţin profunde.
Flictenele şi crăpăturile formează ulterior ulceraţii torpide, recidivante,
din care se scurge un lichid seropurulent. Acestea pot fi sediul unor in-
fecţii foarte grave. în vecinătatea ulceraţiei se produce obişnuit o infil-
traţie edematoasă roşie şi caldă care deformează regiunea, jenează miş-
cările şi traduce persistenţa tulburărilor vasomotorii. Vindecarea este
lentă, rămîn. adesea tulburări de sensibilitate — fie anestezie, fie hiper-
estezie.
2. Degeraturile grave se întîlnesc obişnuit la indivizii care au stat muH
în zăpadă sau în apă rece. Polnavul constată că picioarele sînt total insen-
sibile, reci şi de o paloare ca de fildeş. Bolnavul nu suferă — are sen-
zaţii de furnicături şi de îngreunare a picioarelor. Tabloul clinic se mo-
difică evident, dacă încetează acţiunea frigului. ’A par dureri' constrictiva
violente, împiedicînd mersul; dacă individul se culcă durerile devin in-
suportabile, bolnavul nu se poate odihni. După încetarea acţiunii frigului,
edemul este prim ul semn local care apare; el se întinde mai m ult sau
mai puţin în funcţie de suprafaţa zonei degerate; degetele sînt roşii, cia-
notice. Piciorul, este adesea cald, dar lipsit de sensibilitate. în cazurile
fericite, sau sub influenţa tratam entului precoce, lucrurile pot rămîne
ca atare — edemul dispărînd în decurs de 2—3 săptămîni. Cel mai adesea,
du p ăd o u ă-trei zile de la instalarea edemului se formează flictene cil con-
ţinut c-itrin sau hematie, localizate numai pe haluce sau întinse pe mai
multe degete şi pe faţa dorsală a piciorului. Unele flictene se deschid,
apărând derm ul viu, roşu sau deja echimotic. .ameninţat de mortificare.
In restul piciorului edemul diminuează, dar local persistă placarde vio-

220
 1111u i i indiciilor osciloinet rle i plrt iMiioei ,il !<■
' *11111 i 1 1v m1 remarca i i i uialnai d i •.«*11111c• dureri
spontane eu ea rac
r\< labileiii arsur.'i, usturime, exacerbate m liinptil nopţii; zone do
h* 1 / 1•• '.au liipere:;ie/ie mai iniill au mai ))tiţiri întinse; tulburări de
M i t >1 1 •

M't. 11«• acestea smt. m ărturia leziunilor nervoase senzitive şi simpatice.

Bi'i i ■ ( linierea fl¡elenelor st1 formează ulceraţii atone care se vindecă
fii M i . i, iu formele mai severe apar zone de modificare a epidermului,
n i .

« meit l'ie dorinul apare dezgolit după ruptura flictenelor, fie alteori
i

lu p i i upiiira flictenelor se formează un placard (escară neagră) ale

......ii m irenii se decolează puţin cîte puţin. în fine, în cursul deţgeră-
|nillm mai profunde este interesată şi pulpa degetului, care se modifică
nt 11 •<I aspectul. de gangrenă senilă.
Im pa o fază evolutivă în care modificarea se întinde sau apar şi
glii '".care, care confluează, gangrena se limitează progresiv mai lent. In
Hmil zonelor de sfacel persistă zone cu flictene sau tumefacţii violacee-—
|u Mim ia tulburărilor grave de irigaţie.
in lipsa unui tratam ent adecvat infecţia secundară, uneori cu anaerobi,
»■.ic principalul pericol evolutiv. De sub escară se scurge un puroi fetid.
mina acestui proces distructiv-supurativ, tendoanele dezgolite apar în
jiliiişi. adesea sînt interesate şi articulaţiile metacarpofalangiene' (artrită
pl11 ii 11 a 1«•i). în urm a evoluţiei infecţiei pe un teren debilitat pot apărea
pNMuplicaţii septice grave: septicemia, septicopioemia, tetanosul sau gan-
jjim i eazoasă. Din aceste date rezultă necesitatea antibioterapiei masive
ţl i vaccinoterapiei preventive. Dacă infecţia este bipe stăpînită, degeră-
In llc complicate cu gangrenă ischemică evoluează foarte lent spre vin-
de' ii e In timp ce durerile persistă sau se exacerbează, edemul dispare,
fclciorul se recolorează, sensibilitatea locală revine parţial; un şanţ de
*|i limitare se formează în jurul escarelor. Eliminarea sfacelurilor (esca-
lei'. l“ i) ajutată chirurgical lasă obişnuit o ulceraţie care se vindecă foarte
Im ii (ineori ulceraţia atonă persistă luînd aspectul unui ,,mal perforant“.
Prognosticul îndepărtat al degerăturilor grave rămîne întunecat da-
lbi H.i persistenţei tulburărilor circulatorii şi trofice care depăşesc ca în-
Iti nl<*re zonele afectate direct de degerătură. Arteriografiile de control
in acl icate la aceşti bolnavi arată adesea obliterări vasculare întinse.
Ne. I ielele nervoase şi vasculare sînt evidente şi se manifestă clinic prin
« l i ol ii musculare, refracţii musculotendinoase cu anchiloze vicioase, se-
ci el, ie sudorală suprimată sau exagerată, zone de anestezie sau hiperes-
i. ic, căderea părului, deformarea unghiilor.
I’e un atare membru pelvin cu tulburări preexistente şi nervoase,
I U >..r adesea dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceraţii trofice sau zone
i|e -¡angrenă ischemică. Mai m ult decît atîta, pe sechelele unei degeră-
i ui se poate dezvolta după ani de zile o arterită.
Tratamentul
Tratam entul degerăturilor este profilactic şi curativ.
'Tratamentul profilactic constă din măsuri de protecţie a indivizilor
i \puşi timp îndelungat la frig şi umezeală: echipament de protecţie
npccial, îmbrăcăminte, încălţăminte adecvată, alimentaţie corespunzătoare,
\ 11 aminizare etc.
vili I « m <l('/;i'r.iliu II In
iIc/ m i <■ umoare ni' admlnlHlrea/ă vii'.<•<Ii1.11.11<•.I
i . i I i u I

(vilamina l’l1), antliigreganle (Dlplrldamol) •)! Ionice* generale L o ca li

aplica dezinfectante pentru a proveni infecţia i .1 uşura refacerea i's iil
Iară. In degeraturile grave bolnavul va li de/l>racal .şi învelii en ni ilc if l
ale călduroase şi transportat de urgenţa la o unitate spitaliceasca
interzic masajul şi frecţia pe zonele afectate. Daca bolnavul est e şoCiM
se va aplica toată terapia cunoscută de combatere a şocului. Kxt remilai | | J
îngheţate trebuie dezgheţate "'prin încălzire. Deşi au existai mai m n ltfl
puncte de vedere, în ultim ul timp s-a preconizat încălzirea rapida ,1 / «
nelor degerate într-o baie de 40°C pînă cînd suprafaţa lor d e v i n e e r f l
tematoasa.
Anticoagulantele de tipul Heparinei şi Trombostopului previn intr - i |
recare m ăsură trombozele vasculare din zona degerată. Dextranii cu molef n i
lă mică realizează dezagregarea trom bilor din lum enul vascular. Dar sa m l
uităm că ceea ce domină din prim ul moment tabloul fiziopatolo.i'.ic .7
clinic sînt fenomenele spastice vasculare, leziunile intimei vaselor f)j
leziunile protoplasmei din celulele interesate prin degerătură. Din acesH
date rezultă necesitatea imperioasă a continuării tratam entului s p o s m o .
li tic (Papaverină, Vitamina PP, Hydergine etc.). Combaterea sau previ *
nirea infecţiei prin antibioterapie judicioasă este de asemenea o priorii
tate terapeutică, ca şi profilaxia antitetanică. Dacă fenomenele de spasir
vascular persistă şi răspund favorabil la testul infiltraţiei lombare n
Novocaină, se poate recurge la simpatectomie preganglionară, lombar/
sau peri arterială.
Tratamentul local are ca scop combaterea şi prevenirea infecţiei, deci
pansamente sterile, toaletă, antiseptice slabe; urm ărirea şi ajutarea p r o -
cesului biologic de delim itare a sfacelurilor, de eliminare a lor şi apoi d<»
cicatrizare; deschiderea şi debridarea colecţiilor purulente şi necroticc
ne vom abţine de la dezarticulaţii, am putaţii precoce, chiar dacă a apărui
şanţul de delimitare, deoarece pot fi urmate de dezastre (zonele de tu l-
burări vasomotorii depăşesc cu mult zona cu leziuni evidente). Acestea
se pot face numai cînd demarcaţia este definitivă după 2—3 luni. Plăgile
de suprafaţă mare se acoperă cu homogrefe.
Tratamentul sechelelor este o problemă dificilă datorită faptului ca
membrul pelvin care a suferit o degerătură gravă rămîne sediul unor
tulburări trofice neurovasculare evidente. Este bine să protejăm opera-
ţiile corectoare printr-o simpatectomie preganglionară.