HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ LAPAROSCOPICĂ

DEFINIŢIE – hemicolectomia stângă se realizează asemănător hemicolectomiei drepte, cu

mobilizarea colonului stâng. O atenţie deosebită trebuie acordată eliberării unghiului stâng, tracţiunea
sa putând antrena decapsulări splenice cu hemoragii greu de controlat. ANATOMIA – Este aceeaşi, dar
are o altă perspectivă, familiară celor care practică chirurgia laparoscopică. OBIECTIVE, PRINCIPII –
principiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu diferă de cele ale chirurgiei colice tradiţionale.
Chirurgia laparoscopică a colonului a abordat toate afecţiunile colorectale, mai ales bolile inflamatorii,
tumorile benigne şi maligne. Cunoaşterea anatomică preoperatorie a colonului şi a localizării exacte a
leziunilor este esenţială. La toţi bolnavii se va efectua preoperator colonoscopie, iar la nevoie se va apela
la colonoscopia intraoperatorie pentru a preciza localizarea leziunilor mici. Rezecţia colonului stâng
beneficiază de avantajul folosirii staplerelor circulare trecute transanal, manevră care facilitează
anastomoza. INDICAŢII, CONTRAINDICAŢII – indicații – afecţiuni benigne sau maligne. Hemicolectomiile
stângi laparoscopice pentru leziuni maligne sau benigne au avantajele de a folosi incizii mici şi de a
diminua traumatismul operator. Se impun anumite condiţii: tumora să fie de mici dimensiuni, să nu
intereseze ţesuturile vecine sau să invadeze peretele abdominal, să nu existe fistule intestinale sau
abcese perineoplazice. Decizia gestului chirurgical adecvat este influenţată investigaţiile preoperatorii.
Contraindicaţii pentru abordul laparoscopic – bolnavii obezi, cu tumori mari, cu multiple aderenţe, cu
abcese perineoplazice. PREGĂTIREA PREOPERATORIE – se preferă pregătirea colonului cu Fortrans şi cu
antibiotice. Endoscopia preoperatorie confirmă pregătirea colonului şi, prin aspirarea aerului,
decomprimă colonul distal micşorându-i lumenul. Se realizează obligator profilaxia accidentelor
tromboembolice pentru a preveni eventualele efecte secundare ale pneumoperitoneului asupra
circulaţiei sângelui în vena cavă inferioară. ANESTEZIA – anestezia generală este obligatorie, la fel ca şi
introducerea unui cateter vezical şi a unei sonde nazogastrice pentru aspiraţie. INSTRUMENTAR – se
poate folosi un laparoscop cu vedere laterală. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulaţie în
baionetă şi pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru cameră şi instrumentele
mari şi de 12 mm pentru staplere. Se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optică, două în
cadranele superioare şi două în cadranele inferioare. Pentru disecţia spaţiului retroperitoneal se folosesc
instrumente boante. Se folosesc şi staplerele liniare Ethicon de 30 sau de 60 mm, introduse prin
trocarele de 10 mm sau de 18 mm, cu care se realizează secţiunea intestinului. DISPOZITIV OPERATOR –
pacientul în poziţie de litotomie joasă. Masa de operaţie este plasată în Trendelenburg şi rotită spre
dreapta. Chirurgul la dreapta pacientului, cu un asistent la stânga şi unul la dreapta bolnavului.

TEHNICA OPERATORIE – se instituie pneumoperitoneul la o presiune de 15 mm Hg, cu un ac

Veress introdus subombilical. Se folosesc 4 trocare de 10 şi 11 mm. Primul trocar plasat subombilical,
prin el introducându-se un laparoscop cu vedere la 30°. Se explorează cavitatea abdominală, inclusiv
ficatul. Trocarele adiţionale sunt plasate în epigastru, suprapubian chiar la stânga liniei mediane şi pe
linia axilară anterioară stângă în dreptul ombilicului. Pentru a îndepărta intestinul subţire se poziţioneză
masa de operaţie astfel încât ansele intestinale să poată fi mobilizate din câmpul operator. Asistentul
menţine camera trecută prin trocarul epigastric şi realizează o tracţiune medială a colonului descendent
cu o pensă Babcock trecută prin trocarul stâng. Chirurgul cu mâna stângă ţine o pensă Babcock trecută
prin trocarul ombilical, iar cu mâna dreaptă endocauterul trecut prin canula suprapubiană. Se începe
mobilizarea colonului stâng prin incizia fasciei Toldt la nivelul porţiunii mijlocii a sigmoidului şi se merge
proximal spre unghiul colic stâng. Se efectuează disecţia boantă a colonului medial. Se identifică ureterul
stâng la nivelul strâmtorii superioare pelvine şi se va proteja în timpul manevrelor ulterioare. Se plasează
masa de operaţie în poziţie Fowler, rotată spre stânga pentru a realiza disecţia unghiului splenic.
Laparoscopul este mutat în trocarul suprapubian stâng. Asistentul se aşează între membrele inferioare
ale pacientului şi susţine camera efectuând, totodată, o tracţiune laterală asupra ligamentelor freno-
colic şi spleno-colic. Chirurgul utilizează o pensă Babcock trecută prin trocarul epigastric şi execută
tracţiunea medială a unghiului splenic spre linia mediană, plasând astfel ligamentele sub tensiune; se
secţionează aceste ligamente cu foarfecele cuplat la electrocauter, cu hook-ul sau se pot tăia între
clipuri. Asistentul tracţionează apoi colonul transvers cu o pensă Babcock pentru a pune în tensiune
marginea inferioară a ligamentului gastro-colic, iar chirurgul va secţiona acest ligament cu foarfecele, cu
electrocauterul sau cu hook-ul. Colonul mobilizat este reflectat lateral, iar asistentul pune în tracţiune
mezocolonul. Chirurgul face o contratracţiune cu o pensă Babcock trecută prin trocarul epigastric,
expunând mezoul de la nivelul arterei colice stângi sau a celei mezenterice inferioare; aceste vase sunt
bine vizualizate. Se efectuează disecţia proximală a mezenterului de-a lungul bazei colonului mijlociu
utilizând un foarfece trecut prin trocarul ombilical. După practicarea unei ferestre la baza mezoului,
arterele colică stângă sau mezenterică inferioară sunt secţionate între clipuri cu aplicatorul trecute prin
trocarul ombilical. Se continuă secţiunea mezoului până când ramul stâng al colicei medii este bine
identificat prin tracţiunea şi contratracţiunea mezenterului. Dacă se intenţionează şi rezecţia colonului
sigmoid, se schimbă trocarul suprapubian cu unul de 33 mm, prin care se introduce un stapler liniar de
60 mm cu care se secţionează colonul la joncţiunea rectosigmoidiană. Colonul transvers este secţionat la
nivel mijlociu cu un stapler liniar. Se extrage colonul printr-o incizie lărgită la nivelul trocarului stâng,
manevră facilitată de mobilizarea corectă şi completă a unghiului drept şi a colonului transvers. Se
introduce capătul unui stapler circular plasat pe colonul proximal, asigurat printr-o bursă, se reintroduce
apoi în abdomen şi se suturează incizia. Se reface pneumoperitoneul. Se reintroduce porţiunea lungă a
staplerului prin rect până la linia de secţiune, se perforează cu mandrenul, care se scoate, se ataşează
nicovala la restul staplerului şi se realizează o anastomoză T-T cu agrafe în dublu strat.

VARIANTE TEHNICE – colectomia laparoscopică completă realizează disecţia, rezecţia colonului,

exteriorizarea fragmentului colic şi anastomoza fără incizii abdominale, utilizând trocare de 30 mm
diametru sau mai mici. Extragerea colonului se poate realiza după morselare în sacul de extragere. În
colectomia laparoscopică aproape completă, disecţia, rezecţia şi anastomoza sunt realizate laparoscopic,
dar se practică o mică incizie la peretele abdominal prin care se extrage intestinul, incizia putând fi
folosită şi pentru introducerea unui stapler circular în colonul proximal. După rezecţia colonului şi
introducerea piesei într-un sac, realizate pe cale laparoscopică, se lărgeşte incizia cea mai convenabilă ca
poziţie şi se extrage sacul. Colectomia asistată laparoscopic realizează pe cale laparoscopică disecţia şi
rezecţia segmentară a colonului. Segmentul rezecat se introduce într-un sac care se extrage printr-o
incizie pentru trocar mai largă sau printr-o incizie special efectuată la nivelul peretelui abdominal.
Colonul proximal şi distal sunt exteriorizate pentru a realiza anastomoza extracorporeal. Rezecţia
colonului cu disecţie asistată laparoscopic utilizează laparoscopia doar pentru a facilita disecţia.
Aderenţele parietocolice se desprind laparoscopic pentru a mobiliza colonul, apoi se realizează o incizie
parietală prin care se exteriorizează colonul şi mezocolonul corespunzător. Rezecţia şi anastomoza se
efectuează extracorporeal, apoi colonul este reintrodus în cavitatea peritoneală. Laparoscopia oferă o
inspecţie completă a cavităţii peritoneale şi mobilizarea unghiurilor colice evitând o laparotomie largă.
Realizarea anastomozei se poate face manual sau mecanic.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII – pot apare incidente comune cu hemicolectomia

clasică: leziuni ale vaselor din mezou, leziuni splenice, ureterale. Conversia este impusă de dificultăţile
tehnice, anatomie incertă, hemoragie, leziuni intestinale sau ale altor viscere. ÎNGRIJIRI ŞI COMPLICAŢII
POSTOPERATORII – Îngrijiri comune cu cele din chirurgia clasică. Complicaţii comune laparoscopiei
(leziuni parietale şi viscerale date de trocar, eventraţii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie,
bradiaritmie, pneumoepiploon) şi specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale). SECHELE
POSTOPERATORII – sunt similare cu cele din chirurgia clasică. REZULTATE, PROGNOSTIC – evoluţia
postoperatorie este marcată de un disconfort mai mic, cu o reluare mai rapidă a tranzitului şi o
alimentaţie mai precoce.